Патогенетичне обґрунтування комплексної діагностики та лікування хронічного післягеморагічного синовіту колінного суглоба у хворих на гемофілію

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ДУ "ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ"

14.01.31 - гематологія та трансфузіологія

УДК: 616.151.514:616.72 - 007.248

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОЇ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ПІСЛЯГЕМОРАГІЧНОГО СИНОВІТУ КОЛІННОГО СУГЛОБА У ХВОРИХ НА ГЕМОФІЛІЮ

Авер'янов Євгеній

Валентинович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ "Інститут гематології та трансфузіології АМН України", м. Київ

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Суховій Михайло Вікторович, ДУ "Інститут гематології та трансфузіології АМН України", завідувач відділення хірургічної гематології та гемостазіології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Видиборець Станіслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри гематології та трансфузіології;

доктор медичних наук, професор Бур'янов Олександр Анатолійович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії.

Захист відбудеться " 6 " липня 2010 року о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 у ДУ "Інститут гематології та трансфузіології АМН України" за адресою: 04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ "Інститут гематології та трансфузіології АМН України" (04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12).

Автореферат розісланий " 4 " червня 2010 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Гащук Г.П.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування гемофілії та її ускладнень залишається однією з важливих проблем сучасної гематології, що пов'язано з високим ступенем інвалідизації хворих, ризиком фатальних кровотеч, низькою тривалістю життя, високою собівартістю лікування [В.Л. Новак, 2008; M.A. Escobar, 2010].

Специфічною ознакою гемофілії є розвиток гемартрозів [Н.М. Третяк та ін., 2005; S.S. Acharya, 2008], які складають 70-80% від загального числа геморагій [Ю.Н. Андреев и др., 2009]. Їх типова локалізація - синовіальні суглоби, серед яких колінні суглоби (КС) залучаються до патологічного процесу найбільш часто (у 95-100% хворих на тяжку форму гемофілії)

[Ю.Н. Андреев, 2006].

Патогенетичні механізми деструктивної дії крові, яка потрапила в синовіальну порожнину, на елементи суглоба залишаються остаточно не визначеними

Упровадження профілактичного лікування дозволяє зменшити частоту проявів набутих вад опорно-рухової системи у хворих на гемофілію [S.W. Pipe, 2006; E. Berntorp, 2008]. Однак, за його відсутності або низької ефективності, рецидивуючі гемартрози у поєднанні з хронічним післягеморагічним синовітом (ХПС) призводять до глибоких дегенеративних змін у суглобах та ранньої інвалідизації хворих [W.K. Hoots, 2006].

Виокремлених методів лікування ХПС у хворих на гемофілію не існує, оскільки дане ускладнення зумовлено численними патогенетичними механізмами [N. Jansen, 2008]. Тому, одним з перспективних напрямків вирішення даної проблеми може бути інтеграція розроблених методів консервативного [Ю.Н. Андреев, 2006; В.М. Чернов, 2008] та хірургічного лікування [М.В. Суховій, 2006; В.Ю. Зоренко, 2007] в єдину програму, яка дозволить обгрунтовано визначати тактику клінічного ведення хворого.

Крім того, раніше не вивчалися критерії верифікації типів перебігу ХПС та інформативність різних методів діагностики стосовно визначення характерних ознак хронічного запального процесу в СО КС. В Україні не використовуються сучасні класифікації гемофілічної артропатії (ГА), системи інтегральної оцінки фізикальних методів дослідження суглобів у хворих на гемофілію, у тому числі й рекомендовані Всесвітньою федерацією гемофілії. Відсутній моніторинг якості життя (ЯЖ) цієї групи хворих.

Невизначеність цих питань, що важливо як теоретично, так і практично, зумовлює актуальність і необхідність подальшого вивчення проблеми діагностики та лікування ХПС КС у хворих на гемофілію.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрям досліджень безпосередньо пов'язаний з науково-дослідними роботами ДУ "Інститут гематології та трансфузіології АМН України": "Патогенетичне обгрунтування програм відновлювального лікування гемофілічних артропатій" (№ державної реєстрації 0105U000819) та "Розробка нових методичних підходів до проведення замісної гемостатичної терапії у хворих на гемофілію "А" в залежності від впливу хронобіологічних чинників" (№ державної реєстрації 0108U000469).

Мета дослідження. Розробити патогенетично обгрунтовану програму комплексної діагностики, моніторингу та лікування ХПС КС у хворих на гемофілію.

Завдання дослідження:

1. Установити особливості виникнення та перебігу хронічного запального процесу в КС хворих на гемофілію.

2. Визначити інформативність клініко-інструментальних методів дослідження, які використовуються при обстеженні хворих на гемофілію з ХПС КС.

3. З'ясувати найбільш інформативні лабораторні тести, що дозволяють оцінити активність запальних реакцій у КС хворих на гемофілію.

4. На основі комплексу клінічних, інструментальних та лабораторних методів дослідження розробити алгоритм діагностики ХПС КС та прогнозування перебігу ГА КС.

5. Створити програму діагностики, лікування та моніторингу ХПС КС та оцінити її ефективність.

6. Порівняти основні параметри ЯЖ хворих на гемофілію, яким проводилось лікування ХПС КС відповідно до запропонованої програми та без диференціації запального процесу на етапі обстеження.

Об'єкт дослідження - хронічне запалення синовіальної оболонки колінного суглоба у хворих на гемофілію.

Предмет дослідження - структурно-функціональні зміни колінного суглоба, клінічні, інструментальні, лабораторні показники, які відображують активність запально-деструктивних процесів у колінному суглобі та шляхи їх корекції.

Методи дослідження. Клініко-анамнестичні (анамнез, огляд, пальпація, кутометрія, оцінка функціональної недостатності суглоба), інструментальні (рентгенографія, ультрасонографія (УСГ), артроцентез, магнітно-резонансна томографія (МРТ)), лабораторні (загальний аналіз крові, коагулологічні, біохімічні), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше у хворих на гемофілію на основі оцінки даних променевих методів дослідження та визначення змін найбільш інформативних лабораторних показників виявлено два варіанти перебігу хронічного запалення в КС ураженого ХПС - з низьким та високим ступенем активності.

Уперше у хворих на гемофілію на фоні зростання активності запальних процесів в КС встановлено транзиторне зниження прокоагулянтної активності ФVIII та ФIX.

Доведено наявність кореляційних зв'язків між активністю запалення в КС, ураженому ХПС, та показниками метаболічної інтоксикації.

Уперше визначено лабораторні показники, зміни яких дозволяють диференціювати ступінь активності запальних процесів у КС, ураженому ХПС: кількість тромбоцитів (КТ), швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), рівень холестерину та сечовини, коефіцієнт альбуміни/глобуліни, активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ), активність факторів VIII/IX, вміст ревматоїдного фактору (РФ), С-реактивного білка (СРБ), серомукоїду (СМ), сіалових кислот (СК), продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), молекул середньої маси (МСМ), тип кривої сечовинного гемолізу, показники обміну заліза.

Створено програму медичної допомоги хворим на гемофілію з ХПС КС на основі розроблених алгоритмів діагностики структурно-функціональних змін СО.

Запропоновано новий діагностичний симптом виявлення гіпертрофії СО КС, який полягає у визначенні блокування активної аспірації випоту під час артроцентезу та перфузії синовіальної порожнини.

Уперше в Україні ефективність надання допомоги хворим на гемофілію досліджувалася за допомогою методів оцінки ЯЖ, що дозволило своєчасно проводити корекцію тактики лікування та досягти зменшення частоти рецидивів гемартрозів.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена програма діагностики ХПС КС дозволяє своєчасно проводити патогенетично обгрунтоване лікування, яке базується на сучасних принципах доказової медицини. Встановлено, що рентгенографія, УСГ, МРТ при їх комплексному використанні мають найвищий рівень інформативності щодо виявлення ознак ХПС КС.

Розроблений діагностичний алгоритм у комплексі з методами лікування дозволяє створити оптимізовану програму діагностики та лікування хворих на гемофілію з ХПС КС, яка сприяє покращенню диференціації патологічних станів КС, підвищує ефективність лікування, покращує ЯЖ пацієнтів.

Програма оптимізує використання препаратів факторів зсідання крові.

Своєчасне застосування патогенетично обгрунтованого лікування дозволяє досягти довготривалої ремісії ГА КС і знижує частоту госпіталізацій.

Основні результати дисертаційної роботи впроваджені в практику відділення хірургічної гематології та гемостазіології ДУ "ІГТ АМН України", Київського міського науково-практичного центру діагностики та лікування хворих з патологією гемостазу.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку теоретичних і практичних положень дисертаційної роботи, інформаційно-патентний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми та архівного матеріалу, опрацьовано відповідні діагностичні та аналітичні методики. Самостійно проведено відбір тематичних хворих, осіб референтної та контрольних груп, розроблено анкету для реєстрації та оцінки анамнестичних даних, результатів фізикальних досліджень. Усі клінічні обстеження хворих на гемофілію з ХПС КС, науковий аналіз результатів досліджень, обгрунтування методів діагностики та лікування виконані самостійно. Брав безпосередню участь у діагностично-лікувальних маніпуляціях та оперативних втручаннях на КС. Особисто автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались і обговорювались на: Міжнародній науково-практичній конференції з проблем ортопедії та травматології "Реконструктивно-відновна хірургія в травматології та ортопедії" (Київ, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Малоінвазивні методи лікування пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарату" (Чернівці, 2005), IX Міжнародній спеціалізованій виставці "ІНМЕД - 2006" (Київ, 2006), II міжнародному симпозіумі "Гемостаз - проблеми та перспективи" (Київ, 2006), семінарі "Нові аспекти діагностики, прогнозування та лікування захворювань системи крові" в межах "МЕДИЧНОГО ФОРУМУ - 2007" (Київ, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми сучасної артрології" (Київ, 2008), засіданні Наукової ради при Президії АМН України з клінічної медицини (Київ, 2008), V з'їзді гематологів та трансфузіологів України (Вінниця, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування захворювань крові" (Яремче, 2008), науково-практичній міжнародній конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Київ, 2008), семінарі "Надання медичної допомоги хворим на гемофілію у м. Києві.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, додатків. Дисертаційна робота викладена на 212 сторінках машинописного тексту, її основний текст займає 133 сторінки. Дисертація ілюстрована 21 таблицею, 5 рисунками, доповнена 33 додатками. Список використаних джерел містить 350 посилань, у тому числі 150 - вітчизняних та країн СНД, 200 - закордонних.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Обстежено 212 хворих на гемофілію з проявами ХПС КС, які знаходились на стаціонарному лікуванні у ДУ "ІГТ АМН України". Вік хворих становив від 13 до 35 років ((19,7±2,4) роки).

Гемофілію "А" було діагностовано у 196 (92,4%) осіб, гемофілію "В" - у 16 (7,5%). Діагноз ХПС КС було встановлено згідно з класифікацією ГА за М.В. Суховієм [М.В. Суховій, 2001].

Хворим проводили комплексну діагностику, яка включала опитування, огляд, рентгенографію, скринінгове дослідження крові, спеціально розроблений алгоритм комплексної оцінки стану КС. Пацієнтів, яких обстежували виключно за допомогою традиційних методик, було віднесено до групи I. Пацієнти, яким застосовували алгоритм комплексної оцінки стану КС, склали групу II. Згідно з результатами цього обстеження їх було поділено на IIа та IIб підгрупи. До підгрупи IIа включено 42 (44,5% по відношенню до загального числа хворих II групи)) хворих, яким було діагностовано активнопрогресуючий ХПС, а до групи IIб - 64 (55,5%) з повільнопрогресуючим ХПС.

Для визначення нормальних параметрів СО та суглобового хряща проводили УСГ КС у 25 практично здорових чоловіків (контрольна група I ) віком від 18 до 25 років. Контрольну групу II склали пацієнти із залізодефіцитною анемією (20 осіб чоловічої статі) віком від 16 до 30 років.

Референтну групу (РГ) склали 40 практично здорових осіб чоловічої статі (вік (22,1±1,6) років).

Матеріалом дослідження були: анкети; рентгенівські, МРТ- та УСГ-зображення КС; КС хворих на гемофілію; пунктат з КС; периферична кров.

Аналізували клінічні, інструментальні та лабораторні дані.

ЯЖ визначали за допомогою опитувальника MOS SF-36.

Під час проведення дослідження використовували методи варіаційної статистики [Е.В. Гублер, 1978; Д.Н. Таганов, 2005; К.С. Жижкин, 2007].

Результати власних досліджень. Аналіз інформативності методів обстеження хворих на гемофілію з ХПС КС. Аналіз інформативності анамнестичних даних про особливості перебігу ХПС КС. Розподіл етіологічних чинників, які спровокували перший епізод крововиливу в КС у хворих обох досліджуваних груп показав, що травма КС призводила до розвитку гемартрозів незалежно від форми тяжкості у 169 (79,7%) хворих з 212 обстежених. Частота крововиливів у КС в результаті травматизації в пацієнтів із важким перебігом гемофілії була в 1,15 вищою, ніж при середньому, 8,4 - ніж при легкому та в 42 рази - ніж при латентному. Динамічне перевантаження було чинником первинного гемартрозу у 20 (9,4%) хворих. Ідентифікувати анамнестично чинник первинного гемартрозу не вдалося у 9 (4,3%) хворих. Аналіз етіологічних чинників, які спровокували рецидив гемартрозу КС та подальшу трансформацію гострого гемартрозу в хронічний показав, що травма суглоба мала місце у 108 (50,9%) хворих, а динамічне перевантаження у 66 (31,1%) хворих. Ідентифікувати анамнестично чинник повторного гемартрозу не вдалося у 17 (8,0%) хворих.

Таким чином, механічні фактори відіграють провідну роль у процесі виникнення та прогресування ХПС КС. Розроблена методологія збору анамнезу є інформативною по відношенню до виявлення етіологічних чинників виникнення та рецидивування ХПС КС.

Аналіз інформативності методів клінічного обстеження КС, ураженого ХПС. У хворих I групи визначали симптоми деформації, дефігурації, артралгій та порушення функції суглоба, розраховували альгофункціональний індекс Лекена. Під час дослідження об'єктивного статусу хворих II групи використовували оригінальну методику.

Оцінку клінічних симптомів було розділено на два блоки. До 1-го блоку включали оцінку скарг хворого, а до 2-го блоку - оцінку даних фізикального обстеження. З метою порівняння довжини окружності колінних суглобів використовували розроблений нами індекс дефігурації

Серед хворих II групи клінічно припущено існування двох типів перебігу гемартриту. Перший - стрімкий та агресивний, із частими рецидивами, другий відзначався помірним перебігом, тривалим періодом прогресування ГА КС.

Для визначення інформативності розробленої методології клінічної оцінки КС було проведено порівняння ефективності клінічного дослідження хворих обох груп. Результати показали, що кількість хворих, яким не було верифіковано тип ГА серед пацієнтів II групи була у 8,4 рази менша, ніж у I групі.

Розроблена система комплексної оцінки скарг хворого та клінічних ознак ГА КС дозволяє у 95,3% виявити симптоми, характерні для ХПС.

Аналіз інформативності променевих методів дослідження КС ураженого ХПС.

Рентгенологічне дослідження. Аналіз рентгенівських зображень за Кл-1 при наявності клінічних проявів ГА не дозволив візуалізувати ознаки патології у 35 хворих (16,5%) I групи. Згідно Кл-2 ці хворі були віднесені до першої стадії ГА.

Найбільш значущими патологічними симптомами з боку м'яких тканин є збільшення розмірів їх тіні (81,0%) та збільшення інтенсивності тіні суглобової капсули (80,5%).

З патологічних симптомів кісткових структур КС найбільш частими були навколосуглобовий остеопороз (98,2%), розширення та поглиблення міжвиросткової ямки стегнової кістки (96,1%), крайові ерозії виростків стегнової кістки (71,9%), крайові заглиблення в бокових поверхнях виростків стегнової та великогомілкової кісток (88,5%), ерозивні зміни суглобових поверхонь (78,7%), порушення конгруентності суглобової щілини (77,6%), субхондральний склероз (24,1%), субхондральні кісти (69,6%), крайові остеофіти (47,2%), зміна форми, розмірів та контурів виростків стегнової кістки (95,0%), зміни форми та структури надколінка (84,1%), дислокація надколінка (20,2%), зменшення ширини суглобової щілини (98,4%).

Порівняння різних систем рентгенологічної оцінки ознак ГА КС вказує на доцільність використання для визначення стадії ГА Кл-2. Рентгенологічне дослідження не дозволяє встановити накопичення крові, ступінь гіпертрофії СО, відкладення гемосидерину, що свідчить про необхідність застосування додаткових методів інструментальної діагностики.

УСГ. У хворих II групи СО була потовщена у всіх відділах КС. У хворих підгрупи IIа в супрапателярному, медіальному заворотах, задніх відділах, досліджуваний показник переважав (Ра-б<0,05) аналогічний у хворих підгрупи IIб, відповідно на 59,14%, 48,42% та 46,46%. Товщина СО у латеральному тібіофеморальному відділі була більшою у хворих IIа підгрупи на 29,3%.

Випіт у КС було виявлено у всіх хворих II групи. Найбільший об'єм визначали в супрапателярному завороті. Цей показник у підгрупі IIа перевищував (Ра-б<0,05) аналогічний параметр у підгрупі IIб на 59,69%.

Отже, УСГ є чутливим методом інструментального дослідження, який дозволяє характеризувати стан м'яких структур КС.

МРТ. Геморагічний випіт у синовіальній порожнині КС та гіпертрофію СО виявлено у всіх обстежених хворих II групи.

У 28 (54,9%) хворих СО мала вигляд гомогенних нашарувань значної товщини, визначались численні ворсиноподібні вирости та крововиливи. У 46 (90,2%) - виявлено синовіальний панус.

Відкладення гемосидерину визначали у 42 (82,3%) хворих.

У 50 (98,0%) хворих виявлялося дифузне підвищення інтенсивності МР-сигналу на Т2-ЗВ від хрящів, у 36 (70,6%) - нерівномірне зниження висоти смужок хряща, а також нерівність та зазубреність його контурів, у 25 (49,0%) - кратероподібні дефекти хряща до субхондрального шару кістки, у 39 (76,5%) - субхондральні та внутрішньоепіфізарні кісти. Кількість балів за Денверською шкалою у підгрупі IIа перевищувала (Ра-б<0,05) цей показник у підгрупі IIб.

Отже, МРТ є високоінформативним методом дослідження КС і дозволяє з високим ступенем достовірності візуалізувати ознаки ХПС.

Аналіз інформативності діагностично-лікувального артроцентезу КС. Дослідження пунктату з КС дозволило виявити кров у суглобовій порожнині. Об'єм пунктату у хворих підгрупи IIа був більшим, ніж у IIб

(Ра-б<0,05). Констатовано зниження в'язкості пунктату у підгрупі IIа (Ра-б<0,05).

Показники синовіограми у хворих II групи свідчили про запалення СО (зростання кількості нейтрофільних гранулоцитів, наявність рагоцитів). У хворих підгрупи IIа порівняно з IIб виявлено достовірну різницю кількості рагоцитів, синовіоцитів та лімфоцитів у пунктаті, зростання відносної кількості нейтрофільних та макрофагоподібних лімфоцитів (Ра-б<0,05).

Отже, дослідження пунктату КС, ураженого ХПС, у хворих на гемофілію дозволяє підтвердити наявність гемосиновіту та встановити інтенсивність запалення.

Аналіз інформативності лабораторних методів дослідження у хворих на гемофілію з ХПС КС.

Інформативність дослідження проникності еритроцитарних мембран у хворих IІ групи. У 44,3 % обстежених виявили комбіновану криву сечовинного гемолізу - ІІА/ІВ тип проникності еритроцитарних мембран (ПЕМ) (зниження у верхній і підвищення показників у її нижній частині), у 37,7% осіб - ІБ тип ПЕМ (тотальне підвищення показників кривої гемолізу), у 12,3 % - ІІ тип ПЕМ (помірне зниження всіх точок кривої), у 3,8 % - ІВ тип (зниження в нижній частині кривої), у 1,9% - ІА тип ПЕМ (підвищення показників у верхній частині кривої сечовинного гемолізу). У ІІа підгрупі переважав ІБ тип ПЕМ, а в осіб ІIб - ІІА/ІВ тип ПЕМ.

Таким чином, зміна характеристик кривої сечовинного гемолізу може бути неспецифічним критерієм верифікації активності ХПС.

Зміни біохімічних показників функціонального стану печінки, нирок та дериватів гемоглобіну у хворих ІІ групи. У результаті досліджень взаємозв'язків між точками сечовинного гемолізу та такими параметрами як тимолова проба, вміст загального білку та його фракцій, концентрація сечовини, креатиніну, білірубіну, активності аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, лужна фосфатаза, концентрація гемоглобіну, кількість еритроцитів, гематокритне число, КТ, відносна кількість нейтрофілів, базофілів, лімфоцитів, моноцитів, ШОЕ, СРБ, РФ, СК, СМ, тривалість кровотечі за Дюке, активність ФVIII, концентрація фібриногену, АПТЧ виявлено прямі та обернені кореляційні зв'язки у всіх випадках спостереження (0,05>Р>0,001). Результати свідчать про вираженість ознак ЕІ та порушення функціонального стану печінки, нирок, системи гемостазу у хворих ІІ групи. Тому обгрунтованим є застосування для виявлення запалення в КС методів верифікації дисфункції печінки та нирок.

Інформативність показників обміну заліза у хворих ІІ групи. У 72,5% хворих II групи виявлено залізодефіцитний стан. Зменшення вмісту заліза у сироватці крові відмічено у 14,5% обстежених, а у 6,3% - підвищення. У хворих ІІб підгрупи відзначали вміст заліза у сироватці крові близько нижньої референтної межі, а у ІІа підгрупи цей показник був меншим в 1,2 рази. Визначено зниження насиченості трансферина залізом, особливо у хворих ІІа підгрупи. В обох підгрупах загальна залізозв'язуюча здатність сироватки і рівень трансферина були підвищені. Більш вираженими ознаки залізодефіцитної анемії були у пацієнтів підгрупи ІІа. Отже, показники обміну заліза є інформативними параметрами, які дозволяють диференціювати активність запалення в КС за активністю.

Інформативність показників ПОЛ у хворих II групи. Виявлено достовірну різницю зміни концентрації (РРГ<0,05, Ра-б<0,05) продуктів пероксидації нейтральних ліпідів та фосфоліпідів у цільній крові, еритроцитах, плазмі та пунктаті з КС. У хворих категорії А (знижений показник концентрації гемоглобіну в крові) їх вміст був більшим, ніж у хворих категорії В ( показник концентрації гемоглобіну в крові знаходився у межах референтного інтервалу), перевищуючи дані РГ в 1,2-2,47 рази, а для нейтральних ліпідів - в 5,77-15,1 рази (РРГ<0,05).

Знижувалася активність системи антиоксидантного захисту - коефіцієнт дієнові кон'югати/кінцеві продукти ПОЛ типу шифових основ при пероксидації нейтральних ліпідів зростав в еритроцитах в 28,2 та 26,5

(Ра-б<0,05), у плазмі крові - в 4,0 та 3,7 рази (Ра-б<0,05) відповідно до підгруп.

Зниження в плазмі крові коефіцієнтів дієнові кон'югати/трієнові кон'югати в 1,76 і 1,55 рази, дієнові кон'югати/оксодієнові кон'югати в 1,93 і 1,58 рази та підвищення трієнові кон'югати/оксодієнові кон'югати в 1,37 та 1,29 рази, відповідно до підгруп (Ра-б<0,05), свідчить, що обмін продуктів ПОЛ був спрямований на синтез регуляторів типу простагландинів, лейкотриєнів та ін.

Під час дослідження активності процесів ПОЛ та системи антиоксидантного захисту в пунктаті з КС було визначено, що активність каталази і рівень перекисної резистентності еритроцитів були нижчими, ніж в еритроцитах осіб РГ (РРГ<0,05). Встановлено різницю між показниками в підгрупах для активності каталази (Ра-б<0,001) та перекисної резистентності еритроцитів

(Ра-б=0,015). Активність перекисного окислення нейтральних ліпідів і фосфоліпідів була вищою (Ра-б<0,01) в осіб ІІа підгрупи. Виявлено збільшення коефіцієнту дієнові кон'югати/кінцеві продукти ПОЛ типу шифових основ у хворих ІІа підгрупи порівняно з ІІб при пероксидації нейтральних ліпідів у 1,84 рази (Ра-б=0,019), фосфоліпідів - в 2,3 рази (Ра-б=0,010).

Таким чином, показники ПОЛ у хворих на гемофілію з ХПС відображають активність запалення в КС.

Інформативність показників ЕІ у хворих II групи. Визначено достовірне (рРГ 0,001) підвищення вмісту МСМ в сироватці крові. Встановлено вірогідну різницю показників між підгрупами (Ра-б<0,05). Виявлено накопичення речовин пептидної і нуклеотидної природи з перевагою перших, що підтверджується достовірним (РРГ<0,001) збільшенням показника К238/260. При цьому збільшується вміст тих пептидів, які не містять ароматичних амінокислот (триптофану та тирозину), про що свідчить підвищений К238/280

(РРГ<0,001). Такі зміни можуть бути пов'язані як із стимуляцією процесів протеолізу (збільшення показника Д280), так і з активацією процесів ПОЛ (підвищення показника Д254). Різниця між підгрупами показників К238/280 була недостовірною (Ра-б>0,05). Збільшення К280/254 свідчить про порушення захисно-компенсаторних механізмів у хворих на гемофілію з ХПС КС. У пунктаті з КС хворих ІI групи збільшується вміст маркерів ЕІ, рівень яких вищий (Ра-б<0,05) у хворих ІІа підгрупи. Таким чином, визначення концентрації МСМ може бути критерієм оцінки активності запалення в КС.

Транзиторні коливання активності ФVIII та інших показників коагулограми на фоні змін активності перебігу ХПС КС у хворих на гемофілію. Для визначення динаміки трансформації ГА від I до IV стадії за КЛ-2, було проведено аналіз медичних карток 151 пацієнта I та II груп за період з 1997 до 2008 рр. Замісна трансфузійна терапія цим хворим надавалася за вимогою.

Протягом 12 років спостереження кількість хворих з I та II стадіями ГА КС мала тенденцію до зменшення, але відбувалося збільшення числа пацієнтів з III та IV стадіями (r=0,99, Р<0,05).

Під час дослідження середньорічних значень активності ФVIII у хворих із різними стадіями ГА КС показник протягом усього терміну спостереження коливався в межах (2,00±0,01)% (2003 р.) (3,40±0,009)% (1997 р.) при I стадії ГА, (1,10±0,008)% (2003 р.) - (2,50±0,005)% (1997 р.) - при II стадії, (0,50±0,002)% (2001 р.) - (1,40±0,005)% (1997 р.) - при III стадії, (2,0±0,004)% (2002 р.) - (3,80±0,007)% (2007 р.) - при IV стадії.

Зважаючи на те, що у хворих відзначалося зниження активності ФVIII із збільшенням проявів ГА КС від I до III стадії, відповідно, до (2,44±0,17)%, (1,88±0,14)% та (1,01±0,07)% у середньому за рік (Р<0,05), можна припустити, що такі зміни є наслідком збільшення важкості патології КС у пацієнтів із тяжким перебігом захворювання. Але дані щодо IV стадії ГА (2,61±0,15)% свідчать про інший генез виявленого феномену. Зважаючи на те, що у пацієнтів трьох перших стадій у розвитку патології КС провідну роль відіграє ХПС, а на IV патогенетичне значення запальних процесів у СО знижується, обгрунтованим є припущення, що саме посилення синовіту призводить до зменшення активності ФVIII.

Для підтвердження ролі ХПС КС у виникненні транзиторної модифікації ступеня тяжкості гемофілії "А" було проведено дослідження змін показників скринінгової гемостазіограми у хворих із цим ускладненням до та після курсу артроцентезу з перфузією суглоба. У хворих підгрупи IIа виявили (Ра-б<0,05) зниження активності ФVIII порівняно з підгрупою IIб. Після лікування, коли вплив запалення було значно зменшено, спостерігали підвищення активності ФVIII у 3,5 рази.

Зважаючи на генетично зумовлену патологічну детермінованість до гіпокоагуляції у хворих на гемофілію процес фібриноутворення є кількісно незавершеним у фізіологічні терміни. При цьому відбувається споживання ендогенного ФVIII і трансформація гемофілії у більш тяжку форму.

Програма діагностики та лікування хпс кс та аналіз її ефективності. Програма містить три етапи: ( етап - діагностика, (( етап - лікування, ((( етап - оцінка ефективності лікування. Під час побудови алгоритму виходили з його властивостей згідно з теорією алгоритмів.

Алгоритм лабораторної діагностики. Аналіз значущості поширених у клінічній практиці методів лабораторної діагностики при верифікації активності запалення в КС. Значні розбіжності між підгрупами виявили для таких показників: КТ, ШОЕ, вміст холестерину, співвідношення альбуміни/ глобуліни (А/Г) та концентрація сечовини. Серед ревмопроб розбіжність між підгрупами не виявили лише для показника - антистрептолізин-О.

У хворих IIа підгрупи РФ виявляли з частотою 32,4%, а у IIб підгрупи - 5,2%. Тому доцільним є визначення у комплексі із іншими маркерами гострого запалення - СРБ, СК, СМ. Такий набір тестів дозволяє не тільки встановити наявність запального процесу, а й з високою вірогідністю верифікувати ступінь активності його перебігу.

При аналізі розбіжностей параметрів скринінгової коагулограми встановлено, що зміни показника АПТЧ дозволяють диференціювати інтенсивність запальних проявів на відміну від модуляцій концентрація фібриногену та протромбіновий час. Тому метод визначення АПТЧ можна рекомендувати, окрім моніторингу процесів гемостазу, і для верифікації активності запалення у хворих на гемофілію.

Вказані тести набувають своєї значущості у випадку, коли під час динамічного спостереження для них декілька раз відзначається закономірність положення щодо кривої розподілу референтних величин. Для активнопрогресуючого ХПС КС для тестів КТ, ШОЕ, рівень холестерину, сечовини, коефіцієнт А/Г, АПТЧ, РФ, СРБ, СМ, СК - положенню (MРГ+2?)<x<?, (MРГ+2?)<x<?, MРГ<x<?, MРГ<x<?, -?<x<(MРГ+2?), (MРГ+10?) <x<?, (MРГ+2?)<x<?, (MРГ+2?)<x<?, (MРГ+2?)<x<?, (MРГ+2?)<x<? відповідно; для повільнопрогресуючого - -?<x<(MРГ +2?), -?<x<(MРГ +2?), -?<x<MРГ, -?<x<MРГ, MРГ<x<?, (MРГ+2?)<x<(MРГ+10?), -?<x<(MРГ+2?), -?<x<(MРГ+2?), -?<x<(MРГ+2?), -?<x<(MРГ+2?) відповідно.

Алгоритмізація процесу лабораторної верифікації активності запального процесу в КС. Об'єктами, до яких може бути застосовано алгоритм є хворі на гемофілію. Типовим процесом є діагностика за показниками загального аналізу, біохімічного аналізу крові, ревмопроб, коагулограма. хронічний суглоб післягеморагічний синовіт

На етапі сортування вирізняли тести КТ, ШОЕ, рівень холестерину та сечовини, коефіцієнт А/Г, АПТЧ, РФ, СРБ, СМ, СК. При співставленні показники вказаних тестів створюють три блоки, які відповідають трьом можливим варіантам подальших дій. Належність параметру до того чи іншого блоку визначається зоною кривої гаусового розподілу референтних величин тесту, в якій знаходиться показник на момент обстеження.

Програма диференційованого лікування хворих на гемофілію з ХПС КС. Діагностичні заходи, які виконуються на I етапі програми, дозволяють визначити оптимальні комплекси лікувальних методик.

Оцінка ЯЖ у хворих на гемофілію при застосуванні розробленої програми діагностики та лікування ХПС КС. Під час проведення аналізу шкал опитувальника SF-36 виявлено зниження показників ЯЖ у хворих обох досліджуваних груп (РРГ<0,05) до надання медичної допомоги. У хворих I та II груп показники ФФ, РФФ, Б, ЗЗ, В, СФ, РЕФ, ПЗ були меншими за аналогічні параметри РГ, відповідно, в 2,73 і 2,79, 4,73 і 5,57, 7,34 і 8,63, 2,04 і 2,55, 3,83 і 4,54, 7,86 і 9,39, 4,25 і 4,19, 3,23 і 4,11 рази.

Аналіз ЯЖ показав низьку ефективність діагностично-лікувальних схем, які не враховують патогенетичні особливості перебігу ХПС КС. У хворих I групи через 12 місяців після закінчення курсу лікування спостерігали зменшення показників ЯЖ за більшістю оціночних шкал. У пацієнтів II групи через 12 місяців після закінчення лікування усі показники ЯЖ достовірно перевищували ті, що були до включення хворих у розроблену програму діагностики та лікування ХПС КС. Параметри ФФ, РФФ, Б, ЗЗ, В, СФ, РЕФ, ПЗ відрізнялися у 1,78, 3,77, 4,47, 2,11, 3,27, 5,05, 2,29 та 2,56 рази.

Аналіз динаміки змін досліджуваних показників ЯЖ показав, що на перший місяць після закінчення лікування достовірної різниці у хворих I та II груп не було. Але вже на третій місяць спостереження у хворих II групи ЯЖ почала зростати, і ця тенденція спостерігалася протягом року. На кінець періоду обстеження показники хворих II групи перевищували аналогічні значення у I групі за параметрами ФФ, РФФ, Б, ЗЗ, В, СФ, РЕФ, ПЗ у, відповідно, 1,80, 3,56, 4,45, 2,02, 3,15, 4,21, 2,60, 2,06 рази.

Отримані результати свідчать про короткотривалий ефект від лікування у хворих I групи. Дослідження ЯЖ є високоінформативним методом оцінки стану хворих на гемофілію і дозволяє отримати уявлення про вплив захворювання та діагностично-лікувальних заходів на параметри життєдіяльності пацієнта.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та аналіз причин низької ефективності діагностики та лікування хронічного післягеморагічного сину віту колінного суглоба у хворих на гемофілію. Визначено концептуальний шлях вирішення цих питань і розроблено комплексну патогенетично обгрунтовану програму діагностики та лікування цього ускладнення, що є вагомим внеском у вирішення проблеми надання медичної допомоги хворим на гемофілію.

1. Доведено, що у хворих на гемофілію з ХПС КС має місце два типи перебігу запалення в суглобі - активний та повільний, які розрізняються швидкістю деструкції елементів КС. При активнопрогресуючому ХПС КС клінічні ознаки стійкої функціональної недостатності визначаються через 1-1,5 роки після виникнення перших проявів цього ускладнення, а при повільнопрогресуючому - через 5-7 років.

2. Встановлено, що при застосуванні розробленої методології клінічного дослідження КС ознаки гемартрозу виявляються в 95,3% випадків, синовіту - в 95,3% випадків, післягеморагічного остеоартрозу - в 36,8%. Аналогічні показники в групі порівняння складають 50%, 60,4% та 39,6% відповідно, що свідчить про більш високу інформативність клінічного блоку розробленої діагностичної програми стосовно виявлення ознак гемосиновіту. Аналіз анамнестичних даних дозволяє стверджувати, що механічний фактор є домінуючим пусковим чинником як первинного гемартрозу в КС (у 89,3% випадків), так і рецидивів гемартрозів (у 82,0% випадків), які індукують ХПС.

3. Комплекс інструментальних методів дослідження, який включає рентгенографію, ультрасонографію, магнітно-резонансну томографію, артроцентез, дозволяє на основі об'єктивних критеріїв (наявність крові в синовіальній порожнині, гіпертрофії синовіальної оболонки, деструкції хрящів, патологічних змін прилеглої до суглоба кісткової тканини, гемосидерозу синовіальної оболонки) оцінити анатомічну структуру КС та визначити ступінь вираження запально-деструктивних процесів індукованих внутрішньосуглобовим екстравазатом крові.

4. Показано, що активно- або повільнопрогресуючий перебіг ХПС КС, відображають три варіанти змін показників КТ, ШОЕ, рівня холестерину, сечовини, АПТЧ, РФ, СРБ, СМ, СК та коефіцієнту А/Г: показники відповідають високій активності перебігу запалення; низькій активності; невизначеній активності. Належність параметру лабораторного тесту до того чи іншого варіанту визначається зоною кривої нормального розподілу референтних величин тесту, в якій знаходиться показник у момент обстеження. У випадку, коли активність запалення в синовіальній оболонці залишається невизначеною, існує необхідність у проведенні додаткових біохімічних лабораторних тестів - визначення точок кривої сечовинного гемолізу, показників перекисного окислення ліпідів, молекул середньої маси та обміну заліза.

5. Установлено, що використання програми, розробленої на основі патогенетично обгрунтованих алгоритмів клініко-інструментальної та лабораторної діагностики і схем диференційованого лікування, дозволило підвищити параметри якості життя хворих основної групи порівняно з контрольною при консервативному лікуванні за показником фізичного функціонування у 1,4 рази, рольового фізичного функціонування - 2,6, тілесного болю - 3,5, загального здоров'я - 1,7, вітальності - 2,0, соціального функціонування - 3,7, рольового емоційного функціонування - 2,2, психічного здоров'я - 1,6; при хірургічному лікуванні за показником фізичного функціонування у 1,2 рази, рольового фізичного функціонування - 1,4, тілесного болю - 1,4, загального здоров'я - 1,2, вітальності - 1,3, соціального функціонування - 1,3, рольового емоційного функціонування - 1,3, психічного здоров'я - 1,4.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики хронічного післягеморагічного синувіту колінного суглоба у хворих на гемофілію рекомендовано використовувати розроблену комплексну програму діагностики та лікування, яка включає збір анамнезу, клініко-інструментальні дослідження (оцінка функціональних параметрів колінного суглоба, ультрасонографія, рентгенографія, магнітно-резонансна томографія, діагностичний артроцентез), лабораторні тести, що відображують ступінь активності запалення та тяжкість коагулопатії, показники якості життя та низку підібраних за результатами проведеної діагностики методів лікування (замісна трансфузійна терапія, артроцентез, синовіортез, синовектомія, реабілітаційні заходи).

2. При рентгенологічному дослідженні КС у хворих на гемофілію оцінку рентгенологічних зображень рекомендовано проводити, використовуючи класифікацію W.D. Arnold - M.V. Hilgartner, яка дозволяє характеризувати периартикулярні тканини і тим самим виявляти більш ранні прояви гемофілічної артропатії.

3. При виконанні артроцентезу колінного суглоба ураженого гемартрозом необхідно визначати симптом блокування активної аспірації, наявність якого вказує на гіпертрофію синовіальної оболонки з утворенням ворсинчастих виростів синовіального пануса (Патент на корисну модель №39533).

4. Виявлення за допомогою інструментальних методів дослідження у хворих на гемофілію гіперплазії синовіальної оболонки колінного суглоба більше 5 мм є прямим показанням до застосування хімічного синовіортезу або оперативного лікування.

5. В алгоритм лабораторного обстеження хворих на гемофілію з проявами артропатії доцільно включати наступні лабораторні тести: визначення в периферичній крові КТ, ШОЕ; у сироватці крові - рівня холестерину та сечовини, СРБ, СМ, СК; у плазмі крові - АПТЧ, активності дефіцитного фактору, кількості РФ. Відхилення показників КТ, ШОЕ, СРБ, СМ, СК, холестерину, сечовини вище референтного інтервалу, поява РФ, або зниження АПТЧ, активності дефіцитного фактору вказує на активний перебіг запалення в колінному суглобі, ураженому гемартрозом.

6. З метою зменшення об'єму інтраопераційної крововтрати під час відкритої синовектомії колінного суглоба у хворих на гемофілію рекомендовано застосовувати комбіновану гемостатичну терапію з включенням препаратів концентратів фактора VIII (IX) та VIIа, препаратів антифібринолітичної дії та активаторів агрегації тромбоцитів (Інформаційний лист №1-2009).

7. У ранньому післяопераційному періоді, у хворих на гемофілію, на післяопераційну рану доцільно проводити аплікації сорбційних нанорозмірних систем з місцевою гемостатичною дією (Патент на винахід №76662).

8. Ефективність лікування хворих на гемофілію рекомендовано оцінювати за допомогою анкет шкал життя, які відображають фізичне, психологічне, соціальне та емоційне функціонування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Суховій М.В. Артроцентез у комплексному лікуванні гострих гемартрозів колінного суглоба у хворих на гемофілію / М.В. Суховій, Є.В. Авер'янов // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2005. - Т.4., №3. - С. 29-31. Здобувачем здійснено підбір хворих та обгрунтована актуальність дослідження, проводився аналіз синовіограми.

2. Авер'янов Є.В. Рання діагностика післягеморагічного гіпертрофічного синовіту колінних суглобів у хворих на гемофілію / Є.В. Авер'янов, М.В. Суховій, В.Ф. Гаврильчик // Гематологія і переливання крові: міжвідомчий збірник. - К.: "Нора-Друк", 2006. - Вип. 33. - С. 163-167. Здобувачем обгрунтовані показання до УСГ, проведено аналіз репрезентативності методу.

3. Проницаемость эритроцитарных мембран как показатель метаболической интоксикации у больных гемофилией с патологией опорно-двигательного аппарата / М.Ю. Аношина, М.В. Суховий, Е.В. Аверьянов, М.В. Яговдик // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2006.

- №2 (6). - С. 4-7. Здобувачем проведено відбір хворих та інтерпретацію отриманих даних.

4. Нанорозмірні системи глинистих матеріалів та кремнезему в комплексному лікуванні хворих на гемофілію "А" / М.В. Суховій, С.В. Паховчишин, Є.В Авер'янов, С.В. Бурнаєва., В.І. Семеняка, А.В. Панько // Медична хімія. - 2007. - Т.9, №1. - С. 11-15. Здобувачем обрунтовано актуальність дослідження, проведено аналіз ефективності запропонованого методу лікування.

5. Авер'янов Є.В. Оцінка інформативності інструментальних методів дослідження патологічних змін синовіальної оболонки колінних суглобів у хворих на гемофілію // Є.В. Авер'янов, І.Н. Дикан, О.В. Рябікін // Гематологія і переливання крові: міжвідомчий збірник. - К.: Атіка - Н, 2008. - Вип. 34, Т. I. - С. 12-18. Здобувачем проведено аналіз репрезентативності променевих методів дослідження колінних суглобів.

6. Авер'янов Є.В. Синовіортез колінних суглобів у хворих на гемофілію / Є.В. Авер'янов // Літопис травматології та ортопедії. - 2008. - №1-2. - С. 63-65.

7. Досвід впровадження сучасних кровозберігаючих методів при оперативних втручаннях у хворих на гемофілію / П.В. Ющенко, Є.В. Авер'янов, М.Ю. Аношина, А.В. Стариков, В.І. Семеняка, М.В. Яговдік, О.А. Радомський // Хірургія України. - 2008. - №4 (28). - С. 308-311. Здобувачем проведено відбір хворих та проведено оцінку ефективності застосованих методів локального гемостазу та неспецифічної гемостатичної терапії.

8. Аношина М.Ю. Показники метаболічної інтоксикації як критерії ефективності синовіортезу колінних суглобів у хворих на гемофілію / М.Ю. Аношина, Є.В. Авер'янов, М.В. Яговдік // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2009. - №3 (9). - С. 28-34. Здобувачем відібрані хворі, проведено аналіз отриманих даних.

9. Рівень ендогенної інтоксикації у хворих на гемофілію з хронічним постгеморагічним синовітом колінного суглоба / М.Ю. Аношина, Є.В. Авер'янов, М.В. Яговдік, П.В. Ющенко // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2009. - Вип. 18, кн. 2. - С. 134-138. Здобувачем відібрані хворі, проведено аналіз отриманих даних.

10. Розробка методології діагностики, профілактики та лікування тромботичних та геморагічних ускладнень у пацієнтів з гемостазіопатіями різного генезу / А.В. Стариков, М.В. Суховій, В.І. Семеняка, П.В. Ющенко, С.В. Бурнаєва, Є.В. Авер'янов, Л.В. Баронська, В.П. Вознюк, О.І. Гаврилюк // Наукові засади Міжгалузевої комплексної програми "Здоров'я нації": збірка наукових праць. - К.: Фірма "Деркул", КЖД "Софія", 2009. - Вип. 2. - С. 43-70. Здобувачем розроблено методологію діагностики та лікування артропатій у хворих на гемофілію.

11. Про взаємозв'язок проникливості мембрани еритроцитів та функціонального стану печінки у хворих на гемофілію з хронічним постгеморагічним синовітом колінного суглоба / М.Ю. Аношина, Є.В. Авер'янов, М.В. Яговдік, П.В. Ющенко // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2010. - №1 (10). - С. 5-8. Здобувачем відібрані хворі, проведено аналіз отриманих даних.

12. Пат. №76662 Україна, МПК (2006) А61К 36/52 Ранозагоювальний засіб для лікування хворих на гемофілію / Паховчишин С.В., Суховій М.В., Петренко О.О., Панько А.В., Авер'янов Є.В., Семеняка В.І., Петренко О.Ф., Тарнавський Д.В., Смурна О.В., Чухно В.С., Прокопенко В.А. Заявник та власник патенту Інститут біоколоїдної хімії ім. Ф.Д. Овчаренка Національної академії наук України; заявл. 08.04.05; опубл. 15.08.06; Бюл. №8.

13. Патент на корисну модель №39533 Україна, МПК (2009) А61В 5/00, 10/00, 17/58 Спосіб діагностики гіпертрофічного синовіту колінного суглоба у хворих на гемофілію / Авер'янов Є.В. Заявник та власник патенту ДУ "Інститут гематології та трансфузіології АМН України", заявл. 07.11.08; опубл. 25.02.09, Бюл. №4.

14. Алгоритм клініко-лабораторних досліджень необхідних для вибору програми комплексної гемостатичної терапії при оперативних втручаннях у хворих на гемофілію / П.М. Перехрестенко, М.В. Суховій, П.Ф. Демидюк, П.В. Ющенко, В.В. Томілін, Є.В. Авер'янов, В.І. Семеняка, О.В. Асса, С.В. Бурнаєва // Нове в гематології та трансфузіології: збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2005. - Вип. 3. - С. 199-201.

15. О возможности использования показателей метаболической интоксикации как маркеров воспалительного процесса в суставах у больных гемофилией / М.Ю. Аношина, М.В. Суховий, Е.В. Аверьянов, М.В. Яговдик // Вестник гематологии. - 2007. - Т.3, №2. - С. 66.

16. Особливості обміну заліза у хворих з гемофілічними гемартрозами М.Ю. Аношина, Є.В. Авер'янов, М.В. Яговдік, М.В. Суховій // Нове в гематології та трансфузіології: міжнародний науково-практичний збірник. - Яремче, 2008. - Вип. 8. - С. 9-15.

17. Взаємозв'язок розвитку анемічного синдрому з порушеннями обміну заліза та активацією процесів пероксидного окислення ліпідів у хворих з гемофілічними гемартрозами / Є.В. Авер'янов, М.Ю. Аношина, М.В. Яговдік, П.В. Ющенко // Анемічний синдром в клініці внутрішніх хвороб: тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції, (м. Івано-Франківськ, 3-4 квітня 2008 року). - Івано-Франківськ, 2008. - С. 47-48.

18. Показники перекисного окислення ліпідів при оперативних втручаннях у хворих на гемофілію з хронічним післягеморагічним синовітом / М.Ю. Аношина, Є.В. Авер'янов, П.В. Ющенко, М.В. Яговдік // Гематологія і переливання крові: міжвідомчий збірник. - Харків: СПД ФОП Шльомич С.Ф., 2009. - Вип. 34. - С. 57-61.

19. Авер'янов Є.В. Досвід застосування сучасних неінвазивних методів візуалізації в діагностиці хронічного гемосиновіту колінних суглобів у хворих на гемофілію / Є.В. Авер'янов // Інмед - 2009: матеріали медичного форуму 2009, (м. Київ, 26-29 травня 2009 року). - К., 2009. - С. 38.

20. Аверьянов Е.В. Опыт ортопедо-хирургического лечения постгеморрагических артропатий коленного сустава у больных гемофилией / Е.В. Аверьянов, П.В. Ющенко // Травматология ж?не ортопедия. - 2009. - №2 (16). - С. 234.

АНОТАЦІЯ

Авер'янов Є.В. Патогенетичне обгрунтування комплексної діагностики та лікування хронічного післягеморагічного синовіту колінного суглоба у хворих на гемофілію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31 - гематологія та трансфузіологія. - Державна установа "Інститут гематології та трансфузіології АМН України", Київ, 2010.

У дисертаційній роботі проведено дослідження інформативності клінічних, інструментальних та лабораторних методів діагностики ХПС КС та патогенетично обгрунтовано необхідність верифікації запального процесу в СО за ступенем активності. У процесі дослідження було показано, що провідними причинами гемартрозу та його рецидивів є механічні фактори. Запальний процес СО КС сприяє транзиторній трансформації гемофілії у більш тяжку форму.

Розроблено алгоритми діагностики ХПС КС та на їх основі програму, що дозволяє диференціювати ступінь активності запалення в суглобі, провести адекватне лікування цього ускладнення. Доведено необхідність проведення контролю за лікуванням із використанням шкал ЯЖ. Встановлено, що застосування окремих інструментальних методів дослідження не є достатньо інформативним, на відміну від їх комплексного використання. Визначено, що лабораторні методи верифікації запалення не є специфічними, але дозволяють визначити активність запальних процесів в організмі. При цьому ті тести, що знаходяться в межах референтних інтервалів, можуть надати значущу інформацію щодо активності запалення в тому разі, коли при динамічному спостереженні постійно знаходяться в певному проміжку на кривій розподілу референтних величин. Доведено, що застосування розробленої програми дозволяє зменшити рівень інвалідизації хворих на гемофілію та сприяє значному економічному ефекту внаслідок зменшення витрат на патогенетично необгрунтоване лікування.

Ключові слова: гемофілія, хронічний післягеморагічний синовіт, колінний суглоб, програма діагностики та лікування, якість життя.

Аверьянов Е.В. Патогенетическое обоснование комплексной диагностики и лечения хронического послегеморрагического синовита коленного сустава у больных гемофилией - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.31 - гематология и трансфузиология. - Государственное учреждение "Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины", Киев, 2010.

Исследование базируется на результатах анализа данных, полученных от 212 больных гемофилией с хроническим послегеморрагическим синовитом (ХПС) коленного сустава (КС), 40 практически здоровых лиц референтной группы, 20 лиц без патологии КС, составивших контрольную группу 1, 20 пациентов с железодефицитной анемией, составивших контрольную группу 2.

В диссертационной работе исследована информативность клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики ХПС КС и патогенетически обоснована необходимость верификации воспалительного процесса в СО по степени активности. Выявлено два типа течения ХПС КС - активнопрогрессирующий и вялопрогрессирующий. В первом случае признаки тяжёлой деструкции КС наступали в течение 1,5 лет, а во втором - 7 лет. При этом у больных с активнопрогрессирующим ХПС КС снижение показателей качества жизни было более выраженным, чем при вялопрогрессирующим.

В ходе исследования было показано, что ведущей причиной возникновения и рецидивирования гемартрозов КС являются механические факторы (травма, динамическая перегрузка). Выявлены дополнительные факторы риска - приём нестероидных противовоспалительных препаратов, инфекционные вирусные заболевания.

Выявлено, что воспалительный процесс в СО КС способствует транзиторной трансформации гемофилии в более тяжёлую форму. Это происходит вследствие повышенного потребления дефицитного фактора на микротромбообразование в зоне воспаления.

...