Електрична негомогенність гіпертензивного серця: механізми формування, діагностика та шляхи корекції

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) є однією з найпоширеніших захворювань серцево-судинної системи. Сьогодні в Україні налічується більше 13 млн. хворих, із них більше половини - це хворі старших вікових груп, для яких притаманна вікова поліморбідність [Коваленко В.М., 2008; Горбась І.М., 2008; Сіренко Ю.М., 2006]. Збільшення числа хворих з поєднаною патологією, насамперед гіпертонічної хвороби (ГХ) із ЦД 2-го типу (ЦД) або з церебральними ускладненнями у вигляді залишкових явищ гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК), сприяє зростанню кардіо-васкулярного ризику (КВР) та погіршенню прогнозу. Ці хворі характеризуються ранньою смертністю, серед причин якої важливу роль відіграє раптова смерть аритмогенного ґенеза (РСАГ), ризик якої є неоднаковим серед них [Гуревич М.А., 2005; Один В.И., 2006; Стронгин Л.Г., 2005]. Відомо, що ступінь КВР визначається не тільки підвищенням артеріального тиску (АТ), але й іншими чинниками, до яких належать наявність асоційованих клінічних станів (інсульт і ЦД) і ураження органів-мішеней, серед яких провідним є гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ). ГЛШ є фактором ризику розвитку інфаркту міокарда, інсульту, серцевої недостатності, а також РСАГ [Искендеров Б.Г., 2004; Galinier M., 1997]. Разом з тим, порушення електричної гомогенності гіпертензивного серця реалізується не тільки через механізм РСАГ, але й через розвиток таких ускладнень ГХ, як передсердні та шлуночкові тахіаритмії [Легконогов А.В., 2003, 2005; Рузов В.И., 2004; Dixen U., 2008; Facchini M., 2000; Wojszwiііo A., 2003]. На відміну від дослідження структурної перебудови серця, а також систоло-діастолічної функції при ГХ, вивчення особливостей електричної активності міокарда, зокрема, механізмів формування субстратів серцевих аритмій, маркерами яких є електрична негомогенність міокарда (ЕНМ), залишається практично не вивченим, тим більше при асоційованій патології, що і стало підставою для виконання даної роботи. На відміну від суто кардіальних захворювань (гостра та хронічна форма ішемічної хвороби серця, ГХ, дилятаційна кардіоміопатія), для яких доведено клінічне і прогностичне значення, а також визначені механізми формування пізніх потенціалів передсердь (ППП) [Коркушко О.В., 2005; Сычев О.С., 2005; Татарский Б.А., 2005; Budeus M., 2007; Thilйn U., 2009] і більшою мірою пізніх потенціалів шлуночків (ППШ) [Пархоменко О.М., 2009; Гимаев Р.Х., 2009; Латфуллин И.А., 2008; Попов В.В., 2007; Budeus M., 2006; Park Y., 2009] як маркерів аритмогенного субстрату порушень ритму серця, для хворих на ЦД і, особливо, при поєднанні з ГХ або при наявності залишкових явищ ГПМК залишається взагалі невивченим. Ще більшою мірою це стосується з'ясування механізмів формування ранніх потенціалів передсердь (РПП) і ранніх потенціалів шлуночків (РПШ), їх зв'язок із електричним ремоделюванням серця, змінами системної та інтракардіальної гемодинаміки, структурно-функціональною перебудовою серця та магістральних артерій. Попередні дослідження характеризуються відсутністю комплексного аналізу передсердної і шлуночкової ЕКГ ВП, що свідчить про необхідність комплексної оцінки порушень електричної гомогенності міокарда. Результати досліджень не завжди базуються на обстеженні достатньої кількості хворих, різнорідних вибірках, вікових або статевих обмеженнях, що не дає змоги рекомендувати їх до широкого використання у клініці, взагалі відсутні стандарти виявлення РПП і ППП. У літературі майже немає праць, у яких вивчався б вплив давності, ступеня тяжкості та компенсації ЦД на показники електричної гомогенності серця у хворих на ГХ із супутнім ЦД. Взагалі не з'ясовані особливості ЕНМ у хворих на ГХ, що перенесли ішемічний інсульт. Недостатньо досліджені віковий і статевий аспект ЕНМ.

Новим стратегічним напрямком у лікуванні ГХ є урахування, поряд з рівнем АТ, інших факторів ризику та особливостей анамнезу, що формують загальний КВР. Безперечно, при зростанні тяжкості ГХ і погіршенні прогнозу, використання комбінованої антигіпертензивної терапії має переваги перед монотерапією, але необхідне подальше дослідження впливу різних комбінацій на структурну перебудову серця [Свищенко Е.П., 2003; Fogari R., 2006; Malacco E., 2004]. Одними з ефективних вважаються комбінації, що складаються з антигіпертензивних препаратів першої лінії, один із яких - інгібітор АПФ, інший - тіазидний діуретик або антагоніст кальцієвих каналів [Мычка В.Б., 2006; Негода С.В., 2007; Сіренко Ю.М., 2004]. Якщо сьогодні встановлений позитивний вплив тривалої комбінованої антигіпертензивної терапії на регрес ГЛШ і на пов'язані з цим феноменом серцево-судинні ускладнення, то електричне ремоделювання міокарда, зокрема, динаміка ЕКГ ВП, частота виявлення РПП, ППП, РПШ і ППШ, тим більше при зіставленні зі змінами структурно-функціонального стану серця, у хворих на ГХ залишаються взагалі не вивченими [Коваль С.Н., 2006; Сіренко Ю.М., 2006; Philipp T., 2007]. Разом з тим, невирішеним є питання, як неконтрольована антигіпертензивна терапія впливає на зворотній розвиток ГЛШ у взаємозв'язку зі станом ЕНМ у хворих на ГХ із ЦД при тривалому спостереженні. Все вищевикладене зумовило необхідність проведення даної роботи.

Мета і задачі дослідження. Встановити механізми формування електричної негомогенності міокарда на підставі вивчення структурно-функціонального ремоделювання серця та магістральних артерій, біоелектричної активності міокарда та їх взаємозв'язків у хворих на ГХ у залежності від віку, статі, наявності супутньої церебральної патології та/або цукрового діабету, удосконалити її діагностику та методи корекції.

Для досягнення поставленої мети визначено наступні завдання:

1. Визначити характер і частоту порушення електричної гомогенності серця у практично здорових осіб, хворих на ЦД, хворих на ГХ із відсутністю чи наявністю ЦД і залишкових явищ ГПМК.

2. З'ясувати роль структурно-функціональної перебудови серця та магістральних артерій у формуванні електричної негомогенності передсердь і шлуночків.

3. Вивчити вікові особливості формування електричної негомогенності передсердь і шлуночків.

4. Дослідити статеві особливості формування електричної негомогенності передсердь і шлуночків.

5. Проаналізувати особливості формування електричної негомогенності серця у хворих на ЦД залежно від наявності ГХ та залишкових явищ ГПМК.

6. Вивчити особливості порушень електричної гомогенності міокарда у хворих на ГХ, які перенесли ішемічний інсульт, залежно від локалізації вогнища ураження.

7. Дослідити вплив тривалої комбінованої антигіпертензивної терапії на електричну негомогенність міокарда у хворих на ГХ та з супутнім ЦД.

8. Розробити нові маркери електричної негомогенності серця, критерії виявлення ранніх та пізніх потенціалів передсердь і спосіб оцінки ефективності тривалої антигіпертензивної терапії.

1. Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження

Для вирішення поставлених у роботі завдань було обстежено загалом 567 особу у віці 16-89 роки, які лікувалися у відділі клінічної та епідеміологічної кардіології (456) і відділі судинної патології головного мозку (111) ДУ „Інститут геронтології АМН України”. При розподілі осіб за віковими групами ми використовували класифікацію вікових періодів, прийнятою всесоюзною проблемною комісією МОЗ СРСР (1962), за якою запропоновано визначати вік 45-59 років як середній, 60-74 роки як літній і 75-89 років як старечий. Вік 16-29 років визначали як молодий, 30-44 років як зрілий. Серед них обстежено 164 особи без кардіо-васкулярної патології (середній вік 45,3±1,2 років), 179 хворих на ГХ (середній вік 64,7±0,9 років) із середньою тривалістю ГХ (11,3±0,6 років), 93 пацієнтів з ГХ і супутнім ЦД (середній вік 64,0±0,9 років), 20 хворих на ЦД (5 чоловіків і 15 жінок, середній вік 63,1±1,8 років), 85 пацієнтів з ГХ, які перенесли в минулому (у середньому до 28,5±4,7 місяців) гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) у каротидному (правій або лівій середній мозковій артерії) і вертебро-базилярному басейнах (середній вік 62,7±1,0 років). Обстежено 26 пацієнтів з ГХ, які перенесли в минулому (у середньому до 21,9±10,0 місяців) ГПМК у каротидному або вертебро-базилярному басейнах (середній вік 61,2±1,8 років) із супутнім ЦД.

Наявність, характер і важкість АГ встановлювалися відповідно до рекомендацій Асоціації кардіологів України (2009) і Європейського товариства кардіологів по лікуванню АГ (2007). Діагноз ішемічного інсульту (ІшІ) встановлювався у відповідності до класифікації судинних уражень мозку, верифікувався за допомогою нейровізуальних методів (комп'ютерної томографії).

Діагноз ЦД встановлювали відповідно до доповіді Комітету експертів ВООЗ „Цукровий діабет” на підставі анамнезу та у разі рівня глікемії натще 7 ммоль/л і вище, що відзначали під час неодноразових обстежень, або рівня глікемії 11,1 ммоль/л і вище при випадковому дослідженні [Alberti K.G., 1998].

Усім пацієнтам проводили загальноклінічне обстеження, спеціальні дослідження: доплерЕхоКГ, дуплексне сканування загальних сонних артерій (ЗСА), стандартну ЕКГ, ВЕКГ, ЕКГ ВП. Вимірювали АТ методом Короткова, розраховуючи пульсовий (ПАТ).

З метою дослідження впливу комбінованої антигіпертензивної терапії на електричну негомогенність міокарда обстежено 2 групи хворих з АГ. Перша: обстежено 19 пацієнтів із АГ із середнім віком 64,4±2,1 роки, яким призначали лікування комбінацією антигіпертензивних препаратів лізиноприлу та амлодипіну (відповідно Диротон і Нормодипін, „Гедеон Рихтер”, Угорщина) у фіксованих дозах (відповідно 10 і 5 мг). Тривалість терапії 6 місяців. Друга: 16 пацієнтів із АГ, яким призначалася комбінація лізиноприлу і гідрохлортіазиду у двох фіксованих дозах (10 і 20 мг) та гідрохлортіазиду (12,5 мг) в одній таблетці (відповідно Лоприл Н 10 і 20, „Босналек”, Боснія і Герцеговина). Середній вік хворих становив 63,8±1,8 року. Тривалість терапії 3 місяці.

Проведене проспективне дослідження 39 хворих на ГХ II стадії з супутнім ЦД у стадії суб - і декомпенсації (середній вік 65,6±1,2 роки), які знаходились на лікуванні та подальшому диспансерному обліку у відділі. Тривалість спостереження від 12 до 36 (у середньому 18,7±1,4) місяців.

З метою оцінки впливу одноразового прийому бета-адреноблокатора метопрололу на показники ЕКГ ВП і частоту РПП, ППП і РПШ, ППШ обстежено 15 пацієнтів літнього віку (середній вік 62,7 ± 1,9 років) з АГ. У разі виявлення ППШ хворі приймали метопролола тартрат (Корвітол 50, „Берлін-Хемі”, Німеччина) у фіксованій дозі 50 мг одноразово вранці. Повторно проводили ЕКГ, ВЕКГ, ЕКГ ВП через 2, 4 і 24 години після прийому метопролола. Проводили добове моніторування АТ на апараті „Кардіотехніка 4000” („Інкарт”, Росія).

За допомогою датчиків з частотою 3,5 і 7,5 МГц оцінювали структурно-функціональні характеристики артерій: аорти (Ао) та ЗСА (a. carot.). У В/М-режимах вимірювали діаметр аорти в систолу (D Ao max) і діастолу (D Ao min) та правої (d) й лівої (s) ЗСА на рівні дистальної третини в систолу (D a. carot. max) і діастолу (D a. carot. min). Вимірювали товщину інтими-медії (ТІМ a. carot.), розраховуючи величину відношення ТІМ правої та лівої ЗСА до їх діаметру (ТІМ/D a. carot.). Для аорти та ЗСА розраховували показники, що характеризують їх пружні властивості: коефіцієнт розтяжності (DС), коефіцієнт податливості (СС), індекс жорсткості (SI) і еластичний модуль пружності Юнга (ЕМПЮ).

ДопплерЕхоКГ проводилось із використанням апарату Versa-Pro (Siemens, Німеччина) у М/В-режимах за загальноприйнятою методикою [Фейгенбаум Х., 1999], визначаючи: кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний розміри ЛШ, товщину міжшлуночкової (МШП) та задньої стінки (ЗС) лівого шлуночку в систолу та діастолу, швидкість розслаблення (Vp) ЗС у фазу швидкого діастолічного наповнення, розміри лівого передсердя (ЛП) в його діастолу і систолу, правого шлуночка (ПШ). Розраховували показники, які дозволяють оцінювати інтракардіальну гемодинаміку: кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний об'єми ЛШ (КСО і КДО відповідно) за формулою Teicholtz, масу міокарда (ММ) лівого шлуночка (ММ ЛШ) за методикою Penn Сonvention. Визначали відношення розміру ЛП до кінцево-діастолічного розміру ЛШ (ЛП/КДР ЛШ), відношення товщини стінок ЛШ до розміру його порожнини в діастолу (ІР). Величини КДО, КСО, ЛП і ММЛШ співвідносили до площі поверхні тіла, розраховуючи їх індекси (І) ІКДО, ІКСО, ІЛП, ІММЛШ. ГЛШ виявляли при ІММ ЛШ більше 125 г/м2 - для чоловіків і 110 г/м2 - для жінок. Геометричний тип ГЛШ визначали за ІР: якщо він більше 0,42 - концентрична геометрія (КГ), якщо менше 0,42 - ексцентрична геометрія (ЕГ), при ІР більше 0,42 і ІММЛШ менше порогових значень - концентричне ремоделювання (КР), а в усіх інших випадках - нормальна геометрія (НГ) [Lang R.M., 2006]. Із верхівкового доступу визначали подовжні (под.) і поперечні (попер.) розміри ЛП, ПП, ПШ і ЛШ в систолу (с) та діастолу (д), а також індекс сферичності ЛШ (ІСЛШ) як співвідношення його коротковісьового діаметра до довговісьового.

Розраховували показники системної гемодинаміки: хвилинний об'єм крові (ХОК), загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), загальний еластичний опір артеріальної системи (Ео). Систолічну функцію серця: фракцію викиду (ФВ), фракцію передньо-заднього скорочення ЛП (Д Sлп) і інтегральний систолічний індекс ремоделювання (ІСІР) як співвідношення ФВ до ІСЛШд. Діастолічну функцію ЛШ (ДФЛШ): максимальні швидкості потоків раннього (Е) та пізнього (А) наповнення ЛШ та їх співвідношення (Е/А), час сповільнення піка Е (ДТ) і час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRТ). Розраховували споживання міокардом кисню (СМК).

Реєстрація БАМ проводилась на апараті Megacart ("Siemens", Німеччина). ЕКГ реєстрували у 12-ти стандартних відведеннях. Автоматично визначались дисперсії QT (QTd) і QRS (QRSd) інтервалів. ВЕКГ реєстрували у трьох взаємно перпендикулярних площинах горизонтальній, правій сагітальній і фронтальній (відповідно Н, Rs і F), використовуючи відведення Synt. Frank, частоту фільтра - 50 Гц, підсилення для петлі Р - 1 мв = 320 мм, для петлі QRS - 1 мв = 40 мм і для петлі Т - 1 мв = 160 мм. Автоматично отримували величини максимальних векторів (MV) петель P, Т і QRS (MV P, MV Т і MV QRS відповідно) у кожній з площин і сумарну величину (Sum): (Sum MV P, Sum MV Т і Sum MV QRS відповідно), а також аналогічно кути їх відхилення та різницю між кутами відхилення MV QRS і Т петель.

Для реєстрації РПП, ППП, РПШ і ППШ застосовувався метод ЕКГ ВП. Запис і аналіз ЕКГ ВП здійснювали на тому ж апараті, використовуючи не менше 300 ідентичних комплексів QRS та P, які реєструвались у автоматичному режимі. Дані вважали інтерпретуючими при рівні шуму менше 0,7 мкВ. Часовий аналіз ППШ за методикою Simson включав підсилення сигналу, послідовну фільтрацію усередненої ЕКГ з використанням цифрових фільтрів низької (40 Гц) та високої частоти (250 Гц) у трьох ортогональних відведеннях X, Y, Z і сумацією їх згідно запрограмованого алгоритму у векторну магнітуду (X2+Y2+Z2)1/2; автоматично визначали початок і кінець фільтрованого комплексу. Автоматично розраховувались слідуючи показники: для шлуночків - тривалість фільтрованого комплексу QRS (DFQRS), середньоквадратична амплітуда частотного спектра за перші (Root Mean Square early - RMS40e) і останні (Root Mean Square late - RMS40l) 40 мс комплексу QRS, тривалість низькоамплітудних (менше 40 мкВ) сигналів на початку (Low Amplitude Signal early - LAS40e) та у кінці (Low Amplitude Signal late - LAS40l) комплексу QRS; для передсердь - тривалість фільтрованої хвилі Р (DFiP), середньоквадратична амплітуда частотного спектра за перші (RMS20e) та останні (RMS20l) 20 мс хвилі Р, тривалість низькоамплітудних (менше 5 мкВ) сигналів на початку (D5e) та у кінці (D5l) хвилі Р. Критеріями РПШ і ППШ (згідно з рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства) вважали наявність двох із трьох наступних: DFQRS більше 120 мс, RMS40 менше 20 мкВ, LAS40 більше 38 мс [Breithardt G. et al., 1991]. Критеріями РПП і ППП - DFiP більше 120 мс, RMS20 менше 3,5 мкв і D5 більше 15 мс [Коркушко О.В., 2005; Budeus M.P., 2006].

У хворих на ЦД глікемію натще досліджували глюкозоксидазним методом на апараті „Autolab 18” фірми “Boehrinaer Mannheim”.

Статистичне опрацювання даних проводили за допомогою пакету програм Statistica 6.0 на персональному комп'ютері. Розраховували середні величини, їх середні стандартні похибки та достовірний 95% інтервал, проведений кореляційний і регресійний аналізи. Порівняльний статистичний аналіз між двома сукупностями проводився параметричним (t-критерієм Стьюдента для пов'язаних і непов'язаних вимірювань) і непараметричними (ч2 Пірсона, Колмогорова-Смірнова та Вілкоксона) методами.

2. Результати дослідження та їх обговорення

Притаманне для гіпертензивного серця порушення електричної гомогенності міокарда пов'язане зі зростанням ступеня КВР за рахунок наявності асоційованих клінічних станів. Це стосується збільшення частоти виявлення як парціальних (особливо передсердь), так і генералізованої форми (з одночасним залученням передсердь і шлуночків): зростаючи від групи здорових і хворих на неускладнену ГХ (відповідно 4,3% і 25,7%) до хворих на ЦД, після ІшІ, на ГХ неускладнену і ускладнену залишковими явищами ГПМК із супутнім ЦД (відповідно 40,0%, 52,9% і 53,8%, 57,7%).

Наявність ГХ і ЦД детермінує формування ЕНМ передсердь. Якщо у здорових осіб частота виявлення РПП та ППП низька і складає відповідно 14,6% і 17,1%, то у хворих на ГХ - більш висока (відповідно 69,8% і 75,4%), достовірно не відрізняючись від такої у хворих на ЦД (відповідно 80% і 85%), після ІшІ (відповідно 71,8% і 76,5%), при ГХ неускладненій і ускладненій ІшІ із супутнім ЦД (відповідно 80,7%, 85,0% і 80,8% і 84,6%).

Разом з тим, розвиток електричної гетерогенності шлуночків поряд із ГХ визначається наявністю супутньої патології: частота виявлення РПШ та ППШ вірогідно збільшується у хворих на ГХ при поєднанні з ЦД (відповідно 15,1% і 62,4%), після ІшІ (відповідно 16,5% і 62,4%) і після ІшІ при поєднанні з ЦД (відповідно 15,4% і 61,5%) порівняно з хворими на ГХ (відповідно 5,0% і 33,0%) і здоровими особами (відповідно 1,2% і 6,7%). При ЦД ППШ виявляються у кожного другого хворого.

У здорових осіб отримані додатні кореляції між частотою виявлення РПП і параметрами, що непрямо характеризують ДФЛШ - часом швидкого та повільного наповнення ЛШ (обидва r = 0,25, P<0,05), значеннями MV Р-петлі у Rs, F площинах і сумарного (усі r = 0,22, усі P<0,05) і діаметром ЗСА (r = 0,24, P<0,05).

Отже, вже у здорових осіб зростання частоти виявлення РПП може бути асоційоване зі зростанням БАМ передсердь (що, за нормальних розмірів передсердь, є свідченням їх гіперфункції), супроводжується зростанням жорсткості ЛШ і збільшенням діаметру ЗСА. Тобто в умовах фізіологічної норми вже закладаються передумови для формування ЕНМ передсердь.

Поряд з цим, частота реєстрації ППП корелювала теж із часом швидкого наповнення ЛШ і діастазісом (обидва r = 0,23, P<0,05), за відсутності зв'язків з показниками структурно-функціонального стану серця та судин; тобто для розвитку ЕНМ передсердь у вигляді ППП у осіб без кардіо-васкулярної патології спільним є збільшення ригідності ЛШ.

Для більш детального пояснення механізмів появи потенціалів передсердь у здорових осіб був проведений кореляційний аналіз між окремими показниками передсердної ЕКГ ВП і параметрами структурно-функціонального стану серця. Показник DFiP збільшувався зі зростанням величини MV Т-петлі у H, Rs, F площинах і сумарного (відповідно r = 0,23, r = 0,22, r = 0,21, r = 0,24, усі P<0,05). Параметр D5l мав додатні кореляції з товщиною ЗC і ІСЛШд (r = 0,20 і r = 0,22, обидва P<0,05) і від'ємну з ?Sлп (r = -0,20, P<0,05). Виявлені додатні залежності між RMS20l і швидкістю розслаблення ЗС ЛШ (непрямий маркер діастолічної дисфункції ЛШ) і ? Sлп (r = 0,25 і r = 0,21, обидва P<0,05) і від'ємна з IVRT/RR (r = -0,20, P<0,05).

Вищенаведене свідчить про те, що у здорових осіб порушення ЕНМ передсердь обумовлене збільшенням БАМ передсердь і шлуночків (у фазу їх реполяризації), збільшенням товщини ЗС і сферизації ЛШ, а також зниженням (в умовах вікової норми) скоротливої здатності ЛП і збільшенням жорсткості ЛШ.

Враховуючи те, що у здорових осіб РПШ і ППШ взагалі не реєструвались, проаналізовані кореляції між окремими показниками шлуночкової ЕКГ ВП і параметрами структурно-функціонального стану серця, оскільки, можливо, виявлені у цієї групи осіб взаємозв'язки вкажуть на початкові механізми формування ЕНМ шлуночків. Так, визначалися додатні кореляції між DFQRS і морфометричними показниками серця: ММ ЛШ (r = 0,25, P<0,05), подовжнім і поперечним розміром ЛШ у діастолу (відповідно r = 0,32 і r = 0,26, обидва P<0,05), подовжнім і поперечним розміром ПШ у діастолу (відповідно r = 0,21 і r = 0,36, обидва P<0,05), подовжнім і поперечним розміром ЛП у систолу (відповідно r = 0,24 і r = 0,26, обидва P<0,05), поперечним розміром ПП у систолу і діастолу (відповідно r = 0,33 і r = 0,32, обидва P<0,05); від'ємні з функціональними показниками серця: ФВ і ?Sлш (обидва r = -0,21, P<0,05); додатні з параметрами, що характеризують БАМ: MV Т-петлі у Н, Rs площині та сумарним (відповідно r = 0,24, r = 0,20 і r = 0,22, усі P<0,05), а також діаметром аорти і ЗСА (відповідно r = 0,22 і r = 0,28, обидва P<0,05). Величина LAS40l мала додатні кореляції з MV Р-петлі у Rs, F площині та сумарним (відповідно r = 0,22, r = 0,21 і r = 0,21, усі P<0,05), поперечним розміром ПШ у діастолу, подовжнім розміром ЛШ у систолу (відповідно r = 0,25 і r = 0,25, усі P<0,05), а також від'ємні з MV QRS-петлі у H і F площинах (відповідно r = -0,20 і r = -0,19, обидва P<0,05). Параметр RMS40l мав від'ємні залежності від поперечного розміру ПШ у систолу і діастолу (відповідно r = -0,24 та r = -0,35, обидва P<0,05), від поперечного розміру ЛШ у діастолу та ІСЛШд (відповідно r = -0,22 та r = -0,24, обидва P<0,05), а також додатні кореляції з біоелектричними параметрами - MV QRS-петлі у H, Rs, F площинах і сумарним (відповідно r = 0,37, r = 0,25, r = 0,30 і r = 0,33, усі P<0,05).

Отже, у здорових осіб, навіть у межах вікових норм досліджуваних показників, зростання ступеня ГЛШ за рахунок, головним чином, збільшення камери ЛШ, що супроводжується погіршенням його скоротливої здатності з тенденцією до сферичної модифікації геометрії, збільшенням порожнин передсердь (із зниженням скоротливої здатності ЛП) і ПШ за умов різноспрямованих змін БАМ шлуночків (зростання у фазу реполяризації та зниження у фазу деполяризації) і зростання БАМ передсердь обумовлює погіршення шлуночкової ЕКГ ВП.

У хворих на ГХ зростання частоти виявлення РПП і ППП асоціюється зі збільшенням МШП, ЗС, ММ ЛШ і ІММ ЛШ (відповідно r = 0,21, r = 0,22, r = 0,27 і r = 0,25, усі P<0,05), збільшенням поперечного розміру ЛП у діастолу (r = 0,28, P<0,05), збільшенням систолічного розміру камери ПП под. і ЛШ попер. (відповідно r = 0,19 і r = 0,31, обидва P<0,05), зниженням БАМ передсердь: MV P-петлі сумарного та в H, Rs і F площинах (відповідно r = -0,23, r = -0,21, r = -0,24 і r = -0,23, усі P<0,05) і зменшенням ФВ і ДSлш (r = -0,21 і r = -0,20, обидва P<0,05).

За допомогою метода покрокової множинної регресії було отримане рівняння, яке дає можливість прогнозувати виникнення РПП і включає в себе структурно-функціональні параметри серця: РПП = 0,99 + 0,25xЛШс попер. + 0,1 xЛПс попер. - 0,004xППд попер. - 2,73xMV Ph + 0,5xMV Tf - 0,93xФВ - 0,1xППс попер. + 0,007xЛПс под., F = 5,66; Р<0,00001, R2 = 30%, R = 55.

У пацієнтів з ГХ зростання частоти реєстрації ППП, на відміну від РПП, супроводжується збільшенням ТІМ і ТІМ/D a. carot. (відповідно r = 0,29 і r = 0,31 обидва P<0,05). Також простежувалася додатна кореляція між частотою ППП і „стажем” ГХ (r = 0,21, P<0,05). Поряд з цим, було отримане рівняння, яке дає можливість прогнозувати виникнення ППП і включає в себе структурно-функціональні та біоелектричні характеристики серця: ППП = 1,67 + 0,11xЛПс попер. - 1,2xФВ + 0,17xSum MV T - 0,004xППд попер. + 0,13xЛШс попер. - 2,35xMV Ph, F = 5,57; Р<0,00001, R2 = 16%, R = 40.

У хворих на ГХ проведений кореляційний аналіз між окремими показниками передсердної ЕКГ ВП і параметрами структурно-функціонального стану серця та артерій. Значення DFiP збільшувалося з віком і тривалістю ГХ (відповідно r = 0,36 і r = 0,29, обидва P<0,05), зі зростанням рівня САТ (r = 0,22, P<0,05), зі збільшенням КДО ЛШ, ЗС, ММ ЛШ, ІММ ЛШ, діастолічного розміру ЛП (відповідно r = 0,22, r = 0,22, r = 0,28, r = 0,26, r = 0,29, усі P<0,05), зі збільшенням подовжнього та поперечного розміру ЛП у діастолу (відповідно r = 0,23 і r = 0,35, обидва P<0,05), подовжнього розміру ПП у діастолу (r = 0,31, P<0,05); зі збільшенням ТІМ a. carot. (обидва r = 0,25, P<0,05) і співвідношення ТІМ/D a. carot. (обидва r = 0,26, P<0,05), збільшенням діаметру аорти (r = 0,27, P<0,05). DFiP збільшувалася також з погіршенням ДФЛШ, про що свідчить від'ємна кореляція з Е/А (r = -0,25, P<0,05) і додатна з DT і IVRT (обидва r = 0,22, P<0,05) на тлі погіршення скоротливої здатності ЛП - ?Sлп (r = -0,28, P<0,05).

Отже, механізми щодо виявлення РПП і ППП у хворих на ГХ мають як спільні характеристики: частота їх реєстрації збільшується при зростанні ступеня ГЛШ, за рахунок збільшення товщини стінок ЛШ, при погіршенні скоротливої здатності ЛШ і зниженні БАМ передсердь; так і різні: частота виявлення ППП, на відміну від РПП, прямо пов'язана з величиною абсолютної та відносної товщини ЗСА, а також з віком хворих і тривалістю ГХ.

Аналіз кореляцій показав, що у хворих на ГХ зростання частоти виявлення ППШ асоціюється зі зниженням не тільки скоротливої здатності ЛШ: ФВ і ІСІР (обидва r = -0,21, P<0,05), а й погіршенням ДФЛШ -- Е/А (r = - 0,24, P<0,05) на тлі зниження БАМ шлуночків: MV QRS петлі ВЕКГ у H, F площинах і сумарного (відповідно r = -0,22, r = -0,26 і r = -0,23, усі P<0,05). Також виявлені додатні кореляції між часовим параметром шлуночкової ЕКГ ВП (DFQRS) і структурними параметрами серця: товщиною МШП, ЗС, ІММ ЛШ, подовжнім і поперечним розміром ЛШ у діастолу, діастолічним розміром ПШ, ЛП (відповідно r = 0,29, r = 0,35, r = 0,32, r = 0,26 і r = 0,45, r = 0,36, r = 0,36, усі P<0,05); та аорти і ЗСА: діаметр аорти ( r = 0,44, P<0,05) і ЗСА (r = 0,31, P<0,05), ТІМ a. carot. (r = 0,20, P<0,05) і від'ємна з Е/А (r = -0,24, P<0,05).

Отримані залежності свідчать про те, що ЕНМ шлуночків у вигляді ППШ збільшується при підвищенні ступеня ГЛШ, збільшенні розмірів правих і лівих відділів серця з одночасним зниженням БАМ, зі збільшенням діаметра та товщини стінок магістральних артерій і погіршенні (явище найбільш характерне для даного контингенту пацієнтів) діастолічної функції серця.

Використовуючи метод покрокової множинної регресії, отримано рівняння, що надає можливість прогнозувати виникнення ППШ у хворих на ГХ: ППШ = 1,52 - 0,49xMV QRSh + 0,01x„стаж” ГХ + 0,14xMV QRSrs + 0,01xІКДО, F = 4,47; P<0,001, R2 = 21%, R = 0,46.

У хворих на ГХ частота виявлення РПШ була низкою та збільшувалася при підвищенні ЗПСО (r = 0,25, P<0,05), зниженні СІ (r = -0,23, P<0,05), а також при збільшенні дисперсії інтервалу QTd/RR (r = 0,55, P<0,05), що свідчить про погіршення електричної гомогенності шлуночків у вигляді РПШ на фоні збільшення судинного опору з тенденцією до більш несприятливого з погляду енерговитрат гіпокінетичного типу центральної гемодинаміки та зв'язок даного електричного феномену з негомогенністю процесу реполяризації шлуночків, тобто характерна генералізація порушення електричної гомогенності шлуночків.

Отже, у хворих на ГХ зростання ЕНМ як передсердь, так і шлуночків збільшується за умов збільшення камери ЛШ з одночасним зниженням його біоелектричного потенціалу, збільшенні його ригідності та при збільшенні тривалості ГХ.

У хворих на ГХ із ЦД зростання частоти виявлення РПП зумовлено збільшенням ІКДО, ІКСО, розмір МШП, ММ ЛШ і ІММ ЛШ (відповідно r = 0,32, r = 0,32, r = 0,23, r = 0,39 і r = 0,36, усі P<0,05) і зменшенням ФВ і ІСІР (відповідно r = -0,23 і r = -0,27, обидва P<0,05). Збільшення частоти виявлення РПП корелює зі збільшенням подовжніх і поперечних розмірів ЛШ у систолу (відповідно r = 0,23 і r = 0,29, обидва P<0,05), діастолу (відповідно r = 0,21 і r = 0,29, обидва P<0,05), з дилятацією ПШ і ЛП у діастолу (відповідно r = 0,33 і r = 0,28, обидва P<0,05). Ці дані відображені у наступній регресійній моделі щодо виявлення РПП, в якій одним із факторів є вік хворого на ГХ, збільшення якого асоціюється з виявленням високочастотної низькоамплітудної активності на початку хвилі Р: РПП = 0,85 + 0,001xММ ЛШ - 0,033xЛПс попер. + 0,303xПШ + 0,133xЛПд попер. - 0,828xФВ - 0,078xЛПс под. + 0,006x вік пацієнта, F = 8,64; P<0,00002, R2 = 32%, R = 57.

Для хворих на ГХ із супутнім ЦД частота виявлення РПП збільшується з віком, при зростанні ступеня ГЛШ, усіх камер серця як в систолу, так і діастолу, асоціюючи з погіршенням систолічної функції ЛШ та поєднуючись зі зростанням ЕНМ шлуночків серця. Разом з тим, спільними механізмами щодо формування потенціалів передсердь є збільшення розміру усіх камер серця як поперечних, так і подовжніх, збільшення ступеня ГЛШ, збільшення БАМ шлуночків при одночасному зменшенні БАМ передсердь на тлі зниження скоротливої здатності ЛШ, потовщення стінки ЗСА, супроводжуючись збільшенням електричної гетерогенності передсердь. Проте частота виявлення ППП, на відміну від РПП, асоціюється з більш виразним збільшенням рівня АТ і глікемії, погіршенням ДФЛШ, збільшенням абсолютної та відносної товщини ЗСА, а також діаметру аорти.

У даної категорії хворих для формування як РПШ, так ППШ суттєвими детермінантами є збільшення камер ЛП, ПШ і ЛШ, що супроводжується збільшенням ригідності аорти. Проте, для формування РПШ, на відміну від ППШ, вагомим є збільшення ММ ЛШ із тенденцією до концентричної перебудови ЛШ на фоні погіршення ДФЛШ, зростання тривалості ЦД. З іншого боку, для формування ППШ, на відміну від РПШ, важливим є пригнічення БАМ передсердь разом із протилежно спрямованими змінами БАМ шлуночків (збільшення у фазу реполяризації та зменшення у фазу деполяризації), а також більш рання маніфестація ЦД.

У післяінсультних пацієнтів збільшення частоти реєстрації як РПП, так і ППП супроводжується збільшенням подовжнього розміру ЛШ з еліпсоїдною конфігурацією його камери, зниженням біоелектричного потенціалу та скоротливої здатності ЛП, зростанням рівня АТ і маси тіла хворих, поряд з цим, на відміну від ППП, зростання частоти виявлення РПП асоціюється зі збільшенням ступеня ГЛШ, погіршенням ДФЛШ, збільшенням абсолютної та відносної товщини стінки ЗСА, а також збільшенням тривалості ГХ.

Поряд з цим, збільшення ступеня гіпертрофії ЛШ і споживання міокардом кисню, погіршення систолічної та діастолічної функції ЛШ на тлі зниження БАМ шлуночків, при погіршенні скоротливої здатності ЛП, збільшенні ступеня дилатації та ригідності магістральних артерій тісно пов'язані зі зростанням ЕНМ шлуночків у вигляді РПШ. Це підтверджується даними регресійної моделі: РПШ = 1,96 - 4,44xСС Ао + 0,0003xСМК + 0,004xIVRT/RR - 1,59xДSлп - 25,97xТІМ a. carot., + 0,02xSI Ao, F = 4,12; P<0,001, R2 = 24%, R = 0,49.

Для хворих на ГХ із ЗЯГПМК частота виявлення ППШ збільшується з віком, при погіршенні структурно-функціонального стану як серця (збільшення порожнини ЛП, ЛШ, ПШ, ступеня ГЛШ і сферичності ЛШ, а також зниження скоротливої здатності ЛП, ЛШ при зниженні БАМ шлуночків), так і артерій еластичного типу (збільшення жорсткості, діаметру та зменшення податливості та розтяжності). Підтвердженням даного факту слугує розраховане регресійне рівняння: ППШ = 0,42 + 0,19xПШд попер. - 0,30xMV QRSf + 1,25xІСЛШд - 0,14xПШд под. + 0,20xЛШд попер., F = 5,73; P<0,0002, R2 = 27%, R = 0,52.

Незважаючи на невисоку інформаційну здатність моделей, вони є високодостовірними та дозволили виявити спільні фактори формування РПП і ППП, якими є: структурний (збільшення ММ ЛШ і розміру ЛП), біоелектричний (зниження електричної активності міокарда передсердь), функціональний (зниження глобальної скоротливої здатності ЛШ), судинний (збільшення абсолютної та відносної товщини стінок магістральних артерій) і гемодинамічний (збільшення рівня ДАТ і зниження СІ з тенденцією до превалювання гіпокінетичного типу кровообігу).

Разом з тим, відзначені також відмінності щодо механізмів формування РПП і ППП. Так, збільшення частоти виявлення РПП, на відміну від ППП, корелює з більшим ступенем дисоціації між розміром ЛП і його біоелектричною активністю (ЛП/Sum MV P) (r = 0,11, P<0,05), зі зниженням скоротливої здатності ЛП (r = -0,12, р<0,05), збільшенням розміру ЛШ - ІКДО ЛШ (r = 0,11, P<0,05) і зниженням еластичності магістральних артерій - ЕМПЮ (r = -0,12, P<0,05).

РПШ = 0,66 + 0,001xММ ЛШ + 0,002xQTd/RR + 0,002xSum MV T + 0,05xЛШс под. - 0,71xСС Ао - 0,07xMV QRSh, F = 8,29; Р<0,00001, R2 = 11%, R = 33; ППШ = 1,41 - 0,18xMV QRSf + 0,19xЛШс поп. - 1,48xСС Ао - 0,23xMV QRSh - 0,0001xЗПСО, F = 17,85; Р<0,00001, R2 = 18%, R = 43.

Отримані регресійні моделі показали, що, незалежно від типу нозології, головними факторами формування як РПШ, так і ППШ є наступні: структурний (збільшення ММ ЛШ і розміру усіх камер серця), біоелектричний (зниження біоелектричного потенціалу шлуночків) і судинний (зниження пружності артерій еластичного типу). При цьому, частота виявлення РПШ, на відміну від ППШ, більш виражено збільшується при зниженні глобальної (ФВ) та регіонарної скоротливої здатності ЛШ (?Sлш) (відповідно r = -0,12 і r = -0,11, обидва P<0,05), підвищенні активності реполяризації шлуночків (сумарний МV Т петлі ВЕКГ) (r = 0,15), зниженні розтяжності аорти і ЗСА обидва P<0,05), одночасно зростаючи при погіршенні гомогенності реполяризації шлуночків (QTd/RR) (r = 0,16, P<0,05).

В свою чергу, частота реєстрації ППШ, на відміну від РПШ, виразніше зростає при збільшенні розміру ПШ, ПП і ЛП (відповідно r = 0,15, r = 0,13 і r = 0,16, усі P<0,05), зниженні біоелектричного потенціалу шлуночків (сумарний МV QRS петлі ВЕКГ) (r = -0,27 P<0,05), зниженні величини співвідношення (сумарний МV QRS петлі ВЕКГ до ІСЛШд) (r = -0,15 P<0,05), підвищенні ригідності артерій (ЕМПЮ) (r = -0,13, P<0,05), підвищенні СІ (r = 0,11, P<0,05).

Електрична гетерогенність міокарда зростає зі збільшенням ММ ЛШ, ступеня ГЛШ, розмірів лівих і правих відділів серця та за умов сферичної модифікації геометрії ЛШ. Це підтверджується додатними кореляційними залежностями, що виявлені в загальній групі хворих, між значеннями найбільш вагомих з прогностичної точки зору часових параметрів передсердної і шлуночкової ЕКГ ВП (відповідно DFiP і DFQRS) з величиною ММ ЛШ (відповідно r = 0,52 і r = 0,42, обидва Р<0,05), розміром ЛП (відповідно r = 0,44 і r = 0,34, обидва Р<0,05), поперечним розміром ЛШ у діастолу (відповідно r = 0,25 і r = 0,30, обидва Р<0,05). Отримані дані дали можливість, на підставі високоінформативної і високодостовірної регресійної моделі, розраховувати ММ ЛШ лише за величинами головних часових показників ЕКГ ВП: ММ ЛШ = 2,5xDFiP + 1,96xDFQRS - 246,5; F = 144,7; Р<0,00001, R2 = 34%, R = 58.

Поряд з цим, тип ГЛШ є також одним із факторів формування електричної гетерогенності шлуночків, який пов'язаний з характером нозології: для хворих на ГХ із супутньою патологією порівняно з хворими на неускладнену ГХ її збільшення асоціює з превалюванням концентричного типу (при поєднанні ГХ із ЦД) і ексцентричного (при ГХ, ускладненій ІшІ).

У хворих на ГХ, на відміну від хворих на ГХ із ЦД і постінсультних пацієнтів, специфіка порушень електричної гомогенності міокарда пов'язана з типом ГЛШ: найбільш несприятливим геометричним ремоделюванням ЛШ з погляду формування електрофізіологічної негомогенності шлуночків є ексцентричний. У хворих із ексцентричною ГЛШ порівняно з концентричною більш часте виявлення ППШ (на 19%), а також тенденція до збільшення тривалості дисперсії інтервалу QTd/RR асоціюється з меншою ММ ЛШ, зі зниженням активності шлуночків у фазу їх реполяризації та більш низькими рівнем глобальної та реґіонарної скоротливої здатності ЛШ.

Таким чином, не тільки наявність і ступінь ГЛШ, а і тип геометрії ЛШ впливають на формування ЕНМ шлуночків у хворих на ГХ.

Порушення систолічної та діастолічної функції ЛШ (найбільш характерної для ГХ) супроводжується формуванням електричної гетерогенності як передсердь, так і шлуночків у найбільшій мірі характерне для хворих на ГХ із залишковими явищами ГПМК та при поєднанні з ЦД. Це підтверджується непрямими кореляційними залежностями, що виявлені в загальній групі пацієнтів, між величинами часових параметрів передсердної, шлуночкової ЕКГ ВП (відповідно DFiP і DFQRS) і значенням головного маркера ДФЛШ (Е/А) (відповідно r = -0,38 і r = -0,13, обидва Р<0,05) передсердь тільки у післяінсультних пацієнтів.

Отже, порушення насосної функції серця є одним із вагомих чинників формування ЕНМ, особливо при наявності асоційованих клінічних станів.

У хворих на неускладнену ГХ, у пацієнтів з ЦД, а також при їх поєднанні з наявністю чи відсутністю залишкових явищ ГПМК виявляються односпрямованість та взаємозв'язок гіпертензивних (структурно-функціональних і біоелектричних) і вікових механізмів розвитку ЕНМ. У хворих на ГХ, тим більше при розвитку церебральних ускладнень і ЦД, як і з віком, відзначається збільшення розміру ЛП, що не тільки не супроводжується підвищенням електричного потенціалу передсердь, а й навпаки, його зниженням. Так, у хворих на ГХ на основі дисоціації між збільшенням величини передсердь і зниженням їх БАМ розроблений новий індекс ЕНМ передсердь - відношення величини амплітуди зубця Р у другому відведенні від кінцівок, що визначається за даними ЕКГ, до діастолічного розміру ЛП, який визначається за допомогою ЕхоКГ, значення якого при одночасній наявності РПП і ППП вірогідно менше, ніж при одночасній їх відсутності на 16,6% (Р<0,05). Отриманий індекс дає змогу опосередковано діагностувати ЕНМ передсердь при значенні його менше 0,32 ум. од. для даної групи хворих. У хворих на ГХ прогностичне значення величини ІЕНП (РII/ЛП) менше 0,32 ум. од. щодо одночасного виявлення РПП і ППП характеризується низькою ПЦНР (37,0%), помірною ДЧ і ДС (відповідно 57,0% і 77,3%) і високою ПЦПР (88,5%).

Незалежно від нозології як з віком, так і при зростанні КВР відзначається збільшення кількості хворих із ГЛШ, при цьому геометрія ЛШ стає більш сферичною, а зростання ММ ЛШ дисоціюється зі зниженням БАМ шлуночків (найбільш виражене у хворих на ЦД та при його поєднанні з ГХ), що пояснює погіршення електричної гомогенності шлуночків. Якщо у практично здорових людей частота виявлення ГЛШ за даними ЕКГ поступається „золотому” стандарту ЕхоКГ тільки у 3 рази (6,7% проти 21,3%), то у хворих різних нозологій ця невідповідність стає ще більш значущою, зростаючи від післяінсультних пацієнтів (16,5% проти 87,0%), при ГХ (9,5% проти 84,4%) і постінсультних хворих з супутнім ЦД (7,7% проти 80,8%) до хворих на ГХ із ЦД (7,5% проти 88,2%) і ЦД (5,0% проти 75,0%).

У хворих на ГХ із ЦД без ППШ частота ЕКГ діагностованої ГЛШ була 11,4 % при її відсутності у групі з ППШ, що дало підстави для реалізації підходу щодо виявлення ЕНМ шлуночків, яке пов'язане із порушенням співвідношення величин амплітудного критерію ГЛШ Соколова-Ліона (за ЕКГ) до ММ ЛШ (за ЕхоКГ): RV5 + SV1/ММ ЛШ. Значення цього співвідношення у хворих на ГХ із ЦД з наявністю ППШ менше, ніж у пацієнтів без ППШ на 31,6% (P<0,0001), що дає змогу рекомендувати новий маркер ЕНМ шлуночків. Результати вивчення прогностичної значимості отримання величини індексу ЕНМ шлуночків (ІЕНМШ) менше 0,065 ум. од. по відношенню до виявлення ППШ показали, що у хворих на ГХ із ЦД ДЧ і ПЦНР реєстрації патологічних величин даного індексу є помірними, складаючи відповідно 67,2% і 60,4%, при цьому ДС і ПЦПР є високими, складаючи відповідно 82,9% і 86,7%.

Для хворих, що перенесли ГПМК, збільшення ЛШ і сферична модифікація його геометрії асоціюються зі зменшенням БАМ шлуночків, обумовлюючи зростання ЕНМ шлуночків. На підставі цієї дисоціації розроблений і рекомендується до застосування новий ІЕНМШ - відношення величини сумарного MV QRS-петлі (за даними ВЕКГ) до індексу сферичності ЛШ у діастолу (ІСЛШд) (за даними ЕхоКГ), значення якого у хворих з наявністю ППШ було менше, ніж у пацієнтів без ППШ відповідно на 16,3% (P<0,01). Отриманий індекс дає змогу опосередковано діагностувати ЕНМ шлуночків при значенні його менше 5,64 ум. од. для даної групи пацієнтів. Результати вивчення прогностичної значимості отримання величини ІЕНМ шлуночків менше 5,64 ум. од. у хворих на ГХ, які перенесли ГПМК, по відношенню до виявлення ППШ показали помірну ймовірність їх реєстрації, про що свідчать значення ДЧ, ДС, ПЦПР, ПЦНР (відповідно 60,4%, 71,9%, 78,1%, 52,3%).

Слід зазначити, що у хворих на неускладнену ГХ, а також у більшій мірі при поєднанні з ЦД або залишковими явищами ГПМК, електрична гетерогенність міокарда супроводжується, з одного боку, збільшенням величини індексу жорсткості, зменшенням значень індексів податливості та розтяжності артерій еластичного типу, з іншого боку, збільшенням їх діаметру та ТІМ ЗСА.

Отже, погіршення пружно-еластичних характеристик і архітектоніки (збільшення абсолютної і відносної товщини стінок) магістральних артерій асоціюється зі збільшенням його електричної негомогенності.

Поряд із вивченням морфофункціональних механізмів формування ЕНМ, проведений аналіз її взаємозв'язків з регуляторними чинниками. Так, у хворих на ГХ старшого віку фармакологічний тест з бета-адреноблокатором метопрололом тартратом, внаслідок селективної блокади в1-адренорецепторів і мембраностабілізуючої дії, призвів до покращання електричної гомогенності міокарда (зниження частоти виявлення як РПП з 86,7% до 53,3% і ППП з 93,3% до 60%, так і ППШ з 100% до 80%), асоціюючи з покращанням процесу реполяризації шлуночків. Це дає підстави стверджувати про наявність, поряд із морфо-функціональними, динамічної складової аритмогенного субстрату, що реалізується через бета-адренорецепторні механізми.

У здорових осіб, у хворих на ГХ і, особливо, при поєднанні її з ЦД фактор статі визначає розбіжності щодо формування ЕНМ шлуночків, при відсутності такої різниці для передсердь, на відміну від післяінсультних пацієнтів, у яких статеві розбіжності нівелюються церебральною патологією. Для чоловіків порівняно з жінками характерне більш виражене порушення електричної гомогенності шлуночків, що проявляється збільшенням частоти виявлення ППШ навіть у здорових осіб, а також у хворих на ГХ із супутнім ЦД (відповідно на 11,6% і 22,7%), частоти виявлення РПШ у хворих на ГХ на 9,9% і збільшенням величин часових параметрів ЕКГ ВП в усіх групах обстежених. Це можна пояснити, по-перше, більш раннім розвитком атеросклерозу коронарних артерій у чоловіків порівняно з жінками, по-друге, естрогенами, що блокують трансмембранний потік іонів кальцію в середину кардіоміоцита, попереджаючи пригнічення K+-Na+-АТФ-ази, забезпечуючи антиаритмічну та антиішемічну дію [Доценко Ю.В. и др., 2001; Lerner D.J., 1986; Oberman А. et al., 2006.].

Незалежно від наявності ГХ, супутньої церебральної патології і ЦД стать визначає розбіжності з боку: механізмів забезпечення хвилинного об'єму кровообігу - у чоловіків порівняно з жінками реєструються більш низькі значення ЧСС при більш високому УО, але тільки у постінсультних жінок порівняно з чоловіками гіперкінетичний тип кровообігу виявляється частіше (31% проти 4,7%); структурного стану магістральних артерій - у чоловіків порівняно з жінками притаманний більший ступінь їх дилятації; структурно-функціонального стану серця - при зіставній кількості ГЛШ і типів ремоделювання ЛШ у чоловіків порівняно з жінками більша ММ ЛШ і розміри серця асоціюють зі збільшенням активності реполяризації шлуночків, але тільки у хворих на ГХ із ЦД і постінсультних пацієнтів відзначається зниження скоротливої здатності ЛШ.

Таким чином, для чоловіків як здорових, так і з ГХ, незалежно від відсутності або наявності супутнього ЦД, притаманний більш виражений ступінь електричної гетерогенності шлуночків.

У хворих на неускладнену ГХ і ГХ із ЦД, на відміну від здорових осіб, такий демографічний фактор як вік пов'язаний з порушенням електричної гомогенності передсердь: з віком зростає частота виявлення ППП і РПП (відповідно r = 0,23, r = 0,25, обидва P<0,05). Поряд з цим, у постінсультних пацієнтів виявлена залежність між амплітудно-часовими показниками ЕКГ ВП: передсердної ЕКГ ВП (DFiP, D5l, D5е і RMS20е) і віком хворих (відповідно r = 0,28, r = 0,30, r = 0,31 і r = -0,22, усі P<0,05), що віддзеркалює погіршення в них електричної гомогенності передсердь з роками. Якщо для формування електричної гетерогенності шлуночків у хворих на ГХ та ГХ із супутнім ЦД вік не є визначальним фактором, то у постінсультних пацієнтів значення його суттєве: частота виявлення ППШ збільшується у старечому віці порівняно з середнім на 34,2% (Р<0,05). Це підтверджується кореляційним аналізом: у постінсультних пацієнтів з віком зменшується RMS40l, збільшується LAS40l (відповідно r = -0,24, r = 0,27, обидва P<0,05) і зростає частота виявлення ППШ (r = 0,22, P<0,05).

За умов збільшення з віком числа осіб з ГЛШ, як у здорових осіб, так і при патології, погіршення ДФЛШ, зниження скоротливої здатності ЛП на фоні збереженої систолічної функції ЛШ (за виключенням післяінсультних пацієнтів, у яких відзначається її зниження) компенсаторне підвищення електричної активності збільшеного ЛП відбувається тільки у здорових осіб, у той час як у хворих незалежно від патології, навпаки, знижується. Вікове зростання ступеня ГЛШ супроводжується зниженням БАМ шлуночків: дисоціація між ММ ЛШ та його біоелектричним потенціалом притаманна вже практично здоровим людям, зростає у хворих на ГХ і після ІшІ, особливо виражено, при поєднанні ГХ із ЦД, зумовлюючи погіршення електричної гомогенності шлуночків. Вік-залежне погіршення електричної гомогенності шлуночків пов'язане зі змінами центральної гемодинаміки, проявом чого є збільшення частки людей із нормальним високим АТ - серед здорових та ізольованою систолічною гіпертензією - у найбільшій мірі серед хворих на ГХ і ГХ із супутнім ЦД, внаслідок збільшення ригідності артерій у кількісному відношенні найбільш значному у останніх.

Для хворих на ЦД та ГХ із супутнім ЦД виразне та зіставне порушення електричної гомогенності передсердь і шлуночків свідчить про те, що ЦД однаково негативно впливає на ЕНМ, незалежно від наявності або відсутності ГХ. Збільшення ЕНМ у хворих на ЦД та ГХ із супутнім ЦД у порівнянні зі здоровими зумовлено, поряд з порушенням обмінних процесів, і, в першу чергу, вуглеводного, збільшенням рівня АТ, збільшенням числа хворих із гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки, зростанням ступеня та числа пацієнтів з ГЛШ, переважно за рахунок концентричної форми, збільшенням розмірів серця, погіршенням як систолічної, так і діастолічної функції ЛШ на фоні зниження активності процесів реполяризації шлуночків, зростання ригідності та товщини стінок артерій еластичного типу. електричний негомогенність антигіпертензивний

Поряд з цим, для хворих з АГ, що мають церебральні ускладнення, незалежно від наявності або відсутності супутнього ЦД притаманний однаково виражений ступінь порушення електричної гомогенності міокарда. Тобто як при ГХ, так і при розвитку ІшІ, присутність у хворих ЦД „зберігає” погіршення електрофізіологічних властивостей міокарда, не зважаючи на те, що у післяінсультних пацієнтів із супутнім ЦД порівняно з хворими без нього відзначається збільшення ригідності, абсолютної та відносної товщини стінок магістральних артерій, а також погіршення функції розслаблення ЛШ.

Отже, у представленій роботі показано, що ЦД являє собою вагомий фактор формування ЕНМ, виразність порушення якої не залежить від супутньої кардіо-церебральної патології.

У хворих на ГХ з супутнім ЦД характер та виразність порушення електричної гомогенності міокарда визначається давністю, тяжкістю та компенсацією ЦД. У хворих із поєднанням ГХ і ЦД зростання тривалості останнього не асоціюється з порушенням передсердної ЕКГ ВП або зі збільшенням частоти виявлення РПП, ППП і ППШ, при цьому погіршується шлуночкова ЕКГ ВП (збільшуються значення часових параметрів із одночасним зменшенням амплітудних) і відзначалась тенденція до збільшення частоти виявлення РПШ (на 13%), що свідчить про ізольоване збільшення електричної гетерогенності шлуночків, при цьому біоелектричний потенціал передсердь і шлуночків зі збільшенням „стажу” ЦД не змінюється. Даний феномен підтверджуєься виявленими кореляціями між давністю ЦД і часовими показниками шлуночкової ЕКГ ВП - DFQRS і LAS40l (відповідно r = 0,35 і r = 0,22, обидва P<0,05) і частотою реєстрації РПШ (r = 0,21, P<0,05), що свідчить про підсилення ЕНМ шлуночків зі збільшенням тривалості ЦД. Отримана картина електричного ремоделювання ЛШ, при зростанні давності ЦД асоціюється з погіршенням компенсації ЦД, погіршенням пружності магістральних артерій, збільшенням величин камери ПШ при одночасному зменшенні та концентричному ремоделюванні ЛШ і супроводжується порушенням реполяризації шлуночків (вірогідне збільшення просторового кута QRS-T на 22%), що вказує на генералізований характер ЕНМ шлуночків. У хворих на ГХ із супутнім ЦД збільшення ступеня тяжкості ЦД супроводжувалося погіршенням шлуночкової ЕКГ ВП, зокрема, збільшенням величини часових параметрів ЕКГ ВП і тенденцією до збільшення частоти реєстрації РПШ і ППШ (від групи з легкою тяжкістю ЦД до групи з його середньою тяжкістю відповідно на 12,7% і 14,7%), що свідчить про погіршення електричної гомогенності шлуночків. Поряд з цим, погана компенсація вуглеводного обміну у хворих з даним мікстом патологій характеризується збільшенням ступеня виразності ЕНМ шлуночків як у фазу деполяризації (збільшення числа хворих з патологічними зрушеннями шлуночкової ЕКГ ВП із тенденцією до збільшення частоти виявлення ППШ на 16,1% від групи з задовільною компенсацією ЦД до групи з поганою компенсацією), так і реполяризації (збільшення тривалості дисперсії інтервалу QT/RR - 35,9±1,7 проти 30,6±2,8 мс), асоціюючи з погіршенням пружно-еластичних властивостей магістральних артерій, концентричною перебудовою гіпертрофованого ЛШ і погіршенням ДФЛШ. Церебральні ускладнення ГХ у вигляді ішемічного інсульту сприяють погіршенню електричної гомогенності міокарда. Хворі з ЗЯГПМК порівняно з пацієнтами з ГХ характеризуються більш вираженим порушенням електричної гомогенності передсердь і - більшою мірою - шлуночків, що проявлялося у збільшенні величини часових і зменшенні амплітудних параметрів ЕКГ ВП і вірогідно більшою частотою реєстрацією РПШ і ППШ (відповідно на 11,5% і 29,4%), як при ЕГ, так і при КГ. Для постінсультних пацієнтів порівняно з хворими на ГХ більш виражені порушення електричної гомогенності міокарда шлуночків пов'язані з меншим рівнем АТ і опору артеріальної системи, більш значними порушеннями структурно-функціонального стану артерій, що проявлялося у збільшенні їх діаметру, абсолютної та відносної товщини стінок ЗСА, а також у зменшенні ЕМПЮ. Для післяінсультних пацієнтів порівняно з хворими на ГХ характерна частіша ексцентрична перебудова ЛШ, більш виражений ступінь ГЛШ, більші розміри правих і лівих відділів серця за умов відсутності відповідного зростання електричного потенціалу шлуночків, поряд з порушенням процесу їх реполяризації, що проявлялося у достовірному збільшенні просторового кута QRS-T (на 39,3є), обумовлюють збільшення вираженості ЕНМ. Одне із завдань роботи стосується визначення особливостей порушень електричної гомогенності міокарда у постінсультних пацієнтів у залежності від локалізації вогнища ураження. З одного боку, пацієнти із півкульною локалізацією та ті, що перенесли ГПМК у ВББ не розрізняються між собою за тривалістю відновного періоду, за розмірами серця і ступенем ГЛШ, з іншого боку, у хворих із півкульною локалізацією вогнища ураження (ЛСМА та ПСМА) частота виявлення ППШ більше, ніж у пацієнтів групи ВББ (відповідно на 34,8% та 19,5%). Отриманий результат підтверджує факт про більш несприятливу локалізацію вогнища ураження при ІшІ як у правій, так і у лівій півкулі головного мозку щодо розвитку кардіо-васкулярних ускладнень (аритмій, інфаркту міокарда і РСАГ) [Fink J.N., 2005; Laowattana S., 2006; Rincon F., 2008]. У пацієнтів, що перенесли ІшІ, із півкульною локалізацією вогнища ураження, на відміну від хворих групи ВББ, виявлені кореляції з показниками системної та інтракардіальної гемодинаміки: DFQRS залежить від значень ПАТ, Е0 і ФВ ЛШ (відповідно r = 0,34, r = 0,34 і r = -0,30, усі P<0,05) - для групи ЛСМА та (відповідно r = 0,64, r = 0,49 і r = -0,42, усі P<0,05) - для групи ПСМА.