Аутогемотрансфузия и реинфузия крови в хирургической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Влияние эксфузии крови на гомеостаз пациента

Изменения в консервированной аутокрови

Современные методики заготовки аутокрови

Влияние аутогемотрансфузии на гомеостаз

Показания и противопоказания к аутогемотрансфузии

Некоторые особенности аутогемотрансфузии в клинической практике

Организационные вопросы аутогемотрансфузии

Рекомендуемая литература



введение

Современные методики хирургического лечения больных требуют адекватного трансфузиологического обеспечения оперативных вмешательств. Отечественная трансфузиология располагает огромным опытом использования донорской крови и ее компонентов. Однако переливание донорских трансфузионных сред необходимо рассматривать как аллотрансплантацию живой консервированной ткани, которая может вызывать у реципиента развитие пирогенных, аллергических и анафилактических реакций. К сожалению, до сих пор в клинической практике регистрируются осложнения, связанные с переливанием донорских трансфузионных сред, несовместимых по тем или иным антигенным системам, с передачей реципиенту вирусных или инфекционных заболеваний. Кроме того, в настоящее время по различным причинам уменьшилось количество доноров, появилась определенная категория пациентов имеющих отношение к религиозным конфессиям, запрещающим переливать пациенту “чужую” кровь. Обозначенные трудности и проблемы легко решаются при использовании в клинике аутогенных трансфузионных сред.

В нашей стране общепринятым считается термин а у т о г е м о т р а н с ф у з и я, под которым понимают переливание консервированной крови больного ( заготовленной у него как у донора) во время операции и в послеоперационном периоде для возмещения кровопотери или при проведении курса цитостатической и лучевой терапии с целью нормализации состава периферической крови. Допустимо употребление терминов “ аутогенная кровь”, “ аутокровь”, “ аутотрансфузия”. Не следует аутогемотрансфузию отождествлять с реинфузией, принципиально иным методом использования аутогенной трансфузионной среды. К сожалению, в литературе встречается название “аутологичная кровь” .Термин неприемлем, ибо корень слова «logos» переводится как “учение”.

Все варианты аутогемотрансфузий, применявшиеся в клинической практике объединены и систематизированы в виде следующей классификации ( Дуткевич И.Г.,1988):



ВЛИЯНИЕ ЭКСФУЗИИ КРОВИ НА ГОМЕОСТАЗ ПАЦИЕНТА

эксфузия гомеостаз аутокровь аутогемотрансфузия

До настоящего времени не все клиницисты ко взятию крови у больного до операции относятся с должным пониманием, считая, что эта процедура оказывает отрицательное влияние на функцию органов пациента и тем самым может ухудшать течение послеоперационного периода. По данным отечественной и зарубежной литературы изучено влияние гемоэксфузии на организм пациентов в возрасте от 16 до 89 лет с различными заболеваниями легких, сердца и средостения, желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, внутренних гениталий, мочевыводящих путей, опорно-двигательного аппарата, а также с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей, различных объемов эксфузии аутокрови на динамику основных показателей гомеостаза.

Установлено, что взятие аутокрови в объеме до 7% ОЦК не влияет на показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление). При увеличении объема заготовки до 10% , у 30,4% больных отмечается кратковременное снижение систолического давления в среднем на 16 мм рт.ст. и урежение пульса на 5-10 ударов в минуту. По данным реовазографии регистрируется снижение ударного и сердечного индексов на 6%.

Выявленные изменения гемодинамики субъективно пациентами не ощущались, а спустя 6 часов значения всех показателей возвращались к исходному уровню. Более того, к этому времени определялось увеличение объема циркулирующей крови за счет плазменной части, т.е. развивалась умеренная гемодилюция, которая сохраняется на протяжении 10 суток. Со стороны показателей гемограммы в первые сутки после эксфузии от 7% до 10% ОЦК происходит снижение количества гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов. Однако регистрируемые изменения не выходят за пределы нижних границ установленных норм и возвращаются к исходному уровню через 2-3 дня. Увеличивается количество ретикулоцитов, что косвенно свидетельствует об активации гемопоэза. Количество лейкоцитов остается неизменным, но повышается их фагоцитарная активность. Регистрируется повышение активности Т-лимфоцитов. После эксфузии аутокрови до 10% ОЦК в среднем на 7,2% снижается уровень сывороточного железа. Поэтому у пациентов с исходно низким содержанием железа необходимо либо уменьшать объем эксфузии - до 7% ОЦК, либо предварительно назначать препараты железа. На основании результатов биохимических исследований ( общий белок и белковые фракции, фибриноген, прокоагулянты протромбинового комплекса, билирубин и трансаминазы) установлено, что дозированная эксфузия до 10% ОЦК не ухудшает функциональное состояние печени, более того, активизирует белковообразующую функцию, что позволяет на вторые сутки после взятия крови полностью компенсировать развивающуюся гипопротеинемию ( уровень общего белка после эксфузии снижается на 7,1% от исходного). Исследование основных тестов коагулограммы показало, что гемостатический потенциал крови существенно не меняется. Независимо от объема эксфузии аутокрови практически на прежнем уровне остаются показатели электролитного состава и кислотно-основного состояния крови пациента. На фоне некоторого снижения фильтрационной способности почек, другие функции, даже у больных с патологией мочевыделительной системы, не страдают.

Таким образом установлено, что развивающиеся изменения показателей гомеостаза при взятии крови в объеме до 10% ОЦК не требуют медикаментозной коррекции и полностью нормализуются через 2-3 дня. Тем не менее, эксфузия должна рассматриваться как венозное кровотечение, ограниченное по объему и скорости кровопотери, в ответ на которое в организме больного развивается комплекс компенсаторных реакций . Так, имеющая место гиповолемия вначале компенсируется за счет выхода крови из системы малого давления (депо), усиления деятельности сердечно-сосудистой системы. Одновременно начинается перемещение интерстициальной жидкости (вода, электролиты и незначительное количество белка) в сосудистое русло. Через 1,5-2 часа гиповолемия компенсируется. Развивающаяся умеренная гемодилюция благотворно влияет на реологические свойства крови и способствует улучшению микроциркуляции. Благоприятное влияние на микроциркуляторный кровоток оказывает и перемещение интерстициальной жидкости в сосудистое русло, ибо при этом снижается гидростатическое давление в интерстиции, усиливается дренажная функция лимфатических капилляров, в просвет которых поступают продукты клеточного метаболизма. Таким образом, развивающиеся компенсаторные реакции направлены на устранение гиповолемии, тканевой гипоксии и способствуют выведению эндотоксинов в сосудистое русло (детоксикационный эффект).

Таким образом дозированная эксфузия крови не усугубляет течение основного заболевания, а развивающийся комплекс компенсаторных реакций в конечном итоге носит лечебный характер и способствует нормализации функционального состояния органов и систем организма больного.

ИЗМЕНЕНИЯ В КОНСЕРВИРОВАННОЙ АУТОКРОВИ

Важным моментом обеспечивающим безопасность АГТ являются условия консервирования и сроки хранения аутокрови. По мере хранения в аутокрови происходят изменения состава и свойств как форменных элементов, так и компонентов плазмы, идентичные процессам, развивающимся в хранящейся донорской крови. Однако в аутокрови, несколько раньше, с 3-5 дней заметно нарастают дегенеративные изменения эритроцитов (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности и газотранспортной функции), лейкоцитов и тромбоцитов (цитолиз, образование микроагрегатов и др.). В плазме постепенно увеличивается концентрация свободного гемоглобина, ионов калия, за счет нарушения преимущественно фазы фибринообразования снижается гемостатический потенциал крови, рН смещается в кислую сторону, уменьшается парциальное давление кислорода, увеличивается содержание молекул средней молекулярной массы и микроагрегатов. При хранении крови более 5 суток описанные процессы протекают интенсивнее, превращая ее в непригодную для трансфузии среду. Кроме того, характер и динамика изменений аутокрови зависят от состава консерванта и степени разведения крови. Оптимальным консервантом принято считать «Глюгицир», а соотношение кровь : консервант - 4 : 1. При необходимости, допустимо использование консервантов для большого разведения. У гематологических и онкологических больных при заготовке аутокрови используются только стандартные консерванты для малого разведения, а сроки хранения желательно ограничивать 3-4 сутками.

Для увеличения сроков хранения аутокрови и повышения ее лечебной эффективности может быть использован метод «омолаживания». Для этого сливалась плазма хранившейся аутокрови, а к 250 мл эритроцитов добавляли 25 мл 0,9% раствора хлорида натрия, содержащего 0,55% пирувата, 1,3% инозина, 0,9% двузамещенного фосфата натрия и 1,8% глюкозы. Взвесь эритроцитов помещали на 1 час в термостат при 37о и однократно отмывали. В результате такой обработки в эритроцитах увеличивается содержание АТФ в среднем на 65,9% , а 2,3-ДФГ - на 95,1%. При этом эритроциты принимали дискоидную форму ( до инкубации 55% эритроцитов имели форму сфероцитов ) и их осмотическая резистентность повышалась на 24%. Омоложенные аутоэритроциты можно использовать немедленно, либо продолжать хранить при обычных условиях еще 5-7 дней.

Для длительного хранения заготовленной аутокрови перспективным представляется методика разделения крови при ее заготовке на компоненты с последующим приготовлением свежезамороженной аутоплазмы и криоконсервирования аутоэритроцитов при -25єС.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ЗАГОТОВКИ АУТОКРОВИ

Из приведенной выше классификации методов АГТ в настоящее время в клинической практике применяются далеко не все. Наибольшей популярностью у клиницистов пользуются такие методики, которые позволяют с наименьшими трудозатратами за короткий промежуток времени до операции или в амбулаторных условиях, заготовить достаточное количество качественной аутогенной cреды.

Безусловным лидером является острая гемодилюция с резервированием аутокрови. Суть метода заключается в следующем: после введения больного в наркоз и стабилизации основных показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление) врач-трансфузиолог выполняет эксфузию крови в объеме от 10 % до 30% объема циркулирующей крови больного ( ОЦК ). Кровь забирается в стандартную тару ( флакон или пластикатный мешок типа “Гемакон”). Количество заготавливаемой аутокрови зависит от исходных показателей гомеостаза пациента (данные гемограммы, протеинограммы и др.) и предполагаемого объема операционной кровопотери. В качестве заместительной терапии больному вводятся базисные солевые растворы (лактасол ) и препараты обладающие реологическим эффектом (полиоксидин, волекам или их аналоги). Не рекомендуется пользоваться растворами на основе декстранов (полиглюкин, реополиглюкин и др.), т.к. они могут быть причиной аллергической реакции, а перемещаясь в интерстиций, способствуют задержке в этом водном секторе воды, что приводит к повышению гидростатического давления. Скорость инфузии растворов должна быть умеренной - 60-80 капель в минуту , а общее количество - в пределах 100 -120% от объема эксфузии крови. Если аутокрови забирается 10-15% ОЦК, то в качестве заместительной терапии можно использовать только солевые растворы или 5% глюкозу. При больших объемах эксфузии заместительная терапия должна начинаться после взятия 10% ОЦК больного в другую вену и со скоростью не менее 80 капель в минуту. После завершения программы заместительной терапии у пациента определяется центральное венозное давление ( ЦВД ), которое должно быть не менее 5 см водного столба , гематокрит ( не ниже 0,30 л/л ) . Если есть пульсоксиметр или индикатор тканевого кровотока, то в качестве дополнительной информации о реакции больного на выполненную эксфузию крови и инфузионную терапию можно пользоваться их показателями , соотнося с исходными величинами. Только после контроля указанных показателей можно начинать операцию. Заготовленная аутокровь должна находиться в операционной и при возникновении показаний к ее переливанию, после перепроверки группы крови во флаконе (пластикатном мешке) и проведения проб на совместимость, выполняется аутогемотрансфузия.

Данный метод обладает неоспоримыми достоинствами:

1) аутокровь заготавливают непосредственно в операционной и почти всегда в достаточном для заместительной терапии количестве;

2) нет проблем с хранением аутокрови до операции ;

3) возвращается больному практически “теплая” кровь, т.е. идеальная трансфузионная среда;

4) за счет проводимой предоперационной умеренной гемодилюции уменьшается истинный объем кровопотери во время операции, требующий соответственно и меньшего количества крови для замещения.

Более наглядное представление о всех этапах заготовки и переливания аутокрови по методу “острой гемодилюции “ дает следующая схема:

Ожидаемая операционная кровопотеря около 2 л у больного с исходным ОЦК 5 л, гематокритом 0,42 л/л.

1 этап. Эксфузия аутокрови на операционном столе в объеме 1 л, что составит 20% ОЦК больного. Заместительная терапия: 800 мл лактасола + 400 мл полиоксидина ( снижение гематокрита до 0,32 л/л, гиповолемия купирована).

2 этап. Возмещение операционной кровопотери в объеме 2 л : переливание заготовленной аутокрови 1л 250 мл ( вместе с консервантом) + солевые и объемозамещающие растворы до восстановления ОЦК.

Несмотря на большой объем операционной кровопотери ( около 40% ОЦК) за счет предварительной гемодилюции реально пациент потерял 640 мл эритроцитов ( гематокрит 0,32 л\л). Возмещение осуществлялось аутокровью с гематокритом 0,42 л\л, т.е. больному перелито 420 мл собственных эритро-цитов. Недовосполненный дефицит составил всего лишь 220 мл эритроцитов, который и не принято восполнять кровью.

Существенным обстоятельством является и то, что для данного метода по сравнению с другими вариантами заготовки аутокрови , намного меньше абсолютных противопоказаний , к которым относят наличие у больного микросфероцитарной анемии, выраженной тромбоцитопении ( тромбоцитов менее100 х109/л ). Во всех других ситуациях, если показано оперативное вмешательство в плановом порядке, то возможна и заготовка аутокрови.

Метод однократной гемоэксфузии. Наиболее простой и безопасный вариант заготовки аутокрови , доступный для выполнения не только в стационарных, но и амбулаторных условиях. Суть метода заключается в том, что у больного, подготовленного к плановой операции, за трое - четверо суток до нее однократно выполняют эксфузию крови в объеме до 10% ОЦК. Заместительная терапия , как правило, не проводится, ибо такой дефицит ОЦК эффективно восполняется внутренними резервами организма пациента. Заготовленная аутокровь передается на хранение в соответствующую структуру службы крови ( кабинет трансфузионной терапии или отделение переливания крови ). В день операции, по заявке лечащего врача аутокровь доставляют в операционную и после проведения общепринятых в трансфузиологии правил, данная трансфу- зионная среда может быть перелита пациенту.

Метод не требует наличия специальной техники, может быть выполнен лечащим врачом в условиях процедурного кабинета, чистой перевязочной ( до начала перевязок) или плановой операционной ( до начала операций). Данная методика позволяет заготовить ограниченное количество аутокрови, которой может оказаться недостаточно для обеспечения операции. В таких сутуациях целесообразно воспользоваться иным вариантом заготовки аутокрови .

Метод “эксфузии-аутотрансфузии”. Заготовка аутокрови проводится по следующей схеме: в стационарных или в амбулаторных условиях у больного выполняется эксфузия в объеме до 10% ОЦК. Аутокровь помещается в холодильник для хранения . Спустя 3-4 дня после контрольного исследования показателей гемограммы и протеинограммы, при условии, что их значения нормализовались, выполняется одномоментная эксфузия крови в объеме до 20% ОЦК, а ранее заготовленная аутокровь возвращается пациенту. Дефицит невосполненной кровопотери не превышает 10% ОЦК, что адекватно переносится больными и не требует дополнительной заместительной терапии. Если заготовленного объема аутокрови ( 20 % ОЦК ) для предпологаемого объема операции недостаточно, то спустя 3-4 дня, при условии , что у больного нет анемии и гипопротеинемии, выполняется третья эксфузия в объеме до 30% ОЦК, а ранее заготовленная кровь ( 20% ОЦК) возвращается пациенту. И вновь , невосполненная кровопотеря составляет до 10 % ОЦК. Через 2-3 дня больной может быть взят на операцию, для которой заготовлена аутокровь с малым сроком хранения и в объеме, достаточном для возмещения кровопотери до 40-50 % ОЦК. Существенным недостатком этого метода является то, что для заготовки необходимого количества аутокрови требуется 9-12 дней . В лечебных учреждениях , где есть отделения переливания крови, весь этап заготовки аутокрови целесообразно провести амбулаторно.

Аутотрансфузия компонентов крови

Аутоплазмотрансфузия. Суть метода заключается в том, что у больного перед операцией путем однократного или многократного плазмафереза заготавливается собственная плазма ( нативная, если предполагается ее использовать через 2-5 дней или свежезамороженная- для долгосрочного хранения). К заготовке аутоплазмы прибегают тогда, когда у больного из-за имеющейся анемии невозможно резервировать эритроцитсодержащую аутогенную среду ( кровь, эритроцитную массу) или предполагаемый объем кровопотери не должен превышать 15% ОЦК больного, т.е. не требует переливания эритроцитов. Эвакуация плазмы до 20% от объема циркулирующей плазмы ( ОЦП) больного является безопасной, более того, переносится организмом легче, чем гемоэксфузия : на сутки раньше восстанавливаются показатели гемограммы и протеинограммы, прослеживается тенденция даже к увеличению содержания в крови альбумина, иммуноглобулинов, альфа-липопротеидов. Специальная программа заместительной терапии не проводится, достаточно того количества 0,9% хлорида натрия или лактасола, который используется для разведения эритроцитов перед их реинфузией.

Для приготовления свежезамороженной плазмы ( СЗП ) необходимо иметь бытовую морозильную камеру типа Минск-17. Для максимального сбережения факторов свертывания крови желательно в течение первых двух часов после проведения плазмафереза поместить полученную плазму в морозильную камеру. Спустя 3-4 дня или один раз в неделю после контроля уровня общего белка и альбуминов в крови пациента, можно выполнить следующий сеанс плазмафереза. Одномоментно забирать большие объемы плазмы ( более 20% ОЦП ) опасно, так как это может отрицательно сказаться на функциональном состоянии печени больного (развитие декомпенсированной гипопротеинемии), снижении гемостатического потенциала крови, нарушении гуморального иммунитета.

В настоящее время в клинической практике пользуется популярностью заготовка СЗ аутоплазмы в амбулаторных условиях ( Левченко Л.Б и др.,2001) при подготовки гинекологических больных к плановым операциям.При этом, кроме уже указанных преимуществ использования аутоплазмы, авторы отмечают,что данная трансфузионная среда позволяет отказаться от применения коллоидных кровезаменителей при компенсации операционной кровопотери, что безусловно еще в большей степени снижает риск развития посттрансфузионных реакций, а заготовка СЗП на догоспитальном этапе не ограничивает сроки оперативного лечения и не требует дополнительного пребывания пациента в стационаре.

Абсолютными противопоказаниями к заготовке аутоплазмы являются : тяжелое общее состояние пациента, выраженное истощение ( потеря массы тела более 6%), гипопротеинемия ( общий белок менее 60 г/л ) и диспротеинемия ( содержание альбумина менее 30 г/л), микросфероцитоз.

Аутотрансфузия эритроцитов. Заготовку аутоэритроцитов целесообразно проводить у больных с предполагаемым объемом кровопотери от 10 до 25% ОЦК, при наличии гипопротеинемии и нормальных значениях количества гемоглобина и эритроцитов, с использованием метода криоконсервирования у пациентов, которым предстоят операции на органах грудной клетки и магистральных сосудах. Аутоэритроциты получают путем эксфузии крови у больного в объеме не более 10% ОЦК с последующим ее центрифугированием. В качестве консерванта лучше использовать специальные составы типа CPDA-1, позволяющие хранить полученную эритроцитную массу до 35 суток. Можно разводить эритроциты раствором « Модежель» в соотношении 1:1 для заготовки эритроцитной взвеси. Естественно, что полученных при однократном цитаферезе аутоэритроцитов, для восполнения операционной кровопотери будет недостаточно, поэтому спустя 5-6 дней после контрольного исследования показателей гемограммы можно выполнять повторные сеансы цитафереза.Для более быстрого восстановления количества эритроцитов рекомендуется между сеансами цитафереза вводить внутривенно эритропоэтин два раза в неделю в дозе 600 мг/кг массы тела.

Для полноценного и безопасного восполнения операционной кровопотери заготовленные аутоэритроциты целесообразно сочетать с переливанием таких растворов реологического и объемозамещающего действия, как полиоксидин или волекам ( HАES- steril ).

При заготовке аутоэритроцитов для возмещения кровопотери при операциях на сердце , магистральных сосудах и других оперативных вмешательств с искусственным кровообращением рациональнее использовать метод криоконсервирования, разработанный в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии. Суть методики заключается в следующем: вначале проводится глицеринизация аутоэритроцитов. К полученным эритроцитам ( 125 мл в стеклянном флаконе или 250 мл в полимерном контейнере “Гемакон-500”) струйно, но медленно ( в течение 5 или 10 минут соответственно объему эритроцитов) добавляют равный объем криозащитного раствора ЦНИИГПК-115М и выдерживают при комнатной температуре в течение 15 минут.Затем эту взвесь эритроцитов помещают в электрохолодильник при -25о или -38о С, где и происходит нерегулируемое медленное замораживание. При температуре -25оС срок хранения эритровзвеси ограничен 5 месяцами, а при -38оС - одним годом.

Перед применением эритроциты оттаивают в водяной бане при температуре +42оС - +44оС постоянно покачивая тару - 60 циклов в минуту. Затем следует этап отмывания. Для этого в стеклянный флакон емкостью 500 мл помещают 250 мл оттаявшей эритровзвеси и добавляют 250 мл раствора № 1 ( натрий хлорид- 32 г и вода бидистиллированная до 1 л ) .После перемешивания взвесь центрифугируют в течение 15 минут при 1500 об/мин, супернатант удаляют. К оставшимся 100-125 мл эритроцитов добавляют отмывающий раствор № 2 (натрия хлорид -20 г, вода бидистиллированная - до 1 л) в соотношении 1:1. После перемешивания и экспозиции в течении 5 минут к полученной взвеси добавляют отмывающий раствор №3 ( натрия хлорид - 9 г, вода ±эритроцитов центрифугируется в том же режиме, что и при первом разделении, супернатант удаляют. Затем к размороженным и отмытым аутоэритроцитам добавляют равный объем ресуспендирующего раствора ЦНИИГПК -8в и тщательно перемешивают. Трансфузионная среда готова к применению. Допустимо хранить размороженные и отмытые аутоэритроциты в электрохолодильнике при температуре 4 ± 2 оС не более 24 часов.

Несомненными достоинствами данной методики заготовки аутоэритроцитов является то, что задолго до операции можно резервировать необходимое количество качественной аутогенной среды, позволяющей выполнить практически любую операцию без применения донорской крови. Криоконсервированные эритроциты по своим основным физиологическим параметрам не отличаются от свежезаготовленных эритроцитов, кроме того, практически не содержат свободный калий и лимоннокислый натрий.

Методика криоконсервирования доступна практически для любого лечебного учреждения, имеющего в своей структуре ОПК.

Комбинированные варианты АГТ. В первую очередь следует иметь ввиду, что для заготовки большего объема аутогенных трансфузионных сред можно воспользоваться методом однократной эксфузии в предоперационном периоде (заготавливается аутокровь или аутоэритроциты, аутоплазма), сочетая его с заготовкой аутокрови на операционном столе. Такая комбинация позволяет резервировать 20-30% ОЦК больного, что вполне достаточно для возмещения кровопотери в объеме до 40% ОЦК.

Возможно сочетание любого варианта АГТ с реинфузией крови. Однако, в настоящее время принято проводить реинфузию по следующей схеме: Кровь собирается из серозной полости или операционной раны , фильтруется ( в качестве фильтра можно использовать 8 слоев марли) и помещается во флакон с консервантом «Глюгицир» в соотношении 4:1. Даже при наличии в плазме собранной крови повышенного содержания свободного гемоглобина ( макроскопически плазма окрашена в розовый цвет) нет оснований для отказа от использования этой среды, ибо необходимо данную кровь центрифугировать в течение 20 минут при скорости вращения ротора центрифуги 1800-2000об/ мин. Далее удаляется непригодная для реинфузии плазма, а сохранившиеся аутоэритроциты дважды отмываются 0,9% раствором хлорида натрия (отмы- вание эритроцитов проводится по общепринятой методике). Отмытые эритроциты можно развести любым базисным солевым раствором ( лактасол, Рингер-лактат или 0,9% хлорид натрия) в соотношении 1:1 либо для усиления объемозамещающего и реологического эффектов используются коллоидные растворы ( 5% альбумин, реополиглюкин, модежель).Любой вариант сочетания аутогенных трансфузионных сред предпочтительнее переливанию донорской крови и ее компонентов. Однако в реальной клинической практике могут сложиться обстоятельства таким образом, что имеющейся аутогенной среды недостаточно для восполнения операционной кровопотери. В такой ситуации прибегают к варианту сочетания аутогенных и аллогенных трансфузионных сред, т.е. невосполненная кровопотеря аутокровью компенсируется переливанием донорской крови или ее компонентов. Чаще используют донорскую эритроцитную массу или отмытые эритроциты, т.к. эта среда дает меньше осложнений , связанных с переливанием несовместимых антигенных структур.

Таким образом, используя перечисленные выше способы заготовки аутокрови и оптимальные варианты сочетания различных трансфузионных сред у подавляющего большинства пациентов ( по нашим данным 80-90% больных нуждающихся в плановом оперативном лечении ) операционная кровопотеря может быть восполнена полноценной трансфузионной средой - аутокровью.

АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ С НАПРАВЛЕННЫМ ЛЕЧЕБНЫМ ДЕЙСТВИЕМ

Из всех перечисленных в классификации методов в клинической практике применяется только вариант аутотрансфузии фотомодифицированной крови. Другие методики не используются клиницистами либо из-за трудоемкости их выполнения, либо из-за нецелесообразности использования аутокрови, т.к. аналогичный лечебный эффект можно получить при инфузии специальных растворов.



ВЛИЯНИЕ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ НА ГОМЕОСТАЗ

Сотрудниками кафедры трансфузиологии и гематологии МАПО изучалось влияние различных вариантов аутогемотрансфузий на основные показатели гомеостаза при возмещении кровопотери у 4250 оперированных больных. Методом однократной гемоэксфузии аутокровь была заготовлена у 3594 пациентов, методом заготовки с большим разведением - у 198 пациентов, эксфузия крови на операционном столе выполнена у 340 больных и с помощью криоконсервирования - у 118 человек.

Методы однократной эксфузии и заготовки аутокрови с большим разведением применялись тогда, когда предполагаемая кровопотеря не превышала 15-20% ОЦК больного. Аутогенная среда переливалась на завершающем этапе операции. Исследуемые показатели гомеостаза сравнивали с таковыми у больных контрольной группы , которым по тем или иным причинам операционная кровопотеря возмещалась донорской кровью. Оказалось, что у больных основной группы на 9,8% был большим ударный объем сердца, соответственно повышался и минутный объем крови на фоне

прежней частоты сердечных сокращений и общего периферического сопротивления сосудов кровотоку, что косвенно свидетельствует о полноценном восполнении ОЦК и поддержания нормальных условий микроциркуляции. Несмотря на то, что пациентам контрольной группы для компенсации кровопотери в среднем требовалось перелить донорской крови на 78% больше , чем аутокрови больным основной группы, дефицит эритроцитов и гемоглобина в послеоперационном периоде по сравнению с исходными данными составил 20,5% и 15,3% соответственно, т.е. из-за выраженной секвестрации донорских эритроцитов для адекватного восполнения кровопотери приходится переливать донорской крови почти вдвое больше ,чем собственной. На третьи сутки после операции дефицит общего белка по сравнению с исходными данными в основной группе составил 10,2% , альбуминов - 14,2%, а контрольной группе - 15,3% и 20,0% соответственно. Повышение содержания мочевины на 11,7% и креатинина на 25% регистрировались в основной группе , а в контрольной значения этих показателей были выше на 37,5% и 45,4% . Существенные отличия наблюдались в количестве и характере послеоперационных осложнений.

Не менее эффективной оказалась аутогемотрансфузия в урологической практике, особенно у пациентов пожилого возраста, страдающих аденомой предстательной железы на фоне хронических заболеваний различных органов и систем.

Кроме того, преимущество восполнения кровопотери аутокровью проявляется и в том, что в 2,5 раза меньше требуется плазмозаменителей, а общий расход трансфузионных средств в расчете на одного больного сокращается в 16,7 раза.

Заготовка аутокрови в разведении консервантом 1:1 применялась у пациентов с предполагаемым объемом кровопотери до 20% ОЦК. Данная методика использовалась у больных , имеющих предельно допустимые низкие значения гемоглобина, количества эритроцитов, общего белка. Максимальная доза эксфузии колебалась в пределах 5-7% ОЦК. Общий объем заготовленной разведенной аутокрови составлял от 10 % до 14% ОЦК больного.что было достаточным для возмещения операционной кровопотери.

Оказалось, что переливание разведенной аутокрови адекватно восстанавливает показатели центральной гемодинамики , способствует улучшению условий микроциркуляции. Недовосполненный дефицит эритроцитов составил 14,1 % и общего белка - 10,2 %. В аналогичной группе пациентов, которым заместительная терапия осуществлялась донорской кровью, дефицит эритроцитов составлял 29 % и общего белка - 15,3 %, т.е. аутогенная среда даже с исходно более низким содержанием эритроцитов и белка по сравнению с донорской кровью, обладает более выраженным заместительным эффектом. При переливании разведенной аутокрови показатели гемостатического потенциала крови существенно не менялись, несмотря на то, что регистрировался дефицит фибриногена в пределах до 20%.

В то же время установлено благоприятное действие на некоторые показатели клеточного иммунитета: увеличение активности Т-лимфоцитов как в спонтанной, так и ФГА-индуцированной реакции бласттрансформации. Со стороны функциональных показателей печени и почек значимых изменений не выявлено.

Таким образом, переливание аутокрови, заготовленной с применением консерванта для большого разведения ( 1:1 ) обладает адекватным заместительным эффектом, более благоприятно влияет на гемодинамические и реологические характеристики крови реципиента чем неразведенная аутокровь и тем более донорская кровь .

Эксфузия аутокрови на операционном столе выполнялась у больных с предполагаемым объемом кровопотери до 25 % ОЦК. По выше описанной методике у пациента забирали 10-15% ОЦК с последующим проведением заместительной терапии растворами реологического действия и базисными кристаллоидами . Сразу же отмечалось уменьшение числа эритроцитов в циркулирующей крови больного на 30,9 % и общего белка - на 11,6 %, гематокрит снижался до 0,36 -0,32 л/л . Показатели центральной гемодинамики возвращались к исходному уровню после проведения заместительной терапии, а по данным пульсоксиметра наблюдалась тенденция к снижению общего периферического сопротивления и повышалась сатурация крови кислородом с 82 -+ 2,4 % до 97,5 -+ 1,6 %, т.е. улучшались условия микроциркуляции. Заготовленная аутокровь почти всегда возвращалась пациенту на операционном столе после выполнения основного этапа операции. Контрольные исследования гемограммы в первые часы после операции регистрировали снижение числа эритроцитов на 2,1 % , гемоглобина - на 2,8 %, гематокрит повышался до 0,38 л/л . Показатели центральной гемодинамики существенно не менялись, оставались на прежнем уровне и другие параметры пульсоксиметрии.Столь высокий заместительный эффект у данного варианта аутогемотрансфузии ,на наш взгляд , можно объяснить тем, что на фоне гемодилюции во время операции истинная кровопотеря оказывается значительно меньшей по сравнению со стандартным вариантом предоперационной подготовки больного, а замещение кровопотери производится полноценной аутокровью с предельно малыми сроками хранения.

Вариант использования криоконсервированных аутоэритроцитов применялся у больных оперированных по поводу различных форм туберкулеза легких и гемофилии , т.к. у большинства пациентов наблюдались аллергические реакции на переливание донорской крови, кровезаменителей и введение химиопрепаратов. Аутоэритроциты заготавливались в объеме до 750 мл путем проведения многократных цитаферезов. Сроки хранения аутоэритроцитов колебались от 21 до 271 дня. После возмещения кровопотери аутоэритроцитами, количество циркулирующих эритроцитов в крови больного оказалось практически таким же, как и до операции, а содержание гемоглобина регистрировалось выше дооперационного уровня на 4 г/л , повышался гематокрит на 3-4 единицы. Показатели коагулогроаммы и других лабораторных данных изменялись в пределах границ нормальных значений. Послеоперационный период даже у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями ( сахарный диабет, врожденный порок сердца, гипертоническая болезнь) протекал благоприятно.

Таким образом, независимо от варианта заготовки аутогенной трансфузионной среды, возмещение операционной кровопотери собственной кровью больного является более эффективным как по заместительному действию, так и по влиянию на динамику основных показателей гомеостаза пациента по сравнению с донорскими трансфузионными средами.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ

Показания к АГТ.

Принято считать, что заготовка аутокрови или ее компонентов показаны всем больным, идущим на плановую операцию при:

1) предполагаемом объеме кровопотери более 10% ОЦК больного;

2) наличии у пациента редкой группы крови;

3) ранее перенесенных переливаниях донорской крови или ее компонентов;

4) предшествующих осложненных беременностях;

5) наличии хронических аллергических заболеваний;

6) нарушениях сердечного ритма, а так же у больных ,страдающих врожденными и приобретенными пороками сердца, гипертонической болезнью 1 и 11 стадии;

7) почечно-печеночной недостаточности в стадии компенсации.

Противопоказания к АГТ.

Абсолютными противопоказаниями к любым вариантам заготовки аутокрови считают:

1) острые воспалительные и хронические истощающие заболевания;

2) наличие внутрисосудистого гемолиза любого происхождения;

3) выраженные нарушения функции почек с азотемией;

4) выраженные нарушения функции печени с гипербилирубинемией;

5) выраженный атеросклероз коронарных и мозговых артерий;

6) тромбоцитопения ( тромбоцитов менее 165х109/л ).

7) заболевания, в результате которых происходит снижение массы тела более чем на 6%.

8) острые гемобластозы или хронические в стадии обострения.

Относительные противопоказания:

1) беременность;

2) анемия (гемоглобин ниже 110 г/л и эритроцитов менее 3,5х1012/л );

3) лейкопения ( лейкоцитов менее 4х109/л );

4) гипопротеинемия ( общий белок менее 65 г/л) и гипоальбуминемия ( альбумины менее 35г/л );

5) Возраст больных моложе 16 лет и старше 70 лет

Относительность перечисленных противопоказаний обусловлена тем, что после их разрешения или коррекции возможна заготовка аутокрови любым доступным способом. Кроме того, даже при беременности, непосредственно накануне родов или перед кесаревым сечением можно выполнить заготовку аутокрови по методу « острой гемодилюции». Этот же вариант осуществим и при других относительных противопоказаниях.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АГТ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Особенности АГТ в гематологии

Все возможные плановые операции у гематологических больных условно можно разделить на две группы:

1) оперативные вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;

2) хирургическое лечение гематологического заболевания ( болезнь Верльгофа, наследственная гемолитическая анемия и другие заболевания, проявляющиеся гиперспленизмом).

Отличительной особенностью больных , страдающих гематологическими заболеваниями , является то, что у большинства пациентов в той или иной степени нарушена функция печени, почек, имеются проявления иммунодефицита, могут быть нарушения со стороны коагуляционного или тромбоцитарного звеньев гемостаза и почти все больные сенсибилизированы предшествующими трансфузиями донорской крови или ее компонентов.

Указанные обстоятельства обуславливают актуальность применения аутогенных трансфузионных сред у гематологических больных для возмещения операционной кровопотери, и необходимость тщательной подготовки пациента к предстоящему оперативному лечению. Вся программа подготовки больного должна проводиться с участием врача-гематолога.

Желательно , чтобы плановая операция проводилась во время ремиссии гематологического заболевания. У всех гематологических больных кроме обычных исследований проводятся исследования основных показателей коагулограммы, количества тромбоцитов ( при необходимости и их функциональные свойства). При подготовке к операции необходимо :

- для повышения уровня гемоглобина и количества эритроцитов провести краткий курс лечения препаратами железа ( при железодефицитных анемиях), назначения ростовых факторов -эритропоэтина;

- у пациентов с истинной полицитемией методом цитафереза снизить до нормальных значений количество эритроцитов;

- при наличии тромбоцитопении или тромбоцитопатии активизировать функциональные свойства тромбоцитов назначением соответствующих препаратов ;

- пациентам, страдающим гипертромбоцитозом необходимо за 3-4 дня до операции назначить дезагреганты ( трентал, курантил и др. ) , а накануне операции ввести раствор реологического действия ( полиоксидин ) из расчета 8-10 мл/кг массы тела.

При выборе варианта заготовки аутокрови для пациентов, у которых эритроциты можно хранить до 3-5 дней ( при нормальной осмотической резистентности) можно воспользоваться заготовкой аутоэритроцитов методом криоконсервирования или однократной гемоэксфузией с использованием консерванта для большого разведения.При этом ,объем эксфузии крови не должен превышать 7% ОЦК больного. Если заготовленного количества аутокрови ( аутоэритрогцитов) недостаточно для обеспечения предстоящей операции, то можно выполнить эксфузию крови в объеме 5-7% ОЦК на операционном столе. Но у большинства больных целесообразно пользоваться только вариантом заготовки аутокрови на операционном столе. Объем эксфузии следует ограничить 10% ОЦК, а в программе заместительной терапии ограничить или отказаться от применения растворов реологического действия во избежания развития возможного коагулопатического синдрома.

Особенности АГТ в онкологии

При выборе метода АГТ у онкологических больных необходимо учитывать, что эти пациенты ,как правило, анемичны, имеются гипопротеинемия,гиповолемия и дефицит массы тела. В этой связи , за 5-6 дней до операции необходимо расчитать и составить программу инфузионной терапии для устранения имеющихся нарушений показателей гомеостаза. Если состояние пациента позволяет выполнить эксфузию аутокрови , то ее объем не должен превышать 7% ОЦК. До взятия крови и после нужно назначать препараты железа, если его исходный уровень был ниже 12 мкмоль/л. Предпочтение следует отдавать методу заготовки аутокрови на операционном столе, т.к. он позволяет обеспечить операцию большим объемом аутогенной среды и при этом не усугубляется гипоксия тканей .

Особенности АГТ в урологии

Урологические больные - это в большинстве своем люди пожилого возраста, страдающие различными хроническими заболеваниями. Подготовка к оперативному лечению должна включать мероприятия, направленные на профилактику рецидива того или иного хронического заболевания, на нормализацию гемостатического потенциала крови, на лечение инфекции мочевыводящих путей. Кроме общепринятых программ лечения , по нашим данным, целесообразно провести курс аутотрансфузий фотомодифицированной крови или внутрисосудистую фотогемотерапию с помощью аппарата ОВК-03, подбирая необходимый режим оптического излучения.

Заготовка аутокрови должна проводиться в объеме, достаточным для возмещения кровопотери во время предстоящей операции, но при этом нужно помнить о том, что пожилые люди хуже переносят эксфузии объемом более 7% ОЦК. По данным Пытеля Ю.А. и соавт.( 1981 ), для урологических пациентов в большей степени подходит вариант заготовки крови в амбулаторных условиях. Можно воспользоваться методом « эксфузия - аутотрансфузия» или криоконсервирования плазмы и эритроцитов.Если заготовленной аутогенной среды недостаточно, то дополнительно выполняется заготовка аутокрови на операционном столе с объемом эксфузии не более 15% ОЦК больного. В послеоперационном периоде на вторые сутки в программу ведения пациента необходимо включать фотогемотерапию.

Особенности АГТ в гинекологии

В гинекологической практике при плановых оперативных вмешательствах по поводу фибромиом матки, поражения гениталий эндометриозом или онкопроцессом, объем кровопотери чаще всего колеблется в пределах от 10 до 20% ОЦК. В тоже время, большая часть пациенток исходно страдает анемией, которую не всегда удается купировать к моменту операции. Эти обстоятельства

и учитываются при выборе метода АГТ, т.е. практически для любой операции достаточно заготовить 10-12% ОЦК больной. Предпочтение следует отдавать варианту заготовки крови на операционном столе, потому что он позволяет практически у любой пациентки , идущей на плановую операцию, заготовить достаточное количество идеальной аутогенной среды и существенно снизить величину операционной кровопотери.

Следующей особенностью гинекологических больных является то обстоятельство, что части пациенток ранее уже производили переливание донорских трансфузионных сред либо в послеродовом периоде, либо в программе консервативной терапии данного заболевания. Таких больных, а так же женщин с отягощенным акушерским анамнезом, следует считать сенсебилизированными чужеродными антигенными структурами, которым небезопасно переливать не только донорскую кровь и ее компоненты, но и кровезаменители. Поэтому у данной категории пациенток, несмотря на предполагаемую небольшую кровопотерю во время операции, в предоперационном периоде, в амбулаторных условиях желательно заготовить методом криоконсервирования аутоплазму в объеме до 20% ОЦП.

Особенности АГТ в кардиохирургии

Известно, что операции на сердце сопровождаются не только значительной кровопотерей, но и травматизацией форменных элементов крови ( особенно тромбоцитов) в экстракорпоральном контуре искусственного кровообращения. Адекватная заместительная терапия должна обеспечивать газотранспортную функцию крови и тромбоцитарный гемостаз. Для этой цели за несколько месяцев ( 3-5 ) до предстоящей операции можно начинать заготовку эритроцитов методом криоконсервирования. Оптимальная суммарная доза криоконсервированных аутоэритроцитов должна быть в объеме 15-20% ОЦК пациента. Аутотромбоциты заготавливают за 1-3 дня до операции методом

4-кратного тромбоцитафереза на рефрижераторной центрифуге или методом автоматического тромбоциафереза с использованием сепараторов крови. Заготовленные таким образом тромбоциты можно хранить до 3 суток при температуре + 22о С в условиях постоянного перемешивания. Указанные методики позволяют резервировать не более 6 доз концентрата тромбоцитов, что в среднем соответствует одной лечебной дозе. При необходимости иметь в запасе большее количество аутотромбоцитов прибегают к методу криоконсервирования клеток с использованием консервантов типа «Тромбокриодмац» или «Кримолит» и хранением их при температуре -196оС.

Для обеспечения тромбоцитарного гемостаза необходимо поддерживать число тромбоцитов в пределах 50-70 х 109/л. В этой связи лечебная доза концентрата тромбоцитов определяется по следующей формуле: (Е.П.Сведенцов, 1999).

Ф - фактор депонирования тромбоцитов нормальной селезенкой ( равен 0,67) и ОЦК - объем циркулирующей крови пациента. Если, к примеру , к концу операции число тромбоцитов снизилось до 5х109/л у больного массой тела 80 кг , ОЦК при этом составит 5,2 л, то для повышения числа тромбоцитов до 50х109/л необходимо 45х109/л х 5,2 =234 : 0,67=3 х1011/л или 6 доз концентрата тромбоцитов ( 1 доза должна содержать не менее 0,5х1011/л клеток).

Переливание концентрата тромбоцитов выполняется после завершения этапа искусственного кровообращения и нейтрализации имеющегося избытка гепарина.

При недостаточном объеме заготовленных аутоэритроцитов и для более эффективного купирования послеоперационной анемии можно использовать вариант аутомиелотрансфузии. Заготовку костного мозга ( с точки зрения деонтологии, пациенту следует говорить о взятии родоначальных клеток крови) целесообразнее проводить непосредственно перед операцией ( на операционном столе) из подвздошной кости. Объем эксфузии обычно колеблется в пределах от 150 до 400 мл. В качестве консерванта лучше использовать CPDA- 1. Заготовленный костный мозг может храниться в течение 4 суток при температуре + 4 оС. Количество миелокариоцитов в полученном объеме костного мозга, в среднем составляет около 2,5 млрд. клеток. Аутомиелотрансфузия выполняется на 2-3 -и сутки после операции.

Интраоперационную заготовку костного мозга не имеет смысла проводить

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЙ

Заготовка аутокрови для плановых оперативных вмешательств принципиально может быть выполнена в любом лечебном учреждении в стационарных или амбулаторных условиях. Однако ряд методик требуют участия специалиста - врача-трансфузиолога и соответствующего технического обеспечения. В лечебных учреждениях, имеющих в своем составе отделения переливания крови (ОПК) возможно выполнение любого варианта АГТ, а там, где имеются только кабинеты трансфузионной терапии ( КТТ ) целесообразно ограничиться заготовкой аутокрови до операции методами однократной эксфузии, «эксфузия-аутотрансфузия», на операционном столе методом «управляемой гемодилюции» и всеми возможными сочетаниями указанных способов.

В обязанности врача службы крови лечебного учреждения входит обеспечение выполнения двух этапов при заготовки аутогенной среды: 1) эксфузия крови в предоперационном периоде или заготовка компонентов аутокрови; 2) их хранение до момента операции. Трансфузия аутогенной среды во время операции осуществляется врачом-трансфузиологом выделенным для проведения трансфузионной терапии в операционной или

в послеоперационном периоде лечащим врачом. Важным разделом работы трансфузиолога является пропаганда применения аутокрови и ее компонентов среди больных , систематическое оказание консультативной помощи лечащим врачам в плане определения показаний к АГТ, обследования и подготовки больного.

В перечень стандартных исследований, необходимых для взятия крови входят клинический анализ крови и мочи, общий белок и белковые фракции,протромбиновый индекс,исследование крови на сифилис, гепатит,ВИЧ , группу и резус-принадлежность крови пациента, гематокрит. Впрочем все эти исследования выполняются у больного в программе подготовки к плановой операции. У больных , страдающих онкозаболеваниями и при наличии в качестве сопутствующей патологии железодефицитной анемии, необходимо дополнительно определить уровень сывороточного железа. Пациентам с хроническим заболеванием печени, кроме общепринятых биохимических анализов, необходимо исследовать основные тесты коагулограммы.

Лечащий врач в истории болезни обязан сделать заключение о необходимости аутогемотрансфузии , отсутствии противопоказаний к ней, указать об информированности пациента о сути предстоящей манипуляции и его согласии стать аутодонором, обеспечить консультацию врача-трансфузиолога.

В лечебных учреждениях, имеющих в своем составе ОПК или КТТ далее пациентом занимается врач-трансфузиолог, который определяет какую аутогенную среду нужно заготовить, в каком объеме и когда это лучше выполнить. При необходимости назначается дополнительное обследование больного и соответствующая подготовка.Все действия врача-трансфузиолога фиксируются в истории болезни. Отдельно записывается операция эксфузии аутокрови или ее компонентов с обязательной оценкой состояния пациента после гемоэксфузии ( общее самочувствие, частота пульса, артериальное давление). На следующий день назначаются контрольные исследования гемограммы, анализ мочи, общий белок. Взятие аутокрови в ОПК должно проводиться в специально выделенные дни, когда нет доноров.Маркировка аутогенных трансфузионных сред такая же, как и донорских. Дополнительно необходимо сделать надпись « АУТОКРОВЬ».Заготовленная аутокровь или ее компоненты регистрируются в отдельных журналах ( по типу регистрации донорской крови) и хранятся в ОПК в отдельном холодильнике. Выдача аутокрови и ее компонентов осуществляется по заявке лечащего врача в день операции. При трансфузии аутокрови и ее компонентов во время операции или в послеоперационном периоде выполняются все пробы как и при переливании донорской крови.В истории болезни регистрируется операция аутотрансфузии по общепринятым требованиям.

В лечебных учреждениях , имеющих КТТ, всеми вопросами организации заготовки аутокрови и подготовки больного руководит врач-трансфузиолог, а выполняет его рекомендации и назначения лечащий врач больного. Эксфузия крови проводится в плановой операционной до начала операций. Эксфузию выполняет либо лечащий врач, либо специально назначенный для этой цели врач отделения и прошедший подготовку по трансфузиологии. Врач-трансфузиолог КТТ может принимать участие в заготовке аутокрови по своему усмотрению.После паспортизации и регистрации аутокрови, она помещается для хранения в специально выделенный для этого холодильник, который может располагаться в КТТ. При хранении аутокрови в ОПК или КТТ ежедневно проводится макроскопический контроль и оценка температурного режима холодильника. Результаты регистрируются в специальном журнале.

...