Експериментально-клінічне обґрунтування успішності іммедіат-імплантації та фактори ризику

Размещено на http://www.allbest.ru/

міністерство охорони здоров'я україни

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.22 - стоматологія

Експериментально-клінічне обґрунтування успішності іммедіат-імплантації та фактори ризику

Русин Віталій Васильович

Львів 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державному вищому навчальному закладі «Ужгородський національний університет» Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Потапчук Анатолій Мефодійович - завідувач кафедри стоматології факультету післядипломної освіти ДВНЗ «Ужгородський національний університет» МОН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Павленко Олексій Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри стоматології;

доктор медичних наук, професор Ломницький Ігор Ярославович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії.

Захист відбудеться 23 червня 2010 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул.Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 18 травня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Переяслов А.А.

1. Загальна характеристика роботи

імплантація стоматологія остеобласт цирконій

Актуальність теми. Сьогодні все очевидніше прослідковується зв'язок якості життя людини зі станом зубощелепної системи - однієї з найважливіших складових організму. Це особливо актуально для пацієнтів, які з певних причин не можуть використовувати знімні зубні протези і при вирішенні проблеми оклюзійної реабілітації альтернативу знімним протезам складають внутрішньокісткові дентальні імплантати (Лось В.В., 1985; Левандовський О.А., 1994; Вовк Ю.В., 1997; Параскевич В.Л., 2002; Attard N., Zarb G.A., 2002; Потапчук А.М., Косенко К.М., 2003; Мосейко О.О., 2005; Угрин М.М., 2007; Заблоцький Я.В., 2007; Павленко О.В., 2008).

За останні десятиліття метод дентальної імплантації став одним з провідних при заміщенні дефектів зубних рядів, скерованих не тільки на відновлення жувальної функції, але і на високий прогнозований естетичний результат (Gurlek A., 1998; Опанасюк І.В., Сюма А.З., 2008).

Тепер в України є достатня кількість вітчизняних та зарубіжних систем дентальних імплантатів (Угрин М.М., 1999; Каленчук В.В., 2004; Мосейко О.О., 2005) і методик реконструкції альвеолярного відростка з направленою кістковою регенерацією (Параскевич В.Л., 2002; Опанасюк І.В., Опанасюк Ю.В., 2003; Гулюк А.Г., 2005; Куцевляк В.І., 2007). Успішність функціонування імплантатів найвища в перші 5 років (95,2%), потім вона знижується, і на 10 рік складає вже 85%. Водночас, найбільший відсоток втрати імплантатів трапляється саме в ранні терміни, а зокрема - в перші півроку після імплантації (Pihakari A., 2001; Goodacre C.J., 2003).

Аналіз показників, отриманих M.Kronstrom зі співавт. (2002) та іншими дослідниками, вказує на те, що, не дивлячись на число дентальних імплантацій, що збільшується з кожним роком, втрата імплантатів, нажаль, залишається поширеним ускладненням. Найчастішою причиною втрати імплантатів є їх дезінтеграція з наростаючою втратою кісткової тканини в периімплантаційній ділянці (Schwartz Z., 1997; Потапчук А.М., 2001; Гулюк А.Г., Обуховський О.П., 2004) і розвитком периімплантиту (Degidi M., 2003). Перспективним, проте з не до кінця вивченими біологічними перевагами, є метод імплантації в лунку видаленого зуба (Misch C., Wang, 2003; Маланчук В.А., 2008). Безпосередню імплантацію проводять, зазвичай, в ділянці видалених однокореневих зубів. Майже відсутні повідомлення про особливості та ефективність іммедіат-імплантації багатокореневих зубів. Залишаються невирішеними проблеми вибору матеріалів для імплантатів, їх конструкції, протоколу імплантації з урахуванням термінів протезування та біомеханіки в різних клінічних ситуаціях. Окремо розглядається проблема оптимізації репаративного остеогенезу, що впливає на успішність остеоінтеграції (Мазур І.П., 2009).

Проводяться дослідження, в яких вивчають фактори, що спричиняють негативний результат дентальних імплантацій (Gapski R. et all., 2003; Куц П.В., 2004). Вивчаються особливості та помилки техніки імплантацій (Glauser R., 2004), вплив бактеріальних чинників (Askary А. із співавт., 1999; Leonardt A., 1999), біомеханічних перевантажень (Tonetti M.S., Schmid J., 1994) та рівень біосумісності матеріалів, з яких виготовляються імплантати (Zhu X., 2004).

Вивчення особливостей структурного та функціонального стану тканин у місці імплантації, оптимізації репаративної регенерації кісткової тканини, взаємодії різних білків і їх співвідношення, динаміки тканинної відповіді на імплантат можуть привести до розпрацювання майбутніх діагностичних маркерів, використання яких дало б змогу прогнозувати і проводити корекцію перебігу репаративного остеогенезу, що запобігають втраті імплантата.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках держбюджетної науково-дослідної роботи «Особливості одержання та властивості нано- та мікроструктурованої кальцій-фосфатними сполуками поверхні титану» (державна реєстрація № 0105U007690, шифр 620) та договору про співпрацю від 14.11.2006 р. між Ужгородським національним університетом та Дебреценським медичним університетом (Угорщина).

Мета і завдання дослідження. Підвищення ефективності лікування пацієнтів із частковими дефектами зубних рядів шляхом вивчення впливу місцевих та системних факторів, що беруть участь в репаративній регенерації кісткової тканини, на успішність остеоінтеграції дентальних іммедіат-імплантатів.

Для досягнення поставленої мети були поставлені такі завдання:

1. Провести біомеханічне дослідження напружено-деформованого стану в системі «кістка-імплант-протез» методом скінчених елементів з урахуванням анатомо-морфологічної будови щелеп і функції різних груп зубів;

2. Оптимізувати конструкцію та модифікувати ендосальну поверхню іммедіат-імплантата наноструктурованими кальцій-фосфатними сполуками;

3. Провести порівняльне дослідження диференціювання остеогенних клітин-попередників та цитотоксичності титанових взірців із модифікованими мікро- та наноструктурованими кальцій-фосфатними сполуками in vitro.

4. Провести дослідження білків, що беруть участь в остеоінтеграції з біоптатів кісткової тканини у пацієнтів, яким буде проведена дентальна імплантація;

5. Вивчити рівень гормонів у плазмі крові пацієнтів та показники фосфорно-кальцієвого обміну і дослідити їх взаємозв'язок із дезінтеграцією імплантатів у ранні терміни;

6. Визначити чинники впливу на процеси остеоінтеграції та оптимізувати клінічний протокол для забезпечення успішності іммедіат-імплантації.

Об'єкт дослідження - процеси інтеграції іммедіат-імплантатів при реставрації дефектів зубних рядів.

Предмет дослідження - модель напружено-деформованого стану в системі «кістка-імплантат з опорно-утримуючим елементом», взірці титану з модифікованою мікро- та наноструктурованою кальцій-фосфатними сполуками поверхнею.

Методи дослідження. У роботі використано на експериментальному етапі досліджень - біомеханічні, фізико-механічні, біохімічні, цитологічні методи; на клінічному етапі - клінічні, рентгенологічні, клінічно-інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше модифіковано ендосальну поверхню іммедіат-імплантата наноструктурованими кальцій-фосфатними сполуками з утворенням мікрогетерогенного шару. В умовах in vitro проведено порівняльний аналіз цитологічних особливостей остеобластів, культивованих у присутності біоматеріалів із різною модифікованою поверхнею.

Розпрацьована математична модель іммедіат-імплантації з використанням опорно-утримуючого і направляючого стабілізатора в ділянці 45, 46 зубів при різній величині навантаження дозволяє прогнозувати розподіл функціональних навантажень в системі кістка-імплантат-протез.

У біоптатах кісткової тканини в місці імплантації проведено прижиттєве визначення кількості фібронектину, остеокальцину, матриксного GLA-білка, протеїну S - білків, що беруть участь в остеоінтеграції.

Виявлено кореляційний зв'язок дезінтеграції імплантатів у пацієнтів із підвищеним рівнем тиреотропного гормону, іонізованого кальцію, лужної фосфатази в крові та недостатністю первинної стабілізації іммедіат-імплантата при КСІ нижче 60 ум. од..

Практичне значення одержаних результатів.

Під час планування дентальної імплантації обов'язковим має бути визначення показників рівня іонізованого кальцію, активності лужної фосфатази та тиреотропного гормону (ТТГ), який вважається тестом І рівня пошуку клінічно-прихованої дисфункції щитоподібної залози, яка може негативно впливати на процеси репаративної регенерації та остеоінтеграції.

Досліджені нами біохімічні маркери в плазмі крові та кістковій тканині можуть використовуватися в практичній стоматології для прогнозування успішності імплантації.

Введення в клінічний протокол іммедіат-імплантації використання опорно-утримуючого стабілізатора та вітчизняного біокомпозитного матеріалу «СИНТЕКІСТЬ» забезпечить надійну первинну стабілізацію імплантата і більш ранні можливості функціонального навантаження на ортопедичні структури.

Застосування в післяімплантаційному періоді препаратів Парагель для ясен та Аква-парагель для орошення ротової порожнини забезпечує протимікробний, протизапальний та пролонгований імунокорегуючий ефекти, що сприяє оптимізації процесів остеоінтеграції.

Результати дисертаційної роботи впроваджено у практичну діяльність і навчальний процес кафедри стоматології ФПО ДВНЗ «Ужгородський національний університет», кафедри ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кафедри хірургічної стоматології Івано-Франківського національного медичного університету, відділення щелепно-лицевої хірургії УЦМКЛ.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим дослідженням. Автор самостійно провів інформаційний пошук, аналіз та узагальнення доступних літературних джерел, що стосуються теми дисертаційної роботи. Дисертант з'ясував актуальність, сформулював мету та завдання роботи, провів відбір спеціальних методів дослідження, провів клінічні дослідження у пацієнтів, яким проведено іммедіат-імплантацію. Самостійно проводив забір матеріалу для мікробіологічних досліджень, які проводились на кафедрі мікробіології медичного факультету УжНУ (за сприяння д.б.н. Бойко Н.В.) та біохімічних і цитологічних досліджень (за сприяння декана Дебреценського медичного університету д.мед.н. Ч.Гегедуш, в рамках договору про співпрацю).

Аналіз математичної моделі «кістка-імплантат-протез» з використанням методу скінченних елементів проведений у співпраці з доцентом кафедри кібернетики та прикладної математики УжНУ, к.ф.-м.н. Міца О.В.

Фізико-механічні дослідження проводились спільно з доцентом, к.ф.-м.н. Шаркань Й.П. у лабораторії НДІ хімії та фізики твердого тіла УжНУ.

Опрацювання, узагальнення, аналіз та інтерпретацію отриманих результатів експериментальних, клінічно-лабораторних і функціональних досліджень, а також формування висновків автор провів спільно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено і обговорено на: засіданнях кафедри стоматології факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету; 3-й східноєвропейській конференції з проблем стоматологічної імплантації «Інновації в імплантології» (Львів, 2007); ювілейній міжнародній науково-практичній конференції «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективи розвитку» (Івано-Франківськ, 2009); І з'їзді черепно-щелепно-лицевих хірургів України (Київ, 2009); І Конгресі з біомедицини щелепно-лицевої зони (1 Congress of Biomedicine in Maxillofacial Area, Kosice, Slovak Republik, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, у тому числі - 3 у фахових виданнях ВАК України, 5 - тези доповідей, у тому числі за кордоном, 2 патенти України на корисну модель.

Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 157 сторінках машинописного тексту, який складається зі вступу, 4 розділів власних досліджень, висновків, списку 250 використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 33 рисунками, 16 таблицями.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань проведено клінічно-лабораторні дослідження у 101 пацієнта, яким була виконана іммедіат-імплантація.

Всього було проведено 179 іммедіат-імплантацій, в т.ч. 81 дентальних імплантатів (ДІ) були встановлені на верхню щелепу, 98 ДІ - на нижню щелепу. Не наступила інтеграція 24 імплантатів з наступною їх втратою.

Методика іммедіат-імплантації. На сьогодні високу клінічну ефективність протезування з опорою на імплантати зв'язують зі строгим додержанням протоколу Бранемарка, який регламентує період загоєння від 3 до 6 місяців, без функціонального навантаження.

Однак результати останніх досліджень, присвячених ранньому протезуванню, порушили традиції класичного підходу. Концепцію відсутності навантаження на імплантат у період його інтеграції змінила концепція відсутності мікрорухливості імплантата в цей період.

У всіх пацієнтів, яким проводили іммедіат-імплантацію, збирали загальний і стоматологічний анамнез, проводили повне клінічне та рентгенологічне обстеження. Кожний пацієнт отримав інформацію про операційне втручання і підписав відповідну інформовану згоду на участь в дослідженні, форма якої схвалена Комісією з біоетики УжНУ.

Пацієнтам за день до операції і впродовж одного тижня після неї призначили амоксиклав; після операції, крім цього, проводили зрошення засобом для полоскання порожнини рота - Аква-парагелем. Це протимікробний засіб, який призначається при хворобах порожнини рота, і має пролонговану імунокорегуючу дію, що сприяє посиленню процесів фізіологічного самоочищення порожнини рота.

Після знеболення видаляли зуб з допомогою періотома, максимально атравматично, з послідуючою ревізією лунки. Залежно від стану альвеолярної кістки готували ложе для імплантата. На цьому етапі старалися зберігати вестибулярну пластинку, а ложе формували у напрямку піднебіння, ніж лунка видаленого зуба. При наявності анатомічної можливості імплантаційне ложе поглиблювали на 3-4 мм з метою можливого забезпечення первинної стабілізації імплантата. У зв'язку з тим, що анатомічна форма альвеолярної лунки зуба, як правило, не відповідає формі і розміру імплантата, особливо в маргінальній ділянці, між поверхнею імплантата і кістковою стінкою альвеоли утворюється щілеподібний дефект, чим порушується його первинна стабільність та створюються умови для сполучнотканинної-епітеліальної інвагінації, з чим інколи пов'язують неуспішність іммедіат-імплантації. З метою підвищення коефіцієнта стабільності імплантата, протокол іммедіат-імплантації доповнено запропонованим нами опорно-утримуючим і направляючим стабілізатором

Процес уведення та фіксації імплантата в зубній лунці забезпечується шляхом інсталяції гвинтового імплантата з накрученням на нього опорно-утримуючого і направляючого стабілізатора, який володіє обертово-поступальним переміщенням по гвинтовій поверхні імплантата до упору в стінку зубної лунки для забезпечення маргінальної первинної іммобілізації імплантата (патенти України на корисну модель № 47817 та 47818).

Залежно від клінічної ситуації місця дефекту, ширини альвеолярного гребеня, величини, форми та збереження стінок лунки зуба, опорно-утримуючий елемент може конструктивно мати різну кількість клиноподібних елементів опори (рис. 2).

Простір між стінками лунки зуба та поверхнею імплантата заповнювали вітчизняним гранульованим біокомпозитом СИНТЕКІСТЬ (свідоцтво про державну реєстрацію № 3653/2005 згідно Наказу МОЗ України від 28 січня 2005 р. № 22), дозволеного для застосування в медичній практиці.

Імплантати закривалися покривним гвинтом, або встановлювали формувач ясен, укладали мобілізований слизово-окісний клапоть, рану ушивали, на операційну ділянку накладали гель для ясен «Парагель», який містить в своєму складі витяжку перестачу згущену та 0,25% розчин хлоргексидину глюконату.

Успішність імплантації оцінювали за критерієм Albrektsson et al. (1986); Zarb (1989). Вимір рівня втрати маргінальної кістки рентгенологічно оцінювали за Rungcharassaeng K. et al. (2002). Стан гігієни порожнини рота визначали з допомогою індексів зубного нальоту за Mombelli A. et al. (1987). Зміни рівня ясни і рівня медіальних і дистальних сосочків оцінювали за Kan J et al. (2004) шляхом фотографування з допомогою цифрової камери Nikon P90, перед видаленням, після встановлення імплантата та тимчасової коронки, через 3, 6 і 12 місяців після імплантації. Оцінку рухливості ДІ проводили з допомогою приладу Osstel mentor (Швеція), який аналізує амплітуду і частоту резонансних коливань та визначає коефіцієнт стабільності імплантата (КСІ), величина якого знаходиться в межах від 0 до 100 ум. од.; чим вище значення КСІ, тим стабільніша фіксація ДІ.

Нешкідливість матеріалів для імплантації оцінювали експрес-методом in vitro - методом культури клітин. Досліджували проліферативну активність культивованих клітин, адгезію до поверхні дослідних зразків, цитологічний стан й ультраструктурну організацію клітин та збереження клітинами остеобластичного фенотипу. При виконанні досліджень керувалися ДСТУ - оцінка цитотоксичності матеріалів у культурі клітин (ISO 10993-5:1999, IDT 2004). Досліджували 6 зразків з модифікацією поверхні титану та цирконію при різних протоколах режимів лазерної обробки.

Ми зробили спробу співставити несприятливий результат імплантації зі станом кісткової тканини у місці імплантації зубного ряду та особливостями метаболічних процесів. Досліджували біоптати кісткової тканини верхньої та нижньої щелепи, які отримували з лунки видаленого зуба для визначення кількості загального білка (методом Бредфорд), кислої фосфатази, рівнів фібронектину, остеокальцину, матриксного GLA-білка, протеїну S імуноферментним твердофазовим методом з використанням тест-системи REFTC 12030 та BI - 200GA (Biomedica). У венозній крові за 2 тижні до операції визначали кількість загального і йонізованого кальцію, неорганічного фосфору, активність лужної фосфатази, а також рівень вільного тироксину, ТТГ, паратгормону (ПГ). Лабораторна діагностика також включала загальний аналіз крові, визначення маркерів гепатиту В і С, сифілісу, ВІЛ-інфекції, цукор крові, коагулограму.

Статистичне опрацювання одержаних результатів проводили з допомогою стандартних методів варіаційної статистики на комп'ютері IBM 586/SX 33 з використанням програми Microsoft Excel і пакету прикладних програм Statistica 6.0. Для порівняння результатів дослідження різних груп вірогідність відмінностей показників визначали за критерієм Стьюдента. Достовірною вважали ймовірність помилки менше 5% (P<0,05).

Результати досліджень та їх обговорення.

Експериментальна частина виконана нами на порівняльній математичній моделі напружено-деформованого стану двох систем при різних рівнях величини та напрямку навантаження - модель «кістка-імплантат-ортопедична конструкція» і модель - кістка-імплантат та запропонований нами опорно-утримуючий стабілізатор ділянки 45, 46 зубів.

У процесі досліджень встановлено, що використання під час імплантації опорно-утримуючого стабілізатора дозволяє на 90% зменшити величину ділянок з інтенсивністю напружень вище 0.8 кг/мм2 при можливому більш рівномірному розподілі навантаження по периметру ендосальної поверхні імплантата.

Біологічний аспект взаємодії тканин організму в інтерфейсі з небіологічним матеріалом суттєво залежить від модифікації його поверхні наприклад, збільшення товщини оксидної плівки, надання впорядкованої текстурованості та нанесення кальцій-фосфатних шарів на ендосальну поверхню. Все це впливає на динаміку та рівень остеоінтеграційних процесів. Розміри текстурованості в діапазоні 4-12 мкм, адекватні середній величині мезенхімальних клітин, сприяють більшій адгезії остеогенних клітин, активності специфічних білків та факторів росту, що збільшує площу кісткової та м'яко-тканинної інтеграції.

Тому ми розробили метод керованого формування наноструктурованої поверхні з мікрогетерогенним перехідним шаром, що включає кальцій-фосфатні сполуки на основі лазерно-імпульсної обробки та провели вивчення фізико-механічних, рентгеноспектральних (фазовий і хімічний склад) та топологічних характеристик з допомогою оптичної і електронної мікроскопії.

Встановлено, що при такій модифікації поверхні проходить розширена реакція титану (Ti) з гідроксиапатитом (ГА) і трикальційфосфатом (ТКФ) із створенням фаз високої механічної та хімічної стабільності. Обробка імпульсним лазером поверхні Ті, яка попередньо була покрита шаром гранульованого ГА або ТКФ, приводить до утворення мікрогетерогенного шару, який не має чіткої поверхні розділу з Тi.

Наступним етапом в експерименті ми провели біологічні дослідження на моделі культури клітин in vitro.

При електронно-мікроскопічному аналізі встановлено, що в ультраструктурі клітин зі зразків з модифікованою поверхнею переважали клітини остеобластичного диферону, серед яких виявлялись преостеобласти та остеобласти. Більш диференційовані преостеобласти мали округлу, овальну або веретеноподібну форму. Характерною була наявність у ядрах розширених перинуклеарних просторів, у цитоплазмі зафіксована значна кількість рибосом. Особливістю преостеобластичних клітин була присутність тонких відростків цитоплазми, які сприяють адгезії та мікрорухливості клітини. При ультраструктурному аналізі остеобластів відзначено, що клітини мають гіпохромні ядра, в оболонці наявні інвагінації, а у ядерній мембрані відмічена значна кількість пор, що свідчить про активний ядерно-цитоплазматичний транспорт та високу біосинтетичну активність клітин.

За результатами оцінки проліферації та адгезії клітин, цитологічного та ультраструктурого стану клітин, відсутності патологічних мітозів встановлено, що зразки є біосумісними і не чинять токсичної дії. При порівнянні зразків за матеріалом, кращі показники характерні для цирконію, а за структурою поверхні - зразки з модифікованою поверхнею.

Попередні результати експериментальних досліджень спонукали нас на проведення іммедіат-імплантації в клініці.

Серед пацієнтів, яким за результатами клінічно-рентгенологічних досліджень була показана імплантація, переважали чоловіки (52%), віком від Старші 65 років були 8% пацієнтів. У структурі причин часткової адентії зубних рядів домінував ускладнений карієс (68%) пародонтит (20%) і травма (12%). У 15 пацієнтів віком 18 - 60 років, які надали письмову інформовану згоду згідно Гельсінської декларації та комісії з біоетики УжНУ, встановлено 21 імплантат з модифікованою поверхнею з використанням опорно-утримуючого стабілізатора.

За результатами рентгенологічного аналізу, через один рік атрофія маргінальної частини кістки з медіальної сторони імплантата склала 0,26±0.04мм, з дистальної - 0,22±0.03 мм. Незначну втрату крайової кістки можна пояснити аппозиційним ростом кістки між імплантатом і стінкою альвеоли видаленого зуба завдяки надійній первинній іммобілізації (коефіцієнт стабільності імплантата - 60,64 ум.од. на верхній щелепі, 65,89 ум.од. - на нижній щелепі). Ці дані узгоджуються з Anderssen et. al., які спостерігали у 88% випадків такий ефект змін маргінальної кістки при ранньому навантаженні.

Рецесія ясен, як правило, завжди супроводжує реставрацію на імплантатах і в наших дослідженнях за 12 місяців вона склала 0,55±0.06 мм (р<0,001). Зміни рівня медіального сосочка за рік склали 0,53±0,04 мм (р<0,001). Зміни дистального сосочка за один рік склали 0,39±0,04 мм (р<0,001).

На нашу думку, встановлення імплантатів з модифікованою поверхнею із використанням опорно-утримуючого та направляючого стабілізатора в лунку видаленого зуба дозволяє отримати ефективний косметичний результат за рахунок формування структури та архітектури альвеолярної кістки та збереження форми контуру м'яких тканин. Раннє навантаження (в межах 4-6 тижнів) та реставрація зубного ряду дозволяє виключити психоемоційну травму пов'язану з відсутністю зубів в естетично значимій зоні зубного ряду.

У зв'язку з тим, що постректракційні лунки, як правило, інфіковані, а це може негативно впливати на остеоінтгераційні процеси іммедіат-імплантатів, ми провели мікробіологічні дослідження ізолятів лунок. Встановлено, що у 100% обстежених домінувала кокова мікрофлора, зокрема стрептококи - у 90% проб, стафілококи - у 60%, ентеробактерії - у 30%, мікроскопічні гриби Candida - у 10% проб. Стрептококи були представлені частіше: Streptococcus salivarius, S. agalacticae, S. pyogenes, S. pneumoniae. Стафілококи були представлені у більшості випадків родами S. aureus, S. saprophyticus, S. epidermidis і S. haemolitycus. У всіх обстежених нами в поліасоціаціях були ізольовані анаеробні мікроорганізми (Bacteroides ovatus, Bacteroides distasonis).

Із грампозитивних мікроорганізмів найбільш чутливими до антибіотиків виявились S. haemoliticus і S. epidermidis. Левоміцетин, еритроміцин, тетрациклін, ампіцилін, лінкоміцин і навіть гентаміцин, цефалоксин і оксицилін не виявляли задовільну антибактерійну ефективність по відношенню до представників основної домінуючої мікрофлори лунки. Більшість ізольованих бактерій характеризувались виразною стійкістю до тестованих антибіотиків. Найбільшою антибактерійною ефективністю стосовно усіх ізолятів характеризувалися ципрофлоксацин, фурагін, амікацин, цефтазидим (клавулонат) і меропенем.

Антибактерійні властивості біопрепаратів Біоспорину і Моноспорину засвідчили більшу ефективність застосування останнього за умов їх сумісного культивування зі зазначеними штамами ізолятів лунок. Взяті в експеримент пробіотичні препарати характеризуються більш виразною дієвістю стосовно грампозитивної кокової мікрофлори, і нижчою - стосовно представників ентеробактерій. Ми провели дослідження впливу патології пародонту на успішність іммедіат-імплантації у 14 пацієнтів (47 імплантатів). Контрольну групу склали 12 пацієнтів без патології пародонту. Первинна стабільність імплантата є ключовим фактором, що забезпечує його остеоінтеграцію. Тому ми провели дослідження коефіцієнта стабільності імплантатів (КСІ). Всі дослідження КСІ з допомогою приладу Osstell mentor проводять на відкритих імплантатах. Ми вдосконалили протокол методики з можливістю визначення КСІ при закритих імплантатах з проведенням відповідного калібрування апарату. Методика дає можливість проводити виміри КСІ на етапі остеоінтеграції через слизову, не відкриваючи імплантат. Це є позитивним в клініці практичної імплантології, оскільки дає можливість відслідковувати динаміку змін КСІ при двоетапній імплантації, і, коли його значення досягає рівня більше 60 ум.од., ця інформація дає право розкривати імплантат і включати тимчасову ортопедичну конструкцію з функціональним навантаженням. Відмічена тенденція змін КСІ до 3 місяців, показник якого знижувався, а від 3 до 12 місяців піднімався, перевищуючи показник КСІ на момент імплантації, що вказує на позитивний вплив раннього функціонального навантаження. За період одного року спостереження успішність іммедіат-імплантації у пацієнтів з патологією пародонту склала 78,7%, а у пацієнтів без патології пародонту - 89,5%. Успішність імплантатів на верхній щелепі склала 71%, на нижній - 94%. Усі випадки неуспішності було виявлено до 6 місяців після імплантації. Результати успішності іммедіат-імплантації

Групи пацієнтів	Загальна кількість пацієнтів	Загальна кількість імплантацій	Кількість неуспішних імплантацій	% успішності
Захворювання пародонту	14	47	10	78,7%
Без патології пародонту	12	38	4	89,5%

Сумарна успішність іммедіат-імплантації в нашому дослідженні узгоджується з даними Evian et. al. (2004), які підтверджують негативний вплив патології пародонту на успішність іммедіат-імплантації.

Таким чином, імплантація в лунку зуба при хронічному пародонтиті незалежно від протоколу імплантації та протезування є можливим прогнозованим фактором ризику можливої неуспішності імплантації.

Іммедіат-імплантація в дистальних відділах верхньої щелепи часто буває утрудненою при наявності синус-орального сполучення, яке може виникати при видаленні жувальних груп зубів. Переважна більшість такого виду ускладнень зв'язана з підвищеною пневматизацією максилярних синусів, деструктивними змінами периапікальних тканин, травматичною технікою видалення зубів та кюретажу лунки, або з помилками планування імплантації. Іммедіат-імплантація проведена у 12 хворих (8 жінок та 4 чоловіки) у віці 32-45 років, яким за різними показами була потреба видалення зубів у дистальних відділах верхньої щелепи. Використовували імплантати гвинтові та пластинчасті при вузькому альвеолярному відростку та невеликих розмірах лунки. Для пластики кісткового дефекту лунки використовували біокомпозитний матеріал СИНТЕКІСТЬ та колагенову мембрану. Для закриття дефекту формували піднебінний слизово-окісний клапоть на ніжці. Критеріями оцінки були відсутність симптомів синус-орального сполучення та симптомів інфікування і запалення пазухи, повне щільне прилягання ясен до імплантата, наявність адекватної зони кератизованого прикріплення ясен, відсутність рубцевих змін на піднебінні, рентгенологічне підтвердження остеоїдного закриття сполучення пазухи та кісткової регенерації навколо імплантата.

У випадку діагностики перфорації дна максилярного синуса при видаленні багатокореневих зубів, важливим є визначити, лунка якого кореня слугує предметом сполучення. Для закриття дна кісткового дефекту на межі синус - лунка ми використовували автокістку, взяту з перегородки лунки, яку заклинювали з послідуючим заповненням змішаним з кров'ю біокомпозитом СИНТЕКІСТЬ.

У дистальних відділах, на рівні верхніх молярів з піднебінної сторони слизова оболонка має виражений підслизовий шар, і ця ділянка добре васкуляризована великою піднебінною артерією та анастомозами з висхідною піднебінною артерією м'якого піднебіння, що дає можливість використовувати ці тканини для мобілізації та формування клаптів на ніжці на завершальному хірургічному етапі дентальної імплантації. Незважаючи на додаткову травму м'яких тканин твердого піднебіння, такий протокол закриття лунки забезпечує надійну її герметизацію, виключає травматизацію стінок альвеоли та формує додатковий об'єм кератизовано-прикріплених ясен. Використання такого протоколу іммедіат-імплантації забезпечує створення надійної дистальної опори для ортопедичних конструкцій та скорочує терміни послідуючого раціонального протезування.

Віддалені результати клінічних досліджень показали, що у 92% випадків імплантати були нерухомі, не спостерігалось периімплантатної патології.

Ми зробили спробу співставити несприятливий результат дентальної імплантації зі станом кісткової тканини в місці імплантації зубного ряду та з гормональним статусом пацієнта, припустивши, що ці чинники можуть мати вплив на метаболічні процеси остеоінтеграційного періоду. Досліджували кісткові біоптати, отримані з верхньої та нижньої щелеп у пацієнтів в ході імплантації на рівень вмісту водорозчинних білків, фібронектину, остеокальцину, матриксного GLA-білка, протеїну S і кислої фосфатази, а також їх взаємозв'язок з процесами остеоінтеграції дентальних імплантатів. Ми провели порівняльний аналіз цих параметрів у пацієнтів з успішним приживленням ДІ і у пацієнтів з випадками відторгнення імплантатів.

Аналіз отриманих даних показав, що концентрація фібронектину в зразках кістки у пацієнтів, у яких не було відторгнення ДІ, коливалася від 0,4 до 6,0 мкг/г кісткової тканини, склавши в середньому 2,22 мкг/г і була статистично достовірно вищою (р<0,05) порівняно зі значеннями, отриманими в групі з невдалим приживленням ДІ, де рівні фібронектину коливалися у вужчих межах - від 0,6 до 3,2 мкг/г і в середньому склали 1,04 мкг/г кісткової тканини.

Результати наших досліджень показали, що рання дезінтеграція дентальних імплантатів викликала у пацієнтів з високим вмістом водорозчинних білків, низькими рівнями фібронектину, остеокальцину, матриксного GLA-білка, протеїну S і кислої фосфатази в кісткових біоптатах.

Вивчення рівня вільного тироксину та тиреотропного гормонів у крові пацієнтів, що потребують дентальної імплантації, не виявили суттєвих відхилень від лабораторної норми. Проте у 5 пацієнтів рівень ТТГ був вищим за фізіологічну норму, що було очікуваним для Закарпаття, яке належить до регіону з екологічно обумовленим йодо-фторним дефіцитом, який спричиняє високу частоту клінічно прихованої дисфункції щитоподібної залози, наслідки якої можуть суттєво вплинути не перебіг остеоінтеграційних процесів, а рівень ТТГ є маркером І рівня пошуку змін функції щитоподібної залози.

Встановлено також, що в групі пацієнтів з дезінтеграцією дентальних імплантатів визначалися вищі рівні іонізованого кальцію при співставимих рівнях загального кальцію, неорганічного фосфату і паратгормону. Водночас, необхідно відзначити, що активність лужної фосфатази в групі осіб з несприятливим результатом дентальної імплантації була вища, ніж у пацієнтів без відторгнення дентальних імплантатів.

Результати наших досліджень засвідчили, що проведення іммедіат-імплантації за розпрацьованим нами протоколом з використанням імплантатів з модифікованою ендосальною поверхнею з мікрогетерогенним перехідним шаром, що включає кальцій-фосфатні сполуки на основі лазер-імпульсної обробки, опорно-утримуючого стабілізатора та біокомпозиту СИНТЕКІСТЬ, забезпечує активну динаміку остеоінтеграційних процесів, що дає змогу проводити ортопедичне лікування дефектів зубних рядів у більш ранні терміни.

Висновки

У дисертації представлено узагальнення і нове вирішення актуальної задачі, що полягає в розпрацюванні і застосуванні імплантата з опорно-утримуючим стабілізатором, ендосальна поверхня якого модифікована фазово-структурними кальцій-фосфатними сполуками імпульсним Nd-YAG лазером у поєднанні з біокомпозитним матеріалом СИНТЕКІСТЬ з вивчення впливу на процеси його інтеграції з метою підвищення ефективності лікування хворих з дефектами зубних рядів методом іммедіат-імплантації при ранньому навантаженні.

1. На основі розпрацьованої моделі напружено-деформованого стану в системі кістка - імплантат - опорно-утримуючий стабілізатор - зубний протез в бокових відділах нижньої щелепи методом скінчених елементів, встановлено, що використання опорно-утримуючого стабілізатора дозволяє на 90% зменшити величину ділянок з інтенсивністю напруження вище 0.8 кг/мм2 при можливому рівномірнішому розподілу напруг по периметру ендосальної поверхні імплантата після негайного навантаження.

2. Запропоновано принципово новий метод керованого формування наноструктурованої поверхні з мікрогетерогенним перехідним шаром на основі лазерно-імпульсного впровадження частинок кальцій-фосфатних сполук в поверхню титану (Nd-YAG =1.064 мкм, інтенсивність випромінювання Р=4,05х104 Вт/cм2) із створенням фаз з високою механічною та хімічною стабільністю.

3. В експерименті встановлено, що вищі кількісні показники проліферативної активності та адгезії до поверхні зразків культивованих остеобластичних клітин на всі терміни дослідження виявились у зразків з модифікованою поверхнею, а динаміка їх змін залежить від матеріалу зразка і топографії його поверхні. Цитологічна та ультраструктурна характеристика стану клітин, відсутність патологічних мітозів та збереження клітинами остеобластичного фенотипу вказують на те, що досліджувані зразки є біосумісними і не чинять токсичної дії.

4. Показано, що рання дезінтеграція дентальних імплантатів спостерігається у пацієнтів з високим вмістом у кісткових біоптатах водорозчинних білків, низьким рівнем кислої фосфатази, фібронектину, остеокальцину, матриксного GLA-білка, протеїну S - білків, що беруть участь в остеоінтеграції.

5. Встановлено, що рівень йонізованого кальцію вище 1,20 ммоль/л і активність лужної фосфатази більше 185 МО/л та підвищення рівня ТТГ в крові до показників верхньої межі норми або вище є маркерами ризику дезінтеграції дентальних імплантатів.

6. Доведено, що клінічний протокол іммедіат-імплантації з використанням опорно-утримуючого стабілізатора в поєднанні з біокомпозитним матеріалом СИНТЕКІСТЬ забезпечує первинну стабілізацію імплантату з коефіцієнтом стабільності більше 60 ум.од., чим оптимізує рівень їх інтеграції в альвеолярній лунці та покращує біомеханічні характеристики раннього функціонального навантаження і забезпечує успішність віддалених результатів у 78,7% пацієнтів - при патології пародонту, та у 89,5% - без неї.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Іммедіат-імплантація при травматичних ушкодженнях альвеолярної кістки верхньої щелепи / А.М.Потапчук, Й.П.Шаркань, В.А.Дубок, В.В.Русин, Т.А.Потапчук, В.М.Криванич // Науковий вісник Ужгородського університету. - Серія Медицина. - Випуск 32. - 2007. - С.249-251. (Здобувач провів клінічні дослідження та оцінку результатів операційного лікування).

2. Потапчук А.М. Малоінвазивна імплантація в умовах дефекту зубного ряду естетично важливої ділянки / А.М.Потапчук, В.В.Русин, В.М.Криванич // Науковий вісник Ужгородського університету. - Серія Медицина. - Випуск 34. - 2008. - С.212-215. (Здобувач провів клінічні дослідження, вдосконалення протоколу операційної техніки).

3. Міца О.В. Дослідження напружено-деформованого стану нижньої щелепи в ділянці 45 та 46 зубів при безпосередній дентальній імплантації / О.В. Міца, А.М. Потапчук, В.В. Русин, В.М. Криванич // Науковий вісник Ужгородського університету. - Серія Медицина. - Випуск 37 - 2009. - С.147-150. (Здобувач провів оцінку медичних можливостей моделі напружено-деформованого стану).

4. Патент на корисну модель № № 47817 Україна, МПК (2009) А61С 9/00 А61С 13/00. Спосіб дентальної іммедіат-імплантації / Потапчук А.М., Рибак В.Я., Русин В.В., Криванич В.М.; заявник і патентовласник Потапчук А.М., Рибак В.Я. - № u2009 08919; заявл. 27.08.09; опубл. 25.02.10, Бюл. № 4. (Здобувач провів апробацію способу дентальної імплантації в клініці).

5. Патент на корисну модель № 47818 Україна, МПК (2009) А61С 8/00. Зубний імплантат / Потапчук А.М., Січка М.Ю., Шаркань Й.П., Попович І.І., Русин В.В., Криванич В.М.; заявник і патентовласник Потапчук А.М., Січка М.Ю., Шаркань Й.П. - № u2009 08920; заявл. 27.08.09; опубл. 25.02.10 (Здобувач провів практичне застосування дентального імплантата в клініці).

6. Модифікації поверхні титанових імплантатів високоінтенсивними концентрованими джерелами нагріву / Й.П.Шаркань, М.Ю.Січка, А.М.Потапчук, О.О.Кикинеші, Л.Дароці, І.І.Попович, В.О.Кикинеші, Ч.Гегедуш, В.В.Русин // Стоматологія. Пародонтологія. Остеологія. - 2007. - С.79-84. (Здобувач провів оцінку біологічних та медичних можливостей використання імплантатів з модифікованою поверхнею).

7. Клінічна оцінка використання біокомпозиту синтекість у хірургії дентальної імплантації / А.М.Потапчук, В.А.Дубок, О.В.Шинкарук, Й.П.Шаркань, В.В.Русин // Тези 3-ї східноєвропейської конференції з проблем стоматологічної імплантації «Інновації в імплантології». - Львів, 2007. - С.56-57. (Здобувач провів практичне застосування матеріалу СИНТЕКІСТЬ в іммедіат-імплантації в різних клінічних ситуаціях).

8. Рання дезінтеграція дентальних імплантатів та біохімічні чинники ризику / А.М.Потапчук, В.В.Русин, В.М.Криванич, В.О.Кикинеші, М.М.Яким // Тези ювілейної міжнародної науково-практичної конференції «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективи розвитку». - Івано-Франківськ, 2009. - С.168-169. (Здобувач провів біохімічні дослідження біоптату кісткової тканини).

9. Вплив захворювань пародонту на успішність іммедіат-імплантації / А.М.Потапчук, В.В.Русин, В.М.Криванич, М.М.Яворський // Тези ювілейної міжнародної науково-практичної конференції «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективи розвитку». - Івано-Франківськ, 2009. - С.169-170. (Здобувач провів клінічний аналіз успішності іммедіат-імплантації).

10. Потапчук А.М. Малоінвазивна методика імплантації у фронтальній ділянці зубного ряду / А.М.Потапчук, В.В.Русин, В.М.Криванич // І-й з'їзд черепно-щелепно-лицевих хірургів України. - Київ, 2009. - С.315-317. (Здобувач провів операційні втручання, аналіз результатів).

11. Pulsed Nd:YAG laser processing of calcium phosphate coatings on titanium / Y.Sharkany, M.Sichka, A.Potapchuk, S.Kokenyesi, L.Daroczi, I.Popovich, V.Kokenyesi, A.Jenei, Cs.Hegedus, V.Rusin, V.Krivanich V. // 1 congress of biomedicine in oro-maxillofacial area. - Kosice 2009. - P.175-184. (Здобувач провів клінічну інтерпретацію можливостей застосування кальцій-фосфатних модифікацій поверхні імплантата).

Анотація

Русин В.В. Експериментально-клінічне обґрунтування успішності іммедіат-імплантації та фактори ризику. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2010.

У дисертації представлено узагальнення і нове вирішення актуальної задачі, що полягає в розпрацюванні і застосуванні імплантата з опорно-утримуючим стабілізатором, ендосальна поверхня якого модифікована фазово-структурними кальцій-фосфатними сполуками імпульсним Nd-YAG лазером. Розроблено і проаналізовано модель напружено-деформованого стану методом скінченних елементів бокових відділів нижньої щелепи. В експерименті вивчено вплив на цитологічні характеристики остеобластів зразків титану та цирконію з різною модифікацією поверхні за рахунок лазерної обробки. Доведено, що клінічний протокол іммедіат-імплантації з використанням опорно-утримуючого стабілізатора в поєднанні з біокомпозитним матеріалом СИНТЕКІСТЬ забезпечує первинну стабілізацію імплантату з коефіцієнтом стабільності більше 60 ум.од., чим оптимізує рівень їх інтеграції в альвеолярній лунці та покращує біомеханічні характеристики раннього функціонального навантаження. Досліджений корелятивний зв'язок ранньої дезінтеграції імплантатів з низьким рівнем вмісту фібронектину, остеокальцину, матриксного GLA-білка, протеїну S, кислої фосфатази та високим рівнем ТТГ, іонізованого кальцію та лужної фосфатази.

Ключові слова: імплантат з модифікованою поверхнею, іммедіат-імплантація, фактори ризику, остеоінтеграція.

Аннотация

Русин В.В. Экспериментально-клиническое обоснование успешности иммедиат-имплантации и факторы риска. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 2010.

В диссертации представлено обобщение и новое решение актуальной задачи современной стоматологии, которая состоит в разработке и применении имплантата с опорно-удерживающим стабилизатором, эндоссальная поверхность которого модифицирована фазово-структурными кальций-фосфатными соединениями импульсным лазером в сочетании с биокомпозитным материалом СИНТЕКИСТЬ, который разработан в Киевском институте материаловедения АН Украины (свидетельство о регистрации №3653/2005, приказ МЗ Украины от 28.01.2005 г., №22 разрешает применение в медицинской практике).

На первом этапе экспериментальных исследований разработана модель напряженно-деформированного состояния в системе кость - имплантат - опорно-удерживающий стабилизатор - зубной протез в боковых отделах нижней челюсти методом конечных элементов. Расчеты показали, что инновационное изменение протокола имплантации позволяет на 90% уменьшить площадь участков с интенсивностью напряжения выше 0.8 кг/мм2 при максимально возможном равномерном распределении напряжений по периметру эндоссальной поверхности имплантата после немедленной нагрузки. Предложен также принципиально новый метод управляемого формирования нано-структурированной поверхности с микрогетерогенным переходным слоем, который включает кальций-фосфатные соединения на основе лазерно-импульсной обработки Nd-YAG (=1.064 мкм) лазерного излучения интенсивностью Р=4,05х104 Вт/cм2 с созданием фаз высокой механической и химической стабильности.

Следующий этап эксперимента посвящен биологическим исследованиям культуры клеток в условиях in vitro. Исследовано влияние различных модификаций поверхности титана и циркония при разных протоколах режимов лазерной обработки поверхности на цитологические особенности культивированных остеобластов. Установлено, что по количественным показателям (оценка пролиферации и адгезии клеток к поверхности образцов, цитологическое и ультраструктурное состояние клеток, отсутствие патологических митозов), все исследованные образцы являются биосовместимыми и не владеют токсическим действием, имеют выраженные адгезивные свойства. При этом более высокие показатели пролиферативной активности и адгезии выявлены у образцов с модифицированной поверхностью. На указанные характеристики влияет также материал образца.

Результаты, полученные на экспериментальном этапе исследований, послужили основанием для внесения изменений в клинический протокол иммедиат-имплантации. Доказано, что проведение иммедиат-имплантации с использованием опорно-удерживающего стабилизатора в сочетании с биокомпозитным материалом «СИНТЕКИСТЬ» обеспечивает первичную стабилизацию имплантата с коэффициентом стабильности более 60 усл.ед., чем оптимизирует уровень их интеграции в альвеолярной лунке и улучшает биомеханические характеристики ранней функциональной нагрузки, а также обеспечивает успешность отдаленных результатов у 78,7% пациентов - при патологии пародонта, и у 89,5% - без нее. В то же время ранняя дезинтеграция дентальных имплантатов наблюдается в костной ткани с высоким содержанием водорастворимых белков, низким уровнем кислой фосфатазы, фибронектина, остеокальцина, матриксного GLA-белка, протеина S - белков, которые участвуют в остеоинтеграции. На основе анализа корреляционных взаимосвязей отмечено, что ранняя дезинтеграция имплантатов наблюдалась у пациентов с повышенным уровнем тироксина, ионизированного кальция, щелочной фосфатазы в крови и недостаточностью первичной стабилизации иммедиат-имплантата с коэффициентом стабильности ниже 60 усл.ед.

Ключевые слова: имплантат с модифицированной поверхностью, иммедиат-имплантация, факторы риска, остеоинтеграция.

Summary

Rusyn V.V. Experimental - clinical substantiation of the success of the immediate implantation and the factors of risk. - Manuscript.

Dissertation for obtaining of the Candidate of Medical Sciences Degree in specialty 14.01.22 - Stomatology. Lviv National Medical University by Danylo Halytsky, Lviv, 2010.

The dissertation represents the generalization and new solving of the problem that consists in the elaboration and using the implant with the supporting stabilizator, endossal surface of which is modified by the phase - structural calcium - phosphate compositions, impulse Nd-YAG laser.

The model of intense - deformed state has been elaborated and analyzed by the method of final elements of the side parts of the lower jaw. The influence on the cytological characteristics of the osteoblasts of the patterns of titanium and zirconium with different modified surface by the laser treatment has been investigated in the experiment. It has been proved that the clinical protocol of the immediate implantation with the help of support stabilizator in the combination with the bio - composite material “Syntekist” ensures the coefficient of the stability of the implant more than 60 conventional units owing to which the degree of integration in the alveolar hole has been optimized and the bio - mechanic characteristics of the early functional load has been improved.

The correlative connection of the early disintegration of the implants with the low degree of the fibronectin, GLA protein and acid phosphatase in bioptat of the bone and with the high degree of TTH, ionized by the calcium and alkaline phosphatase in blood has been examined.

Key words: implant with modified surface, immediate implantation, factors of risk, osteointegration.

Размещено на Allbest.ru

...