Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ УКРАЇНИ

Державна установа «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України»

УДК 616-071+ 616-08+ 616. 216.1+616-036.87+616.36+612.071

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГНІЙНОГО РИНОСИНУСИТУ У ХВОРИХ З ОБТЯЖЕНИМ ГЕПАТОЛОГІЧНИМ АНАМНЕЗОМ

14.01.19 - оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВАСИЛЮК Наталія Василівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Попович Василь Іванович, ДВН «Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології з курсом хірургії голови та шиї. слизовий гнійний риносинусит гепатологічний

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук професор Гарюк Григорій Іванович, Харківська медична академія післядип лом ної освіти МОЗ України, завідувач кафедри отола рин гології і дитячої отоларингології

доктор медичних наук, професор Науменко Олександр Миколайович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри оториноларингології

Захист відбудеться 28 травня 2010 р. о 10-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.611.01 у ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий 27 квітня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради д.мед.н., професор Т.А.Шидловська

АНОТАЦІЯ

Василюк Н.В. Діагностика і лікування хронічного гнійного риносинуситу у хворих з обтяженим гепатологічним анамнезом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. Державна установа «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НМА України», Київ, 2010.

Дисертація присвячена питанням діагностики та лікування хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу. У основу роботи покладені дані комплексного обстеження та результати лікування 157 хворих у оториноларингологічному відділенні центральної міської клінічної лікарні м. Івано-Франківська. Проаналізовані клінічні, біохімічні та імунологічні особливості хронічного гнійного риносинусит у хворих з обтяженим гепатологічним анамнезом. Встановлено морфологічні та ультраструктурні відмінності слизової приносових пазух у хворих на хронічний гнійний риносинусит з обтяженим гепатологічним анамнезом.

Виявлено, появу Ig A у фракції крупнопористого гелю, де він у нормі відсутній, що може свідчити про його транслокацію з ушкодженої слизової оболонки приносових пазух у кровоносне русло. Висвітлені особливості регресії суб'єктивних і об'єктивних проявів хронічного гнійного риносинуситу у залежності від проведеного лікування. Оцінено якість життя пролікованих пацієнтів у терміни 1 та 6 місяців.

Встановлено, що при включенні у комплексне лікування хворих з обтяженим гепатологічним анамнезом гепатопротекторної терапії, основні показники якості життя не відрізняються від результатів у пацієнтів на хронічний гнійний риносинусит без обтяженого гепатологічного анамнезу і кращі від групи хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу, де системну гепатопротекторну терапію не застосовували.

Ключові слова: хронічний гнійний риносинусит, гепатоцит, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Васылюк Н.В. Диагностика и лечение хронического гнойного риносинусита у больных с отягощенным гепатологическим анамнезом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. Государственное учреждение «Институт отоларингологии им. проф. О.С.Коломийченка НМА Украины», Киев, 2010

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения больных с хроническим гнойным риносинуситом на фоне отягощенного гепатологического анамнеза. В основу научного исследования положены результаты комплексного обследования и лечения 157 больных в оторинолангологическом отделении центральной городской клинической больницы г. Ивано-Франковска. Все больные были разделены на три группы: в I вошли 56 больных без отягощенного гепатологического анамнеза, которые получали базисную терапию, во II-А 50 больных с отягощенным гепатологическим анамнезом, которые также получали базисную терапию и в II-Б - 51 с отягощенным гепатологическим анамнезом, у которых лечение было дополнено системным введением глутаргина. Препарат вводили в количестве 10 мл 40 % раствора внутривенно капельно на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течении 3-4 суток, после чего больного переводили на пероральный прием в дозе 0,75 г трижды в сутки в течении трех недель. Проанализированы клинические, биохимические и иммунологические особенности хронического гнойного риносинусита у больных с отягощенным гепатологическим анамнезом. У этих пациентов определена диспротеинемия, причем динамика регрессии этих изменений была более медленной, чем у больных с нескомпроментированной печенью. При ультраструктурном исследовании слизистой оболочки параназальних пазух у больных с хроническим гнойным риносинуситом установлено, что она теряет свои барьерные функции. Изучен характер морфологических и ультраструктурных особенностей слизистой параназальных синусов у больных с хроническим гнойным риносинуситом и отягощенным гепатологическим анамнезом. Установлены специфические изменения, связанные с дефицитом протеинового метаболизма: внутриклеточный отек серозных гландулоцитов, жировая дистрофия и вакуольная дегенерация клеток альвеолярных желез, повышенное количество явлений пикноза и кариолизиса, обеднение цитоплазмы на полисомы и гранулярной эдоплазматической сетки на фиксированные рибосомы, большое количество вакуолей, отечных и дистрофически измененных митохондрий. Приведена характеристика регрессии субъективных и объективных симптомов хронического гнойного риносинусита в зависимости от проведенного лечения. Предложеная методика комплексного лечения с включением гепатопротекторной терапии у больных с хроническим гнойным риносинуситом на фоне отягощенного гепатологического анамнеза дает возможность достоверно быстрее ликвидировать клинические проявления обострения воспалительного процесса и нормализировать физиологические функции полости носа. Проведена оценка качества жизни леченных пациентов в сроки 1 и 6 месяцев после завершения лечения. У больных с отягощенным гепатологическим анамнезом, в которых базовая терапия хронического гнойного риносинусита была дополнена системным введеним глутаргина (II-Б группа) отмечали достоверно более высокий интегральный показатель качества жизни через один месяц. Также высоким был этот показатель у больных без отягощенного гепатологического анамнеза. Наиболее низко оценивали качество жизни пациенты II-A группы.

Ключевые слова: хронический гнойный риносинусит, гепатоцит, диагностика, лечение.

ABSTRACT

Vasylyuk N.V. Diagnostics and treatment chronic purulent rhinosinusitis for patients with the burdened hepatic history. The manuscript.

Dissertation on the competition of scientific degree of the candidate of medical sciences on speciality 14.01.19 - otorhinolaryngology. Public institution «Institute of otolaryngology the name of prof. O.S.Kolomiychenko NMA Ukraine», Kiev, 2010.

The thesis is devoted to the diagnosis and treatment of patients with chronic purulent rhinosinusitis against the burdened hepatic history. The paper presents results of a comprehensive examination and treatment of 157 patients in rhinolaryngology branch of the central clinical hospital in Ivano-Frankivsk. Clinical, biochemical and immunological features are analysed chronic purulent rhinosinusitis for patients with the burdened hepatic history. Discovered, appearance of Ig A in fraction of large porous gel, where he in a norm absent, which can testify to his translocation from the damaged mucus shell of paranazal sinusis in an of the circulatory system river-bed. The morphological and ultrastrukture differences of mucous membrane of paranasal bosoms are set for patients with chronic purulent rhinosinusitis and burdened hepatic history. Description of regression of subjective and objective displays is conducted chronic purulent rhinosinusitis depending on the conducted treatment. The estimation of quality of life of treatments patients is done in terms 1 and 6 months. It is set that at plugging in the holiatry of patients with the burdened hepatic history of protecting a liver therapy, the basic indexes of quality of life do not differ from results for patients with chronic purulent rhinosinusitis without burdened hepatic history and the best from the group of patients with chronic purulent rhinosinusitis against the burdened hepatic history, where system gepatoprotektornu therapy.

Key words: chronic purulent rhinosinusitis, hepatocytes, diagnostics, treatment

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Риносинусити різної локалізації є однією з найбільш частих патологій в оториноларингології, що мають схильність до хронічного перебігу. Вважають, що питома вага хронічних риносинуситів в структурі стаціонарної захворюваності ЛОР-органів становить 50-60 %, а щорічний приріст даної патології перевищив 2% (В.І.Попович, О.І.Савчук, 2008). Таке зростання захворюваності на риносинусит пояснюють впливом ряду чинників: змінами в місцевому та загальному імунітеті, погіршенням екологічної та соціальної ситуації, активацією вірулентності мікрофлори та зростанням її резистентності до антибактеріальних середників (С.Б.Безшапочний, 2006).

При хронічному гнійному верхньощелепному риносинуситі в період загострення спостерігається пригнічення факторів імунного захисту. Так, зниження фагоцитарної активності клітин місцевого імунітету сприяє інсемінації зони запалення патологічними мікроорганізмами, які мають здатність через вплив протеолітичних ферментів дезінтегрувати структуру захисних білків, а саме секреторних імуноглобулінів (О.М.Науменко та співав., 2004; О.Ф.Мельников, Д.И.Заболотный, 2001; Г. И. Гарюк, Н. Н. Попов, 2008).

Крім того, для загострення хронічного гнійного риносинуситу (ХГРС) характерне зростання синтезу у печінці білків гострої фази, які є маркером гострого запалення. Відмічають характерне для ХГРС зниження синтезу гепатоцитами альбуміну та диспротеїнемії з підвищенням у крові рівня церулоплазміну і трансферину (В.В.Петров, 2003; А.А.Станченко, 2002; Н.П.Чеснокова, 2008).

Безумовно, всі ці патогенетичні ланки хронічного гнійного риносинуситу будуть в тій чи іншій мірі змінюватися у пацієнтів з захворюваннями печінки, які спричиняють функціональні розлади гепатоцита. На даний час гепатоцит вважають одним з найважливіших факторів адекватного функціонування системи імунологічного захисту організму. Як відомо, на шляху проникнення у організм мікроорганізмів і вірусів є два потужних бар'єри: клітинні (тканинні макрофаги, нейтрофіли і природні кілери) та гуморальні фактори (антитіла і комплемент). Власне у печінці локалізована значна кількість лімфоцитів (нормальних чи природних кілерів). Лімфоцитами печінки забезпечується імунологічна толерантність до різних харчових продуктів, гепатоцити продукують білки гострої фази та гуморальні фактори (ліпопротеїд, б-фетопротеїн та ін.), які володіють імуномодулюючим впливом. Поряд з іншими ланками імунітету, печінка створює надійний імунологічний захист, який, однак, при різних вірусно-бактеріальних інфекціях з тривалим і хронічним перебігом може бути порушений (М.Н.Папуашвили, 2003).

На сьогодні відомо, що будь-який запальний процес у організмі характеризується змінами концентрації білків плазми. Більш чи менш виражена диспротеїнемія, перш за все зумовлена збільшенням синтезу білків гострої фази - сукупності системних та локальних біохімічних субстанцій організму, які синтезуються у відповідь на різноманітні запальні аттрактанти: мікробну інвазію, травму, опік, некроз, запальний проліферативний процес тощо (Л.Р.Шостакович-Корецкая, 2005; С.В.Рязанцев, 2005).

Виходячи з вищевикладеного, ймовірно, перебіг хронічного гнійного риносинуситу у хворих з обтяженим гепатологічним анамнезом матиме свої особливості і буде вимагати специфічної медикаментозної корекції.

Вищевикладене стало передумовою для виконання даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Тема дисертації затверджена Республіканською проблемною комісією “Оториноларингологія” (16.10.2007 року, протокол № 3) та на засіданні вченої ради Івано-Франківського державного медичного університету (18.10.2007 року, протокол № 8). Дисертація є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри оториноларингології та хірургії голови і шиї ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» «Клініко-рентгено-ендоскопічні паралелі в оптимізації діагностичної та лікувальної тактики при запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів» (№ держреєстрації 01060003922), співвиконавцем якої є дисертант.

Мета дослідження. Покращити ефективність лікування хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу, шляхом розробки методики комплексного лікування патології з урахуванням функціонального стану печінки, імунологічного статусу організму, ультраструктурних змін слизової оболонки приносових пазух

Завдання дослідження. 1. Встановити клінічні особливості перебігу та функціональні зміни носової порожнини у хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу.

2. Встановити зміни гострофазних і біологічно активних сироваткових білків, органоспецифічних ферментів печінки, характер гуморального і місцевого імунітету у хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу.

3. Виявити гістологічні та ультраструктурні особливості змін слизової приносових пазух у хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу.

4. Розробити методику комплексного лікування хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу і оцінити її клінічну ефективність.

5. Оцінити віддалені результати лікування хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу шляхом аналізу якості життя.

Об'єкт дослідження: хронічний гнійний риносинусит.

Предмет дослідження: біологічно активні сироваткові протеїни (б₁-інгібітор протеїназ, б₁-ліпопротеїн, б₁_глікопротеїн, церулоплазмін, трансферин, фібриноген, перед-₂-макроглобуліни, ₂-макроглобуліни, -ліпопротеїди), органоспецифічні ферменти печінки (холінестераза, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, аргіназа, сорбітолде гідро ге на за, орнітинкарбомоїлтранфераза, лактатдегідрогеназа, б-глутатіон S-трансфераза), кількісний і якісний вміст сироваткових Ig G, Ig A та s Ig A в назальному секреті, гістологічна та ультраструктурна характеристика слизової оболонки приносових пазух, ефективність методів консервативного і оперативного лікування хронічного гнійного риносинуситу, оцінка якості життя хворих після проведеного лікування.

Методи дослідження. Фізикальне обстеження хворих; інструментальні - риноскопія, ендоскопія, рентгенологічні методи; лабораторні методи; імунохімічні методи; гістологогічні методи; методи оцінки тяжкості перебігу хронічного гнійного риносинуситу, оцінка якості життя хворих на хронічний гнійний риносинусит у безпосередні і віддалені терміни; хірургічні методи ліквідації гнійного вогнища у приносових пазухах, медикаментозна корекція виявлених змін; статистичне обчислення отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено зміни протеїнів сироватки крові у хворих на хронічний гнійний риносинусит з обтяженим гепатологічним анамнезом, оцінено активність органоспецифічних ферментів гепатоцита, проведено порівняльний аналіз отриманих змін з показниками хворих, у яких не було обтяженого гепатологічного анамнезу та висвітлено характерні відмінності.

Вперше виявлені специфічні ультраструктурні зміни слизової оболонки приносових пазух у хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу, що характеризуються зміною нахилу війок апікальної поверхні миготливого ендотеліоцита, збідненням сероцитів на секреторні гранули, потовщенням і фрагментацією базальної мембрани гемокапілярів та відсутністю щільних міжклітинних контактів між ендотеліоцитами, що було свідченням зміни якісного складу золевої фракції назального слизу та порушенням гемато-гістологічного бар'єру слизової оболонки приносових пазух.

Подальший розвиток отримало детальніше вивчення імунного статусу хворих на хронічний гнійний риносинусит на підставі оцінки якісних та кількісних змін вмісту Ig G та Ig A в сироватці крові. Встановлено залежність між загальним рівнем сироваткового Ig A та його фракцій і наявністю sIg A у назальному секреті.

Практичне значення одержаних результатів. Напрацьовано методику корекції встановлених біохімічних та імунологічних змін у хворих на хронічний гнійний риносинусит, які мають обтяжений гепатологічний анамнез.

Встановлено, що у хворих на хронічний гнійний риносинусит Ig A з'являється у фракції крупнопористого гелю, що вказує на локалізацію в сироватці крові комплексу «антиген-антитіло Ig А», який не виявляється у нормі (Патент України № 34672 від 26.08.2008 року). У хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу Ig А додатково виявлялися у фракціях 27-26 впродовж всього терміну лікування.

Оцінено ефективність застосування гепатопротекторної терапії у хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу, що дозволяє покращити безпосередні результати лікування та якість життя хворих у віддаленому періоді.

Проведена оцінка якості життя хворих на хронічний гнійний риносинусит у безпосередні і віддалені терміни лікування у взаємозв'язку із застосуванням гепатопротекторної терапії, вибором методу операції та оцінено вплив на якість життя хворих радикальних і малоінвазивних методів оперативного втручання.

Результати дослідження впроваджено в роботу оториноларинголо гіч них відділень Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні, Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи увійшли до курсу лекцій та практичних занять, що проводяться на кафедрі оториноларингології з курсом хірургії голови і шиї ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет».

Особистий внесок здобувача в розробку основних положень дисертації. Опрацювання основних теоретичних і практичних положень дослідження здобувач провела особисто. Біохімічні, імунологічні, імунохімічні, допоміжні методи обстеження та статистичний аналіз отриманих результатів здобувач здійснила спільно з працівниками кафедри анатомії людини, кафедри хірургії № 1 та проблемної біохімічної лабораторії мікроелементів ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет».

Здобувач самостійно проводила обстеження хворих на хронічний гнійний риносинусит, передопераційну підготовку, оперативні втручання та післяопераційне лікування, забір матеріалу для досліджень, що задекларовано актом перевірки первинної документації ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» від 26.11.2009 року, протокол № 8. Всі дослідження проводилися з дотриманням основних біоетичних норм, що засвідчено експертним висновком комісії з біоетики ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» від 26.03.2009 р., протокол № 38/09. Створена база даних, проведене статистичне обчислення результатів клінічних досліджень. У наукових працях, опублікованих зі співавторами використано фактичні матеріали, отримані автором у процесі дослідження. Узагальнення отриманих результатів, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій проведено здобувачем разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» 14 грудня 2009 року, протокол № 4. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на засіданнях асоціації оториноларингологів Івано-Франківської області (2007, 2008, 2009 рр.), на Х з'їзді оториноларингологів України (м. Судак, 2005 р.), на щорічних традиційних науково-практичних конференціях оториноларингологів України (м. Місхор, 2006; м. Миргород, 2007; м. Черкаси, 2008; м. Севастополь, 2009).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано у 7 наукових працях, серед них 4 - у виданнях, рекомендованих ВАК України. У співавторстві з науковим керівником отримано один Деклараційний патент України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів роботи, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури і додатків. Робота ілюстрована 52 рисунками і 12 таблицями. Список літератури включає 198 робіт, з яких 102 кирилицею і 96 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Нами проведене комплексне обстеження і лікування 157 хворих на хронічний гнійний риносинусит, які знаходилися на лікуванні в оториноларингологічному відділенні центральної міської клінічної лікарні м. Івано-Франківська впродовж 2002-2009 рр. Серед обстежених хворих було 86 (54,8 %) чоловіків і 71 (45,2 %) жінка. Більшість хворих на ХГРС відмічала загострення патології упродовж трьох років - 48 пацієнтів (30,6 %). У 27 (17,2 %) тривалість захворювання переважала десять років.

При поступленні пацієнтів у стаціонар проводили суб'єктивну оцінку тяж кос ті основних симптомів хронічного риносинуситу за Lund. Закладеність носа дос ліджувані хворі оцінювали, як симптом, який був найтяжчим - 8,67±0,15 бала.

При характеристиці слизової оболонки носової порожнини звертали увагу на її колір, наявність набряку, інфільтрації, гіперплазії. Оцінювали характер патологічного вмісту в носових ходах та характеризували стан носових раковин. При риноскопії, окрім вище перелічених ознак, оцінювали характер викривлення носової перегородки. Ендоскопічні обстеження всіх хворим проводилися ендоскопом фірми «Striker». Крім цього, комплекс обстежень включав рентгенологічне дослідження: рентгенографію та комп'ютерну томографію додаткових пазух носа.

Серед обстежених хворих домінували полісинусити (табл. 1). В структурі полісинуситів найчастіше зустрічався гаймороетмоїдит - у 52 хворих (33,12 %). У 5 пацієнтів (3,18 %) був діагностований сфеноетмоїдит, у 8 чоловік (5,10%) - фронтоетмоїдит, у 23 (14,65%) - гемісинусит і у 11 (7,02 %) - пансинусит. Найчастіше у хворих з моносинуситом діагностували гайморит - у 45 (28,66 %) хворого. У 13 пацієнтів (8,28 %) був встановлений діагноз етмоїдиту. У 25 хворих (15,92 %) виявляли гнійно-гіперпластичний процес і у 24 (15,29 %) - гнійно-поліпозний.

Мікробіологічне дослідження гнійних носових виділень дозволило встановити переважаючий видовий склад флори, однак практично у всіх хворих спостерігався мікст з двох-трьох мікрорганізмів.

Для об'єктивної оцінки складних імунобіохімічних, імунологічних та ультраструктурних методів дослідження у всіх досліджуваних хворих при збиранні анамнезу звертали увагу на перенесені та діагностовані захворювання печінки різного генезу. Враховуючи це, нами було виділено в першу групу 56 пацієнтів (35,67 %), в яких не відмічалося обтяженого гепатологічного анамнезу. У решта 101 хворого (64,33 %), які склали другу групу гепатологічний анамнез оцінювали як обтяжений: за аналізом медичної документації і за результатами ультрасонографічного та біохімічного обстеження у них було виявлено зміни функціонального стану печінки на стадії гепатозу чи хронічного гепатиту. Активність запального процесу була помірною (збільшення трансаміназ не перевищувало 2 разів).

Комплексне лікування хворих на ХГРС було багатоетапним. На першому етапі проводилася консервативна (базова) терапія, спрямована на ліквідацію загострення ХГРС. До отримання антибіотикограми проводилася емпірична антибіотико терапія препаратами в-лактамного ряду. Комплекс лікування включав мукоактивні препарати, серед яких перевага надавалася муколвану та синупрету. До схеми лікування також було включено препарат актіфед чи трайфед як системний деконгестант. У випадку вираженого больового синдрому до лікування додавали нестероїдні протизапальні препарати, а саме наклофен у добовій дозі 75 мг. При загрозі виникнення риногенних ускладнень або у випадку вираженого больового синдрому виконували трепанопункції верхньощелеп них пазух або дренування синусів через природне співустя.

З метою оцінки клінічної ефективності запропонованого нами лікування друга група була нами поділена на дві підгрупи (табл. 2). До контрольної групи увійшли 20 практично здорових осіб добровольців.

Наступним етапом проводилися оперативні втручання. Операції були виконані у у 149 хворих (94,90 %). Інші 8 пацієнтів (5,09 %) не були прооперовані внаслідок відмови від оперативного втручання через добрий клінічний ефект від консервативної терапії. Класичні синусотомії корекцією внутрішньоно сових структур не супроводжувались. Серед 42 ендоскопічних синусотомій у хворих першої клінічної групи, у 16 пацієнтів (30,77 %) було проведено симультанні реконструктивні операції на перегородці носа, а у 9 (17,31 %) - операції на носових раковинах. Серед 42 хворих II-A клінічної групи, у яких було проведено ендоскопічну синусотомію, симультанні операції провели у 25 хворих: у 19 (38,78 %) - реконструкцію перегородки носа та у 6 (12,24 %) - операції на носових раковинах. У II-Б клінічній групі симуль танні операції були виконані у 23 хворих: у 14 (29,17 %) - пластика носової перегородки і у 9 (18,75 %) - оперативні втручання на носових раковинах.

Оцінку сироваткових протеїнів проводили за допомогою диск-електрофорезу у ПААГ. Оцінювали фракцію 1 (б₁-інгібітор протеїназ), фракцію 1а (б₁-ліпопротеїн), фракцію 1б (б₁_глікопротеїн), фракцію 7 (церулоплазмін), фракцію 8 (трансферин), фракцію 21 (фібриноген), фракцію 24 (перед-₂-макроглобуліни), фракцію 25 (₂-макроглобуліни) та фракцію 27 (-ліпопротеїди). Проводили вивчення ферментів, які характеризують основні біологічні функції гепатоцита: холінестерази, аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази уніфікованим динітрофенілгідразиновим методом Райтмана-Френкеля, аргінази методом екстрації толуолом кольорового нінгідрин-орнітинового комплексу, лактатдегідрогенази, сорбітолдегідро гена зи та орнітинкарбомоїлтранферази калориметричним методом Райхарда у модифікації Мореті, б-глутатіон S-трансферази (б-GST) методом ІФА. Поряд з вивченням загальної кількості Ig G, Ig А у сироватці крові за методом Manchini, ми визначали кількісні і якісні зміни різних класів імуноглобулінів у фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми у поліакриламідному гелі за методикою М.Д.Василюка та визначали імунні комплекси Ig A у змивах з носової порожнини за Кунсом. Для дослідження ультраструктурних особливостей слизової оболонки приносових пазух застосовували метод сканувальної і трансмісійної електронної мікроскопії. Дослідження транспортної активності миготливого епітелію слизової оболонки носової порожнини проводили при допомозі сахаринової проби. Для суб'єктивного оцінювання тяжкості хронічного гнійного синуситу застосовували підрахунок симптомів за Lund. Оцінювання якості життя і віддалених результатів лікування проводили через 1 місяць та через 6 місяців після виписки пацієнта із стаціонару за допомогою спеціалізованого «Опитувальника оцінки якості життя ринологічного хворого». Для об'єктивного судження про достовірність результатів дослідження застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів за допомогою персонального комп'ютера та прикладної програми для роботи з електронними таблицями і формулами Microcoft Exel. Статистичну обробку матеріалу здійснювали за допомогою t-тесту з визначенням ймовірності, яка відповідала t-критерію Ст'юдента.

Результати та їхнє обговорення. На першому етапі дослідження нами було оцінено особливості біохімічних та імунологічних змін у хворих другої групи (ХГРС і ОГА). Було встановлено, що рівень б₁-інгібітора протеїназ у всіх хворих був достовірно (р<0,05) збільшеним відносно показників контрольної групи на час поступлення у стаціонар, однак серед другої групи хворих його рівень був вищим, ніж у хворих першої групи. З 3-4 доби лікування цей показник поступово знижувався і на 7-8 доби у хворих першої групи (ХГРС без ОГА) він досягав показників контрольної групи, а у пацієнтів з ОГА його рівень продовжувався залишатися підвищеним. б₁-ліпопротеїн (біологічною функцією цього протеїну є перенесення гліцеридів, холестерину, розчинних жирних кислот, каротину і гормонів) у хворих другої групи на час поступлення у стаціонар та 3-4 добу лікування не визначався. Тільки на 7-8 добу його показник зростав. Подібні зміни ми спостерігали при аналізі у динаміці консервативного лікування рівня сироваткового б₁_глікопротеїну. У хворих дугої групи цей протеїн не визначався на час поступлення у стаціонар та на 3-4 доби лікування. З 7-8 доби його рівень у сироватці крові був нижчим за показник контрольної групи.

Рівень білка гострої фази церулоплазміну на час поступлення у стаціонар у хворих з ОГА у динаміці лікування дещо знижувався. У пацієнтів першої групи з 3-4 доби спостерігалося достовірне (р<0,05) підвищення рівня церулоплазміну і 7-8 доби він знижувався і практично досягав показників контрольної групи. Трансферин у хворих другої групи достовірно (р<0,05) знижувався на час госпіталізації, з 3-4 доби його рівень достовірно не підвищувався і був зниженим на 7-8 доби. У хворих першої групи рівень трансферину на час поступлення у стаціонар теж був зниженим, однак на 3-4 добу він підвищувався, а на 7-8 практично досягав рівня контрольної групи.

У другій групі пацієнтів на час поступлення у стаціонар вміст у сироватці крові ₂-макроглобулінів перевищував (р<0,05) показник контрольної групи у 1,3 раза. Це було вищим і за показник хворих першої групи на час госпіталізації. У динаміці лікування цей показник знижувався, однак перевищував рівень контрольної групи і пацієнтів першої групи на 3-4 та 7-8 доби. Такі зміни вмісту інгібіторів серинових протеаз - передб₂-макроглобулінів та б₂-макроглобулінів, могли бути свідченням посиленої активності ензимних процесів, які регулюють розпад білка при гнійному запаленні у приносових пазухах.

Отримані нами дані вказували, що у хворих на ХГРС на фоні функціональних розладів в гепатоцитах, відхилення вмісту сироваткових протеїнів були більш достовірно вираженими, що вимагало їхньої патогенетичної корекції, шляхом включення у комплекс консервативної терапії препаратів, які б володіли гепатопротекторним, антиоксидантним та ангіопротекторними властивостями.

Це підтверджувало і дослідження ряду ферментів, які характеризують основні біологічні функції печінкових клітин. У хворих другої групи активність холінестерази на час поступлення у стаціонар була у 1,3 рази нижчою за показники осіб контрольної групи (р<0,05), залишалася зниженою на 3-4 та на 7-8 доби (82,12±0,12 мкг кат/л). Більш специфічним маркером функціональної здатності гепатоцита є визначення активності б-глутатіон S-трансферази (б-GST). У пацієнтів другої групи достовірне (р<0,05) підвищення активності б-GST нами було відмічено і на 3-4 і на 7-8 доби консервативного лікування. У хворих першої групи на час поступлення у стаціонар також спостерігали достовірне (р<0,05) підвищення активності б-GST у 2,5 раза (0,499±0,023 ум. од.). Однак, у динаміці консервативного лікування цей показник знижувався і на 7-8 доби знаходився у межах норми.

У хворих на ХГРС ми не відмічали достовірних відхилень загальної кількості Ig G за Manchini. Поряд з цим у фракціях, де локалізувалися різні підтипи Ig G, нами були відмічено, що у обстежених хворих спостерігалося зростання у кровотоці вмісту циркулюючих імунних комплексів Ig G. Аналогічні зміни спостерігалися у фракціях 27-24 (р<0,05), що вказувало на появу у периферійній крові антигенів мікробного і тканинного походження. На 3-4 доби лікування у хворих другої групи вміст Ig G у фракції крупнопористого гелю дещо знижувався, однак продовжував перевищувати показники осіб контрольної групи аж до 7-8 доби, коли клінічно зникали прояви загострення ХГРС. У хворих першої групи у динаміці лікування вміст Ig G у крупнопористому гелі знижувався, і до 7-8 доби незначно перевищував показники осіб контрольної групи. У динаміці консервативного лікування хворих першої групи нормалізувався рівень Ig G у фракціях 27-16. Як видно з отриманих даних, реакція Ig G не залежала від функціонального стану гепатоцита, і була, ймовірно, пов'язана власне з гнійним процесом у приносових пазухах.

Загальна кількість Ig A у сироватці крові за Manchini була недостовірно змінена у порівнянні з показниками контрольної групи. При якісному аналізі було встановлено, що у осіб контрольної групи у крупнопористому гелі, де локалізуються сироваткові комплекси «антиген-антитіло» Ig A не виявлялися. Натомість, у всіх хворих на ХГРС Ig A з'являлися у цій фракції. У фракціях 26-25 у осіб контрольної групи Ig A не визначався. У хворих другої групи у фракціях 27-25 Ig A визначався упродовж всього терміну консервативного лікування і достовірно не змінювався. На фоні збільшення вмісту Ig A у фракції крупнопористого гелю спостерігалося зниження s-Ig A на слизових оболонках приносових пазух. Так у змивах хворих на ХГРС виявляли дуже низьку кількість Ig A, міченого флуоресцентною сироваткою проти Ig A.

Виходячи з того, що Ig A у фракції крупнопористого гелю виявлявся у всіх пацієнтів на ХГРС і його вміст не змінювався достовірно під впливом комплексного консервативного лікування, ми розцінювали цю ознаку як характерну для ХГРС (Патент України № 34672 від 26.08.2008 року). Одним з механізмів такої появи комплексів «антиген-Ig A» у периферійній крові може бути транслокація s-Ig A у кровоносне русло через змінену слизову оболонку приносових пазух, яка внаслідок тривалого запального процесу могла втрачати свої бар'єрні функції.

Для підтвердження цього факту нами було проведене морфологічне та ультраструктурне дослідження слизової оболонки уражених приносових пазух. Морфологічно у хворих на ХГРС відсутній чіткий паралелізм між клінічним діагнозом і вираженістю морфологічної картини, не спостерігаються відмінності між пацієнтами з обтяженим та без обтяженого гепатологічного анамнезу, однак при ультраструктурному вивченні встановлено, що слизова оболонка втрачає бар'єрну функцію, а при хронічному гнійному риносинуситі, який перебігає на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу є характерні відмінності, пов'язані з недосконалістю та дефіцитом білкового метаболізму в цих клітинах: внутрішньоклітинний набряк серозних гландулоцитів та жирова дистрофія і вакуольна дегенерація клітин альвеолярної залози, підвищена кількість явищ пікнозу і каріолізису, різке збіднення цитоплазми на полісоми та гранулярної ендоплазматичної сітки на фіксовані рибосоми, велика кількість вакуолей, набряклих і дистрофічно змінених мітохондрій, відсутність ядерець.

Враховуючи виявлені нами зміни біохімічного складу сироватки крові, гуморального імунітету і ультраструктурних змін слизової оболонки приносових пазух, нами у хворих II-Б групи комплекс консервативної терапії був доповнений системним введенням глутаргіну. Препарат вводили внутрішньовенно крапельно у кількості 10 мл 40 % розчину розведеного у 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду упродовж 3-4 діб. Потім хворого переводили на пероральний прийом препарату у дозі 0,75 г тричі в добу упродовж трьох тижнів.

При аналізі динаміки суб'єктивної симптоматики у клінічних групах хворих нами оцінювалися наступні ознаки: біль у проекції ураженої пазухи, біль голови, закладеність носа, виділення з носа і порушення нюху. При аналізі тяжкості основних симптомів за Lund найкращі результати нами були встановлені в першій і II-Б клінічних групах. Динаміку об'єктивних проявів оцінювали під час риноскопії за наступними ознаками: гіперемією, набряком, інфільтрацією слизової оболонки та наявністю патологічного ексудату у носових ходах.

Таким чином, аналіз суб'єктивних і об'єктивних клінічних результатів лікування загострення ХГРС у хворих з ОГА, у яких у комплекс терапії включали системне введення глутаргіну (II-Б клінічна група) вказав, що вони були кращими, ніж у хворих II-A клінічної дослідної групи і практично наближалися до результатів лікування хворих першої клінічної групи.

Проведення у хворих різних клінічних груп сахаринового тесту дозволило відслідкувати процес відновлення транспортної функції миготливого епітелію порожнини носа. Його результати продемонстрували, що лікування пацієнтів першої та II-Б клінічних груп призвело до повного відновлення транспортної функції миготливого епітелію порожнини носа, а у хворих II-A клінічної групи після завершення лікування все ж залишалась І ступінь порушення мукоциліарного кліренсу. Можна вважати, що одним з факторів такого погіршення транспортної функції миготливого епітелію при ХГРС на фоні ОГА є зростання у сироватці крові інгібіторів серинових протеаз (б₁-інгібітора протеїназ та ₂-макроглобулінів), що призводить до більш сповільненого розрідження патологічного секрету у приносових пазухах і, відповідно - погіршення його здатності до дренування. Системне застосування глутаргіну у хворих на ХГРС і ОГА дозволяє пришвидшити нормалізацію рівня цих протеїнів і забезпечити краще самоочищення слизової оболонки носа та навколоносових пазух.

При характеристиці функції носового дихання за допомогою «Опитувальника оцінки якості життя ринологічного хворого» через місяць після закінчення лікування хворі всіх клінічних груп відмічали його покращення, причому достовірної різниці між групами нами не відмічалося. Однак, при візиті через 6 місяців у пацієнтів II-A клінічної групи цей показник був найнижчим і достовірно відрізнявся від результатів у першій (p<0,05) та II-Б клінічних групах (p<0,05).

Через 6 місяців специфічний показник нюху залишався достовірно вищим у першій та II-Б клінічних групах. При оцінці показника назальної секреції, нами було встановлено достовірну різницю (p<0,05) між хворими II-A і II-Б клінічних груп.

Через шість місяців у II-A клінічній групі збільшувалася кількість хворих, які відмічали більш чи менш виражені прояви ринореї, що впливало на зниження інтегрального показника (p<0,05).

Характеризуючи показник «Самооцінка здоров'я» ми встановили, що через 6 місяців пацієнти всіх груп відмічали незначне зниження самооцінки здоров'я. Недостовірно нижчим цей показник спостерігався у хворих II-A і II-Б клінічних груп, що, ймовірно, пов'язано з необхідністю дотримуватися ряду деяких фізичних, дієтичних та інших обмежень, згідно рекомендацій гастроентеролога.

При характеристиці показника «Самооцінка якості життя» достовірні відхилення між групами хворих ми встановили тільки під час першого візиту (через 1 місяць), а через 6 місяців пацієнти всіх груп достатньо високо оцінювали якість життя. Дещо нижча самооцінка якості життя спостерігалася у непрооперованих хворих.

При аналізі показника «Соціальна роль» пацієнти всіх дослідних груп вказували на нього як достатньо високий упродовж обох термінів моніторингу. В терміни 6 місяців хворі II-A клінічної групи вказували на деяке зниження фізичної працездатності у порівнянні з пацієнтами першої і II-Б груп. Натомість, показник II-Б клінічної групи не відрізнявся від показників хворих першої клінічної групи і залишався достатньо високим. Аналогічні результати нами були отримані при аналізі показника якості життя для специфічної шкали «Розумова працездатність» у досліджуваних хворих.

Підводячи підсумок оцінки якості життя пролікованих хворих, ми аналізували інтегральний показник якості життя (див. рис. 1). Серед хворих з ОГА, у яких базова терапія хронічного гнійного риносинуситу доповнювалася системним введенням глутаргіну (II-Б клінічна група) спостерігався достовірно вищий інтегральний показник якості життя під час першого візиту (через 1 місяць). Аналогічно високим був і показник хворих першої клінічної групи, а найнижче оцінювали якість життя пацієнти II-A клінічної групи. Під час другого візиту (через 6 місяців) пацієнти II-A клінічної групи продовжували оцінювали якість життя найнижче, тоді як у хворих першої та II-Б він залишався достатньо високим.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичні узагальнення і нове вирішення наукового завдання діагностики і лікування хронічного гнійного риносинуситу у хворих на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу, яке включає обґрунтування змін показників функціонального стану гепатоцита, імунної реактивності організму, патоморфологічних, ультраструктурних характерис тик слизової оболонки приносових пазух та оцінки якості життя хворих у безпосередні та віддалені терміни лікування, результати яких дозволять удосконалити комплексне лікування цієї категорії пацієнтів.

1. У хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу частіше зустрічаються полісинусити (62,37 % випадків) і пансинусити (7,92 % випадків) і у 1,7 разів нижча питома вага моносинуситів (етмоїдитів і гайморитів).

2. У хворих на хронічний гнійний риносинусит та обтяжений гепатологічний анамнез наявні ознаки диспротеїнемії і дисферментемії, які проявляються достовірним (р<0,05) підвищенням рівня б₁-інгібітора протеїназ, відсутністю б₁-ліпопротеїну та б₁_глікопротеїну, зниженням церулоплазміну і трансферину (р<0,05) та підвищенням ₂-макроглобулінів у 1,3 раза на фоні зниження активності холінестерази у 1,3 раза та підвищення б-глутатіон S-трансферази у 2,5 раза.

3. У даної категорії пацієнтів спостерігаються якісні зміни сироваткових Ig G та Ig A, які характеризуються збільшенням вмісту у периферійній крові комплексів «антиген-антитіло Ig G» до 0,62±0,10 г/л та появою комплексів «антиген-антитіло Ig A», з паралельним зниженням концентрації sIg A у назальному секреті, причому поява Ig A у крупнопористому гелі є характерною для хронічного гнійного риносинуситу, а поява його у фракції 26 і 25 визначалася тільки у хворих на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу.

4. Морфологічно у хворих на хронічний гнійний риносинусит спостерігаються дегенеративно-дистрофічні зміни залозистого епітелію приносових пазух, а ультраструктурні зміни характеризуються ознаками втрати слизовою оболонкою бар'єрної функції з характерними відмінностями, пов'язаними з недосконалістю та дефіцитом білкового метаболізму: внутрішньоклітинним набряком серозних гландулоцитів та жировою дистрофією і вакуольною дегенерацією клітин альвеолярної залози, підвищеною кількістю явищ пікнозу і каріолізису, різким збідненням цитоплазми на полісоми та гранулярної ендоплазматичної сітки на фіксовані рибосоми, великою кількістю вакуолей, набряклих і дистрофічно змінених мітохондрій.

5. Запропонована методика комплексного лікування із включенням гепатопротекторної терапії у хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу дозволяє достовірно швидше ліквідувати клінічні прояви загострення хронічного гнійного риносинуситу та нормалізувати фізіологічні функції порожнини носа практично в ті ж терміни, що і у хворих без обтяженого гепатологічного анамнезу.

6. Аналіз якості життя за специфічними, неспецифічними шкалами та інтегральним показником якості життя ринологічних хворих вказує, що у терміни один і шість місяців якість життя у пролікованих хворих з застосуванням гепатопротекторної терапії є у 1,2 раза вищою, ніж у пацієнтів, які отримували базову терапію і практично не відрізняється від хворих без обтяженого гепатологічного анамнезу.

1. Рекомендовано у хворих на хронічний гнійний риносинусит для уточнення діагнозу проводити якісне визначення вмісту Ig А у фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми у поліакриламідному гелі з подальшим встановленням наявності Ig A у крупнопористому гелі, що є характерною імунологічною ознакою для хронічного гнійного риносинуситу.

2. Рекомендовано у хворих на хронічний гнійний риносинусит на фоні обтяженого гепатологічного анамнезу доповнювати комплексне лікування системним введенням 40 % розчину глутаргіну у кількості 10 мл внутрішньовенно крапельно на 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду упродовж 3-4 діб, з подальшим пероральним застосуванням препарату у дозі 0,75 г тричі в добу упродовж трьох тижнів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Василюк Н.В. Імунна відповідь у хворих на хронічний гнійний синусит і обтяжений гепатологічний анамнез / Н.В.Василюк // Український медичний альманах. - 2009. - № 5. - С. 42-44.

2. Василюк Н.В. Передопераційна консервативна терапія хворих на хронічний гнійний синусит з обтяженим гепатологічним анамнезом / Н.В.Василюк // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2009. - № 3. - С. 79-82.

3. Василюк Н.В. Ультраструктурна характеристика слизової оболонки приносових пазух у хворих на хронічний гнійний синусит із обтяженим гепатологічним анамнезом // Архів клінічної та експериментальної медицини. - 2009. - том 18, № 1. - С. 69-71.

4. Попович В.І., Василюк Н.В. Деякі біохімічні показники сироватки крові у хворих на хронічний гнійний синусит з обтяженим гепатологічним анамнезом // Вісник наукових досліджень. - 2008. - № 2. - С. 32-34.

5. Пат. № 34672 Україна, МПК (2006) А61В 17/00. Спосіб імуно ло гіч ної діагностики хронічного гнійного синуситу / Попович В.І., Василюк Н.В.; заявл. 30.08.07; опубл. 26.08.08, Бюл. № 16.

6. Василюк Н.В., Попович В.І., Кіт Л.С. Функціональний стан печінки у хворих на гнійні синусити // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - № 3с. - С. 56-57.

7. Попович В.І., Василюк Н.В. Клінічна оцінка гострофазових білків си ро ватки крові в хворих на гострі верхньощелепові синусити // Матеріали Х з'їз ду оториноларингологів України, Судак, 22-25 травня 2005 р. - С. 136-137.

8. Василюк Н.В. Стан білковосинтезуючої функції печінки у хворих з гнійним гайморитом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2002. - № 3с. - С. 95-96.

Размещено на Allbest.ru