Відеолапароскопія в діагностиці та лікуванні травм живота

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

14.01.03 - хірургія

УДК - 617.55-001.3-072.1-089.819.7

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВІДЕОЛАПАРОСКОПІЯ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ТРАВМ ЖИВОТА

КВІТ АДРІАН ДМИТРОВИЧ

Львів 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Матвійчук Богдан Олегович - завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович - завідувач кафедри хірургії з малоінвазійними ендоскопічними технологіями факультету післядипломної освіти ВДНЗ „Тернопільський державний медичний університет ім.І.Я.Горбачевського” МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Запорожченко Борис Сергійович - завідувач кафедри хірургії №2 Одеського національного медичного університету МОЗ України.

Захист відбудеться 3 грудня 2010 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України ( 79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 2 листопада 2010 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Переяслов А.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

травма відеолапароскопія хірургічний абдомінальний

Актуальність теми. Діагностика і лікування травматичних ушкоджень живота залишається однією з найбільш актуальних проблем невідкладної хірургії (Тимербулатов В.М. и соавт., 2002; Павловський М.П. та співавт., 2004; Кравченко О.І. і співавт., 2004; Хатьков И.Е. и соавт., 2009). Загальна летальність при травмі живота, незважаючи на безсумнівний прогрес у хірургії, анестезіології та інтенсивній терапії, залишається високою - 30-89% (Борисов А.Е. и соавт., 2005; Соколов В.А. и соавт., 2006; Грубник Ю.В. і співавт., 2007; Ярцев П.А. и соавт., 2008; Трутяк І.Р., 2008).

Застосування клінічних, лабораторних, інструментальних та променевих методів дослідження не завжди дає можливість своєчасно встановити діагноз та вибрати правильну тактику лікування (Ничитайло М.Ю. і співавт., 2003). За кількістю випадків гіпо- та гіпердіагностики тупа травма живота займає чільне місце в хірургії ушкоджень (Касумьян С.А. и соавт., 2004).

Операційна активність при травмі живота сягає 88% і значно перевищує таку при ЧМТ, ушкодженнях кінцівок, грудної клітки (Исаев А.Ф. и соавт., 2005; Алимов А.Н. и соавт., 2006). У 4 - 62,5% випадків невідкладні операційні втручання мають лише діагностичний характер (Taner A.S. et al., 2001; Meyer L. et al., 2002; Чумаков А.А. и соавт., 2003; Бокарев М.И. и соавт., 2004; Ситников В.Н. и соавт., 2006; Warren O. et al., 2006; Черкасов М.Ф. и соавт., 2007; Казарян В.М., 2007). ”Даремна” лапаротомія призводить до надмірних економічних витрат, провокування ПОН внаслідок додаткової травми, спричиняє зрив компенсаційних можливостей організму і є вагомим обтяжуючим фактором у перебігу післяопераційного періоду (Цыбуляк Г.Н. и соавт., 2001; Александров А.И. и соавт., 2002; Choi Y.B. et al., 2003; Міщенко М.В. і співавт., 2004; Запорожченко Б.С. і співавт., 2004; Pryor G.P. et al., 2004; Миминошвили О.И. и соавт., 2005). Основною причиною виконання „даремних” лапаротомій вважається гіпердіагностика ушкоджень внутрішніх органів (Taner A.S. et al., 2001; Гуляев А.А. и соавт., 2006; Ермолов А.С. и соавт., 2007).

Невідкладна лапаротомія залишається основним способом хірургічного лікування постраждалих із абдомінальною травмою (Десятерик В.И. и соавт., 2003; Ибадильдин А.С. и соавт., 2003; Криворучко І.А. і співавт., 2004; Капшитарь А.А., 2009). Результати виконання відкритих операцій у пацієнтів з травмою живота знаходяться на субоптимальному рівні - ускладнення виникають у 13,1 - 16,8% випадків, летальність сягає 18,9 - 32,7% (Кравець Н.С. і співавт., 2000; Абрамов А.Ю., 2003; Бородач В.А. и соавт., 2003;Борисов А.Е. и соавт., 2005; Соколов В.А. и соавт., 2006; Урман М.Г. и соавт., 2009).

Застосування відеолапароскопії з діагностичною та лікувальною метою призвело до покращання результатів лікування пацієнтів з абдомінальною травмою - післяопераційні ускладнення виникають у 0-16,8% випадків, летальність становить 0-14,2% (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2003; Каримов Ш.Н., 2003; Черкасов М.Ф. и соавт., 2003; Буянов А.Л. и соавт., 2003; Евтихова Е.Ю. и соавт., 2003; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Султанов Г.А. и соавт., 2004; Кучко А.С. и соавт., 2004; Багненко С.Ф. і співавт., 2005; Сахаров А.В. и соавт., 2007; Щеголев А.А. и соавт., 2009).

У фаховій літературі наявна велика кількість повідомлень щодо меншої травматичності застосування відеолапароскопії у постраждалих з абдомінальною травмою (Фаязов Р.Р. и соавт., 2000; Лебедев Н.В. и соавт., 2003; Хаджибаев А.М. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Криворучко И.А. і соавт., 2008; Бондарчук Г.В. і співавт., 2009). Оцінка травматичності ендовідеохірургічних операцій базується, як правило, на непрямих клінічних критеріях, які в більшості мають суб'єктивний характер (Никитенко А.И. и соавт., 2003). Об'єктивна ж оцінка травматичності хірургічного втручання є складною і досі не розв'язаною проблемою. Перспективним напрямком її вирішення вважається порівняльне дослідження хірургічного стресу при класичних та відеолапароскопічних операціях (Chachkhiani I. et al., 2005; Павлов О.О., 2008; Juralowicz P. et al., 2009; Смирнова Л.М. і співавт., 2010). Низка досліджень гомеостазу на ґрунті хірургічного стресу була проведена для порівняння класичних та відеолапароскопічних операцій у плановій хірургії (Sapolsky R.M. et al., 2000; Yahara N. et al., 2002). Наведені дослідження все ж достатньо не враховують того, що невідкладна операція у постраждалих із травмою відбувається на фоні вже виниклого стресу різного ступеня тяжкості, пов'язаного з наявністю ушкоджень, що має дуже велике значення.

Таким чином, дослідження хірургічного стресу при застосуванні відеолапароскопії у діагностиці та лікуванні травми живота, а також його основних стресорних чинників та їх корекція є актуальним і потребує подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану НДР Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом комплексної НДР кафедри хірургії факультету післядипломної освіти „Вдосконалення лікувально-діагностичної тактики при захворюваннях та травмах тонкої і товстої кишок” (державна реєстрація № 0100U006845) у співпраці з кафедрою клінічної лабораторної діагностики факультету післядипломної освіти ЛНМУ імені Данила Галицького.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є покращання якості надання медичної допомоги пацієнтам із травмою живота шляхом зменшення кількості „даремних” лапаротомій, опрацювання та впровадження алгоритму при травмі живота із залученням діагностичної і лікувальної відеолапароскопії, а також налагодження цілодобової відеоендоскопічної допомоги в КМКЛШМД м. Львова.

У відповідності з поставленою метою визначено наступні завдання дослідження:

1. Дати порівняльну оцінку стресового стану організму пацієнта з травмою живота при відкритих та відеолапароскопічних діагностичних і лікувальних втручаннях.

2. Виявити найбільш вагомі об'єктивні показники стресового стану організму пацієнта з травмою живота в процесі хірургічного лікування.

3. З'ясувати роль і значення болю у розвитку хірургічного стресу у пацієнтів з абдомінальною травмою.

4. Визначити особливості конверсії в ендовідеохірургії абдомінальної травми.

5. Опрацювати діагностично-лікувальні алгоритми у пацієнтів з тупою та проникаючою травмою живота із залученням відеолапароскопії.

6. Розпрацювати принципи організації та функціонування цілодобової ендовідеохірургічної допомоги постраждалим з абдомінальною травмою.

Об'єкт дослідження - пацієнти з травмою живота, оперовані класично або із застосуванням відеолапароскопії.

Предмет дослідження - стресова реакція організму пацієнта з травмою живота при відкритих та відеолапароскопічних діагностичних і лікувальних втручаннях.

Методи дослідження - ретроспективний аналіз карт стаціонарних хворих, проспективний аналіз результатів клінічно-анамнестичних, лабораторних (загальноклінічні, вміст ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП-б, рівні кортизолу в сироватці крові, адреналіну, 17-КС та 17-КГС - у добовій сечі) та інструментальних (УЗД, КТ, лапароцентез, ДПЛ, відеолапароскопія) та променевих досліджень, статистичне опрацювання отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. У науковій роботі вперше з'ясовано об'єктивні зміни стресової реакції організму постраждалих з абдомінальною травмою при виконанні класичних та відеолапароскопічних діагностичних і лікувальних втручань. На основі статистичного порівняльного аналізу доведено, що найнижчий стрес є притаманний відеолапароскопічним діагностичним та лікувальним втручанням, найвищий - класичним лапаротоміям та при виконанні конверсії.

Вперше встановлено, що найбільш інформаційними в оцінці стресової реакції організму пацієнтів з травмою живота є показники кортизолу, ІЛ-1-в, ІЛ-6 та ФНП-б у сироватці крові, адреналіну та 17-КГС - у добовій сечі.

Вперше наведено кількісну характеристику больового синдрому у пацієнтів з абдомінальною травмою за допомогою розпрацьованої візуально-аналогової шкали (Патент України на корисну модель № 43219).

Вперше опрацьовано медикаментну корекцію больового синдрому як стресорного фактора, що враховує особливості інтенсивної терапії у постраждалих з травмою живота (Патент України на корисну модель № 41571).

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведеного дослідження дають обґрунтовані підстави для розширення показань до застосування діагностичної та лікувальної відеолапароскопії у наданні медичної допомоги постраждалим з абдомінальною травмою. Організаційні напрацювання з функціонування цілодобової ендовідеохірургічної служби можуть бути взяті за основу у лікувальних установах, що надають стаціонарну допомогу травмованим.

Об'єктивізована оцінка ступеня вираженості больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою у пацієнтів з травмою живота не потребує спеціального дороговартісного обладнання, відтак може бути використана у медичних закладах усіх рівнів. Застосування ненаркотичного анальгетика Акупану у поєднанні з нестероїдним протизапальним препаратом Диклобрю впродовж 2 діб, починаючи з першої доби госпіталізації і за відповідною схемою, є ефективним заходом у лікуванні пацієнтів з травмою живота.

Запропонований спосіб оцінки ступеня вираженості больового синдрому за допомогою візуально-аналогової шкали, а також спосіб медикаментного знеболення у пацієнтів із торакоабдомінальною травмою з позитивним ефектом впроваджено у роботу хірургічних відділень Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Львівської міської дитячої клінічної лікарні, Львівської обласної клінічної лікарні, Волинської обласної клінічної лікарні, Луцької міської клінічної лікарні, Луцької районної клінічної лікарні.

Отримані в процесі наукового дослідження результати стосовно хірургічного стресу у постраждалих з травмою живота, показань до виконання діагностичної та лікувальної відеолапароскопії використовуються у навчальному процесі слухачів передатестаційних циклів та циклів тематичного удосконалення, інтернів на кафедрі хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особисто виконаною науковою працею автора. Здобувач здійснив інформаційно-патентний пошук та виявив невирішені питання проблеми. Самостійно провів ретроспективний аналіз 244 медичних карт стаціонарного хворого та проспективний аналіз результатів обстеження та лікування 84 постраждалих з абдомінальною травмою. Опанував методи обстеження пацієнтів та методику виконання ендовідеохірургічних втручань. Безпосередньо брав участь в організації цілодобової відеолапароскопічної служби в КМКЛШМД м.Львова. Особисто здобувач провів більшість діагностичних та лікувальних відеолапароскопій впродовж усього періоду виконання дисертаційного дослідження. Обстеження хворих та забір біосубстратів здобувач провів самостійно. Аналіз та інтерпретацію результатів клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень дисертант здійснив персонально. Викладені у дисертації ідеї, принципові наукові положення і висновки сформульовані автором. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал досліджень автора. Співавторство інших науковців полягало переважно у консультативно-технічній допомозі та співучасті у діагностично-лікувальному процесі.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертаційної роботи представлені на науково-практичній міжнародній конференції «Актуальні питання сучасної хірургії» (м.Київ, 2008 р.), XIV міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (м.Тернопіль, 2010 р.), ХІІІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (м.Львів, 2010 р.).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 172 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 49 таблицями, 16 рисунками. Складається зі вступу, семи розділів, висновків, трьох додатків і списку використаних джерел. Бібліографічний показник містить 233 літературних джерела, у тому числі 169 кирилицею, 64 латиницею.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць (4 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 - тез у матеріалах науково-практичних конференцій, отримано 2 патенти України на корисну модель).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено дослідження результатів хірургічного лікування 328 пацієнтів із ізольованою та поєднаною травмою живота, оперованих у клініці хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (клінічна база - 1-ше хірургічне відділення Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги), з них 244 хворих ретроспективної групи (2002-2006 рр.) та 84 пацієнти проспективної групи (2007-2009 рр.).

Метою ретроспективного аналізу було дослідити тип травм, характер втручань, частоту застосування діагностичної і лікувальної лапароскопій, діагностичної та лікувальної лапаротомій. Вік постраждалих перебував у межах від 18 до 80 років (середній - 35,119,7). Переважна більшість травмованих були у працездатному віці (91,8%). Ушкодження кримінального характеру та отримані під час дорожньо-транспортних пригод становили переважну більшість - 54,9%. Ізольовану травму живота виявлено у 58,6% госпіталізованих. У 41,4% пацієнтів ушкодження живота поєднувалось із скелетною травмою (38,6%), черепно-мозковою (29,8%) та травмою грудної клітки (27,2%). У 22,5% випадків констатовано середню і тяжку поєднану травму (ISS > 16 балів). У стані травматичного та геморагічного шоку в клініку поміщено, відповідно, 19,4% і 3,1% постраждалих. В стані мозкової коми госпіталізовано 5,2% травмованих. Невідкладні хірургічні втручання виконано всім 244 пацієнтам. Загалом, діагностичну лапаротомію, яку реально було замінити діагностичною лапароскопією, застосовано у 18 (11,3%) постраждалих. Лікувальну лапаротомію, яку доцільно було замінити відеолапароскопією, виконано у 59 (37,1%) випадках. Післяопераційні ускладнення, переважно гнійно-септичного характеру, виникли у 25 (15,8%) хворих. Релапаротомія була застосована у 13 (6,8%) випадках. У післяопераційному періоді померли 22 особи (післяопераційна летальність - 9 %) від тяжкого травматичного та/або геморагічного шоку, несумісної з життям поєднаної травми, у більш віддалені терміни госпіталізації - від гнійно-септичних та тромбоемболічних ускладнень. Результати аналізу лікування ретроспективної групи пацієнтів дали підстави зробити висновок про те, що у 77 (48,4%) хворих можна було уникнути лапаротомій, застосувавши діагностичну або лікувальну лапароскопію.

Проспективну групу дослідження склали оперовані з приводу абдомінальної травми, які становили послідовну вибірку пацієнтів за відповідний період часу. Пацієнтів працездатного віку було 90,5%. Середній вік хворих становив 39,7±1,72 років. Шляхи надходження постраждалих у лікарню були такими ж, як і в групі пацієнтів ретроспективного дослідження. Частка скерованих бригадами швидкої медичної допомоги незначно зросла від 59,8% до 60,8%. Госпіталізація до 2 годин від часу отримання травми зменшилась впродовж усього періоду наукового дослідження від 44,3% до 17,9%. Найчисельнішою групою пацієнтів були постраждалі з легкою поєднаною абдомінальною травмою. Середній бал за ISS, за даними дослідження, становив 14,8±1,5. Всього після хірургічних втручань померли 11 пацієнтів - післяопераційна летальність склала 13,1 %.

Проспективну групу обстежених пацієнтів було поділено на 5 підгруп у залежності від типу виконаних операційних втручань: I - травмовані, яким застосовано ДВЛ - 17, II - постраждалі, яким виконано ЛВЛ - 13, III - пацієнти, в яких ВЛ була трансформована у КВ - 32, IV - оперовані шляхом КЛЛ - 11, V - хворі, яким проведено ДЛ - 11. Відсутність статистично сигніфікантних різниць між підгрупами за віковим та статевим складом, часом від отримання травми до госпіталізації, структурою і типом травми, характером ушкоджень внутрішніх органів, структурою і тяжкістю поєднаної травми, шоковим індексом Алговера, тяжкістю загального стану за шкалою AРАСНЕ II, параметрами гемостазіограми дала підстави для їх коректного порівняльного аналізу.

Досліджуваними об'єктивними показниками стресової реакції у підгрупах оперованих вибрано вміст прозапальних цитокінів IЛ-1в, IЛ-6 та ФНП-б у сироватці крові, а також концентрації кортизолу у сироватці крові, адреналіну, 17-КС та 17-КГС - у добовій сечі. В дослідження цитокінового стану пацієнтів не включено померлих хворих через неможливість оцінки динаміки досліджуваних параметрів та уникнення проблем з їх інтерпретацією. Оцінку кореляції концентрацій IЛ-1в, IЛ-6 та ФНП-б на 1, 7 та 14 доби післяопераційного періоду за типом застосованих операційних втручань виконано у 74 пацієнтів п'яти підгруп проспективної групи, які видужали.

Оцінку впливу типу операції на вміст гормонів стресової відповіді проведено на підгрупах пацієнтів-чоловіків. Критеріями виключення задля досягнення максимальної вірогідності результатів дослідження були ЧМТ, летальний вислід та жіноча стать постраждалих. Відомо, що ЧМТ спроможна непередбачувано вплинути на функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи. Вкрай тяжкий стан пацієнтів перед смертю, як правило, передбачає введення значних доз кортикостероїдів та катехоламінів. Жінок вилучено з дослідження через відмінний від чоловіків вихідний гормональний фон.

У відповідності із визначеними завданнями, комплекс застосованих методів досліджень полягав у аналізі скарг, анамнезу травми і життя, результатів фізикального обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень. Основними скаргами постраждалих з абдомінальною травмою були: біль у животі, в ділянках ран - 63,1%, загальна кволість, головокружіння - 21,4%, нудота, блювання - 15,5%. У 6 випадках з'ясування скарг та анамнезу було неможливим внаслідок безпритомного стану постраждалих.

Фізикальне обстеження - огляд, аускультацію, перкусію та пальпацію часто виконували одночасно із опитуванням пацієнтів. Особливого значення надавали визначенню функції серцево-судинної системи. Стан гемодинаміки оцінювали за пульсом, систолічним АТ. Гемодинамічну стабільність констатували при умові систолічного тиску не менше 80 мм рт. ст., частоті пульсу не більше 110 уд./хв. При об'єктивному обстеженні у пацієнтів виявлено садна на тулубі (24%), пальпаторну болючість (40%), позитивні симптоми подразнення очеревини (15%), притуплення у флангах (7%), здуття живота (14%).

Рівень гемоглобіну визначали гемоглобінціанідним методом. Швидкість осідання еритроцитів обчислювали методом Панченкова. Визначення кількості лейкоцитів проводили шляхом підрахунку їх у камері Горяєва методом світлової мікроскопії. Значення гематокриту обчислювали методом Л.Гейльмеєра. Рівень цукру крові визначали глюкозо-оксидазним методом, вміст загального білка у сироватці крові - біуретовим методом Кінгслі-Вексельбаума, рівень загального білірубіну - фотометричним методом Єндрашека-Клеггорна-Грофа, рівень креатиніну сироватки - методом Поппера за кольоровою реакцією Яффе без депротеїнізації. Вміст сечовини у сироватці обчислювали ферментним методом у кінетичному режимі IFCC. Рівень АлАТ та АсАТ визначали методом кінетичної фотометрії IFCC, вміст електролітів у плазмі крові (K та Na) - методом полум'яної фотометрії. Рівень фібриногену обчислювали за методом Р.А.Рутберга шляхом визначення часу зсідання цитратної плазми, розчиненої тромбіном. Кількість тромбоцитів підраховували за методом G.Brecher у камері Горяєва, використовуючи фазово-контрастну мікроскопію. Також визначали протромбіновий час за методом Квіка та протромбіновий індекс за формулою активність за Квіком 15" - 100%; активність (досліджуваної плазми) - 17" - х. Реакцію організму хворого на стрес визначали за вмістом: ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП-б у сироватці крові - твердофазним імуноферментним методом за допомогою імуноферментного аналізатора „Stat-Fax-303+”, США; адреналіну в добовій сечі - флуорисцентної спектрофотометрії на апараті Hitachi MPF-4, Японія; рівень кортизолу в сироватці крові - набором „Cortisol Elisa” DRG, Німеччина; концентрації у добовій сечі 17-КС (методом Каен-Вальтера) та 17-КГС (методом Norymberski в модифікації Ю.В.Кулачковського-Б.С.Мар'єнка). Забір венозної крові проводили на 1, 7 та 14 доби після операції у стерильні пробірки 16/100.

Для УЗД ОЧП застосовано сканери Siemens Sonoline SC-400 та Radmir ultima PA. Рентгенобстеження живота виконували апаратами RUM-20 та Siemens Axiom Iconos R200, комп'ютерну томографію - спіральним томографом GE CT/e Dual. Для виконання відеолапароскопічних втручань використовували апаратний комплекс фірми Karl Storz (Німеччина). Карбоксиперитонеум утримували в межах від 8 до 15 мм рт. ст. Порти розташовували наступним чином: 10 мм оптичний - на 0,5 см вище пупка, 5 мм „діагностичний” - у лівій точці Калька. При лікувальній лапароскопії їх доповнювали 5 мм портом на 3 см вище лона по серединній лінії.

Статистичне опрацювання отриманих результатів проведено за допомогою програмного пакету STATISTICA for WINDOWS 5.0 (Statsoft, США). Параметричні показники подавали як M±SD. У зв'язку з негаусівським розподілом багатьох характеристик в окремих групах (перевірка з допомогою критерію Шапіро-Вілкса), порівняння груп проводили з допомогою критерію Манн-Вітні. Для оцінки одночасного впливу на зміни рівнів кортикостероїдних гормонів та інтерлейкінів кількох незалежних змінних (вік, відкритий/лапароскопічний характер операції, лікувальні втручання у черевній порожнині, тяжкість стану хворого/тяжкість травми) проведено багатофакторний аналіз методом покрокової множинної регресії.

Результати досліджень. Найменше збільшення вмісту ІЛ-1в встановлено у підгрупі пацієнтів з діагностичною лапароскопією (96,04±43,06 пг/мл), найбільше, майже вчетверо перевищуюче верхню межу норми, - при виконанні конверсії (194,42±122,66 пг/мл). Примітно, що на 7 добу післяопераційного періоду концентрація ІЛ-1в залишалась збільшеною тільки у III (61,35±28,89 пг/мл) та IV підгрупах (55,63 ±23,70 пг/мл). На 14 добу після втручань нормалізувались рівні цитокінів у всіх підгрупах пацієнтів. Найбільші значення ІЛ-1в констатовано в першу добу після втручання у всіх підгрупах постраждалих, що пояснюється вираженою стресовою реакцією організму на травму та хірургічне втручання. Максимальна концентрація цитокіну була занотована у пацієнтів підгрупи конверсії, мінімальна - при діагностичній відеолапароскопії. На 7 і 14 доби після операції вміст усіх цитокінів у крові поступово знижувався, однак співвідношення між концентраціями цитокінів залишались стабільними (рис.1).

1доба	7 доба	14 доба

Рис.1. Динаміка вмісту ІЛ-1в (пг/мл) у крові на 1-7-14 доби післяопераційного періоду у підгрупах пацієнтів проспективної групи, залежно від типу операційного втручання

Рівень ІЛ-6 у 1 добу був нормальним лише після діагностичної лапароскопії (49,68±32,88 пг/мл), будучи максимально високим у підгрупі конверсії (248,72±163,28 пг/мл). На 7 добу після втручання концентрація ІЛ-6 в сироватці крові знизилась у всіх підгрупах пацієнтів, не перевищуючи верхньої граничної норми тільки в першій підгрупі оперованих (27,52±24,56 пг/мл). На 14 добу післяопераційного періоду підвищений вміст ІЛ-6 у сироватці крові залишився виключно після застосування конверсії (86,88±113,28 пг/мл). Стресовий стан пацієнтів був найменшим у підгрупі ДВЛ впродовж усього періоду дослідження, найбільшим - у підгрупах ВЛ+КВ та КЛЛ. Вміст цитокіну у підгрупі ДЛ стабільно перевищував такий у підгрупі ДВЛ. Стресова реакція організму постраждалих з абдомінальною травмою виявилась меншою при виконанні відеолапароскопічної корекції ушкоджень у порівнянні з виконанням класичної лікувальної лапаротомії (рис.2).

1доба	7 доба	14 доба

Рис. 2. Динаміка вмісту ІЛ-6 (пг/мл) у крові на 1-7-14 доби післяопераційного періоду у підгрупах пацієнтів проспективної групи, залежно від типу операційного втручання

Однак найбільше, порівняно з іншими цитокінами, відзначено зростання рівнів ФНП-б у 1 добу після втручань - майже вчетверо від норми в I підгрупі (18,00±10,77 пг/мл) і вдев'ятеро у III підгрупі (48,87±28,43 пг/мл). Характерно, що концентрації ФНП-б не повернулись до нормальних величин на 7 і, навіть, на 14 добу після операцій. Порівняльний аналіз динаміки ФНП-б в сироватці крові виявив меншу стресову реакцію пацієнтів з травмою живота при виконанні малоінвазійних діагностичних та лікувальних втручань (рис.3).

1доба	7 доба	14 доба

Рис.3. Динаміка вмісту ФНП-б (пг/мл) в крові на 1-7-14 доби післяопераційного періоду у підгрупах пацієнтів проспективної групи, залежно від типу операційного втручання

Статистичним аналізом стверджено вірогідно нижчі (р<0,05) показники концентрацій ІЛ-1в (96,04±43,06 пг/мл) та ІЛ-6 (49,68±32,88 пг/мл) у 1 добу після операції при виконанні діагностичних лапароскопій в порівнянні з лікувальними лапароскопіями (відповідно 137,72±43,02 пг/мл та 121,52±91,44 пг/мл) та діагностичними лапаротоміями (відповідно 135,02±41,74 пг/мл та 105,2±76,8 пг/мл). Вміст у крові ФНП-б виявився сигніфікантно вищим при виконанні діагностичної лапаротомії в порівнянні з діагностичною лапароскопією (відповідно 30,02±14,23 пг/мл проти 18±10,77 пг/мл, р<0,05). Також констатовано істотно більші концентрації ІЛ-1в та ФНП-б у першу добу після втручання у групі оперованих з лікувальною лапаротомією в порівнянні з лікувальною лапароскопією (відповідно 167,14±42,56 пг/мл та 42,67±21,76 пг/мл проти 137,72±43,02 пг/мл та 26,7±18,45 пг/мл, р<0,05). Виконання лікувальної лапаротомії супроводжувалось сигніфікантно вищим рівнем ІЛ-1в у першу добу після операції, порівняно з діагностичною лапаротомією (167,14±42,56 пг/мл проти 135,02±41,74 пг/мл, р<0,05). Примітно, що вірогідні різниці між показниками усіх цитокінів у сироватці крові збереглись і на 7 добу після операції, натомість на 14 добу відмінності стали неістотними. Таким чином, проведене дослідження з необхідним ступенем вірогідності продемонструвало нижчі концентрації прозапальних цитокінів у пацієнтів з абдомінальною травмою, діагностика та корекція ушкоджень в яких була виконана із залученням відеолапароскопії.

Рівні кортизолу в сироватці крові в підгрупі оперованих лапаротомним способом були істотно вищими (р<0,05), ніж у пацієнтів, оперованих лапароскопічно як у 1 добу (719,27±271,94 нг/мл проти 357,38±233,94 нг/мл), так і на 7 (607,21±278,49 нг/мл проти 251,38±187,32 нг/мл) та 14 доби (400,86±204,78 нг/мл проти 235,66±237,94 нг/мл) після втручання. У першій підгрупі концентрація кортизолу в сироватці на 7 добу наблизилась до верхньої межі норми, майже дорівнюючи їй на 14 добу. Натомість в оперованих із застосуванням лапаротомії вміст кортизолу в крові значно перевищував норму впродовж усього періоду дослідження (рис.4).

Рис.4. Динаміка вмісту кортизолу (нг/мл) в сироватці крові у підгрупах пацієнтів проспективної групи, оперованих лапароскопічною та лапаротомною методиками

Результати дослідження рівня 17-КС були вилучені у зв'язку із незначущістю різниць у показниках. Вміст 17-КГС у першу добу перевищував нормальні значення метаболіта вдвічі у підгрупі з лапароскопічними втручаннями (28,21±12,69 мМоль/д) і майже вчетверо - в оперованих класичним способом (45,54±29,62 мМоль/д). На 7 добу після втручання концентрація 17-КГС в першій підгрупі пацієнтів наблизилась до верхньої межі норми (13,39±8,52 мМоль/д), тоді як у другій підгрупі - перевищувала граничні значення більш, ніж удвічі (27,84±12,34 мМоль/д). На 14 добу післяопераційного періоду рівні 17-КГС у сечі в обох підгрупах прийшли до норми. Як на 1, так і на 7 та 14 доби після операції концентрація 17-КГС у добовій сечі в групі оперованих відкритим способом істотно (р<0,05) перевищувала таку у пацієнтів, які перенесли лапароскопічні втручання ( рис.5).

Рис. 5. Динаміка вмісту 17-КГС (мМоль/д) у добовій сечі у підгрупах пацієнтів проспективної групи, оперованих лапароскопічною та лапаротомною методиками

Концентрація адреналіну в добовій сечі оперованих лапароскопічно виявилась підвищеною, однак істотно нижчою в порівнянні з „лапаротомною” підгрупою тільки в першу добу після хірургічного втручання (41,43±23,58 мкг/д проти 61,01±22,06 мкг/д, р<0,05). Вірогідних різниць у рівнях адреналіну на 7 та 14 доби післяопераційного періоду між підгрупами пацієнтів не встановлено (рис.6).

Рис. 6. Динаміка вмісту адреналіну (мкг/д) у добовій сечі у підгрупах пацієнтів проспективної групи, оперованих лапароскопічною та лапаротомною методиками

Таким чином, результати проведених досліджень дали можливість констатувати значні зміни гормонального стану в оперованих з абдомінальною травмою, які характеризують стресовий стан різного ступеня вираженості. Отримано статистично вірогідні дані, які підтверджують меншу вираженість стресового стану при застосуванні ендовідеохірургічних втручань у порівнянні з класичними методиками операцій.

Виходячи з розуміння значення болю у розвитку стресу та важливості визначення диференційованих показань до фармакоанальгезії, розпрацьовано 20-бальну ВАШ (Патент України на корисну модель №43219), яка виявилась зручною у клінічному застосуванні. Шкала має вигляд пластини, на яку нанесено кольорові цифрові показники інтенсивності болю. За бальною системою визначається ступінь болю з градацією на 5 рівнів: відсутній (білий колір), слабкий (зелений), помірний (жовтий), сильний (коричневий), нестерпний (червоний) у 4-бальному варіанті кожен. Пацієнт визначає рівень інтенсивності болю у співвідношенні до кольорової гами за допомогою рухомої прозорої пластини, курсор якої з її протилежного боку вказує на інтенсивність болю за 20-бальною шкалою. Середня тривалість визначення інтесивності болю за опрацьованою шкалою становила 24±0,76 сек. Комплаєнтність застосування розпрацьованої шкали становила 95,2%. Інтенсивність болю виявилася вірогідно нижчою при виконанні ендовідеохірургічних втручань у порівнянні з групою пацієнтів, оперованих лапаротомним методом (6,9±1,2 проти 11,7±1,4 бала, р<0,01).

У доповнення до опрацювання методики кількісної характеристики інтенсивності болю за 20-бальною шкалою виникла необхідність оптимізації знеболення постраждалих з травмою живота та грудної клітки - найчастішої констеляції поєднаної травми у проспективній групі пацієнтів. Опрацьований спосіб (Патент України на корисну модель №41571) знеболення у ранньому післяопераційному періоді пацієнтів із торакоабдомінальною травмою передбачає застосування ненаркотичного анальгетика Акупану та НПЗП препарату Диклобрю за визначеною схемою: у першу добу - Акупан 20 мг на 200 мл 0,9% розчині NaCl внутрішньовенно один раз на добу та Акупан 20 мг внутрішньом'язово через 4 години двічі на добу у поєднанні з дом'язовим введенням Диклобрю 75 мг один раз на добу; у другу добу - Акупан 20 мг на 200 мл на 0,9% розчині NaCl внутрішньовенно один раз на добу у поєднанні з дом'язовим введеням Диклобрю 75 мг один раз на добу. Застосування розпрацьованої схеми у 35 пацієнтів з поєднаною травмою грудної клітки та живота у периопераційному періоді, окрім адекватного знеболення, сприяло зменшенню параметрів стресової відповіді.

Упродовж виконання наукового дослідження на клінічній базі - міській лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова було організовано відділення ендоскопічної хірургії. Набуття відповідного досвіду в ендовідеохірургії та зростання чисельності травмованих обумовили необхідність налагодження цілодобової ендовідеохірургічної допомоги постраждалим з абдомінальною травмою.

Основними принципами організації було визначено:

ь невідкладні відеолапароскопічні діагностичні та лікувальні втручання виконуються силами лікарів відділення ендоскопічної хірургії та ординаторами 1-го хірургічного відділення (міського центру торакоабдомінальної травми) після проходження відповідної підготовки з малоінвазійної хірургії;

ь для виконання ургентних відеолапароскопічних втручань виділяється окрема операційна, оснащена балонами з вуглекислим газом, наркозним апаратом, устаткуванням та інструментарієм для виконання лапароскопії;

ь за операційною закріплені медичні сестри, обізнані з ходом виконання ендовідеохірургічних операцій.

Основними принципами функціонування було визначено:

ь ургентна відеолапароскопічна допомога надається у цілодобовому режимі;

ь показання та протипоказання до невідкладної відеолапароскопії визначає хірург травмацентру спільно з фахівцем з ендовідеохірургії;

ь інтерпретація відеолапароскопічної ситуації та визначення показань до конверсії здійснюються спільно з хірургом травмацентру і фахівцем з ендовідеохірургії;

ь конверсія до класичної лапаротомії здійснюється хірургом травмацентру.

У результаті проведеного дослідження були визначені та клінічно апробовані алгоритми діагностики та лікування тупої (рис.7) та проникаючої (рис.8) травми живота на базі КМКЛШМД. Важливими компонентами кожного з них є діагностична та лікувальна відеолапароскопія. Гемодинамічна стабільність пацієнта є ключовою для визначення диференційованої тактики обох алгоритмів.

Виконання дисертаційного дослідження, впровадження його результатів, активна безпосередня участь в організації та функціонуванні цілодобової ендовідеохірургічної допомоги постраждалим з абдомінальною травмою та широке застосування опрацьованих алгоритмів дали можливість знизити кількість діагностичних лапаротомій з 18,9% до 13,1%.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі досягнуто нового вирішення актуального завдання невідкладної абдомінальної хірургії - покращання результатів лікування пацієнтів із травмою живота: зменшення кількості „даремних” лапаротомій, опрацювання та впровадження діагностично-лікувальних алгоритмів при тупій та проникаючій травмах живота із залученням діагностичної і лікувальної відеолапароскопії.

1. Найбільш вагомими об'єктивними показниками стресового стану організму пацієнта з травмою живота в процесі хірургічного лікування є вміст кортизолу, ІЛ-1-в, ІЛ-6 та ФНП-б у сироватці крові, адреналіну та 17-КГС - у добовій сечі.

2. Стресовий стан у першу добу після діагностичної лапароскопії, в порівнянні з діагностичною лапаротомією, був істотно нижчий, (ІЛ-в: 96,04±43,06 пг/мл проти 135,02±41,74 пг/мл, р<0,05; ІЛ-6: 49,68±32,88 пг/мл проти 105,2±76,8 пг/мл, р<0,05; ФНП-б: 18±10,77 пг/мл проти 30,02±14,23 пг/мл, р<0,05). Стресовий стан у першу добу після лікувальної лапаротомії, у порівнянні з лікувальною лапароскопією, був вищим, (ІЛ-1в та ФНП-б, відповідно, 167,14 ±42,56 пг/мл та 42,67±21,76 пг/мл проти 137,72±43,02 пг/мл та 26,7±18,45 пг/мл, р<0,05). Стресовий стан після лапароскопічних операцій у пацієнтів з абдомінальною травмою у порівнянні з відкритими операціями був меншим (17-КГС: 28,21±12,69 мМоль/д проти 45,54±29,62 мМоль/д, р<0,05; адреналін: 41,43±23,58 мкг/д проти 61,01±22,06 мкг/д, р<0,05). Рівні кортизолу у сироватці крові як показники стресового стану в підгрупі оперованих лапаротомним способом були істотно вищими (р<0,05), ніж у пацієнтів, оперованих лапароскопічно як у 1 (719,27±271,94 нг/мл проти 357,38±233,94 нг/мл), так і на 7 (607,21±278,49 нг/мл проти 251,38±187,32 нг/мл) та 14 (400,86±204,78 нг/мл проти 235,66±237,94 нг/мл) доби після втручання.

3. Інтенсивність болю за опрацьованою 20-бальною шкалою є істотно нижчою при виконанні лапароскопічних операцій у порівнянні з класичними (6,9±1,2 проти 11,7±1,4 бала, р<0,01).

4. Особливість конверсії у пацієнтів з абдомінальною травмою полягає у необхідності переходу діагностичної відеолапароскопії в діагностичну лапаротомію при невпевненості у повноцінності ревізії черевної порожнини та її органів.

5. Включення відеолапароскопії в опрацьовані алгоритми діагностики та лікування тупої та проникаючої абдомінальної травми є можливе за умови гемодинамічної стабільності пацієнта.

6. Принципи організації та функціонування цілодобової ендовідеохірургічної допомоги постраждалим з абдомінальною травмою базуються на адекватному матеріально-технічному оснащенні та відповідному досвіді хірургів.

7. Застосування опрацьованих алгоритмів впродовж періоду виконання дисертаційного дослідження сприяло зменшенню кількості діагностичних лапаротомій з 18,9% до 13,1%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Квіт А.Д. Ендовідеохірургія і її роль у діагностиці та лікуванні травм живота на прикладі роботи центру торакоабдомінальної травми м.Львова / А.Д. Квіт // Хірургія України (Додаток №1). - 2008. - №4 (28). - С. 118-119. (Автором на основі аналізу проспективного матеріалу (32 пацієнтів з абдомінальною травмою) досліджено діагностичну чутливість та лікувальну ефективність методу відеолапароскопіїї).

2. Матвійчук Б.О. Невідкладна відеолапароскопія при травмі живота / Б.О. Матвійчук, А.Д. Квіт // Шпитальна хірургія. - 2008. - №3. - С.35-38. (Дисертант опублікував результати ретроспективного аналізу лікування 191 пацієнта із травмою живота, дослідив застосування відеолапароскопічних технологій у пацієнтів із травмою живота).

3. Квіт А.Д. Адаптаційно-стресорна реакція постраждалих з травмою живота при відкритих та відеолапароскопічних втручаннях / А.Д. Квіт // Галицький лікарський вісник. - 2010. - №3. - С.49-52. (Автор дослідив характер змін рівня стресорних гормонів у двох групах постраждалих з травмою живота: оперованих відеолапароскопічно та класичним-відкритим способом, також проаналізував вплив реакції організму на перебіг післятравматичного та післяопераційного періодів).

4. Квіт А.Д. Роль і значення цитокіногенезу у діагностиці та лікуванні абдомінальної травми / А.Д. Квіт // Український журнал хірургії. - 2010. - №2. - С. 95-100. (Дисертант дослідив характер змін рівнів прозапальних цитокінів у постраждалих з травмою живота, оперованих за допомогою класичних та лапароскопічних втручань, з'ясував їх роль та значення у виборі оптимальної хірургічної тактики).

5. Квіт А.Д. Больовий синдром та шляхи його об'єктивізації у відеолапароскопічному лікуванні ізольованої та поєднаної травми живота / А.Д. Квіт, Ю.О. Фусс // XIV Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених: тези доповідей. - Тернопіль, 2010. - С.39. (Дисертант розпрацював та об'єктивізував схему корекції больового синдрому у програмі підготовки до діагностично-лікувальних відеолапароскопічних втручань постраждалих з ізольованою та поєднаною травмою живота).

6. Квіт А.Д. Больовий синдром та шляхи його корекції у постраждалих з поєднаною травмою живота / А.Д. Квіт, Н.С. Баськевич // ХІІІ Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств: тези доповідей. - Львів, 2010. - С. 485-486. (Автор розпрацював схему корекції больового синдрому в програмі підготовки постраждалих з поєднаною травмою живота до діагностично-лікувальних відеолапароскопічних втручань).

7. Патент України на корисну модель від 25.05.2009 р. № 41571 Спосіб знеболення хворих з поєднаною травмою грудної клітки та живота у ранньому післяопераційному періоді / В.В. Куновський, Б.О. Матвійчук, А.Д. Квіт, А.А. Магльований; заявник та патентовласник м.Львів, Львівський національний університет імені Данила Галицького. Бюлетень №10 від 25.05.2009 р. (Дисертантом розроблений спосіб знеболення хворих з поєднаною травмою грудної клітки та живота у ранньому післяопераційному періоді).

8. Патент України на корисну модель від 10.08.2009 р. № 43219 Спосіб визначення ступеня болю у хворих з травмою грудної клітки та живота у ранньому післяопераційному періоді захворювання за допомогою візуально-аналогової шкали / В.В. Куновський, Б.О. Матвійчук, А.Д. Квіт; заявник та патентовласник м.Львів, Львівський національний університет імені Данила Галицького. Бюлетень №15 від 10.08.2009 р. (Автором розпрацьовано спосіб визначення ступеня болю у хворих з травмою грудної клітки та живота у ранньому післяопераційному періоді захворювання за допомогою візуально-аналогової шкали).

АНОТАЦІЯ

Квіт А.Д. Відеолапароскопія в діагностиці та лікуванні травм живота. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, 2010.

У дисертаційному дослідженні вперше з'ясовано об'єктивні зміни стресової реакції організму постраждалих з абдомінальною травмою при виконанні класичних та відеолапароскопічних діагностичних і лікувальних втручань.

Проаналізовано вплив типу операційного втручання на стресову реакцію організму. Стресовий стан після лапароскопічних операцій у пацієнтів з абдомінальною травмою був меншим у порівнянні з відкритими операціями (17-КГС: 28,21±12,69 мМоль/д проти 45,54±29,62 мМоль/д, р<0,05; адреналін: 41,43±23,58 мкг/д проти 61,01±22,06 мкг/д, р<0,05).

Розпрацьовано та впроваджено в хірургічну практику спосіб визначення ступеня болю та периопераційного знечулення у пацієнтів з травмою живота. Інтенсивність болю за опрацьованою 20-бальною шкалою є істотно нижчою при виконанні лапароскопічних операцій у порівнянні з класичними (6,9±1,2 проти 11,7±1,4 бала, р<0,01).

Впровадження застосованих хірургічних методик дало можливість знизити відсоток діагностичних лапаротомій з 18,9% до 13,1%.

Ключові слова: травма живота, відеолапароскопія, лікування, діагностика.

АННОТАЦИЯ

Квит А.Д. Видеолапароскопия в диагностике и лечении травм живота. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, 2010.

Диссертация посвящена проблеме улучшения результатов лечения пациентов с травмой живота путем уменьшения количества „ненужных” лапаротомий, разработки и внедрения диагностически-лечебных алгоритмов при тупой и проникающей травмах живота с использованием диагностической и лечебной видеолапароскопии. Работа основана на результатах исследования хирургического лечения 328 пациентов с изолированной и сочетанной травмой, оперированных в клинике хирургии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого, среди которых 244 больных ретроспективой группы и 84 проспективной.

В ретропективной группе неотложные хирургические вмешательства выполнены всем пациентам. Диагностическая лапаротомия (ДЛ), которую представлялось возможным заменить диагностической видеолапароскопией (ДВЛ), использована у 18 (11,3%) потерпевших. Классическая лечебная лапаротомия (КЛЛ), которую было целесообразно заменить лечебной видеолапароскопией (ЛВЛ) проведена в 59 (37,1%) случаях. Послеоперационные осложнения, в большинстве случаев - гнойно-септические, возникли у 25 (15,8%) больных. Релапаротомия была использована в 13 (6,8%) случаях. Послеоперационная летальность составила 9% (22 больных). Результаты анализа лечения ретроспективной группы пациентов позволили сделать вывод о том, что у 77 (48,4%) больных можно было избежать лапаротомий, используя диагностическую или лечебную видеолапароскопию.

Проспективную группу исследованных больных разделили на 5 подгрупп, в зависимости от типа проведенных операционных вмешательств: І - пациенты которым проведено ДВЛ - 17, ІІ - потерпевшие, которым проведено ЛВЛ - 13, ІІІ - пациенты, у которых видеолапароскопия (ВЛ) была трансформирована в конверсию (КВ) - 32, IV - оперированные путем КЛЛ - 11, V - больные после ДЛ - 11. Отсутствие статистически достоверной разницы между подгруппами по следующим критериям: возраст, пол, время от получения травмы до госпитализации, структура и тип травмы, характер повреждений внутренних органов, структура и характер сочетанной травмы, индекс шока Алговера, тяжесть общего состояния по шкале APACHE II, параметры гемостазиограммы, дало основание для их корректного сравнительного анализа.

В диссертационном исследовании впервые оценены объективные изменения стрессовой реакции организма пострадавших с абдоминальной травмой при выполнении классических и видеолапароскопических диагностических и лечебных вмешательств. Результаты проведенных исследований дали возможность констатировать изменения гормонального состояния травмированных, которые характеризируют стрессовое состояние разной степени выраженности. Получены статистически достоверные данные, которые подтверждают, что стрессовое состояние после лапароскопических операций у пациентов с абдоминальной травмой было меньшим по сравнению с открытыми операциями (17-КГС: 28,21±12,69 мМоль/c против 45,54±29,62 мМоль/c, р<0,05; адреналин: 41,43±23,58 мкг/c против 61,01±22,06 мкг/c, р<0,05).

Разработан и внедрен в хирургическую практику способ определения степени тяжести болевого синдрома и периоперационного обезболивания у пациентов с травмой живота. Интенсивность боли по разработанной 20-бальной шкале значительно ниже при проведении лапароскопических операций по сравнению с классическими (6,9±1,2 против 11,7±1,4 балла, р<0,01). В дополнение к методике определения характеристики интенсивности боли разработан способ обезболивания пациентов в периоперационном периоде.

В результате проведенного исследования были определены и прошли клиническую апробацию алгоритмы диагностики и лечения тупой и проникающей травм живота. Весомым компонентом каждого из них является ДВЛ и ЛВЛ. Стабильная гемодинамика - ключевой фактор для определения тактики алгоритмов.

Внедрение использованных хирургических методик дало возможность уменьшить процент диагностических лапаротомий с 18,9% до 13,1%.

Ключевые слова: травма живота, видеолапароскопия, лечение, диагностика.

SUMMARY

Kvit A.D. Videolaparoscopy in diagnostic and treatment of abdominal trauma. - Manuscript.

Thesis for obtaining a scientific degree of Candidate of Medical Sciences in speciality - 14.01.03. - surgery. - Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, 2010.

In the scientific research the author for the first time studied the objective changes of stress response in patients with abdominal trauma after using open vs. videolaparoscopical diagnostic and treatment methods.

The influence of the operation type on the stress response was also analyzed. The author came to a conclusion, that after laparoscopic operation in abdominal trauma patients stress response was rather lower in comparison to the open surgery methods (17-KGS: 28,21±12,69 mMol/d vs. 45,54±29,62 mMol/d, р<0,05; adrenalin: 41,43±23,58 мg/d vs. 61,01±22,06 мg/d, р<0,05).

The author developed and implemented to the surgery practice the technique of the identifying of pain degree and pre- and postoperative anesthesia in abdominal trauma patients. The pain intensity according to developed 20-degree scale is rather lower when using laparoscopical operative technique in comparison to the classic surgery (6,9±1,2 vs. 11,7±1,4 points, р<0,01).

Implementation of the used surgical methods made it possible to lower the percent of diagnostic laparotomies from 18,9% to 13,1%.

Key words: abdominal trauma, videolaparoscopy, treatment, diagnostic.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АлАТ - аланінамінотрансфераза

АcАТ - аспартатамінотрансфераза

АТ - артерійний тиск

ВАШ - візуально-аналогова шкала

ВЛ - відеолапароскопія

ДВЛ - діагностична відеолапароскопія

ДЛ - діагностична лапаротомія

ДПЛ - діагностичний перитонеальний лаваж

ІЛ - інтерлейкін

КВ - конверсія

КМКЛШМД - комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги

КЛЛ - класична лікувальна лапаротомія

КТ - комп'ютерна томографія

ЛВЛ - лікувальна відеолапароскопія

ЛЦ - лапароцентез

НПЗП - нестероїдний протизапальний препарат

ОЧП - органи черевної порожнини

ПОН - поліорганна недостатність

ПХО - первинна хірургічна обробка

ФНП - фактор некрозу пухлин

ЧМТ - черепно-мозкова травма

УЗД - ультразвукова діагностика

17-КГС - 17-кетогенні стероїди

АРАСНЕ - Аcute Рhysiology Аnd Сhronic Health Еvaluation

ISS - Injury Severity Score

FAST - Focused Assessment with Sonography for Trauma

Размещено на Allbest.ru

...