Оптимізація хірургічного лікування жінок з опущенням та випадінням передньої стінки піхви

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України Одеський державний медичний університет

14.01.01 - акушерство і гінекологія

УДК 616.62-089.844(043.3)

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оптимізація хірургічного лікування жінок з опущенням та випадінням передньої стінки піхви

Адамчук Назарій

Васильович

Одеса 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент Процепко Олександр Олексійович, Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, доцент кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Нагорна Вікторія Федорівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології 1 доктор медичних наук, професор, член -кореспондент АМН України Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Захист дисертації відбудеться «27» січня 2010 року об 11-й годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 в Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський 3).

Автореферат розісланий «_25_» грудня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.мед.н., доцент Стоєва Т.В.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В оперативній гінекології останнього десятиріччя все більше уваги приділяється проблемі урогенітального пролапсу. Підвищення вимог до якості життя жінок та технічний прогрес в хірургії спонукають по-новому звернути увагу на вирішення цієї проблеми.

За даними чисельних досліджень зміни положення органів малого тазу різного ступеня встановлюються у 2 ? 48% жінок різних вікових та анамнестичних груп (В.М. Запорожан, 2005; В.И. Кулаков, 2006; А.А. Семенюк, 2006; A. Kuhn, 2008). Урогенітальний пролапс ? загальне поняття. В переважній більшості за хірургічною допомогою звертаються жінки з приводу функціональних порушень, що викликаються зміною фізіологічного положення органів малого тазу і, в першу чергу, сечового міхура та уретри.

В першу чергу основні симптоми опущення передньої стінки піхви - порушення сечовипускання. Основний механізм розвитку опущення сечового міхура та уретри - неспроможність фасціально-лігаментарного апарату малого тазу (В.М. Запорожан, 2006; О.О. Процепко, 2006; Е.В. Тихомирова, 2007; E.J. McGuire, 2006).

Сучасні підходи до оперативного лікування цисто-уретроцеле розділили гінекологів на два табори: прихильників традиційних методів відновлення анатомії піхви та прихильників ендопротезування фасціально- лігаментарного апарату піхви. Дискусії тривають і остаточного вирішення проблеми доки не існує (В.М. Запорожан, 2005; М.Ю. Коршунов, 2007; И.П. Куцарев, 2007; C.W. Nager, 2008).

Основною причиною дискусій є висока частка специфічних ускладнень після застосування ендопротезів, хоча анатомічні результати сучасного лікування дещо кращі, ніж традиційного (І.З. Гладчук, 2005; О.О. Процепко, 2006; Л.А. Синякова, 2007; E.O. Babaloba, 2006).

Лонно-уретральна зв'язка та міхурно-піхвова перегородка - окремі структури передньої стінки піхви. Відомо, що відновлення за допомогою ендопротезів положення сечового міхура не ліквідує нетримання сечі, більш того, встановлено, що кожна жінка після передньої кольпоррафії має ризик від 30 до 60% повторної операції з приводу стресового нетримання сечі, яке виникло в післяопераційному періоді (С.Б. Петров, 2006; А.В. Хелая, 2005; R. Dmochowski, 2007; С.K. Doo, 2006).

Встановити неспроможність сфінктерного апарату уретри можливо під час багатоканального уродинамічного дослідження, однак введення подібного обстеження до рутинного комплексу досліджень є економічно обтяжливим та практикується рідко (Э.К. Айламазян, 2007; В.В. Ромих, 2005; P. Palme, 2007; M. Van Geelen, 2007). Для визначення мобільності уретри урологами використовується простий спосіб визначення уретро-везікального куту - так званий «Q-tip тест» (K. Skriapas 2006; L. Subak, 2007).

Виходячи з цього ми розпочали нашу роботу і як робочу гіпотезу обрали припущення, що опущення сечового міхура та уретри є проявом лише декількох окремих типів порушення фасціально-лігаментарного апарату передньої стінки, які можливо систематизувати і які знаходяться в інтегральної взаємодії між собою. Ґрунтуючись на цьому можливо знайти універсальну концепцію діагностики та вибору методу оперативного втручання у жінок з симптомним цисто-уретроцеле.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства і гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова: «Клініко-математичні методи прогнозування, профілактики, лікування деяких видів акушерської і гінекологічної патології унаслідок дії чинників зовнішнього середовища і виробництва». № державної реєстрації 0196U004917

Мета дослідження. Поліпшити результати оперативного лікування жінок з опущенням та випадінням передньої стінки піхви шляхом оптимізації вибору хірургічної корекції цисто-уретроцеле.

Для досягнення поставленої мети слід вирішити наступні завдання:

1. Визначити та систематизувати характер порушення міхурно-піхвової перегородки у жінок з цистоцеле.

2. Визначити особливості уретро-везікального сегменту у жінок з цистоцеле та встановити зв'язок між положенням сечового міхура, уретри та функціональним станом сфінктерного апарату уретри.

3. Розрахувати математичну модель взаємозв'язку положення стінок піхви з симптомним цисто-уретроцеле і на ґрунті ії розробити та впровадити в практику програму розрахунку необхідності антистресової процедури в об'ємі передньої кольпоррафії та оцінити її ефективність та відтворюваність.

4. Визначити критерії вибору типу поліпропіленового ендопротезу для відновлення положення сечового міхура та уретри.

5. Провести порівняльну оцінку ефективності запропонованої тактики оперативного лікування цисто-уретроцеле зі стандартними підходами (віддалені результати та якість життя жінок).

Об'єкт дослідження: опущення і випадіння передньої стінки піхви та порушенням сечовипускання, лабораторні тварини (кролі).

Предмет дослідження: взаємозв'язок змін положення уретри та сечового міхура з функціональними порушеннями сечовипускання та можливість одночасної хірургічної корекції анатомічних та функціональних порушень.

Методи дослідження: загальноклінічні, морфологічні, рентгенологічні, уродинамічні, експериментальні, математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено особливості сечовипускання у жінок з цистоцеле та визначено взаємозв'язок положення сечового міхура з положенням уретри для розвитку клінічних симптомів нетримання сечі у жінок.

Аналіз типів порушень інтегральності міхурно-піхвової перегородки у жінок з цистоцеле дозволив систематизувати типи опущення та випадіння сечового міхура.

Вперше визначено параметри, за якими обиратимуться типи поліпропіленових аллотрансплантатів для ендопротезування фасціального чи лігаментарного апарату передньої стінки піхви у жінок з симптомними цистоцеле та уретроцеле.

Розроблено та патогенетично обґрунтовано індивідуальний підхід до лікування симптомного цисто-уретроцеле в залежності від клініко- патогенетичного варіанту, що дозволяє покращити якість життя жінок.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене комплексне дослідження дозволило розробити системний підхід до оперативного лікування симптомного цистоцеле, уретроцеле.

За результатами дослідження оптимізовані покази для застосування ендотрансплантатів різних типів у жінок з цисто-уретроцеле.

Запропонована та впроваджена електронна форма діагностичного алгоритму дозволяє поліпшити та спростити обстеження жінок з симптомним цисто-уретроцеле в амбулаторно-поліклінічній практиці та визначати необхідність оперативного лікування.

Установлено критерії, за якими визначається об'єм та тип реконструктивного втручання у жінок з симптомним цисто-уретроцеле, що дозволяє підвищити якість надання оперативної допомоги жінкам з вказаною патологією.

Результати роботи використані в підготовці студентів та інтернів на кафедрах акушерства і гінекології ВНМУ ім. М.І. Пирогова, ОДМУ та на факультетах підвищення кваліфікації.

Особистий внесок здобувача. Автор розробив робочу гіпотезу та самостійно запропонував дизайн дослідження.

Дисертантом виконана дослідницька частина роботи та статистична обробка, проведено узагальнення результатів, написані розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Автор розробив та впровадив у практику електронну форму діагностичного алгоритму, що дозволяє поліпшити та спростити обстеження жінок з симптомним цисто-уретроцеле в амбулаторно-поліклінічній практиці та визначити необхідність оперативного лікування.

Пошукач самостійно виконав діагностичний етап досліджень та асистував в операційній в 57%, а самостійно виконував втручання в 39% випадків.

Здобувач впровадив наукові положення і рекомендації в практику лікувальних закладів та в учбовий процес навчальних закладів.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації викладено та обговорено на клінічних конференціях Вінницького та Одеського відділів Української асоціації акушерів-гінекологів (2007, 2008, 2009), на науково-практичному семінарі «Вагінальна хірургія» (м. Вінниця, 2007, 2008, 2009), V та VІ Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених (м. Вінниця, 2008, 2009), III Міжнародному конгресі з репродуктивної медицини ( м. Москва, 2009), Проблемы, достижение и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения (м. Судак, 2009), 14 щорічному конгресі Міжнародної асоціації урогінекологів (Italy, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, у тому числі 5 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 статті ? у збірках Всеукраїнських та Міжнародних з'їздів і конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 148 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 38 рисунками, 19 таблицями. Список використаних джерел включає 235 бібліографічних описів, із них - 110 вітчизняних та російськомовних авторів, 125 закордонних.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилася 261 хвора, що звернулась за допомогою з приводу урогенітального пролапсу та симптомного уретроцеле. Під час підготовки жінок до втручання було виконано перший діагностичний етап дослідження ? уродинамічне дослідження і рентгенконтрастна цисто-прокто- вагінографія та інші обстеження у 47 жінок та у 37 здорових жінок без симптомів і ознак урогенітального пролапсу. На основі отриманих результатів розроблена математична модель і реалізовано електронний алгоритм.

Під час передньої кольпоррафії у 261 жінок вивчено анатомію міхурно-піхвової перегородки та застосовано алгоритм лікування у 78 жінок, які увійшли в основну групу. Дві підгрупи порівняння склали 69 та 31 жінки.

Обстеження, проведене у всіх пацієнток, включало комплекс клінічних і параклінічних методів, що дозволило оцінити загальний стан організму, а також функцію окремих систем і органів.

При зборі анамнезу фіксувалася увага на характері скарг (характер порушення дітородної, менструальної функцій і функції сусідніх органів) і особливостях: а) життя ( перенесені захворювання і операції, становлення менструальної функції, її характер і порушення, статева і дітородна функції) б) спадковості (доброякісні і злоякісні захворювання статевих органів у найближчих родичів); особливості перебігу хвороби.

При обстеженні враховувалася конституція, проводився детальний огляд, об'єктивне обстеження по системах і органах, гінекологічне дослідження (у дзеркалах і бімануальне). В усіх хворих при первинному бімануальному дослідженні брався мазок на цитологію з шийки матки і цервікального каналу, виконувалась проста і розширена кольпоцервікоскопія.

Всі дослідження проводилися згідно основних положень GCP (1996 р.) конвенції Ради Європи з прав людини і біомедицини (14.04.1991р), декларації Хельсінської Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень (1964 ? 2000 р.) і Наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000р.. Комісією Одеського державного медичного університету по біоетиці (протокол № 121) порушень моральних, етичних норм ? при проведенні досліджень не виявлено.

Уродинамічні дослідження проводилися за допомогою уродинамічних систем DELPHIS IP (Канада) з безпровідними технологіями та Gynacare Monitorr System (CША). Основними параметрами при урофлоуметрії були: 1) час сечовипускання; 2) час потоку сечі; 3) час для досягнення максимальної швидкості потоку сечі; 4) максимальна швидкість потоку сечі (Qmax); 5) середня швидкість потоку сечі (Qave); 6) виділений об'єм сечі. Уродинамічні дослідження були проведені у 47 жінок з ознаками урогенітального пролапса, та у 37 жінок без ознак урогенітального пролапса. Для візуалізації уретровезикального кута використовувався цифровий рентгенологічний метод.

Методика рентгенконтрастної цисто-прокто-вагінографії полягала в тому, що першим етапом виконували контрастування порожнини сечового міхура та піхви за допомогою 60% водного розчину Тріомбрасту. В сечовий міхур вводили до 150 мл Тріомбрасту за допомогою катетера Фолея. В порожнину піхви вводили в гумовому контейнері в кількості 60 ? 80 мл цього ж розчину.

Другим етапом була власне цисто-прокто-вагінографія в стані спокою та при натужуванні у вертикальному положенні хворої в передньо-боковій проекції за допомогою апарата Philips DS 76 ? 4. Отримані рентгенівські знімки на цифрових носіях дозволяли візуалізувати вісь піхви, вісь уретровезикального сегмента, вимірювати за допомогою транспортира уретровезикальний кут та вплив підвищення інтраабдомінального тиску на його зміну. Додатково, для визначення мобільності уретри використовувався спосіб визначення уретро-везикального куту - так званий «Q-tip тест». За основу методики вимірювання вагінального профілю використано POP-Q - Pelvic Organ Prolapse Quantification ? як стандартну систему визначення та термінології пролапса жіночих тазових органів і дисфункції тазового дна.

Для вимірювання положення координатних точок використовували прозору пластикову лінійку з сантиметровою шкалою. Для опису «вагінального профілю» необхідно визначити шість точок (дві на передній стінці піхви, дві у верхній частині та дві на задній стінці піхви) та їх співвідношення з площиною отвору піхви. Визначені точки знаходяться на поверхні стінки піхви.

Експериментальне дослідження проводили на лабораторних тваринах - 18 кролів жіночої статі. Лабораторні тварини були розподілені на дві групи. В першій групі з середньою масою 3,8±1,2 кг імплантували поліпропіленовий протез розміром 1,0х1,0 см з мультифіламентним волокном. У другій групі з середньою масою 3,9±1,4 кг імплантували поліпропіленовий протез такого ж розміру з монофіламентним волокном. Усім тваринам проводили операцію на імплантацію ендопротеза під шкіру передньої черевної стінки в асептичних умовах. Знечулення - загальне, шляхом внутрішньо-м'язового введення тіопенталу натрію з розрахунку 40 мг/кг маси тіла. Стінку черевної порожнини розкривали нижньо-серединним доступом, потім відсепаровували шкіру від очеревини та розміщували без підшивання клапті проленового ендопротеза поза проекцією розрізу. Розріз передньої черевної стінки ушивався неперервним проленовим швом. Тварини виводились з експерименту на 3, 7, 14, 21, 30 добу по 1 ? 2 тварині з кожної групи під нембуталовим наркозом. Висікали фрагмент передньої черевної стінки розміром 3,0 ? 3,0 см з проленовим ендопротезом у проекції центру фрагмента. У подальшому за допомогою скальпелю розсікали фрагмент по середині протеза. Одну частину кожного фрагмента фіксували в 10% нейтральному формаліні, після чого заливали парафіном за загальноприйнятим методом. Препарати фарбували гемотоксиліном та еозином за Ван Гізоном, тулоїдиновим синім та азотнокислим сріблом за методикою Гоморі. Оцінку проводили на мікроскопі МИКМЕД 2 з MEDICAL IMAGE VIEW STATION. Іншу частину фрагмента відразу використовували для вимірювання стійкості до лінійних навантажень за допомогою розробленого нами методу.

Статистичною основою моделювання було використання логістичної регресії. Отримані в результаті експериментальних і клінічних досліджень дані опрацьовані методом варіаційної статистики з використанням статистичних програм “Біостатистика” та “Statgrafics” для пер-сонального комп'ютера ІВМ РС/АТ. При цьому вираховували середнє арифметичне (М), середнє квадратичне відхилення (), та середню помилку середнього арифметичного (m).

Внаслідок моделювання взаємовідносин анатомії вагінального каналу та функціональних порушень сечовипускання у жінок з цисто-уретроцеле, було створено комп'ютерну програму «LeakP», в яку закладено отриману формулу розрахунку ризику виникнення нетримання сечі після вагінального огляду та внесення даних вагінальних вимірювань за системою РОР-Q. Вивчення сексуальної функції та загальної якості життя пацієнток з цисто-уретроцеле до лікування, а також через 6 та 12 місяців після лікування проводилося за допомогою анкети-опитувальника «Якість життя жінок».

Результати дослідження та їх обговорення.

Нами було вивчено тканинну реакцію на моно- та мультифіламентні поліпропіленові ендопротези та визначення стійкості до лінійних навантажень імплантатів в піляопераційному періоді на тваринній моделі - кролях.

Оцінюючи взаємодію тканин передньої черевної стінки з монофіламентним імплантатом впродовж 30 діб, нами встановлено наступне. Реактивне запалення стає з першої доби продуктивним, перебігає повільно, зменшується на 4 ? 5 добу, з повним регресом на 7-му. Утворення грануляційної тканини і її організація розпочинаються з 3 - 4 доби, проходить не дуже інтенсивно, і тому продукт цієї реакції ? (волокниста щільна сполучна тканина) не набуває значної товщини навколо арматури монофіламентної сітки навіть на 12 ? 14 добу, після чого приріст її відбувається значно повільніше, ніж до цього. Остаточним формуванням сполучної тканини можна вважати кінець четвертого тижня після операції. До кінця 1 місяця пролонгуються існування лінійного фібробластозу між пучками м'язових волокон, що має додати ще тяжів сполучній тканині.

Стосовно результатів дослідження динаміки реактивних змін в тканинах передньої стінки живота кролів у відповідь на імплантацію сітки іншого типу і хімічного складу (мультифіламентну) встановлено наступне.

Вплив цього імплантату викликає більш активне запалення з участю макрофагів, лімфоцитів, еозинофілів, нейтрофілів, яке розпочинається з часу ендопротезування і прогресує протягом 6 ? 7 діб внаслідок чого з 6 ? 9 доби з'являється досить поширена грануляційна тканина і більш васкуляризована, ніж в разі імплантації монофіламентної сітки. Остання обставина забезпечує кращу трофіку фібробластів, через що ними ефективніше продукується проколаген і глікозаміноглікани, зокрема такий кислий мукополісахарид, як гіалуронова кислота, про що може свідчити виявлений ефект метахромазії на 7 ? 8 добу спостережень.

Молекули проколагену полімеризуються в колагенові мікрофібрили, а потім з останніх утворюються фібрили, а фібрили склеюються у колагенові волокна за допомогою гіалуронової кислоти. В решті решт утворюється фіброзна тканина, яка в випадку мультифіламентної сітки є масивнішою.

За результатами дослідження зміни з часом механічної стійкості ендопротезу в тканинах встановлено деякі відмінності між монофіламентними та мультифіламентними поліпропіленовими стрічками.

Згідно отриманих результатів на третю після імплантації добу сила відриву сіток обох типів від оточуючих тканин не мала вірогідної різниці і складала 5,7±1,2 та 5,1±1,4 г. для монофіламентної та мультифіламентної сітки відповідно (р›0,05). В подальшому встановлено поступове зростання в обох випадках зусилля, необхідного для повного відокремлення ендопротезу. Темп зміцнення стійкості ендопротезів до лінійних навантажень виявився максимальним до 14 доби після операції і складав для монофіламентного ендопротезу 279% до 7 доби та 188% з 7 по 14 добу. Відповідно для мультифіламентного ? 478 та 175%. З 14 доби по 30 темп значно зменшився і складав 58 та 9% (з 14 по 21 добу та з 21 по 30 добу) для монофіламентного ендопротезу. Для мультифіламентного ? 48 та 17% на 21 та на 30 добу відповідно.

Взагалі протягом місяця спостереження стійкість мультифіламентного ендопротезу до лінійних навантажень згідно результатів перевищувала стійкість монофіламентного. Подібна відмінність спостерігалась з сьомої доби.

На 30-у добу після імплантації для відокремлення мультифіламентного ендопротезу необхідно було прикласти силу в 1,3 рази більшу, ніж для монофіламентного. Подібні особливості тканинної реакції надають підтвердження щодо доцільності використання монофіламентного типу сіток для протезування фасцій, тоді як мультифіламентного - зв'язок.

У групу А увійшли 33 жінки з вперше встановленим опущенням сечового міхура та уретри, групу В склали 14 жінок з уретроцеле та зі скаргами на нетримання сечі під час напруги. Групу порівняння склали 16 жінок, які дали згоду на дослідження. Всім жінкам виконано рентген контрастну цисто-прокто-вагінографію та уродинамічне дослідження.

В першу чергу необхідно відмітити, що серед 33 жінок з цистоцеле (середній ступінь опущення передньої стінки піхви складав 2,8±0,2) скаржились на нетримання сечі під час напруги лише 4 (12%), а найпоширенішою скаргою жінок з випадінням сечового міхура встановлено утруднення сечовипускання (71%), яке в більш важких випадках потребувало заправлення міхура перед сечовипусканням. Однак, за даними уродинамічного дослідження, недостатність сфінктерного апарату уретри встановлено у переважної більшості жінок цієї групи (79%).

Уретровезікальний кут у жінок в групі А під час спокою та під час напруги залишався відкритим в бік сечового міхура і зменшувався під напругою майже вдвічі (з 151±4,16 до 96±10,14° відповідно, р <0,05). Також встановлено збільшення показника Q-tip тесту під дією напруження майже втричі (з 26±3,8 до 103±4,6° відповідно, р <0,05).

В групі жінок, які звернулись з приводу нетримання сечі під час кашлю та навантаження тощо (Група В), встановлено опущення та гіперрухомість уретри, які підтверджуються значним збільшенням значення Q-tip тесту під час напруги (до 82±6,3°). Результати вимірювання уретровезікального куту за допомогою рентген контрастної цисто-прокто-вагінографії показали наступні особливості. Під час спокою кут відкритий в порожнину піхви, але під час напруги відкривався в порожнину сечового міхура під дією внутрішньочеревного тиску. Саме в такому стані під час дослідження відмічено самовільне підтікання сечі у жінок групи В.

В групі порівняння (група С) встановлено еталонні значення Q-tip тесту (під дією напруги кут нахилу палички не перевищував 60° і складав в середньому 39±7,2°. Уретро-везікальний кут при вимірюванні під час рентген контрастної цисто-прокто-вагінографії залишався відкритим в порожнину сечового міхура з незначною тенденцією до збільшення (з 161±13,8 до 172±17,11°, р>0,05).

Аналіз статистичних характеристик Q-tip тесту довів, що нахил ватної палички під час тесту знаходився в прямій кореляційній залежності від визначеного за допомогою рентген дослідження уретро-везікального сегменту і складав для групи А + 87, для групи В + 81, для групи С + 89 (р>0,05).

Таким чином, нами встановлено, що в групі порівняння спостерігалась відносно стабільна характеристика уретро-везикального сегмента. В стані спокою та після напруги кут залишався відкритим у бік піхви, що сприяло континенції сечі. У жінок з нормальним положенням сечового міхура, але зі скаргами на підтікання сечі під час підвищення інтраабдомінального тиску встановлена різка зміна кута під напруженням, що відкривався в порожнину піхви, хоча в стані спокою відповідав положенню уретро-везікального сегменту у жінок без стресового нетримання сечі.

Серед жінок з цистоцеле напруження призводило до зменшення кута, що до і після підвищення інтраабдомінального тиску відкривався в порожнину міхура (як у жінок з нетриманням сечі під час напруження). Однак на відміну від показників у жінок групи В у жінок з цистоцеле напруження призводило до значного зменшення кута (96±10,14° проти 168±14,7° відповідно, р <0,05).

Пошук математичної моделі розвитку функціональних порушень сечовипускання з анатомією піхви ґрунтувався на двох базових дослідженнях: багатоканальному уродинамічному та вагінальному вимірюванні за системою РОР-Q. В дослідження увійшли 32 жінки з підтвердженим за допомогою уродинамічного дослідження діагнозом нетримання сечі напруги та 37 жінок, у яких виключено вказану патологію.

Для статистичної основи моделювання було використано логістичну регресію. За результатами моделювання було визначено лінійний предиктор моделі (ЛПМ), який можна представити як:

214,2 - 31,1046ЧС - 22,9007ЧD + 123,4ЧAa - 10,0187ЧBa - 120,6ЧAp + 82,2471ЧBp + 8,3887ЧPb + 13,7799ЧGh - 43,3924ЧTvl, де С ? точка, що, визначається на дистальній частині шийки матки; D ? точка, що відповідає положенню заднього склепіння піхви; Aa ? точка, що визначається по серединній лінії передньої стінки піхви на 3см латеральніше від зовнішнього отвору сечівника; Ba ? точка, що відповідає найбільш пролабуючій частині передньої стінки піхви (відрізок від переднього склепіння до точки Аа); Ар ? точка, що локалізується по серединній лінії задньої стінки піхви латеральніше від отвору піхви на 3см.; Вр ? є найвіддаленішою точкою найбільш пролабуючої частини задньої стінки піхви; Pb ? сухожилковий центр промежини; Gh ? вульварне кільце; Tvl ? загальна довжина піхви.

Сама ж модель прогнозу має вигляд:

Вір(Y=1) = 1/(1+Exp(-ЛПМ)).

Вір(Y=1) - вірогідність того, що жінка має нетримання сечі.

Вірогідність існування нетримання сечі розраховується як: Вір(Y=1) = 1/(1+Exp(-4,99)) = 0,993, тобто становить 99,3%. Модель дуже чутлива до зміни індивідуальних вимірів. Це пояснюється тим, що відродження від конгруентності навіть однієї з дистанцій різко змінює ризик розвитку нетримання сечі. Відсоток вірно класифікованих випадків за результатами застосування логістичної моделі прогнозування наявності (відсутності) нетримання сечі за відомими значеннями вимірів становить 86,6%, що підтверджує практичну ефективність застосування моделі. Коефіцієнт асоціації Сомера стверджує наявність сильного прямого кореляційного зв'язку (0,866).

Таким чином, робоча гіпотеза виявилась вірною і підтвердженою. Розроблена нами математична модель є дуже чутливою і надає можливості лише на основі вагінальних вимірів прогнозувати ризик нетримання сечі при напрузі зі ступенем вірогідності 99,3%.

Виходячи з результатів моделювання взаємовідносин анатомії вагінального каналу та функціональних порушень сечовипускання у жінок з цисто-уретроцеле, практичною реалізацією з'явилась розробка комп'ютерної програми «LeakP», в яку було закладено отриману формулу розрахунку ризику виникнення нетримання сечі після вагінального огляду та внесення даних вагінальних вимірювань за системою РОР-Q.

Базуючись на отриманих результатах вивчення анатомії та функції переднього сегменту фасціально-лігаментарного апарату малого тазу, нами було розроблено алгоритм вибору методу оперативного лікування симптомного цисто-уретроцеле (рис.1), який обгрунтовує необхідність включення антистресового втручання в об'ємі передньої кольпоррафії, та визначення типу реконструкції міхурно-піхвової перегородки за допомогою власних тканин, чи за допомогою синтетичних матеріалів.

Жінки групи порівняння були розподілені на дві підгрупи: що перенесли передню кольпоррафію за методикою, яка наведена в атласах Рембеза, Te Linde (група В1, 69 жінок) та жінки (група В2, 31 особа), яким для відновлення анатомії передньої стінки застосовано синтетичний протез за методикою, що запропоновано для операції Prolift A® компанії ETHICON, GYNECARE® (США).

В групі жінок, у яких тип втручання, що відновлює положення сечового міхура, обирався за допомогою запропонованого алгоритму, необхідність посилення міхурно-піхвової перегородки поліпропіленовою сіткою складала. сечовий міхур поліпропіленовий уретра

Рис.1. Алгоритм вибору методу оперативного лікування симптомного цисто-уретроцеле. МПП - міхурно-піхвова перегородка, ЛУЗ - лонно- уретральна зв'язка.

15%, тому при розрахунку на 100 жінок збільшення загальнохірургічної вартості втручання потребувало додаткових витрат на 126±12,4 грн. Іншою мовою, собівартість втручань за запропонованим алгоритмом вибору методу реконструкції переднього сегменту (група А) виявилась майже в 6 раз дешевшою, ніж в випадках вибору методу втручання за методикою Prolift A® (група В2). В групі В1 собівартість втручання не відрізнялась від загальнохірургічних витрат.

За рівнем крововтрати результати, що отримано в групах А та В1 виявились подібними відповідно (30±5,4 та 33±8,1 мл., р>0,05). Відносно них крововтрата в групі В2 майже вдвічі вища - 56±12,4 мл., р>0,05.

Ліжкодень в групах дослідження та порівняння виявився подібним, хоча загальні показники від 56±9,6 до 63±8,8 годин підтверджують малоінвазивний тип втручань і є досить сучасними. Рівень післяопераційного болю в порівнянні між групами А та В1 також виявився подібним, але в групі В2 встановлено тенденцію до більш важкого перебігу раннього післяопераційного періоду - рівень болю склав 3,3±0,4 бали проти 2,3±0,2 та 2,4±1,1 в групах А та В1 відповідно.

Згідно отриманих результатів досягнуте положення контрольної точки Ва внаслідок втручання (положення сечового міхура) протягом двох років зберігалось у жінок основної групи та жінок групи порівняння В2 ? -3,0±0,4 см через два роки в групі А -3,1±0,7 см відповідно.

Гірший результат встановлено у жінок, яким виконано стандартну кольпорафію - група А1. Протягом двох років спостереження тенденція до рецидиву цистоцеле згідно вимірювання положення точки Ва наростала. Так, через рік відстань пролабуючої частини передньої стінки піхви до вульварного кільця складала -1,5±0,9 см, а через два роки положення погіршувалось і значення складали -0,3±0,8 см, майже досягаючи генітального хіатусу. Подібна динаміка змін встановлена в цієї групи у відношенні положення уретри також. Якщо через рік середнє значення положення точки Аа було -0,1±0,6 см, то через два роки встановлено навіть випадіння уретри за межи вульварного кільця (0,8±0,9 см.). Вказаний результат стосується і групи В-2, в якої положення уретри у віддаленному післяопераційному періоді було незадовільне, хоча дещо краще, ніж в групі В1.

Фізіологічним положення уретри можливо вважати лише в основній групі (А), в якій додаткова антистресова процедура обиралась за запронованим алгоритмом. Так, положення точок Аа у жінок групи А не змінювалось з часом -2,1±0,8 та -2,2±0,3 см.

Лише в основній групі жінок (група А) встановлено фізіологічне положення уретровезікального сегменту, яке не змінювалось протягом двох років після операції (39±7,2 та 38±6,9o через рік та через два відповідно). В групах дослідження, в яких не виконувались під час кольпоррафії антистресові процедури, встановлено відносно подібні результати, які є незадовільними, особливо в групі В2 (93±7,5_ через два роки після втручання на відміну від 88±7,1_ в групі В1).

Найбільш важливим функціональним результатом оперативного лікування жінок з цисто-уретроцеле є розвиток нетримання сечі після передньої кольпоррафії. З 31 жінки групи В2 симптоми та скарги на нетримання сечі та підтверджений діагноз нетримання сечі напруги різного ступеня встановлено у 5 жінок (16%). В групі В1 - у 10 (14%). В основній групі жінок (А) встановлено лише у 2 змішаний тип нетримання за рахунок нейрогенного компоненту. Важливою оцінкою, що впливає на якість життя жінок після реконструктивних втручань, є сексуальна функція та симптоми діспаренунії.

Порівняльний аналіз параметрів і показників якості життя жінок груп дослідження та порівняння до оперативного лікування виявився подібним. Так, середня кількість балів енергійності для групи А складала 6,1±1,1 бали, для групи В1 - 6,4±0,2, а для групи В2 - 5,9±1,4. Найгірші показники за больовими відчуттями (8,7±1,8 проти 2,1±1,4 та 3,4±2,1 бали в групах А, В1 відповідно, р<0,05), відчуттям диспареунії (6,4±2,1 проти 1,2±2,1 та 2,9±2,3 відповідно р<0,05), і, як наслідок, незадовільною характеристикою сексуальної функції (дорівнює 6,9 балів).

Відчуття дискомфорту під час статевого акту відмічали 16% пацієнток групи А, 24% групи В1 та 38% жінок групи В2. На відмову від статевих стосунків скаржились 3% жінок групи А, 8% групи В1 та 11% жінок групи В2. Індекс сексуального функціонування становив: група А - 8,4 балів, група В1 - 5,5 балів та гірший результат - група В2 (7,8 балів).

Таким чином, найбільш позитивні результати отримано у жінок, вибір втручання у яких ґрунтувався на запропонованому алгоритмі. Індивідуальний підхід дозволив уникнути в подальшому необхідності виконання антистресового втручання, покращив якість життя жінок в післяопераційному періоді та мав за вказаними характеристиками переваги над стандартними підходами.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне та експериментальне обгрунтування і нове розв'язання актуальної наукової задачі - поліпшення результатів лікування жінок з опущенням та випадінням передньої стінки піхви шляхом оптимізації вибору хірургічної корекції цисто-уретроцеле.

1. У 80% жінок цистоцеле поєднується з опущенням та випадінням матки (індекс кореляції +0,92), що пояснює високу частку паравагінальних дефектів (82%). В більшості випадків встановлено додаткові зміни міхурно-піхвової перегородки - перерозтягнення (61%) та проксимальний поперековий дефект (33%).

2. За даними уродинамічного дослідження, недостатність сфінктерного апарату уретри встановлено у 79% жінок з випадінням сечового міхура, 12% жінок скаржились на нетримання сечі. За даними рентгенконтрастної цисто-прокто-вагінографії напруження призводить до значного зменшення уретро-везікального куту до 96±10,14 проти 168±14,7° в групі порівняння (р <0,05), що супроводжується утрудненням сечовипускання. В разі фізіологічного стану замикаючого апарату уретри кут залишається відкритим в порожнину сечового міхура з незначною тенденцією до збільшення під час напруги (з 161±13,8 до 172±17,11°, р>0,05).

3. Моделювання взаємозв'язку положення стінок піхви з симптомами нетримання сечі підтвердило робочу гіпотезу дослідження. Чутливість розробленої нами математичної моделі складає 73,3%, специфічність - 93,3%. Реалізація моделювання надає можливості лише на основі вагінальних вимірів прогнозувати ризик нетримання сечі при напрузі зі ступенем вірогідності 99,3%.

4. Вплив мультифіламентного імплантату викликає більш активне запалення, яке розпочинається з часу ендопротезування і прогресує протягом 6 ? 7 діб, внаслідок чого з 6 ? 9 доби з'являється більш поширена і васкуляризована тканина, ніж в разі імплантації монофіламентної сітки. На 30-у добу спостереження стійкість мультифіламентного ендопротезу до навантажень перевищувала стійкість монофіламентного: (107,2±3,1 проти 140,2±4,6 г. для відокремлення монофіламентного та мультіфіламентного відповідно, р ? 0,05). Отже мультифіламентна сітка доцільна для протезування лігаментарного апарату малого тазу, а монофіламентна - для фасціального.

5. Використання запропонованої тактики оперативного лікування цисто-уретроцеле дозволило знизити ризик післяопераційних ускладнень (ерозії стінки піхви, відторгнення сітки) в 2,1 рази (р‹0,05), зменшити ліжко-день в 3,1 рази (р‹0,05), крововтрату - в 2,5 рази(р‹0,05). В віддалені терміни спостереження (1 рік) зберігаються досягнуті показники вагінального профілю жінок з відсутністю випадків нетримання сечі та покращення показників якості життя за рахунок індивідуалізації вибору методу оперативного лікування у жінок з цисто-уретроцеле.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Діагностика порушень фасціально-лігаментарного апарату малого тазу, що призводить до розвитку симптомного цисто-уретроцеле, проводиться в два етапи ? доопераційному та інтраопераційному. Під час доопераційного огляду, для визначення мобільності уретри чи уретроцеле в якості скринінгового предиктору розвитку СНС після операції у жінок з генітальним пролапсом доцільно проводити Q-tip тест вимірюванням нахилу при натужуванні ватною паличкою, яку введено на всю довжину уретри. Уніфікація умов вимірювання є: пустий сечовий міхур та редукція цистоцеле. Значення кута до 30 град. відображає інтегральну lig. рubouretrale і виключає необхідність профілактичної антистресової процедури. При значенні кута більше 30 ? 60 град. прогресивно збільшується ризик виникнення нетримання сечі напруги, якщо не відновити інтегральність lig. pubouretrale чи не реконструювати фіксуючий апарат уретри. Наступним діагностичним етапом ? є застосування програми «LeakP», яка після введення результатів вимірювань анатомії піхви за системою POP-Q надає розрахунок ризику нетримання сечі в даному клінічному випадку. В разі позитивного результату Q-tip тесту та розрахунку ризику більше 50% доцільно додавати до реконструктивного втручання трансобтураторну уретропексію для протезування поліпропіленовою мультифіламентною стрічкою лонно-уретральної зв'язки.

2. Важливим елементом діагностики стану фасціально-лігаментарного апарату є інтраопераційний етап. Після знеболення на початку операції необхідно визначити домінуючу частину пролапсу та провести передню паравагінальну пробу при пролапсі передньої стінки піхви. Проби полягають в тому, що розведеними браншами затискача, що розміщені по вісі піхви в передньобокових (при цистоцеле) склепіннях, імітують фізіологічне положення передньої стінки піхви. Якщо цей прийом призводить до редукції цистоцеле, то причиною є паравагінальні дефекти (відокремлення fascia pubocervicalis та fascia Dennonvilie від бокових стінок таза). Необхідно відмітити, що зустрічаються комбінації. Після відсепарування клаптів стінок піхви можна встановити місце та тип пошкодження вказаних структур.

3. Фактори, що впливають на вибір методу передньої кольпоррафії є встановлені дефекти міхурно-піхвової перегородки, що пов'язані з причиною виникнення цистоцеле (паравагінальний чи сагітальний дефект fascia pubocervicalis, перерозтягнення чи розрив), вік жінки та бажання зберегти коїтальну функцію піхви, супутні захворювання. Виходячи з цього, стандартна методика реконструкції переднього сегмента піхви з застосуванням власних тканин більш доцільна в разі збереженої за товщиною фасції, первинного незначного за ступенем цистоцеле у жінок, які не мають помірного ризику виникнення рецидиву. В разі комбінації паравезікальних дефектів з потоншеною, чи навіть взагалі відсутньою фасцією необхідно посилювати передню кольпоррафію монофіламентною сіткою трапеціоїдної форми з фіксацією шляхом підшивання до бокових стінок тазу, чи шляхом проведення трансобтураторних рукавів. Посилення передньої кольпорафії синтетичними ендопротезами дозволяє уникнути рецидиву у подальшому. Саме цей метод є найбільш радикальним для лікування значного ступеня чи рецидиву цисто-уретроцеле.

4. В разі встановлення неспроможності lig. рubouretrale, якщо виконується передня кольпоррафія недоцільно застосовувати мультифіламентну стрічку, в цьому разі доцільно стабілізувати уретро-везикальний сегмент швами за Келлі. В разі існування лише уретроцеле доцільно виконувати трансобтураторну уретропексію мультифіламентною стрічкою.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Процепко О. О. Реакція оточуючих тканин на поліпропіленові сітки двох типів та динаміка стійкості різних ендопротезів до лінійних навантажень після імплантації / О. О. Процепко, Б. Ф.Мазорчук, М. С. Сторожук, Н. В. Адамчук // Здоровье Женщины. - 2008. - №33. - С. 247 - 251. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, розробка методології дослідження, написання тексту).

2. Адамчук Н. В. Оптимізація хірургічного лікування жінок з опущенням та випадінням передньої стінки піхви / Н. В. Адамчук // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2009. - №12. - С. 226 - 229. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, аналіз клінічного матеріалу, підготовка рукопису).

3. Адамчук Н. В. Прогнозування нетримання сечі після передньої кольпоррафії. Математична модель / Н. В. Адамчук, О. О. Процепко // Вісник Вінницького Національного Медичного Університету 2009. - №13 (1). С. 81 - 86. (Особистий внесок дисертанта: аналіз клінічного матеріалу, ідея роботи).

4. Адамчук Н. В. Особливості міхурно-піхвової перегородки у жінок з цистоцеле / Н. В. Адамчук, О. О. Процепко, Д. Г. Коньков // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения - Симферополь, издательский центр КГМУ 2009. - Т. 145, Часть. 2. - С. 12 - 16. (Особистий внесок дисертанта: аналіз клінічного матеріалу, підготовка рукопису, підготовка доповіді).

5. Процепко О. О. Топографо-функціональний взаємозв'язок положення сечового міхура та уретри / О. О. Процепко, О. В. Лук'янчук, Н. В. Адамчук // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України - Київ 2009 ? С.497 ? 502. (Особистий внесок дисертанта: аналіз клінічного матеріалу, підготовка рукопису).

6. Protsepko O. Posterior IVS versus SSLF in the treatment of apical prolapse / O. Protsepko, D. Konkov, N. Adamchuk, V. Dubinina // International urogynecology journal. - 2009. ? Vol. 20, Suppl 3. ? P S357. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту тез).

7. Адамчук Н. В. Вибір антистресової процедури під час реконструктивної операції з приводу опущення та випадіння передньої стінки піхви / Н. В. Адамчук, О. О. Процепко // Матеріали VI Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених «Сьогодення та майбутнє медицини» ? Вінниця 2009. ? С.5 ? 6. (Особистий внесок дисертанта: аналіз клінічного матеріалу, підготовка рукопису та підготовка доповіді).

8. Адамчук Н. В. Эффективность использования полипропилленовых аллотрансплантатов при лечении цистоцеле / Н. В. Адамчук, А. А. Процепко // III Международный конгресс по репродуктивной медицине ? Москва 2009. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту тез).

АНОТАЦІЯ

Адамчук Н.В. Оптимізація хірургічного лікування жінок з опущенням та випадінням передньої стінки піхви. ? Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 ? акушерство та гінекологія. Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2009.

В дисертації наведено теоретичне та експериментальне обґрунтування і нове розв'язання актуальної наукової задачі - поліпшення результатів лікування жінок з опущенням та випадінням передньої стінки піхви.

На основі вивчення та систематизації порушень фасціально - лігаментарного апарату переднього сегменту піхви та функціональної оцінки уретро-везікального куту встановлено типи цисто-уретроцеле та механізм розвитку нетримання сечі у жінок з цистоцеле.

Розроблена математична модель зв'язку положення сечового міхура та уретри з функціональним порушеннями сечовипускання дозволила розробити критерії вибору типу та об'єму хірургічної корекції симптомного цисто-уретроцеле.

Впровадження запропонованого алгоритму лікування дозволило покращити показники якості життя за рахунок індивідуалізації вибору методу оперативного лікування у жінок з цисто-уретроцеле.

Ключові слова: генітальний пролапс, цистоцеле, уретроцеле, нетримання сечі при напрузі, оперативне лікування, прогнозування.

Адамчук Н.В. Оптимизация хирургического лечения женщин с опущением и выпадением передней стенки влагалища. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 ? акушерство и гинекология. Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2009.

В диссертации приведено теоретическое и экспериментальное обоснование и новое решение актуальной научной задачи - улучшение результатов лечения женщин с опущением и выпадением передней стенки влагалища путем оптимизации выбора хирургической коррекции цисто-уретроцеле.

В диссертации на основе изучения и систематизации нарушений фасциально-лигаментарного аппарата переднего сегмента влагалища установлено, что чаще всего опущение уретры и мочевого пузыря сочетается с опущением матки вследствие паравагинальных дефектов (80%).

Другими причинами развития цистоцеле и уретроцеле являются разрывы лоно-уретральной связки, перерастяжение (61%) и проксимальный поперечный дефект пузырно-влагалищной перегородки (33%).

На основе данных уродинамических исследований недостаточность сфинктерного аппарата уретры установлена у 79% женщин с выпадением мочевого пузыря, но только у 12% женщин отмечены жалобы на недержание мочи. Изучение механизма мочеиспускания у женщин с изменениями положения мочевого пузыря и уретры показало, что по данным рентгенконтрастной цисто-прокто-вагинографии натуживание приводит к значительному уменьшению уретро-везикального угла до 96±10,14 против 168±14,7° в группе сравнения (р<0,05), что сопровождается затрудненным мочеиспусканием. Тогда как в случае физиологичного положения замыкающего аппарата уретры угол остается открытым в полость мочевого пузыря с незначительной тенденцией к увеличению при напряжении (с 161±13,8 до 172±17,11°, р>0,05), что препятствует подтеканию мочи.

Таким образом выяснено, что недержание мочи после восстановления положения мочевого пузыря у женщин с цистоцеле связано с тем, что существующее у 79% женщин нарушение фиксации уретры до вмешательства не сопровождалось недержанием мочи вследствие перегиба уретры, но игнорирование коррекции положения уретры во время передней кольпоррафии способствовало развитию сапопроизвольного мочеиспускания при нагрузке в дальнейшем.

Математическое моделирование взаимосвязи положения уретры и мочевого пузыря подтвердило допущение интегральной взаимосвязи фасциально-лигаментарного комплекса переднего сегмента влагалища в механизме удержания мочи и мочеиспускания. Использование модели разрешило с высоким уровнем чувствительности (73%) и специфичности (93,3%) прогнозировать риск недержания мочи в послеоперационном периоде только на основании вагинальных измерений у женщин с цистоцеле, даже без объединения с уретроцеле с степенью вероятности 99,3%.

Так же на основании модели было разработано простой способ расчета риска с помощью компьютерной програмы, для которой необходимо внести результаты вагинальных измерений во время осмотра.

Необходимость оптимизации выбора способа коррекции нарушений фасциально-лигаментарного аппарата переднего сегмента влагалища способствовала поиску критериев выбора материалов для протезирования фасциального и лигаментарного аппарата малого таза у женщин с цисто-уретроцеле.

В эксперименте на кроликах установлено, что мультифиламентный полипропилленовый аллотрансплантат вызывает более активное воспаление, которое начинается со времени эндопротезирования и прогрессирует на протяжении 6 ? 7 суток, вследствие чего с 6 ? 9 суток появляется более обширная и васкуляризированная ткань, чем в случае имплантации монофиламентной сетки. На 30-е сутки наблюдения стойкость мультифиламентного аллотрансплантата к нагрузкам превышала стойкость монофиламентного: (107,2±3,1 против 140,2±4,6 г. для отделения монофиламентного и мультифиламентного соответственно, р ? 0,05).

Мультифиламентный тип сетки подходящий для протезирования лигаментарного аппарата малого таза, а монофиламентный ? для фасциального.

Базируясь из полученных результатах изучения анатомии и функции переднего сегмента фасциально-лигаментарного аппарата малого таза, мы разработали алгоритм выбора метода оперативного лечения симптомного цисто-уретроцеле, который обосновывает необходимость включения антистрессового вмешательства в объеме передней кольпоррафии, и определения типа реконструкции пузырно-влагалищной перегородки с помощью собственных тканей, или с помощью искусственных материалов.

Использование предложенной тактики оперативного лечения цисто-уретроцеле разрешило снизить риск послеоперационных осложнений (эрозии стенки влагалища, отторжение сетки) в 2,1 раза (р‹0,05), уменшить койко-день в 3,1 раза (р‹0,05), кровопотерю ? в 2,5 раз(р‹0,05). В отдаленные строки наблюдения (1 год) сохраняются достигнутые показатели вагинального профиля женщин с отсутствием случаев недержания мочи и улучшения показателей качества жизни за счет индивидуализации выбора метода оперативного лечения у женщин с цисто-уретроцеле.

Ключевые слова: генитальный пролапс, цистоцеле, уретроцеле, недержание мочи при напряжении, оперативное лечение, прогнозирование.

...