Діагностика, профілактика та лікування рецидивів спондилоартралгії після денервації поперекових дуговідросткових суглобів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”

УДК616.711.17.6?007.17:616-07-084-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ РЕЦИДИВІВ СПОНДИЛОАРТРАЛГІЇ ПІСЛЯ ДЕНЕРВАЦІЇ ПОПЕРЕКОВИХ ДУГОВІДРОСТКОВИХ СУГЛОБІВ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

СІРЕНКО Олександр Анатолійович

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”.

Науковий керівник:доктор медичних наук професор ПРОДАН Олександр Іванович Державна установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”, головний науковий співробітник відділу малоінвазивної та інструментальної хірургії хребта

Офіційні опоненти:доктор медичних наук професор ГОЛКА Григорій Григорович Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії

доктор медичних наук професор ШИМОН Василь Михайлович Ужгородський національний університет Міносвіти і науки України, завідувач кафедри загальної хірургії, травматології та ортопедії, оперативної хірургії, судової медицини медичного факультету

Захист відбудеться „ 14 ” травня 2010 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий „ 9 ” квітня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради заслужений діяч науки і техніки України доктор медичних наук професор В.О.Радченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Проблема остеоартрозу займає одне з перших місць в сучасній ортопедії та травматології. Артроз дуговідросткових суглобів хребта призводить до непрацездатності та є частою причиною інвалідизації.

В останні 30 років дуговідросткові суглоби хребта почали більш детально досліджувати вчені всього світу, описано клініко-рентгенологічні прояви, вивчено анатомію та іннервацію дуговідросткових суглобів, розроблено нові методи консервативного та оперативного лікування остеоартрозу дуговідросткових суглобів хребта.

Незважаючи на це, часто не вдається досягнути повного усунення больового синдрому, через деякий час біль повертається знову, іноді ще з більшою інтенсивністю.

В останні роки в лікуванні спондилоартрозу з успіхом використовують інтраартикулярні блокади, у тому числі і з кортикостероїдами. Незважаючи на це, навіть такі активні маніпуляції забезпечують хороший результат тільки у 70-75 % пацієнтів, для інших 30 % хворих консервативне лікування, яке проводиться, або малоефективне, або неефективне взагалі, а причини недостатньої ефективності інтраартикулярних ін'єкцій анестетиків і кортикостероїдних препаратів залишаються незрозумілими.

У 1971 році W.Rees запропонував для усунення больового синдрому денервацію дуговідросткових суглобів. У подальшому метод денервації модифікували та широко використовували V. Mooney at T. Robertson (1976).

Важливу роль в удосконаленні методу денервації відіграли топографо-анатомічні дослідження N. Bogduk (1979-1987). Автор детально вивчив топографію медіальних гілочок задніх гілок спинномозкових нервів, які іннервують дуговідросткові суглоби.

В.О.Радченко (1988) підтвердив результати N.Bogduk та використав селективне руйнування медіальних гілочок спинномозкових нервів з позитивним результатом у 88 % пацієнтів в найближчому післяопераційному періоді. Автор використав модифікацію денервації, розроблену в НДІ ортопедії та травматології ім.проф.М.І.Ситенка методом монополярної електрокоагуляції (А.И.Продан и др., 1992).

В.О.Радченко (1988) сформулював показання та протипоказання до використання денервації. Автор виявив, що навіть при технічно бездоганній денервації дуговідросткових суглобів ефект не досягається у 12 % хворих або спондилоартралгія рецидивує через кілька місяців у 25 % пацієнтів, а за даними деяких дослідників, частота рецидивів досягає 60 % (K.Andersen et al., 1987; Y.Pevsner et al., 2003).

Відома точка зору, що рецидиви болю після денервації дуговідросткових суглобів пов'язані з реіннервацією та утворенням невром, але причини рецидивів залишаються невідомими, тому що факт існування невром і реіннервація після електрокоагуляції та кріодеструкції не доведений. Для уточнення причин незадовільних результатів доцільне проведення подальших досліджень динаміки структурних змін нервових волокон після їх руйнування з використанням гістоморфологічних методів дослідження.

Недостатньо вивчено клінічні особливості рецидивної спондилоартралгії. У науковій медичній літературі немає повідомлень про диференційну діагностику причин рецидивів болю.

Більшість дослідників при рецидивах болю рекомендують повторну денервацію, але відсутні критерії діагностики рецидивів болю (J.Schofferman, G.Kine, 2004), а використання повторної денервації без точно встановленої причини відновлення болю не виправдане. Лікування рецидивів больових синдромів повинно бути диференційованим у залежності від причин. Знаючи причини рецидивів спондилоартралгії, можна цілеспрямовано використати методи їх профілактики, що дозволяє істотно підвищити ефективність денервації дуговідросткових суглобів. Таким чином, проблема малоінвазивної черезшкірної денервації дуговідросткових суглобів лишається актуальною, а подальші наукові дослідження перспективними. Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертаційну роботу виконано у відповідності з планом науково-дослідних робіт Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” („Дослідження генезису дистрофічно-деструктивних захворювань хребта у літніх людей та розробка способів діагностики та хірургічного лікування”, шифр теми ЦФ 2000.3.АМНУ, держреєстрація № 0101U000646. У межах цієї теми автор проводив патентно-інформаційний пошук, виконував експериментальні досліждення. „Вивчення генезису дегенеративних та диспластичних деформацій поперекового відділу хребта у дорослих людей, розробка способів їх ранньої діагностики, прогнозування та хірургічного лікування”, шифр теми ЦФ.2004.3.АМНУ, держреєстрація № 0104U002089. У межах цієї теми автор проводив патентно-інформаційний пошук, виконував експериментальні дослідження та аналіз тенденцій розвинення даного напрямку ортопедії - травматології. „Вивчити механізми розвитку та вікові особливості дегенеративних захворювань хребта”, шифр теми ЦФ.2007.1.АМНУ, держреєстрація № 0107U000106. У межах цієї теми автор проводив патентно-інформаційний пошук, виконував ретроспективні та проспективні клініко-рентгенологічні дослідження, брав участь у розробці та удосконаленні технологій профілактики, діагностики та лікування рецидивів спондилоартралгії після черезшкірної денервації дуговідросткових суглобів).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування поперекового спондилоартрозу методом черезшкірної денервації шляхом встановлення причин рецидивів спондилоартралгії, їх профілактики та цілеспрямованого лікування.

Задачі дослідження:

1. Вивчити сучасний стан проблеми діагностики, профілактики та лікування рецидивів спондилоартралгії після денервації дуговідросткових суглобів поперекового відділу хребта.

2. Вивчити в експерименті динаміку структурних змін аксонів нервових стовбурів після їх електротермічного руйнування та кріодеструкції.

3. Вивчити на підставі ретроспективного дослідження найближчі та віддалені результати, помилки та ускладнення, частоту рецидивів спондилоартралгії після черезшкірної денервації дуговідросткових суглобів.

4. Розробити технологію та алгоритм діагностики причин рецидивів спондилоартралгії після денервації дуговідросткових суглобів.

5. Розробити нові та удосконалити відомі способи денервації дуговідросткових суглобів для профілактики рецидивів спондилоартралгії.

6. У проспективному клініко-рентгенологічному дослідженні показати підвищення ефективності черезшкірної денервації дуговідросткових суглобів за рахунок використання нових технологій профілактики та цілеспрямованого лікування рецидивів спондилоартралгії.

Об'єкт дослідження: черезшкірна денервація дуговідросткових суглобів.

Предмет дослідження: діагностика, профілактика та лікування рецидивів спондилоартралгії.

Методи дослідження - використано клінічний, у тому числі неврологічний, методи дослідження, для верифікації результатів додатково використано ренгенометрію, комп'ютерну томографію, магніто-резонансну томографію, метод експериментального моделювання на тваринах із використанням гістологічного дослідження, методи непараметричної статистики.

Наукова новизна. Уперше в експериментальному дослідженні з моделюванням різних варіантів електротермального руйнування та кріодеструкції нерва показано перебіг дистрофічних, деструктивних, репаративних і регенеративних процесів у різні строки після його ушкодження. Встановлено частоту формування несправжніх і справжніх невром у різні строки після ушкодження нерва за допомогою електрокоагуляції або кріодеструкції, частоту регенерації аксонів з їх проростанням через сполучнотканинний рубець, виявлено частоту та ступінь моторної та сенсорної реіннервації тканин денервованих кінцівок лабораторних тварин.

Уперше вивчено динаміку інтенсивності болю до та в різні строки після денервації поперекових дуговідросткових суглобів і зв'язок параметрів з результатами денервації у віддалені строки (6 та більше років) після лікування, частоту та причини рецидивів спондилоартралгії. У проспективному клініко-рентгенологічному дослідженні показано, що використання запропонованих способів профілактики, діагностики та лікування рецидивів спондилоартралгії суттєво підвищує ефективність денервації поперекових дуговідросткових суглобів.

Практична значимість роботи. Використання запропонованого способу сенсорної електростимуляції для визначення допустимої відстані від активного кінчика голки-електрода до артикулярної нервової гілочки з метою профілактики рецидивів спондилоартралгії. Використання нових технологій діагностики причин і лікування рецидивів спондилоартралгії після черезшкірної денервації поперекових дуговідросткових суглобів суттєво підвищує ефективність лікування.

Нові рішення лікування рецидивів спондилоартралгії впроваджено в клінічну практику Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”, Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. М.І.Мещанінова, Науково?дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Особистий внесок автора. Усі інформаційно-патентні, ретроспективні та проспективні клініко-рентгенологічні дослідження виконані автором самостійно, експериментальні дослідження виконані в експеріментально?біологічній клініці за консультативною допомогою завідувача лабораторії морфології сполучної тканини Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” д.біол.н. професора Н.В.Дєдух. Участь співавторів відображено у відповідних спільних публукаціях У розробці й удосконаленні технологій профілактики, діагностики та лікування рецидивів спондилоартралгії автор брав активну участь.

Апробація результатів дослідження. Результати досліджень повідомлено на республіканських і міжнародних з'їздах та конференціях (Ялта, 2002; ІІІ Українська конференція молодих вчених, присвячена пам'яті академіка В.В.Фролькіса, Київ, 2002; Ужгород, 2007; Харків, 2007; IV съезд нейрохирургов Украины, Дніпропетровськ, 2008; Полтава, 2008; Стамбул (2^nd ISMISS Congress in Turkey on Minimal Invasive Spine Surgery and Intervenional Treatments, 2009).

Публікації. Результати дисертаційного дослідження опубліковано в 14 наукових роботах, у тому числі 7 статей у провідних наукових фахових виданнях, отримано 5 патентів України, 2 роботи в матеріалах з'їзду та конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація містить вступ, огляд літератури, опис матеріалів і методів дослідження, 4 розділи власних досліджень, висновки, додатки та перелік використаних джерел літератури. Обсяг дисертації - 188 сторінок машинописного тексту, ілюстрована 14 таблицями та 64 рисунками. Список літератури містить 160 джерел, з яких 31 - автори України та Росії, 129 - зарубіжні автори.

Зміст роботи

У вступі обґрунтовано актуальність, сформульовано мету і задачі дослідження, його наукову новизну та практичну значимість.

У першому розділі висвітлюється сучасний стан проблеми діагностики, профілактики та лікування спондилоартрозу поперекового відділу хребта, у тому числі спондилоартралгії після денервації поперекових дуговідросткових суглобів різними методами. Аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури показав, що, незважаючи на стрімке розвинення вертебрології, спондилоартроз залишається актуальною проблемою сучасності.

Проте, поряд з позитивними результатами, залишається низка ускладнень і негативних наслідків, які, за даними деяких авторів, досягають 25%, причини чого дотепер не вивчено.

Відома точка зору про те, що рецидиви болю після денервації дуговідросткових суглобів пов'язані з реіннервацією та утворенням невром, але причини рецидивів залишаються невідомими, оскільки факт існування невром і реіннервація після електрокоагуляції та кріодеструкції не доведений. Для уточнення причин незадовільних результатів доцільне проведення подальших досліджень динаміки структурних змін нервових волокон після їх руйнування з використанням гістоморфологічних методів дослідження.

Недостатньо вивчено клінічні особливості рецидивної спондилоартралгії. У науковій медичній літературі немає повідомлень щодо диференційної діагностики причин рецидивів болю.

Більшість дослідників у випадках рецидиву болю рекомендують повторну денервацію, але відсутні критерії діагностики рецидивів болю, а використання повторної денервації без точно встановленої причини відновлення болю не виправдане. Лікування рецидивів больових синдромів має бути диференційованим у залежності від причин. Знаючи причини рецидивів спондилоартралгії, можна цілеспрямовано застосувати методи їхньої профілактики, що дозволяє суттєво підвищити ефективність денервації дуговідросткових суглобів.

У другому розділі роботи подано матеріал і методики дослідження.

Матеріал становили протоколи дослідження 220 хворих (ретроспективне дослідження - 99, проспективне дослідження - 63 пацієнта і контрольна група - 58 хворих) з різними варіантами артрозу дуговідросткових суглобів поперекового відділу хребта з застосуванням інтраартикулярних ін'єкцій анестетиків і кортикостероїдних препаратів, яких лікували в клініці вертебрології ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України».

Клінічне обстеження хворих проводили за загальноприйнятими методиками обстеження ортопедичних хворих. Усім хворим було проведено неврологічне обстеження. Враховували скарги, анамнез захворювання та життя хворого, об'єктивне обстеження.

Інтенсивність болю визначали за шестибальною шкалою Oswestry та візуальною аналоговою шкалою (VAS). Визначали індекс дисабілітації за шкалою Oswestry до (ODI-1) та у віддалені строки після денервації (ODI-2), а також індекс одужання (I_rec%) за модифікованою нами формулою Hirobayashi (1981).

Рентгенологічне обстеження пацієнтів проводили в стандартних (прямій і бічній або прямій і згинання-розгинання) проекціях, також використовували магнітно-резонансні та (або) комп'ютерні методи дослідження.

Експериментальне дослідження було проведено на 125 білих щурах лінії вістар ЕБК ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України».

Щурам було виконано деструкцію сідничого нерва методом електрокоагуляції та кріодеструкції з подальшим гістоморфологічним дослідженням у різні строки (1, 3, 10 доба, 1, 3 та 6 місяць) після деструкції з метою вивчення реактивної відповіді нервового волокна.

Результати досліджень оброблено методами описувальної статистики, непараметричним методом оцінки відзнак (критерій ч² Пірсона) кореляційного аналізу.

У третьому розділі подано результати експериментального дослідження.

У нервовому стовбурі в найближчі строки після його електрокоагуляції відзначено виражені деструктивні зміни: рідко розташовані нервові волокна, різка фрагментація нейрофібрил з втратою характерної структурної організації мієліну (зони розплавлення нервових волокон), виражений міжпучковий і міжволоконний набряк, осередки тканинного детриту. Через 10 діб після травматичного ушкодження нервового стовбура шляхом електрокоагуляції істинна неврома визначається у 25% тварин. Через 1, 3 і 6 місяців після електрокоагуляції сідничого нерва неврома відзначається у 40%, 20% і 50% тварин відповідно.

Регенераторні процеси в нервових волокнах сідничого нерва навіть через 6 місяців після електрокоагуляції виражено слабко, а незначна кількість регенерованих волокон має ознаки дистрофії.

Після електрокоагуляції сідничого нерва з аплікацією стрептоміцину та дексаметазону частота утворення істинних невром зменшується, що, імовірно, пов'язано з нейротоксичною дією стрептоміцину, протизапальним і цитопротективним ефектом дексаметазону.

На першу добу після кріовпливу в нерві визначається нерівномірність імпрегнації та варикозне потовщення аксонів, порушення структури мієліну, варіабельність протяжності мієлінового покриття між перехватами Ранв'є, відсутність коміркової структури мієліну, підвищення його аргірофілії.

Через 10 днів після кріовпливу на фоні існуючого значного набряку епі-, пері- та ендоневрію мають місце виражені деструктивні зміни нервових волокон, які перебігають за типом низхідної Уоллерівської дегенерації з максимальним проявом у дистальній частині нерва. У проксимальній частині нерва відзначено наявність великої кількості мієлінових оболонок безосьових циліндрів.

Вже через 1 місяць і пізніше після локального кріовпливу в нерві поряд з дегенеративними та дистрофічними змінами визначаються та прогресують репаративні та регенераторні процеси, а через 6 місяців після локального кріовпливу на переважній території сідничого нерва білих щурів (проксимальний, центральний і значна частина дистального відділу) відзначено ознаки активізації регенеративних процесів у вигляді високої щільності аксонів та їх колатералей, а також молодих новоутворених нервових волокон різного ступеня мієлінізації. Явища деструкції нервових волокон зберігаються переважно в глибоких шарах нервового стовбура та термінальних закінченнях дистального відділу нерва.

У віддаленому періоді після локального кріовпливу в сідничному нерві не відзначено формування істинних невром, але дуже висока частота регенерації нервових волокон та реіннервації відповідних тканин перешкоджає використанню кріовпливу для стійкої денервації дуговідросткових суглобів. Проте кріовплив може бути застосований для пролонгованої тимчасової денервації.

У віддалені строки (3 та 6 місяців) після електрокоагуляції або локального кріовпливу сідничого нерва у частини тварин відзначаються ознаки моторної та сенсорної реіннервації тканин денервованої кінцівки: покращання рухової функції та опороздатності оперованої лапки, виникає температурна чутливість і підвищується ступінь механічної алодинії. Частота і ступінь покращання рухової функції, температурної чутливості та механічної алодинії суттєво більше після локального кріовпливу, ніж після електрокоагуляції.

У четвертому розділі проведено ретроспективний аналіз результатів, помилок та ускладнень черезшкірної денервації дуговідросткових суглобів поперекового відділу хребта.

На підставі ретроспективного аналізу результатів консервативного лікування з застосуванням інтраартикулярних ін'єкцій анестетиків і кортикостероїдних препаратів у пацієнтів контрольної групи зі спондилоартрозом встановлено, що хороші та задовільні результати досягаються переважно при 1-2 ступеню тяжкості дегенеративних змін дуговідросткових суглобів у фазі ексудативного синовіту. Ефективність внутрішньосуглобових ін'єкцій анестетиків і кортикостероїдів суттєво знижується у пацієнтів з 3 стадією спондилоартрозу, тому денервація дуговідросткових суглобів виконується, як правило, у пацієнтів з тяжким спондилоартрозом 3 ступеня. В основній групі пацієнтів (n = 99) у віддалені строки (від 5 до 19 років) задовільні (26,3 %), хороші (30,3 %) та відмінні (14,1 %) результати після черезшкірної денервації досягнуто у більшості прооперованих, але у 29 пацієнтів виявлено частковий (16,2 %) або повний (13,1 %) рецидив інтенсивності больового синдрому.

У двох пацієнтів рецидив болю пов'язаний з іншими її джерелами (грижі дисків і крижово-клубовий артроз). У пацієнтів з поєднанням спондилоартрозу, нестабільності хребтових сегментів та (або) стенозом хребтового каналу частковий або повний рецидив болю пов'язаний зі збереженням або прогресуванням нестабільності поперекових ХРС та (або) стенозу ХК. Істинні повні або часткові рецидиви спондилоартралгії після електрокоагуляційної денервації ДВС виявлено у 19 (19,4 %) пацієнтів, тобто значно рідше, ніж після радіочастотної денервації. На підставі серії інвазивних тестів, у тому числі запропонованого нами способу диференційної діагностики причин рецидивів спондилоартралгії з поступовим застосуванням блокад дуговідросткових суглобів і медіальних гілочок задніх гілок спинномозкових нервів, встановлено, що тільки у двох пацієнтів з 19 рецидив болю був пов'язаний з невромами на одному з рівней денервації. У решти пацієнтів рецидив спондилоартралгії після денервації був пов'язаний з реіннервацією дуговідросткових суглобів внаслідок регенерації лише частково ушкоджених електрокоагуляцією артикулярних гілочок.

Ризик рецидивів артралгії суттєво вищий у разі часткового збереження інтенсивності болю в 1 та більше балів наприкінці першого місяця після денервації, а часткове збереження навіть дуже легкого болю (1 бал) через півроку після операції з імовірністю 95 % дозволяє прогнозувати рецидиви, погані або не зовсім задовільні результати у віддалені строки. Реіннервація пов'язана з недостатньою точністю підведення активного кінчика електрода до медіальної гілочки задньої гілки спинномозкового нерва, топографія якої часто змінюється у пацієнтів з деформаціями поперекового відділу хребта (спондилолістез, сколіоз та ін.) або з рубцево-спайковими процесами після попередніх операцій.

У п'ятому розділі говориться про вдосконалення способів діагностики, профілактики та лікування рецидивів спондилоартралгії після денервації поперекових дуговідросткових суглобів.

Успіх денервації ДВС у значній мірі залежить від повноти та надійності зруйнування нервової гілочки, що проводить біль. Осередок електротермічного зруйнування тканин у разі використання обраних режимів черезшкірної електрокоагуляції, за даними експериментальних досліджень, не перевищує 3-5 мм у діаметрі. У разі збільшення відстані від електрода температура тканин швидко зменшується, тому зруйнування нервової гілочки не досягається. Ступінь ушкодження та порушення провідності залежить, таким чином, від відстані між активним кінчиком електрода та медіальною гілочкою задньої гілки спинномозкового нерва.

Якщо ця дистанція настільки велика, що температура в нервовій гілочці не перевищує 40°, то провідність нервової гілочки або зовсім не знижується, або порушення провідності тимчасове і в міру відновлення функції та структури аксонів повністю відновлюється.

Топографія медіальних гілочок задніх гілок спинномозкових нервів варіює в окремих індивідів, тому загальноприйняті стандартні точки-мішені положення кінчика електрода хоч у більшості випадків і співпадають з розташованими в цих точках нервовими гілочками, у окремих пацієнтів можуть не співпадати, і тоді відстань від активного кінчика електрода до нервової гілочки може бути занадто великою.

Особливо значно відрізняється реальна топографія медіальних гілочок задніх гілок спинномозкових нервів у пацієнтів з деформаціями (спондилолістез, сколіоз, кіфоз, гіперлордоз) і після попередніх операцій на хребті заднім доступом.

Таким чином, для підвищення ефективності денервації ДВС необхідний простий та надійний спосіб визначення співпадання положення активного кінчика електрода та нервової гілочки, що підлягають зруйнуванню.

Для визначення локалізації медіальних гілочок задніх гілок спинномозкових нервів, що проводять ноцицептивні імпульси від дуговідросткових суглобів, запропоновано новий спосіб сенсорної нейростимуляції.

В якості електростимулятора ми використовуємо прилад для рефлексотерапії «Еліта 4К», обладнаний вольтметром з ціною ділення 0,1-0,2 V, але можна використовувати будь-який електростимулятор з регульованою подачею напруги струму від 0 до 1 V. До голки-електрода під'єднують провідник від апарата для електростимуляції та, східчасто підвищуючи напругу від 0 до 1,0 V, стежать за ефектом сенсорної стимуляції. У разі точного положення кінчика голки-електрода безпосередньо поблизу нервової гілочки пацієнт відчуває свербіж, печію або поколювання (пощипування) в ділянці дуговідросткового суглоба одразу ж після подачі мінімальної напруги. Чим більша напруга потребується для отримання відповіді сенсорної електростимуляції, тим далі розташовано активний кінчик голки-електрода від нервової гілочки. У разі дуже слабкої відповіді або за відсутності відповіді при напрузі 1,0 V вважаємо, що кінчик голки-електрода розташовано дуже далеко від нервової гілочки. Під флюороскопічним контролем змінюють положення кінчика голки-електрода приблизно на 1 мм краніальніше або каудальніше, медіальніше чи латеральніше і в кожному з положень голки-електрода повторюють процедуру доти, доки відповідь виникне при напрузі менше 1,0 V.

Спосіб сенсорного стимуляційного визначення найменшої відстані від кінчика електрода до нервової гілочки суттєво підвищує ефективність денервації ДВС, виключаючи неповну деструкцію артикулярних нервових гілочок і рецидив спондилоартралгії за рахунок відновлення їх сенсорної провідності та реіннервації ДВС. Спосіб профілактики рецидивів спондилоартралгії, що пропонується, особливо ефективний у разі первинної денервації ДВС у пацієнтів з деформаціями поперекового відділу хребта, при збереженні та прогресуванні спондилоартралгії після хірургічних втручань на поперековому відділі хребта заднім доступом і при реденервації з приводу рецидивів спондилоартралгії після первинної денервації ДВС.

Для запобігання регенерації нервових волокон та утворення невром запропоновано спосіб денервації ДВС з використанням електрокоагуляції.

Одразу ж після електрокоагуляційного зруйнування медіальної гілочки задньої гілки спинномозкового нерва через голку-електрод вводять 0,3-1,0 мл нейротоксичного препарату (стрептоміцину) і 0,3-1,0 мл кортикостероїдного препарату (дипроспан, дексаметазон або ін.).

У наших експериментальних дослідженнях показано, що запропонований спосіб суттєво знижує частоту формування невром.

Усього за темою дисертації розроблено 5 винаходів, захищених деклараційними патентами України.

У шостому розділі наведено проспективне дослідження ефективності профілактики та лікування рецидивів спондилоартралгії після денервації ДВС.

Для оцінки ефективності використання запропонованих нових технологій профілактики, диференційної діагностики та лікування рецидивів спнодилоартралгії після електрокоагуляційної денервації ДВС проведено проспективне клінічне дослідження в групі з 63 пацієнтів, що не відрізняються за діагностичними підгрупами, статтю, віком і тяжкістю дегенеративних змін ДВС в основній групі хворих (n = 99), у яких використано старий класичний спосіб електрокоагуляційної денервації ДВС.

З порівняння ретроспективного дослідження результатів попередньої технології денервації ДВС (табл. 1) і проспективного дослідження ефективності використання вдосконалених технологій профілактики рецидивів спондилоартралгії (табл. 2) видно, що результати суттєво покращилися як в цілому по групах, так і в порівнюваних підгрупах.

Таблиця 1. Результати проспективного дослідження ефективності попередньої технології денервації ДВС

№ п/п	Групи	Умовні поз. групи	N	Результати
				0	1	2	3	4	5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.	Поперековий спондилоартроз	Са1	33	-	1	-	8	16	8
2.	Поперековий спондилоартроз у поєднанні з нестабільністю поперекових ХРС та (або) стенозом ХК	Са2	23	-	3	8	6	2	4
3.	Поперековий спондилоартроз після хірургічних втручань	По	28	-	3	4	9	10	2
4.	Поперековий спондилоартроз при сподилолістезі	Сл	8	-	2	3	1	2	-
5.	Поперековий спондилоартроз при сколіозі	Ск	3	-	3	-	-	-	-
6.	Інші (поодинокі спостереження)	Ен	4	-	1	1	2	-	-
Всього	Основна група	99	-	13	16	26	30	14
		(100%)	-	13,1	16,2	26,3	30,3	14,1
	Контрольна група	58	8	14	16	13	5	2
		(100%)	13,8	24,1	27,6	22,4	8,6	3,4

Таблиця 2. Результати удосконалених технологій денервації ДВС у різних підгрупах хворих

№ п/п	Діагностичні підгрупи	Умовні познач. підгруп	N	Результати
				1	2	3	4	5
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Поперековий спондилоартроз	Са1	17	-	1	1	6	9
2.	Поперековий спондилоартроз у поєднанні з нестабільністю поперекових ХРС та (або) стенозом ХК	Са2	11	1	1	2	4	3
3.	Поперековий спондилоартроз після хірургічних втручань	По	11	-	-	5	2	4
4.	Поперековий спондилоартроз при спондилолістезі	Сл	8	-	1	1	5	1
5.	Поперековий спондилоартроз при сколіозі	Ск	5	1	-	1	2	1
6.	Поперековий спондилоартроз при остеопорозі, у тому числі з компресійними переломами тіл хребців	Оп	9	3	2	4	-	-
7.	Поперековий спондилоартроз при хребтово-тазовому ( hip-spine) синдромі	Hs	2	-	-	-	-	2
Всього:	абс.	63	5	5	14	19	20
	%	100	7,9	7,9	22,2	30,2	31,7

Так, частота поганих і не зовсім задовільних наслідків лікування суттєво зменшилась (ч² = 3,9; р < 0,05) у групі хворих, яких включено до проспективного дослідження. У підгрупі Са1(п) суттєво більше відмінних результатів, ніж в аналогічній підгрупі Са1(р) (ч² = 4,1; р < 0,05), у підгрупі Са2(п) частота хороших і відмінних результатів значно більше (ч² = 4,4; р < 0,05), ніж у підгрупі Са2(р). Підгрупи По(п) та По(р) суттєво розрізнюються за частотою відмінних результатів (ч² = 7,3; р < 0,01). У групах порівняння пацієнтів з поперековим спондилоартрозом при деформаціях поперекового відділу хребта частота відмінних наслідків також суттєво збільшилась (ч² = 81; р < 0,05), зокрема в підгрупі Сл(п) частота задовільних, хороших і відмінних результатів достовірно більше, ніж у підгрупі Сл(р) (ч² = 7,2; р < 0,001), а в підгрупі Ск(п) ступінь достовірного покращання ефективності денервації у порівнянні з підгрупою Ск(р) хоча й менше, але статистично значима (ч² = 4,8; р < 0,05).

Ступінь дисабілітації за шкалою Oswestry до лікування (ODI - 1) значно зменшилась після лікування (ODI - 2), а інтенсивність болю за шкалою VAS також суттєво зменшилась після лікування, що ілюструє рисунок діаграмами.

а

б

Рисунок. Діаграми змінення ступеня дисабілітації за шкалою Oswestry (а) та інтенсивність болю за VAS (б) до та після денервації ДВС.

денервація дуговідростковий суглоб хребет

Кореляційний аналіз індексу одужання (I_rec %) від віку, висхідного ступеня дисабілітації (ODI - 1) і висхідної інтенсивності болю (VAS-1) показав, що (I_rec %) обернено пропорційний з віком у підгрупі Ск(п) (r = 0,90; р = 0,037) та прямо пропорційний з віком (r = 0,714; р = 0,02) у підгрупі По(п). Ступінь одужання після денервації у всіх підгрупах обернено пропорційна величині індексу дисабілітації за шкалою Oswestry до лікування (ODI - 1), але статистично достовірний цей зв'язок тільки у підгрупах Са1(п), (r = 0,564; р = 0,023), По(п) (r = 0,723; р = 0,018), у підгрупі Оп(п) (r = 0,917; р = 0,001).

Підгрупа хворих, яким виконано реденервацію, містить 9 пацієнтів: троє з підгрупи Са2(р) та по два пацієнти в підгрупах По(р), Сл(р) та Ск(р). У 7 рецидив спондилоартралгії був пов'язаний тільки з реіннервацією ДВС внаслідок неповного зруйнування медіальних гілочок задніх гілок спинномозкових нервів у зв'язку з надмірно великою відстанню від активного кінчика голки-електрода до нервової гілочки, а у двох пацієнтів на одному з рівней діагностовано неврому, а на інших - реіннервацію ДВС внаслідок регенерації нервових гілочок і реіннервації дуговідросткових суглобів.

У середньому результати реденервації хороші (4,1 бала): у трьох пацієнтів індекс одужання перевищує 80 % (відмінний результат), у двох пацієнтів підгрупи По(р) індекс одужання дорівнює відповідно 49,4 % та 42,4 %, що розцінюється як вельми задовільний результат, а у решти чотирьох результат хороший (варіації I_rec від 61,9 % до 80 %). Інтенсивність болю за шкалою VAS у середньому зменшилась з 73,3 до 15,3, Ступінь зменшення інтенсивності болю варіює від 70,6 % до 88,2 %, а в середньому складає 80 %.

Таким чином, на підставі проспективного дослідження встановлено, що використання запропонованих методик (сенсорна електростимуляція шуканих нервових гілочок, що підлягають електрокоагуляційному зруйнуванню, спосіб інтраопераційної денервації) дозволило суттєво підвищити ефективність первинної денервації ДВС.

Сучасна діагностика причин рецидивів спондилоартралгії з використанням запропонованого способу на підставі провокативних тестів і результатів серії інтраартикулярних блокад і блокад медіальних гілочок задніх гілок спинномозкових нервів і застосування способу профілактики рецидивів дозволяють досягти хороших результатів денервації дуговідросткових суглобів, суттєво більш ефективних, ніж радіочастотна реденервація.

ВИСНОВКИ

1. Аналіз релевантної науково-медичної інформації показав, що черезшкірна денервація поперекових дуговідросткових суглобів є ефективним методом лікування хворих з поперековим спондилоартрозом, резистентним до активного консервативного лікування, у тому числі з використанням інтраартикулярних ін'єкцій анестетиків та кортикостероїдних препаратів, однак висока частота рецидивів спондилоартралгії після денервації суттєво знижує ефективність лікування. Найбільш перспективним напрямком наукових досліджень, здатним значно підвищити ефективність денервації, є встановлення причин рецидивів, розробка технологій їх профілактики, діагностики та лікування.

2. Експериментальні дослідження з моделюванням денервації шляхом електрокоагуляції або кріовпливу показали, що ушкодження нерва призводить до каскаду гістологічних змін нервових волокон та сполучнотканинних елементів з формуванням несправжніх та істинних невром (після електрокоагуляції) та до регенерації нервових волокон (переважно після кріовпливу) з їх пророщуванням через сполучнотканинний рубець в дистальну частину ушкодженого нерва. Хоча кількість нервових волокон, які регенерують та прорастають дуже мало, однак через 3 та більше місяці після ушкодження нерва у багатьох лабораторних тварин відзначаються ознаки моторної та сенсорної реіннервації.

3. Ретроспективний аналіз динаміки інтенсивності болю та результатів черезшкірної денервації поперекових дуговідросткових суглобів шляхом електротермального руйнування медіальних гілочок задніх гілок спинномозкових нервів показав, що істинні повні або часткові рецидиви спондилоартралгії виникають після електрокоагуляційної денервації у 19,4 % хворих. Найбільш частою причиною рецидиву спондилоартралгії служить реіннервація болючих дуговідросткових суглобів, а клінічно значущі невроми зустрічаються дуже рідко (2 %). У 10 (10,1 %) пацієнтів з поганими та не дуже задовільними віддаленими результатами денервації діагностовано інші джерела рецидиву болю (крижово-клубовий артроз, нестабільність поперекових хребтових сегментів, дегенеративний стеноз хребтового каналу). Реіннервація та рецидив спондилоартралгії пов'язані з недостатньою точністю підведення активного кінчика електрода до медіальної гілочки задньої гілки спинномозкового нерва, топографія якої може бути змінена при деформаціях поперекових хребтових сегментів (спондилолістез, сколіоз та ін.), а також при рубцево-спайкових процесах після попередніх операцій на поперековому відділі хребта заднім доступом. Для подальшого підвищення ефективності денервації дуговідросткових суглобів необхідні удосконалення технологій її виконання, розробка способів профілактики діагностики та лікування рецидивів спондилоартралгії.

4. Запропонована модифікація способу сенсорної електростимуляції медіальних гілочок задніх гілок спинномозкових нервів підвищує точність підведення активного кінчика електрода до шуканої артикулярної нервової гілочки, служить надійним методом профілактики реіннервації суглобів та рецидивів спондилоартралгії.

5. Запропонований спосіб діагностики причин рецидивів болю після денервації шляхом серії провокативних тестів, інтраартикулярних блокад і блокад медіальних гілочок задніх гілок спинномозкових нервів, а також нових технологій денервації дуговідросткових суглобів забезпечує можливість своєчасного цілеспрямованого лікування рецидивів спондилоартралгії.

6. Проспективне дослідження динаміки інтенсивності болю і результатів використання запропонованих технологій профілактики рецидивів після денервації шляхом підвищення точності підведення активного кінчика електрода до шуканої нервової гілочки за допомогою сенсорної її електростимуляції та технологій запобігання можливих рецидивів спондилоартралгії показало, що ефективність денервації ДВС статистично суттєво підвищується: частота поганих та не дуже задовільних результатів зменшується в 1,8 та в 2,3 рази відповідно, частота відмінних результатів підвищується в 2,5 рази, а кількість рецидивів болю зменшується в 5,9 рази.

7. Проспективне дослідження динаміки інтенсивності болю та результатів після реденервації у хворих з рецидивами спондилоартралгії після попередньої первинної денервації показало, що використання запропонованого способу діагностики причин рецидивів суттєво підвищує ефективність їх цілеспрямованого лікування, у тому числі реденервації поперекових дуговідросткових суглобів: повторних рецидивів немає, немає поганих и не дуже задовільних результатів. У всіх пацієнтів, яким було виконано реденервацію з приводу реіннервації ДВС та формування больових невром, отримано задовільні (22,2 %), хороші (44,5 %) та відмінні (33,3 %) результати в строки 2-5 років після повторного втручання.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Продан А.И. Чрескожная денервация как метод лечения спондилоартроза / А.И.Продан, К.В.Беренов, А.А.Сиренко // Ортопедия, травматология и протезирование.-2002.-№ 2.-С.132-134.

Особистий внесок автора полягає в проведенні експерименту та оприлюдненні отриманих результатів.

2. Грунтовский Г.Х. Интраоперационная денервация как метод профилактики спондилоартралгии / Г.Х.Грунтовский, О.В.Рябов, А.А.Левшин, А.А.Сиренко // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2002. - № 4.-С.101-102.

Особистий внесок автора полягає в аналізі негативних результатів внаслідок інтраопераційної денервації.

3. Продан А.И. Ошибки и осложнения при эпидуральных лечебно-диагностических блокадах / А.И.Продан, К.А.Попсуйшапка, А.А.Сиренко, В.А.Колесниченко, Н.В. Исакова, С.С.Птушко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2005.- № 4.- С. 112-117.

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналізу результатів при епідуральних блокадах.

4. Продан А.И. Денервация суставов позвоночника: pro et contra / А.И.Продан, В.А.Колесниченко, А.А.Сиренко // Хирургия позвоночника.- 2005.- № 3.-С. 78-86.

Особистий внесок автора полягає в опрацюванні джерел літератури.

5. Продан А.И. Лечебно-диагностические блокады суставов позвоночника: достижения и перспективы / А.И. Продан, В.А. Колесниченко, А.А.Сиренко, В.А. Куценко, Н.В. Исакова, К.А. Попсуйшапка, С.С. Птушко // Літопис травматології та ортопедії.-2006.-№ 1-2.-С.120-128.

Особистий внесок автора полягає в підготовці матеріалів власних досліджень, які рекомендуються для використання в практиці.

6. Продан О.І. Морфологічні зміни сідничого нерва після його денервації шляхом електрокоагуляції / О.І.Продан, Л.М.Бенгус, А.І.Попов, О.А.Сіренко // Науковий вісник Ужгородського університету.- 2007.- Вип. 32.- С. 147-149.- (Серія «Медицина»).

Особистий внесок автора полягає в аналізі негативних результатів морфологічних змін сідничого нерва після його денервації шляхом електрокоагуляції.

7. Продан А.И. Отдаленные результаты лечения спондилоартроза поясничного отдела позвоночника методом чрескожной денервации дугоотростчатых суставов / А.И.Продан В.А.Радченко, А.А.Сиренко // Медицина и…- 2009.-№ 2 (24).-С. 5-11.

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналізу результатів лікування хворих на спондилоартроз поперекового відділу хребта та їх оприлюдненні.

8. Пат. 57576 А, Україна, А 61В18/02. Кріодеструктор / Продан О.І., Сиренко О.А.; заявник та патентовласник ДУ „Інститут патології хребта та суглобів ім. проф М.І. Ситенка АМН України” (Україна).-№ 2002097148 А; заявл. 03.09.2002; опубл. 16.06.2003, Бюл. № 6.

Особистий внесок автора полягає в проведенні інформаційно-патентного пошуку.

9. Пат. 57651 А, Україна, А 61В17/56. Спосіб хірургічного лікування спондилоартрозу / Продан О.І., Радченко В.О., Сіренко О.А., Левшин О.А., Рябов О.В.; заявник та патентовласник ДУ „Інститут патології хребта та суглобів ім. проф М.І. Ситенка АМН України” (Україна).-№ 2002097147; заявл.03.09.2002; опубл. 16.06.2003, Бюл.№ 6.

Особистий внесок автора полягає в проведенні інформаційно-патентного пошуку.

10. Пат. 57652 А, Україна, А 61В18/02. Пристрій для кріодеструкції / Продан О.І., Сіренко О.А.; заявник та патентовласник ДУ „Інститут патології хребта та суглобів ім. проф М.І. Ситенка АМН України” (Україна).-№ 2002097149; заявл. 03.09.2002; опубл. 16.06.2003, Бюл. № 6.

Особистий внесок автора полягає в проведенні інформаційно-патентного пошуку.

11. Пат. 61380 А, Україна, А 61В17/56. Малоінвазивний спосіб хірургічного лікування артрозу дуговідросткових суглобів / Продан О.І., Сіренко О.А.; заявник та патентовласник ДУ „Інститут патології хребта та суглобів ім. проф М.І. Ситенка АМН України” (Україна).-№ 200301035; заявл. 14.01.2003; опубл. 17.11.2003, Бюл. №11.

Особистий внесок автора полягає в проведенні інформаційно-патентного пошуку.

12. Пат. 69654 А, Україна, А 61В17/56. Малоінвазивний спосіб хірургічного лікування артрозу дуговідросткових суглобів хребта / Продан О.І., Радченко В.О., Сіренко О.А.; заявник та патентовласник ДУ „Інститут патології хребта та суглобів ім. проф М.І. Ситенка АМН України” (Україна).-№ 20031110139; заявл. 11.11.2003; опубл. 15.09.2004, Бюл. №9.

Особистий внесок автора полягає в проведенні інформаційно-патентного пошуку.

13. Сиренко А.А. Чрескожная денервация дугоотростчатых суставов при спондилоартрозе у пожилых людей:А.А.Сиренко. Тези доповідей ІІІ Української конференції молодих вчених, присвяченої пам'яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 28 січня 2002р.)/Академія медичних наук України/ - Київ, 2002.- С. 177-178.

14. Продан А.И. Отдаленные результаты денервации поясничных дугоотростчатых суставов при спондилоартралгии / А.И.Продан, А.А.Сиренко: материалы ІV съезда нейрохирургов Украины (Дніпропетровськ, 27 травня 2008 р.)/ Академія медичних наук України/ - Дніпропетровськ, 2008.- С. 61-62.

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналізу результатів денервації поперекових дуговідросткових суглобів при спондилоартралгії та їх оприлюдненні.

АНОТАЦІЇ

Сіренко О.А. Діагностика, профілактика та лікування рецидивів спондилоартралгії після денервації поперекових дуговідросткових суглобів.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Державна установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”, Харків, 2010.

Дисертацію присвячено проблемі діагностики, профілактики та лікування рецидивів спондилоартралгії після черезшкірної денервації поперекових дуговідросткових суглобів у разі спондилоартрозу.

Експериментальні дослідження на сідничих нервах щурів з моделюванням електротермічного їх ушкодження показали, що до рецидиву болю призводить відновлення провідності нерва за рахунок його регенерації та утворення невром.

Ретроспективне клінічне дослідження показало, що рецидиви спондилоартралгії виявлено у 19,4 %. Найбільш часто причиною рецидиву болю служить реіннервація болючих дуговідросткових суглобів. Лише у 2 % рецидив болю пов'язаний з утворенням невром.

Розроблено новий спосіб діагностики причин рецидивів спондилоартралгії, способи профілактики іннервації та утворення невром, спосіб сенсорної електростимуляції для визначення локалізації нервової гілочки, яку треба руйнувати.

У проспективному клінічному дослідженні показано, що використання способів профілактики рецидивів, їх діагностики і лікування збільшує частоту відмінних результатів в 2,5 разу, а кількість рецидивів болю зменшується у 5,9 рази.

Ключові слова: спондилоартроз, дуговідросткові суглоби, денервація, рецидиви, діагностика, профілактика, лікування.

Сиренко А.А. Диагностика, профилактика и лечение рецидивов спондилоартралгии после денервации поясничных дугоотростчатых суставов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Государственное учреждение «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И.Ситенко Академии медицинских наук Украины», Харьков, 2010.

Диссертация посвящена проблеме диагностики, профилактики и лечения рецидивов спондилоартралгии после чрескожной денервации поясничных дугоотростчатых суставов при спондилоартрозе.

В экспериментальном исследовании на животных (белые крысы линии вистар) изучена динамика реактивного ответа нервной ткани на его деструкцию путем электрокоагуляции в различные сроки после разрушения (6 часов, 1, 3, 6 сутки, 1, 3 и 6 месяцы). Эксперимент показал, что повреждение нерва приводит к каскаду гистологических изменений нервных волокон и соединительнотканных элементов с формированием ложных и истинных невром, регенерации нервных волокон с их прорастанием через соединительнотканный рубец в дистальную часть поврежденного нерва. Хотя количество регенерирующих и прорастающих нервных волокон крайне мало, однако спустя 3 и более месяца после повреждения нерва у многих лабораторных животных отмечаются признаки моторной и сенсорной реиннервации.

Ретроспективный анализ динамики интенсивности боли и результатов чрескожной электрокоагуляционной денервации поясничных дугоотростчатых суставов показал, что истинные полные или частичные рецидивы спондилоартралгии возникают после электрокоагуляционной денервации у 19,4 % больных. Наиболее частой причиной рецидива спондилоартралгии служит реиннервация болезненных дугоотростчатых суставов, а клинически значимые невромы встречаются очень редко (2 %). У 10 (10,1 %) пациентов с плохими и не вполне удовлетворительными отдаленными результатами денервации диагностированы другие источники рецидива боли (крестцово-подвздошный артроз, нестабильность поясничных позвоночных сегментов, дегенеративный стеноз позвоночного канала). Реиннервация и рецидив спондилоартралгии связаны с недостаточной точностью подведения активного кончика электрода к медиальной веточке задней ветви спинномозгового нерва, топография которой может быть изменена при деформациях поясничных позвоночных сегментов (спондилолистез, сколиоз и др.), а также при рубцово-спаечных процессах после предшествующих операций на поясничном отделе позвоночника задним доступом.

Предложенный способ диагностики причин рецидивов боли после денервации путем серии провокативных тестов, интраартикулярных блокад и блокад медиальных веточек задних ветвей спинномозговых нервов, а также новых технологий денервации дугоотростчатых суставов обеспечивает возможность своевременного целенаправленного лечения рецидивов спондилоартралгии.

Предложенная модификация способа сенсорной электростимуляции медиальных веточек задних ветвей спинномозговых нервов повышает точность подведения активного кончика электрода к искомой артикулярной нервной веточке, служит надежным методом профилактики реиннервации суставов и рецидивов спондилоартралгии.

Проспективное исследование динамики интенсивности боли и результатов применения предложенных технологий профилактики и лечения рецидивов после денервации показало, что эффективность денервации ДОС статистически существенно возрастает, число не вполне удовлетворительных результатов уменьшается за счет улучшения результатов и уменьшения частоты рецидивов. В проспективном клиническом исследовании показано, что использование способов профилактики рецидивов, их диагностики и лечения увеличивает частоту отличных результатов в 2,5 раза, а количество рецидивов боли уменьшается в 5,9 раза. Ключевые слова: спондилоартроз, дугоотростчатые суставы, денервация, рецидивы, диагностика, профилактика, лечение.

Sirenko A.A. Diagnostic, prophylaxis and treatment of spondiloarthralgia relapses after lumbar facet joints denervation.- Manuscript.

Dissertation of doctor of medical sciense, according to specialty 14.01.21 - traumatology and orthopedic. Public office Science of is «Sytenko Institute of spine and joint pathology, Academe of Medical spine and joint pathology, Academy of Medical Science of Ukraine», Kharkov, 2010.

Manuscript is devoted to the problem of diagnostic and treatment of spondyloarthralgia relapses after percutaneous denervation of lumbar facet joints at facet joints arthrosis.

Experimental investigation on rat's nervous ischiadicus with its thermal electric damage showed that pain relapse appeared at restoring of nerves conductivity because of its regeneration and neuroma formation.

Retrospective clinical investigation showed that spondyloarthralgia relapses were revealed in 19,4 %. The most frequent reason of relapses is.

Only in 2 % of cases relapse of pain was caused by neuroma formation.

The new methods were worked out, there were: the method of diagnostics reinnervation prophylaxis and neuroma formation, the method of sensory electrostimulation to determine localization of nerve damaged ramus.

In prospective clinical investigation we showed that the usage of these means of prophylaxis could increase the frequency of excellent results in 2,5 times, and to decrease the frequency of point relapses in 5,9 times.

Key words: facet joint, arthrosis, facet joints, relapses, diagnostics, prophylacxis, treatment.

...