Ефективність відновлення синусового ритму у хворих з тріпотінням передсердь методом черезстравохідної електрокардіостимуляції

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тріпотіння передсердь - одне з найбільш поширених порушень серцевого ритму, яке складає біля 10 % від всіх пароксизмальних надшлуночкових тахіаритмій. Воно є частим ускладненням гострого інфаркту міокарда і хірургічних втручань на відкритому серці. До інших причин виникнення тріпотіння передсердь (ТП) відносять хронічні захворювання легень, перикардити, тереотоксикоз, ревматизм (в особливості у осіб з мітральним стенозом), дисфункція синусового вузла, а також інші захворювання, які сприяють дилатації передсердь. ТП може спостерігатись у пацієнтів практично будь-якого віку. Але у тех, хто має захворювання серця, воно зустрічається найбільш часто (Ардашев А.В., 2010; Кушаковский М.С., 2004; Waldo A.L., 2001; Granada J., 2000). На відміну від фібриляції передсердь (ФП), ТП - правильний, координований передсердний ритм з частотою, що перевищує рівень пароксизмальних надшлуночкових тахікардій.

Лікування хворих на ТП викладено в сучасних «Рекомендаціях Американського кардіологічного коледжу, Американської Асоціації серця і Європейського асоціації кардіологів по лікуванні надшлуночкових аритмій» (2003). В них визначена тактика при невідкладних станах і тривалих епізодах ТП, фармакологічна терапія і покази до хірургічного лікування, підходи до медикаментозної і електричної кардіоверсії, способи підтримання синусового ритму. Для купування пароксизмів ТП, що виникли гостро, з доброю переносимістю застосовують електрокардіостимуляцію (ЕКС) (клас I, рівень доказів А), електроімпульсну терапію (ЕІТ) (клас I, рівень доказів С) і антиаритмічні препарати (ААП). При тривалих епізодах з доброю переносимістю тільки ЕІТ (клас I, рівень доказів В) і радіочастотну абляцію (РЧА) (клас IIА, рівень доказів В). ААП в таких випадках малоефективні, а ЕКС не розглядається. Таким чином, питання відновлення ритму при тривалих епізодах ТП, розроблені недостатньо. В ряді робіт показано підвищення ефективності електрокардіостимуляції при відновлденні синусового ритму після попереднього призначення ААП (Олесин И.А., 2008; Бойцов С.А., 2001; Кушаковский М.С., 2004; Ватутин Н.Т., 1994; Doni F., 1996), хоча недоліком цих досліджень є мала кількість спостережень, максимальна тривалість епізодів ТП до 1 місяця, а також відсутній аналіз впливу попередньої ААТ на ефективність електростимуляційоної кардіоверсіїу хворих з тривалим більше 7 діб ТП.

Черезстравохідна електрокардіостимуляція (ЧСЕКС) є найбільш безпечним засобом кардіоверсії, при якому відновлення синусового ритму досягається в 80-95 %, відсутні протипокази, побічні ефекти, а також стани, які загрожують життю (Ардашев А.В., 2010; Киркутис А.А., 1998; Чирейкин Л.В., 1999; Шабров А. В., 2000; Doni F., 2000). На результати методу впливають різні фактори: вік пацієнта, анамнез аритмії, тяжкість кардіальної та екстракардіальної патології, тривалість епізоду аритмії та серцева недостатність (СН), але досліджень по оцінці впливу цих факторів на ефективність лікування ТП в літературі недостатньо.

Для купування ТП застосовується зверхчаста і програмована ЕКС, але найбільш ефективний загальновідомий і простий режим є залпова зверхчаста передсердна стимуляція (Олесин И.А., 2008; Киркутис А.А., 1998; Бойцов С.А., 2001; Doni F., 2000), яку проводять залпами імпульсу, що перевищує частоту скорочень передсердь (ЧСП) на 15-25 %, до 1200 імп./хв тривалістю ЕКС до 30 с, з метою влучання екстрастимула у вразливе вікно тахікардії петлі re-entry. Але в теперішній час не існує оптимально розробленого протоколу проведення ЕКС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в рамках планової наукової теми кафедри кардіології і функціональної діагностики Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України: «Раптова смерть. Вивчення нейро-імуних механізмів розвитку гострої серцево-судинної і цереброваскулярної патології. Розробка комплексу діагностичних тест-систем для вивчення груп ризику, методів профілактики і лікування» (№ державної реєстрації 0199U000213).

Мета і задачі дослідження: Удосконалити підходи до відновлення синусового ритму у хворих з ізольованим ТП I типу неклапанного генезу на основі визначення ефективності і безпечності ЧСЕКС, в сполученні з ААТ.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні завдання:

1. Оцінити ефективність і безпечність ЧСЕКС при відновленні синусового ритму у хворих з ізольованим ТП I типу неклапанного генезу, в залежності від тривалості аритмії.

2. Встановити вплив антиаритмічної підготовки на ефективність ЧСЕКС при відновленні синусового ритму у хворих з ізольованим ТП I типу неклапанного генезу.

3. Встановити частоту відсроченого відновлення синусового ритму і рецидивів аритмії після успішної кардіоверсії, в залежності від тривалості епізодів ТП.

4. Визначити частоту застосування прокаїнаміду з метою відновлення синусового ритму при постстимуляційній ФП, в залежності від тривалості епізоду ТП і проведеною ААТ перед кардіоверсією.

5. Розробити оптимальні режими ЕКС при відновленні синусового ритму у хворих на ТП I типу неклапанного генезу.

Об'єкт дослідження: Ізольоване ТП I типу неклапанного генезу

Предмет дослідження: ЧСЕКС при відновленні синусового ритму у хворих з ТП I типу неклапанного генезу, ААТ при проведенні протоколу стимуляції, електрофізіологічні характеристики аритмії і показники морфофункціонального стану міокарда.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження, ЕКГ, ехокардіографія (ЕхоКГ),ЧСЕКС.

Наукова новизна одержаних результатів. Оцінена ефективність ЧСЕКС при відновленні синусового ритму у хворих з ізольованим ТП I типу неклапанного генезу, в залежності від тривалості аритмії.

Визначена ефективність і доцільність антиаритмічної підготовки при проведенні ЧСЕКС з метою відновлення синусового ритму у хворих на ізольовані ТП I типу неклапанного генезу, в залежності від тривалості аритмії. антиаритмічний електрокардіостимуляція тріпотіння передсердя

Оцінена частота застосування прокаїнаміду з метою відновлення синусового ритму при постстимуляційній ФП, в залежності від тривалості аритмії та антиаритмічної підготовки.

Вивчена частота виникнення рецидивів ТП після успішної кардіоверсії, в залежності від тривалості аритмії та антиаритмічної підготовки.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено підходи до відновлення синусового ритму методом ЧСЕКС у хворих з ізольованим ТП I типу неклапанного генезу, в залежності від тривалості пароксизмів.

Визначено значення антиаритмічної підготовки при проведенні ЧСЕКС з метою відновлення ритму у хворих з ТП неклапанного генезу.

Показано перевагу застосування прокаїнаміду при постстимуляційній ФП у порівнянні з попередньою ААТ до проведення ЧСЕКС.

Розроблено протокол і електричні параметри проведення ЧСЕКС при відновленні синусового ритму у хворих з різною тривалістю ТП I типу.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження були впроваджені в роботу відділу аритмій серця Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеско» АМН України; в учбовому процесі кафедри кардіології і функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України; в практику роботи відділення функціональної діагностики, а також відділення анестезіології і реанімації медичного науково-практичного об'єднання «Медбуд» м. Києва, кардіологічного відділення Дорожної клінічної лікарні № 2 м. Києва, діагностичного відділення Універсальної клініки «Оберіг», кардіологічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 5, про що свідчать акти впровадження.

За матеріалами дисертації опубліковано 1 патент України: «Спосіб контролю ефективності стимуляції при відновленні синусового ритму у хворих з пароксизмами тріпотіння передсердь» (№ 17542, 2006 р.)

Особистий внесок здобувача. Автор визначив актуальність роботи, сформулював ціль і задачі дослідження. Дисертант самостійно провів пошук літературних джерел і аналіз літературних даних. Автором виконував первинні клінічні дослідження, приймав участь в проведенні інструментальних методів досліджень, проведена курація хворих, сформована база даних, проведена статистична обробка і аналіз отриманих результатів. Висновки сформульовані сумісно з науковим керівником.

Приймав безпосередню участь в оформленні матеріалів роботи у вигляді тезисів і статей наукових докладів, в підготовці наукового матеріалу до друку. Автором самостійно написано й оформлено текст дисертаційної роботи.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації представлені на VIII, IX, X Національних конгресах кардіологів України (м. Київ, 2007-2009 рр.), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології» (м. Вінниця, 2007 р.), І Національному конгресі «Людина і ліки - Україна» (м. Київ, 2008 р.), Науково-практичній конференції «Серцево-судинні та поєднані з ними хвороби внутрішніх органів» (м. Київ, 2009 р.).

Дисертаційна робота апробована на засіданні кафедри кардіології і функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за участю співробітників ННЦ «Інститут кардіології імені акад. М.Д. Стражеска АМН України» (протокол № 28 від 22 грудня 2009 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт. З них 3 у вигляду статей (3 статті у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України), 6 у вигляді тез до конференцій та 1 Деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку літературних джерел (з них кирилецею - 33, латиницею - 163). Роботу ілюстровано 27 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати ретроспективного аналізу 461 протоколів ЧСЕКС, виконаних в лабораторії електрофізіологічних досліджень відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» АМН України в 1995-2009 рр. з метою відновлення синусового ритму при ТП I типу неклапанного генезу. Всі хворі перебували на стаціонарному або амбулаторному лікуванні в різних відділах ННЦ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» АМН України. Всі кардіоверсії за період спостереження були проведені 222 хворим. Враховуючи динаміку анамнезу аритмії, можливого прогресування основного і приєднання супутніх захворювань, а також вік пацієнтів, в нашій роботі проведено аналіз протоколів виконаних ЧСЕКС.

В дослідження було включено 222 хворих з ізольованим тріпотінням передсердь І типу. Середній вік хворих 58,7±0,5 років з них 423 (91,8 %) чоловіків і 38 (8,2 %) жінок. ТП виникало на фоні ІХС - у 361 (78,3 %) (в т.ч. постінфарктний кардіосклероз - у 22 (4,8 %), стенокардія - у 48 (10,4 %), аневризма ЛЖ - у 1(0,2 %)) і міокардіофіброзу у - 100 (21,7 %) пацієнтів. Артеріальна гіпертензія виявлена - у 320 (69,4 %), в т.ч. з ГПМК и ТІА в анамнезі - у 9 (2 %) хворих. Після кардіохірургічних втручань були - у 21 (4,6 %) хворих: АКШ - у 3, стентування КА - у 9, аневризмектомія ЛШ - у 1, РЧА ТП - у 8. Хронічна СН I ст. (за класифікацією М.Д. Стражеска і В.Х. Василенко) діагностована у 318 (69 %), IIА ст. - у 83 (18 %) хворих. У 60 (13 %) пацієнтів не виявлено ознак СН, так як аритмія не обмежувала їх при виконанні фізичних навантажень.

У 106 (23 %) пацієнтів пароксизм ТП зареєстровано вперше. При проведенні обстеження на фоні синусового ритму виявлені порушення ПСС: СССВ - у 11 (2,4 %) хворих, дисфункція СВ - у 24 (5,2 %), порушення АВ проведення органічного генезу - у 6 (1,3 %), дисфункція АВ проведення - у 17 (3,7 %). Анамнез аритмії був від 2 діб до 30 років (в середньому - 5,6 років), а тривалість існуючого епізоду була від 2 діб до 3 років (в середньому 37,8±2,8 діб).

В дослідження не включали хворих на ревматизм, вродженими і набутими клапаними пороками, гострим міокардитом, гострим коронарним синдромом, тяжкими порушеннями функції печінки і нирок, СН вище IIА стадії.

У 136 (29,5 %) пацієнтів з ТП, яке добре переносилось, відновлення ритму здійснювали без антиаритмічної підготовки. У всіх хворих спроби медикаментозної кардіоверсії перед ЧСЕКС виявились неефективними. З цією метою призначали ААП I класу (хінідин, пропафенон, етацізин), аміодарон та їх різні комбінації, в т.ч. з АВ-блокаторами (в-адреноблокатори, верапаміл, дилтіазем, дігоксин).

Не вдавалось при першій процедурі відновити синусовий ритм у 58 (12,6 %) пацієнтів. З них, у 5 (1,1 %) хворих синусовий ритм відновлено після корекції ААТ, у 24 (5,2 %) - ФП впродовж доби трансформувалась в ТП і ритм відновлено повторною ЧСЕКС, а 8 (1,7 %) пацієнтам за допомогою ЕІТ, у зв'язку з стійкою аритмією і неефективними повторними стимуляціями. У 21 (4,6 %) хворих синусовий ритм відновити не вдалось. Крім того, у 3 (0,7 %) хворих, не дивлячись на успішну кардіоверсію, виникли ранні рецидиви аритмії і вони виписані з постійною формою ФП/ТП, в зв'язку з неефективністю ААТ, тяжкістю основного захворювання, наявністю значущої супутньої патології або СН.

Всим хворим при поступленні в клініку проводили повне клініко-інструментальне і лабораторне обстеження: клінічні і біохімічні аналізи крові і сечі, аналіз крові на гормони щитовидної залози, реєстрація ЕКГ в 12-ти стандартних відведеннях, рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, а також ЕхоКГ. Після вдалого відновлення синусового ритму виконували дообстеження пацієнтів для уточнення основного захворювання і призначення адекватної медикаментозної терапії, для чого проводили холтерівське моніторування ЕКГ, добове моніторування АТ, а при потребі діагностичну ЧСЕКС і коронаровентрикулографію. Вивчення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, а також контроль змін показників під впливом лікування, здійснювали з застосуванням трансторакальної ЕхоКГ.

ЧСЕКС виконували за допомогою тимчасового електрокардіо-стимулятора «CORDELECTRO-05» (Литва), діагностичними електродами «ПЕДМ-6» и «ПЕДМ-9» (Україна); реєстрацію ЕКГ проводили на електрокардіографі «Mingograf-82» («Siemens-Elema», Швеція). Розташування електроду визначали за монополярною ЧСЕГ. Оптимальним положенням вважали коли від дистального полюсу електроду реєстрували двохфазні зубці А максимальної амплітуди. Ефективність навязування ритму на передсердя контролювали за ЕКГ. Стимуляцію починали з частоти, що на 25-35 % перевщувала ЧСП, і в подальшому її збільшували до відновлення синусового ритму або переводі в стійку ФП. Сила току складала 15-30 мА, тривалість імпульсу - 10 мс, тривалість залпу стимуляції - 1-5 с, міжполюсні інтервали - 10-20 мм. При стабільному ритмоведенні передсерь і збереженні ТП стимуляцію повторювали через декілька секунд в тому ж режимі, а при відсутності ефекту підвищували частоту стимуляції. Кількість повторних залпів стимуляції не обмежували. Кінцевою крапкою ЧСЕКС було відновлення синусового ритму або перевод тріпотіння в стійку ФП. При збереженні ФП впродовж 20 хвилин, внутрішньовенно вводили прокаїнамід в дозах до 2000 мг. У випадку неможливості нав'язування ритму на передсердя стимуляцію припиняли.

Якщо не вдавалось відновити синусовий ритм, проводили корекцію ААТ: корекція дози фонового ААП, призначення комбінації ААП, повна відміна ААТ, у зв'язку з її доведеною проаритмогенною дією. Подальшу тактику кардіоверсії визначали на наступну добу. У деяких хворих синусовий ритм відновлювався після корекції ААТ.

У випадку зворотньої трансформації ФП в ТП впродовж доби - повторювали протокол ЧСЕКС. При стійкій ТП чи ФП, і неефективних повторних процедурах, відновлення ритму проводилось за допомогою ЕІТ.

Структурно-функціональний стан міокарду перед кардіоверсією оцінювали на ехокардіографі «Sonoline-Omnia» («Siemens», Німеччина) з частотою датчика 2,5 МГц. В В- і М-режимі визначали лінійні і об'ємні характеристики передсердь і шлуночків.

З лівого парастернального доступу по довгій осі визначали КСР і КДР передсердь і шлуночків, ТМЖП і ТЗС ЛШ в діастолу. З верхівкового доступу в чотирьохкамерній позиції вимірювали КСО, КДО і ФВ ЛШ за методом дисків (Simpson).

Статистична обробка результатів.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась за допомогою пакету прикладних програм «Microsoft-Excel 2003» і «Statistica v.6.0» (StatSoft, USA). Використовували методи варіаційої статистики, t-критерій Стъюдента. Результати вважали статистично достовірними при значеннях р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Відновлення синусового ритму при епізодах ТП до 7 діб. Для оцінки ефективності електростимуляційної кардіоверсії було проведено 161 ЧСЕКС у 153 (95 %) чоловіків і 8 (5 %) жінок у віці, в средньому 60,9±0,8 рр. Всі хворі були розподілені дві групи: в 1-й (n=88) - відновлення ритму здійснювали на фоні ААТ, в 2-й (n=73) - стимуляцію проводили без попередньої антиаритмічної підготовки (табл. 1).

За віком, статтю, тривалістю аритмічного анамнезу та існуючого епізоду ТП, за основним і супутнім захворюванням, частоті виявленої артеріальної гіпертензії і дисфункції ПСС, тяжкості СН обидві групи були співставлені відповідно.

Дозу ААП підбирали індивідуально, в залежності від тяжкості основного захворювання, коефіцієнту проведення на шлуночки, супутньої патології. Більшості хворих призначали аміодарон (40,9 %) і його комбінації з іншими ААП (20,5 %). Аміодарон отримували в добових дозах 200-1200 мг, пропафенон - 450-900 мг, етацізин - 50-200 мг, хінідин - 400-600 мг; в-адреноблокатори: метопролол - 12,5-100 мг, бетаксолол - 5-10 мг, бісопролол - 2,5-10 мг; антагоністи кальцію: верапаміл - 80 мг.

За ехокардіографічними і гемодинамічними показниками обстежені групи не відрізнялись.

Таблиця 1

Електрофізіологічні показники і результати ЧСЕКС при відновленні синусового ритму у хворих з ТП до 7 діб

При оцінці електрокардіографічних і електрофізіологічних параметрів у пацієнтів 2-й групи виявляється достовірно частіше передсердний ритм (інтервал FF) (р=0,001), що зумовлено відсутнім впливом ААТ. Також в цій групі відмічається достовірно нижчий систолічний АТ при проведенні ЧСЕКС (р=0,03).

При виконанні протоколу стимуляції групи не відрізнялись за амплітудою зубця А на ЧСЕГ, середній ЧСШ, рівню діастолічного АТ, дозам і частоті застосування прокаінаміду, однаково відмічалось відновлення синусового ритму безпосередньо в результаті ЧСЕКС і після періоду ФП, а також синусовий ритм відновлювався пізніше впродовж доби, зберігалась ФП/ТП після проведення процедури.

За результатами проведених ЧСЕКС групи не відрізнялись за ефективністю методу кардіоверсії, як при першій процедурі, так і в цілому. З однаковою частотою в обох групах використовувалась ЕІТ і зберігалась постійна форма при виписці з стаціонару.

Тільки у 3 хворих 1-ї групи синусовий ритм відновити не вдалось, а у 1 пацієнта цієї групи після успішної кардіоверсії в період госпіталізації виник рецидив ТП і в зв'язку з неефективністю ААТ всі вони виписані з постійною формою ФП. Реакції і ускладнення при проведенні ЧСЕКС виникали з однаковою частотою в обох групах. Життєзагрозливих станів нами не зафіксовано.

У випадку виникнення постстимуляційної ФП прокаінамід застосовувався з однаковою частотою в обох групах (на фоні ААТ - 20,5 % і без ААП - 21,2 %, р>0,05), що може свідчити про неефективність антиаритмічної підготовки при створінні одномоментного блоку в одній з ділянок петлі re-еntry, потрібних для перервання аритмії.

Таким чином, нами не виявлено відмінностей в ефективності відновлення синусового ритму при ТП, тривалістю до 7 діб, в групах хворих з антиаритмічною підготовкою і без неї, тому кардіостимуляція може виконуватися в ранні строки звернення хворого без попереднього антиаритмічного лікування. Застосування прокаінаміду після стимуляційної трансформації ТП в ФП, дозволяє значно підвищити ефективність ЧСЕКС.

Відновлення синусового ритму при епізодах більше 7 діб. З цією метою було проведено 300 ЧСЕКС у 270 (90 %) чоловіків і 30 (10 %) жінок у віці в середньому 57,8±0,5 рр. Всі хворі були розділені на дві групи: в 1-й (n=237) - відновлення ритму здійснювали на фоні ААТ, во 2-й (n=63) - стимуляцію проводили без попередньої антиаритмічної підготовки (табл. 2).

За віком, статтю, тривалістю аритмічного анамнезу і тривалості існуючого епізоду ТП, основному і супутнім захворюванням, частоті виявлення артеріальної гіпертензії та дисфункції СВ, тяжкості СН обидві групи були тотожними.

Дозу ААП перед проведенням стимуляції підбирали індивідуально, в залежності від тяжкості основного захворювання, частоти передсердного ритму, коефіцієнту проведення на шлуночки, супутній патології. Більшості хворих призначали аміодарон (63 %) і його комбінації з іншими ААП (30,8 %). Аміодарон отримували в добових дозах 200-1200 мг, пропафенон - 300-900 мг, етацізин - 100-150 мг, хінідин - 500-2200 мг; в-адреноблокатори: метопролол - 25-75 мг, бісопролол - 2,5-10 мг, карведілол - 12,5-25 мг; антагоністи кальцію: верапаміл - 120-160 мг, ділтіазем - 90-240 мг.

За ехокардіографічними і гемодинамічними показниками, а також за частотою виникнення пароксизмів ТП обстежені групи не відрізнялись.

Таблиця 2

Електрофізіологічні показники і результати ЧСЕКС при відновленні синусового ритму у хворих з ТП тривалістю більше 7 діб

При оцінці електрокардіографічних і електрофізіологічних параметрів у пацієнтів 2-й групи виявлявся достовірно частіше передсердний ритм (інтервал FF) (р<0,0001), більша амплітуда зубця А на ЧСЕГ (р=0,04), що зумовлено відсутнім впливом ААТ. Також в цій групі при проведенні ЧСЕКС відновлення синусового ритму частіше здійснювалось без періодів ФП (р=0,0001). У 9 (3,8 %) хворих 1-й групи не вдалось нав'язати штучний ритм на передсердя, що, напевно, пов'язано з формуванням стійкої петлі re-еntry на фоні тривало існуючої аритмії. Крім того, в цьому механізмі, можливо, існують проаритмогенні ефекти ААП, які впливають на потенціал дії кардіоміоцита (амплітуда зубця А на ЧСЕГ) з підвищенням порогу збудливості та зменшенням вразливої зони петлі re-еntry. Незважаючи на застосування ААП та їх різноманітних комбінацій, відмінності в середній ЧСШ не відмічалось, що пов'язано з електрофізіологічними особливостями перебігу ТП, тобто труднощами створенні медикаментозної блокади в АВ вузлі на фоні аритмії.

Групи не відрізнялись за рівнем систолічного і діастолічного АТ при проведенні стимуляції, дозам і частоті застосування прокаінаміду, відстроченому впродовж доби, відновленню синусового ритму після виконаної ЧСЕКС. Можливість спонтанного впродовж доби відновлення ритму після проведення процедури відмічено в роботах Олесина А.И. та співавт. 2008, таким чином, у хворих з тривалими епізодами ТП характерне виникнення рецидивів аритмії, навіть на фоні антиаритмічного лікування, що пов'язано з «електрофізіологічною пам'яттю» передсердь і формуванням стійкої петлі re-еntry, як одного з варіантів електрофізіологічного ремоделювання передсердь.

За результатами проведених ЧСЕКС групи не відрізнялись за ефективністю методу кардіоверсії, як при першій процедурі, так і в цілому. З одинаковою частотою в обох групах ритм відновлювався медикаментозно, застосовувалась ЕІТ, виникали рецидиви аритмії і зберігалась постійна форма при виписці з стаціонару. У випадку виникнення постстимуляційної ФП прокаінамід використовувався з аналогічною частотою в обох групах (на фоні ААТ - 21,1 % і без ААП - 23,8 %, р>0,05), що також може свідчити про неефективність антиаритмічної підготовки при створенні одномоментного блоку в одній з ділянок петлі re-еntry, потрібних для перервання аритмії. В обох групах хворих з однаковою частотою відмічалось відстрочене відновлення синусового ритму впродовж доби після проведення ЧСЕКС (на фоні ААТ - 8,9 % і без ААП - 9,5 %, р>0,05), а також виникали рецидиви аритмії (на фоні ААТ - 7,2 % і без ААП - 12,7 %, р>0,05), переважно впродовж 7 діб після успішної кардіоверсії, у зв'язку з чим доцільне призначення протирецидивної терапії впродовж 2 тижнів.

Таким чином, за даними проведеного дослідження у хворих з тривалими, але гемодинамічно стабільними епізодами ТП більше 7 діб., ЧСЕКС є методом вибору що не має альтернативи за ефективністю і безпечністю. Крім того, при рідких пароксизмах ізольованого ТП без вираженої СН, ЧСЕКС може проводитись без попередньої антиаритмічної підготовки, але з подальшим призначенням протирецидивної ААТ впродовж 2-х тижнів. Після переводу стимуляцією тріпотіння в стійку ФП, рекомендовано призначення ААТ, а тактику подальшого відновлення ритму визначають через добу і у випадку зворотньої трансформації аритмії - повторюють протокол ЧСЕКС.

Порівняльна оцінка ефективності відновлення синусового ритму при епізодах ТП до і більше 7 діб. Оцінюючи результати проведених кардіоверсій у хворих з эпізодами ТП до і більше 7 діб виявлені достовірні відмінності в ефективності першої процедури ЧСЕКС і в цілому (р=0,002), відновлення синусового ритму через період ФП тривалістю до 1 години (р=0,0002), у відстроченому впродовж доби відновленні ритму (р=0,004) і рецидивах аритмії після успішної кардіоверсії (р=0,002) (табл. 3). В той же час, між групами не відмічається відмінностей за частотою безпосереднього відновлення синусового ритму без періодів ФП, застосуванні прокаїнаміду і збереженні постійної форми миготливої аритмії.

Таким чином, ЧСЕКС довела свою ефективність як метод кардіоверсії, незалежно від тривалості аритмії, хоча відмічалось зниження її ефективності у хворих з епізодами ТП більше 7 діб. Але, слід відмітити, що середня тривалість аритмії в цій групі склала 65,2±3,8 діб, що в 22,4 рази більше, ніж у хворих з пароксизмами до 7 діб (в середньому 2,9±0,1 діб). А достоверна різниця за відстроченим відновленням синусового ритму і частоти підгострих рецидивів, які виникали незалежно від фонової ААТ, має внести корективи в протокол проведення ЧСЕКС.

Таблиця 3

Ефективність відновлення синусового ритму у хворих з епізодами ТП до та більше 7 діб

Визначення найбільш ефективних режимів ЧСЕКС. З метою безпосереднього відновлення синусового ритму без періодів ФП у хворих з ТП нами було проведено 211 ЧСЕКС у 173 (82 %) чоловіків і 38 (18 %) жінок середнім віком 60,4±0,7 рр. Після проведення ЧСЕКС обстежені хворі були розділені на 2 групи: в 1-й (n=115) ЧСЕКС відновлено синусовий ритм без періодів ФП (54,5 %) і в 2-й групі (n=96) - ТП трансформовано в ФП (45,5 %). Таке співвідношення результатів стимуляції відповідає даним літератури. Перехід на фоні стимуляції в ФП вважають більшістю авторів позитивним ефектом. В нашому дослідженні у 79 (82,3 %) хворих з постстимуляційоною ФП спонтанно або після застосування ААП синусовий ритм відновлено впродовж 1 години, у 2 хворих - впродовж 3 і 6 годин, у 4 пацієнтів - впродовж 12 годин.

Групи були відповідні за віком, статтю, тривалістю анамнезу аритмії, основному захворюванню, стадії СН, частоті виявлення пароксизмів, які виникли вперше, і супутній артеріальній гіпертензії. В 2-й групі зафіксована більша тривалість існуючого епізоду аритмії (р=0,04).

Дозу ААП перед проведенням ЧСЕКС підбирали індивідуально, в завлежності від тяжкості основного захворювання, стадії СН, ЧЖС, супутньої патології. Аміодарон призначали в добових дозах по 200-1200 мг, пропафенон - 150-900 мг, етацизин - 50-200 мг, хінідин - 600-2200 мг; в-адреноблокатори: метопролол - 25-200 мг, бетаксолол - 10 мг, бісопролол - 1,25-20 мг; антагоністи кальцію: верапаміл - 80-240 мг, дилтіазем - 180-240 мг.

ААТ проводилась у 83 (72,2 %) хворих 1-й групи і у 75 (78,1 %) - во 2-й. Більшості пацієнтів призначався аміодарон і його комбінації з іншими ААП: в 1-й групі - 65 (56,5 %) і в 2-й - 72 (75 %), але монотерапія аміодароном достовірно частіше застосовувалась во 2-й групі (р=0,01). Таким чином, кількість хворих з ААТ і без неї була тотожною в обох групах.

По даним ЕхоКГ групи не відрізнялись за розмірами порожнин лівих відділів серця. В той же час, в 2-й групі виявлено достовірно більшу площу (р=0,01) и об'єм ПП (р=0,03), що, зумовлено більш тривалим існуючим епізодом аритмії у цих пацієнтів (р=0,04).

При проведенні ЧСЕКС при ТП визначались найбільш важливі параметри стимуляції для ефективного відновлення ритму. Для оцінки результатів стимуляції, нами визначався ефективний відсоток стимуляції, тобто відсоток перевищення частоти стимуляціїнад власною частотою передсердного ритму, при якому вдавалось перервати петлю macrore-entry.

Тахісистолічну форму ТП відмічали у більш 60 % пацієнтів в обох групах. Тривалість залпу стимуляції у всіх хворих склала в середньому до 2,5 с. У пацієтів 2-й групи відмічається більша ЧСП (р=0,02), рівні систолічного (р=0,005) і діастолічного АТ (р=0,02) та ефективний відсоток стимуляції (р=0,001). Тому, у хворих з більш тривалим епізодом аритмії потрібна більша частота стимуляції, яка частіше трансформує ТП в ФП. Крім того, можна зробити висновок про вплив рівня АТ на ефективність відновлення синусового ритму.

Найкращі результати в 1-й групі отримані при частоті ЕКС, яка була більшою від ЧСП на 35-45 % (р=0,006), в той же час в 2-й групі стимуляція з збільшенням ЧСП на 55-65 % частіше викликала ФП (р=0,01). Таким чином, при стимуляції на 55 % при збільшенні власного ритму ТП ми, трансформуємо коло macrore-entry в microre-entry.

При частоті імпульсів на 15-25 % вище ритму передсердь нами не виявлено суттєвих результатів. Тільки у 6 хворих 1-й і 2 пацієнтів 2-й групи вдалось відновити синусовий ритм або перевести в ФП, що складає 3,8 % від всіх обстежених хворих. Середня тривалість пароксизму при цьому була 4,51,4 діб. Це також підтверджує висновок про те, що при нетривалих пароксизмах потрібна менша частота стимуляції.

В нашому дослідженні тривалість стимуляції, при якій нам вдавалось перервати цикл ТП, у 91 (42,9 %) хворого складала до 2 с, у 82 (38,7 %) хворих - 2-3 с, у 30 (14,1 %) - 3-4 с, у 8 (4,3 %) пацієнтів - більше 4 с. Таким чином, в 81,6 % проведених процедур ЧСЕКС тривалість стимуляції до 2-3 с була ефективною, і, не викликала виражених больових відчуттів у хворих і, в той же час, була достатньою для руйнування кола re-entry.

Таким чином, при аналізі проведених ЧСЕКС з метою відновлення синусового ритму у хворих з ТП I типу частота стимуляції, яка перевищує ЧСП на 35-45 % і триває 2-3 с, була найбільш ефективною і не викликала вираженого дискомфорту у хворих. ЧСЕКС з частотою більше 55 % від спонтанного ритму передсердь, а також при тривалих епізодах аритмії, як правило, приводила до ФП.

Висновки

В дисертаційній роботі отримані нові наукові результати, які в сукупності вирішують актуальне завдання сучасної кардіології - обгрунтовано оптимальні підходи до відновлення синусового ритму методом черезстравохідної електрокардіостимуляції у хворих з ізольованим тріпотінням передсердь I типу неклапанного генезу, в залежності від тривалості пароксизмів.

1. При ізольованому ТП I типу неклапанного генезу ЧСЕКС є високоефективним і безпечним методом кардіоверсії, що дозволяє відновити синусовий ритм у 97,5 % хворих з тривалістю аритмії до 7 діб і у 90 % - при епізодах більше 7 діб.

2. Фонова антиаритмічна терапія не підвищує ефективності кардіоверсії при тривалості ТП до і більше 7 діб.

3. У хворих з тривалими епізодами ТП, на відміну від пацієнтів з аритмією тривалістю до 7 діб, достовірно частіше відмічалось відстрочене відновлення синусового ритму впродовж доби (9 % і 1,9 %, р=0,004) і виникали рецидиви аритмії (8,3 % і 0,6 %, р=0,002), переважно на протязі 7 діб і не залежали від застосованої ААТ.

4. При постстимуляційній ФП прокаїнамід використовують у 21 % хворих; потреба в його використанні з метою відновлення синусового ритму не залежала від тривалості аритмії (до 7 діб - 19,9 % і більше 7 діб - 21,7 %) і попередньої ААТ (на фоні ААТ - 20,6 % і без ААП - 22,1 %).

5. При проведенні ЧСЕКС з метою відновлення синусового ритму у хворих з ТП I типу найбільш ефективною була частота стимуляції, що перевищувала частоту предсердного ритму на 35-45 % і тривалістю залпа - 2-3 с.

Практичні рекомендації

1. У хворих з ізольованим ТП I типу неклапанного генезу тривалістю до 7 діб, ЧСЕКС може здійснюватися без попередньої антиаритмічної підготовки.

2. Відновлення синусового ритму ЧСЕКС при тривалих більше 7 діб епізодах ізольованого ТП I типу неклапанного генезу може виконуватись без попередньої антиаритмічної підготовки при умові наявності у хворих рідких пароксизмів і СН не більше IIА стадії.

3. У випадку виникнення постстимуляційної ФП у хворих з тривалими епізодами ТП, подальша тактика лікування визначається через добу після виконання протоколу ЧСЕКС, що зумовлено можливістю спонтанного відновлення синусового ритму.

4. У хворих з тривалими епізодами ТП рекомендовано обов'язкове призначення протирецидивної ААТ на протязі 2 тижнів після успішної кардіоверсії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зинченко Ю. В. Какие режимы стимуляции наиболее эффективны при восстановлении синусового ритма у больных с трепетанием предсердий? / Ю. В.Зинченко, А. И. Бидяк, Е. С. Рей, Вализаде Чари Джафар // Укр. кардіол. журнал. 2007. № 2. С. 64-69. (Автор особисто проводив аналіз історій хвороб, приймав участь у виконанні інстументальних обстежень хворих, здійснив статистичну обробку матеріалу, брав участь в написанні і підготовці статті до публікації).

2. Зинченко Ю. В. Антиаритмическая подготовка перед восстановлением синусового ритма у больных с пароксизмами трепетания предсердий до 7 суток / Ю. В. Зинченко, Вализаде Чари Джафар, А. П. Степаненко, Е. С. Рей, М. Р. Икоркин, А. И. Бидяк, С. В. Поташев // Укр. кардіол. журнал. 2008. № 1. С. 71-77. (Автор проводив ретроспективний аналіз історій хвороб, приймав участь в інструментальних дослідженнях, виконував статистичну обробку матеріалу, брав участь в підготовці статті до публікації).

3. Зинченко Ю. В. Антиаритмическая подготовка перед восстановлением синусового ритма у больных с пароксизмами трепетания предсердий более 7 суток / Ю. В. Зинченко, Вализаде Чари Джафар, А. П. Степаненко, Е. С. Рей // Укр. кардіол. журнал. 2009. № 3. С. 72-78. (Автор виконував підбір літератури, активно приймав участь в проведенні інструментальних методів дослідження пацієнтів, статистичну обробку матеріалу, брав участь в написанні і підготовці статті до публікації).

4. Пат. 17542 U Україна МПК51 А61В/02. Спосіб контролю ефективності стимуляції при відновленні синусового ритму у хворих з пароксизмами тріпотіння передсердь / О. С. Сичов, О. І. Бідяк, В. О. Куць, Ю. В. Зінченко, Валізаде Чарі Джафар - № 200608377 ; заявл. 26.07.06 ; опубл. 15.09.06, № 9. (Автор особисто проводив аналіз історій хвороб, виконував статистичну обробку даних, брав участь в написанні і підготовці заявки до публікації).

5. Валізаде Чарі Джафар Найбільш ефективні режими стимуляції при відновленні синусового ритму у хворих з тріпотінням передсердь / Валізаде Чарі Джафар, О. В. Срібна, В. І. Бідяк, М. Р. Ікоркін, Ю. В. Зінченко // Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. [«Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології»], (Вінниця, 13-14 груд. 2007 р.). Вінниця, 2007. С. 10. (Автор особисто забезпечив архівне опрацювання даних, приймав участь у виконанні інструментальних обстежень хворих, здійснював статистичну обробку матеріалу, підготував тези до публікації).

6. Валізаде Чарі Джафар Найбільш ефективні режими стимуляції при відновленні синусового ритму у хворих з тріпотінням передсердь / Валізаде Чарі Джафар, О. В. Срібна, В. І. Бідяк, М. Р. Ікоркін, Ю. В. Зінченко // Матеріали I Національного конгресу «Человек и Лекарство - Украина», (Київ, 26-28 берез. 2008 р.). К., 2008. С. 57. (Автор особисто проводив опрацювання літературних даних і формування бази даних обстежених пацієнтів, приймав активну участь в інструментальних дослідженнях хворих, здійснював статистичну обробку матеріалу, підготував тези до публікації).

7. Валізаде Чарі Джафар Антиаритмічна терапія, застосована перед відновленням синусового ритму у хворих з пароксизмами тріпотіння передсердь, тривалістю до 7 діб / Валізаде Чарі Джафар, О. В. Срібна, В. І. Бідяк, М. Р. Ікоркін, Ю. В. Зінченко // Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. [«Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології»], (Вінниця, 13-14 груд. 2007 р.). Вінниця, 2007. С. 11. (Автор проводив аналіз історій хвороб, брав участь у інструментальних дослідженнях хворих, проводив ретроспективний аналіз особливостей застосування антиаритмічної терапії у обстежених груп, особисто підготував тези до публікації).

8. Валізаде Чарі Джафар Антиаримічна терапія, застосована перед відновленням синусового ритму у хворих з пароксизмами тріпотіння передсердь, тривалістю до 7 діб / Валізаде Чарі Джафар, О. В. Срібна, В. І. Бідяк, М. Р. Ікоркін, Ю. В. Зінченко // Матеріали I національного конгресу [«Человек и Лекарство-Украина»], (Київ, 26-28 берез. 2008 р.). К., 2008. С. 58. (Автор особисто проводив опрацювання літературних даних і формування бази даних обстежених пацієнтів, приймав активну участь в інструментальних дослідженнях хворих, здійснював статистичну обробку матеріалу, підготовив тези до друку).

9. Вализаде Чари Джафар Антиаритмическая подготовка перед кардиоверсией у больных с трепетанием предсердий более 7 суток / Вализаде Чари Джафар, Ю. В. Зинченко, А. П. Степаненко // Матеріали Х національний конгресу кардіологів Украина», (Київ, 23-25 берез. 2008 р.). К., 2008. С. 151-152. (Проведено ретроспективне дослідження історій хвороб, автор особисто проводив статистичний аналіз отриманих даних, написав і підготовив тези до друку).

10. Вализаде Чари Джафар Предикторы эффективной электрокардиостимуляционной кардиоверсии при трепетании предсердий / Вализаде Чари Джафар, Ю. В. Зинченко, А. П. Степаненко // Матеріали Х національний конгресу кардіологів Украина», (Київ, 23-25 берез. 2008 р.). К., 2008. С. 151. (Автор особисто проводив аналіз історій хвороб, статистичну обробку матеріалу, брав участь в написанні і підготовці тез до публікації).

АНОТАЦІЯ

Валізаде Чарі Джафар. Ефективність відновлення синусового ритму у хворих з тріпотінням передсердь методом черезстравохідної електрокардіостимуляції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України, Київ, 2010.

Дисертаційна робота присвячена вивченню ефективності відновлення синусового ритму у хворих з ізольованим тріпотінням передсердь І типу в залежності від тривалості епізодів.

Встановлено, що у хворих з ТП тривалістю до 7 діб кардіостимуляція може виконуватися в ранні строки звернення хворого без попереднього антиаритмічного лікування. Прокаїнамід після стимуляційної трансформації ТП в ФП, підвищує ефективність ЧСЕКС.

При ТП більше 7 діб, ЧСЕКС може здійснювати без попередньої антиаритмічної підготовки, але з призначенням протирецидивної ААТ впродовж 2-х тижнів. Після переводу стимуляцією ТП в стійку ФП, рекомендовано призначення ААТ, а тактику подальшого відновлення ритму визначають через добу, і у випадку зворотної трансформації аритмії - повторюють протокол ЧСЕКС.

При аналізі проведених ЧСЕКС з метою відновлення синусового ритму у хворих з тріпотінням передсердь І типу частота стимуляції, яка перевищує частоту скорочень передсердь на 35-45 % і триває 2-3 с, була найбільш ефективною. ЧСЕКС з частотою більшою 55 % від спонтанного ритму передсердь, а також при затяжних епізодах аритмії спричиняла фібриляцію передсердь.

Ключові слова: черезстравохідна електрокардіостимуляція, тріпотіння передсердь І типу, відновлення синусового ритму, антиаритмічна терапія.

АННОТАЦИЯ

Вализаде Чари Джафар. Эффективность восстановления синусового ритма у больных с трепетанием предсердий методом черезпищеводной электрокардиостимуляции. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеска» АМН Украины, Киев, 2010.

Диссертационная работа посвящена изучению эффективности восстановления синусового ритма у больных с изолированным трепетанием предсердий І типа в зависимости от продолжительности эпизодов.

Установлено, что у больных с ТП продолжительностью до 7 сут. кардиостимуляция может выполняться в ранние сроки обращения больного без предварительного антиаритмического лечения. Применение прокаинамида после стимуляционной трансформации ТП в ФП, повышает эффективность ЧПЭКС.

У пациентов с ТП более 7 суток, ЧПЭКС является лучшим методом восстановления ритма. При редких пароксизмах изолированного ТП без выраженной СН, ЧПЭКС может осуществляться без предварительной антиаритмической подготовки, но с последующим назначением противорецидивной ААТ в течение 2-х недель. После перевода стимуляцией трепетания в стойкую ФП, рекомендовано назначение ААТ, а тактику дальнейшего восстановления ритма определяют через сутки, и в случае обратной трансформации аритмии - повторяют протокол ЧПЭКС.

При оценке результатов проведенных кардиоверсий у больных с эпизодами ТП до и более 7 суток установлены достоверные отличия в эффективности первой процедуры ЧПЭКС и в целом (р=0,002), восстановлении синусового ритма через период ФП продолжительностью до 1 часа (р=0,0002), отсроченном в течение суток восстановлении ритма (р=0,004) и рецидивах аритмии после успешной кардиоверсии (р=0,002). В тоже время, между группами не отмечается различий по частоте непосредственного восстановления синусового ритма без периодов ФП, применению прокаинамида и сохранению постоянной формы аритмии.

При анализе проведенных ЧПЭКС с целью восстановления синусового ритма у больных с ТП I типа разработана наиболее эффективная частота стимуляции, которая превышает ЧСП на 35-45 % и длится 2-3 с. ЧПЭКС с частотой более 55 % от спонтанного ритма предсердий, а также при затяжных эпизодах аритмии, как правило, приводила к ФП.

Ключевые слова: черезпищеводная электрокардиостимуляция, восстановление ритма, трепетание предсердий I типа, антиаритмическая терапия.

ANNOTATION

Valizadeh Chari Jafar. Efficacy of repair sinus rhythm in patients with atrial flutter by overdrive transoesophageal. - Manuscript.

Dissertation for the Candidate of Medical Degree in speciality 14.01.11 -Cardiology. - National scientific centre «The M.D. Strazhesko Institute of Cardiology» Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2010.

Dissertational work is devoted to studying of efficiency of restoration sinus rhythm at patients with isolated atrial flutter І type depending on duration of episodes.