Медико-соціальне обґрунтування стаціонарзамінних технологій у хірургічному лікуванні хворих в амбулаторних умовах

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Становлення і розвиток Збройних Сил (ЗС) України на нових засадах, зміна їх структури та функцій відповідно до Державної програми реформування й розвитку Воєнної організації держави до 2015 року потребують наукового обґрунтування оптимізації системи медичного забезпечення військовослужбовців і ветеранів військової служби, а також удосконалення управління нею. Це насамперед пов'язано з тим, що в умовах дії нової Воєнної доктрини України стара система медичного забезпечення ЗС стає неефективною та економічно недоцільною (В.Я. Білий, М.П. Бойчак, В.В. Пасько, 2001, 2005).

Актуальність дослідження значною мірою зумовлюється необхідністю виконання “Державної програми розвитку ЗС України на період 2006-2011 років” (2006 р.), Концепції та Програми розвитку медичної служби військового відомства (2006 р.).

Про важливість наукових досліджень щодо оптимізації системи медичного забезпечення ЗС України свідчать праці: М.І. Бадюка (2005-2007 рр.), В.Я. Білого (2006 р.), М.П. Бойчака (2005-2008 рр.), Л.А. Голика (2004 р.), І.А.Луріна (2005-2008 рр.), В.В. Паська (2003 р.), Я.Ф. Радиша (2005 р.) та ін. Проте, незважаючи на широкий їх спектр, теоретичні та практичні аспекти запровадження в практичну діяльність військових лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) стаціонарзамінних технологій (СЗТ), зокрема їх обґрунтування, розробка та моделювання у наданні хірургічної допомоги хворим в амбулаторних умовах військового госпіталю, досліджені недостатньо. Водночас у роботах окремих авторів (Л.А. Голик, І.А. Лурін (2007 р.) наголошується на наявності суперечностей між можливістю отримання значного медичного, економічного та соціального ефекту в результаті використання медичною службою ЗС України СЗТ і відсутністю теоретико-методологічного й науково-прикладного підґрунтя для їх реалізації. Це підтверджують і власні розробки дисертанта (2005-2009 рр.)

З цього випливає необхідність комплексного дослідження можливості використання військовими лікарями СЗТ у хірургічному лікуванні хворих в амбулаторних умовах результатів дослідження як основи визначення шляхів їх практичного застосування з метою оптимізації системи медичного забезпечення ЗС України.

Свідченням актуальності дослідження є і те, що існуючі нормативні документи не відображають адекватність системи медико-організаційних форм медичної допомоги військовослужбовцям її реальним потребам.

Таким чином, необхідність медико-соціального обґрунтування СЗТ у хірургічному лікуванні хворих в амбулаторних умовах зумовила актуальність дослідження, визначила його мету і завдання.

Мета дослідження - медико-соціальне обґрунтування стаціонарзамінних технологій у хірургічному лікуванні хворих в амбулаторних умовах.

Виходячи з поставленої мети завдання дослідження передбачали:

1. Аналіз наукової літератури вітчизняного та зарубіжного досвіду використання СЗТ у хірургії.

2. Комплексний аналіз існуючих форм надання хірургічної допомоги пацієнтам в амбулаторних умовах у Головному військово-медичному клінічному центрі (ГВМКЦ), визначення їх відповідності завданням військової медицини в умовах реформування військово-медичної служби та сучасним тенденціям в організації охорони здоров'я (в контексті використання СЗТ).

3. Виявлення потреби у СЗТ при наданні хірургічної допомоги пацієнтам в амбулаторних умовах у ГВМКЦ.

4. Наукове обґрунтування, розробку та впровадження якісно нової функціонально-структурної моделі надання хірургічної амбулаторної допомоги хворим із використанням СЗТ в умовах реформування військово-медичної служби.

5. Визначення медичної, соціальної та економічної ефективності запропонованої моделі.

1. Програма, обсяги та методи дослідження

Досягнення мети та вирішення завдань дослідження потребували розробки спеціальної програми підготовленої з використанням системного підходу, застосування відповідних методів та обґрунтування обсягу досліджень, які б забезпечували можливість отримання достовірної інформації.

Дослідження проводилося впродовж 2004-2008 рр. у шість етапів.

На першому етапі здійснювалися: вибір напряму дослідження, вивчення особливостей надання хірургічної допомоги хворим в амбулаторних умовах з використанням СЗТ за даними літератури в Україні та за кордоном (опрацьовано 229 джерел кирилицею та 28 латиницею).

Метою другого етапу стали формулювання мети, завдань, обґрунтування методів та обсягу дослідження.

На третьому етапі здійснено комплексний аналіз надання хірургічної допомоги хворим в амбулаторних умовах у ГВМКЦ.

Четвертий етап передбачав наукове обґрунтування якісно нової функціонально-організаційної моделі надання хірургічної допомоги хворим в амбулаторних умовах з використанням СЗТ у ГВМКЦ “ГВКГ”.

На п'ятому етапі здійснено апробацію та впровадження запропонованої моделі в практичну діяльність щодо хірургічного лікування хворих в амбулаторних умовах ГВМКЦ.

Завданнями шостого етапу стали: визначення ефективності (соціальної, медичної та економічної) запропонованої моделі; узагальнення отриманих результатів та обґрунтування практичних рекомендацій щодо вдосконалення організації медичного забезпечення особового складу ЗС України та пенсіонерів МО України.

Вибір об'єктів дослідження проводився з урахуванням їх однорідності з медичного, економічного та соціального поглядів, а також достатньої кількості.

Як первинна документація використані: 120 історій хвороб (форми 12 і 12 а), дані соціологічного опитування - 252 анкети; матеріали щорічних медичних обстежень (6856 осіб), доповнених вибіркою хірургічних захворювань за даними звернень до лікарів-хірургів 42097 осіб. Усього обстежено 48953 особи за матеріалами річних звітів за 2004-2008 рр. (форми 2, 3).

У процесі математичної обробки отриманих даних використано функції комп'ютерної програми STATISTICA 6.0, для оцінки вірогідності отриманих даних та ефективності наукових розробок - коефіцієнти Стьюдента та Пірсона.

Анкети оброблялися з допомогою пакета програм “MS Excel”, які входили до складу комп'ютерної програми аналізу первинної соціологічної інформації.

2. Результати та їх обговорення

З метою оптимізації організації хірургічної допомоги на догоспітальному етапі військовослужбовцям та пенсіонерам МО України шляхом упровадження СЗТ проведено комплексний аналіз роботи клініки амбулаторної допомоги (хірургічне відділення) ГВМКЦ за 5 років. Вивчено результати лікування однієї з найбільш показових (репрезентативної) групи хворих з пахвинними грижами (120 випадків).

Порівняльний статистичний аналіз проводився у двох групах пацієнтів: перша група складалася з 60 хворих, прооперованих на догоспітальному етапі з використанням СЗТ; друга група - з 60 хворих, яким виконані подібні операції - грижорозтин з алопластикою в умовах стаціонару клініки абдомінальної хірургії.

Основними джерелами інформації стали матеріали офіційної статистики військово-медичної служби: 120 історій хвороб, річні звіти хірургічного відділення клініки амбулаторної допомоги за 2004-2008 рр.

Показники звернень хворих за хірургічною допомогою та рівня їх госпіталізації у хірургічному відділенні клініки амбулаторної допомоги ГВМКЦ упродовж 2004-2008 рр. наведені в табл. 1.

Таблиця 1. Показники звернень та госпіталізації в клініці амбулаторної допомоги ГВМКЦ (2004-2008 рр.)

Аналіз даних госпіталізації показав, що частину хворих з пахвинними грижами, кістами куприкової ділянки, гінекомастією, пухлинами підшкірної локалізації, гнійною патологією та іншими нозологічними формами, яких традиційно оперували в стаціонарі, можна прооперувати на догоспітальному етапі за наявності відповідних умов - СЗТ (денного стаціонару, стаціонару вдома, стаціонару однієї доби). Зокрема, встановлено, що 10,5% ± 0,5% пацієнтів потребують операцій саме з використанням СЗТ.

Виявлено, що впродовж 2004-2008 рр. кількість пролікованих у хірургічному відділенні хворих майже однакова, але спостерігається поступове зменшення відсотка госпіталізованих хворих (з 2006 р.) за рахунок збільшення кількості та розширення спектра операцій з використанням СЗТ (табл. 2).

Під час вибору джерел для наукового дослідження враховувалося те, що найбільш інформативними є історії хвороб пацієнтів, у яких детально вказана інформація про хворих, анамнез захворювання, скарги, супутня патологія, наявні протоколи операцій, щоденники спостереження в післяопераційному періоді, результати лабораторних та спеціальних досліджень та багато інших важливих показників, необхідних для системного аналізу. В основу дослідження покладено аналіз результатів лікування 120 хворих з пахвинними грижами з використанням та без використання СЗТ. Вивчено медичну, економічну та соціальну ефективність лікування.

Таблиця 2. Нозологічні форми хірургічної патології у хворих, які були проліковані в хірургічному відділенні клініки амбулаторної допомоги ГВМКЦ МО України (2004-2008 рр.)

Усі 120 хворих - чоловіки, у тому числі віком 20-40 років - 9 пацієнтів (7,5%), 41-60 років - 41 (34,16%), 61-80 років - 62 (51,66%), понад 80 років - 8 пацієнтів (6,56%). У групі хворих, які були прооперовані на догоспітальному етапі (табл. 3), розподіл за віком був таким: 20-40 років - 3 особи (5%), 41-60 років - 22 (36,66%), 61-80 років - 33 (55%), понад 80 років - 2 особи (3,33%).

Таблиця 3. Розподіл хворих за віком та місцем лікування (2004-2008 рр.)

У пацієнтів, прооперованих у стаціонарі, розподіл за роками був таким: 20-40 років - 6 осіб (10%), 41-60 років - 19 (31,66%), 61-80 років - 29 (48,33%), понад 80 років - 6 осіб (10%).

При цьому серед хворих, прооперованих у стаціонарі, група пенсіонерів, що становила 31 (51,7%) особу, суттєво не відрізняється від групи пацієнтів, які отримували медичну допомогу за плату - 27 осіб (45%).

Водночас виявлено суттєву різницю в групі хворих, прооперованих надогоспітальному етапі, де пенсіонери становлять 91,7% (55 пацієнтів). Отримані результати переконують у соціальній перевазі використання госпітальних організаційних форм лікування, метою яких є наближення спеціалізованої медичної допомоги до найменш захищених верств населення (у нашому випадку - пенсіонерів МО України).

Дані аналізу наявності супутньої патології у хворих, які були прооперовані в умовах стаціонару ГВМКЦ та клініки амбулаторної допомоги певного лікувально-профілактичного закладу, наведені в табл. 4.

Таблиця 4. Супутня патологія у пацієнтів, прооперованих у стаціонарі та на догоспітальному етапі в ГВМКЦ МО України

Дані табл. 4 свідчать, що кількість хворих із супутньою патологією майже за всіма нозологічними формами вища на догоспітальному етапі. Так, у 95% пацієнтів було виявлено ішемічну хворобу серця порівняно 88,3% хворих, прооперованих у стаціонарі; у 50% пацієнтів - серцеву недостатність, що на 20% більше, ніж у стаціонарі; 11,7% пацієнтів страждали на порушення ритму серця, а кількість хворих з цією самою патологією в стаціонарі становила 6,7%; ожиріння було супутньою патологією у 13,3% пацієнтів на догоспітальному етапі порівняно з 8,3% у стаціонарі. Такі результати дослідження пояснюються структурою хворих, прооперованих на догоспітальному етапі: серед них пенсіонери становлять 91,7% проти 51,7% осіб, які були у складі групи, що оперувалася в умовах стаціонару. Наведені дані свідчать про можливість оперативних втручань у літніх хворих із використанням СЗТ.

У доопераційному періоді у всіх пацієнтів установлений діагноз “набута вправлена пахвинна грижа”. Післяопераційний діагноз було уточнено (табл. 5), а саме: пацієнтів з прямою грижею було 42 (35%), з косою - 68 (56,7%), рецидивною - 6 (5%) та з комбінованою (пряма та коса) - 4 (3,3%). Таким чином, найбільша кількість пацієнтів мали косу грижу.

Аналіз розподілу гриж за видами у пацієнтів, прооперованих у стаціонарі, показав, що в більшості з них - 38 (63,3%) виявлено косі грижі, у меншої кількості - 18 (30%) - прямі грижі, і лише у невеликої кількості - 4 (6,7%) - рецидивні; не траплялися хворі з комбінованими грижами.

У процесі аналізу видів гриж у групи пацієнтів, прооперованих з використанням СЗТ на догоспітальному етапі, було отримано дещо інші результати: коса грижа виявлена в половини пацієнтів - 30 (50%), пряма - у 24 (40%) осіб, комбінована (пряма та коса) - в 4 (6,7%), а рецидивна грижа - у 2 (3,3%) пацієнтів.

Беручи до уваги класифікацію гриж, за якою серед них виділяється група “складних” (прямі, рецидивні, комбіновані тощо), робимо висновок про те, що в стаціонарі ГВМКЦ було прооперовано 36,7% пацієнтів з такою патологією. На догоспітальному ж етапі складні грижі у пацієнтів становили 50% (табл. 5).

Таблиця 5. Розподіл хворих за видом пахвинної грижі та місцем лікування (2004-2008 рр.)

Як показують результати дослідження, в клініці амбулаторної допомоги ГВМКЦ упродовж 2004-2008 рр. прооперовано 151 пацієнта з використанням СЗТ. Спектр виконаних оперативних втручань наведено в табл. 6.

Таблиця 6. Спектр оперативних втручань, виконаних в умовах клініки амбулаторної допомоги ГВМКЦ МО України впродовж 2004-2008 рр.

Дані табл. 6 свідчать про те, що найбільшою є кількість оперативних втручань з приводу гриж живота - у 60 (39,7%) пацієнтів. Приблизно однакову кількість становили пацієнти з новоутвореннями та кістами куприкової ділянки (відповідно 31 (20,5%) та 34 (22,5%) особи). При цьому слід наголосити на тому, що згадані вище оперативні втручання раніше (до 2004 р.) виконувалися тільки в стаціонарі ГВМКЦ.

У процесі дослідження встановлено, що розвиток СЗТ на базі хірургічного відділення клініки амбулаторної допомоги ГВМКЦ пройшов такі етапи:

· збирання матеріалів щодо СЗТ;

· обґрунтування, розробка, затвердження та впровадження в практичну діяльність “Положення про порядок надання хірургічної допомоги в клініці амбулаторної допомоги Головного військового клінічного госпіталю МО України” (2006 р.);

· розробка та впровадження в практичну діяльність якісно нової функціонально-організаційної моделі надання хірургічної допомоги хворим в амбулаторних умовах з використанням СЗТ;

· оцінка медичної, економічної та соціальної ефективності використання СЗТ в умовах військового лікувально-профілактичного закладу.

В основу розробленої моделі покладено принцип системності та функціональної єдності, що дало змогу об'єднати існуючі підрозділи ГВМКЦ МО та ввести до його складу нові структури (стаціонар однієї доби, денний стаціонар, стаціонар вдома), які і стали центральним елементом нової моделі хірургічного лікування хворих в амбулаторних умовах.

Стратегічною метою впровадження моделі є поліпшення здоров'я військовослужбовців ЗС України та пенсіонерів МО України, покращення якості хірургічної допомоги та розширення її доступності, зниження питомої ваги оперативних втручань за невідкладними станами при використанні організаційних технологій з доведеною ефективністю.

На відміну від попередньої моделі надання хірургічної допомоги, запропонована модель забезпечує комплексність хірургічного лікування хворих в умовах військового лікувально-профілактичного закладу із залученням у цей процес родини хворого (сімейне оточення, домашні умови тощо). Зауважимо, що такий підхід не потребує значних фінансових витрат, проте надає моделі як системі нових якостей.

Результати дослідження свідчать, що в умовах запровадження нової моделі хірургічне лікування амбулаторних хворих з пахвинними грижами на догоспітальному етапі з використанням СЗТ супроводжувалося невеликою кількістю ускладнень, а саме: нагноєння післяопераційної рани було виявлено у двох хворих (3,3%), гематома спостерігалася в одного хворого, що становило 1,7%, серома - в одного (1,7%) пацієнта, неспроможності швів, пошкодження органу та рецидивів не спостерігалися (табл. 7). Разом ускладнення становили 6,7%. У процесі аналізу історій хвороб пацієнтів, які були прооперовані у стаціонарі, згадані вище ускладнення не виявлені.

Таблиця 7. Ускладнення, що виникли під час хірургічного лікування хворих з пахвинними грижами з використанням СЗТ на догоспітальному етапі (2004-2008 рр.) (за даними історій хвороб)

Середній ліжко-день у хворих, які були прооперовані в стаціонарі, становив 6,1±0,25 доби, а в усіх хворих на догоспітальному етапі - одну добу, тобто спостерігалася статистично достовірна різниця (р < 0,001) при аналізі показника 1 ліжко-дня (табл. 8).

Таблиця 8. Тривалість середнього ліжко-дня у пацієнтів, які прооперовані з використанням СЗТ на догоспітальному етапі та в стаціонарі (2004-2008 рр.)

Середній термін передопераційного обстеження у хворих, прооперованих у стаціонарі, становив 3±0,25 доби. Всі пацієнти, які потребували оперативного втручання з використанням СЗТ, були обстежені, що дало змогу скоротити 1 ліжко-день на 3 ± 0,25 доби.

Економічна ефективність для ГВМКЦ у результаті впровадження СЗТ у практичну діяльність клініки амбулаторної допомоги при хірургічному лікуванні амбулаторних хворих дорівнює 54954,84 тис. грн (табл. 9). При цьому слід наголосити на тому, що в розрахунках економічної ефективності врахувалася лише економічна різниця вартості 1 ліжко-дня, вартість інших процедур: операції, обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові, коагулограма, визначення групи крові та резус-фактора, електрокардіографія, флюорографія органів грудної клітини тощо) у стаціонарі ГВМКЦ не відрізняється від вартості аналогічних показників на догоспітальному етапі.

Таблиця 9. Показники економічної ефективності в результаті запровадження в практичну діяльність клініки амбулаторної допомоги ГВМКЦ СЗТ

Експертна оцінка свідчить про ефективність СЗТ. Так, найвищу оцінку 9,9 ± 0,07 бала отримали: функціонально-структурна модель, достатність обсягу лікування, формулювання заключного діагнозу, адекватність хірургічного лікування, адекватність патронажу хворих вдома, соціальна ефективність. Досить високу оцінку (9,5 ± 0,15 бала) експерти виставили за повноту обстеження хворих до госпіталізації, доступність хірургічної допомоги, економічну ефективність, адекватність схеми та організації засобів можливої екстреної госпіталізації хворих до стаціонару в разі виникнення ускладнень.

Висновки

стаціонарзамінний хірургічний амбулаторний

У процесі комплексного медико-соціального дослідження надання хірургічної допомоги хворим в амбулаторних умовах у лікувально-профілактичних закладах Збройних Сил України встановлена її неадекватність сучасним вимогам. Це потребувало наукового обґрунтування оптимізації системи надання хірургічної допомоги з використанням стаціонарзамінних технологій, упровадження якої довело її медичну, соціальну та економічну ефективність.

1. Аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури засвідчив доцільність адаптації амбулаторної хірургічної допомоги з використання СЗТ, що дало змогу в денному стаціонарі амбулаторно-поліклінічного закладу у повному обсязі вжити заходів з лікування та профілактики до 35-45% від усієї хірургічної патології, скоротити строки від моменту виявлення хірургічного захворювання до оперативного втручання (90% патологій хірургічного профілю виявляється в догоспітальній ланці, в тому числі на амбулаторному прийомі - до 65%, під час профілактичних оглядів - до 25,6%), а також терміни непрацездатності хворих на 4-11 діб, зекономити при використанні СЗТ від 30 до 70% коштів порівняно із стаціонаром, створити в домашніх умовах більш сприятливі соціальні умови для лікування та реабілітації хворих.

2. Обґрунтовано, що існуюча система надання хірургічної допомоги хворим військовослужбовцям та пенсіонерам МО України в амбулаторних умовах характеризується низкою організаційних недоліків: вузьким спектром оперативних втручань, при яких переважна більшість хворих оперується з приводу гнійних захворювань шкіри та підшкірної клітковини (62,34 ± 0,3%), значним відсотком госпіталізації пацієнтів (7,11 ± 0,2%), відсутністю стаціонарзамінних організаційних структур при їх потребі у 10,5 ± 0,5% хворих, неефективним використанням кадрового потенціалу, в результаті чого оперативна активність у 2004-2008 рр. перебувала в межах 10,2 ± 0,2%.

3. Установлена потреба в стаціонарзамінних формах надання хірургічної допомоги в амбулаторних умовах у межах 10,5±0,5%, яка стала підставою для наукового обґрунтування якісно нової функціонально-структурної моделі надання хірургічної допомоги хворим в амбулаторних умовах. В основу моделі покладено використання стаціонарзамінних організаційних структур (денного стаціонару, стаціонару вдома та стаціонару однієї доби) і зміну організації потоків пацієнтів (використання не тільки прямих і горизонтальних, а й зворотних і вертикальних потоків), упровадження технології інформаційно-методичного відбору хворих із застосуванням запропонованого “Положення про порядок надання хірургічної допомоги в клініці амбулаторної допомоги Головного військового клінічного госпіталю МО України”.

4. Особливістю побудови нової моделі стало включення в існуючу модель хірургічного лікування хворих ГВМКЦ МО нових елементів (денний стаціонар, стаціонар однієї доби, стаціонар вдома) на базі клініки амбулаторної допомоги, взаємодія яких між собою спрямована на скорочення терміну перебування пацієнтів у лікувально-профілактичному закладі і передбачає залучення до лікувального процесу родини хворого.

5. Результатом упровадження запропонованої моделі стала відповідність використання стаціонарзамінних технологій аналогічним показникам стаціонарної допомоги: зокрема, 89,6±3,3% пацієнтів пройшли належне обстеження та отримали комплексне лікування, адекватне стаціонарному, що забезпечило більшості з них (97,3±0,8%) можливість завершити лікування з “одужанням” та “покращенням” стану при питомій вазі малоефективних результатів не більше ніж 2,7±0,4%.

6. Ефективність упровадженої якісно нової моделі підтверджується зниженням кількості інфекційних ускладнень з 5,9-13,5% до 3,3±0,1%, скороченням тривалості 1 ліжко-дня до однієї доби, зростанням упродовж п'яти років обсягів оперативних втручань на 7,5%, скороченням витрат на лікування хворих майже на 60 тис. грн на рік, розширенням на 10,5±0,5% доступності хірургічної допомоги та високим рівнем (99,7 ± 0,1%) задоволеності пацієнтів від упровадження нових технологій.

7. Запропонована модель надання хірургічної допомоги в амбулаторних умовах ГВМКЦ з використанням стаціонарзамінних технологій оцінена експертами на рівні 9,9±0,07 бала за десятибальною шкалою, в тому числі доступність - 9,5±0,15, адекватність - 9,9±0,07, наступність - 8,9±0,20, і не передбачає створення в його структурі нових підрозділів. Це дає змогу впроваджувати її без додаткових економічних витрат у практику інших військових лікувально-профілактичних закладів.

Практичні рекомендації.

Результати дослідження дають підстави рекомендувати Департаменту охорони здоров'я МО України:

- внести необхідні зміни до законодавства України щодо вдосконалення нормативно-правової бази зі стандартизації медичної допомоги в Україні та її узгодження з міжнародними нормативно-правовими актами;

- розробити, узгодити та прийняти Концепцію реформування системи хірургічної допомоги в амбулаторних умовах у військових лікувально-профілактичних закладах із запровадженням у їх практичну діяльність сучасних стаціонарзамінних технологій та програми безперервного підвищення якості медичної допомоги;

- розробити, затвердити та впровадити у практичну діяльність охорони здоров'я типові форми договорів про надання платних медичних послуг та інформованої згоди пацієнта на медичне втручання.

Література

Андрієнко М.М. Проблеми та перспективи розвитку скритих ресурсів в організації надання спеціалізованої амбулаторної хірургічної допомоги в Україні та за кордоном / М.М. Андрієнко // Укр. журн. малоінваз. та ендоскопіч. хірургії. - 2004. - № 4. - С. 19-23.

Андрієнко М.М. Стаціонарозамінюючі технології - основа реформування лікувально-діагностичної бази військової охорони здоров'я. Огляд літератури / М.М. Андрієнко // Сучасні аспекти військової медицини : зб. наук. пр. Голов. військ. клініч. госпіталю МО України. - К.: МВЦ “Медінформ”, 2006. - С. 326-330.

Андрієнко М.М. Розробка показань та протипоказань до хірургічного лікування хворих з використанням стаціонарозамінюючих технологій / М.М. Андрієнко // Сучасні аспекти військової медицини: зб. наук. пр. Голов. військ. клініч. госпіталю МО України. - К. : МВЦ “Медінформ”, 2007. - С. 73-75.

Лурін І.А. Місце стаціонарозамінних технологій у сучасній хірургії / І.А. Лурін, М.М. Андрієнко // Хірургія України. - 2006. - № 4. - С. 111-114. - Авторські с. 111-112.

Лурін І.А. Перспективи розвитку стаціонарозамінюючих технологій у лікуванні хворих з хронічним калькульозним холециститом / І.А. Лурін, В.М. Чернєв, М.М. Андрієнко // Укр. мед. часоп. - 2007. - № 2 (58) - III/IV. - С. 122-124. - Авторські с. 122-123.

Лурін І.А. Згода на операцію як один із важливих правових аспектів в організації хірургічної діяльності при впровадженні нових стаціонарозамінюючих технологій у військовій охороні здоров'я / І.А. Лурін, М.М. Андрієнко // Проблеми військової охорони здоров'я: зб. наук. пр. УВМА. - 2007. - № 20. - С. 43-47. - Авторські с. 44-47.

Размещено на Allbest.ru