Діагностична значимість нового методу довгохвильової офтальмографії у хворих з віковою макулярною дегенерацією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа "Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України"

УДК 617.736-007.17-073.5+617.735-073.5

14.01.18 - офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Діагностична значимість нового методу довгохвильової офтальмографії у хворих з віковою макулярною дегенерацією

Тяжка Наталія Петрівна

Одеса - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України" та в Київській міській клінічній офтальмологічній лікарні "Центр мікрохірургії ока" МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Савко Валентин Владиславович, ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України", керівник відділу запалювальної патології ока

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології;

- доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології.

Захист відбудеться "25" лютого 2011 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України" за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України" (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий "24" січня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина.

Анотація

Тяжка Н.П. Діагностична значимість нового методу довгохвильової офтальмографії у хворих з віковою макулярною дегенерацією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Державна установа "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України", Одеса, 2010.

Дисертація присвячена питанню підвищення ефективності діагностики вікової макулярної дегенерації шляхом дослідження очного дна хворих світлом довгохвильового спектру в діапазоні 600-1100 нм на основі отримання нових наукових даних про те, що діагностично значимим для ранньої діагностики ВМД являється візуалізація структур очного дна в даному спектральному діапазоні.

Розроблено новий спосіб ранньої діагностики сухої форми вікової макулярної дегенерації та методику морфометричної оцінки зображень структур очного дна. Встановлено, що спектральні властивості структур очного дна обумовлюють різні зображення очного дна в запропонованих трьох спектральних областях довгохвильового спектру. На відміну від флюоресцентної ангіографії, діагностична ефективність довгохвильової офтальмографії становить 100% у випадках незрілої катаракти та 30% у випадках зрілої катаракти. Розроблений спосіб дозволяє неінвазивно та в умовах природної ширини зіниці візуалізувати ранні прояви вікової макулярної дегенерації і може застосовуватись в якості самостійного скринінгового методу та в комплексному дослідженні хворих із застосуванням інших інструментальних методів дослідження.

Ключові слова: вікова макулярна дегенерація, очне дно, довгохвильова офтальмографія, флюоресцентна ангіографія.

Аннотация

Тяжкая Н.П. Диагностическая значимость нового метода длинноволновой офтальмографии у больных с возрастной макулярной дегенерацией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Государственное учреждение "Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова АМН Украины", Одесса, 2010.

Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности диагностики возрастной макулярной дегенерации путем исследования глазного дна больных светом длинноволнового спектра в диапазоне 600-1100 нм на основании получения новых научных данных о том, что диагностически значимым для ранней диагностики ВМД является визуализация структур глазного дна в данном спектральном диапазоне.

В работе проведены исследования глазного дна 60 больных (80 глаз) с сухой формой возрастной макулярной дегенерации и 40 добровольцев (80 глаз) - практически здоровых людей методами офтальмоскопии, цветного фото глазного дна и методом длинноволновой офтальмографии. Кроме этого, больным с сухой формой возрастной макулярной дегенерацией проведены исследования глазного дна методами флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии. При изучения спектральных свойств структур и пигментов глаза и отработки режимов нового метода дополнительно было обследовано группу больных с сухой формой ВМД и сопутствующей офтальмопатологией: 10 больных (10 глаз) со зрелой катарактой, 7 больных (14 глаз) с глаукомой, 18 больных с пигментными новообразованиями хориоидеи: 15 больных (15 глаз) с невусом хориоидеи и 3 больных (3 глаза) с меланомой хориоидеи. Всего обследовано 135 человек (202 глаза). В группе больных с сухой формой возрастной макулярной дегенерации длинноволновая офтальмография проводилась в условиях естественной ширины зрачка, на медикаментозном мидриазе, миозе, до и после флюоресцентной ангиографии, а также повторно через 3, 6 и 12 месяцев после лечения (медикаментозного, лазерного). В группе добровольцев длинноволновая офтальмография проводилась в условиях естественной ширины зрачка.

В процессе работы разработан новый способ ранней диагностики сухой формы возрастной макулярной дегенерации, включающий транссклеральное (транспальпебральное) освещение глазного дна излучением длинноволнового спектра в диапазоне длин волн 600-1100 нм, визуализацию и цифровую регистрацию изображений глазного дна. Способ осуществлялся с помощью модернизированного образца прибора IRIS с использованием дополнительной адаптированной системы контрастной визуализации и анализа изображений в режиме реального времени с расширенным углом обзора глазного дна, реализуя метод длинноволновой офтальмографии с транссклеральным (транспальпебральным) освещением (трансиллюминации). Установлено, что длинноволновая офтальмография позволяет визуализировать структуры глазного дна на основе их спектральных характеристик. Были проведены исследования по изучению спектральных свойств структур глазного яблока и оптических сред глаза в длинноволновом диапазоне (600-1100 нм). Установлено, что при увеличении длины волны возрастает пропускная способность роговицы и в ближнем инфракрасном диапазоне роговица практически полностью прозрачна для света данного спектра. Полученный в работе спектр коллимированного пропускания склеры в области заднего полюса глаза свидетельствует о существенном рассеивании коллимированного излучения склерой, что способствует диффузному и равномерному освещению центральной области глазного дна со стороны заднего полюса глаза. Установлено, что пропускание света склерой увеличивается при уменьшении ее толщины.

В процессе работы установлено, что при использовании метода длинноволновой офтальмографии происходит закономерное изменение изображений структур глазного дна в диапазоне длин волн 600-1100 нм. В результате нами предложено условно выделить три характерные спектральные области длинноволнового излучения: I (600-800 нм), II (800-880 нм), III (880-1100 нм). Проведенные исследования показали, что изменение относительной контрастности сосудов хориоидеи и сетчатки в разных спектральных областях обусловлено относительной величиной коэффициентов поглощения разных форм гемоглобина крови, пигментного эпителия сетчатки и пигмента хориоидеи.

Комбинация исследований в разных режимах длин волн (I, II, III спектральные области) в методе длинноволновой офтальмографии в отличие от офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии позволила зарегистрировать изображение внутренней структуры слившихся друз в виде скопления светлых зернистых субретинальных отложений на фоне отдельно размещенных друз в 39,3% случаях слившихся друз у больных с сухой формой возрастной макулярной дегенерации.

Установлено, что длинноволновая офтальмография достоверно эффективна в инфракрасном спектре (длина волны 850 нм, 940 нм), где чувствительность составляет 100% при незрелой катаракте и 30% в случаях зрелой катаракты. Чувствительность флюоресцентной ангиографии составляет 77,8% и 0% соответственно.

В процессе работы разработана методика морфометрической оценки изображений структур глазного дна, позволившая определить площадь дистрофического очага на глазном дне. Методом длинноволновой офтальмографии уточнено распространение дистрофического очага на 62,5% больше, чем при исследовании методом флюоресцентной ангиографии и на 56,2% больше, чем на фото глазного дна у больных с сухой формой возрастной макулярной дегенерации.

В результате проведенных исследований было установлено, что после введения 10% раствора флюоресцеина-натрия в локтевую вену больным с возрастной макулярной дегенерацией во время проведения флюоресцентной ангиографии не происходит изменения изображения структур глазного дна, зарегистрированных методом длинноволновой офтальмографии перед проведением флюоресцентной ангиографии. Это обусловлено отсутствием интенсивных полос поглощения флюоресцеина в области 600-1100 нм.

Установлено, что длинноволновая офтальмография в отличие от офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии позволяет неинвазивно и в условиях естественной ширины зрачка визуализировать ранние дистрофические проявления на глазном дне при сухой форме возрастной макулярной дегенерации, что может применяться в качестве самостоятельного скринингового метода, с целью динамического наблюдения и в комплексном исследовании больных с использованием других инструментальных методов исследования.

Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, глазное дно, длинноволновая офтальмография, флюоресцентная ангиография.

Annotation

Tyazhka N.P. Diagnostic importance of the new method of long-wave ophthalmography in patients with Age-Related Macular Degeneration. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - ophthalmology. - State Institution "The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of the Academy of Medical Sciences of Ukraine", Odesa, 2010.

The dissertation is devoted to the rising efficacy of Age-Related Macular Degeneration diagnostics by patient's eye fundus investigation with long-wave spectrum's beam in a range of 600-1100 nm on the basis of received new scientific data, concerning the fact which is diagnostically significant for early Age-Related Macular Degeneration diagnostics as eye fundus structures visualization in the given spectral range.

The new method of dry macular degeneration early diagnostics and the technique of morphometrical estimations of images of the eye fundus structures have been worked out. It was established, that the features of eye fundus structures cause different images of the eye fundus in offered 3 spectral areas of a long-wave spectrum. Diagnostic efficiency of long-wave ophthalmography makes 100% in case of immature cataract, 30% - in case of mature cataract unlike fluorescein angiography. The worked out method allows non-invasively and in conditions of natural pupillar width to visualize early signs of Age-Related Macular Degeneration, can be applied as scrinning method and also in patient's complex examinations by another methods of investigation.

Key words: Age-Related Macular Degeneration, eye fundus, long-wave ophthalmography, fluorescence angiography.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Патологія макулярної ділянки очного дна займає одне з перших місць в світі як причина слабкого зору та сліпоти і на теперішній час вважається найбільш складною для діагностики та лікування. Одним із найбільш розповсюджених та найтяжчих захворювань органа зору серед патології очного дна на сьогоднішній день є вікова макулярна дегенерація (ВМД). Грубі патологічні зміни, що виникають при віковій макулярній дегенерації, приводять до стійкої та незворотної втрати зорових функцій у хворих після 50 років (3олотаревский А.В., 1997, Шамшинова А.М., 2001, Логай И.М., Сергиенко Н.М., Крыжановская Т. В., 2002, Starr C.E., Guyer D.R., Yannuzzi L.A., 1998). В останні роки спостерігається тенденція до омолодження даної патології. Так, початкові прояви в вигляді друз і змін в пігментному епітелії сітківки офтальмоскопуються вже у віці 12-20 років (Шамшинова А.М., 2001). Заслуговує уваги значне зростання захворюваності ВМД серед працездатної категорії населення, оскільки збільшилась тривалість життя літніх людей і зросла їх частка в структурі населення. В США ВМД стоїть на другому місці після цукрового діабету серед причин, що приводять до сліпоти. В Україні ситуація з розповсюдженістю ВМД весь час погіршується (Ферфильфайн И.Л., Крыжановская Т.В., Алифанова Т.А., Повещенко Ю.Л., 1993). Так, за останні 20 років щорічна кількість пацієнтів з цією патологією, вперше визнаних інвалідами по зору, збільшилась в 2,5 разів. Неексудативні форми ВМД складають 39,4% серед захворювань, що приводять до інвалідності по зору, ексудативні - 9,1% (Шамшинова А. М., 2001).

Враховуючи особливість клінічних проявів сухої форми ВМД (довготривалий перебіг при високій гостроті зору), в переважній більшості випадків хворі звертаються за офтальмологічною допомогою запізно. Суха форма, а саме атрофічний тип макулярної дегенерації, розвивається у 90% хворих на ВМД, який проявляється чітко окресленими вогнищами атрофії пігментного епітелію сітківки ("географічна атрофія"), тоді як ВМД по ексудативному типу розвивається у 10% хворих (Fine S.L., 1985, Gass J.M. D., Jallow S., Davis B., 1985, Sarks J.P., Sarks S.H., Killingsworth M.C., 1988). Висока розповсюдженість ВМД, двостороннє враження (Kanski Jack J., 1997, Haimovici R., Owens S.L., Fitzke F.W., Bird A.C., 2002), тяжкість клінічних проявів при відсутності достатньо ефективних методів лікування пізніх стадій зумовлює пошук нових методів діагностики з метою раннього виявлення даної патології (Fine S.L., 1985, Keilbauer C.N., Delory F.C., 2006).

На сьогоднішній день питання з удосконалення методів діагностики ВМД достатньо актуальне, оскільки існуючі методи діагностики потребують складного та дорогого обладнання, застосування інвазивних методик та мають певну групу протипоказань. Найбільш інформативними сучасними інструментальними методами діагностики ВМД є ангіографічні методи - флюоресцентна ангіографія та індоцианін-зелена ангіографія (Pauleikhoff D., Spital G., Radermacher M. et al., 1999). Недоліками вищезгаданих методів є інвазивність, можливість алергічних реакцій на контрастну речовину, обмежене застосування у пацієнтів із захворюваннями внутрішніх органів (патологія нирок, печінки, серцево-судинної системи), необхідність проведення досліджень в умовах максимального медикаментозного мідріазу, неякісне зображення очного дна при недостатній прозорості оптичних середовищ. Також існує велика категорія пацієнтів, що важко переносить яскраве світло видимого діапазону та фотоспалахи. Крім того, застосування інвазивних методів дослідження не завжди доцільне при сухій формі і початкових проявах ВМД. Тому розробка нових неінвазивних методів дослідження структур очного дна, простих у використанні, перспективна і актуальна. Наявні дані про застосування світла з довжиною хвилі 600-1100 нм з метою дослідження структур очного дна свідчать про перспективу цього напрямку (Elsner A.E., Burns S. A., Weiter J.J., Delori F.C., 1996, Weinberger A. W.A., Lappas A., Kirschkamp T. et al., 2006). Поєднання методики трансілюмінації з використанням світла ближнього інфрачервоного діапазону є сучасним та перспективним напрямком розвитку діагностичних технологій в офтальмології (Задорожный О.С., Король А.Р., Науменко В.А., 2007, Плюто И.В., 2008, Pasyechnicova N., Naumenko V., Korol A., Zadorozhnyy O., 2008). Ми вважаємо, що застосування методики трансілюмінації та світла в діапазоні довжин хвиль 600-1100 нм буде сприяти більш ранньому виявленню ВМД і збереженню зорових функцій за рахунок своєчасно проведеного лікування хворих з даною патологією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Результати дисертації являються фрагментом науково-дослідної роботи ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України" "Розробити нові методи діагностики та оптимізації лікування хворих на дистрофічні захворювання сітківки" (2007-2009), номер державної реєстрації 0107U002650, де автор була одним із співвиконавців.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики вікової макулярної дегенерації шляхом розробки методу довгохвильової офтальмографії та визначення його можливостей в комплексному дослідженні структур очного дна у пацієнтів із сухою формою вікової макулярної дегенерації.

Завдання дослідження:

1. Розробити метод довгохвильової офтальмографії шляхом вивчення спектральних властивостей структур ока та визначити оптимальні параметри довжин хвиль в діапазоні 600-1100 нм для візуалізації структур очного дна у здорових осіб.

2. Дослідити можливості довгохвильової офтальмографії в діагностиці сухої форми вікової макулярної дегенерації.

3. Розробити методику морфометричної оцінки зображень структур очного дна у хворих із сухою формою вікової макулярної дегенерації.

4. Дослідити спектральні властивості структур очного дна у хворих із сухою формою вікової макулярної дегенерації методом довгохвильової офтальмографії в умовах недостатньої прозорості оптичних середовищ ока (помутніння кришталика, скловидного тіла) та з супутньою офтальмопатологією (глаукома, пігментні новоутворення хоріоїдеї).

5. Встановити діагностичну значимість довгохвильової офтальмографії в комплексному дослідженні структур очного дна (офтальмоскопія, флюоресцентна ангіографія) у пацієнтів із сухою формою вікової макулярної дегенерації.

6. Визначити ефективність довгохвильової офтальмографії в діагностиці вікової макулярної дегенерації.

Об'єкт дослідження: суха форма вікової макулярної дегенерації.

Предмет дослідження: морфометричні показники структур очного дна в умовах природної ширини зіниці та при медикаментозному мідріазі, при прозорих оптичних середовищах та в умовах недостатньої їх прозорості (помутніння кришталика, скловидного тіла), до та після проведення флюоресцентної ангіографії, їх динаміка на період спостереження.

Методи дослідження: візометрія, тонометрія, периметрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, кольорове фотографування очного дна, флюоресцентна ангіографія очного дна, оптична когерентна томографія сітківки, довгохвильова офтальмографія, методи статистичної обробки інформації.

Наукова новизна одержаних результатів. Доповнено наукові дані про те, що спектральні властивості структур ока обумовлюють різне зображення структур очного дна при зміні довжини хвилі в діапазоні 600-1100 нм, що пов'язано з різним ступенем абсорбції випромінювання довгохвильової частини спектру пігментами та структурами очного дна.

Вперше встановлено, що діагностично значимим для ранньої діагностики сухої форми вікової макулярної дегенерації являється візуалізація структур очного дна в довгохвильовому спектрі в діапазоні довжин хвиль 600-1100 нм.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено новий спосіб ранньої діагностики сухої форми вікової макулярної дегенерації, що включає транссклеральне (транспальпебральне) освітлення очного дна випромінюванням довгохвильового спектру в діапазоні довжин хвиль 600-1100 нм, візуалізацію та цифрову реєстрацію зображень очного дна (Пат. №23042 Україна, МПК (2006) A 61 B 3/12, A 61 B 1/04).

Розроблено методику кількісної морфометричної оцінки розмірів патологічного вогнища в умовних одиницях по зображенням структур очного дна, яка дозволила виявити розповсюдження дистрофічного вогнища центральної ділянки очного дна у хворих із сухою формою вікової макулярної дегенерації методом довгохвильової офтальмографії на 62,5% більше, ніж методом флюоресцентної ангіографії і на 56,2% більше, ніж на кольоровому фото очного дна.

Встановлено, що довгохвильова офтальмографія має переваги перед існуючими методами діагностики (офтальмоскопією, флюоресцентною ангіографією), оскільки поєднання в дослідженні різних режимів довжин хвиль (I, II, III спектральні області) в спектральному діапазоні 600-1100 нм дозволяє неінвазивно візуалізувати структури очного дна, розташовані за пігментним епітелієм сітківки, в умовах недостатньої прозорості оптичних середовищ ока, з вузькою чи широкою зіницею, що не викликає ускладнень та дозволяє виявляти ранні прояви вікової макулярної дегенерації.

Впровадження в практику. Результати роботи впроваджені в клінічну практику відділу запалювальної патології ока ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України"; відділення малоінвазивної офтальмохірургії, відділення "Науково-практичний центр лазерних методів лікування ока" та поліклініки Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні "Центр мікрохірургії ока".

Особистий внесок здобувача. В результаті сумісної роботи ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України" (Одеса, Україна) та Інституту металофізики ім. Г.В. Курдюмова НАН України (Київ, Україна) розроблено прилад нового покоління IRIS для візуалізації та цифрової реєстрації зображень очного дна в режимі реального часу. Ідея застосування приладу для дослідження очного дна хворих із сухою формою вікової макулярної дегенерації та вибір теми дисертації належить д. мед. наук, професору Пасєчніковій Н.В. Направленість дослідження та методологічна побудова роботи належить д. мед. наук Савко В.В. При плануванні роботи автором самостійно проведено патентний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертації. Особисто автором здійснено відбір тематичних хворих, проведено їх загальноклінічне офтальмологічне дослідження, сформовано дослідні групи, проведено дослідження всіх хворих та добровольців з нормальним очним дном методом довгохвильової офтальмографії, створена електронна база даних. Автором самостійно оформлена патентна документація, проведена систематизація та інтерпретація матеріалів дисертації, розроблена методика морфометричної оцінки зображень структур очного дна. У співавторстві з д. мед. наук, професором Пасєчніковою Н.В. розроблено та оформлено патент України на корисну модель. Під керівництвом д. мед. наук Савко В.В. проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовано висновки, положення наукової новизни, обґрунтовано практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на VII Європейському офтальмологічному конгресі "Євроретина" (Монте Карло, 2007), II міжнародній виставці - форумі "ОптикаТех - 2007" (Київ, 2007), міжнародній конференції НАНСИС - 2007 "Нанорозмірні системи: будова - властивості - технології" (Київ, 2007), III Всеукраїнському форумі "Високі технології як основа інноваційного розвитку економіки" (Київ, 2008), міжнародній виставці та форумі - CEBIT 2008, "Телемедицина" (Ганновер, 2008), науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю "Філатовські читання" (Одеса, 2009), ХI міжнародній конференції "Електронна спектроскопія & структура" (Нара, Японія, 2009), спільного засідання співробітників кафедри офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти iм. П. Л. Шупика та співробітників Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні "Центр мікрохірургії ока" (Київ, 2010), конференції-виставці "Медична лабораторія & Інновації в медицині" (Київ, 2010), засіданні вченої ради ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України" (Одеса, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 робіт, в тому числі 6 статей в провідних фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 патент України на корисну модель, 1 монографія у співавторстві, 5 робіт опубліковано в матеріалах та тезах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 143 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел. Матеріали дисертації ілюстровано 8 таблицями, 44 рисунками, розміщеними в тексті. Список використаних джерел містить 185 найменувань і розміщений на 20 сторінках.

2. Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. Новий метод - довгохвильова офтальмографія - здійснювався за допомогою дослідного модифікованого зразка приладу нового покоління ІРІС (infrared image system - IRIS) для візуалізації та цифрової реєстрації зображень очного дна в режимі реального часу, розробленого Інститутом металофізики ім. Г.В. Курдюмова НАН України (Київ, Україна) сумісно з ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України" (Одеса, Україна). В приладі використано модернізовану додаткову систему контрастної візуалізації та аналізу зображень в режимі реального часу з використанням набору оригінального обладнання - світлодіодних освітлювачів (трансілюмінаторів) 660 нм, 850 нм та 940 нм, реалізуючих метод довгохвильової офтальмографії з транссклеральним (транспальпебральним) освітленням (трансілюмінації). Метод довгохвильової офтальмографії здійснюється за допомогою різних оптико-фізичних явищ і базується на спектральних характеристиках структур очного дна, а також на концепції просвічування очного дна через склеру, оптичні середовища і середовища, що прилягають до склери з використанням світла довжиною хвилі 600-1100 нм. Особливістю методу є можливість чіткої візуалізації судин хоріоїдеї і патологічних змін, що локалізуються під пігментним епітелієм сітківки без додаткового введення якої-небудь контрастної речовини, без застосування мідріатиків, без місцевої анестезії, а також отримання різного зображення структур очного дна при зміні довжини хвилі джерела випромінювання. Методика дослідження полягає в наступному: освітлювач спрямовується на край нижньої або верхньої повіки з темпоральної сторони і освітлює очне дно через ділянки шкіри, прилеглі до склери. Рівномірне та дифузне освітлення тканин ока відбувається як за рахунок ефектів багаторазового розсіювання і відображення внутрішніми структурами (ретробульбарною клітковиною, склерою та ін.) зі сторони заднього полюсу ока, так і частково за рахунок випромінювання, яке проходить через склеру і скловидне тіло і потрапляє на очне дно під різними кутами (переднє бокове освітлення). Завдяки ефектам багаторазового розсіювання відбувається розповсюдження значної частки випромінювання в зворотному напрямку. Відбите і розсіяне світло оболонок очного дна, що пройшло через зіницю, оптичні середовища ока, оптичну та електронну системи реєстрації, записується в цифровому вигляді і відображується на моніторі комп'ютера в режимі реального часу. Використання світла ближнього інфрачервоного діапазону в вікні оптичної прозорості біотканин (600-1100 нм) дозволяє проводити транссклеральне (транспальпебральне) освітлення структур ока без безпосереднього контакту освітлювача зі шкірою, або при легкому доторкуванні до шкіри в області темпорального краю нижньої чи верхньої повіки.

Клінічні дослідження проведені на 60 хворих (80 очах) з сухою формою вікової макулярної дегенерації (основна група) та на 40 добровольцях (80 очах) - практично здорових людей. При вивченні спектральних властивостей структур і пігментів ока та відпрацюванні режимів нового методу було обстежено додаткову групу хворих з сухою формою ВМД та супутньою офтальмопатологією: 10 хворих (10 очей) зі зрілою катарактою, 7 хворих (14 очей) з глаукомою, 18 хворих з пігментними новоутвореннями хоріоїдеї: 15 хворих (15 очей) з невусом хоріоїдеї та 3 хворих (3 очей) з меланомою хоріоїдеї. Всього було обстежено 135 чоловік (202 очей).

Добровольцям було проведено візометрію, тонометрію, периметрію, біомікроскопію, офтальмоскопію, кольорове фотографування очного дна, довгохвильову офтальмографію.

Хворим із сухою формою вікової макулярної дегенерації, окрім загальноклінічного офтальмологічного дослідження (візометрія, тонометрія, периметрія, біомікроскопія, офтальмоскопія), було проведено кольорове фотографування очного дна, флюоресцентну ангіографію очного дна, оптичну когерентну томографію сітківки та довгохвильову офтальмографію.

В групі хворих з сухою формою вікової макулярної дегенерації довгохвильова офтальмографія проводилась в умовах природної ширини зіниці, при медикаментозному мідріазі, до та після флюоресцентної ангіографії, а також повторно через 3, 6 та 12 місяців після курсів лікування. Серед них: чоловіків - 23 (35 очей - 43,75%) та жінок - 37 (45 очей - 56,25%) віком від 50 до 85 років.

В групі добровольців було проведено довгохвильову офтальмографію в умовах природньої ширини зіниці. Серед них: чоловіків - 18 (45%) та жінок - 22 (55%) віком від 20 до 48 років. Всі добровольці мали гостроту зору 1,0 на обох очах, нормальні показники внутрішньоочного тиску, поля зору, прозорі оптичні середовища та відсутність патологічних змін на очному дні.

Візометрія, тонометрія, периметрія, біомікроскопія проводились по загальноприйнятій методиці. Офтальмоскопія проводилась з використанням щілинної лампи та фундус-лінзи 90 D.

Флюоресцентна ангіографія та кольорове фотографування очного дна проводились на фундус-камерах "Carl Zeiss FF 450" і "Topcon TRC NW7SF", оптична когерентна томографія - на томографі "Zeiss STRATUS ОСТ Model 3000".

Статистичні дослідження. Для оцінки кількісних показників розраховували середнє значення (М) і стандартну похибку (m). Для оцінки відмінностей в двох групах використовували критерій Ст'юдента з попередньою оцінкою нормальності розподілу за критерієм Колмогорова-Смирнова і оцінкою дисперсій. Для аналізу взаємозв'язку функціональних кількісних показників з показниками К_фото, К_ФАГ, К_ДХОГ розраховували коефіцієнт кореляції Пірсона. При аналізі відмінностей в двох групах (класах) використовувався дисперсійний аналіз. В разі відхилення нульової гіпотези (р<0,05) в подальшому застосовувався ранговий критерій Крускал-Валліса та метод медіани. Для обчислення статистичної відмінності між досліджуваними показниками, які вимірюються в частотах чи долях, було застосовано Q - критерій Кохрена. Для виділення класів за ступенем важкості ВМД використовували засоби кластерного аналізу. В аналізі був застосований метод К-середніх з числом класів, що дорівнює двом. Аналіз був застосований на всій сукупності об'єктів (очі хворих ВМД), що мали повний набір даних початкового стану. Для автоматичного віднесення хворих до одного із виділених класів був розроблений алгоритм з використанням дискримінантного аналізу (розрахунок дискримінуючих функцій Фішера). У всіх процедурах статистичного аналізу критичний рівень значимості "р" прирівнювався до 0,05. Статистичний аналіз проводився з використанням пакету Statistica 6,0.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Розроблено новий спосіб ранньої діагностики сухої форми вікової макулярної дегенерації, що включає транссклеральне освітлення очного дна випромінюванням довгохвильового спектру в діапазоні довжин хвиль 600-1100 нм, візуалізацію та цифрову реєстрацію зображень очного дна (Пат. №23042 Україна, МПК (2006) A 61 B 3/12, A 61 B 1/04). Спосіб здійснюється за допомогою модифікованого зразка приладу IRIS з використанням додаткової системи контрастної візуалізації та аналізу зображень в режимі реального часу, реалізуючи метод довгохвильової офтальмографії з транссклеральним (транспальпебральним) освітленням (трансілюмінації).

Новий спосіб відрізняється від раніше запропонованих тим, що завдяки використанню додаткової адаптованої системи контрастної візуалізації, технології надвисокої чутливості та аналізу зображень в режимі реального часу з розширеним кутом огляду очного дна, довгохвильове випромінювання, що проникає під незмінений пігментний епітелій сітківки, дозволяє візуалізувати мінімальні патологічні зміни на очному дні незалежно від ширини зіниці, в умовах недостатньої прозорості оптичних середовищ ока та без додаткового введення контрастної речовини.

В роботі були проведені теоретичні розрахунки спектрів пропускання рогівки в ближньому інфрачервоному діапазоні (600-1100 нм) з урахуванням інтерференційних ефектів, обумовлених ближнім порядком розсіюючих часток в рамках моделі Харта-Фаррелла. Встановлено, що при збільшенні довжини хвилі відбувається зростання пропускної здатності рогівки. В області ближнього інфрачервоного діапазону рогівка практично повністю прозора для світла в спектральному діапазоні 600-1100 нм.

Було проведено дослідження спектральних характеристик структур очного яблука на спектрометрі Perkin-Lambda 35 по стандартній методиці. Отриманий в роботі спектр колімованого пропускання склери в області заднього полюсу ока свідчить, на нашу думку, про істотне розсіювання колімованого випромінювання склерою, що сприяє створенню дифузного і рівномірного освітлення центральної частини очного дна зі сторони заднього полюсу ока. Головна відмінність склери від рогівки полягає в тому, що колагенові волокна в склері розташовані невпорядковано. Було проведено моделювання оптичних властивостей склери без урахування інтерференційних ефектів, обумовлених ближнім порядком розсіюючих часток. Дане наближення відповідає хаотичному розташуванню колагенових волокон. Встановлено, що пропускання світла склерою збільшується при зменшенні її товщини.

З метою вивчення спектральних властивостей та особливостей зображення структур очного дна в нормі методом довгохвильової офтальмографії було обстежено 40 добровольців (80 очей) з відсутністю офтальмопатології. Дослідження проводились в умовах природної ширини зіниці. Аналіз отриманих зображень очного дна показав, що при освітленні очного дна випромінюванням ближнього інфрачервоного та частково видимого червоного діапазону відбувається закономірна зміна зображень структур очного дна в діапазоні довжин хвиль 600-1100 нм. В результаті нами запропоновано умовно виділити три характерні спектральні області довгохвильового випромінювання: I (600-800 нм), II (800-880 нм) і III (880-1100 нм), які найбільш повно характеризують відмінності отриманих зображень. В I спектральну область окрім інфрачервоного випромінювання частково потрапляє червоне довгохвильове випромінювання видимого діапазону.

Проведені дослідження показали, що зміна відносної контрастності судин хоріоїдеї та сітківки в різних спектральних областях обумовлена відносною величиною коефіцієнтів поглинання різних форм гемоглобіну крові, пігментного епітелію сітківки та пігменту хоріоїдеї. Аналіз отриманого в роботі спектру поглинання крові в області основних піків поглинання свідчить про те, що світлий відтінок судин хоріоїдеї та сітківки на темному фоні в I спектральній області обумовлений слабким поглинанням гемоглобіну крові. Темний фон очного дна обумовлений екрануючою дією пігментного епітелію сітківки (для меланіну характерно максимум поглинання в області 335 нм, з послідуючим монотонним спадом коефіцієнта поглинання при збільшенні довжини хвилі). В III спектральній області судини хоріоїдеї та сітківки добре контрастують щодо загального світлого фону і мають темний відтінок. Це може бути пов'язано з наявністю піку поглинання гемоглобіну крові в інфрачервоному діапазоні (максимум поглинання знаходиться в області 930 нм) на фоні відсутності екрануючої дії пігментного епітелію (поглинання меланіну практично повністю виснажується).

В процесі дослідження методом довгохвильової офтальмографії в діапазоні довжин хвиль 600-1100 нм також отримано різні зображення диска зорового нерва в запропонованих спектральних областях. Яскраве світіння ДЗН в I спектральній області ймовірніше всього обумовлене тим фактом, що товщина склери в області входу зорового нерва менша, ніж в області заднього полюса ока і становить 0,3-0,5 мм (в області заднього полюса - 1,0-1,5 мм). Тут внутрішні шари склери утворюють гратчасту пластинку, через яку виходять пучки аксонів гангліозних клітин сітківки. Тому інтенсивність випромінювання, що пройшло через склеру ззаду за рахунок ефектів багаторазового розсіювання і відображення внутрішніми структурами (ретробульбарною клітковиною) в ділянці зорового нерва вище в порівнянні з сусідніми ділянками. При переході до III спектральної області зображення ДЗН стає темним відносно фону очного дна. Це пов'язано по-перше, з тим, що відбувається просвітління загального фона очного дна із-за зменшення коефіцієнта поглинання пігмента хоріоїдеї (меланіна) при збільшенні коефіцієнта поглинання тканин зорового нерва. По-друге, може відбуватися зростання інтенсивності випромінювання, що проходить через склеру і скловидне тіло і падає на очне дно під різними кутами відносно поверхні очного дна (переднє бокове освітлення). Таким чином, поглиблення на поверхні очного дна в зоні зорового нерва може знаходитись в області геометричної тіні.

Комбінація досліджень в різних режимах довжин хвиль (I, II, III спектральні області) дозволила нам доповнити уявлення про стан пігментного епітелію сітківки і друз у хворих із сухою формою вікової макулярної дегенерації, оскільки були отримані дані про структурні зміни в них, незареєстровані ні одним із інших доступних нам методів. Під шаром пігментного епітелію сітківки в ділянці злитих друз, зафіксованих офтальмоскопічно і на флюоресцентній ангіограмі, в інфрачервоному режимі довжин хвиль (940 нм, 850 нм) було зареєстровано зображення внутрішньої структури злившихся друз в вигляді групи світлих зернистих субретинальних відкладень, які не реєструвались на флюоресцентній ангіограмі і не проглядались під час офтальмоскопії. Ці групові скупчення візуалізувалися на фоні окремо розташованих друз круглої чи овальної форми (в вигляді сот) і мали чіткі межі. В інфрачервоному діапазоні друзи реєструвалися не злито, а окремо і мали чіткі межі.

Було розроблено нову методику кількісної морфометричної оцінки зображень структур очного дна у хворих із сухою формою вікової макулярної дегенерації. По цифровим фотозображенням очного дна, отриманих методами довгохвильової офтальмографії, флюоресцентної ангіографії і кольорового фотографування очного дна проводилось вимірювання площі патологічно змінених ділянок очного дна. При цьому область, відповідна межам патологічного вогнища на очному дні, обводилась курсором на екрані монітору. Площа виділеної ділянки автоматично вираховувалась в відносних одиницях (пікселях) за допомогою комп'ютерної програми РhotoM 1.31.

Шляхом порівняння площі виділеної ділянки на очному дні з виділеною площею диска зорового нерва, вирахуваних в пікселях, визначали умовний показник К. Для цього площу патологічно зміненої ділянки очного дна (S1) ділили на площу диска зорового нерва (S2): K=S1: S2. Таким чином, показник К показує, скільки діаметрів ДЗН займає площа патологічного вогнища на очному дні. В подальшому показник К використовували для аналізу даних, отриманих при проведенні довгохвильової офтальмографії, флюоресцентної ангіографії і кольорового фотографування очного дна у пацієнтів із сухою формою ВМД.

Проведений нами статистичний аналіз показав, що метод довгохвильової офтальмографії дозволив уточнити розповсюдження дистрофічного процесу на очному дні у хворих із сухою формою вікової макулярної дегенерації на 62,5% більше, ніж при дослідженні методом флюоресцентної ангіографії і на 56,2% більше, ніж методом кольорового фотографування очного дна.

Враховуючи високу гетерогенність (неоднорідність) початкових даних, отриманих в процесі дослідження, ми застосували метод кластерного аналізу, що дозволило знизити гетерогенність вибірки пацієнтів. Методом кластерного аналізу всі хворі з сухою формою вікової макулярної дегенерації були розділені на дві групи за ступенем вираженості дистрофічного процесу з одночасним урахуванням гостроти зору та показників К_фото, К_ФАГ, К_ 940, К_850, К_660 (рис. 1).

офтальмографія макулярний дегенерація очний

Рис. 1. Розподіл середніх значень показників у виділених кластерах за ступенем вираженості патологічного процесу у хворих із сухою формою вікової макулярної дегенерації

Пацієнти обох кластерів мали практично однаковий рівень гостроти зору: середнє значення ГЗ=0,62 в 1-му кластері та середнє значення ГЗ=0,63 в 2-му кластері при різному ступеню вираженості дистрофічного процесу (табл. 1). Це підтвердило дані світової літератури (Rotterdam Study, 1995), що гострота зору не є критерієм діагностики ВМД.

Таблиця 1

Розподіл середніх арифметичних значень досліджуваних показників у кожному кластері хворих з сухою формою вікової макулярної дегенерації залежно від ступеня вираженості дистрофічного процесу

Проведений нами кореляційний аналіз між гостротою зору і кількісними показниками, які характеризують ступінь вираженості дистрофічного процесу в макулярній області сітківки у хворих з сухою формою вікової макулярної дегенерації (табл. 2) виявив наявність істотного кореляційного зв'язку між показниками, що характеризують вираженість патологічного процесу в макулярній ділянці сітківки при сухій формі ВМД.

Таблиця 2

Значення коефіцієнту кореляції між гостротою зору і ступенем вираженості дистрофічного процесу у хворих з сухою формою вікової макулярної дегенерації, визначеного різними діагностичними методами

Найбільш виражена кореляційна залежність спостерігається між К_940 і К_850 (0,94, p=.000), між К_940 і К_660 (0,88, p=.000), між К_850 і К_660 (0,90, p=.000). Як видно із таблиці, кореляція між гостротою зору і ступенем вираженості дистрофічного процесу, визначеного різними діагностичними методами недостовірна, тому ми виключили цей показник (гострота зору) із переліку ознак, що характеризують вікову макулярну дегенерацію.

При дослідженні практично здорових людей віком від 20 до 48 років методом довгохвильової офтальмографії в 6,25% випадків було виявлено початкові деструктивні зміни в пігментному епітелії сітківки та формування друз, розташованих за пігментним епітелієм, що найбільш виражено при реєстрації в ближньому інфрачервоному діапазоні (940 нм та 850 нм) і не було виявлено при офтальмоскопії. Аналогічні деструктивні елементи в структурах очного дна, локалізованих за пігментним епітелієм сітківки, ми реєстрували у хворих із сухою формою вікової макулярної дегенерації.

В роботі отримано дані щодо виявлення ранніх (доклінічних) ознак розвитку вікової макулярної дегенерації методом довгохвильової офтальмографії. По результатам наших спостережень, розвиток дистрофічних змін на очному дні починається раніше, ніж з'являються перші ознаки захворювання на сітківці, видимих офтальмоскопічно. В 7,5% випадків у хворих при дослідженні парного (умовно "здорового") ока довгохвильова офтальмографія в інфрачервоному діапазоні довжин хвиль (850 нм, 940 нм) дозволила виявити початкові прояви захворювання в вигляді друз, дефектів і ділянок перерозподілу пігментного епітелію сітківки, не визначені іншими доступними нам морфометричними методами. Специфічність методу становить 92,5%.

Методом довгохвильової офтальмографії в усіх спектральних діапазонах довжин хвиль отримано візуалізацію структурних змін очного дна в умовах прозорих оптичних середовищ при сухій формі вікової макулярної дегенерації. При помутніннях оптичних середовищ в інфрачервоному спектрі (довжина хвилі 850 нм, 940 нм) чутливість становить 100 % при незрілій катаракті та 30% при зрілій катаракті. Чутливість флюоресцентної ангіографії становить 77,8% та 0% відповідно.

У хворих з початковою катарактою отримано недостовірні дані (p<0,111), що може бути пов'язано з наявністю деструкції скловидного тіла по типу "золотого дощу" у чотирьох хворих, у двох із яких довгохвильова офтальмографія на відміну від флюоресцентної ангіографії виявилась неефективною.

Серед загальної кількості хворих з сухою формою ВМД чутливість методу довгохвильової офтальмографії в усіх спектральних діапазонах довжин хвиль (940 нм, 850 нм та 660 нм) була однакова і становила 90,0% (p<0,003913), тоді як чутливість методу флюоресцентної ангіографії склала 82,2%.

При дослідженні групи хворих з глаукомою, які перебували під впливом антиглаукомних крапель (в т.ч. міотиків), візуалізація очного дна виявилась достатньо якісною та ефективною в усіх випадках.

В ході дослідження хворих із сухою формою вікової макулярної дегенерації та добровольців методом довгохвильової офтальмографії неодноразово було встановлено, що ширина зіниці не впливає на результати дослідження, тоді як дослідження пацієнтів методами офтальмоскопії, флюоресцентної ангіографії і фотографування очного дна потребувало застосування медикаментозного мідріазу.

В роботі також проведено дослідження можливості застосування довгохвильової офтальмографії в контролі за прогресуванням вікової макулярної дегенерації та ефективністю лікування хворих з даною патологією. В ході нашого спостереження за хворими ми проводили дослідження очного дна методом довгохвильової офтальмографії (через 3, 6, 12 місяців), реєстрували зміни на очному дні та зберігали їх в базі даних.

За період спостереження хворі отримували курси медикаментозної терапії (судинної, дедистрофічної, антиоксидантної), лазерного лікування (стимуляції макулярної області сітківки низькоенергетичним лазером, профілактичного лазерного лікування друз способом непрямої селективної лазерної коагуляції) та комбінованого лікування (медикаментозного, лазерного). Метод довгохвильової офтальмографії дозволив об'єктивно зареєструвати динаміку захворювання в усіх випадках.

За період спостереження (12 міс.) в переважній кількості випадків ми спостерігали стабілізацію процесу. В 5% випадків було зареєстровано прогресування захворювання у вигляді збільшення кількості друз, їх злиття (1 випадок через 3 місяці після початку спостереження, 2 випадки - через 12 місяців), а також перехід у вологу форму (1 випадок, зафіксовано через 6 місяців).

В роботі також було проведено дослідження можливого впливу 10% розчину флюоресцеїну-натрію на результати досліджень структур очного дна методом довгохвильової офтальмографії у хворих з сухою формою вікової макулярної дегенерації. Реєстрація зображень структур очного дна у хворих з віковою макулярною дегенерацією за допомогою довгохвильової офтальмографії проводилась до та після проведення флюоресцентної ангіографії.

В результаті проведених досліджень було зафіксовано, що після внутрішньовенного введення 10% розчину флюоресцеїну-натрію не відбулося зміни зображень структур очного дна в порівнянні з зареєстрованими перед початком проведення флюоресцентної ангіографії. Це обумовлено відсутністю інтенсивних смуг поглинання флюоресцеїну в області 600-1100 нм.

Таким чином, проведені дослідження показали, що довгохвильова офтальмографія має ряд переваг перед відомими методами візуалізації структур очного дна. Це неінвазивність, безпечність дослідження (застосовування оригінальних інфрачервоних джерел випромінювання з потужністю до 10 мВт). Метод здійснюється без застосування мідріатиків та місцевої анестезії, не має протипоказань, не викликає ускладнень, дозволяє об'єктивно виявляти ранні (доклінічні) прояви вікової макулярної дегенерації та оцінювати захворювання в динаміці.

Висновки

1. Вікова макулярна дегенерація є одним із найбільш розповсюджених та найтяжчих захворювань органа зору серед патології очного дна. Неексудативні форми вікової макулярної дегенерації складають 39,4% серед захворювань макулярної ділянки очного дна, що приводять до інвалідності по зору, ексудативні - 9,1%. Однією з актуальних задач клінічної офтальмології є пошук нових більш ефективних методів діагностики з метою раннього виявлення даної патології.

2. Розроблений метод довгохвильової офтальмографії дозволяє візуалізувати структури очного дна на основі їх спектральних характеристик, що забезпечує різне зображення даних структур в запропонованих трьох спектральних областях: I (600-800 нм), II (800-880 нм), III (880-1100 нм).

3. Встановлено, що довгохвильова офтальмографія при довжині хвилі 940 нм та 850 нм на відміну від офтальмоскопії та флюоресцентної ангіографії дозволяє реєструвати зображення внутрішньої структури злившихся друз в вигляді скупчення світлих зернистих субретинальних відкладень на фоні окремо розташованих друз в 39,3% випадках злившихся друз у хворих з сухою формою вікової макулярної дегенерації.

4. Встановлено, що завдяки розробленій методиці морфометричної оцінки зображень структур очного дна методом довгохвильової офтальмографії визначено розповсюдження дистрофічного вогнища на 62,5% більше, ніж методом флюоресцентної ангіографії і на 56,2% більше, ніж на фото очного дна у хворих із сухою формою вікової макулярної дегенерації.

5. Визначено, що запропонований метод довгохвильової офтальмографії в усіх спектральних діапазонах довжин хвиль забезпечує візуалізацію структурних змін очного дна в умовах прозорих оптичних середовищ при сухій формі вікової макулярної дегенерації та є достовірно ефективним в інфрачервоному спектрі (довжина хвилі 850 нм, 940 нм) при незрілій катаракті - чутливість 100%, зрілій катаракті - чутливість 30%.

6. Довгохвильова офтальмографія на відміну від офтальмоскопії та флюоресцентної ангіографії дозволяє неінвазивно, в умовах природної ширини зіниці візуалізувати ранні дистрофічні прояви на очному дні при сухій формі вікової макулярної дегенерації (чутливість 90,0%, специфічність 92,5%) і може бути застосована в якості скринінгового методу, методу динамічного спостереження та в комплексному дослідженні хворих із застосуванням додаткових інструментальних методів дослідження.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Особенности получения изображения глазного дна при использовании транссклерального освещения в красном и ближнем инфракрасном диапазоне длин волн / [Плюто И.В., Шпак А.П., Соболев В.Б., Олейник Ю.Р., Пасечникова Н.В., Тяжкая Н.П., Сук С.А., Науменко В.А., Король А.Р.]. - К.: ИМФ НАНУ, 2007. - 83 с. Автором особисто підготовлено зразки біологічних тканин ока та забір крові для спектроскопічного дослідження, проведено загальноклінічне офтальмологічне обстеження та дослідження всіх хворих методом довгохвильової офтальмографії, самостійно написано 3-й розділ монографії.