Ендоскопічне лікування набутих стриктур сечоводів

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

УДК 616.617-007271-089.819.5+615.849-06

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕНДОСКОПІЧНЕ ЛІКУВАННЯ НАБУТИХ СТРИКТУР СЕЧОВОДІВ

ЖЕЛЕЗКО ОЛЕКСАНДР

ІГОРОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Державній установі „Інститут урології АМН України”, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Черненко Василь Васильович,

Державна установа„Інститут урології АМН України”, головний науковий співробітник відділу судинної урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Возіанов Сергій Олександрович, Державна установа «Інститут урології АМН України», завідувач відділу рентгенендоурології та літотріпсії;

доктор медичних наук, професор Ухаль Михайло Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри урології та нефрології.

Захист відбудеться „ 30 ” листопада 2010 р. о 13єє годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Державній установі „Інститут урології АМН України” за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Інститут урології АМН України” за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий „ 29 ” жовтня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, ст. н. с., к. мед. н. Л.М.Старцева

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування хворих із набутими стриктурами сечоводів та мисково-сечовідного сегменту є складною проблемою в урології. Велика кількість післяопераційних стриктур зумовлена рубцево-склеротичними змінами у стінці сечоводу та оточуючій жировій клітковині внаслідок приєднання запальних процесів, порушення кровопостачання та іннервації, сечових запливів. Кожна наступна операція виконується в більш важких умовах, проте складні пластичні та реконструктивні операції, на жаль, не виключають виникнення рецидивних стриктур(Возіанов О.Ф., 2004; Боржієвський А.Ц., 2005; Комяков Б.К., 2008). Значна частина операцій на органах малого тазу та позаочеревинного простору, акушерсько-гінекологічні, онкологічні оперативні втручання з подальшою променевою терапією призводять до великої кількості стриктур верхніх сечовивідних шляхів (ВСШ). Значну групу хворих зі стриктурами складають хворі після інструментальних методів видалення каменів сечоводів. Стриктури виникають внаслідок безпосередньої травми слизової оболонки, перфорації з подальшим утворенням рубцевої тканини при уретеролітоекстракції, використання високих, руйнуючих камені енергій: ультразвукової, електрогідравличної, лазерної (Возіанов О.Ф., 2004; Мазо Е.Б., 2008; Сагалевич А.І., 2007). Виникнення стриктури часто спостерігається у місці тривалого стояння каменю.

Традиційно, методом вибору в лікуванні стриктур ВСШ були пластично-реконструктивні операції, котрі направлені на відновлення анатомічної та функціональної цілісності сечовивідних шляхів та збереження нирки. Однак, не дивлячись на значний досвід хірургічного лікування стриктур ВСШ, виникає велика кількість ускладнень та рецидивів (Мартов А.Г., 2009; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). Крім того, відкриті методи хірургічного лікування потребують значних затрат, довготривалого лікування та реабілітації. Ось чому розробка нових методів ендоскопічного відновлення пасажу сечі при стриктурах ВСШ є актуальною проблемою в урології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертаційна робота виконувалась за планом науково-дослідних робіт Державної Установи «Інститут урології АМН України» і є фрагментом науково-дослідної теми (номер державної реєстрації 0105U000798). Дисертант брав участь в обстеженні та диспансерному нагляді хворих, узагальненні отриманих результатів.

Проведено біоетичну експертизу дисертаційного дослідження (протокол №7 від 27 листопада 2010 року).

Мета дослідження: підвищити ефективність ендоскопічного лікування хворих із набутими стриктурами ВСШ шляхом вибору оптимального методу відновлення прохідності стриктур, розробки поетапного аналізу функціонально-відновних можливостей ураженої нирки та віддалених результатів проведеного лікування.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз попередніх оперативних втручань та умов виникнення набутих стриктур ВСШ.

2. Удосконалити методику комплексного застосування балонних дилятаторів і телескопічних катетерів для формування достатнього діаметру сечоводів та мисково-сечовідного сегменту при протяжних стриктурах.

3. Провести порівняльну характеристику результативності ендоскопічної реканалізації набутих стриктур ВСШ шляхом телескопічного бужування та балонної дилятації.

4. В залежності від локалізації, подовженості та часу виникнення стриктур вивчити ефективність проведення балонної дилятації та способу дренування нирки.

5. Вивчити функціональний стан нирок до та після відновлення прохідності сечоводів та віддалені результати ендоскопічної реканалізації ВСШ.

6. Встановити показання та протипоказання для внутрішнього дренування сечоводів та проаналізувати віддалені результати ендоскопічної реканалізації ВСШ.

Об'єкт дослідження: хворі з набутими стриктурами ВСШ.

Предмет дослідження: функція нирки при стриктурах ВСШ і повнота відновлення прохідності мисково-сечовідного сегменту та сечоводу.

Методи дослідження: загально-клінічні, біохімічні, ультразвукові, рентгенологічні, радіологічні, мікробіологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше обґрунтовані принципи диференційованого підходу до раціонального вибору ендоскопічної лікувальної тактики хворих із набутими стриктурами сечоводу в залежності від часу виникнення і протяжності стриктури.

Вперше встановлено механізми реканалізації набутих стриктур ВСШ, доведена їх особливість при різних локалізаціях. Доведено,що стійке і повне відновлення прохідності відбувається в ранні строки після виникнення стриктури і при незначній її протяжності.

Встановлена залежність функціонально-відновних можливостей ураженої нирки внаслідок стриктури ВСШ від наявності хронічного запального процесу в органі.

Встановлено, що порушення гемодинаміки, стійка пієлокалікоектазія на фоні хронічного пієлонефриту призводять до дефіциту секреторно-екскреторної функції ураженої нирки і водночас є прогностично несприятливою умовою для відновлення функції нирки навіть при досягненні прохідності ураженої ділянки ВСШ.

Практичне значення одержаних результатів. Удосконалена і впроваджена в практику методика ендоскопічного лікування набутих стриктур ВСШ. Проведена порівняльна характеристика результатів балонної дилятації та телескопічного бужування стриктур, встановлені переваги балонної дилятації. Удосконалені варіанти ретроградного та антеградного методів відновлення прохідності ВСШ. Розроблені показання та протипоказання для проведення ендоскопічної реканалізації набутих стриктур ВСШ.

Доведена необхідність внутрішнього дренування ВСШ при наявності протяжних стриктур або рецидивних стриктурах шляхом встановлення стентів з рухомою оливою для стійкого і достатнього формування прохідності ВСШ.

Розроблено і впроваджено в клінічну практику методику комплексного ендоскопічного лікування набутих стриктур ВСШ.

Після проведення ендоскопічної реканалізації набутих стриктур верхніх сечовивідних шляхів доведена можливість відновлення функції ураженої нирки .

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Матеріали дисертаційного дослідження були отримані здобувачем особисто. Автором проведено пошук, збір і аналіз літератури вітчизняних та зарубіжних авторів з питань лікування набутих стриктур ВСШ, можливостей прогнозування стану нирок та тактики лікування. Дисертантом самостійно складено план дослідження, сформована база даних, проведено аналіз фактичного матеріалу, написана й оформлена дисертаційна робота. Дисертант розробив методологічну основу роботи, адекватну меті і завданням дисертації, особисто виконав клінічні дослідження, більшість ендоскопічних втручань, провів комплексне лікування досліджуваних хворих, самостійно здійснив медико-статистичний аналіз отриманих результатів і на його основі сформулював висновки роботи та практичні рекомендації. Оперативні втручання виконувались разом із науковим керівником клініки Державної установи «Інститут урології АМН України» та в урологічному відділенні Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на науково-практичних конференціях «Актуальні питання урології» (Чернівці, 2008); «Малоінвазивні технології в урології» (Яремча, 2008, 2009 рр.); Українсько-польському урологічному симпозіумі (Львів, 2007); апробаційній раді ДУ«Інститут урології АМН України» (Київ, 2009 р.).

Результати дисертаційної роботи впроваджено в практику роботи ДУ «Інститут урології АМН України», Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами.

Публікації. Наукові результати, отримані автором і викладені в дисертаційній роботі, повністю відображені у 5 опублікованих наукових працях, в тому числі у 3 статтях, надрукованих у наукових фахових виданнях, що входять до переліку ВАК України, 2 тезах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 116 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 148 робіт, в тому числі 49 зарубіжних авторів. Матеріал надруковано на 116 сторінках машинописного тексту. Робота ілюстрована 17 таблицями та 20 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі представлені результати обстеження та лікування 126 хворих із набутими стриктурами сечоводів та мисково- сечовідного сегменту, які знаходились на лікуванні в урологічному відділенні Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами та Державній установі «Інститут урології АМН України» протягом 2003-2009 років та 30 практично здорових людей (референтна група), які були направлені для обстеження і в яких у результаті проведених досліджень не було виявлено ознак урологічної патології. Ці особи не відрізнялись за віком та статтю від хворих основної групи і були обстежені для визначення «умовної» норми показників задіяних в роботі методів обстеження з акцентом на ті, які не є загальновідомими в практичній урології.

Предметом дослідження стали: відновлення прохідності верхніх сечовивідних шляхів та функціональних властивостей ураженої нирки.

Повіковий діапазон у хворих із набутими стриктурами верхніх сечовивідних шляхів дуже широкий. В основну клінічну групу включені діти від 6 років після пластичних операцій на мисково-сечовідному сегменті і дорослі до 60 років і старіші.

Розподіл хворих за статтю свідчить про достовірну більшість жінок (57,2±5,3% проти 42,8±5,9% чоловіків, р<0,05), а також перевагу хворих найбільш активного працездатного віку - у віці 21-60 років було 53,2%, тоді як на решту приходилось 46,8%.

У всіх хворих основної групи встановлено однобічне стенозування ВСШ. Аналіз тривалості виникнення обструкції і клінічних її проявів виявив: хворих з утворенням стриктури терміном до 2-х місяців було 13 (10,3%), 2-6 місяців - 13 (10,3%), 6-12 місяців - 35 (27,8%), 1-2 роки -20 (15,9%), 2-3 роки -17 (13,5%), та понад 3 роки - 28 (22,2%).

Такий розподіл вказує на те,що практично у половини випадків (65 хворих-51,6%) має місце пізня діагностика і, як наслідок, несвоєчасне лікування, що підкреслює актуальність цих аспектів.

Найбільш частими втручаннями на ВСШ,які призвели до формування стриктур, були : видалення каменів нирок - у 45 (35,8±4,3%) хворих, із них у 25 (19,8%)- повторна пієлолітотомія; пластичні та реконструктивні хірургічні втручання на МСС у 16 (12,7±2,9%) хворих; хірургічне видалення каменів сечоводів виконано у 35 (27,8±3,9%) хворих, із них у 16 (12,7±2,9%) - повторні хірургічні втручання, а також дистанційна літотріпсія, УЦН, променева терапія після хірургічних втручань при онкологічних захворюваннях.

Важливим є той факт, що не самі хірургічні втручання призводять до виникнення стриктур, а їх ускладнення. При проведенні ретроспективного аналізу історій та анамнезу захворювання хворих виявилося, що безпосередньою причиною виникнення стриктур ВСШ були: затіки сечі від одного тижня до 1 місяця і більше - у 61 (48,4±4,4%) хворих; гнійно-запальні ускладнення в післяопераційному періоді -у 31 (24,6±3,8%) хворих; ранні та пізні кровотечі - у 22 (17,5±3,4%) хворих; супутні захворювання: цукровий діабет, ожиріння 2-3 ст. -у 12 (9,5±2,6%) хворих.

Для досягнення мети та вирішення поставлених задач був використаний принцип комплексного дослідження із застосуванням загально-клінічних, інструментальних, апаратних та аналітико-статистичних методів.

Усім хворим із набутими стриктурами ВСШ проводилось комплексне обстеження. Загально-клінічні дослідження включали визначення: в крові - рівня лейкоцитів, еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитарної формули, ШОЕ, загального білку, сечовини, креатиніну; в сечі - питомої ваги, рН, наявності білка, цукру, лейкоцитів, еритроцитів, епітеліальних клітин, бактеріурії та інших патологічних домішок, засіви сечі для виявлення інфекційного збудника та його чутливості до антибіотиків.

Значну увагу приділяли збору анамнестичних даних про виникнення захворювання, проведені оперативні втручання, ускладнення та методи лікування.

Анатомічну структуру нирок і ВСШ оцінено за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД), котре виконувалось в В-режимі, TFM, Power, PW режимах, кольорове допплерівське картування потоків та імпульсну допплерографію судин нирки.

Всім пацієнтам проведено рентгенологічне обстеження. З метою вивчення локалізації стриктури ВСШ, протяжності, а також візуалізації порушень уродинаміки, виконано оглядову та екскреторну урографію та її модифікації - відтерміновані знімки.

При недостатній рентгенологічній інформації про стан ВСШ ураженої нирки, прохідності сечоводу чи мисково-сечовідного сегменту, виконувалась ретроградна уретеропієлографія або антеградна пієлографія.

Проведено аналіз прогностичної значущості наступних параметрів екскреторної урографії : час початку контрастування збиральної системи нирки, наявність загальних чи сегментарних ектазій чашок, виразність ступеню гідронефрозу, уретерогідронефрозу, розміри нирки та стан паренхіми. Кожне відхилення від норми зазначених показників (порівнянно зі здоровою ниркою) позначалось в балах від «0» до «3». За результатами обстеження хворі були розподілені в декілька підгруп. Основою компонування цих підгруп була проведена бальна оцінка стану ниркової паренхіми та функції нирки: «0» балів (2 хворих) - неможливість відновлення функції нирки після досягнення прохідності ВСШ (1,6±1,1%); «1-3» бали (28 хворих) - низька імовірність відновлення функції нирки після досягнення прохідності ВСШ (22,2±3,7%); «4-9» балів (96 хворих ) - збережена можливість відновлення функції нирки після досягнення прохідності ВСШ (76,2±3,8%).

Бальна оцінка екскреторної урографії у хворих зі стриктурами ВСШ дає можливість прогнозувати функціональний стан нирки після проведеного лікування.

Для оцінки функціонального стану нирки та сечовивідних шляхів всім хворим виконано радіоізотопну ренографію (РРГ) з використанням радіофармпрепаратів (РФП).

При аналізі клінічного матеріалу, його обробці використано ряд методик, завдяки яким стала можлива достовірна інтерпретація результатів і обґрунтованість наукових положень та висновків. Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено за допомогою критерію Ст'юдента. Були обчислені: середня арифметична (М) для кожної групи досліджень, похибка середньої арифметичної (м) і довірний коефіцієнт (t). Розходження між середніми величинами вважались достовірними, якщо довірчий коефіцієнт відповідав довірчій імовірності за таблицею Ст'юдента не менш, ніж 95% (р<0,05). Оформлення роботи здійснено за допомогою ліцензійних програм Microsoft Word та Excel 2000.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Важливим результатом проведеної ендоскопічної реканалізації стриктур ВСШ є стійке відновлення прохідності звуженої ділянки сечоводу або мисково-сечовидного сегменту, покращення або не погіршення функції нирки, відсутність явищ пієлонефриту, в тому числі зменшення кількості рецидивів і повторних втручань.

Для ендоскопічного відновлення прохідності верхніх сечовивідних шляхів при наявності набутих стриктур нами застосовано два методи - ендоскопічне бужування стриктур та балонна дилятація.

Ендоскопічне бужування стриктур ВСШ виконано у 30 хворих (група 1), балонна дилятація - у 96 хворих (група 2). Результати лікування - ендоскопічної реканалізації оцінювали на протязі від 3 місяців до 5 років спостереження на основі комплексного обстеження, котре включало УЗД, оглядову і екскреторну урографію, радіоізотопну ренографію, допплерівське обстеження судинної системи нирок, клінічний стан хворого і загально клінічні обстеження, котрі включали лабораторні дані.

Таблиця 1 Залежність результатів ендоскопічної реканалізації набутих стриктур верхніх сечовивідних шляхів

Методи реканалізації N=126	Кількість рецидивів	Повторні втручання	Незадовільні результати
	абс.	%	m	абс.	%	m	абс.	%	m
Бужування стриктур, n=30	14	46,7	9,1*	14	46,7	9,1*	10	33,3	8,6*
Балонна дилятація стриктур, n=96	6	6,3	2,5*	6	6,3	2,5*	2	2,1	1,4*

Примітка: 1*-різниця достовірна між видами лікування;р<0,01.

Ефективність ендоскопічного бужування набутих стриктур ВСШ значно нижча балонної дилятації. Із 30 хворих , яким проведено бужування стриктури у 14 (46,7±9,1%) на протязі року виявлено рецидив стриктури, тоді як із 96 хворих після балонної дилятації лише у 6 (6,3±2,5%), р<0,01. Всім цим хворим - 20(15,9%) виконано повторну реканалізацію - балонну дилятацію стриктури, із них 14 хворим виконано установку стенту з рухомою оливою. Стент з рухомою оливою видалено через 2 місяця. Прохідність верхніх сечовивідних шляхів у цієї групи відновлена.

В процесі набору клінічного матеріалу розроблені показання для проведення ендоскопічної реканалізації, встановлені основні чинники виникнення набутих стриктур ВСШ, теоретично і науково обґрунтовані механізми балонної дилятації та телескопічного бужування.

Диспансерний нагляд та контрольне рентгенологічне обстеження проведено від 1 до 3-х років і більше. Основні зміни виявлені на протязі першого року спостереження. Із них у 14 (11,1%) хворих встановлено стент з рухомою оливою. При подальшому спостереженні до 3-х років основної групи та груп порівняння виявлено рецидив стриктури МСС у 5 (3,9%) хворих, стриктури в/3 сечоводу - у 1 (0,8%) хворого, стриктури нижньої третини сечоводу - у 7(5,6%) хворих, обструктивний уретерогідронефроз - у 2(1,6%) хворих. Із 8 хворих із стриктурами після променевої терапії з приводу онкологічних захворювань матки рецидив стриктури установлено у 6 ( 75% ) хворих. Значна кількість рецидивів обумовлена не самою проведеною операцією, а вираженим заочеревинним склеротичним післяпроменевим процесом . У 4 хворих проводилась тричі балонна дилятація, троє хворих переведені на хронічні заміни стентів кожні 6 місяців спостереження.

При подальшому амбулаторному спостереженні до 5 років встановлено: у 5 (3,9%) хворих рецидив сечокам'яної хвороби з втратою функції нирки, у 9 (7,1%) хворих рецидив стриктури різної локалізації і гнійні форми пієлонефриту, хронічний пієлонефрит з виразною лужною реакцією сечі (рН 8,0-8,2) і втрата функції нирки при достатній прохідності ВСШ. Із всієї групи хворих - 126, у 17(13,5%) виконана нефректомія. Ефективність ендоскопічного відновлення прохідності ВСШ складає 86,5%.

Ефективність і результат реканалізації залежить від механізму дилятації. При проведенні балонної дилятації відбувається повільне, рівномірне розподілення тиску балону на стінку сечоводу, МСС у відцентрованому напрямку. Вектор зусиль спрямований перпендикулярно площині прикладання сили, без будь якого зміщення шарів стінки сечоводу один відносно іншого. Тому, розтягнення слизового, підслизового, мґязевого і зовнішнього серозного шарів відбувається по колу, в результаті чого і збільшується просвіт ділянки стриктури.

Механізм бужування стриктур має інший характер. В своїй роботі ми застосували телескопічне бужування - нарощування діаметру бужів по типу телескопу. При цьому виді ендоскопічної реканалізації механічне зусилля направлено повздовж стриктури, просвіт звуженої зони ВСШ розширюється за рахунок грубих надривів по довжині всіх слоїв стінки сечоводу чи МСС, що в подальшому призводить до раннього повторного рубцьовання і рецидиву стриктури. В певних випадках, при значному звуженні просвіту сечоводу чи МСС і неможливості одномоментно завести балон-дилятатор, ми проводили бужування стриктури до 12-14 Fr, а потім проводили дилятацію. Така комбінація дає хороший ефект.

Важливим показником ефективності ендоскопічної реканалізації стриктур ВСШ є функціональний стан нирки до та після проведення втручання. Результати радіоізотопної ренографії, яка проводилась хворим із набутими стриктурами ВСШ, при контрольному обстеженні через 3, 6 12 місяців, об'єктивно доводять відновлення функції нирки при достатньому відновленні прохідності верхніх сечовивідних шляхів.

Для зручності проведення аналізу отриманих результатів, умовно хворі розділені на 2 групи: Й група (67 хворих) - включала стриктури МСС, в/3 та с/3 сечоводу, Й Й група (59 хворих) - включала всі стриктури сечоводу в нижній третині.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих 1 групи свідчить, що через 3 місяці спостерігається поліпшення функції ураженої нирки, зокрема, Т max зменшився до 4,14±0,33 хвилин (р<0,05), Т Ѕ залишився на рівні 13±1,71 хв. (р<0,05), ефективний нирковий плазмоток (ЕНПr) збільшився до 239,91±17,44 мл/хв (р<0,05), сумарний ефективний плазмоток (ЕНПс) збільшився до 497±26,3мл/хв (р<0,05), показник Вінтера зменшився до 52,43±0,83 % у порівнянні з даними до лікування (р<0,05). Через 6 місяців Тmax = 4,29±0,27 хвилин, що практично не відрізняється від попередніх показників (3 місяця) (р>0,05), Т Ѕ дорівнював 12,29±1,32 хв., ЕНП r = 237,27±15,99 мл/хв, що є вищим від вихідних показників (р<0,05). Показник Вінтера залишається на тому ж рівні - 52±0,62 % (р<0,05). Через 12 місяців Тmax = 4,43±0,54 хвилин, Т Ѕ =12,14±1,3 хв., ЕНП r = 237,86±15,95 мл/хв, ЕНПс =494±24,68 мл/хв, показник Вінтера дорівнював 52,14±0,71, що нижче вихідних даних. катетер сечовід ендоскопічний реканалізація

Таблиця 2 Результати радіоізотопної ренографії після проведення ендоскопічної реканалізації набутих стриктур верхніх сечовивідних шляхів у хворих Й групи.

Термін обстеження, (n=61)	Т max, хвилин	Т Ѕ, хвилин	ЕНП r, мл/хв	ЕНПс, мл/хв	Показник Вінтера,%
Через 3 місяці	4,14±0,33	13±1,71	239,91±17,44	497±26,3	52,43±0,83
Через 6 місяців	4,29±0,27	12,29±1,32	237,27±15,99	495,86±24,53	52±0,62
Через 12 місяців	4,43±0,54	12,14±1,3	237,86±15,95	494±24,68	52,14±0,71
р 1*	р<0,001	р<0,001	р<0,001	р<0,001	р<0,001

Примітка: 1.*- достовірна різниця між показником до та після лікування; р<0,001.

При аналізі результатів лікування хворих ЙЙ групи виявлено,що через 3 місяці Тmax зменшився до 7,0±0,74хвилин (р<0,05), Т Ѕ знизився до 21,36±1,21хв. (р<0,05), ефективний нирковий плазмоток (ЕНПu) підвищився до 172,95±12,65 мл/хв (р<0,05). Сумарний ефективний плазмоток (ЕНПс) не змінився і становив 413,09±16,16 мл/хв (р>0,05). Показник Вінтера знизився до 59,45±1,69 % (р<0,05). Через 6 місяців спостерігається тенденція до більш стійкого покращення функції нирки: Т max знизився до 5,18±0,30 хв. (р>0,05), ТЅ зменшився до 17,09±1,75 хв. (р<0,05), ЕНП u збільшився до 191,45±12,75 мл/хв. (р<0,05), ЕНПс зріс до 432,91±16,98 мл/хв, показник Вінтера знизився до 53,73±1,05 %, що також достовірно відрізняється від результатів обстеження, отриманих до реканалізації (р<0,05). Через 12 місяців Тmax = 5,24±0,36 хвилин (р>0,05), Т Ѕ становив 15,27±1,59 хв. (р>0,05), ЕНПu дорівнював 191,36±11,94 мл/хв, ЕНПс складав 428,36±18,08 мл/хв (р<0,05), показника Вінтера становив 53,91±0,99 %. Всі показники були достовірно нижчі, ніж до лікування, але мало чим відрізнялись від попередніх показників через 6 місяців .

Уже через 3 місяці спостереження виявлено покращення функції ураженої нирки. При повторній балонній дилятації відновлення функціонального стану нирки також відбувалось після третього місяця диспансерного нагляду з урахуванням факту останньої дилятації. Через 6-12 місяців після проведеного лікування показники, які відображали функціональний стан нирки, раніше блокованої за рахунок стриктури, максимально наближаються до норми. Певна затримка відновлення функціональних показників відмічена у хворих з значними змінами в доопераційному періоді: у хворих з післяпроменевими стриктурами, у хворих із протяжними стриктурами (більше 2 см) та віковим сенсом (більше 1 року) наявності стриктури, із значними явищами гідронефрозу (потоншення паренхіми нирки менше 1 см) та явищами хронічного пієлонефриту з лужною реакцією сечі.

Таблиця 3 Результати радіоізотопної ренографії після проведення ендоскопічної реканалізації набутих стриктур ВСШ у хворих ЙЙ групи .

Термін обстеження (n=65)	Т max, хвилин	Т Ѕ, хвилин	ЕНП u, мл/хв	ЕНПс, мл/хв	Показник Вінтера,%
Через 3 місяці	7,0±0,74	21,36±1,21	172,95±12,65	413,09±16,16	59,45±1,69
Через 6 місяців	5,18±0,30	17,09±1,75	191,45±12,75	432,91±16,98	53,73±1,05
Через 12 місяців	5,24±0,36	15,27±1,59	191,36±11,94	428,36±18,08	53,91±0,99
р 1	р<0,001	р<0,001	р<0,001	р<0,001	р<0,001

Примітка: 1.*- достовірна різниця між показником до та після лікування; р<0,001.

Важливим критерієм відновлення функції нирки при стриктурах ВСШ є стан її кровотоку. Для цього проведено вивчення стану судинного русла за допомогою УЗД допплерографії 120 хворих після ендоскопічної реканалізації стриктур ВСШ через 3 і 6 місяців. Отримані результати, які приведені в табл.4, свідчать, що стан кровотоку нирки після ендоскопічного відновлення достатньої прохідності ВСШ покращився в динаміці.

Таблиця 4 Показники індекса резистентності у хворих із набутими стриктурами ВСШ після ендоскопічної реканалізації

Термін дослідження	Групи хворих	RI в дольовій артерії на стороні ураження	RI в дольовій артерії здорової нирки
Через 3 місяці після ендоскопічної реканалізації	Й група (n =67)	0,74±0,04	0,65±0,03
	ЙЙ група (n =59)	0,66±0,05	0,63±0,05
Через 6 місяців після ендоскопічної реканалізації	Й група (n =67)	0,65±0,04	0,63±0,03
	ЙЙ група (n =59)	0,62±0,04	0,61±0,04

Через 3 місяці показники УЗД допплерографії судин нирки покращуються за всіма параметрами. Проте RI в дольовій артерії, на стороні ураження, при стриктурах верхнього поверху ВСШ (Й група хворих) залишається підвищеним (RI=0,74±0,04), вірогідно за рахунок склеротичних змін паренхіми нирки. При локалізації стриктур в нижньому поверсі ВСШ (ЙЙ група хворих) після відновлення прохідності сечоводу, показники кровотоку нормалізуються швидше і вже на третьому місяці індекс резистентності на дольових артеріях становив 0,66±0,05. Через 6 місяців показники кровотоку в ураженій нирці в обох групах хворих нормалізуються (RI=0,65±0,04 та 0,62±0,04).

Згідно отриманих даних, можна зробити висновок, що порушення кровообігу нирки зі стриктурами ВСШ має місце у вигляді збільшення периферійного судинного опору, який негативно впливає на функціональні можливості нирки та її функціональної одиниці - нефрону. Відсутність порушення функції нирки після проведення ендоскопічної реканалізації підтверджується результатами стандартних кліренс-тестів.

При визначенні товщини паренхіми ураженої нирки при УЗД доведено, що у 56,3% хворих вона була збережена і становила від 11 до 20 мм. У 48 осіб (38,1 %) вона була потоншена до 5-10 мм, а у 7 осіб (5,6 %) її товщина була менша ніж 5 мм, що свідчить про наявність значних атрофічних змін в паренхімі нирки внаслідок тривалості захворювання та наявності стриктури. Збільшення розмірів збиральної системи (миски, чашок, явищ УГН) у хворих зі стриктурами сечоводів та МСС узгоджується з даними щодо компенсаторно-пристосувальних змін в нирці при обструкціях для збереження паренхіми.

Значна дилятація миски відмічалась у хворих зі стриктурами мисково-сечовідного сегменту. Явища уретерогідронефрозу виявлені у 29 хворих (23 %) хворих із стриктурами у н/3 сечоводу після уретеролітотомії, у 7 хворих (5,6 %) після уретеролітоекстракції, у 5 хворих (3,9 %) після ДЛТ, у 6 хворих (4,8 %) з обструктивним уретерогідронефрозом та у 8 хворих (6,3 %) з післяпроменевими ускладненнями. При цьому у 100 % хворих розширення сечоводу становило більш ніж 10 мм. Показники RI>0,7 отримані: в Й групі хворих із стриктурами верхнього поверху ВСШ у 92 % випадків, в ЙЙ групі хворих із стриктурами н/3 сечоводу - у 96 % випадків.

У хворих зі стриктурами в/3 сечоводу і МСС (61 хворий) показник RI дорівнював 0,78±0,04, що вірогідно відрізняється від показника RI здорової нирки (р<0,05). При стриктурах нижньої третини сечоводів RI також був значно підвищений (?RI=0,1±0,03).

Таким чином, було отримано підтвердження положення, що при наявності стриктури ВСШ страждає клубочковий та канальцевий апарат нирки з подальшим розвитком незворотних змін і порушенням функції нирки.

Велике значення для вивчення функціональної спроможності ураженої нирки має радіоізотопна ренографія. Виявилось, що у хворих з порушенням уродинаміки різко домінує венозний відділ кривої, що вказує на переважне зниження відтоку венозної крові від нирки над надходженням артеріальної.

У хворих із стриктурами МСС та сечоводів показник ефективного ниркового плазмотоку в 2,2 рази, а сумарного - в 1,5 рази нижче за норму (р<0,05). Клубочкова фільтрація за кліренсом ендогенного креатиніну в 2,3 рази менша за норму (р<0,05). Період Т Ѕ не спостерігається до 20 хвилин. Тmax =4,66±0,55 хвилин (стан паренхіми), та 19,12±0,45 хвилин (миска) при (р<0,001). При РРГ дослідженні хворих ниркові функції ураженої нирки були різко пригнічені зі зменшенням клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції різного ступеня, що виглядало на нефросцінтіграмі як надто мале накопичення ізотопу без піку та розтягнення періоду напіввиведення від 20 хвилин і більше.

Таким чином, наявність стриктур ВСШ на любому рівні з притаманним при цьому блоці ВСШ супроводжується значним порушенням функціональних процесів, пригнічення показників ТЅ, Тmax та інших даних ангіоренограм (р<0,05-0,001).

Попередніми втручаннями, які призвели до утворення стриктур були: хірургічні втручання при видалені каменів із нирки та сечоводів - 80 (63,5 %) хворих, пластичні та реконструктивні втручання - 16 (12,7 %), уретеролітоекстракція - 7 (5,6 %) хворих, ДЛТ - 5 (3,9%) хворих, променева терапія - 8 (6,3 %) хворих. Ускладнюючими факторами були супутні захворювання - цукровий діабет, ожиріння. Основними причинами виникнення стриктур були: запливи сечі в післяопераційному періоді, кровотечі, гнійно-запальні ускладнення.

За часом виникнення стриктур, після проведеного лікування встановлено: до 2-х місяців - 13 (10,3 %) хворих, 2-4 місяця - 13 (10,3 %) хворих, 6-12 місяців - 35 (27,8 %) хворих, 1-2 роки - 20 (15,9 %) хворих, 2-3 роки - 17 (13,5 %) хворих, понад 3 роки - 28 (22,2 %) хворих.

Ренгеноскопічно встановлено протяжність стриктур ВСШ: 0,5-1,0 см - 66 (52,4 %) хворих, 1,0-2,0 см - 43 (34,1 %) хворих, більше 2,0 см - 17 (13,5 %) хворих.

В результаті проведення комплексного клінічного обстеження хворих із стриктурами ВСШ у 100 % встановлено порушення функціонального стану ураженої нирки, локальне та дифузне порушення кровотоку, у 86 % хворих встановлено явища уретерогідронефрозу. За даними допплероскопії відновлення кровотоку нирки спостерігається на 3-6 місяці після відновлення прохідності, радіоізотопна ренографія вказує на відновлення функції з 3 місяця спостереження.

Результати застосування рентгенендоскопічного лікування стриктур ВСШ свідчать про високу ефективність методу, що дозволяє широко використовувати його як альтернативний хірургічному лікуванню. Клінічний ефект лікування сягає 91 % у разі стриктур довжиною від 0,5 до 1,5 см і досягається за умов збереженої функції нирки.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі: удосконалення диференційованого та індивідуального підходу до раціонального вибору тактики лікування хворих із набутими стриктурами верхніх сечовивідних шляхів із застосуванням ендоскопічної реканалізації стриктур, що значно зменшує кількість повторних хірургічних втручань, післяопераційних ускладнень та нефректомій і має суттєве значення для урології.

1. Основними причинами виникнення набутих стриктур ВСШ є повторні хірургічні втручання (32,5 %), сечові запливи в значному проміжку часу (48,4 %), кровотечі (17,5 %), гнійно-запальні ускладнення з боку нирки та рани (24,6 %), заочеревинний фіброз після променевої терапії (6,3 %), дія високих енергій при ДЛТ (3,9 %), травми після екстракції конкрементів (5,6 %).

2. Рентгенендоскопічна реканалізація набутих стриктур ВСШ, ретроградним або антеградним доступом, є малоінвазивним і ефективним методом відновлення прохідності стриктур і дозволяє застосувати його в разі відносно збереженої функції нирки та можливої прохідності звуженої ділянки. Втручання може бути проведено два і більше разів без шкоди для хворого і нирки. Рецидивні стриктури та стриктури протяжністю 2-4 см і більше необхідно стентувати стентами з рухомою оливою для досягнення достатнього діаметру звуженого сегменту ВСШ на протязі 8 тижнів (18-20 Fr ).

3. Ефективність ендоскопічної реканалізації залежить від механізму дилятації. При телескопічному бужуванні механічне зусилля направлено повздовж стриктури, при цьому просвіт звуженої зони розширюється за рахунок грубих надривів по довжині всіх прошарків стінки сечоводу чи МСС, що в подальшому призводить до рубцювання. При балонній дилятації зусилля балона-дилятатора направлено рівномірно на всю поверхню стриктури відцентрово шляхом поступового розтягнення просвіту стриктури, не виникає грубих надривів. Рецидування стриктур при бужуванні сягає 46,7 %, при балонній дилятації - 6,3% на протязі року спостереження.

4. При протяжності стриктури ВСШ до 0,5-1,0 см тривалістю до 2-х місяців - ефективність ендоскопічної реканалізації складає 91 %, при стриктурах до 2см тривалістю більше 6 місяців - 86,5%. Стриктури нижньої третини сечоводів краще піддаються дилатації. Методом вибору дренування нирки в післяопераційному періоді являється установка стенту строком на 8 тижнів.

5. Відновлення функціональних властивостей ураженої нирки після реканалізації відбувається від 3 до 6 місяців. Стійка ектазія порожнинної системи на протязі 6 місяців і більше, зниження функціональних показників та потоншення паренхіми на 50 % і більше є негативним фактором в прогнозуванні функціонально-відновних можливостей нирки.

6. За перший рік спостереження виявлено 20 (15,9 %) випадків рецидування стриктури, ефективність повторної балонної дилятації становила 91 %. Рецидиви стриктур та втрата функції нирки при СКХ і гнійних запальних процесах після 3-х років становили 17 (13,5 %) хворих. Ефективність ендоскопічної реканалізації складає 86,5 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рентгенендоскопічна реканалізація набутих стриктур ВСШ повинна виконуватись підготовленим спеціалістом-урологом. Виконується в асептичних умовах, під рентген-контролем. Методом вибору відновлення прохідності стриктур є балонна дилятація, котра повинна закінчуватись установкою стенту на 8 тижнів.

2. Балонна дилятація набутих стриктур ВСШ повинна використовуватись ретроградно - шляхом катетерізації, антеградно - шляхом пункційної нефростомії або за наявності нефростоми, або при комбінації обох доступів.

3. Протипоказаннями до балонної дилятації набутих стриктур ВСШ є відсутність прохідності стриктури для стандартних катетерів та провідників, зниження функціональних показників нирки більш ніж на 50 %, наявність рецидивного каменя нирки або сечоводу при стриктурі ВСШ, гнійних форм пієлонефриту, різко лужної сечі (рН 8,0-8,4) та тяжкі супутні захворювання.

4. Балонна дилятація стриктур ВСШ є малоінвазивною, високоефективною при лікуванні набутих стриктур ВСШ, до 3-5 діб скорочує ліжко-день і широко використовується як альтернативний хірургічному лікуванню.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Возианов А. Ф. Рентгенэндоскопическое лечение приобретенных стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника / Возианов А.Ф., Черненко В.В., Черненко Д.В., Железко А.И. // Здоровье мужчины. - 2008. - № 4. - С. 120-124.

2. Черненко В. В. Еффективность и результаты лечения стриктур верхних мочевыводящих путей методом рентген-ендоскопической дилятации / Черненко В.В., Черненко Д.В., Железко А.И. // Здоровье мужчины. - 2009. - № 1. - С. 88-90.

3. Черненко В. В. Функциональное состояние почек после проведенной эндоскопической реканализации стриктур верхних мочевыводящих путей / Черненко В.В., Черненко Д.В., Железко А.И. // Здоровье мужчины. - 2009. - № 3. - С. 111-114.

4. Черненко В. В. Віддалені результати рентгенендоскопічного лікування набутих стриктур сечоводів / Черненко В.В., Черненко Д.В., Железко А.И. // Тези доповідей Українсько-польського симпозіума урологів 4-6 травня, 2007 р., м. Львів. - Львів : [б. в.], 2007. - С.24

5. Черненко В. В. Эндоскопическое лечение стриктур мочеточников / Черненко В.В., Черненко Д.В., Железко А.И. // Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції 23-24 жовтня, 2008 р., м. Чернівці. - Чернівці : [б. в.], 2008. - С.56-66

АНОТАЦІЯ

Железко О.І. Ендоскопічне лікування набутих стриктур сечоводів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. - урологія. - Державна установа «Інститут урології АМН України»: Київ, 2010.

Дисертація присвячена удосконаленню диференційованого та індивідуального підходу до раціонального вибору тактики лікування хворих із набутими стриктурами верхніх сечовивідних шляхів із застосуванням ендоскопічної реканалізації стриктур.

В роботі представлені результати обстеження та лікування 126 хворих із набутими стриктурами сечоводів та мисково-сечовідного сегменту.

Для ендоскопічного відновлення прохідності верхніх сечовивідних шляхів при наявності набутих стриктур нами застосовано два методи - ендоскопічне бужування стриктур та балонна дилятація. Доведено, що ефективність ендоскопічного бужування набутих стриктур ВСШ значно нижча балонної дилятації. Із 30 хворих, яким проведено бужування стриктури у 14 (46,7±9,1%) на протязі року виявлено рецидив стриктури, тоді як із 96 хворих після балонної дилятації лише у 6 (6,3±2,5%), р<0,01. Всім цим хворим (20) виконано повторну реканалізацію - балонну дилятацію стриктури, із них 14 хворим виконано установку стенту з рухомою оливою.

Розроблені показання для проведення ендоскопічної реканалізації, встановлені основні чинники виникнення набутих стриктур ВСШ, теоретично і науково обґрунтовані механізми балонної дилятації та телескопічного бужування.

Доказана висока ефективність рентгенендоскопічного лікування стриктур ВСШ, що дозволяє широко використовувати його як альтернативний хірургічному лікуванню. Клінічний ефект лікування сягає 91 % у разі стриктур довжиною від 0,5 до 1,5 см і досягається за умов збереженої функції нирки.

Ключові слова: стриктури верхніх сечовивідних шляхів, балонна дилатація, телескопічне бужування, стентування, функціонально-відновні можливості нирки.

Железко О.И. Эндоскопическое лечение приобретенных стриктур мочеточников. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. - Урология. - Государственное учреждение «Институт урологии АМН Украины»: Киев, 2010.

Диссертация посвящена усовершенствованию дифференцированного и индивидуального подхода к рациональному выбору тактики лечения больных с приобретенными стриктурами верхних мочевыводящих путей с применением эндоскопической реканализации стриктур.

В работе представлены результаты обследования и лечения 126 больных с приобретенными стриктурами мочеточников и лоханочно-мочеточникового сегмента.

Проведен анализ прогностической значимости следующих параметров экскреторной урографии: время начала контрастирования собирательной системы почки, наличие общих или сегментарных эктазий чашек, выраженность гидронефроза, уретерогидронефроза, размеры почки и состояние паренхимы. Каждое отклонение от нормы указанных показателей (по сравнению со здоровой почкой) отражалось в баллах от «0» до «3». По результатам обследования больные были распределены на несколько подгрупп: «0» баллов (2 больных) - невозможность восстановления функции почки после достижения проходимости ВМП (1,6 ± 1,1 %); «1-3 »балла (28 больных) - низкая вероятность восстановления функции почки после достижения проходимости ВМП (22,2 ± 3,7 %); « 4-9 »баллов (96 больных) - сохранена возможность восстановления функции почки после достижения проходимости ВМП (76,2 ± 3,8 %).

Для эндоскопического восстановления проходимости верхних мочевыводящих путей при наличии приобретенных стриктур нами применены два метода - эндоскопическое бужирование стриктур и баллонная дилатация. Доказано, что эффективность эндоскопического бужирования приобретенных стриктур ВМП значительно ниже баллонной дилятации. Из 30 больных, которым проведено бужирование стриктуры у 14 (46,7 ± 9,1 %) в течение года выявлено рецидив стриктуры, тогда как из 96 больных после баллонной дилятации только у 6 (6,3 ± 2,5 %), р <0,01. Всем этим больным (20) выполнено повторную реканализации - баллонную дилятацию стриктуры, из них 14 больным выполнена установка стента с подвижной оливой.

Разработаны показания для проведения эндоскопической реканализации, установлены основные факторы возникновения приобретенных стриктур ВМП, теоретически и научно обоснованны механизмы баллонной дилятации и телескопического бужирования.

Уже через 3 месяца наблюдения выявлено улучшение функции пораженной почки. Через 6-12 месяцев после проведенного лечения, показатели, которые отражали функциональное состояние почки, ранее блокированной за счет стриктуры, максимально приближаются к норме. Определенная задержка восстановления функциональных показателей отмечена у больных со значительными изменениями в дооперационном периоде: у больных с постлучевыми стриктурами, у больных с протяженными стриктурами (более 2 см) и давними (более 1 года), со значительными явлениями гидронефроза (истончение паренхимы почки менее 1 см) и явлениями хронического пиелонефрита со щелочной реакцией мочи.

Нарушения кровообращения почки со стриктурами ВМП имеет место в виде увеличения периферического сосудистого сопротивления, которое негативно влияет на функциональные возможности почки и ее функциональной единицы - нефрона. После эндоскопического восстановления достаточной проходимости ВСШ состояние кровотока почки улучшилось.

При дальнейшем амбулаторном наблюдении до 5-ти лет установлено: у 5 (3,9 %) больных рецидив мочекаменной болезни с потерей функции почки, у 9 (7,1 %) больных рецидив стриктуры различной локализации и гнойные формы пиелонефрита, хронический пиелонефрит с отчетливой щелочной реакцией мочи (рН 8,0-8,2) и потеря функции почки при достаточной проходимости ВМП. Из всей группы больных - 126, у 17 (13,5 %) выполнена нефрэктомия. Эффективность эндоскопического восстановления проходимости ВМП составляет 86,5 %.

Доказана высокая эффективность рентгенендоскопичного лечения стриктур ВМП, что позволяет широко использовать его как альтернативный хирургическому лечению. Клинический эффект лечения достигает 91% в случае стриктур длиной от 0,5 до 1,5 см и достигается при условии сохраненной функции почки.

Ключевые слова: стриктуры верхних мочевыводящих путей, баллонная дилатация, телескопическое бужирование, стентирование, функционально-восстановительные возможности почки.

Zhelezko O.I. Endoscopic treatment of acquired strictures of ureters. - Manuscript.

Thesis for candidate's degree in medicine. Speciality - 14.01.06. - Urology. - SI “The Institite of Urology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine”: Kyiv, 2010.

The dissertation work presents a new theoretical generalization and new solving of scientific problem: improving of differentiated and individual approach to the rational choice of treatment strategy in patients with acquired strictures of the upper urinary tract using endoscopic recanalisation of strictures.

This paper presents the results of examination and treatment of 126 patients with acquired strictures of the ureters and pelvic-ureteral segment.

For endoscopic restoration of adequate upper urinary tract passability in the presence of acquired strictures we applied two methods - endoscopic bouginage of strictures and balloon dilatation. It is shown that the effectiveness of endoscopic bouginage of acquired strictures of upper urinary tract (UUT) is much lower, than balloon dilatation. Of 30 patients who carried bouginage of stricture in 14 (46,7 ± 9,1 %) was detected recurrence of stricture during one year, while of 96 patients after balloon dilatation only in 6 (6,3 ± 2,5 %), p <0,01. To all of these patients (20) repeated recanalisation - balloon dilatation of stricture was made, including 14 patients with installation of stent with floating oil.

The indications for endoscopic recanalisation were worked out, the main risk factors of acquired strictures of UUT were determined, and mechanisms of balloon dilatation and telescopic bouginage were theoretically and scientifically grounded.

The high efficiency of endoscopic treatment of strictures of UUT was proved, that allows using it wide as an alternative surgical treatment. Clinical effect of treatment reaches 91 % in case of strictures with length ranging 0,5 - 1,5 cm and is achieved on conditions that the function of kidney is preserved.

Keywords: Upper urinary tract strictures, balloon dilatation, telescopic bouginage, stenting, functional-restorative possibilities of kidney.

Размещено на Allbest.ru

...