Діагностика та хірургічне лікування міжхребцевих гриж грудного відділу хребта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України"

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Діагностика та хірургічне лікування міжхребцевих гриж грудного відділу хребта

Золотоверх О.М.

14.01.05 -- нейрохірургія

Київ - 2010

Вступ

Актуальність теми. Вертеброгенні захворювання -- одна з найбільш розповсюджених патологій, за частотою вони посідають друге місце після респіраторних захворювань. Особливе місце належить пошкодженню міжхребцевих дисків (МХД) грудного відділу хребта (ГВХ). Це досить рідкісне захворювання, на яке припадає близько 1% всієї патології МХД. За даними літератури (Russel T., 1989), частота виявлення грижі МХД у ГВХ -- 1 випадок на 1000000 населення на рік. Захворювання має як дегенеративну, так і травматичну природу, супроводжується розвитком глибокого неврологічного дефіциту, виникає зазвичай у осіб працездатного віку, часто призводить до інвалідизації.

Патогенез і діагностика неврологічних проявів остеохондрозу ГВХ, підходи до їх лікування вивчені недостатньо. Не вивчені результати хірургічного лікування компресійного синдрому при остеохондрозі ГВХ.

У зв'язку з тим, що грижі МХД ГВХ є досить рідкісною патологією, питання їх діагностики та лікування недостатньо вивчені, недостатньо розроблені хірургічні методи лікування; через особливості будови ГВХ після оперативного вручання досить часто виникають ускладнення у вигляді поглиблення неврологічного дефіциту (Rosenthal D., 1998).

На сьогоднішній день існують різні підходи до лікування хворих з грижами МХД ГВХ. Дискутабельними залишаються питання про вибір оперативних доступів до хребтового каналу, обсяг хірургічного втручання, методи стабілізації хребта.

Усе вищевикладене зумовлює актуальність теми, обґрунтовує необхідність розробки та удосконалення методів діагностики і лікування гриж МХД ГВХ з застосуванням мікрохірургічної техніки з метою максимального збереження функцій спинного мозку (СМ) і його корінців, впровадження нових стабілізуючих систем, попередження розвитку післяопераційних ускладнень, покращення якості життя хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України" "Вивчити особливості компресії спинного мозку при дегенеративних процесах грудного відділу хребта та розробити методи діагностики і хірургічного лікування" за № держреєстрації 0101U002185 (2010-2012 рр.).

Мета дослідження: покращення діагностики та результатів хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків грудного відділу хребта.

Завдання дослідження:

Вивчити клінічні прояви компресії СМ і його корінців, зумовлені грижами МХД ГВХ в залежності від їх розміру та розташування.

Проаналізувати діагностичну цінність нейровізуалізуючих методів дослідження -- комп'ютерної (КТ), магніторезонансної (МРТ) томографії, мієлографії, дискографії та визначити їх роль при виборі оперативної тактики лікування.

Розробити діагностичний алгоритм при дискогенній патології ГВХ.

Оптимізувати показання до хірургічного лікування хворих з грижами МХД ГВХ.

Розробити алгоритм хірургічного лікування гриж МХД ГВХ. Обгрунтувати вибір найбільш раціонального способу оперативного лікування в залежності від розміру, консистенції та просторового розміщення гриж МХД ГВХ.

Вдосконалити техніку хірургічних втручань, спрямованих на декомпресію СМ і його корінців в ГВХ, стабілізацію хребта.

Проаналізувати результати хірургічного лікування гриж МХД ГВХ в залежності від віку хворих, розмірів і консистенції грижі, обраної хірургічної тактики; визначити якість життя оперованих пацієнтів.

Об'єкт дослідження -- грижі мiжхребцевих дискiв грудного відділу хребта.

Предмет дослідження -- особливостi анатомії та клiнiки гриж міжхребцевих дисків грудного відділу хребта, методи їх дiагностики і хiрургiчного лiкування.

Методи дослідження:

клініко-анамнестичний,

інструментальні (стандартна спондилографія, мієлографія, дискографія, МРТ, КТ, електронейроміографія (ЕНМГ)),

статистичний,

стандартизовані тестові опитувальники,

фото- та відеозйомка оперативних втручань.

При виконанні дисертаційного дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна отриманих результатів. Уточнені клінічні прояви компресії СМ і його корінців, зумовлені грижами МХД ГВХ, в залежності від їх розміру та розташування. Проаналізована діагностична цінність нейровізуалізуючих методів дослідження: КТ, МРТ мієлографії, дискографії, визначена їх роль у виборі оперативної тактики лікування.

Розроблений діагностичний алгоритм при дискогенній патології ГВХ. Оптимізовані показання до хірургічного лікування гриж МХД ГВХ. Вперше розроблено алгоритм диференційованого хірургічного лікування гриж МХД ГВХ в залежності від їх розміру, консистенції та просторового розташування.

Вдосконалено техніку хірургічних втручань. В клінічну практику проваджені ефективні оперативні доступи: трансфасетний педикулозберігаючий, транспедикулярний, латеральний екстракавітарний та трансторакальний. Визначені критерії необхідності виконання стабілізації хребта. Проаналізовані результати хірургічного лікування хворих з грижами МХД ГВХ в залежності від обраної оперативної тактики, оцінена якість їх життя.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчені особливості клінічних проявів компресії СМ і його корінців при грижах МХД ГВХ. Розроблені принципи та послідовність діагностичних заходів з використанням сучасних методів дослідження (дискографія, КТ, КТ-мієлографія, МРТ). Оптимізовані показання до хірургічного лікування, вибору оперативної тактики при грижах МХД ГВХ.

Завдяки диференційованому застосуванню сучасних оперативних доступів (трансфасетний педикулозберігаючий, транспедикулярний, латеральний екстракавітарний, трансторакальний) покращені найближчі та віддалені результати хірургічного лікування гриж МХД ГВХ.

Впровадження методик стабілізації хребтово-рухового сегменту після дискектомії у ГВХ дозволило знизити ризик розвитку післяопераційної нестабільності хребта.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну діяльність відділення патології хребта та спинного мозку ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад.

А.П. Ромоданова АМН України", використовуються в навчальному процесі на кафедрах нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим дослідженням автора. Здобувачем самостійно виконано більшість оперативних втручань у хворих з грижами МХД ГВХ. Автором самостійно проведені патентний пошук та аналіз літератури з даної проблеми, вивчено нейрофізіологічні прояви компресії СМ і його корінців у хворих з грижами МХД ГВХ, узагальнені дані КТ-, МРТ-, спондило-, диско- і мієлографічних досліджень, виконаний статистичний аналіз отриманих результатів.

Разом з науковим керівником роботи -- д.мед.н. Слиньком Є.І. було визначено мету й основні задачі дослідження, проаналізовано результати, сформульовано висновки. Усі розділи дисертаційної роботи написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження були оприлюднені на IV Всеросійському з'їзді нейрохірургів (Москва, 2006), конференції "Нові технології в нейрохірургії" (Ужгород, 2006), науково-практичній конференції нейрохірургів України "Критерії якості життя хворих після нейрохірургічних втручань" (Коктебель, 2007), IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008).

Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні Вченої ради ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України", кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

2 жовтня 2009 р., протокол №20/1.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових друкованих робіт, у тому числі 5 статей у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 патенти України на винахід, 9 тез доповідей на конференціях і з'їздах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках машинописного тексту; складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних літературних джерел, додатку. Робота ілюстрована 70 рисунками, 30 таблицями. Список використаних літературних джерел включає 137 посилань, з них 33 -- кирилицею, 104 -- латиницею.

1. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Дослідження базується на аналізі 120 верифікованих спостережень хворих з грижами МХД ГВХ, яких лікували у відділенні патології хребта і спинного мозку ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад.

А.П. Ромоданова АМН України" в період з 1996 по 2009 рр. Критерії відбору пацієнтів для включення в дослідження: наявність грижі МХД ГВХ, клінічні прояви, характерні для дискогенного пошкодження грудного відділу СМ, верифікація діагнозу за допомогою нейровізуалізуючих методів дослідження, проведене оперативне або консервативне лікування з приводу гриж МХД ГВХ.

У 60 хворих з грижами МХД ГВХ застосовувалося хірургічне лікування (основна група), у 60 -- консервативне (група порівняння). Вік хворих від 20 до 74 років. У основній групі чоловіків було 27 (45%), жінок -- 33 (55%); співвідношення чоловіки/жінки дорівнювало 1:1,22 (р>0,05). У групі порівняння чоловіків було 21 (35%), жінок -- 39 (65%); співвідношення чоловіки/жінки дорівнювало 1:1,85, (р<0,05).

Оперовані хворі були розподілені на 3 групи в залежності від тривалості клінічних проявів захворювання: до 1 року -- 27 (45%) пацієнтів, 1-3 роки -- 26 (43%), понад 3 роки -- 7 (12%).

У переважної більшості хворих тривалість клінічних проявів захворювання не перевищувала 1 року або вкладалася у часові межі 1-3 роки. У таких хворих результати хірургічного лікування суттєво не відрізнялися. Група пацієнтів, у яких тривалість захворювання перевищувала 3 роки, була найменш численною, проте, результати лікування в ній були найгіршими. У зв'язку з цим намагалися виконати оперативне втручання й усунути компресію СМ якомога раніше.

Неврологічний статус оцінювали на підставі даних детального неврологічного обстеження, а також використання розробленої нами шкали, яка характеризує однією цифрою стан хворого (рухові, чутливі, тазові розлади, функціональний статус, вираженість больового синдрому). В нормі сумарна оцінка дорівнювала 43 балам, за легкого функціонального дефіциту --37-43 балам, за слабо вираженого -- 29-36 балам, за помірно вираженого -- 19-28 балам, за вираженого -- 10-18 балам, при повному порушенні функції СМ -- 10 балам. Результат лікування вважали позитивним, якщо після операції сума балів складала 30-43 балів.

Виражений функціональний дефіцит до лікування спостерігався у 21 (35%) хворого основної групи, помірно виражений -- у 35 (58%), слабо виражений -- у 4 (7%), легкий -- у жодного. Виражений функціональний дефіцит до лікування був відзначений у 10 (17%) хворих групи порівняння, помірно виражений -- у 22 (36%), слабо виражений -- у 18 (30%), легкий -- у 10 (17%).

Діагностичні дослідження з використанням інструментальних методів дослідження проводили у хворих з грижами МХД ГВХ до та після хірургічного лікування, в динаміці. Зазвичай у одного пацієнта застосовували кілька різних досліджень, найчастіше -- оглядову спондилографію, оглядову спондилографію з рентгеноконтрастними мітками, мієлографію, дискографію, МРТ, МРТ з парамагнетиком, КТ, КТ-мієлографію, ЕНМГ (табл. 1).

Таблиця 1 Інструментальні методи дослідження

З метою покращення діагностики гриж МХД ГВХ ми розробили алгоритм обстеження хворих (схема 1), під час якого звертали увагу на переважання больового синдрому та радикулярної симптоматики або рухового дефіциту та проявів мієлопатії. При домінуванні радикулопатії проводили МРТ ГВХ з метою точного визначення рівня ураження, визначали ступінь компресії СМ, розмір грижі, а також її консистенцію за непрямими ознаками (склероз замикальних пластин, гіпоінтенсивність сигналу в Т1W1-режимі та гіперінтенсивність -- у Т2W2-режимі тощо). За наявності некальцифікованої грижі середнього або малого розміру виконували дискографію, під час якої уточнювали рівень пошкодження при провокації характерного больового синдрому.

За наявності у хворого радикулопатії та верифікованої за даними МРТ грижі великих розмірів застосовували мієлографію з рентгеноконтрастними мітками. Якщо у пацієнта переважав руховий дефіцит (тобто клініка мієлопатії), а під час МРТ-дослідження діагностували некальцифіковану грижу, то з метою уточнення рівня пошкодження скелетотопічно виконували мієлографію з рентгеноконтрастними мітками; визначалися з вибором оперативного доступу.

При виявленні під час МРТ-дослідження кальцифікації грижі МХД ГВХ здійснювали КТ або КТ-мієлографію з рентгеноконтрастними мітками пошкодженого і суміжних рівнів. На підставі отриманих даних обирали оперативний доступ. У всіх хворих, не залежно від клінічних проявів і даних нейровізуалізуючих методів дослідження, з метою визначення глибини пошкодження СМ і подальшого контролю післяопераційного відновлення його функцій виконували ЕНМГ. Для визначення неврогенних і дистрофічних змін у м'язах використовували стандартну стимуляційну ЕНМГ-методику (М-відповідь, Н-рефлекс).

Клінічні прояви гриж МХД ГВХ. Неврологічні прояви дискогенної патології ГВХ залежать від ступеня звуження хребтового каналу та вираженості компресії СМ (табл. 2). Ступінь компресії СМ визначали за розробленою нами схемою, розраховували співвідношення (у %) між площею поперечного перерізу хребтового каналу на рівні ураження і площею поперечного перерізу грижі МХД.

Таблиця 2 Неврологічна симптоматика у хворих з грижами МХД ГВХ в залежності від ступеня компресії СМ

Найменший ступінь компресії СМ відзначений у хворих з радикулопатією, найбільший -- у пацієнтів з мієлопатією (р<0,05).

На клінічні прояви гриж МХД ГВХ впливало їх розташування: латеральне, парамедіанне, медіальне. Медіальні грижі МХД спричиняють центральну компресією СМ і проявляються синдромом мієлопатії. Латеральна компресія вмісту каналу СМ за наявності латеральної грижі МХД характеризувалася стисканням корінців в міжхребцевому отворі та проявлялася синдромом радикулопатії. Комбінована компресія при парамедіанному розташуванні гриж МХД характеризувалася стисканням СМ і його корінців і проявлялася синдромом мієлорадикулопатії.

Неврологічна симптоматика у хворих основної групи в залежності від розташування грижі МХД в аксіальної площині представлена в табл. 3.

Таблиця 3 Неврологічна симптоматика у хворих основної групи в залежності від розташування грижі МХД в аксіальної площині

У хворих з радикулопатією переважно виявляли латеральні грижі МХД ГВХ (р<0,1), з мієлопатією -- медіальні грижі (р<0,1), з мієлорадикулопатією -- парамедіанні (р<0,05). Таким чином, радикулопатія, мієлопатія і мієлорадикулопатія є основними клінічними синдромами у хворих з грижами МХД ГВХ.

Інструментальна діагностика гриж МХД ГВХ. У всіх пацієнтів були використані кілька методів дослідження, найчастіше -- оглядова спондилографія, оглядова спондилографія з рентгеноконтрастними мітками, мієлографія, дискографія, МРТ, МРТ з капсулами парамагнетика, КТ, КТ-мієлографія, ЕНМГ.

Спондилографія була виконана у 40 (67%) хворих з болем у спині або радикулопатією з метою виключення спондилолістезу, перелому, первинних або вторинних пухлин кісткових структур, піогенної або туберкульозної інфекції, вроджених аномалій хребта, анкілозуючого спондиліту, хвороби Педжета, фіброзної дисплазії, гемангіоми тіла хребця тощо. У післяопераційному періоді оглядова спондилографія виконана у 15 хворих, яким з метою стабілізації хребта був здійснений міжтіловий корпородез. Під час дослідження оцінювали положення кейджа по відношенню до вертикальної осьової лінії, яка проходила по центру хребця, до задньої поверхні тіл хребців (при нормальному положенні кейдж не повинен виступати за задній край тіла хребця).

МРТ з використанням апаратів різних фірм (General Electric, Philips, Siemens) проведена у 38 (63%) хворих. Дослідження починали з зображень у режимі мієлографії, які використовувалися не тільки для побудови сагітальних проекцій, але й для експрес-діагностики стану лікворопровідних шляхів. Сканування виконували з захопленням зубовидного відростка С2-хребця, оскільки останній є зручним і об'єктивним орієнтиром для визначення рівня патологічних змін ГВХ. При невиконанні цього простого і доступного методичного прийому зростає ймовірність помилки топічної діагностиці грижі МХД ГВХ. Вивчення отриманих зображень проводили за стандартними критеріями МРТ-семіотики та класифікації остеохондрозу хребта. Ізольовані грижі МХД ГВХ (одного МХД) виявлені у 33 (87%) пацієнтів, множинні (двох і більше МХД) -- у 5 (13%). У ранньому післяопераційному періоді (до 14 діб) з метою оцінки обсягу видалення грижі МХД ГВХ і ступеня декомпресії нервово-судинних утворень каналу СМ у 12 (20%) хворих проведена МРТ. Вивчали структуру декомпремованого СМ, визначали наявність вогнищ ішемії, крововиливів, кіст, що мають провідне значення в уповільненні регресу клінічних проявів мієлорадикулопатії після операції.

Для визначення ступеня компресії СМ ми розробили власну схему обчислення. Спочатку за формулою розраховували площу поперечного перерізу хребтового каналу на рівні ураження, потім -- площу поперечного перерізу грижі МХД (рисунок). Потім розраховували співвідношення (у %) між площею поперечного перерізу хребтового каналу та площею поперечного перерізу грижі МХД. Результат 20% і більше свідчив про наявність III ступеня компресії, 10-20% -- про ІІ ступінь компресії, менше 10% -- про І ступінь компресії. Площу поперечного перерізу розраховували за формулою площі еліпса

S = рЧaЧb,

де а і b -- малий і великий радіус еліпса (відповідно половина сагітального і фронтального розмірів хребтового каналу і грижі).

Мієлографія з контрастуванням виконана у 21 (35%) хворого. В якості контрастної речовини використовували Омніопак-300. У наших спостереженнях при грижах МХД отримували лакунарну мієлографічну картину, при цьому контрастна речовина немовби огинає грижу МХД, вказуючи на її відносні розміри та локалізацію у відповідній ділянці хребта. Латеральні грижі виявлені у 8 (38%) спостереженнях, серединні -- також у 8 (38%), множинні -- у 5 (24%). За наявності бічних гриж МХД дефект заповнення чітко окреслював їх збоку. Серединні грижі МХД спричиняли часткову зупинку контрастної речовини по середній лінії. При численних бічних грижах МХД відзначалися множинні лакунарні зображення. За множинних серединних гриж виявляли мієлографічну картину "чоток" або перетяжок на рівні кількох МХД.

У більшості випадків мієлографічне дослідження поєднували з установкою рентгеноконтрастних міток для полегшення проекції рівня виявленої патології на поверхню тіла. Мієлографію доцільно поєднувати з КТ-дослідженням, що дозволяє краще оцінити розмір і конфігурацію хребтового каналу та патологічних процесів, що призводять до компресії СМ.

КТ ураженого рівня хребта виконували як доповнення до проведеного МРТ-дослідження, з метою підтвердження кальцинації гриж МХД ГВХ, що в подальшому допомагало при виборі оперативного доступу. Кальцинація гриж МХД ГВХ за даними КТ діагностована у 24 хворих. У 8 пацієнтів з грижами МХД ГВХ звичайну мієлографію доповнювали КТ-дослідженням -- в усіх випадках було виявлено деформацію субарахноїдального простору.

Поряд з традиційними методами дослідження (неврологічний, вертеброневрологічний, нейровізуалізуючий) використовували метод внутрішньодискового дослідження шляхом пункції клінічно актуальних МХД ГВХ з метою дискографії, визначення об'єму МХД і відтворення характерного рефлекторного болю. Дискографію застосували у 16 (27%) хворих з вираженими больовим синдромом у ГВХ, радикулярною симптоматикою або при ураженні кількох рівнів для визначення джерела больової імпульсації. У пацієнтів з грижами МХД ГВХ з метою виявлення прихованої неврологічної симптоматики виконували ЕНМГ. В післяопераційному періоді ЕНМГ проведена у 18 (30%) хворих для дослідження рівня, характеру й тяжкості пошкодження сегментарного та провідникового апарату СМ, а також динаміки відновлення втрачених функцій.

Хірургічне лікування гриж МХД ГВХ в залежності від виду оперативного доступу. Показання до оперативного лікування гриж МХД ГВХ.

Наявність компресії СМ II-III ступеня за даними МРТ в поєднанні з вираженою неврологічною симптоматикою у вигляді мієлопатії або мієлорадикулопатії, радикулопатії ІІ-V ступеня вираженості.

Неефективність консервативного лікування протягом 6-8 тижнів за наявності у хворого радикулопатії.

Наявність вираженого неврологічного дефіциту, больового синдрому, що супроводжується рефлекторними розладами, корінцевою симптоматикою, руховим дефіцитом (радикулопатія, мієлопатія, мієлорадикулопатія ІІ-V ступеня вираженості), незалежно від ступеня компресії СМ.

Функціональний дефіцит, що обмежує повсякденну діяльність пацієнта (10-28 балів за шкалою грудної мієлорадикулопатії (ШГМР)).

Виражена компресія (II-III ступеня) нервово-судинних утворень хребтового каналу, зумовлена наявністю морфологічного субстрату (грижі МХД ГВХ), яка не супроводжується вираженим неврологічним дефіцитом при існуючому ризику зриву компенсаторних можливостей СМ (І-ІІ ступінь вираженості радикулопатії, мієлопатії, мієлорадикулопатії).

Вибір оперативного доступу зумовлений розташуванням (латеральне, парамедіанне, медіальне) грижі МХД в аксіальній площині хребтового каналу, її консистенцією (кальцифікована, некальцифікована), розміром (великий, середній, малий). Ми розробили власний алгоритм оперативного лікування гриж МХД ГВХ (схема 2).

При грижах МХД медіальної локалізації, як кальцифікованих так і некальцифікованих, частіше застосовували трансторакальний і латеральний екстракавітарний доступи, які обов'язково завершували корпородезом. При парамедіанних кальцифікованих і великих некальцифікованих грижах застосовували латеральний екстракавітарний доступ, який також завершували корпородезом. При парамедіанних некальцифікованих грижах середнього та малого розміру використовували транспедикулярний доступ, при цьому корпородез застосовували у випадках значної кісткової резекції; при грижах латеральної локалізації, як некальцифікованих, так і кальцифікованих -- трансфасетний педикулозберігаючий доступ, що не потребувало подальшої стабілізації.

У 59% хворих виникають післяопераційні ускладнення внаслідок надмірної тракції СМ при ламінектомії. Через це такий доступ більше не вважається методом вибору при грижах МХД ГВХ. Проте, до 1998 р. при грижах МХД ГВХ з метою декомпресії СМ як доступ вибору використовували саме ламінектомію. Ламінектомія була виконана нами у 15 хворих (результати лікування цих пацієнтів використовували для співставлення з такими при застосуванні інших оперативних доступів).

При трансфасетному педикулозберігаючому доступі розріз виконували по середній лінії, центр розрізу розташований на рівні ураженого МХД. Довжина розрізу в середньому 4-6 см (залежно від статури пацієнта). Виконували однобічну скелетизацію остистих відростків, дуг, суглобових і поперечних відростків. Інтерламінектомію, медіальну або тотальну фасетектомію здійснювали за допомогою кусачок Керрісона або високошвидкісного дріля. Визначали сегментарний корінець, край дурального мішка. В подальшому всі маніпуляції виконували під мікроскопом з 10-кратним збільшенням. Під корінцем, як правило, знаходили грижу. За допомогою мікроінструментів латеральніше грижі робили розріз в МХД, виконували дискектомію. Трансфасетний доступ не потребує фіксації, його застосовували здебільшого при латеральних м'якотканинних грижах.

При виконанні транспедикулярного доступу ключовим моментом є резекція ніжки дуги хребця. Цей доступ забезпечує достатню візуалізацію дорсальної поверхні хребців, МХД при мінімальних порушеннях спінальної м'язово-кісткової анатомії, не вимагає тракції СМ, нервів і сегментарних артерій. Його було використано у 14 хворих. Для доступу до грижі МХД звільняли дужку розташованого вище хребця. Видаляли поперечний відросток, голівку ребра, що прикривало доступ до МХД. В подальшому виявляли міжпедункулярний простір, розташовані в ньому сегментарний нерв і артерію. Після зміщення судинно-нервового пучка візуалізували МХД, його грижу. Комбінуючи кут нахилу мікроскопа й операційного столу, досягали оптимальної візуалізації МХД, виконували дискектомію.

Латеральний екстракавітарний доступ шляхом костотрансверзектомії був виконаний у 12 (20%) хворих. Доступ до хребта від Tl до T12 виконували через лінійний поперечний розріз, який проходив через серединну лінію з заходом на протилежний бік. Центр розрізу розташовувався на рівні грижі МХД. Медіальні відділи ребер на відстані 6-10 см від реберно-поперечних суглобів звільняли від окістя та парієтальної плеври, розсікали латерально за допомогою реберних кусачок (зазвичай це 1-3 ребра) і видаляли. Для видалення МХД розтинали внутрішньогрудну фасцію. Передню поздовжню зв'язку, окістя відділяли від поверхні МХД і тіл хребців. Міжреберні судини, які проходять на рівні середини тіл хребців, зберігали в межах відокремлених м'яких тканин. Видаляли ніжку дуги хребця, за потреби -- аж до її основи, відкриваючи таким чином бічну поверхню дурального мішка. Дискектомію виконували при повній візуалізації дурального мішка. Після дискектомії при досягненні адекватної декомпресії в порожнину видаленого МХД встановлювали титановий кейдж.

Для видалення великих як м'якотканних, так і осифікованих гриж МХД, розташованих медіально, застосовували трансторакальний доступ у 4 (7%) хворих; в основному використовували задньобокову торакотомію. При задньобоковій торакотомії кут доступу та глибина операційної рани були найбільш оптимальними. Втручання здійснювали під ендотрахеальним наркозом з роздільною вентиляцією легень та використанням двопросвітних трубок. У положенні хворого лежачи на боці з валиком, підкладеним на рівні ніжньогрудних хребців, виконували розріз шкіри, підшкірної клітковини та фасції по ходу одного з межреберних проміжків (зазвичай на 2 ребра вище рівня зацікавлених хребців) від лінії остистих відростків до середньої пахвинної лінії. Використовували рентген-контроль. Після перев'язки і перетину 1-2 сегментарних судин на бічній поверхні тіл хребців і зміщення черевного нерва на рівні компресії СМ або його корінця очним скальпелем вирізали круглий дефект в МХД, в який встановлювали кінець свердла з надійним обмежувачем його занурення. Свердло направляли до центру передньої камери хребтового каналу і поетапно занурювали, з поступовим збільшенням його робочої частини. Для видалення компремуючого субстрату використовували збільшувальну оптику, що дозволяє під візуальним контролем виконати повну декомпресію дурального мішка. Здійснювали ревізію епідуральних просторів. Операцію завершували виконанням міжтілового корпородезу одним або двома кейджами діаметром 12-14 мм, довжиною 20 мм.

Методика видалення гриж МХД має важливе значення. При всіх видах доступів, крім трансторакальних, застосовували розроблену нами методику "підкопу" під грижу МХД. Ця методика дозволяє уникнути тракції СМ, особливо за наявності медіальних та парамедіанних гриж. Латерально від грижі вирізали "вікно" у фіброзному кільці, через яке виконували дискектомію. Виконуючи кюретаж пульпозного ядра, намагалися під грижею МХД сформувати порожнину -- "підкоп". В подальшому за допомогою зігнутого вузького распатора "зламували" або зміщували грижу в порожнину, що утворилася після видалення пульпозного ядра. Потім конхотомом видаляли масу грижі з порожнини. Цю методику легко виконати при м'якотканинних грижах МХД. При кальцифікованій грижі "зламати" її в порожнину досить складно, в таких випадках застосовували кусачки Керрісона.

Найближчі та віддалені результати оперативного лікування хворих з грижами МХД ГВХ. Ми аналізували результати хірургічного лікування гриж МХД ГВХ за функціональним станом хворих одразу після оперативного втручання, в подальшому спостерігали за станом пацієнтів до виписки з стаціонару (в середньому 14±2 дні). Найближчі післяопераційні результати були оцінені у 45 хворих, оперованих з використанням розробленого нами алгоритму з застосуванням різних доступів в залежності від розташування грижі в аксіальної площині, її осифікації, ступеня компресії СМ. У групу співставлення були включені 15 хворих, оперованих з використанням застарілого доступу -- ламінектомії. При оцінці результатів хірургічного лікування враховували вік пацієнтів, тривалість захворювання, розташування грижі в аксіальній площині, ступінь компресії СМ, вид застосованого оперативного втручання. У віддаленому періоді порівнювали результати лікування хворих, яких лікували консервативно і яким було виконане оперативне втручання. Використання ШГМР в процесі лікування дало можливість математично підтвердити наявність змін, а також судити про покращення або погіршення стану пацієнта. Додаючи бали відповідно до стану хворого, отримуємо кількісну характеристику неврологічного статусу до та після лікування, ступеня інвалідизації пацієнтів з мієлорадикулопатією грудного відділу СМ.

Результат (у %) характеризує ступінь відновлення функцій СМ після оперативного лікування. Результат від 65 до 100% був розцінений як значне покращення, від 12 до 64% -- як покращення; від 0 до 11% -- без змін, менше 0% -- як погіршення. Результати оперативного та консервативного лікування хворих у ранньому післяопераційному періоді оцінювали за ШГМР, у віддаленому періоді -- за модифікованою шкалою “Rand 36-Item Health Survey 1.0”. Результати лікування відображені в табл. 4-10.

Таблиця 4 Порівняльні результати лікування з приводу грижі МХД ВГХ в залежності від ступеня компресії СМ за ШГМР

Таблиця 5 Порівняльні результати лікування з приводу грижі МХД ВГХ в залежності від її локалізації за ШГМР

Таблиця 6 Порівняльні результати лікування з приводу грижі МХД ВГХ в залежності від тривалості захворювання за ШГМР

Таблиця 7 Порівняльні результати лікування з приводу грижі МХД ВГХ в залежності від віку хворих за ШГМР

Таблица 8 Порівняльні результати хірургічного лікування з приводу грижі МХД ВГХ в залежності від використаного оперативного доступу за ШГМР

Таблиця 9 Порівняння вираженості функціонального дефіциту до і після лікування в основній групі хворих (хірургічне лікування) і в групі порівняння (консервативне лікування)

Таблиця 10 Оцінка якості життя за шкалою “Rand-36 General Health Questionnaire” до і після лікування хворих в основній групі хворих (хірургічне лікування) і в групі порівняння (консервативне лікування)

На результат хірургічного лікування, в першу чергу, впливають розташування грижі МХД в аксіальній площині, її консистенція, ступінь компресії СМ. Результати лікування у хворих з медіально розташованими, кальцифікованими грижами і IІІ ступенем компресії СМ були гіршими в обох групах. При латеральних грижах з компресією СМ І ступеня позитивні результати лікування відзначені у 72%; при парамедіанному розташуванні гриж МХД з компресією СМ ІІ ступеня -- у 55% пацієнтів. При медіально розташованих грижах МХД і IІІ ступені компресії СМ результат лікування "без змін" і "погіршення" становив 18%. Медіально розташовані грижі досить часто компремують магістральні судини, які живлять СМ, тим самим, спричиняючи необоротні ішемічні зміни в ньому. Кальцифіковані грижі МХД виявляють при давньому патологічному процесі; вони супроводжуються рубцево-спайковими змінами і становлять значні труднощі під час видалення. При компресії СМ ІІІ ступеня ішемічні зміни в ньому ще більш виражені.

На результат хірургічного лікування також впливала тривалість захворювання. Він був гіршим у хворих з тривалістю захворювання понад 3 роки, що зумовлене необоротними ішемічними змінами у СМ. В розробленому нами діагностичному алгоритмі одним з показань до оперативного лікування є відсутність регресу неврологічної симптоматики на тлі консервативного лікування впродовж 6 місяців.

У пацієнтів віком від 20 до 44 років результати лікування, як правило, були розцінені як "значне покращення" -- у 8 (38%) спостережень і "покращення" -- у 7 (33%) (р>0,05). У хворих віком від 45 до 59 років статистично достовірно переважав результат "покращення" (р<0,05). У пацієнтів віком від 60 до 74 років негативні результати лікування: "без змін" були відзначені у 2 (17%) випадках і "погіршення" -- у 1 (8%). Тобто результати лікування були кращими у хворих молодого і середнього віку.

При лікуванні хворих з грижами МХД ГВХ використовували розроблений нами алгоритм диференційованого вибору оперативного доступу в залежності від ступеня компресії СМ, розташування грижі, наявності її кальцифікації. Застосовували такі доступи: трансфасетний педикулозберігаючий -- у 15 випадках, транспедикулярний -- у 14, латеральний екстракавітарний -- у 12, трансторакальний -- у 4. При аналізі результатів хірургічного лікування було відзначено, що в основній групі хворих (яких лікували з використанням різних хірургічних доступів) вони виявилися кращими: у більшості (у 83%) хворих спостерігалося "значне покращення" і "покращення" стану, в той час як у групі співставлення переважали (у 73%) результати "без змін" і "погіршення".

При оцінці результатів лікування хворих з грижами МХД ГВХ у ранньому післяопераційному періоді відзначене зменшення вираженості функціонального дефіциту. В групі порівняння кількість пацієнтів з вираженим функціональним дефіцитом достовірно не змінилася. Ці хворі в подальшому потребували проведення оперативного втручання, оскільки консервативне лікування виявилося неефективним. Отже, призначати консервативну терапію хворим з вираженим функціональним дефіцитом не доцільно.

На підставі аналізу віддалених результатів лікування можна зробити висновок про те, що за всіма показниками як у хворих основної групи, так і групи порівняння відзначене покращення, однак у пацієнтів основної групи показники в балах виявилися вищими в таких категоріях: "фізичне функціонування" -- спостерігалося збільшення з 46 до 83%, "обмеження в повсякденному житті внаслідок фізичного здоров'я" -- з 46 до 85%, "емоційне обмеження життєдіяльності" -- з 30 до 80%, що можна пояснити наявністю в групі порівняння хворих з вираженим функціональним дефіцитом, які протягом певного часу (від 1 до 2 років) були прооперовані.

клінічний спинний грудний грижа

Висновки

В дисертації представлені теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми покращення діагностики та результатів хірургічного лікування гриж МХД ГВХ.

Грижі МХД ГВХ частіше спостерігають у жінок. Співвідношення чоловіки/жінки дорівнює 1:1,22.

Клінічно грижі МХД ГВХ проявляються симптомами ураження грудного відділу СМ і його корінців. У 34 (57%) хворих спостерігалися ознаки мієлопатії, у 15 (25%) -- радикуломієлопатії, у 11 -- радикулопатії.

До операції у основній групі виражений функціональний дефіцит (10-18 балів за ШГМР) відзначений у 21 (35%) хворого, помірно виражений (19-28 балів за ШГРМ) -- у 35 (58%), слабо виражений (29-36 балів за ШГРМ) -- у 4 (7%).

Розроблений нами алгоритм діагностики гриж МХД ГВХ включає послідовне застосування рентгенографії та МРТ хребта. При виявленні грижі МХД, що потребує оперативного втручання, послідовно застосовували ЕНМГ, дискографію, мієлографію та КТ-мієлографію з рентгеноконтрастними мітками.

В залежності від розміру грижі МХД і співвідношення (у %) площі її поперечного перерізу до площі поперечного перерізу хребтового каналу були виділені 3 ступеня компресії СМ: І -- при звуженні хребтового каналу до 10%, ІІ -- при звуженні від 10 до 20%, ІІІ -- при звуженні понад 20%.

Показання до хірургічного лікування гриж МХД ГВХ: 1) компресія СМ II-III ступеня у поєднанні з вираженою мієлопатією, мієлорадикулопатією, радикулопатією; 2) глибокі провідникові рухові та чутливі розлади, незалежно від ступеня компресії СМ; 3) виражений функціональний дефіцит за ШГМР;

4) неефективність консервативного лікування протягом 6-8 тижнів за наявності больової радикулопатії.

Розроблений алгоритм хірургічного лікування гриж МХД ГВХ. При медіальних грижах використовують трансторакальний і латеральний екстакавітарний доступи з корпородезом; при парамедіанних і великих некальцифікованих грижах -- латеральний екстракавітарний доступ з подальшим корпородезом; при парамедіанних невеликих некальцифікованих грижах -- транспедикулярний доступ; при латеральних грижах -- трансфасетний педикулозберігаючий доступ без застосування корпородезу.

Результати хірургічного лікування залежать від розташування гриж МХД ГВХ і ступеня компресії СМ. При латеральних грижах і компресії СМ І ступеня позитивні результати лікування отримані у 72% спостережень; при парамедіанних грижах з компресією СМ ІІ ступеня -...