Етіопатогенетичне обґрунтування лікувально-профілактичних заходів при парафункціях жувальних м’язів

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

14.01.22 - Стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Етіопатогенетичне обґрунтування лікувально - профілактичних заходів при парафункціях жувальних м'язів

Тишко Дмитро Федорович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті

імені О. О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник -

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Неспрядько Валерій Петрович,

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра ортопедичної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Фліс Петро Семенович,

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології, завідувач

доктор медичних наук, професор Рожко Микола Михайлович,

Івано-Франківський національний медичний університет, кафедра стоматології ФПО, завідувач

Захист відбудеться « 20 » травня 2010 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, Київ, вул. Зоологічна, 1.

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О. О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий « 19 » квітня 2010 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради, доцент О. І. Остапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Парафункції жувальних м'язів відносяться до поліетіологічних процесів, пов'язаних із розладами функції жувального апарату. Серед стоматологічних захворювань вони посідають особливе місце через складність клінічних проявів, діагностики, лікування та профілактики. Поширеність їх все більше зростає. (І. Н. Добровольска, 1998; G.J. Lavigne, 2003; D. Manfredini, 2005; А.И. Мирза, 2008).

Розповсюдженість парфункцій жувальних м'язів у дорослих є досить високою - 5-81 % (Riccardo Ciancaglini та співавт., 2001; Takafumi Kato, 2004; D. Manfredini, 2005; S. Bedi, 2009), причому у жінок вдвічі вище ніж у чоловіків (В.Л. Семкин, 1997; J. Ahlbeg, 2002; Christer Hublin, 2002; Van Der Zaag J., 2002; N.M.A. Farsi, 2003; D. Manfredin, I. N. Landi, 2005).

Варто наголосити, що парафункції жувальних м'язів належать до тих захворювань, етіологія і патогенез яких ще й досі остаточно не з'ясовані. Серед багатьох чинників виокремлюють травми черепа та щелепно-лицевої ділянки, захворювання шлунково-кишкового тракту, остеохондроз шийного відділу хребта, функціональні розлади нервової системи, психологічні навантаження, наявність передчасних оклюзійних контактів, помилки протезування. Все це сприяє розвитку патології зубо-щелепної системи в цілому і жувальних м'язів зокрема (N.M.A. Farsi, 2003; М. Naeije, F. Lobbezoo, J. Van Der Zaag, 2006; T. Harada, R. Ichiki, Y. Tsukiyama, 2006; В.П. Неспрядько, 2007).

Основу різноманітних клінічних проявів парафункцій жувальних м'язів складають відсутність стану фізіологічного спокою, гіпер- або гіпофункція жувальних м'язів, висока швидкість стирання оклюзійної поверхні зубів, що в свою чергу призводить до порушення узгоджених процесів функціонування нервово-м'язового комплексу щелепно-лицевого апарату.

Усе наведене вказує на необхідність поглибленого вивчення стану жувальних м'язів у пацієнтів як до, так і після ортопедичного лікування та встановлення факторів, які призводять до розвитку парафункцій. Потреба такого дослідження зумовлена й тим, що в наявних публікаціях розглядаються лише окремі випадки розвитку парафункції жувальних м'язів у ортопедичних хворих, які не дають повного уявлення про механізм їхнього виникнення. При цьому за межами обговорення лишаються питання їхнього етіології та патогенезу, особливостей клінічного перебігу та лікування. Відсутня комплексна система профілактичних засобів, спрямованих на попередження розвитку.

Розглядаючи жувальний апарат з позиції аналізу основної функції, котра визначена в його назві, вважаємо, що питання вивчення можливості покращення діагностики, а відтак й лікування хворих на парафункції жувальних м'язів є на сьогодні надзвичайно актуальними.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами.

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної планової науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стоматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця «Етіологія, ортопедичне лікування і профілактика порушень зубощелепного апарату», (державний реєстраційний номер № 0106 U 002347). Дисертант є безпосереднім співвиконавцем фрагмента даної роботи.

Мета і завдання дослідження. Підвищення ефективності ортопедичної допомоги пацієнтам з парафункціями жувальних м'язів за рахунок удосконалення діагностики, визначення етіології та патогенезу, клінічних особливостей перебігу захворювання жувального апарату й розробки на цій підставі комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для досягнення мети були поставлені такі завдання:

Визначити особливості клінічних проявів та показники біоелектричної активності жувальних м'язів при парафункціях.

Провести аналіз етіологічних та патогенетичних факторів парафункції жувальних м'язів з визначенням клінічної форми.

Визначити роль порушень оклюзії у виникненні парафункції жувальних м'язів. парафункція жувальний м'яз

Розробити лікувальні комплекси при різних клінічних формах парафункцій жувальних м'язів та оцінити їх ефективність.

Розробити заходи профілактики парафункцій жувальних м'язів.

Об'єкт дослідження - пацієнти з парафункціями жувальних м'язів та їх ускладненнями різної етіології

Предмет дослідження - клінічний стан та функціональна активність жувальних м'язів у нормі та при розладах.

Методи дослідження. При виконанні роботи застосовували клінічні (дослідження оклюзійної поверхні зубів, пальпація жувальних м'язів і скронево-нижньощелепних суглобів), лабораторні (аналіз діагностичних моделей в артикуляторі, дослідження траєкторії рухів нижньої щелепи, електроміографія жувальних м'язів, комп'ютерна рентгенографія скронево-нижньощелепних суглобів) та статистичні методи досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше, з використанням комплексу сучасних клінічних та функціональних методів діагностики, визначені провідні етіологічні фактори та їх роль у процесах формування парафункцій жувальних м'язів.

Представлено розгорнуту оцінку та проведено порівняльну характеристику впливу різних етіологічних факторів на початок та розвиток парафункцій жувальних м'язів. Визначенні фонові, пускові та підсилювальні етіологічні фактори та створена етіопатогенетична схема формування парафункції жувальних м'язів.

Електроміографічними дослідженнями підтверджено зміни функції жувальних м'язів, які залежать від етіології та патогенезу ПЖМ, висока ефективність розробленого етіопатогенетичного лікування та обґрунтовані показання до застосування оклюзійних шин.

Науково обґрунтовано та запропоновано методику протирецидивних лікувально-профілактичних заходів у пацієнтів з парафункціями жувальних м'язів основним завданням, якої є усунення фонових етіологічних факторів.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено комплекс заходів діагностики та ортопедичної допомоги пацієнтам з парафункціями жувальних м'язів.

Розроблені рекомендації щодо діагностики даної патології та передортопедичної підготовки пацієнтів з патологією нервово-м'язового комплексу щелепно-лицевого апарату з подальшим проведенням стоматологічного лікування.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконані всі клініко-інструментальні, лабораторні дослідження та ЕМГ дослідження. Самостійно здійснено інформаційно-патентний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації. Здобувачем самостійно написані всі розділи дисертації, висновки та практичні рекомендації. Сформована концептуальна етіопатогенетична

схема різних груп етіологічних факторів, які впливають на виникнення та розвиток парафункцій жувальних м'язів та розроблений діагностичний алгоритм. Встановлено, що в процесі лікування необхідно проводити корекцію оклюзійних співвідношень щелеп до досягнення повноцінного комфорту жувальних м'язів та скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС), паралельно проводячи електроміографічний (ЕМГ) контроль змін біоелектричної активності (БЕА).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на ІІ (IХ) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2004 р.), 60-й науково-практичній конференції студентів та молодих учених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Київ, 2006 р.), міжнародному форумі стоматологів «Сучасні досягнення стоматології» (Одеса, 2006 р.), ІІ міжнародній конференції молодих вчених та студентів Національного технічного університету України «Біомедична інформатика, медична інженерія та телемедицина (нові погляди, ідеї та факти)» (Київ, 2006 р.), науково-практичній «Актуальні питання профілактики захворювань тканин пародонту та слизової оболонки порожнини рота» (Київ, 2007 р.), науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю «Вчені майбутнього» (Одеса, 2007 р.).

Публікації. Матеріали дисертаційної роботи викладено в 9 наукових публікаціях, 3 із них статті - у виданнях, затверджених ВАКом України, 6 тез у матеріалах з'їздів та науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою, складається зі вступу, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатку. Робота викладена на 168 сторінках, містить 52 рисунків і 16 таблиць. Список використаних джерел літератури містить 199 найменувань, із них 120-іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на результатах обстеження та лікування 118 пацієнтів з парафункціями жувальних м'язів (82 жінка та 36 чоловіків) віком від 19 до 66 років.

На підставі анамнезу визначали: відчуття напруженості та біль у жувальних м'язах, больові відчуття та клацання у СНЩС під час відкривання або закривання рота, біль в інших ділянках голови та шиї.

При об'єктивному обстеженні проводили бімануальну пальпацію жувальних м'язів, а також СНЩС з метою встановлення больових точок. Визначали амплітуду та характер відкривання рота.

У порожнині рота встановлювали наявність патологічного стирання оклюзійної поверхні зубів, зубощелепних деформацій, рухомість зубів, аналізували оклюзійні контакти, використовуючи артикуляційний папір завтовшки 100 мкм та артикуляційну фольгу завтовшки 8 мкм фірми Bauch, а також воскові оклюдограми. Оцінювали стан наявних ортопедичних конструкцій.

У напіврегульованому артикуляторі типу Arcon (фірми Girrbah) досліджували діагностичні моделі щелеп для виявлення та оцінки оклюзійних контактів, супраконтактів, співвідношення щелеп у різних площинах та при різних рухах нижньої щелепи.

Функціональний стан власне жувального та скроневого м'язів оцінювали методом електроміографії. Вимірювалися такі показники, як період біоелектричного спокою (БЕС), період біоелектричної активності (БЕА), амплітуда біопотенціалів (Амп) та коефіцієнт «К» - відношення величини періоду біоелектричної активності до періоду біоелектричного спокою. Оцінювали наявність спонтанної активності в періоді БЕС, форму жувальної хвилі (БЕА), наявність фрагментацій, насиченість. Для реєстрації даних показників використовували чотирьохканальний електроміограф Reporter EP-EMG фірми «ESAOTEBIOMEDICA»(Італія). Для запису БЕП жувальних м'язів в електроміографі встановлювали такі вихідні параметри запису: швидкість 100 мс/под, чутливість 200 В/под, фільтр 20 Гц - 20 кГц. Використовували біполярні срібні нашкірні електроди.

Стан скронево-нижньощелепових суглобів досліджували методом комп'ютерної томографії з використанням рентгенівського ортопантомографа «Ortophos DS» (фірми «Sirona»).

Визначення психосоматичного стану пацієнтів з парафункціями жувальних м'язів (ПЖМ) здійснювали методом первинного анкетування в клініці ортопедичної стоматології. Анкета складалась із 24 запитань, що були розроблені колективом авторів відділення пограничних станів та соматоформних розладів Українського НДІ соціальної та судової психіатрії і наркології МОЗ України під керівництвом професора О.С. Чабана.

Статистичну обробку отриманих даних проводили загальноприйнятими методами з використанням комп'ютерної програми StatSoft Statistica 6.0 Microsoft Excel 2003.

Результати дослідження

Проведено комплексне обстеження 118 пацієнтів з парафункціями жувальних м'язів, з яких 82 (69,5 %) жінки та 36 (30,5 %) чоловіка.

Критеріями розподілу на клінічні групи стали етіологічні фактори, що встановлені у пацієнтів з ПЖМ. Такий підхід до розподілу пацієнтів на клінічні групи має наукову та практичну необхідність оскільки дозволяє нам застосовувати різні схеми підготовки та лікування пацієнтів з ПЖМ. На цій підставі нами запропоновано етіопатогенетичну схему виникнення парафункцій жувальних м'язів (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів на клінічні групи залежно від провідних етіологічних факторів

Клінічні групи	Жінки	Чоловіки	Усього
	Абс.%	Абс.%
1. Пацієнти, чинниками парафункцій у яких стали місцеві фактори	18 (22,0 %)	15 (41,7 %)	33
2. Пацієнти у яких було діагностовано виключно загальні чинники	12 (14,6 %)	6 (16,6 %)	18
3. Пацієнти з етіологічними факторами як місцевого так і загального характеру	52 (63,4 %)	15 (41,7 %)	67
Усього	82 (69,5 %)	36 (30,5 %)	118

Так, за концепцією схеми обов'язковим елементом виникнення патології є фонові чинники, тобто такі, що створюють загальні несприятливі умови для виникнення ПЖМ. До таких чинників насамперед, належать: хронічне порушення оклюзії n=80, психоемоційна перевтома n=46 (хронічний стрес), спадковість n=8, довготривала напружена фізична праця, заняття важкою атлетикою та загальні захворювання, а їх наявність не призводить до виникнення ПЖМ.

Необхідним елементом для появи клінічних ознак ПЖМ є пусковий фактор. Це фактор, з яким пацієнти пов'язують виникнення клінічних ознак чи симптомів парафункції жувальних м'язів. До таких «пускових» етіологічних факторів ми відносимо гостре порушення оклюзії (неякісно виготовлені протези, зниження висоти прикусу), гострий психологічний стрес n=31, черепно-мозкову травму, надмірне фізичне навантаження n=3, переохолодження n=3 тощо. Аналізуючи дію пускових факторів слід зазначити їх гострий початок; при їх усуненні або при проведенні симптоматичного лікування, що спрямоване на зменшення інтенсивності дії, не відбувається глибокого функціонального порушення нервово-м'язового комплексу. Однак слід зазначити, що терміни цього процесу суто індивідуальні і залежать від можливостей організму до реабілітації.

Інші етіологічні фактори характеризуються перш за все своєю побічною дією, тобто опосередкованим впливом на початок і розвиток парафункцій жувальних м'язів, при їх відсутності парафункції можуть реєструватись із досить вираженою клінікою. Це можуть бути часткова втрата зубів (односторонні дефекти), нерівномірне патологічне стирання, шкідливі звички стоматологічного характеру, тютюнопаління тощо. Основні етіологічні фактори об'єднані в етіопатогенетичну схему, де чітко встановлена роль та вагомість кожного з них на появу та розвиток парафункцій жувальних м'язів (рис. 1).



Рис. 1. Етіопатогенетична схема виникнення парафункцій жувальних м'язів

Характерними скаргами пацієнтів з ПЖМ першої клінічної групи є: незручність при змиканні щелеп n=26 (78,8 %), втомлюваність жувальних м'язів під час уживання їжі або (та) при розмові n=14 (42,4 %), відчуття напруження в ділянці СНЩС n=13 (39,4 %). Встановлення етіологічних факторів, що привели до виникнення такої клінічної картини у пацієнтів першої клінічної групи не створює труднощів, адже характер порушень оклюзійних співвідношень мають гострий характер і пацієнти чітко вказують на нього. Етіологічними факторами, що спричинили виникнення парафункціональних проявів у пацієнтів 1-ої групи є: нераціональне протезування або помилки протезування n=19 (57,6 %), відновлення оклюзійної поверхні молярів композитними реставраціями n=10 (30,3 %), підвищення висоти прикусу композиційними матеріалами n=4 (12,1 %).

При об'єктивному обстеженні у пацієнтів першої групи відсутня асиметрія обличчя, відкривання рота в повному обсязі. При пальпації власнежувальні та скроневі м'язи щільні, чітко контуровані, безболісні, латеральні крилоподібні м'язи напружені, болючі при пальпації.

Інтраорально: відсутність стабільної оклюзії n=13 (39,4 %) та множинного міжзубного контакту n=26 (78,8 %), дезоклюзія бічної групи зубів n=18 (54,5 %).

Другу клінічну групу складають 33 пацієнта, у яких були діагностовані загальні чинники, які призвели до виникнення парафункцій жувальних м'язів. Основними з них були: гострий психологічний стрес n=5 (15,15 %), порушення кровообігу вертебро-базилярного басейну n=7 (21,21 %), черепно-мозкові травми n=2 (6,96 %), емоційно напружена робота n=12 (36,36 %), спадковість n=2 (6,06 %). Здебільшого пацієнти цієї групи не можуть чітко визначити час появи порушення функції жувальних м'язів. Насамперед превалювали скарги, характерні для остеохондрозу шийного відділу хребта, головні болі, відчуття скутості та виснаженості жувальних м'язів (особливо власне жувальних м'язів). Іноді пацієнти не пред'являли скарг на порушення функції жувальних м'язів, вважаючи, що так і повинно бути n=8.

Об'єктивно у пацієнтів другої групи наявні були такі ознаки: асиметрія обличчя, знижена висота нижньої третини обличчя, зигзагоподібне відкривання рота, однобічне або двобічне клацання СНЩС. Пальпація ділянок скроневого та власно жувального м'яза болісні, м'язи щільні, чітко оконтуровані. Стан відносного фізіологічного спокою відсутній.

Інтраорально відзначається зміщення нижньої щелепи від центральної лінії, нерівномірне патологічне стирання поверхні зубів, особливо фронтальної групи, I чи II ступеню. На бічних поверхнях язика та на слизовій оболонці щік у проекції бічних зубів видимі їх відбитки.

У 67 (56,7 %) пацієнтів третьої клінічної групи основний етіологічний фактор встановити було неможливо, оскільки реєструвалась їх певна кількість від 3 до 5, наявність та взаємодія, яких і призвела до виникнення клінічних ознак парафункції жувальних м'язів, а отже і до відповідних скарг. Різноманітність скарг дала можливість віднести цих пацієнтів до 3-ої групи. Здебільшого пацієнти скаржилися на швидку втомлюваність м'язів n=17 (25,37 %), збільшення в розмірах скроневих або власно жувальних м'язів n=5 (7,46 %), відчуття напруги в м'язах вранці n=32 (47,76 %), на незручність при змиканні щелеп n=8 (11,94 %), біль в ділянці СНЩС n=5 (7,46 %).

Об'єктивно у пацієнтів третьої групи фіксувались такі ознаки нижня третина обличчя знижена, можливе обмежене зиґзаґоподібне відкривання рота. Скроневі та жувальні м'язи при пальпації щільні, визначаються зони трігерних точок (ТТ), болючість при пальпації латерального крилоподібного м'язу. Пальпація ділянки скронево-нижньощелепного суглоба безболісна. Стан відносного фізіологічного спокою 0-1 мм. Нижня щелепа зміщена, міжрізцеві лінії не збігаються.

Інтраорально: може відмічатися генералізована нерівномірна патологічна стертість від легкого до важкого ступеня вираженості, генералізований пародонтит різного ступеня, часткова відсутність зубів, деформації зубного ряду й прикусу, зниження міжальвеолярної висоти, дистальне зміщення нижньої щелепи, відбитки зубів на бічній поверхні язика та на слизовій оболонці щік у проекції бічних зубів.

Часові та амплітудні показники ЕМГ пацієнтів першої групи свідчать про те, що оклюзійні порушення, які були діагностовано, достовірно не змінюють час БЕА, однак відображаються зменшенням у часі БЕС, що свідчить про недостатність фізіологічних регенераторних процесів у м'язах. Амплітудні показники функції жувальних м'язів свідчать про те, що власнежувальні м'язи більшою мірою реагують на порушення оклюзії, збільшенням середньої амплітуди у 1,8 рази по відношенню до норми, в той час як скроневі м'язи майже не реагують. Такі дані ЕМГ пояснюють скарги пацієнтів на швидку втомлюваність м'язів.

Характер змін ЕМГ пацієнтів другої групи свідчить про те, що виконання заданої (жування лісового горіху) функції жувальними м'язами здійснюється за рахунок збільшення майже вдвічі часу динамічного циклу, без значного зростання середньої амплітуди. Такі ЕМГ дані підтверджують відсутність скарг пацієнтів з ПЖМ.

Часові та амплітудні показники ЕМГ пацієнтів третьої групи засвідчують, що оклюзійні порушення та інші етіологічні фактори загального характеру, впливають значною мірою, на час БЕА, а час БЕС є вдвічі менший, середня амплітуда власне жувальних м'язів збільшена, проте як амплітуда скроневих м'язів не змінена, що свідчить про наявність глибоких функціональних порушень жувальних м'язів.

Отримані ЕМГ данні підтверджують правильність вибору діагностичних критеріїв для формування клінічних груп.

Рентгенографічне дослідження СНЩС було проведено 31 пацієнту третьої клінічної групи з парафункціями жувальних м'язів ускладненими дисфункціями СНЩС. На комп'ютерних томограмах у 22-ох (70,96 %) пацієнтів голівки нижньої щелепи займали центральне положення в ямках, у 9 (29,1 %) пацієнтів відзначалося зміщення положення голівок нижньої щелепи що, обумовлено функціональним пристосуванням. У 2-х пацієнтів виявлені клювоподібні розростання в передньому відділі суглобових відростків (міогенний остеоартроз). При максимально відкритому роті суглобові голівки в 19 пацієнтів доходили до вершини суглобних горбків, а в 6-ти вони виходили за скат суглобового горбика.

Аналіз ортопантомограм 69 (58,47 %) пацієнтів з гіперфункцією жувальних м'язів показав наявність компенсації пародонта зубів до функціонального перевантаження: посилення малюнка кістки альвеоли поряд із чіткою стрічкою компактної пластинки. В 6 випадках спостеріналося розширення періодонтальної щілини, відсутність компактної пластинки альвеол на деяких ділянках, атрофія кісткової тканини, зниження висоти міжзубних перетинок, розширення трабекул і зниження щільності кісткової тканини.

Результати рентгенологічних досліджень свідчать про те, що КТ СНЩС та ортопантомографія не дозволяють статистично вірогідно робити висновки щодо наявності рентгенологічних змін у пацієнтів трьох клінічних груп. Однак використання зазначених методів є обов'язковим на етапах лікування як об'єктивний метод контролю положення нижньої щелепи при підготовчих засобах до протезування, а також для складання плану терапевтичної та хірургічної підготовки пацієнтів з ПЖМ до протезування.

Дослідження судин вертебро-базилярного басейну проведено 16 (13,55 %) пацієнтам у віці від 23 до 57 років. Вісім з яких пацієнти другої групи. Такі пацієнти були направлені на дослідження судин вертебро-базилярного басейну. Всім пацієнтам проводилася дуплексне сканування брахіоцефальних судин на апараті Spectra Masters (Diasonics, США).

Результати дослідження направлених на діагностику пацієнтів: показали, що в 15 (93,7 %) пацієнтів були діагностовані порушення функції судин вертебро-базилярного басейну. З них у 4 пацієнтів (25 %) - спостерігалися функціональні зміни (гемодинамічно значима асиметрія швидкостей кровотоку по хребетних артеріях, порушення тонусу хребетних артерій з перевагою гіпертонусу).

В 11 (68,7 %) пацієнтів була виявлена структурна патологія судин. Дистонія судин вертебро-базилярного басейну спостерігалася в 14 (87,5 %) пацієнтів. Такі результати засвідчують порушення гемодинаміки стовбуру головного мозку, а отже і пояснюють виникнення ПЖМ.

Метою стоматологічного лікування пацієнтів з парафункціями є усунення місцевих етіологічних факторів та наслідків дії не функціональної активності жувальних м'язів. Тому позитивного результату стоматологічного лікування можна очікувати тільки при застосуванні комплексного підходу, план якого спрямований на:

1) ліквідацію болю, спазму й напруги в жувальних м'язах;

2) нормалізацію оклюзійних взаємовідношень та рухів нижньої щелепи;

3) усунення ускладнень з боку зубів і щелеп, викликаних парафункціями (патологічна стертість);

4) протезування дефектів зубних рядів ортопедичними конструкціями;

5) проведення профілактичних і реабілітаційних заходів.

Стоматологічне лікування отримали 89 (75,4 %) із 118 осіб. Воно було спрямоване на ліквідацію болю, спазму та напруження в жувальних м'язах, нормалізацію оклюзійних взаємин та рухів нижньої щелепи, проведення терапевтичної та хірургічної санації порожнини рота, відновлення неперервності зубного ряду, здійснення профілактичних та реабілітаційних заходів.

Лікування 29 (32,58 %) пацієнтів з виявленими місцевими етіологічними факторами (першої групи) було спрямовано на усунення оклюзійних порушень (методом вибіркового пришліфовування передчасних контактів), виготовлення раціональних ортопедичних конструкцій та виготовлення оклюзійних шин реципрокного типу з метою розслаблення жувальних м'язів.

На етапі лікування та після його завершення пацієнти відчували себе значно краще. Зникали біль, спазм, напруження, відчуття дискомфорту та втомлюваності жувальних м'язів. За допомогою оклюзійних шин нормалізовані плавні рухи нижньої щелепи, ліквідована травматична оклюзія, відновлена міжальвеолярна висота та усунені дефекти зубного ряду.

Ефективність проведеного лікування підтверджено ЕМГ дослідженням (рис. 2).

Рис. 2. Динаміка змін БЕА власно жувальних та скроневих м'язів після проведеного лікування пацієнтів першої групи

Стоматологічне лікування пацієнтів з ПЖМ другої групи n=9 (10,11 %) було спрямоване на захист оклюзійної поверхні зубів шляхом виготовлення оклюзійної капи реципрокного типу. Однак відзначимо, що будь яке ортопедичне лікування пацієнтів із загальними етіологічними факторами є неефективним без терапії загальних захворювань. Лікування загальних захворювань у 56 пацієнтів з парафункціями жувальних м'язів було проведено індивідуально, згідно з результатіами діагностики стану організму спеціалістами відповідного профілю. За результатами ЕМГ дослідження встановлено,що показники БЕП суттєво зменшились при використанні оклюзійних шин та проведеного лікування загальних захворювань (рис. 3).



Рис. 3. Динаміка змін біоелектричної активності після проведеного лікування пацієнтів другої групи

Проведене комплексне лікування 51 (57,3 %) пацієнта третьої клінічної групи. Застосовуючи підготовчу терапію (оклюзійні шини), відновлення неперервності зубного ряду ортопедичними конструкціями, які виконані з урахуванням надмірного оклюзійного навантаження (металева оклюзійна поверхня, відмова від композитного та пластмасового обличкування, створення стабільної оклюзії) та із паралельним лікуванням загально-соматичних захворювань ми отримали значний відсоток позитивних результатів (92,15 %), що підтверджується ЕМГ даними (рис. 4). Однак у 4 (7,85 %) пацієнтів проведене лікування не дало позитивних результатів.



Рис. 4. Динаміка змін біоелектричної активності після проведеного лікування пацієнтів третьої групи

При такому підході до лікування ПЖМ позитивний результат був отриманий у 84 (94,39 %) пролікованих пацієнтів.

З метою контролю нами проведене ЕМГ дослідження пацієнтів в ході лікування, повне відновлення функції нейром'язового комплексу відбулось у 21 (23,59 %) пацієнта, помітне поліпшення у 43 (48,31 %), незначне поліпшення 20 (22,47 %), поліпшення не відбулось у 5 (5,62 %).

У 5 осіб (5,62 %) відновлення функції м'язів не відбулось (1 пацієнт другої групи та 4 пацієнта третьої групи), оскільки у них мали місце виражені загальні порушення: остеохондроз шийного відділу хребта з гіпертонічною хворобою у 2 (%), цукровий діабет 2 (%), важкі психосоматичні розлади 1 (%). Крім того, ці пацієнти нерегулярно користувались окюзійними шинами та відмовились від заміни старих ортопедичних конструкцій. За клінічними формами ці пацієнти були розподілені таким чином: уявне жування - 2, денне напруження жувальних м'язів - 2, нічний скрегіт зубами - 1. Проведене додаткове дослідження пацієнтів з парафункціями показало, що функція жувальних м'язів майже у всіх нормалізувалась. Але загострення загальних захворювань, стресові ситуації, перенавантаження в роботі формують загальний патологічний фон, що спричиняє виникнення рецидивів. Стійке покращення (термін спостереження 18-36 місяців) після проведеного лікування у пацієнтів з парафункціями жувальних м'язів ми отримали у 43 (48,31 %) пацієнтів, 18 пацієнтів першої групи та 25 пацієнтів третьої групи.

Таким чином, аналіз фактичного клінічного матеріалу дозволяє стверджувати, що парафункції жувальних м'язів зазвичай виникають на фоні загальних захворювань та негативних факторів у порожнині рота. Тому лікування профілактику ПЖМ необхідно проводити тільки комплексно та одночасно з лікарями інших спеціальностей. У разі, якщо отриманий позитивний результат від проведеного лікування нестійкий, то при загостренні основного захворювання виникає рецидив, який за характером вираженості клінічних симптомів менш травматичний та помітний.

ВИСНОВКИ

Дисертацію присвячено вирішенню актуального науково-практичного завдання сучасної стоматології - підвищення ефективності ортопедичного лікування стоматологічних хворих з парафункціями жувальних м'язів шляхом розробки та запровадження диференційованих схем лікування та профілактики ПЖМ на підставі визначення їх провідних етіопатогенетичних чинників та вдосконалення діагностики.

Встановлено, що провідними етіологічними факторами у виникненні парафункцій жувальних м'язів є місцеві чинники в порожнині рота (27,97 %), чинники загального характеру (15,25 %) або їх комбінації (56,78 %). Виявлено основні особливості клінічного перебігу парафункцій жувальних м'язів: патологічна стертість твердих тканин зубів 102 (86,4 %); стомлюваність і біль у жувальних м'язах 61 (51,7 %); нічний скрегіт зубами - 48 (40,7 %), незручність при закриванні рота - 32 (27,1 %); обмеження відкривання рота 23 (19,5 %); болючі відчуття в ділянці СНЩС 19 (16,1 %);.

Встановлено, що основним місцевим чинником у виникненні парафункцій жувальних м'язів є порушення статичної та динамічної оклюзії різної етіології, серед, яких на перший план виходять гіпербалансуючі супраконтакти (12,6 %), наявність групової направляючої функції (23,7 %), дезоклюзія бічних відділів зубного ряду (9,1 %), наявність контактів на скатах горбків молярів та премолярів (17,4 %), наявність передчасних контактів на реставраціях та протезах (16,1 %), зубо-щелепні деформації (11,9 %)

Часові та амплітудні показники ЕМГ пацієнтів першої групи свідчать про те, що оклюзійні порушення достовірно не змінюють час БЕА, однак відображаються зменшенням у часі БЕС. Амплітудні показники функції власнежувальних м'язів реагують на порушення оклюзії збільшенням середньої амплітуди у 1,8 рази по відношенню до норми, в той час як показник для скроневих м'язів майже не змінюється. Характер змін ЕМГ пацієнтів другої групи показує, що середня амплітуда БЕП не змінюється, проте час БЕА та БЕС зростає вдвічі це свідчить про те, що на виконання функції жувальними м'язами необхідно вдвічі більше часу 1714±128 мс динамічного циклу, без значного зростання середньої амплітуди. Часові та амплітудні показники ЕМГ пацієнтів третьої групи показують, що середня амплітуда змінюється так само, як у пацієнтів першої групи, проте час БЕА вдвічі більший за час БЕС.

Виявлено патогенетичні ланки, які обумовлюють виникнення патології жувальних м'язів. Необхідною умовою для початку патологічного процесу є наявність загального фону, тобто хронічні захворювання, що сприяють первинному зниженню адаптаційного потенціалу організму (хронічне порушення оклюзії 21 (17,8 %), психоемоційне порушення 8 (6,7 %), остеохондроз шийного відділу хребта 16 (13,5 %), спадковість 3 (2.5 %), довготривала напружена фізична праця 2 (1,7 %), тощо), пускового елементу (неякісно виготовлені протези або тотальні реставрації 22 (18,6 %), гострий стрес 7 (5,9 %), черепно-мозкова травма 2 (1,7 %), підняття важких речей 1 (0,84 %), переохолодження тощо), та підсилюючого елементу (односторонні дефекти 8 (6,7 %), нерівномірна патологічна стертість 24 (20,33 %), шкідливі звички стоматологічного характеру 7 (5,9 %), тютюнопаління тощо)

Лікування пацієнтів з ПЖМ повинно мати комплексний характер із залученням лікарів загального профілю та стоматологів. Завданнями місцевого лікування є нормалізація оклюзійних взаємовідношень та рухів нижньої щелепи шляхом: пришліфування оклюзійних контактів та використанням оклюзійних кап реципрокної дії, відновленням непереривності зубного ряду ортопедичними конструкціями.

Протирецидивні профілактичні заходи у пацієнтів з парафункціями жувальних м'язів повинні мати комплексний характер, із залученням лікарів загального профілю (психотерапевти, невропатологи, терапевти). Завданням місцевого лікування є ліквідування болю та напруження в жувальних м'язах, нормалізування оклюзійних взаємовідношень та рухів нижньої щелепи пришліфуванням супраконтактів та використання міжщелепних кап. З метою запобігання рецидиву парафункцій жувальних м'язів профілактичними заходами є підтримання сприятливого фону загального здоров'я. В період загострення загального захворювання, необхідно використовувати жорсткі оклюзійні капи на верхню щелепу для стабілізації та розвантаження жувальних м'язів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Діагностика парафункцій жувальних м'язів має бути комплексною

з аналізом клінічних симптомів та з використанням додаткових методів: рентгенологічних, електроміографічних, доплерографічних, для встановлення етіологічних факторів та їх значень в патогененезі, а саме: фонові, пускові, підсилювальні.

З метою досягнення ефективного лікування пацієнтів з ПЖМ необхідно проводити його комплексно та строго індивідуально, з урахуванням етіологічних факторів, клінічної форми перебігу парафункцій жувальних м'язів та загальних захворювань

Ортопедичному лікуванню пацієнтів з парафункціями жувальних м'язів повинні передувати терапевтична й хірургічна санація порожнини рота з проведенням безпосереднього протезування.

Підготовкою до постійного протезування є використання оклюзійної капи або виготовлення тимчасових ортопедичних конструкцій з метою депрограмування жувальних м'язів та відновлення вільних артикуляційних рухів нижньої щелепи.

Завершальним етапом лікування пацієнтів з ПЖМ є раціональне протезування, що відновлює непереривність зубного ряду зі створенням ковзкої оклюзії.

Пацієнти з парафункціями жувальних м'язів підлягають диспансеризації з метою попередження ускладнень під час загострення соматичних захворювань, а при їх виникненні останніх обов'язковим є використання розслаблювальної оклюзійної капи реципрокного типу.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Тишко Д. Ф. Підвищення ефективності діагностики парафункції жувальних м'язів / Д.Ф. Тишко, Ю. В. Клітинський, В. П. Неспрядько // Український науково- медичний молодіжний журнал. - 2003. - № 3-4. - С. 90-93. (Здобувач самостійно првів аналіз джерел літератури, написання статті).

Неспрядько В. П. Парафункції жувальних м`язів: питання етіології та патогенезу / В. П. Неспрядько, Д. Ф. Тишко // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця. - 2007. - № 1 (11). - С. 137-139. (Здобувач самостійно провів дослідження, написав статтю).

Тишко Д. Ф. Етіо-патогенетичні фактори у виникненні парафункцій жувальних м`язів та розробка діагностичного алгоритму / Д. Ф. Тишко // Український науково-медичний молодіжний журнал. Спеціальний випуск, присвячений всесвітньому дню здоров`я. - 2009. - № 1. - С. 48-51.

Неспрядько В. П. Застосування електроміографії для діагностики пара функцій жувальних м'язів / В. П. Неспрядько, Ю. В. Клітинський, Д. Ф. Тишко // Матеріали II (IX) з'їзду Асоціації стоматологів України. - К., 2004. - С. 426.

Тишко Д. Ф. Тризм, його діагностичне і прогностичне значення / Ф. О. Тишко, О. В. Павлова, Ф.О. Тишко // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2005. - № 5. - С. 151-152.

Тишко Д. Ф. Лицевий Біль і дисфункція жувальних м'язів / Д. Ф. Тишко // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2006. - № 3. - С. 73-74.

Тишко Д. Ф. Значення патологічних чинників в етіології та патогенезі пара функцій жувальних м'язів / Д. Ф. Тишко, Д. К. Гуща, Н. І. Медвинська // Вчені майбутнього : наук.-практ. конф. молодих вчених з міжнар. участю. - Одесса, 2007. - С. 179.

Медвінська Н. І. Методи дослідження стану вегетативної нервової системи у пацієнтів з порушенням адаптації до зубних протезів / Н. І. Медвінська, Д. К. Гуща, Д. Ф. Тишко // Вчені майбутнього : наук.-практ. конф. молодих вчених з міжнар. участю. - Одесса, 2007. - С. 174-175.

АНОТАЦІЯ

Тишко Д. Ф. Етіопатогенетичне обґрунтування лікувально-профілактичних заходів при парафункціях жувальних м'язів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Київ, 2010.

Дисертація присвячена питанням вдосконалення діагностики, вивчення патогенетичних механізмів розвитку парафункцій жувальних м'язів шляхом розробки етіопатогенетичного комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Проведено клініко-лабораторне обстеження пацієнтів 118 пацієнтів віком від 19 до 66 років з парафункціями жувальних м'язів. Визначенні фонові, пускові та підсилювальні етіологічні чинники розвитку ПЖМ.

На підставі проведених клінічних обстежень та ЕМГ показників стану жувальних м'язів встановлені провідні етіологічні фактори в патогенезі парафункцій жувальних м'язів. Встановлено, що не тільки місцеві патологічні процеси зубо-щелепної системи беруть участь у розвитку ПЖМ, а й загальні захворювання організму в тому числі черепно-мозкова травма, гострий та хронічний стрес, спадковість

Основне лікування пацієнтів з парафункціями жувальних м'язів полягало не тільки в застосуванні корегуючих методів як вибіркове пришліфовування оклюзійної поверхні зубів та застосування оклюзійних шин, а й лікування загально соматичних захворювань.

Проведене обстеження пацієнтів дозволило встановити провідні етіологічні фактори в патогенезі парафункцій жувальних м'язів.

Розроблено етіопатогенетичну схему лікування та профілактики парафункцій жувальних м'язів, що в порівнянні з традиційною схемою є більш ефективною.

Ключові слова: парафункції, жувальні м'язи, клінічні прояви, функціональна електроміографія, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Тышко Д. Ф. Этиопатогенетическое обоснование лечебно-профилактических мероприятий при парафункциях жевательных мышц. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - Стоматология. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2010.

Диссертация посвящена вопросу усовершенствования диагностики, изучению патогенетических механизмов в развитии парафункций жевательных мышц (ПЖМ), путем разработки этиопатогенетического комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

В результате комплексного клинического и лабораторного обследования 118 пациентов в возрасте от 19 до 66 лет с парафункциями жевательных мышц, определены этиологические факторы в развитии ПЖМ. Установлены основные особенности течения ПЖМ, а именно: патологическая стираемость твердых тканей зубов n=102 (86,4 %), утомляемость и боль в области жевательных мышц n=61 (51,7 %), ночной скрип зубами n=48 (40,7 %), ощущение дискомфорта при смыкании зубов n=32 (27,1 %), ограничение открывание рта n=23 (19,5 %), болезненность при пальпации височно-нижнечелюстного сустава n=19 (16,1 %).

На основании электромиографических исследований жевательных мышц установлено, что показатели биоэлектрической активности (БЭА) изменяются в зависимости от этиологических факторов.

У 33 (27,96 %) пациентов первой группы, причиной развития ПЖМ явились нарушенные окклюзионные взаимоотношения, показатели БЭА при этом составили: средняя амплитуда жевательных мышц находилась в пределах 0,46±18 мА, время БЭА для правой стороны 422±36 мс, для левой 439±26 мс. Такие показатели объясняют жалобы пациентов на быструю утомляемость жевательных мышц.

Показатели ЭМГ 18 (15,25 %) пациентов, у которых причиной ПЖМ стали обще соматические факторы (вторая группа), характеризуются более низкой средней амплитудой 0,31±0,02 мА, значительно увеличенным временем БЭА и БЭП 668±62 мс и 776±57 мс соответственно. Функциональная ЭМГ пациентов второй группы объясняет отсутствие жалоб на функцию жевательных мышц.

Временные и амплитудные показатели ЭМГ пациентов третей группы (67 пациентов (57,62 %)) показывают, что окклюзионные нарушения и другие этиологические факторы в значительной степени влияют на время БЭА 442±139 мс (увеличение в 1,8 раза) и среднюю амплитуду собственно жевательных мышц 0,49±0,04 (повышение средней амплитуды в 1,7 раза).

Установлены патогенетические звенья, обуславливающие возникновения функциональных нарушений жевательных мышц. Важное место в их возникновении принадлежит общим заболеваниям, которые приводят к снижению адаптационного потенциала организма.

Среди местных причинных факторов парафункций жевательных мышц, выделяют нарушение статической и динамической окклюзии различной этиологии.

Нами предложено комплексное лечение, основой которого является нормализация статической и динамической окклюзии, что достигается избирательным пришлифовыванием, использованием окклюзионных шин реципрокного действия, а также восстановлением зубного ряда ортопедическими конструкциями.

Профилактика рецидивов ПЖМ должна быть направлена на лечение общих заболеваний, а при их обострении - необходимо использование жестких оклюзионных кап на верхнюю челюсть для стабилизации и разгрузки жевательных мышц.

Ключевые слова: парафункции, жевательные мышцы, клинические проявления, функциональная электромиография, диагностика, лечение.

SUMMURY

Tyshko D. F. Etiopathogenetic grounding of curative-preventive measures at masticatory muscles' parafunctioning. - Manuscript.

Thesis for obtaining the candidate of medical sciences degree, specialty 14.01.22 - stomatology. - National medical university after O. O. Bohomolets, Kyiv, 2010.

The thesis is dedicated to aspects of improving the diagnostics and study of pathogenetic mechanisms of masticatory muscles' parafunctioning development, by the way of etio-pathogenetic complex of curative-preventive measures development.

There has been performed a clinical-laboratory examination of 118 patients aged from 19 till 66 years with parafunctioning masticatory muscles. The predisposing, triggering and enhancing etiologic causative factors of masticatory muscles' parafunctioning development have been detected.

There have been introduced clinical-diagnostic criteria of masticatory muscles parafunctioning as well as a program of complex investigation of patients with parafunctions.

The main treatment of patients with parafunctioning masticatory muscles included not only application of such corrective methods as an occlusive dental surface selective polishing and application of occlusive stumps, but also general somatic diseases treatment .

The performed examination provided for establishing the leading etiologic factors in masticatory muscles' parafunctioning pathogenesis.

There has been discovered an etiopathogenetic scheme of treatment and prevention of masticatory muscles' parafucntioning, which is a more effective scheme in comparison with the traditional one.

Key words: parafunctioning, masticatory muscles, clinical manifestations, functional electromyography, diagnostics, treatment.

Размещено на Allbest.ru

...