Диференційований підхід до тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа „Інститут травматології та ортопедії

Академії медичних наук України”

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ТОТАЛЬНОГО ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА

У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

ТИМОЧУК Віктор Васильович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі „Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України”

Наукові керівники: доктор медичних наук професор ГЕРАСИМЕНКО Сергій Іванович, Державна установа „Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України”, завідувач відділу захворювань суглобів у дорослих

кандидат медичних наук ПАНЧЕНКО Леся Михайлівна, Державна установа „Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України”, завідувач лабораторії імунології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор БУР'ЯНОВ Олександр Анатолійович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, МОЗ України, завідувач кафедри ортопедії та травматології

доктор медичних наук доцент САМОХІН Анатолій Вікторович, Київська міська клінічна лікарня № 12 МОЗ України, завідувач відділенням травматології

Захист відбудеться „____”__________________ 2010 р. о 14.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 Державної установи „Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України” (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Державної установи „Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України” (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27)

Автореферат розісланий „____”__________________ 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Гук Ю.М.

АНОТАЦІЯ

Тимочук В.В. Диференційований підхід до тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит. - Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Державна установа „Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України”, Київ, 2010.

Дисертація присвячена проблемі розробки та обґрунтування методики вибору способу фіксації компонентів ендопротеза кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит з метою покращення результатів лікування цього контингенту хворих.

В роботі проведено ретроспективний аналіз результатів лікування 85 хворих на ревматоїдний артрит, яким виконано 118 операцій тотального ендопротезування кульшового суглоба. На основі клініко-рентгенологічного дослідження та анкетування хворих, результатів ультразвукової остеоденситометрії, рентгенденситометрії, культурально-імунологічних досліджень остегенної активності стромальних стовбурових клітин кісткового мозку з різних ділянок кульшового суглоба та статистичної обробки даних розроблено методику бальної оцінки стану кісткової тканини тазової кістки в ділянці кульшової западини та стегнової кістки в міжвертлюговій ділянці.

Вивчено остеогенну активність стромальних стовбурових клітин кісткового мозку з проксимального відділу стегнової западини, голівки стегнової кістки та ділянки даху кульшової западини. Доведений вплив препаратів базисної терапії та глюкокортикостероїдів на рівень остеогенної активності стромальних стовбурових клітин кісткового мозку. Вивчена щільність кісткової тканини у хворих на ревматоїдний артрит методом рентгенденситометрії та УЗ остеоденситометрії та проведено їх порівняльний аналіз.

Ключові слова: ревматоїдний артрит, тотальне ендопротезування, кульшовий суглоб, остегенна активність, стромальні стовбурові клітини, базисна терапія, глюкокортикостероїди.

АННОТАЦИЯ

Тимочук В.В. Дифференцированный подход к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Государственное учреждение „Институт травматологии и ортопедии Академии медицинских наук Украины”, Киев, 2010.

Диссертация посвящена проблеме разработки и обоснования методики выбора способа фиксации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом с целью улучшения результатов лечения этого контингента больных.

В работе проведён ретроспективный анализ результатов лечения 85 больных ревматоидным артритом, которым было выполнено 118 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. На основании клинико-рентгенологического исследования и анкетирования больных, результатов ультразвуковой остеоденситометрии, рентгенденситометрии, культурально-иммунологических исследований остегенной активности стромальных стволовых клеток костного мозга разных участков тазобедренного сустава и статистической обработки данных разработана методика бальной оценки состояния костной ткани тазовой кости в области вертлужной впадины и бедренной кости межвертельной области.

В работе впервые изучены показатели остеогенной активности стромальных стволовых клеток костного мозга у больных ревматоидным артритом и области проксимального метафиза бедренной кости и крыши вертлужной впадины. Исследования проводили методом клонирования in vitro по методике А.Я. Фриденштейна в модификации В.С. Астаховой. Исследовано 67 образцов спонгиозы, из них 22 - из головки бедренной кости, 25 - из межвертельной области бедренной кости и 20 - из вертлужной впадины от 26 больных ревматоидным артритом в возрасте от 18 до 77 лет, которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Выращены 90 культур стромальных фибробластов костного мозга. Значимые результаты получены в 64 случаях (71,1 %). Всего выращено 15 культур из спонгиозы головки бедренной кости, 29 - из межвертельной области и 20 - из вертлужной впадины.

Проанализировано влияние препаратов базисной терапии и глюкокортикостероидов на остеогенную активность стромальных стволовых клеток костного мозга. Изучены результаты измерения плотности костной ткани у данной категории больных, полученные методом рентгенденситометрии и ультразвуковой остеоденситометрии.

Разработана методика выбора способа фиксации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава с учётом особенностей состояния как бедренной кости, так и тазовой кости в области вертлужной впадины.

Отдаленные результаты были изучены в сроки от 2 до 8 лет среди прооперированных больных в 70 (59,3%) случаях эндопротезирования тазобедренного сустава. Были получены отличные и хорошие результаты в 73,34 % случаев, удовлетворительные в 23,33 %, и только в 3,33 % случаев получены неудовлетворительные результаты лечения. Стоит отметить, что все случаи неудовлетворительных результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава связаны с осложнением, возникшим в послеоперационном периоде - глубоким нагноением, которое привело к удалению эндопротеза.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, тотальное эндопротезирование, тазобедренный сустав, остегенная активность, стромальные стволовые клетки, базисная терапия, глюкокортикостероиды.

ABSTRACT

Tymochuk V.V Differentiated approach to total hip arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. - Manuscript.

The thesis for a scientific degree of Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedics.

SI "Institute of traumatology and orthopedics Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, 2010.

The thesis is devoted to the problem of substantiation and development of differential approach to the choice of a fixation type of the total hip joint endoprosthesis components with the aim of amelioration of patient treatment with rheumatoid arthritis with the hip joint lesion.

On the basis of analysis of the treatment result of 85 patients with rheumatoid arthritis with the hip joint lesion whom 118 operations of the total hip joint endoprosthesis have been performed based on clinical and roentgenologic, immunologic and cultural, osteodensitometric and statistic examinations by the way of systematization and retrospective analysis of indices of osteogenic activity of bone marrow stem cells from various parts of the hip joint in patients with rheumatoid arthritis, the differential approach to the choice of the fixation way of endoprosthesis components has been developed.

The thesis deals with the osteogenic activity of bone marrow stroma that forms the hip joint at the areas of future fixation of endoprosthesis components and density of bone tissue in patients with rheumatoid arthritis with the purpose of definition of a fixation type of the total hip joint endoprosthesis components at the preoperative period.

Key words: rheumatoid arthritis, total hip arthroplasty, hip joint, osteogenic activity, stem stromal marrow cells, basic therapy, glucocorticosteroids.

ендопротез кульшовий суглоб артрит

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ревматоїдний артрит (РА) розглядається як аутоімунне захворювання організму, в основі якого лежить системне прогресуюче ураження сполучної тканини з переважним ураженням суглобів, що призводить до їх руйнування та втрати функції. Він відноситься до найбільш поширених та тяжких хронічних запальних захворювань людини, яке при відсутності ефективної терапії призводить до швидкої інвалідізації та скорочення життя пацієнтів (Герасименко С. І., 2000; H. D. El-Gabalawy, P. E. Lipsky, 2002).

Розповсюдженість ревматоїдного артриту в світі за даними різних авторів складає 0,5 - 1 % (Gabriel S. E., 2001). В Україні розповсюдженість ревматоїдного артриту за даними бюлетеню держкомстатистики (2003) дорівнює приблизно 0,3 %. На ревматоїдний артрит переважно хворіють люди віком 35 - 50 років. Це найбільш працездатний період, хоча хвороба може розпочатись в будь-якому віці. Жінки хворіють у 2-4 рази частіше за чоловіків.

В структурі ревматичного ураження суглобів на долю кульшових суглобів (КС) припадає від 29 % до 50 % випадків. При цьому патологія, як правило, двобічна (Гайко Г. В., 2003; Л. Н. Иваницкая, 2000; Eberhardt K., 1995). Ревматоїдний артрит кульшових суглобів має швидкий та агресивний перебіг, що спричиняє не тільки об'ємну деструкцію суглобових кінців, але і параартикулярних тканини внаслідок аутоімунної агресії та запалення. Через 5-8 років працездатність втрачають більше 50 % хворих, а 10-12 % - прикуті до ліжка та мають потребу в сторонньому догляді (А. Е. Лоскутов, Л. М. Алмаз, Д. А. Синегубов, 2001; Яременко О. Б., 2002; Eberhardt K., 1995).

Основними принципами лікування ортопедичних проявів РА залишаються заходи, направлені на усунення місцевого запального процесу, процесів рубцювання, розвитку контрактур та хибних установок у суглобах, профілактику остеопорозу, відновлення м'язової сили, об'єму рухів уражених суглобів, що покращує соціальну реабілітацію цієї категорії хворих (Громадський В. М., 2003; Скляренко Е. Т., 1992, 1995).

Світова статистика свідчить про те, що в структурі захворюваності, з приводу якої протягом року виконується тотальне ендопротезування кульшового суглоба (ТЕКС), частка пацієнтів з ревматоїдним артритом становить від 10 до 15 %. Причому ризик розвитку асептичної нестабільності та септичних ускладнень після операції ТЕКС у цього контингенту хворих перевищує 8 % та залишається за останні роки найбільш високим серед іншої патології кульшового суглоба, при якій виконується операція тотального ендопротезування (А. Е. Лоскутов, А. Е. Олейник, Д. А. Синегубов, 2002; M. Goosens, W. Van Nieuwenhuyse, H. Claessens, 1988; P. Lachiewicz, 1997; J. F. Loehr, U. Munzinger, C. Tibesku, 1999; M. Petra, J. Diaz, P. McLardy-Smith 2003).

Більшість хірургів рекомендує у хворих на РА виконувати тотальне ендопротезування кульшового суглоба з цементною фіксацією компонентів (С. І. Герасименко, В. М. Громадський, 2001; K. Kenji, A. Tomiaki, T. Masami, 2002; B. W. Schreurs, T. M. Thien, M. C. de Waal Malefijt, 2003). Проте значна кількість дослідників вказує на добрі віддалені результати після ТЕКС у хворих на РА з використанням безцементного способу фіксації ендопротеза (Бавашев А. С., 2006; A. K. Jana, C. A. Engh Jr., P. J. Lewandowski, R. H. Hopper, 2001; M. Katsimihas, A. H. Taylor, M. B. Lee, P. P. Sarangi, 2003; A. Eskelinen, P. Paavolainen, I. Helenius, 2006). В той же час, світова статистика свідчить про те, що терміни виживання безцементних ендопротезів у 1,5-2 рази вищі, ніж цементних. Подібні дискусії виникають у зв'язку з важкими умовами для операції. У хворих на РА, як правило, є значний локальний та системний остеопороз, суттєво знижена функціональна активність, часто наявні протрузія кульшової западини, зниження сили м'язів, контрактури суміжних суглобів, деструкції суглобових кінців, що можуть потребувати кісткової пластики.

Підсумовуючи вище вказане, слід відмітити, що у хворих на РА тотальне ендопротезування кульшового суглоба є операцією вибору для відновлення втраченої функції КС і нижньої кінцівки в цілому. На даний час не існує одностайної думки про спосіб фіксації компонентів ендопротеза у цих хворих, тим більше систематизованих клініко-інструментальних схем вибору цементної чи безцементної фіксації ендопротеза, оптимальних термінів виконання цього оперативного втручання.

Сукупність цих питань спонукала нас до вивчення проблеми ендопротезування КС, вирішення якої дозволило би покращити результати лікування хворих на РА з ураженням кульшового суглоба.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в межах НДР ”.,,Розробити та удосконалити диференційні методи ендопротезування суглобів у хворих на ревматоїдний артрит та анкілозивний спондиліт”, (2005-2008), ДУ ,,Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України”. Шифр теми АМН (4-п), за № державної реєстрації ВН 0106U000315.

Мета роботи - покращити результати тотального ендопротезування кульшового суглобу у хворих на ревматоїдний артрит шляхом розробки диференційованого підходу до вибору способу ендопротезування

Завдання дослідження:

1. Вивчити показники остеогенної активності стовбурових стромальних клітин (ССК) кісткового мозку з різних ділянок кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит.

2. Вивчити структурно-функціональний стан кісткової тканини ділянки проксимального відділу стегна у хворих на РА методом рентгенденситометрії, та порівняти його з результатами ультразвукової остеоденситометрії.

3. Вивчити вплив глюкокортикостероїдних та базисних препаратів на активність стовбурових стромальних клітин кісткового мозку хворих на РА.

4. Вдосконалити показання до тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на РА шляхом розроблення методики вибору цементного чи безцементного способу фіксації компонентів ендопротеза.

5. Вивчити результати тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на РА із застосуванням розробленої методики диференційованого підходу до вибору способу фіксації компонентів ендопротеза, провести аналіз помилок та ускладнень, відпрацювати заходи щодо їх профілактики.

Об'єкт дослідження - уражений кульшовий суглоб у хворих на ревматоїдний артрит.

Предмет дослідження - тотальне ендопротезування кульшового суглоба у хворих на РА з ІІ стадією, 2-3 фазою, та ІІІ стадією захворювання, диференційований підхід до цементного та безцементного способу фіксації компонентів ендопротеза.

Методи дослідження - клініко-лабораторний, рентгенологічний, метод ультразвукової денситометрії, метод рентгенденситометрії, культурально-імунологічний, статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів:

? вперше вивчено показники остеогенної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку з різних ділянок кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит;

? вперше доведений позитивний вплив глюкокортикостероїдних та базисних препаратів на активність стовбурових стромальних клітин кісткового мозку хворих на РА з різних ділянок кульшового суглоба. Встановлено, що кількість колонієутворюючих одиниць фібробластів (КУОф) кісткового мозку в 1см³ спонгіози кульшової западини у хворих, що не приймають лікування складає (0,0108±0,0064) х 10⁴, а при застосуванні базисної терапії та глюкокортикостероїдів - (0,134±0,110) х 10⁴ (p<0.05); кількість КУОф кісткового мозку в 1см³ спонгіози міжвертлюгової ділянки стегнової кістки у хворих, що не приймають лікування складає (0,0398±0,013) х 10⁴, а при застосуванні базисної терапії та глюкокортикостероїдів - (0,109±0,065) х 10⁴ (p<0.05);

? вперше виділені, згруповані та розташовані за ступенем впливу на активність КУОф кісткового мозку стегнової кістки фактори: Ф1С - морфокортикальни індекс (МКІ), індекс Сінгха та УЗ остеоденситометрія; Ф2С - стать, вік, застосована терапія, та вік початку захворювання; Ф3С - тривалість захворювання. Для всіх параметрів p<0,05;

? вперше виділені, згруповані та розташовані за ступенем впливу на активність КУОф кісткового мозку тазової кістки фактори: Ф1Т - застосована терапія; Ф2Т - тривалість захворювання, вік початку захворювання; Ф3Т - порушення суглобових співвідношень (протрузія). Для всіх параметрів p<0,05;

? вперше отримані математичні рівняння окремо для стегнової та тазової кісток, що дозволяють прогнозувати ймовірне значень кількості КУОф кісткового мозку в 1 см³ спонгіози;

? вперше запропонована методика вибору цементного чи безцементного способу фіксації компонентів ендопротеза кульшового суглоба у хворих на РА.

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення роботи полягає в тому, що були виділені основні клінічні та діагностичні критерії, які визначають спосіб фіксації компонентів ендопротеза на підставі вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини проксимального метафізу стегна і тазової кістки в ділянці даху вертлюгової западини у хворих на РА за допомогою рентгенденситометрії та дослідження остеогенної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку. Обраховані математичні рівняння окремо для кульшової западини та міжвертлюгової ділянки стегнової кістки, що дозволяють прогнозувати ймовірні значення кількості КУОф кісткового мозку в 1 см³ спонгіози. Була розроблена методика вибору способу фіксації компонентів ендопротеза кульшового суглоба.

Розроблена методика вибору способу фіксації компонентів ендопротеза дала змогу покращити результати тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на РА, що сприяло зниженню інвалідності та їх соціальній реабілітації.

Обґрунтованість і достовірність наукових положень, висновків і рекомендацій. Достовірність положень та висновків роботи верифікована результатами клінічних та культурально-імунологічних досліджень, підтверджена практичним застосуванням методики вибору способу фіксації компонентів ендопротеза кульшового суглоба.

Впровадження результатів в практику. Запропоновану методику вибору способу фіксації компонентів ендопротеза кульшового суглоба у хворих на РА впроваджено в практику відділу захворювань суглобів у дорослих ДУ „Інститут травматології та ортопедії АМН України”, ортопедо-травматологічних відділеннях Черкаської, Закарпатської, Івано-Франківської обласних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертаційної роботи особисто проведено аналіз сучасного стану питання тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит.

Вивчено структурно-функціональний стан кісткової тканини ділянки проксимального відділу стегна у хворих на РА методом рентгенденситометрії та проведено порівняння його з результатами ультразвукової остеоденситометрії.

Ретроспективно вивчена залежність показників остеогенної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку хворих на РА від застосування в доопераційному періоді у схемі консервативного лікування глюкокортикостероїдних та базисних препаратів.

Обраховані математичні рівняння окремо для кульшової западини та міжвертлюгової ділянки стегнової кістки, що дозволяють прогнозувати ймовірні значення кількості КУОф кісткового мозку в 1 см³ спонгіози.

Виділено основні клінічні та діагностичні критерії, що визначають спосіб фіксації компонентів ендопротеза та запропоновано методику вибору способу фіксації компонентів ендопротеза кульшового суглоба у хворих на РА.

Вивчено результати тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на РА у найближчі та віддалені строки. Проведено аналіз помилок та ускладнень, що виникали в процесі лікування.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи було викладено на Українській науково-практичній конференції ,,Остеоартроз та вік” (Полтава, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю ,,Актуальні аспекти неспецифічних запальних захворювань суглобів” (Хмельницький, 2007); Вченій раді ДУ ,,Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України” 2007, 2008 рр.; міжобласній науково-практичній конференції „55 років ортопедо-травматологічній службі Житомирщини” (Житомир, 2007); ІV міжнародній конференції „Международная конференция „Физиология и патология иммунной системы” (Москва, Росія, 2008); конференції молодих вчених ДУ ,,Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України” 2005, 2006 рр.

Публікація результатів дослідження. Матеріали роботи висвітлені в 6 наукових працях - 5 статтях, 4 з яких опубліковані у фахових наукових виданнях з переліку ВАК України, в т.ч. одна за кордоном, 1 тезах доповідей.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 6 розділів, висновків, списку використаних літературних джерел (133 найменування, у тому числі, 58 кирилицею, 75 - латинським шрифтом). Робота ілюстрована 21 рисунком, містить 40 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У роботі проаналізовано результати лікування 85 хворих (ДУ „Інститут травматології та ортопедії АМН України”) на ревматоїдний артрит, яким виконано 118 операцій тотального ендопротезування кульшового суглоба. З них з безцементною технікою фіксації 48 (40,7 %) операцій, 66 (55,9 %) випадків ТЕКС - з фіксацією компонентів на цементі, та 4 (3,4 %) - ендопротезування з гібридною фіксацією компонентів. Серед хворих, яким виконане оперативне втручання, жінок було 74 ( 87,1 %), а чоловіків - 11 (12,9 %). Вік хворих коливався від 18 до 72 років, і в середньому складав 44±8,9 р.

При виконанні роботи використовувалися наступні методи дослідження: клініко-рентгенологічний та анкетування хворих, ультразвукова остеоденситометрія, рентгенденситометрія, культурально-імунологічний, статистична обробка даних.

Тип фіксації ендопротеза, що використовується під час ендопротезування кульшового суглоба залежить від стану кісткової тканини та її регенераторних можливостей в місцях фіксації компонентів. Нами проведено ультразвукову денситометрію п'яткової кістки та рентгенденситометрію проксимального відділу стегнової кістки. Оцінювання регенераторних можливостей кісткової тканини проводилося шляхом клонування стовбурових стромальних клітин кісткового мозку.

Було проведено дослідження щільності кісткової тканини у 21 випадку при плануванні ТЕКС у хворих на РА з 2 стадією 3 фазою за класифікацією Є.Т. Скляренка та В.І. Стецули, віком від 19 до 71 р. (середній вік 39,53,6 р.)

За результатами УЗ остеоденситометрії тільки у трьох хворих результати Т-рахунку знаходились в межах норми, у одного хворого виявлена остеопенія. В усіх інших випадках результати вимірів щільності кісткової тканини знаходилися в межах < (2,5), що відповідає остеопорозу. За даними рентгенденситометрії кількість хворих зі станом кісткової тканини, що відповідає нормі (Т-рахунок ( 1) дорівнює 11. В межі вимірів, характерних для остеопорозу, потрапили 5 хворих, у інших 5 пацієнтів спостерігалась остеопенія. Співпадіння діагнозів за даними ренгенденситометрії та остеоденситометрії спостерігали у 8 випадках (38,1 %). В усіх інших випадках спостерігалося „заниження” щільності кісткової тканини за даними УЗ остеоденситометрії. В тих випадках, коли діагнози були тотожні, ступінь остеопорозу був вищий за даними УЗ остеоденситометрії.

Нами проведено кореляційний аналіз між даними щільності кісткової тканини за рентгенденситометрією та УЗ остеоденситометрією. Був отриманий середнього ступеня позитивний зв'язок r = 0,5 (р < 0,05, n = 42).

Результати досліджень дозволяють стверджувати, що дані про щільність кісткової тканини, отримані методом УЗ остеоденситометрії мають скринінгову цінність, та не в повній мірі відображають стан кісток скелету людини.

Культурально-імунологічні дослідження проводили за методикою Фріденштейна О.Я. в модифікації Астахової В.С.

Досліджено 67 зразків спонгіози, з них 22 - з голівки стегнової кістки, 25 - з міжвертлюгової ділянки стегна та 20 - з кульшової западини, від 26 хворих на ревматоїдний артрит віком від 18 до 77 років, яким виконане тотальне ендопротезування кульшового суглоба.

Вирощено 90 культур стромальних фібробластів кісткового мозку. Значущі результати отримані в 64 випадках (71,1 %).

Всього вирощено 15 культур із спонгіози голівки стегнової кістки, 29 - з міжвертлюгової ділянки та 20 - з кульшової западини.

Статистична обробка даних проводилася за допомогою пакета прикладних програм STATISTICA 6.0 for Windows StatSoft. Inc. by USA. Розраховувалися описові статистики (M±m, у), критерій Стьюдента для пов'язаних та непов'язанных вибірок, проводили кореляційний аналіз, факторний аналіз за методом Principal components з використанням процедури factor rotation Equamax normalized, моделювання методом Лінійної регресії та Нелінійного оцінювання зі стандартною функцією втрат, що обчислюється за методом найменших квадратів, тобто

Остеогенну активність стовбурових стромальних клітин кісткового мозку оцінювали за наступними показниками: загальною кількістю ядровмісних клітин та кількістю стовбурових стромальних клітин - колонієутворюючих одиниць фібробластів кісткового мозку (КУОф) - в 1 см³; ефективністю їх клонування серед 10⁵ ядровмісних клітин.

Проведені дослідження показали, що в 1 см³ спонгіози кульшової западини міститься в середньому (1,84 ± 0,6) х 10⁷ ядерних клітин кісткового мозку. У 9 чашках Петрі (31 %) зафіксовано проріст культур КУОф. Кількість остеогенних клітин-попередників кісткового мозку в 1 см³ спонгіози кульшової западини в середньому становила (0,10522 ± 0,07306) х 10⁴.

Ефективність клонування КУОф кісткового мозку з кульшової западини складала в середньому 2,11 ± 0,71 серед 10⁵ ядровмісних клітин.

В 1 см³ спонгіози голівки стегнової кістки кількість ядровмісних клітин в середньому складає (0,25 ± 0,09) х 10⁷. Необхідно зазначити, що при клонуванні КУОф кісткового мозку з голівки стегна за стандартних умов, у 10 чашках Петрі (40 %) з 25 зареєстровано проріст культур. З 15 культур, які зафіксовані у стандартні терміни клонування у 6 випадках (40 %) ріст колоній стромальних фібробластів був відсутній. Кількість КУОф кісткового мозку в 1 см³ в середньому складала (0,00228 ± 0,00099) х 10⁴.

Середнє значення ефективності клонування остеогенних клітин-попередників кісткового мозку голівки стегнової кістки у хворих на ревматоїдний артрит становить 0,359 ± 0,107 серед 10⁵ ядровмісних клітин кісткового мозку.

Стосовно міжвертлюгової області, то 1 см³ спонгіози середня кількість ядровмісних клітин складає (3,18 ± 1,04) х 10⁷.

У 7 випадках (19 %) з 36 зафіксовано проріст культур стромальних фібробластів. У 12 чашках (41 %) ріст колоній КУОф кісткового мозку був відсутній.

В 1 см³ спонгіози міститься в середньому (0,05411 ± 0,01462) х 10⁴ КУОф кісткового мозку.

Щодо ефективності клонування КУОф кісткового мозку з міжвертлюгової ділянки стегнової кістки, то вона в середньому складає 1,94±0,49 серед 10⁵ ядровмісних клітин.

Після детальної характеристики показників в кожній дослідній групі, наводимо дані порівняльного аналізу величин остеогенної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку з кульшової западини, голівки та міжвертлюгової ділянки стегнової кістки. Загальна кількість ядровмісних клітин в 1 смі спонгіози х 10⁷ для кульшової западини дорівнювала 1,84±0,60 (n=20), голівки стегнової кістки - 0,25±0,09 (n=22) та міжвертлюгової ділянки стегнової кістки - 3,18±1,04 (n=25). Кількість КУОф в 1 смі спонгіози х 10⁴ для кульшової западини дорівнювала 0,1052±0,0731 (n=20), голівки стегнової кістки - 0,0023±0,0010 (n=15) та міжвертлюгової ділянки стегнової кістки - 0,0541±0,0146 (n=30). Ефективність клонування КУОф серед 10⁵ ядровмісних клітин кісткового мозку для кульшової западини дорівнювала 2,11±0,71 (n=20), голівки стегнової кістки - 0,36±0,11 (n=15) та міжвертлюгової ділянки стегнової кістки - 1,94±0,49 (n=30).

Як засвідчили проведені дослідження, в 1 смі спонгіози кульшової западини міститься приблизно у 7 разів більше ядровмісних клітин, ніж в голівці стегнової кістки (р<0,05), але в 1,7 разів менше, ніж у міжвертлюговій ділянці. При цьому остання різниця статистично недостовірна. Вміст КУОф кісткового мозку в одиниці об'єму найбільший у кульшовій западині і складає (0,1052±0,0731) х 10⁴, що у 45,7 разів вище, ніж у голівці стегнової кістки (р<0,05) і тільки в 1,9 рази (або на 49%) вище, ніж у міжвертлюговій ділянці (різниця статистично недостовірна). Така сама тенденція прослідковується і при порівнянні величин ефективності клонування КУОф кісткового мозку. Найвищий показник серед досліджуваних зон у кульшовій западині. Він складає 2,11±0,71 серед 10⁵ ядровмісних клітин. Приблизно у 5,8 разів менша ефективність клонування в голівці стегнової кістки (р<0,05) і лише на 8 % у міжвертлюговій ділянці стегна відповідно, але різниця їх величин статистично недостовірна.

Ортопедичне лікування РА показане на більш пізніх стадіях розвитку хвороби, коли персистуючим системним запальним процесом неухильно і незворотно зруйнована кісткова система, порушені функції суглобів (Г. И. Лысенко, Л. В. Химион, И. В. Крикливый, 2007). За звичай на ранніх етапах ревматоїдного артриту застосовується консервативне лікування, яке включає нестероїдні протизапальні препарати (ЦОГ-2 інгібітори), глюкокортикостероїди (ГКС) та базисну терапію (метатрексат, сульфасалазин та інші). Передумови порушення репаративного остеогенезу при застосуванні вказаної терапії закладаються ще на стадії альтерації (операційної травми) і наступних проліферації та диференціювання клітин (Н. В. Дедух, О. А. Никольченко, И. А. Батура, 2007)

Проте, у частини пацієнтів лікування тільки базисними препаратами не дозволяє адекватно контролювати запалення при РА. І тільки призначення ГКС в поєднанні з базисними препаратами сприяє зменшенню виразності клінічних проявів, покращенню функціональної активності хворого та зниженню обсягів та швидкості рентгенологічного прогресування ураження опорно-рухового апарата (Шуба Н. М., 2003)

Нами проведено аналіз показників остеогенної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку хворих на РА в залежності від застосування у схемі консервативного лікування глюкокортикостероїдних та базисних препаратів. З 26 обстежених хворих, довготривалість патологічного процесу у яких коливалась в межах від 2 до 36 років, без терапії глюкокортикостероїдами та базисними препаратами виділено 10 осіб (1 група), ГКС у вигляді монотерапії застосовувались у 6 пацієнтів (2 група), терапія тільки базисними препаратами застосовувалась у 2 пацієнтів (3 група), а ГКС у поєднанні з базисними препаратами - у 8 хворих на РА (4 група ).

У зв'язку з тим, що значна кількість дослідного матеріалу дала пророст культур, ми заповнили пробіли найбільш вірогідними (ймовірними) значеннями, які були отримані в результаті застосування математичного моделювання для відновлення значень дискретної функції за відомими точками.

Наводимо середні значення кількості КУОф кісткового мозку в 1 см³ спонгіози х 10⁴ у хворих на РА в залежності від застосування ГКС та базисних препаратів у схемі лікування на доопераційному періоді. Для кульшової западини у пацієнтів отримані наступні значення:

1 група - кількість КУОф в 1 см³ спонгіози дорівнює 0,0108 ± 0,0064 х 10⁴ (у - 0,0181);

2 група - кількість КУОф в 1 см³ спонгіози дорівнює 0,0250 ± 0,0206 х 10⁴ (у - 0,045);

3 група - кількість КУОф в 1 см³ спонгіози дорівнює 0,126 х 10⁴ (n=1);

4 група - кількість КУОф в 1 см³ спонгіози дорівнює 0,134 ± 0,110 х 10⁴ (у - 0,13).

Для міжвертлюгової ділянки стегнової кістки отримані наступні значення:

1 група - кількість КУОф в 1 см³ спонгіози дорівнює 0,0398 ± 0,013 х 10⁴ (у - 0,039);

2 група - кількість КУОф в 1 см³ спонгіози дорівнює 0,00042 ± 0,00023 х 10⁴ (у - 0,000556);

3 група - кількість КУОф в 1 см³ спонгіози дорівнює 0,109 ± 0,065 х 10⁴ (у -0,092);

4 група - кількість КУОф в 1 см³ спонгіози дорівнює 0,058 ± 0,018 х 10⁴ (у - 0,052)

Проаналізувавши рівень впливу застосованої терапії на КУОф в кожній групі, можна зробити наступні висновки:

1. Застосування будь-якого з наведених видів консервативної терапії покращує стан ССК кісткового мозку.

2. Терапія ГКС дає проміжну відповідь ССК кісткового мозку, яка не є вірогідною, але покращує якість життя хворого.

3. Застосування БТ (p<0,05) або, що краще, тандему БТ+ГКС (p<0,05) достовірно впливає на стан ССК кісткового мозку, покращуючи його.

Таким чином наявна закономірність сили впливу виду терапії на стан ССК кісткового мозку:

Кульшова западина:	Без терапії ГКС	> БТ > ГКС+БТ
Міжвертлюгова ділянка:	ГКС Без терапії	> БТ > ГКС+БТ

Аналіз показників активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку хворих на РА в залежності від застосування у доопераційному періоді в схемі консервативного лікування тільки глюкокортикостероїдів свідчить про суттєве зниження вмісту КУОф кісткового мозку в одиниці об'єму спонгіози кульшової западини. В той же час наявність базисної терапії покращує стан ССК кісткового мозку як у кульшовій западині тазової кістки, так і у міжвертлюговій ділянці стегнової кістки (як у вигляді самостійного лікування, так і в тандемі з ГКС).

Нами запропонована методика вибору способу фіксації компонентів ендопротеза кульшового суглоба у хворих на РА з ураженням КС.

Аналіз анамнестичних даних, клінічного, рентгенологічного, інструментальних методів обстеження хворих, яким виконувалося тотальне ендопротезування кульшового суглоба, та застосування методів статистичної обробки, дозволило виділити фактори, що, на нашу думку, найбільше впливають на вибір способу фіксації компонентів ендопротеза. Серед них:

1 МКІ;

2 індекс Сінгха;

3 стан дна кульшової западини (протрузія);

4 тривалість захворювання;

5 медикаментозна терапія;

6 результати УЗ денситометрії (рентгенденситометрії);

7 вік початку захворювання (ВПЗ);

8 вік;

9 стать.

При підрахунку МКІ виділити три градації індексу: а) ?3, б) 2,9-2,4; в) ?2,3. Це на нашу думку спростить методику вибору способу фіксації компонентів та не погіршить результати тотального ендопротезування кульшового суглоба.

В оцінці стану кісткової тканини проксимального відділу стегнової кістки за індексом Сінгха пропонуємо надати одну кількість балів хворим з 7 -5 стадіями за Сінгхом, оскільки хворих на РА, що потребують тотального ендопротезування кульшового суглоба з 7 стадією, ми не зустрічали.

Стан дна кульшової западини розподілили на: а) відсутність протрузії - між субхондральною кісткою в ділянці дна кульшової западини та термінальною лінією тазу наявний прошарок спонгіозної кісткової тканини не менше 2 мм.; б) дно ацетабулюм знаходиться на термінальній лінії (рентгенологічно); в) дно ацетабулюм за даними рентгенограми пролабує за термінальну лінію малого тазу, г) дно ацетабулюм пролабує за термінальну лінію тазу, та наявні дефекти замикальної пластинки. Даний критерій був розподілений нами таким чином в зв'язку з тим, що вторинна фіксація компонентів ендопротеза відбувається за рахунок адгезії кісткової тканини з покриттям компонента. Кісткова адгезія проходить в основному за рахунок спонгіозної кістки. Відомо, що при зменшенні площі адгезії кісткової тканини до 70 % від площі імплантату, виникають умови до його розхитування. При встановленні вертлюгового компоненту з безцементною фіксацією при вираженій протрузії ацетабулюм площа контакту із кортикальною кісткою - замикальною пластинкою тазової кістки - збільшується, що автоматично призводить до зменшення площі вторинної фіксації компонента. Саме це є і передумовою до виникнення асептичної нестабільності.

Аналізуючи застосовану медикаментозну терапію на етапі консервативного лікування, виділяли наступні групи хворих: а) не приймали ні ГКС, ні базисних протизапальних препаратів; б) приймали ГКС; в) приймали БПЗП; г) приймали БПЗП в тандемі з ГКС.

За тривалістю захворювання (ТЗ) виділені такі періоди: а) від 0 до 5 років включно - за нашими спостереженнями це хворі, у яких захворювання розпочиналось з ураження кульшового суглоба, або такі, що мали агресивний перебіг ревматоїдного процесу; б) 6 та більше років - у цієї категорії хворих, за звичай, ураження кульшового суглоба наступало на фоні ураження суміжних суглобів та супутніх їм змін у суміжних сегментах.

Для інтерпретації результатів УЗ остеоденситометрії та рентгенденситометрії проксимального відділу стегнової кістки користувалися Т-шкалою із стандартним розподілом результатів: а) відсутність змін кісткової тканини; б) остеопенія; в) остеопороз.

Нами введений такий критерій як вік початку захворювання (ВПЗ). За ним проведено поділ хворих на тих, що захворіли у віці до 14 років включно - це хворі з ювенільним ревматодним артритом та таких, які захворіли в 15 та пізніше років (РА).

Для визначення „головних” параметрів використовували факторний аналіз, який призначений для редукування початкового списку показників. В результаті факторного аналізу, проведеного методом Principal components з використанням процедури factor rotation Equamax normalized, виділені найбільш вагомі групи для стегнової та тазової кісток окремо. Факторні навантаження, тобто коефіцієнти кореляції вказаного параметра з виділеним фактором, наведені у табл. 1 та табл. 2.

Таблиця 1 Таблиця факторних навантажень для міжвертлюгової ділянки

Параметри	Фактори
	Ф1	Ф2	Ф3
МКІ	0,8623*	-0,0696	-0,0137
Індекс Сінгха	0,8821*	0,0854	0,0848
УЗД	0,8573*	-0,1129	0,0652
Тривалість захворювання (ТЗ)	0,1924	0,1500	0,9443*
Терапія	0,0916	-0,7564*	-0,1732
Вік початку захворювання (ВПЗ)	-0,5645	0,6005*	-0,4915
Вік	-0,4213	0,7765*	0,0252
Стать	0,2339	0,8399*	0,0155

Таким чином, для міжвертлюгової ділянки були виділені 3 фактори, що розташувалися за ступенем вагомості наступним чином:

Ф1 - фактор, пов'язаний із станом кісткової тканини. Він достовірно пов'язаний з МКІ, індексом Сінгха та УЗ остеоденситометрією;

Ф2 - фактор, пов'язаний із статтю, застосовуваною терапією та часовими параметрами (вік, вік початку захворювання);

Ф3 - фактор, пов'язаний з тривалістю захворювання.

Враховуючи групування за факторами, нами було проведено нелінійне оцінювання (моделювання) значень кількості КУОф кісткового мозку в 1 см³ спонгіози із стандартною функцією втрат, що обчислювалася за методом найменших квадратів, тобто

.

В результаті було отримане рівняння для міжвертлюгової ділянки:

(при R=0,63 и Loss function= 0,036, Variance explained = 40,55 %).

Таблиця 2 Таблиця факторних навантажень для кульшової западини

Параметри	Фактори	Параметри	Фактори
	Ф1	Ф2	Ф3
Протрузія	-0,0817	0,0464	-0,9613*
Тривалість захворювання (ТЗ)	0,0154	-0,9730*	0,0047
Терапія	-0,8823*	0,0889	0,1473
Вік початку захворювання (ВПЗ)	0,5193	0,5560*	-0,3237
Стать	0,8577*	-0,0710	0,3214

Аналогічно, для кульшової западини були виділені 3 фактори, що розташувалися за ступенем вагомості наступним чином:

Ф1 - фактор, пов'язаний з застосованою терапією;

Ф2 - фактор, пов'язаний з часовими параметрами (тривалість захворювання, вік початку захворювання);

Ф3 - фактор, пов'язаний з порушенням суглобових співвідношень (протрузія).

Відповідно, після застосування нелінійного оцінювання (моделювання) значень кількості КУОф кісткового мозку в 1 см³ спонгіози з стандартною функцією втрат, що обчислювалася за методом найменших квадратів, було отримане рівняння для кульшової западини:

(при R=0,64 и Loss function= 0,257, Variance explained = 40,77 %).

Наведені рівняння дозволяють прогнозувати вірогідні значення кількості КУОф кісткового мозку в 1 см³ спонгіози до виконання операції ТЕКС. Саме на цьому значенні базується рішення хірурга про тип фіксації штучного суглоба.

Величину кількості КУОф в 1 см³, розраховану за формулами, можна замінити на бальну оцінку, яку легко отримати за сумою балів у табл. 3-4.

Таблиця 3 Бальна оцінка інформативності показників кульшової западини

Показник	Бал
Дані T - score	Т ?( -1)	0
	Т (-1 - -2,5)	4
	Т ? (-2,5)	8
Стан дна кульшової западини	Протрузія відсутня	0
	Дно западини на термінальній ліній таза	1
	Дно пролабує за термінальною лінію	2
	Дно пролабує за термінальну лінію + дефекти замикальної пластинки	4
Тривалість захворювання	? 5 років	2
	? 6 років	4
Медикаментозна терапія	ГКС+БПЗП	0
	БПЗП	2
	ГКС	4
	Відсутня	8
Вік початку захворювання	? 14 років	2
	? 15 років	4
Стать	чол.	4
	жін.	8

Таблиця 4 Бальна оцінка інформативності показників міжвертлюгової ділянки

Показник	Бал
Дані T - score	Т ?( -1)	0
	Т (-1 - -2,5)	4
	Т ? (-2,5)	8
МКІ	? 3	0
	2,9-2,4	4
	?2,3	8
Індекс Сінгха	7-5	0
	4-3	4
	2-1	8
Тривалість захворювання	? 4 років	0
	? 5 років	2
Медикаментозна терапія	ГКС+БПЗП	0
	БПЗП	2
	ГКС	4
	Відсутня	8
Вік початку захворювання	? 14 років	2
	? 15 років	4
Стать	чол.	2
	жін.	4
Вік	? 30 років	2
	? 31 років	4

Примітки:

1) За основу градації взято бінарну систему, як і для усіх існуючих показників кількості інформації. За результатами факторного аналізу, де кожний виділений наступний фактор на порядок менш інформативний, ми отримали співвідношення максимальної кількості балів для показників, що належать різним факторам: 8 (2³) - 4 (2²) - 2 (2¹) бали відповідно для Ф1 - Ф2 - Ф3 факторів.

2) При проведенні обстеження хворого пропонуємо проводити як УЗ денситометрію, так і рентгенденситометрію. При плануванні ТЕКС для розрахунку брати тільки результати рентгенденситометрії, оскільки саме цей метод більш точно характеризує стан кісткової тканини на рівні оперативного втручання. При відсутності рентгенденситометра у лікувальному закладі необхідно користуватися даними УЗ денситометрії.

Відповідно до бальної методики оцінки стану кісткової тканини тазової кістки в області кульшової западини та стегнової кістки в міжвертлюговій ділянці нами запропоновані варіанти вибору способу фіксації компонентів ендопротеза. Пропонуємо виконувати безцементну фіксацію компонентів ендопротеза при сумі балів від 8 до 20 для кульшової западини та від 6 до 22 для проксимального відділу стегнової кістки. Ендопротезування з цементною фіксацією показане для пацієнтів, що набрали від 21 до 29 балів для кульшової западини та від 24 до 32 балів для проксимального відділу стегнової кістки. Ендопротезування з використанням кісткової пластики або додаткових конструкцій показане при сумі балів від 30 і вище для кульшової западини та від 34 і вище для стегнової кістки. У випадках, коли сума балів вказує на можливість безцементної фіксації одного компонента і цементної для іншого, слід виконувати гібридне ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит.

Для оцінки віддалених результатів нами була розроблена методика, що містить клінічні та рентгенологічні ознаки, які описують стан та функцію кульшового суглоба.

Проведений аналіз результатів тотального ендопротезування кульшового суглоба показав, що за умови застосування запропонованої нами методики вибору способу фіксації відмінні та добрі результати були отримані у 73,34 % випадках, 23,33 % тотальних ендопротезувань кульшового суглоба були розцінені нами як задовільні, та 3,33 % випадків як незадовільні результати лікування. Проте незадовільними визнані результати ТЕКС, коли виникло загальнохірургічне ускладнення глибоке нагноєння, що призвело до видалення ендопотеза.

Таким чином, тотальне ендопротезування у хворих на ревматоїдний артрит дозволяє в короткий строк після оперативного лікування відновити функцію ураженого кульшового суглоба, покращити функцію нижньої кінцівки, що полегшує соціальну реабілітацію таких пацієнтів.

ВИСНОВКИ

На основі аналізу даних клініко-рентгенологічних, культурально-імунологічних досліджень, показників ультразвукової денситометрії, рентгенденситометрії та їх статистичної обробки покращені результати тотального ендопротезування кульшового суглобу у хворих на ревматоїдний артрит шляхом обґрунтування диференційованого підходу до вибору способу ендопротезування

1. Проведеними дослідженнями доведено, що показники остеогенної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку кісток, що утворюють кульшовий суглоб у хворих на ревматоїдний артрит, найнижчі в голівці стегнової кістки та складають (0,00228 ± 0,00099) х 10⁴ КУОФ кісткового мозку в 1 см³ спонгіози. Кульшова западина характеризується порівняно високими величинами вмісту КУОф в 1 см³ спонгіози (що в 50 разів вище, ніж в голівці стегнової кістки, та в 2,5 рази більше, ніж в міжвертлюговій ділянці) і високими показниками ефективності їх клонування. Міжвертлюгова ділянка відрізняється найвищою загальною кількістю ядровмісних клітин в 1 см³ спонгіози і високою ефективністю клонування КУОф кісткового мозку. Результати культурально-імунологічних досліджень свідчать про те, що активність стромальних стовбурових клітин кісткового мозку проксимального відділу стегна та ділянки даху вертлюгової западини у хворих на ревматоїдний артрит знижена в 3-5 разів, порівняно з даними активності ССК кісткового мозку, відомими з літератури, при захворюваннях кульшового суглоба незапального генезу, що потребують тотального ендопротезування.

2. Кореляційний аналіз між даними щільності кісткової тканини, що отримані методом рентгенденситометрії та УЗ денситометрії, вказує на позитивний зв'язок середнього ступеня r = 0,5 (р < 0,05, n = 42). Проте, при порівнянні абсолютних даних виявлена суттєва різниця між показниками, при цьому стан кісткової тканини за УЗ денситометрією був відносно гіршим, ніж за даними рентгенденситометрії.

Отримані результати дозволяють стверджувати, що дані про щільність кісткової тканини, отримані методом УЗ денситометрії мають скринінгову цінність та не в повній мірі відображають стан кісткової тканини на рівні оперативного втручання.

3. Застосування в схемі медикаментозної терапії БПЗП та глюкокортикостероїдів, викликає достовірне (p<0.05) покращення активності стромальних стовбурових клітин кісткового мозку, особливо виражене в тому випадку, коли хворий одночасно приймає вище вказані групи препаратів.

4. Запропонована методика бальної оцінки стану кісткової тканини тазової кістки в області кульшової западини та стегнової кістки в міжвертлюговій ділянці. Якщо сума балів для кульшової западини становить 820, а для міжвертлюгової ділянки 622 пропонуємо використовувати безцементний тип фіксації компонентів ендопротеза. Цементний тип фіксації рекомендуємо застосовувати у випадках, коли сума балів дорівнює 2129 для западини та 2432 - для стегнової кістки. При сумі балів 30 і вище та, відповідно, 34 і вище слід використовувати кісткову пластику або додаткові конструкції під час ендопротезування кульшового суглоба.

5. Запропонована методика вибору способу фіксації компонентів ендопротеза під час тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, що базується на диференційованому підході до типу фіксації компонентів ендопротеза, дозволяє покращити результати оперативного лікування. Аналіз результатів тотального ендопротезування кульшового суглоба із застосуванням запропонованої методики вибору способу фіксації, дозволив отримати відмінні та добрі результати у 73,34 % випадках, задовільні у 23,33 %. Тільки у 3,33 % випадків отримано незадовільні результати лікування, що пов'язані з видаленням ендопротезів внаслідок глибоких нагноєнь.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою покращення результатів тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит необхідно дотримуватися диференційованого підходу до вибору способу фіксації компонентів ендопротеза, застосовуючи запропоновану нами методику.

При виконанні тотального ендопротезування у хворих на ревматоїдний артрит молодого віку слід намагатися досягти первинної фіксації компонентів, використовуючи безцементну техніку фіксації, застосовуючи, за необхідності, кісткову пластику.

Цементний спосіб фіксації рекомендуємо використовувати у хворих старечого віку та у випадках, коли неможливо досягти первинної фіксації компонентів ендопротеза навіть за умови застосування кісткової пластики.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Герасименко С.І. Місце тотального ендопротезування кульшового суглоба у комплексному лікуванні хворих на ревматоїдний артрит / Герасименко С.І., Громадський В.М, Тимочук В.В. // Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології: Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю до 85-річчя ІТО АМНУ. - К., 2004. - С. 49-53.

Автор проводив збір та аналіз клінічного матеріалу.

2. Герасименко С.І. Особливості ортопедичного лікування при переломах проксимального відділу стегнової кістки у хворих на ревматоїдний артрит та системний червоний вовчак / Герасименко С.І., Громадський В.М, Тимочук В.В. // Травма - 2006. - № 1 (Том 7). - С. 68 - 71.

Автор проводив збір клінічного матеріалу.

3. Герасименко С.І. Остеогенна активність стромальних стовбурових клітин кісткового мозку кісток, що утворюють кульшовий суглоб у хворих на ревматоїдний артрит / Герасименко С.І., Панченко Л.М., Тимочук В.В. // Український ревматологічний журнал - 2007. - № 3. - С. 58 - 63.

...