Диференційований підхід до лікування передпухлинної патології шийки матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Одеський державний медичний університет

УДК 618.146-006-02:578.827.1]-085

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Диференційований підхід до лікування передпухлинної патології шийки матки

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Кузєва Наталя Георгіївна

Одеса 2010

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Щорічно у світі реєструється 500 тис. нових випадків рака шийки матки (РШМ) і 270 тис. смертей від цього захворювання, при цьому 80,0 % з них припадають на долю країн, що розвиваються. (Запорожан В. М., 2004; Камінський В. В., 2006; Воробйова Л. І., 2006;). Актуальність висвітленої проблеми відображено у даних Національного канцер-реєстра, де показник захворюваності на 100 тис. жіночого населення для Одеського регіону у 2007 р. склав 33,8, а у 2008 р. - 37,1; показник смертності на 100 тис. жіночого населення у 2007 р. - 12,0, у 2008 р. - 14,4. Ці показники по України склали 20,5 та 9,0 на 100 тис. жіночого населення у 2007 р., 19,8 та 8,7 у 2008 р. відповідно.

Своєчасна діагностика та лікування передпухлинних захворювань шийки матки, які на думку більшості авторів є єдиною біологічною сукупністю або етапом цервікального канцерогенезу, являється запорукою профілактики РШМ (Коханевич Є. В., 2002; Роговська С. І., 2003; Бебеньова Т. М., 2007; Суменко В. В., 2007; Magnusson P., 2000).

Безсумнівно, що канцерогенез шийки матки пов'язаний з ВПЛ (Камінський В. В., 2007; Воробйова Л. І. 2009; Bosch F.X., 1997; zur Hausen H., 2000; IARC, 2005; Duensing A., 2008;). Пік інфікування ВПЛ припадає на вік 16-23 роки, і, відповідно, передпухлинна патологія формується у віці 25-35 років (Аполіхина І. А., 2002; Воробйова Л. І., 2007). За даними досліджень Міжнародного агентства з вивчення раку 95 % випадків тяжких передпухлинних уражень шийки матки та РШМ асоційовано з поразками високоонкогенними штамами ВПЛ (16,18) (Мінкіна Г. М., 2001; Коханевич Є. В., 2002; Зарідзе Д.Г., 2004; Суменко В. В., 2007; Прилепська В. М., 2007; Бебеньова Т. М., 2007; IARC, 2005). Найбільш швидке прогресування інтраепітеліальної неоплазії у ще тяжкі ураження епітелію шийки матки, асоційованої з ВПЛ-інфекцією, спостерігається при інфікуванні вірусом типів 16 та 18 (Прилепська В. М., 2007; Benevolo M. et al., 2008; Chauhan S. C. et al., 2009). Традиційні підходи лікування передпухлинної патології шийки матки не враховують комплексну оцінку онкогенного потенціалу ВПЛ, персистенцію вірусу, кольпоскопічну характеристику (площу, характер ураження), що саме обумовлює високий відсоток рецидивів захворювання (у межах 25 % незалежно від застосовуваного методу) (Прилепська В. М., 2007). Крім того, потребує особливої уваги оцінка соціального статусу пацієнток та їх репродуктивні наміри, саме данні аспекти диктують необхідність оптимізації та індивідуалізації діагностичних та терапевтичних програм з акцентуванням на етіотропному та органозбережувальному факторах лікування пацієнток з передпухлинною патологією шийки матки. Саме ці проблема стала метою нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконане дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи Одеського державного медичного університету МОЗ України «Молекулярно-генетичні та екологозалежні механізми розвитку пухлин репродуктивної системи: шляхи удосконалення діагностики, лікування і профілактики» (№ держреєстрації 0102U006588) та «Оптимізація діагностичних та лікувальних заходів при захворюваннях репродуктивної системи жінки з урахуванням патогенетичних молекулярно-генетичних механізмів (№ держреєстрації 0107U011173). Дисертант є співвиконавцем даної роботи.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих з цервікальними інтраепітеліальними неоплазіями (ЦІН) різного ступеня тяжкості шляхом розробки етіопатогенетично обумовлених критеріїв диференційованого підходу до їх курації.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Здійснити ретроспективний аналіз клініко-анамнестичних даних у пацієнток, що лікувалися з приводу передпухлинної патології та РШМ без урахування етіологічного фактора.

2. Визначити взаємозв'язок онкогенного потенціалу ВПЛ з кольпоскопічною картиною, морфологічними змінами захворювання у пацієнток з цервікальними інтраепітеліальними неоплазіями різного ступеня тяжкості.

3. Визначити критерії диференційованого підходу у лікуванні цервікальних інтраепітеліальних неоплазій різного ступеня тяжкості.

4. Розробити диференційований підхід до курації пацієнток з передпухлинною патологією шийки матки, оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження: перебіг передпухлинних захворювань шийки матки, онкогенний потенціал ВПЛ.

Предмет дослідження: цитоморфологічні, кольпоскопічні особливості перебігу ЦІН, асоційованих з ВО- та НО-штамами ВПЛ, ефективність диференційованого підходу лікування ЦІН з урахуванням онкогенного потенціалу ВПЛ.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, лабораторні, цитоморфологічні, морфологічні, молекулярно-біологічні, мікробіологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі проведеного ретроспективного аналізу вперше визначені критерії диференційного підходу щодо лікування пацієнток з ЦІН різного ступеня тяжкості з урахуванням онкогенного потенціалу. Вперше вивчена структура та виникнення рецидивів захворювання у жінок, що отримали традиційне лікування з приводу передпухлинної патології шийки матки без урахування етіологічного фактора.

Вперше проведений аналіз анамнестичних даних, характеристик менструальної, репродуктивної, сексуальної функцій, контрацептивного анамнезу, цитоморфологічних, кольпоскопічних характеристик у пацієнток з ЦІН, асоційованими з високо- та низькоонкогенними штамами ВПЛ. Вперше проведені морфо-ендоскопічні паралелі між тяжкістю ураження епітелію шийки матки та кольпоскопічною семіотикою та онкогенним потенціалом ВПЛ, встановлено, що при тяжких ураження у більшості випадків мають місце значні кольпоскопічні зміни (груба мозаїка, група лейкоплакія, груба пунктуація, атипові судини), й навпаки, при легких інтраепітелільних ураженнях епітелію шийки матки частіше візуалізуються «ніжні» зміни при розширеній кольпоскопії (ніжна пунктуація, ніжна мозаїка). Вперше встановлено, що при ЦІН, асоційованих з високоонкогенними штамами ВПЛ у 81,4 % випадків спостерігаються грубі кольпоскопічні зміни, а при ЦІН + НО ВПЛ - такі зміни спостерігаються лише у 25,7 % випадків.

Вперше запропоновано використовувати онкогенний потенціал ВПЛ як провідний критерій у визначенні терапевтичної програми пацієнток з ЦІН різного ступеня тяжкості, асоційованими зі штамами ВПЛ високо- та низькоонкогенного канцерогенного ризику.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведеного аналізу розроблені основні критерії диференційованого підходу до лікування пацієнток з передпухлинною патологією шийки матки, асоційованою з ВПЛ: онкогенний потенціал ВПЛ, морфологічний ступінь тяжкості дисплазії, інтенсивність та поширеність кольпоскопічних змін. Визначені індивідуальні скринінгові та диспансерні терміни спостереження після лікування пацієнток з ЦІН + ВО ВПЛ та ЦІН + НО ВПЛ. Обґрунтовано обов'язковість проведення верифікації на наявність ВПЛ з визначенням його онкогенного потенціалу при виявленні передпухлинних змін епітелію шийки матки. Запропоновано та впроваджено у практичну гінекологію диференційований підхід до лікування пацієнток з ЦІН різного ступеня тяжкості з урахуванням вищезазначених критеріїв.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються на лекціях для студентів, лікарів-інтернів, курсантів. Результати дослідження впроваджені в роботу гінекологічних клінік м. Одеси: Університетської клініки ОДМУ, Одеського обласного онкологічного диспансеру, Військово-медичного клінічного центру Південного регіону, жіночих консультацій № 8 та № 9 м. Одеси. Засновано на базі Центру реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка) Одеського державного медичного університету ТУ «Кольпоскопічна діагностика та лікування патології шийки матки».

Особистий внесок здобувача. Здійснено патентно-інформаційний пошук, визначено мету і завдання дослідження, відпрацьовано профіль досліджень, зібрано основну частину клінічного матеріалу, виконано переважну частину діагностичних та лікувальних заходів. Виконано статистичну обробку результатів дослідження, оформлено таблиці та графіки, узагальнено результати досліджень та сформульовано висновки, опубліковано основні положення роботи.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на IV Всеукраїнській конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2004); науково-практичній конференції «Цитологічний скринінг раку шийки матки» (Київ, 2007); днях фахівця Одеської обласної асоціації акушерів-гінекологів, присвячених проблемам сучасної онкогінекології (м. Одеса, 2004, 2006); V Всеукраїнській науково-практичній конференції з ендоскопічної та інноваційної хірургії в гінекології (Одеса, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, у тому числі статей у фахових виданнях, ліцензованих ВАК України, - 4, тез - 2, методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України, - 2.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 170 сторінках комп'ютерного друку, ілюстрована 27 таблицями та 11 рисунками. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який нараховує 256 джерел, з них 119 - вітчизняних і російськомовних та 137 - іноземних.

Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Проведено ретроспективний аналіз 200 історій хвороб та амбулаторних карток пацієнток з ЦІН (n = 100) та морфологічно верифікованим раком шийки матки (РШМ) (n = 100). Обстежено 140 хворих на ЦІН І, ЦІН ІІ та ЦІН ІІІ, асоційованих з ВПЛ різного онкогенного потенціалу.

На проспективному етапі дисертаційної роботи були сформовані 2 групи пацієнток з ЦІН різного ступеня тяжкості залежно від інфікування ВО- чи НО-штамами ВПЛ - 1-а група (n = 70) ЦІН + ВО ВПЛ, 2-а група (n = 70) ЦІН + НО ВПЛ.

Усі пацієнтки були комплексно обстежені з вивченням клініко-анамнестичних характеристик, проведенням цитоморфологічного дослідження, кольпоскопії (простої та розширеної), гістологічного дослідження біоптатів шийки матки та операційного матеріалу, визначенням вірусного ураження шляхом ПЛР - діагностики. За необхідністю виконували гормональне обстеження, ультразвукове дослідження органів малого тазу (трансабдомінально, трансвагінально), проводили консультацію пацієнток у суміжних спеціалістів за показаннями (терапевт, онкомамолог та ін.). Пацієнтки, яким виконувалось оперативне втручання з лікувально-діагностичною метою (конусоподібна ексцизія шийки матки, фракційне діагностичне вишкрібання матки) були обстеженні згідно наказу № 620 МОЗ України від 29.12.2003 р. та наказу № 676 від 31.12.2004 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».

Цитоморфологічне обстеження виконувалось з матеріалу, набраного з екто- та ендоцервіксу і, при необхідності, з найбільш зміненої ділянки шийки матки за допомогою спеціальної щіточки; препарати забарвлювали за методиками Папаніколау та Паппенгейма (відділення патоморфології Одеського обласного онкологічного диспансеру, керівник - Добровольський М. А.). При оцінці цитоморфологічних результатів брали до уваги наявність цитологічних маркерів вірусного ураження ВПЛ (наявність койлоцитів, кератиноцитів, двоядерних клітин), звертали увагу на наявність передпухлинних змін епітелію ендоцервіксу та/або циліндричного епітелію.

Гістологічне дослідження тканини шийки матки проводили на базі Обласного патоморфологічного бюро Одеської обласної клінічної лікарні (керівник Бурлаченко В. П.). Матеріал для гістологічного дослідження фіксували у 10 %-ному розчині нейтрального формаліну, далі виготовлювали парафінові блоки; гістологічні зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином.

Ендоскопічне дослідження (розширену кольпоскопію) виконували усім пацієнткам на кольпоскопі «МК 200» (Україна, м. Черкаси), а також «Leisegang I Light» (Німеччина). Кольпоскопічну характеристику визначали за термінологією Міжнародної кольпоскопічної класифікації, 1990 р.

Зведення та трактування результатів цитоморфологічного, гістологічного обстежень здійснювали за допомогою класифікації Richart (1976 р.) з використанням термінології «цервікальна інтраепітеліальна неоплазія» - ЦІН; при цьому ЦІН І відповідає легкій дисплазії, ЦІН ІІ - помірній, а ЦІН ІІІ - об'єднує тяжку дисплазію та преінвазивний рак.

Методом ПЛР визначали інфікування ВПЛ з верифікацією основних високоонкогенних (16, 18, 31, 33) та низькоонкогенних штамів (6, 11), що є найбільш розповсюдженими та найчастіше асоціюються з ураженнями шийки матки.

Статистичну обробку проводили методами аналізу таблиць спряженості, дисперсійного та кореляційного аналізу, з використанням критерію Ст'юдента. Визначення критеріальних значень та основні обчислення проводилися за допомогою статистичних пакетів програми Statistica 7.0.

Результати досліджень та їх обговорення. За даними аналізу результатів ретроспективного етапу дисертаційної роботи встановлено, що переважна більшість пацієнток із РШМ та передпухлинними змінами епітелію шийки матки починала раннє статеве життя, мала у житті не менше трьох статевих партнерів, практично всі жінки і першої (РШМ), і другої (ЦІН) ретроспективної групи ігнорували бар'єрні методи контрацепції, у багатьох мали місце у анамнезі часті сексуально-трансмісивні захворювання.

Середній вік пацієнток ретроспективного і проспективного етапів дисертаційної роботи склав 44,4 ±0,7 та 36,3 ±0,8 відповідно (p<0,05). При цьому середній вік пацієнток 1-ї ретроспективної групи склав 39,5±0,3, 2-ї - 29,3±0,2; пацієнток 1-ї проспективної групи - 29,1 ±1,2, 2-ї проспективної групи - 32,4 ±1,7 років. Ці дані свідчать, що на сьогодні реально пухлинна та передпухлинна патологія шийки матки частіше зустрічається у жінок молодого віку, що співпадає із даними Камінського В.В., Воробйової Л.І., Прилепської В.М. Таким чином, має місце ефект спізнення формування кінцевого результату (РШМ) по відношенню до часу фактора дії (ВПЛ). Інфікування відбувається з початком регулярного статевого життя: зсув початку сексуальних відносин убік молодшого віку зумовлює, в свою чергу, вікове «омолодження» формування передпухлинної та пухлинної патології епітелію шийки матки. Явище проміскуїтету у сучасному житті теперішньої молоді «забезпечує» умови для попадання значної кількості вірусних часток ВПЛ в організм та їх «фіксування» в зоні трансформації ще морфо-функціонально незрілої шийки матки у юної жінки. Більшість жінок, обстежених у ході виконання дисертаційної роботи, ще не реалізували свою репродуктивну функцію. Цікавим є факт, що у пацієнток як ретроспективного, так і проспективного етапу, в анамнезі яких мало місце безпліддя, спостерігається високий показник медикаментозної стимуляції овуляції - 47 (47 %) у ретроспективній групі (21 % у хворих на РШМ, 26 % - у хворих з передпухлинною патологією шийки матки) та 30 (47,1 %) - у проспективній групі (21 (30,0 %) пацієнток з ЦІН + ВО ВПЛ, 12 (17,1 %) жінок з ЦІН + НО ВПЛ).

Встановлено, що більшість жінок обох груп нерегулярно відвідувала гінеколога: 17 (8,5 %) жінок ретроспективного етапу та 14 (24,3 %) проспективного етапу щорічно проходять гінекологічні огляди, на візит до гінеколога трьохрічної та п'ятирічної давності вказали 61 (30,5 %) та 102 (51,0 %) пацієнтки ретроспективи та 79 (56,4 %) і 42 (30,0 %) пацієнтки проспективного етапу 1-ї та 2-ї груп відповідно (p>0,05). Звертає на себе увагу, що більшість пацієнток не володіла інформацією щодо того, чи виконувалось їм раніше цитологічне дослідження з шийки матки, чи ні, яке лікування та з приводу якого захворювання було їм проведене (якщо таке мало місце). лікування передпухлинний патологія матка

При здійснені аналізу структури захворюваності шийки матки у пацієнток як ретроспективного, так і проспективного етапу встановлена висока частота в анамнезі як доброякісної, так і передпухлинної патології шийки матки. Так, у 83 (83 %) жінок 1-ї групи ретроспективи та у 61 (61 %) жінки 2-ї групи ретроспективи мала місце ектопія ЦЕ; екзо- й ендоцервіцити мали місце у 73 (73 %) у першій та у 65 (65 %) жінок у другій групі. Передпухлинні захворювання були зафіксовані практично у всіх пацієнток як мінімум один раз: у 31 (36,0 %) 1-ї та у 26 (37,7 %) жінок 2-ї групи ретроспективного етапу ЦІН І, у 40 (46,5 %) та у 24 (34,8 %) пацієнток ЦІН ІІ, у 15 (17,5 %) та 19 (27,5 %) ЦІН ІІІ першої та другої ретроспективних груп відповідно. Таким чином за структурою захворюваності шийки матки групи практично не відрізнялися (p>0,05).

Слід уточнити, що у більшості пацієнток ЦІН зустрічались в анамнезі кілька раз, неприємним фактом залишається високий відсоток рецидивів захворювання після проведеного лікування. Не мали ЦІН в анамнезі 14 (14 %) жінок першої та 31 (31 %) другої груп ретроспективи. При вивченні структури діагностичних процедур, які проводились у разі виявлення патологічних станів шийки матки, розширена кольпоскопія виконана лише 8 (9,3 %) пацієнткам з ЦІН першої та 13 (18,8 %) пацієнткам другої групи; слід зазначити, що без розширеної кольпоскопії неможливо чітко визначити межі ураженого епітелію, оскільки у більшості випадків при огляді шийки і матки у дзеркалах навіть при простій кольпоскопії не завжди можна побачити змінений епітелій, а також детально роздивитися зону трансформації. Крім того, відмічається використання некоректних кольпоскопічних характеристик, таких як «ерітроплакія», «біла пляма» та ін., біопсія шийки матки виконувалася без кольпоскопічного контролю, визначення ВПЛ у першій групі взагалі не проводилось, у другій проводилось лише у 2 (2,9 %) пацієнток, онкогенний потенціал ВПЛ в жодному із випадків не було визначено. Аналіз терапевтичних заходів у пацієнток 1-ї ретроспективної групи демонструє, що 8 (25,8 %) пацієнток з ЦІН І та 11 (27,5 %) з ЦІН ІІ при виявленні останніх взагалі не отримували ніякого лікування, ці показники у другій ретроспективній групі склали 6 (23,1 %) та 4 (16,7 %) випадки нелікованих форм ЦІН І та ЦІН ІІ відповідно. Ні у першій, ні у другій групі жодній із пацієнток не проводилась противірусна етіотропна терапія. Сумним є той факт, що у 5 (20,8 %) пацієнток з ЦІН ІІ та у 9 (47,4 %) пацієнток із встановленим діагнозом ЦІН ІІІ другої групи ретроспективного етапу виконано видалення матки. Серед цих жінок були і ті, що взагалі не реалізували репродуктивну функцію.

За даними медичної документації було встановлено, що практично у всіх жінок після проведеного лікування з приводу вперше виявленого передпухлинного ураження шийки матки мали місце рецидиви захворювання. Протягом першого року у 1-й групі рецидиви спостерігались у 12 (52,2 %) пацієнток після лікування ЦІН І, у 13 (45,0 %) після ЦІН ІІ, у 8 (53,3 %) після лікування ЦІН ІІІ; ці показники у 2-й ретроспективній групі були наступними: 4 (20,0 %), 8 (40,0 %) та 7 (37,0 %) пацієнток протягом першого року після лікування. Протягом 2-го року після лікування рецидиви захворювання спостерігались після лікування ЦІН І, ЦІН ІІ, ЦІН ІІІ: у 7 (30,4 %), 7 (24,1 %), 7 (47,0 %) пацієнток першої та 7 (35,0 %), 6 (30,0 %), 11 (58,8 %) пацієнток другої ретроспективної групи. Протягом третього року після лікування ЦІН І та ЦІН ІІ рецидиви мали місце у 4 (17,4 %) та 9 (31,0 %) випадках 1-ї групи, та у 9 (45,0 %), 6 (30,0 %) та 1 (5,2 %) - після лікування ЦІН І, ЦІН ІІ, ЦІН ІІІ відповідно у 2-й групі.

На проспективному етапі дисертаційної роботи шляхом аналізу анамнестичних даних пацієнток 1-ї (ВО ВПЛ + ЦІН, n = 70) та 2-ї (НО ВПЛ + ЦІН, n = 70) груп встановлена відсутність достовірних відмінностей за характеристиками менструальної і репродуктивної функцій (p>0,05). Також не було виявлено різниці (р>0.05) за характеристиками менструальної та репродуктивної функцій з пацієнтками ретроспективної групи. У 37,1 % випадків у першій групі та у 30,0 % - у другій у пацієнток в анамнезі не було пологів. Звертає на себе увагу те, що серед жінок 1-ї групи більшість належала до вікової категорії 26-30 років (n = 36), у другій групі у цьому віковому проміжку було лише 14 (20,0 %) жінок; більшість жінок у 2-й групі мала вік 31-35 років (n = 28). Гіпотетично це свідчить про те, що, жінки з ВО ВПЛ раніше почали статеве життя чи/або при інфікуванні ВПЛ високого онкогенного ризику процеси передпухлинної трансформації здійснюються швидше, ніж при інфікуванні НО-штамами ВПЛ.

При порівняльному аналізі вікових особливостей початку статевого життя встановлено, що жінки 1-ї групи у своїй більшості здійснили свій сексуальний дебют у віці 14-20 років (n = 41 (58,6 %), у 2-й групі у цьому віці почали статеві стосунки лише 12 (17,1 %) жінок (p<0.05). Також спостерігається, що у першій групі у 59 (84,3 %) жінок в анамнезі було більше 3-х статевих партнерів, тоді як у другій групі цей показник мав місце лише у 19 (27,1 %) пацієнток (р<0,01). Аналіз контрацептивного анамнезу демонструє, що більшість жінок як 1-ї, так і 2-ї групи проспективного дослідження не використовувала бар'єрні методи, а віддавала перевагу перерваному статевому акту (29 (41,4 %) та 18 (25,7 %) жінок 1-ї та 2-ї груп відповідно), використовували гормональні препарати (8 (11,4 %) та 12 (17,1 %) жінок 1-ї та 2-ї груп відповідно); навпаки, не використовували контрацепції 11 (15,7 %) та 11 (15,7 %) пацієнток 1-ї та 2-ї груп відповідно.

У жінок як ретроспективної, так і проспективної групи в анамнезі мав місце високий відсоток рецидивуючих захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПШС). У 92,6 % пацієнток 1-ї групи (ЦІН + ВО ВПЛ) та у 81,4 % пацієнток 2-ї групи (ЦІН + НО ВПЛ) в анамнезі мала місце ектопія ЦЕ, при цьому звертає на себе увагу мінімальний і недостатній діагностичний та лікувальний об'єм при виявленні останньої. Розширена кольпоскопія виконана лише у 27,1 % випадків у першій та у 19,3 % випадків у другій групі, розширений аналіз на генітальні інфекції виконано у 40 та у 38,6 % випадків 1-ї та 2-ї груп відповідно (p>0,05). Отримали лікування з приводу ектопії ЦЕ 38 (58,5 %) та 35 (61,4 %) пацієнток 1-ї та 2-ї груп відповідно, терапевтичні заходи були відсутні у 27 (41,5 %) пацієнток першої та у 22 (38,6 %) пацієнток 2-ї групи. У 24,3 та 12,9 % випадків пацієнток першої та другої груп проспективи в анамнезі зустрічались передпухлинні зміни епітелію шийки матки. При аналізі діагностичного алгоритму, що проводився цим пацієнткам при виявленні ЦІН, відмічено, що розширена кольпоскопія виконана лише у 23,5 % та в 33,3 % випадках 1-ї та 2-ї груп відповідно, біопсію в усіх випадках виконували без кольпоскопічного контролю, у жодному з випадків не робили обстеження на ВПЛ та не визначали його онкогенний потенціал. Серед методів лікування проводились протизапальна терапія, кріодеструкцію, конусоподібна ексцизія шийки матки, етіотропна терапія не призначалась.

За даними аналізу нами було встановлено, що у 1-й проспективной групі за ступенем тяжкості більше виявилось пацієнток з ЦІН ІІІ (40,0 %), ЦІН І та ЦІН ІІ - 15 (21,4 %) та 27 (38,6 %) пацієнток відповідно. У 2-й групі серед жінок з передпухлинною патологією, що асоціюється з НО штамами ВПЛ, з ЦІН ІІІ - було 18,6 % випадків з ЦІН І та ЦІН ІІ - 45,2 % та 35,7 % випадків відповідно. Також встановлено, що за даними розширеної кольпоскопії у 1-й групі (ЦІН + ВО ВПЛ) у 81,4 % випадків мали місце значні зміни (ЗЗ) при кольпоскопії (груба мозаїка, груба пунктуація, густий ацетобілий епітелій, атові судини), незначні зміни (НЗ) виявлялись у 18,6 % випадків пацієнток даної групи. У 2-й групі навпаки, переважали НЗ при кольпоскопічному дослідженні - у 74,3 % випадках. За даними цитоморфологічної характеристики встановлено, що у пацієнток в групі з ВО штамами ВПЛ частіше у цитограмах реєструвались зміни, характерні для ВПЛ: койлоцитарна атипія, койлоцитоз (87,1 %).

Таким чином, на підставі анамнестичних даних у хворих ретроспективного та проспективного етапів дисертаційного дослідження було визначено ключові критерії, які слід враховувати при визначенні терапевтичної програми у пацієнток з цервікальними інтраепітеліальними неоплазіями, асоційованими з ВПЛ. По-перше, це, морфологічний ступінь тяжкості епітеліальних змін, по-друге, - онкогенний потенціал ВПЛ, по-третє, кольпоскопічна характеристика змін епітелію шийки матки. Мінімально оптимальний комплекс обстежень, направлений на верифікацію діагнозу ЦІН та необхідний для отримання інформації щодо визначення лікувальних заходів включає цитоморфологічне дослідження + розширена кольпоскопія + тестування на ВПЛ з визначенням онкогенного потенціалу. Далі з урахуванням вищезазначених критеріїв було розроблено та впроваджено диференційований підхід до лікування ЦІН різного ступеня тяжкості.

На першому етапі диференційованого підходу усім пацієнткам було проведено курс системної етіотропної терапії (ЕТ) препаратами рекомбінантного б2в-інтерферону у курсовій дозі 30 млн МО (10 процедур, 1 раз на день внутрішньом'язово 3 млн МО), через 3-4 тижні виконували цитоморфологічне дослідження та розширену кольпоскопію з метою визначення ефективності лікування та стану епітелію шийки матки. На другому етапі диференційовано призначали деструктивні (кріодеструкцію)/хірургічні методи лікування в комбінації з етіотропними препаратами системної дії.

Після першого етапу лікування за даними цитоморфологічного дослідження та розширеної кольпоскопії у пацієнток з інтраепітеліальними ураженнями шийки матки, асоційованими з ВО штамами ВПЛ, встановлено, що у 3 (20 %) пацієнток з ЦІН І мало місце клінічне одужання, у пацієнток з ЦІН ІІ у 2 (7,4 %) випадках виявлялась ЦІН І, серед пацієнток з ЦІН ІІІ після першого етапу лікування змін з боку ні кольпоскопічної, ні морфологічної характеристик не відмічалось.

Слід зазначити, що у пацієнток з ЦІН І та ЦІН ІІ мало місце незначне зменшення площі уражень при кольпоскопії. У пацієнток 2-ї групи з ЦІН +НО штами ВПЛ після першого етапу лікування зареєстровано: у 9 (28,1 %) жінок з ЦІН І мало місце клінічне одужання (ні цитологічних, ні кольпоскопічних ознак диспластичних уражень не виявлялось), у 4 (16,0 %) пацієнток з ЦІН ІІ мав місце перехід у ЦІН І за даними цитоморфологічного дослідження. У 2 (15,0 %) пацієнток з ЦІН ІІІ була зареєстрована ЦІН ІІ за даними цитоморфологічного дослідження.

За даними динамічної кольпоскопії встановлено значне зменшення площі ураження епітелію шийки матки, крім того відмічалась регресія незначних кольпоскопічних афектів (ніжна пунктуація, ніжна мозаїка, ацетобілий епітелій, мало місце зменшення рельєфності та неоднорідності зміненого епітелію), у деяких клінічних випадках мало місце зникнення атипових та петлеподібних судин.

Пацієнткам з ЦІН І та верифікацією високоонкогенних штамів ВПЛ було виконано кріодеструкцію на шийку матки та призначено супозиторії з б2в-інтерфероном протягом 14 днів по 1 млн МО.

Пацієнткам з ЦІН ІІ + ВО ВПЛ та візуалізацією значних змін при розширеній кольпосокпії проводилась конусоподібна ексцизія шийки матки в комплексі з супозиторіями б2в-інтерферону протягом 14 днів. Пацієнткам з ЦІН ІІ + ВО ВПЛ та незначними кольпоскопічними змінами призначали кріоаплікацію на шийку матки паралельно з супозиторіями б2в-інтерферону протягом 14 днів.

Пацієнткам з ЦІН ІІІ проводили конусоподібну ексцизію шийки матки, після якої призначали курс субепітеліального введення б2в-інтерферону (10 процедур) на фоні повторного курсу системної етіотропної терапії у курсовій дозі 30 млн МО (внутрішньом'язово).

Пацієнткам з ЦІН І + НО ВПЛ та реєстрацією значних змін при розширеній кольпоскопії проводили кріодеструкцію шийки матки та призначали місцеву етіотропну терапію у вигляді супозиторіїв з б2в-інтерфероном протягом 14 днів. Пацієнткам з ЦІН І + НО ВПЛ та незначні зміни при кольпоскопічному дослідженні виконували субепітеліальне введення б2в-інтерферону (10 процедур), курсова доза 30 млн МО.

Пацієнткам з ЦІН ІІ + НО ВПЛ виконували кріоаплікацію на шийку матки та призначали курс супозиторіїв з б2в-інтерфероном протягом 14 днів.

Пацієнткам з ЦІН ІІІ + НО ВПЛ виконували конусоподібну ексцизію шийки матки та місцеву етіотропну терапію (призначали супозиторії з б2в-інтерфероном протягом 14 днів).

Застосування запропонованого алгоритму дозволило знизити кількість рецидивів у пацієнток з ЦІН ІІ і ЦІН ІІІ, асоційованими з ВО ВПЛ до 8,0 та 3,6 % у порівнянні з 32,5 % для ЦІН ІІ та 53,3 % для ЦІН ІІІ (за даними ретроспективи) (p<0,01).

Диспансерне спостереження за пацієнтками, які отримали лікування з приводу ЦІН різного ступеня тяжкості з використанням розробленого диференційованого підходу, склало 3 роки: усім пацієнткам проводили цитологічний та кольпоскопічний моніторинг за індивідуальним режимом.

За період спостереження рецидивів захворювання у другій проспективній групі після проведеного лікування не спостерігалось. У першій групі пацієнток з ЦІН, асоційованими з ВО-штамами ВПЛ, у 2 (8,0 %) пацієнток після лікування ЦІН ІІ через 10 місяців мав місце рецидив. За даними розширеної кольпоскопії у цих пацієнток візуалізувалися ділянки ніжної пунктуації, петлеподібні судини. Слід зазначити, що в обох випадках мало місце поєднане ураження кількома штамами ВПЛ з високим онкогенним потенціалом. Також у 1 (3,6 %) пацієнтки після конусоподібної ексцизії з приводу ЦІН ІІІ через 16 місяців мав місце рецидив захворювання. Слід зазначити, що пацієнтки, у яких виникли рецидиви захворювання не з'являлися своєчасно на встановлені візити для проведення цитоморфологічного дослідження та розширеної кольпоскопії.

Висновки

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності лікування пацієнток з передпухлинною патологією шийки матки з урахуванням етіологічного фактору, особливостей його цитопатичної дії на епітелій шийки матки шляхом диференційованого використання медикаментозної терапії, деструктивних та хірургічних методів лікування.

1. За даними ретроспективного етапу дисертаційної роботи, відсутність етіотропної терапії з урахуванням типування на ВПЛ у пацієнток з передпухлинною патологією шийки матки призводить до рецидивування процесу в 67,0 %, 38,0 % та 33,0 % випадків при ЦІН I, ЦІН II, ЦІН III відповідно.

2. При цервікальних інтраепітеліальних неоплазіях шийки матки, асоційованих з високоонкогенними штамами ВПЛ, у більшості клінічних випадків виявляються значні зміни при розширеній кольпоскопії (81,4 %),а саме груба пунктуація, груба мозаїка, атипові судини, крім того також частіше верифікуються тяжкі морфологічні зміни - ЦІН ІІ, ЦІН ІІІ (40,0 %).

3. Критеріями диференційованого підходу в лікуванні ЦІН є: онкогенний потенціал ВПЛ, морфологічний ступінь тяжкості ураження, ступінь і площа змін при розширеній кольпоскопії.

4. Диференційований підхід із застосуванням етіопатогенетично обумовлених критеріїв дозволяє значно підвищити ефективність лікування цервікальних інтраепітеліальних неоплазій, знизити кількість рецидивів у пацієнток із ЦІН ІІ, ЦІН ІІІ, асоційованими з ВО ВПЛ, до 8,0 % та 3,6 % через 10 і 16 місяців спостереження відповідно; уникнути необґрунтованого застосування хірургічних, у т. ч. радикальних методів лікування; зберегти фертильну та сексуальну функції у жінок репродуктивного віку.

Практичні рекомендації

1. Пацієнток, які в анамнезі вказують на ранній початок статевого життя, велику кількість статевих партнерів, відсутність постійного партнера та ігнорують бар'єрні контрацептивні методи, в анамнезі яких часті рецидивуючі сексуально-трансмісивні захворювання, слід відносити до групи ризику за розвитком передпухлинної патології та РШМ. Даній категорії жінок, навіть при відсутності патологічних змін з боку епітелію шийки матки, обов'язково слід виконувати цитоморфологічне дослідження, розширену кольпоскопію та верифікацію високоонкогенних штамів ВПЛ.

2. Пацієнткам з ЦІН будь-якого ступеня тяжкості рекомендується проводити обстеження на ВПЛ з визначенням онкогенного потенціалу останнього, що дозволить у подальшому спрогнозувати оптимальну індивідуальну терапевтичну програму та розробити алгоритм диспансерного спостереження.

3. Рекомендується для визначення терапевтичного алгоритму у пацієнток з передпухлинними захворюваннями шийки матки враховувати, по-перше, онкогенний потенціал ВПЛ, морфологічний ступінь тяжкості патологічних змін епітелію шийки матки, а також площу та інтенсивність (ЗЗ чи НЗ) кольпоскопічних афектів.

4. Цитоморфологічне дослідження та розширену кольпоскопію слід виконувати у динаміці на різних етапах лікувального процесу пацієнток з передпухлинною патологією шийки матки, що дозволить проконтролювати ефективність лікування та раціонально використовувати різні терапевтичні методи.

5. У пацієнток з ЦІН, асоційованими з ВО-штамами ВПЛ, перевагу слід віддавати деструктивним та хірургічним методам лікування на фоні інтенсивної противірусної терапії та у подальшому рекомендувати профілактичну противірусну терапію через 6 місяців. У пацієнток з ЦІН та НО ВПЛ стійкий терапевтичний ефект та відсутність рецидивів захворювання спостерігаються при використанні менш агресивних лікувальних підходів з перевагою консервативної противірусної терапії. Цим хворим слід рекомендувати цитологічний та кольпоскопічний скринінг 1 раз на 6 місяців і профілактичну противірусну терапію через рік після проведеного лікування.

6. Серед жіночого населення різної вікової категорії слід активно проводити санітарно-просвітницьку роботу, яка спрямована, по-перше, на підвищення рівня статевої культури жіночого населення України, по-друге, стане «тригером» мотивації регулярних гінекологічних оглядів (впровадження у школах навчального курсу «Статеве виховання» з висвітленням аспектів безпеки початку статевого життя, значення бар'єрних та інших методів контрацепції, надання жінкам інформації щодо репродуктивних та сексуальних факторів ризику РШМ та іншої гінекологічної патології).

7. Кабінети патології шийки матки повинні вести електронні бази реєстрації усіх жінок, що підлягали обстеженню шийки матки, із зазначенням результатів проведених діагностичних процедур та терапевтичних заходів (за показаннями), що дозволить спостерігати за пацієнтками з виявленою патологією шийки матки до та після лікування.

8. Рекомендується обов'язкове обстеження та лікування статевих партнерів пацієнток з ВПЛ - асоційованими інтраепітеліальними ураженнями шийки матки у спеціалістів вузького профілю (урологи).

Список праць, опублікованих за темою дисертації

Дубініна В. Г. Папіломавірусна інфекція: сучасний стан проблеми / В. Г. Дубініна, Н. Г. Кузєва // Одеський медичний журнал. - 2008. - № 5. - С. 70-75. (Внесок дисертанта: літературний пошук, аналіз літературних та інтернет-джерел, комп'ютерне оформлення).

Дубініна В. Г. Оптимізація лікування цервікальної інтраепітеліальної неоплазії ІІ / В. Г. Дубініна, Н. Г. Кузєва // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - № 5. - С. 216-217. (Внесок дисертанта: добір клінічного матеріалу, обговорення результатів, літературний пошук, комп'ютерне оформлення).

Дубініна В. Г. Підвищення ефективності лікування пацієнток з ЦІН ІІІ з урахуванням етіологічного фактора / В. Г. Дубініна, Н. Г. Кузєва // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2008. - № 6. - С. 87-89. (Внесок дисертанта: добір клінічного матеріалу, обговорення результатів, інформаційний пошук, комп'ютерне оформлення).

Дубинина В. Г. Место цитологии и кольпоскопии в структуре скрининга патологии шейки матки / В. Г. Дубинина, Н. Г. Кузева, Ю. Н. Ворохта // Вісник морської медицини. - 2009. - № 1. - С. 9-15. (Внесок дисертанта: добір клінічного матеріалу, обговорення результатів, інформаційний пошук, комп'ютерне оформлення).

Дубініна В. Г. Діагностика доброякісних та передпухлинних процесів шийки матки / В. Г. Дубініна, І. В. Шпак, Н. Г. Кузєва // Методичні рекомендації. - Київ, 2009. - С. 48. (Внесок дисертанта: добір клінічного матеріалу, аналіз джерел літератури та інтернет-джерел, інформаційний пошук, комп'ютерне оформлення).

Дубініна В. Г. Лікування доброякісних та передпухлинних процесів шийки матки / В. Г. Дубініна, І. В. Шпак, Н. Г. Кузєва // Методичні рекомендації. - Київ, 2009. - С. 40. (Внесок дисертанта: добір клінічного матеріалу, аналіз джерел літератури та інтернет-джерел, інформаційний пошук, комп'ютерне оформлення).

Дубинина В. Г. Иммунотропная терапия в хирургическом и комбинированном лечении больных с тяжелой дисплазией шейки матки, вызванной вирусом папилломы человека / В. Г. Дубинина, Н. Г. Кузева // Цитологічний скринінг раку шийки матки: наук. - практ. конф., 25-26 вересня 2007 р., Київ: тези доп. - Київ: Інст. онкології АМНУ, 2007. - С. 18. (Внесок дисертанта: добір клінічного матеріалу, обговорення результатів, комп'ютерне оформлення).

Кузєва Н. Г. Підвищення ефективності лікування пацієнток на цервікальну інтраепітеліальну неоплазію шийки матки / Н. Г. Кузєва // V Всеукраїнська конференція з ендоскопічної та інноваційної хірургії в гінекології: міжнар. наук.-практ. конф., 17-18жовтня 2008 р., Одеса: тези доп. - Одеса: ОДМУ, 2008. - С. 116. (Внесок дисертанта: добір клінічного матеріалу, аналіз, узагальнення, інформаційний пошук, комп'ютерне оформлення).

Анотація

Кузєва Н. Г. Диференційований підхід до лікування передпухлинної патології шийки матки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2009.

Представлена дисертаційна робота присвячена проблемі підвищення ефективності лікування пацієнток з передпухлинною патологією шийки матки, що асоційована з ВПЛ різного онкогенного потенціалу. Було проведено ретроспективний аналіз медичної документації пацієнток, що прооперовані або готуються до оперативного втручання з приводу гістологічно верифікованого РШМ, а також пацієнток з цервікальними інтраепітеліальними неоплазіями різного ступеня тяжкості. Вивчено анамнестичні дані, особливості менструальної та репродуктивної функцій, особливості сексуальної поведінки жінок, переваги у методах контрацепції. Розроблені й упроваджені критерії диференційованого підходу у лікуванні даної категорії хворих. Встановлено, що при виявленні ВО-штамів ВПЛ асоціюється у більшості випадків з тяжкими ураженнями епітелію шийки матки та грубими, інтенсивними кольпоскопічними змінами на шийці матки. І навпаки, при виявлені НО ВПЛ спостерігаються ураження шийки матки легкого ступеня та відмічається «ніжність» у кольпоскопічних проявах. Крім того, термін прогресування у більш тяжку стадію при передпухлинних ураженнях, що асоціюються з ВО ВПЛ, коротший, на відміну від ЦІН + НО ВПЛ.

Диференційований метод лікування передпухлинних захворювань шийки матки з урахуванням розроблених критеріїв, а саме онкогенного потенціалу, морфологічного ступеня ураження епітелію та площі й інтенсивності кольпоскопічних змін, забезпечує відсутність рецидивів захворювання протягом мінімального (1,5 року) та максимального (3 роки) диспансерного спостереження.

Ключові слова: цервікальна інтраепітеліальна неоплазія, вірус папіломи людини, онкогенний потенціал, кольпоскопія, б2в-інтерферон.

Аннотация

Кузева Н. Г. Дифференцированный подход к лечению предопухолевой патологии шейки матки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2009.

Представленная диссертационная работа посвящена повышению эффективности лечения пациенток с предопухолевой патологией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ разного онкогенного потенциала. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациенток с гистологически верифицированным РШМ, а также пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями разной степени тяжести. На ретроспективном этапе диссертационной работы были сформированы 2 группы пациенток с ЦИН разной степени тяжести, ассоциированные с ВПЧ, отличающиеся онкогенным потенциалом патогенных штаммов ВПЧ (1 -я группа - 70 пациенток с ЦИН + высокоонкогенные штаммы ВПЧ, 2-я группа - 70 пациенток с ЦИН + низкоонкогенные штаммы ВПЧ), возраст пациенток 18- 45 лет.

Все пациентки были комплексно обследованы в объеме: цитоморфологическое исследование, расширенная кольпоскопия, бактериологическое и бактериоскопическое исследования, ПЦР-диагностика ВПЧ с определением онкогенного потенциала, гистологическое исследование. При необходимости консультировали пациенток смежными специалистами (онокомаммолог, терапевт и др.). Пациентки, которым выполнялось оперативное лечение (конусовидная эксцизия шейки матки, фракционное диагностическое выскабливание матки) были обследованы согласно приказу № 620 МЗ Украины от 29.12.2003 г. и приказа № 676 от 31.12.2004 г.

Тщательно изучены данные анамнеза, особенности менструальной и репродуктивной функций, особенности сексуального поведения женщин, их предпочтения в методах контрацепции. Подробно изучен гинекологический анамнез пациенток в частности обращали внимание на частоту встречаемости доброкачественной и предопухолевой патологии шейки матки у пациенток ретроспективной и проспективной групп, диагностический и терапевтический алгоритм при выявлении последних. Установлено, что у большинства пациенток как ретроспективы, так и проспективы в анамнезе имели место факторы риска развития РШМ, а именно, раннее начало половой жизни, более 3 половых партнеров, рецидивирующие сексуально-трансмиссивные заболевания. Обращает на себя внимание, что в своем большинстве женщины не использовали барьерные методы контрацепции. Кроме того установлено, что у обследуемых пациенток часто встречались доброкачественные и предопухолевые заболевания шейки матки в анамнезе, предопухолевые изменения эпителия шейки матки были зарегистрированы как минимум однократно, у некоторых пациенток ЦИН встречались в анамнезе несколько раз.

По данным анализа ретроспективного этапа установлены «дефекты» в диагностическом и терапевтическом алгоритмах при ведении пациенток с предопухолевой патологией шейки матки. Так, расширенная кольпоскопия выполнена лишь 8 (9,3 %) пациенткам с ЦИН I-й и 13 (18,8 %) пациенткам 2-й ретроспективной группы, биопсия шейки матки выполнялась без кольпоскопического контроля, идентификации ВПЧ вообще не проводилась в 1-й группе и лишь у 2 (2,9 %) пациенток была проведена во 2-й группе. Анализ лечебных мероприятий показывает, что у 8 (25,8 %) пациенток с ЦИН I и у 11 (27,5 %) с ЦИН II при выявлении последних лечение не проводилось, во 2-й ретроспективной группе эти показатели составили 6 (23,1 %) и 4 (16,7 %) случаев не леченных форм ЦИН I и ЦИН II. Обращает внимание отсутствие этиотропной терапии во всех случаях. У 5 (20,8 %) пациенток с ЦИН II и у 9 (47,4 %) пациенток с ЦИН III 2-й ретроспективной группы была выполнена экстирпация матки. У всех женщин, получивших лечение по поводу ЦИН разной степени тяжести, имели место рецидивы заболевания. В течение 1- го года рецидивы наблюдались уже у 12 (52,2 %) пациенток после лечения ЦИН I, у 13 (45,0 %) после ЦИН II, у 8 (53,3 %) после лечения ЦИН III; эти показатели во 2-й группе ретроспективы были следующие: у 4 (20,0 %), 8 (40,0 %) и 7 (37,0 %) пациенток в течение 1-го года после лечения.

С учетом данных анализа ретроспективного этапа диссертационной работы были разработаны и предложены критерии дифференцированного лечения пациенток с предопухолевой патологией шейки матки. Установлено, что выявление ВО-штаммов ВПЧ ассоциируется преимущественно с тяжелыми поражениями эпителия шейки матки и грубыми, интенсивными кольпоскопическими изменениями на шейке матки. И наоборот, при выявлении НО ВПЧ наблюдаются чаще поражения эпителия низкой степени тяжести и визуализируются «нежные» кольпоскопические изменения. Т.о. с учетом морфологической степени тяжести ЦИН, с учетом наличия высоко- либо низкоонкогенных штаммов ВПЧ, с учетом данных видеокольпоскопии дифференцировано были использованы медикаментозные (этиотропные), деструктивные (криоаппликация) и хирургические методы лечения пациенток с ЦИН, доказана высокая эффективность разработанного дифференцированного подхода в лечении данной категории больных.

Ключевые слова: цервикальная интраэпителиальная неоплазия, вирус папилломы человека, онкогенный потенциал, кольпоскопия, б2в-интерферон.

Summary

Kuzeva N. G. Structured approach to management of cervical intraepithelial neoplasia. - Manuscript.

Dissertation for the degree of Candidate of Medical Science in the speciality 14.01.01 of Obstetrics and Gynecology. Odessa State Medical University, Odessa, 2009.

This dissertation deals with various ways of improvement of treatment outcome in premalignant cervical lesions, associated with Human Papilloma Virus (HPV) of different oncogenecity. A review of the patients' medical notes have been retrospectively carried out. This included women, who either have been operated upon, or are on the waiting list for an operation for histologically verified cervical cancer, as well as those with cervical intraepithelial neoplasms of various severity. Their past medical history, menstrual and reproductive functions, as well as sexual behavior and preferred methods of contraception have been studied. We have developed and introduced a structured approach to treatment of this patient group into clinical practice. We have found, that HPV strains of higher oncogenecity tend to cause more severe epithelial damage with pronounced “rough” cervical changes seen during colposcopy. On the contrary, HPV strains of lower oncogenicity lead to milder cervical lesions with “tender” cervical changes seen during colposcopy. Moreover, the latent phase of progression of premalignant stage (cervical intraepithelial neoplasm) into a more severe malignant one, is markedly shortened in cases affected by HPV of higher, rather than lower oncogenecity. Our structured approach to treatment of cervical intraepithelial neoplasms is based on determination of: HPV oncogenic potential, morphological stage of epithelial lesion, severity and area of changes seen during colposcopy. It allows women to keep their reproductive function intact. Using this approach, we have achieved minimal disease-free interval of 1.5 years and maximal of 3 years during out-patient follow-up of our patients.

Key words: cervical intraepithelial neoplasms, Human Papilloma Virus (HPV), oncogenecity, colposcopy, interferon б2в.

Размещено на Allbest.ru