Ефективність мультипробіотику "Симбітер-2" при дисбактеріозі ротової порожнини у хворих на вторинну адентію

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ефективність мультипробіотику "Симбітер-2" при дисбактеріозі ротової порожнини у хворих на вторинну адентію

мультипробіотик дисбактеріоз ротовий порожнина

Дослідження провідних вчених України свідчать, що забруднення довкілля, наслідки Чорнобильської катастрофи, соціально-економічні негаразди конче негативно відбиваються на стані здоров'я населення. Відмічається значне збільшення кількості населення, що страждає на вторинні імунодефіцити (Тец В.В., 2007; Хазанова В.В., 1996). Спостерігається неуклінне з року в рік збільшення загальної кількості хворих на карієс та випадків захворювання тканин пародонту, що призводить до вилучення зубів і, як наслідку, часткової та повної вторинної адентії (Боровський Є.В., 2001; Захаров А.А., 2005).

Підвищується також кількість пацієнтів, що потребують операції з видалення зубів внаслідок ускладнень карієсу, хронізації пародонтиту та пародонтозу (Аркадьєва Г.Є., 2002; Телекова Д.К., 2007). Видалення зубів являє собою фактично стресову ситуацію для хворого, погіршується загальний стан здоров'я, усугубляється перебіг супутніх захворювань. Ортопедичне лікування та застосування знімних конструкцій зубних протезів не завжди вирішує проблему реабілітації хворих (Лєбіденко І.Ю., 2001; Малий А.Ю., 2001; Несвіжинський Ю.В., 1995).

У хворих, що користуються знімними протезами, суттєво змінюються природні умови теплообміну в порожнині рота, перш за все на тлі збільшення подразнень тканин протезного ложа за причин його ремоделювання базисом протезу. Якісно та кількісно змінюється і мікробіологічна екологія порожнини рота у відносно нових умовах її теплообміну, кровопостачання, формуванням нових рухових стереотипів артикуляції щелеп у хворих (Бушан М.Г., 2003; Грудянов А.В., 2006).

Патогенна мікрофлора, що постійно потрапляє до порожнини рота, отримує нові, відмінні від природних, умови для симбіозу з організмом. На тлі вторинного імунодефіциту в початковому відділі травневого тракту, а саме, у порожнині рота хворого із знімними протезами, створюється своєрідний термостат, інкубатор-постачальник масиву патогенних та умовно патогенних мікробних популяцій і продуктів їх життєдіяльності (Парфьонов А.І., 1999; Покровський В.І., 1999; Фільчаков І.В., 2003).

Таким чином, виникає замкнутий патогенетичний ланцюг перебігу в організмі пацієнта дисбіозів, зниження опірності до інфекцій, загальної дезадаптації тощо. Саме тому лікування хворих при вторинній адентії в умовах необхідності корекції імунітету є актуальною проблемою, яка потребує якщо не вирішення в повному об'ємі, то означення найбільш вагомих реальних підступів.

Дисбіози порожнини рота в багатьох випадках є причиною розвитку не тільки ендогенних, але й екзогенних інфекційних процесів, тобто причиною виникнення захворювань пародонта, карієсу та їх ускладнень, дефектів і деформації зубних рядів, впритул до повної їхньої відсутності. Лікування дисбіозів порожнини рота є важливою соціальною проблемою. Арсенал лікувальних заходів при дисбактеріозах порожнини рота передбачає використання терапевтичної, хірургічної та ортопедичної санації (Ликова Є.А., Шендеров Б.А., 1997). Таким чином є нагальна потреба суттєвого удосконалення підходів до діагностики, попередження та лікування хворих на вторинну адентію.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної тематики Харківського національного медичного університету МОЗ України “Вивчення загальних закономірностей патологічних процесів та розробка принципів і методів їх корекції”; теми основного плану кафедри мікробіології, вірусології та імунології: «Експериментально-клінічне обґрунтування нових підходів до комплексного лікування гнійно-запальних інфекцій з використанням спрямованого транспортування антимікробних засобів, імунокоректорів, антиоксидантів, аутоіндукторів мікроорганізмів та їх інгібіторів» (державний реєстраційний номер 0108U005249). У виконанні вказаних тем дисертантом особисто проведено дослідження стану імунітету та цитокінового балансу, вивчено мікробіоценози ротової порожнини у хворих з вторинною адентією, визначено динаміку змін показників мікробіологічного моніторингу ротової порожнини та протиінфекційного захисту під впливом розроблених і запропонованих схем терапії.

Тема дисертації затверджена Вченою радою університету 15 січня 2004 року (прот. № 1).

Мета і завдання дослідження. Мета - оцінка стану мікробіоценозів екологічної ніші ротової порожнини при вторинній адентії та розробка підступів щодо їх корекції з використанням мультипробіотику «Симбітер-2» у пацієнтів, що потребують ортопедичного лікування.

Основні завдання дослідження:

Вивчити стан та особливості мікробіоценозів ротової порожнини у пацієнтів з вторинною адентією.

Дослідити чутливість до хіміотерапевтичних препаратів провідних клінічно значущих ізолятів мікроорганізмів, вегетуючих в порожнині рота хворих з вторинною адентією.

Вивчити показники місцевого та загального імунітету у пацієнтів з вторинною адентією.

Вивчити вплив «Симбітеру-2» на стан мікробіоценозу та місцевого імунітету порожнини рота у пацієнтів з вторинною адентією.

Розробити спосіб інокуляції пробіотику в ділянку протезного ложа для санації перед постійним користуванням знімними протезами.

З мікробіологічних та імунологічних позицій обґрунтувати доцільність застосування в комплексній терапії пацієнтів з вторинною адентією пробіотичних препаратів.

Об'єкт дослідження - біологічний матеріал з різних біотопів та топодемів порожнини рота хворих з вторинними адентіями, клінічні ізоляти мікробів; пробіотики, кров, ротова рідина.

Предмет дослідження - якісний та кількісний склад мікробіоти порожнини рота у пацієнтів з вторинною адентією; чутливість значущих мікроорганізмів до хіміотерапевтичних засобів; стан неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту гуморальної і клітинної ланок імунної системи; клінічна ефективність пробіотиків.

Методи дослідження: мікробіологічні, мікологічні, імунологічні, клініко-інструментальні, математико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження пацієнтів з вторинною адентією з акцентом на стан мікробіоценозу ротової порожнини взагалі, та окремих її біотопів - зокрема. Досліджено різні ланки клітинного та гуморального імунітету у хворих, що втратили зуби за причини пародонтиту і карієсу, та потребують ортопедичного лікування із застосуванням в подальшому знімних протезів.

У хворих на вторинну адентію чітко означено дисбіоз порожнини рота з підвищеним вмістом золотавого стафілококу, домінуванням S.salivarius, лактобактерій, S.mutans, а також дріжжеподібних грибів роду Candida. Особливістю провідних мікробів, вегетуючих в порожнині рота пацієнтів з вторинною адентією слід рахувати виражену множинну стійкість (96,0 - 98,2 %) до антибіотиків, що частіше за все не враховується стоматологами при санації порожнини рота і лікуванні гнійно-запальних процесів в ній. Доведено, що у хворих на вторинну адентію при знімному протезуванні суттєво змінюються кліматичні умови за рахунок підсиленого кровопритоку, термостатної дії протезу, подразнення його ложа, зміни кислотно-лужної рівноваги, зниження продукції лізоциму, прояву реактивного білку тощо.

На основі визначення особливостей імунного стану пацієнтів із вторинною адентією визначено рівень порушення стану компонентів імунітету. Розроблено раціональну методику терапії пацієнтів із вторинною адентією з підвищенням загальної резистентності організму. Досліджено особливості цитокінового стану у пацієнтів з вторинною адентією з виявленням ступеня ендогенної інтоксикації організму. Вперше надано схеми комбінованої терапії залежно від стану окремих компонентів імунного захисту та рівня показників місцевого імунітету при вторинній адентії в наслідок пародонтиту та ускладнень карієсу і залежно від вікової категорії пацієнтів. Вказане надає можливість диференційно підходити до призначення таким хворим адекватного лікування. Доведено роль імунних механізмів у формуванні мікробіоценотичних порушень при вторинній адентії різного генезу. Чітко проаналізовано відмінності дисбіотичних показників при вторинній адентії внаслідок пародонтиту та карієсу з його ускладненнями залежно від віку. Вперше визначено особливості імунного та цитокінового стану при комбінованій терапії пацієнтів із вторинною адентією, доведено ефективність різних схем терапії: із застосуванням пробіотику «А-бактерину» та протимікробного препарату „Метрогіл-Дента”; мультипробіотику «Симбітер-2» у комбінації з „Метрогіл-Дента”; «Симбітер-2», „Метрогіл-Дента” з імуномодулятором „Імудон” у хворих на вторинну адентію.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених досліджень розроблено практичні рекомендації щодо вдосконалення терапії пацієнтів із вторинною адентією з етіопатогенетичної точки зору. Визначений комплекс показників мікробіоценозу порожнини рота, імунного та цитокінового дисбалансу при вторинній адентії розширює уяву про виникнення патологічних станів, що призводять до вилучення зубів. Алгоритм застосування вдосконаленої терапії пацієнтів із вторинною адентією впроваджено в навчальний процес, лекційні курси та практичні заняття кафедр ортопедичної стоматології; мікробіології, вірусології та імунології ХНМУ і в практику лікарів-стоматологів.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив пошук і аналіз літературних джерел. Ідею та напрямки досліджень, мету і завдання обрано та сформульовано безпосередньо з науковим керівником - доктором медичних наук, професором А.Я. Циганенком. Самостійно означено методологічні та методичні підходи, згідно з якими досліджено і оцінено особливості біоценозів ротової порожнини у пацієнтів з вторинною адентією різного ґенезу та в залежності від віку. Самостійно опрацьовано та проведено аналіз імунного та цитокінового стану при вторинній адентії, вивчено ступінь різниць особливостей ендогенної інтоксикації у пацієнтів з вторинною адентією. Особисто досліджено та проаналізовано ефективність застосування загальноприйнятих схем терапії, розроблено раціональні підступи до лікування вторинної адентії з урахуванням особливостей мікробіоценозів ротової порожнини, імунітету та цитокінового стану. Автором одноосібно проведено аналіз результатів клініко-лабораторних досліджень, їх узагальнення, оцінку запропонованих схем адекватної терапії пацієнтів з вторинною адентією. Основні положення, висновки, практичні рекомендації, статистичне опрацювання одержаних результатів сформульовано здобувачем особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень оприлюднено на ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції «Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія», Харків, 2003; Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальные вопросы борьбы с инфекционными заболеваниями», Харьков, 2003; підсумкових науково-практичних конференціях Державної санітарно-епідеміологічної служби Полтавської області «Актуальні питання гігієни, екології, епідеміології та держсанепіднагляду на сучасному етапі», Полтава, 2004, 2008; Республіканській науково-практичній конференції «Шпитальні інфекції: сучасний стан проблеми», Харків, 2008; Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні системи біобезпеки та біозахисту у ветеринарній медицині», Феодосія, 2010; науково-практичній конференції за міжнародною участю «Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антибіотиків, антисептиків, дезінфектантів», Вінниця, 2010; науково-практичній конференції «Актуальні питання епіднагляду за особливо небезпечними інфекціями, санітарна охорона території, біологічна безпека», Іллічівськ, 2010.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт (5 одноосібно), з них 5 статей, 1 патент на корисну модель, 6 тез у матеріалах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана українською мовою та складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів й методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, розділу аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації - 153 сторінки. Робота має 39 таблиць, 18 рисунків. Список використаної літератури викладено на 18 с., містить 180 джерел, з них вітчизняних і російських - 64, опублікованих за кордоном - 116.

Матеріали і методи дослідження. Матеріалом для мікробіологічного дослідження були: ротова рідина, зубний наліт, зішкрябок з язика та щоки. У дослідженні оцінено клінічний стан і особливості мікрофлори слизової оболонки порожнини рота у 266 пацієнтів віком від 22 до 69 років з повною або частковою відсутністю зубів на верхній та нижній щелепах. Біологію порожнини рота оцінювали за рН ротової рідини, вмістом лізоциму, муцину та С-реактивного білку. Активність лізоциму оцінювали за ступенем світлопропускання мікробної зависі M.lysodeсticus на ФЕК-56 (В.Г. Дорофейчук, 1990). Наявність С-реактивного білку у ротовій рідині визначали в реакції преципітації з діагностичною сироваткою (В.С..Крамар, Е.О. Кравцова, 1995). Рівень муцину визначали за методикою В.Г.Дорофейчук (1990). Мікрофлора порожнини рота вивчалася з врахуванням чотирьох біотопів: 1 - слизова оболонка щік; 2 - слизова оболонка спинки язика; 3 -ротова рідина; 4 - зубний наліт (протез при відсутності зубів). Мікрофлору оцінювали за методом H. Haenel (1979) у модифікації С. К. Канарейкіної (1981), згідно з якою оцінювали: частоту зустрічаємості мікроорганізмів у даному біотопі; загальне обсіменіння; кількість і видовий склад лактобактерій, стрептококів, стафілококів, ентеробактерій та грибів роду Кандида. Вивчались також мікробні асоціації. Для мікробіологічного дослідження біоматеріал з ротової порожнини забирали згідно вимогам щодо взяття й доставки проб, запропонованих Білько І.П. (2001). Вилучення ізолятів з ротової порожнини проводили за загальноприйнятими у мікробіології методами (Баснакґян І.А., 1992; Бірюкова С.В., Дяченко В.Ф. та ін., 2000). Ферментативну ідентифікацію проводили за допомогою ідентифікаційних наборів МІКРО-ЛА-ТЕСТ. Чутливість ізолятів до антимікробних засобів з різним механізмом дії на мікробну клітину вивчали напівкількісним методом дифузії у поживному середовищі із застосуванням стандартних дисків (Сидоренко С.В., 1999) та за допомогою мікротест-системи «ТПКтестГр». Облік й аналіз здобутих результатів проводили шляхом автоматизованого аналізу на “Multisran ЕХ” (тип 355) та «ВАСТ - програми» (Рубінова Г.Є., 1994). Імунологічні дослідження виконано за методикою визначення субпопуляцій Т- та В- лімфоцитів периферичної крові з використанням МКАТ у РІФ; рівні СРБ та цитокінів - ІФА (Караулов А.В., 2002). Оцінку ступеня ендогенної інтоксикації здійснювали спектрофотометрично: визначали вміст молекул середньої ваги (МСВ) у плазмі крові. Одержані результати досліджень опрацьовано методом варіаційної статистики з використанням статистичної програми «BIOSTAT» (Лапач С.Н., 2000; Осипов В.П., 2002).

Результати власних досліджень наведено у 3-6 розділах. Означено особливості мікробіоценозу ротової порожнини у пацієнтів клініки ортопедичної стоматології. При обстеженні хворих на вторинну адентію виявлено суттєве порушення мікробіоценозу ротової порожнини. Доведено, що видовий склад та щільність мікробних асоціацій у різних біотопах порожнини рота у здорових осіб та у пацієнтів з вторинною адентією вірогідно різняться. Найменшу кількість асоціацій та рівень бактеріального обсіменіння виявлено на слизовій оболонці щік (9,03±0,45·104 КУО/см2). Відзначено наростання видової різноманітності та загальної бактеріальної щільності в ротовій рідині, на поверхні язика; максимально виражені ці показники у зубному нальоті, де кількість видів мікробів майже в 7 разів вище порівняно із слизовою оболонкою щік. Найбільш частими мікроорганізмами, вилученими з ротової порожнини пацієнтів з вторинною адентією, виявились: S.mutans - 89,7 %, S.aureus - 82,6 %, Peptostreptococcus spp. - 78,6 % (рис. 1).

Рис. 1. Мікробний пейзаж ротової порожнини пацієнтів з вторинною адентією

Порожнина рота належить до відкритих екосистем, регулярне розрядження яких призводить до втрати мікроорганізмів. У здорових людей кількість видів, які зустрічаються на поверхні язика, у зубному нальоті та ротовій рідині, практично однакова, хоча рівні бактеріального обсіменіння цих біотопів вірогідно відрізняються один від одного (табл. 1). Найбільш висока щільність мікроорганізмів виявлена в зубному нальоті, по цьому інтродукція умовно патогенних штамів частіше за все відбувається саме на цій ділянці.

Таблиця 1. Рівень загальної бактеріальної щільності в біотопах ротової порожнини у хворих з вторинною адентією в наслідок пародонтиту, КУО/од.суб.

Вказане є доказом правомірності вибору зубного нальоту в якості об'єкту для діагностичного, епідеміологічного та прогностичного моніторингу.

Наведена характеристика мікробіоценозу порожнини рота дозволяє в повній мірі уявити його структуру взагалі, а також підкреслити основні тенденції його зміни при вторинній адентії. Проведені дослідження мікробіоценозу ротової порожнини у пацієнтів з вторинною адентією дозволяють по новому оцінювати мікроекологію порожнини рота, визначити домінантний склад і означити спектр мікробів, здатних до групового розподілу в залежності від мікроклімату відкритої екологічної ніші.

Дисбіотичні порушення відіграють суттєву роль у патогенезі деструктивних уражень слизової оболонки ротової порожнини і значно поглиблюють тяжкість перебігу пародонтиту. У пацієнтів з вторинною адентією саме внаслідок пародонтиту проявляються суттєві дисбіотичні порушення в ротовій порожнині (у 24 % випадків).

Вельми важливо, на наш погляд, що асоціацію грибів роду Candida із стафілококами виявлено у 21% випадків, стрептококами - у 38 % випадків, протеєм та стафілококами - у 14%, нейсеріями - 9 %, нейсеріями і стафілококом - 5 % (рис. 2).

Особливості мікробіоценозу ротової порожнини у пацієнтів похилого віку з вторинною адентією. Аналіз складу мікрофлори ротової порожнини підтвердив, що лактобацили в біоценозі слизової оболонки ротової порожнини у осіб похилого віку з вторинною адентією внаслідок пародонтиту та вторинною адентією внаслідок карієсу та його ускладнень превалюють над іншими бактеріями.

Рис. 2. Мікробні асоціації при дисбіозі ротової порожнини у пацієнтів з вторинною адентією внаслідок пародонтиту

Лактобацили вилучені в 3,2 % випадків при щільності мікробного консорціуму (2,7•106 ± 0,2•105 і 2,4•106 ± 0,2•105) КУО відповідно. Дріжжеподібні гриби роду Candida вегетували в порожнині рота пацієнтів похилого віку з вторинною адентією і внаслідок ускладнень карієсу, обсіменіння ними склало (4,4·103 ± 0,3·103) КУО/од.суб., що вірогідно перевищувало відповідні показники у людей похилого віку з вторинною адентією внаслідок пародонтиту (2,3·103 ± 0,1·103) КУО/од.суб. (Р<0,01).

Серед представників кокової флори частіше за інших виявлялися стафілококи. Ці мікроби зустрічалися у осіб обох досліджуваних груп, обсіменіння ними в середньому становило (1,7·105±0,1·104 і 4,1·104±0,5·103) КУО/од.суб. відповідно, найчастіше зустрічався S.aureus при щільності мікробної колонізації (6,3·104±0,2·103 і 7,5·104±0,3·103) КУО/од. суб. відповідно. Мікропейзаж стрептококової флори у пацієнтів виявився вельми різноманітним. Так, у мікрофлорі порожнини рота порівнювальних груп хворих S. mutans і S. mitis виявлялися на рівні (1,8·104±0,2·103 та 2,9•104±0,2•103) КУО / од.суб.; (1,5·104 ± 0,2·103) та (3,7•103± 0,4•102) КУО / од. суб. відповідно. S. sanguis виявлявся з обсіменінням (4,4·102±0,4·101 й 1,3•103±0,1•102) КУО / од.суб. Одночасно з цим у мікробіоценозі людей похилого віку суттєво проявлявся S. haemolуticus, щільність колонізації якого дорівнювала (1,9·105 ± 0,2·104) та (5,7•104 ± 0,3•103) КУО/од.суб. відповідно.

У осіб похилого віку з вторинною адентією внаслідок пародонтиту виявлена також структурна перебудова біоценозу, що проявляється в підвищенні значущості S. aureus (82,6%), з одного боку, та суттєвим вірогідним зменшенням кількості S. salivarius (55,6%) і лактобактерій (3,2 %) - з іншого боку.

Чутливість до протимікробних засобів ізолятів клінічно значущих мікробів, вегетуючих в ротовій порожнині пацієнтів з вторинною адентією. Проведено порівняльну оцінку чутливості до антимікробних препаратів і антисептиків терапевтичного призначення ізолятів з ротової порожнини, що найчастіше вилучались від пацієнтів з пародонтитом в поєднанні з вторинною адентією (стафілококів, стрептококів, ентеробактерій та облігатних анаеробів). Ізоляти стафілококів характеризувалися варіабельною чутливістю до цілої низки вивчених препаратів (рис. 3).

Рис. 3. Резистентність ізолятів бактерій до антимікробних препаратів, інокульованих у чарунки планшетів «ТПК Г - » та «ТПК Г+»

Стрептококи, вилучені від пацієнтів з вторинною адентією внаслідок пародонтиту, виявили вельми варіабельну чутливість до цефалоспоринів. Майже всі ізоляти ентеробактерій були стійкими до ріфампіцину, амікацину, амоксициліну та левоміцетину. Більшість ізолятів стафілококів, ентеробактерій, стрептококів і облігатних анаеробів із зішкрябу язика пацієнтів з вторинною адентією внаслідок пародонтиту, а також від хворих на пародонтити, володіли множинною резистентністю до антимікробних препаратів.

Особливості імунного статусу при вторинній адентії. Вивченням факторів неспецифічного захисту при вторинній адентії внаслідок пародонтиту або травми залежно від віку пацієнтів виявлено, що у пацієнтів з вторинною адентією у всіх досліджуваних групах вірогідно знижено кількість sIgA та суттєво пригнічена продукція лізоциму. При цьому глибина відмічених порушень знаходилась в значній залежності від віку пацієнтів та причини виникнення вторинної адентії. Так, якщо в групі пацієнтів з вторинною адентією молодого віку внаслідок травми спостерігалася лише деяка тенденція до зниження вмісту лізоциму у ротовій рідині, то найнижчі достовірні рівні лізоциму і sIgA виявлено у групі пацієнтів з вторинною адентією внаслідок пародонтиту (вікова категорія «65 років і старше»). Слід зазначити, що у контрольній групі пацієнтів вміст sIgA з віком достовірно зростав, у той час як у групі з вторинною адентією внаслідок пародонтиту цього не відбувалося (табл. 2).

Таблиця 2. Показники неспецифічного захисту при вторинній адентії різного ґенезу до проведення комплексної терапії

Серед факторів, що обумовлюють зміни при запаленні, велике значення мають реактанти гострої фази запалення. Аналіз біологічних властивостей ротової рідини показав максимальне зниження кислотно-лужної рівноваги у осіб групи з вторинною адентією за причини пародонтиту (6,04 ± 0,17) у.о., ще вищим редокс-потенціал виявився у дослідній групі пацієнтів з вторинною адентією внаслідок травми (6,14±0,17) у.о. З віком знижується лізоцимна активність, позитивна реакція на реактивний білок була виявлена у високих концентраціях у осіб похилого віку (2,96±0,30) у.о. з вторинною адентією. Підвищення вмісту муцину склало у осіб групи з вторинною адентією внаслідок карієсу та його ускладнень (18,37±0,92) у.о., у осіб групи з вторинною адентією внаслідок пародонтиту - (26,12 ± 0,55) у.о. (табл. 3). Таким чином, у пацієнтів в результаті вторинної адентії внаслідок пародонтиту розвиваються порушення з боку неспецифічного захисту порожнини рота у вигляді пригнічення протимікробних факторів. Внаслідок вказаного створюються сприятливі умови для інтенсивного розмноження умовно патогенної мікрофлори. Загальновідомо, що мікрофлора ротової порожнини бере участь у формуванні місцевого, гуморального та клітинного імунітету організму.

Таблиця 3. Біологічні показники стану ротової порожнини у обстежених груп, Мm

Міжклітинна кооперація в імунній системі здійснюється безпосередньо за рахунок контактних взаємовідношень клітин з антигеном шляхом активації поверхневих молекул (CD-маркерів) та за допомогою “білків зв'язку” - цитокінів. Нами досліджено стан імунного стану організму при вторинній адентії внаслідок пародонтиту і травми. Одержані результати свідчать, що для обох груп пацієнтів характерне достовірне зниження кількості лейкоцитів. Субпопуляційний аналіз лімфоцитів підтвердив, що лімфопенія супроводжувалась вираженим зниженням вмісту окремих субпопуляцій цих клітин. Так, у всіх пацієнтів з вторинною адентією внаслідок пародонтиту достовірно знижена кількість субпопуляцій Т-лімфоцитів з маркерами диференціації CD3+, CD4+, CD8+ (табл.4).

Поряд з пригніченням Т-системи спостерігається зниження кількості В-лімфоцитів з маркерами диференціації CD19+, CD22+, фактично ключових рецепторів, моделюючих проходження сигналу в комплексі антигенної стимуляції.

Ступінь пригнічення клітинної ланки імунітету, як і стан місцевого імунітету, залежить від тривалості ендогенної інтоксикації, яку ми оцінювали за вмістом МСВ. Доведено, що у пацієнтів з вторинною адентією пародонтичного генезу вміст МСВ максимальний (рис.4).

Діагностичне значення рівня цитокінів оцінюється за констатацією самого факту підвищення або зниження їх концентрації в крові. У результаті проведених досліджень виявлено суттєве підвищення рівня цитокінів, що вивчалися (табл. 5). Одним з цитокінів, що обумовлюють розвиток аутоімунних процесів у організмі, є TGF-в фактор, який продукується активованими Т-лімфоцитами, тромбоцитами в неактивній формі. При дії TGF-в на імунну систему переважають інгібуючі ефекти. Цей фактор пригнічує гемопоез, синтез запальних цитокінів, обумовлює відповідь лімфоцитів на IL-4, формування цитотоксичних NK- і Т-клітин, посилює синтез білків міжклітинного матриксу.

Таблиця 4. Стан клітинного імунітету у пацієнтів з вторинною адентією різного ґенезу

Рис. 4. Вміст МСВ (у.о.) у плазмі крові при вторинній адентії різного генезу

У відношенні поліморфноядерних лейкоцитів TGF-в фактор виступає в якості антагоніста запальних цитокінів. Виключення гену TGF-в призводить до розвитку фатальної генералізованої запальної патології, в основі якої є аутоімунний процес. Таким чином, рівень TGF-в фактору являє собою елемент зворотної регуляції імунної відповіді.

Отже, проведене дослідження дозволило виявити кількісну та якісну зміну імунного та цитокінового статусу.

Таблиця 5. Показники цитокінового статусу при вторинній адентії різного генезу

Визначено дефіцит переважно Т-ланки імунітету, пригнічення супресорних механізмів. Активація прозапальних цитокінів TNF - б, IL-1в, IL-6 супроводжується пригніченням рівня протизапального цитокіну IL-4. Підвищення концентрації цитокінів у сироватці крові свідчить за системне запалення при вторинній адентії внаслідок пародонтиту. Більш високі рівні цитокінемії при вторинній адентії внаслідок пародонтиту пояснюються протрагіюванням імунозапальної відповіді на денатуровані білки ушкодженої тканини пародонту.

Застосування «А-бактерину» в комплексній терапії пацієнтів з вторинною адентією. При вивченні впливу «А-бактерину» на мікробіоценоз порожнини рота встановлено, що у пацієнтів з наявністю знімних протезів «А-бактерин» значно поліпшує стан мікрофлори ротової порожнини. Показники місцевого імунітету вірогідно поліпшуються (табл. 6).

Таблиця 6. Ступінь змін показників місцевого імунітету порожнини рота у осіб з вторинною адентією при застосуванні комплексної терапії, що включає «А-бактерин» та «Метрогіл-Дента», Мm

Тобто, при застосуванні пробіотиків рівні лізоциму та sIgA збільшуються, а вміст в-лізинів у ротовій рідині спадає. У той же час рівень секреторного С3 компоненту комплементу підвищується у 1,2 рази, що свідчить про активне стимулювання факторів місцевого імунітету в ротовій порожнині.

Застосування «Симбітеру-2» у комплексній терапії пацієнтів з вторинною адентією. Досліджено доречність застосування комбінованих схем терапії пацієнтів із вторинною адентією, одна з яких включала застосування мультипробіотику «Симбітер-2» у комбінації з протимікробним препаратом «Метрогіл-Дента» у комплексній терапії, а друга, окрім мультипробіотика, включала імуномодулятор нового покоління, виготовлений з суміші лізатів штамів бактерій, які найчастіше зустрічаються в порожнині рота - «Імудон».

Вплив терапії «Симбітером-2» у сполученні з «Метрогіл-Дента» на динаміку клініко-лабораторно-функціональних показників. Для інокуляції пробіотиків в ділянку протезного ложа ми виготовляли спеціальні капи, для чого повні робочі відбитки протезних лож верхньої та нижньої щелеп одержували з використанням силіконового відбиткового матеріалу, відливали гіпсови моделі щелеп і на них із термопластичного матеріалу виготовляли капи. Виготовлені капи обробляли антисептиком «Метрогіл-Дента» і накладали їх на ложа терміном до 6 діб. Після цього наповнення кап змінювали на мультипробіотичну мікрофлору - «Симбітер-2» терміном на 10-12 діб.

Після завершення курсу терапії досліджено мікробний пейзаж ротової порожнини (рис. 6). У обстежених хворих дослідної групи вилучено в основному стрептококи (S. salivarius - 100 %; S. sanguis - 84,0 %; S.mitis - 19,8 %; S.mutans - 11,6 %). Установлено відновлення мікробіоценозу порожнини рота, клінічний позитивний ефект проявився в зникненні неприємного запаху з ротової порожнини, відсутності гноєвиділення, кровотечі та набряків ясень, зменшення рухомості з ІІ до І ступеня за Ентіним.

Рис. 6. Характеристика мікробіоценозу ротової порожнини пацієнтів з вторинною адентією після комбінованої терапії із застосуванням мультипробіотику «Симбітеру-2» в поєднанні з «Метрогіл-Дента»

Результатами досліджень доведено, що параметри місцевого імунітету під впливом означеної терапії поліпшуються в усіх вікових категоріях пацієнтів, вони суттєво відрізняються від аналогічних у групі контролю (табл. 7).

Таблиця 7. Показники місцевого неспецифічного захисту ротової порожнини при застосуванні комбінованої терапії пацієнтів з вторинною адентією із застосуванням «Симбітеру-2» в поєднанні з «Метрогіл-Дента»

При визначенні показників біології порожнини рота у осіб дослідної групи, яким застосовували схему комплексної терапії, що включала симбіотичну мікрофлору «Симбітер-2» та «Метрогіл-Дента» було встановлено, що рівень муцину в середньому знизився в 1,5 рази при нормальному рН, вміст запального протеїну - у 1,2 рази. Вказане свідчить за відновлення біологічного стану ротової порожнини в усіх вікових категоріях, що досліджувались. Що стосується фагоцитарної активності, то виявлено значний підйом фагоцитарного індексу при застосуванні даної схеми комбінованої терапії в середньому в 1,3 рази, а фагоцитарна активність лімфоцитів збільшилася в середньому в 1,2 рази. Лікування пацієнтів з вторинною адентією комбінацією препаратів «Симбітер-2» та «Метрогіл-Дента» також приводить до нормалізації параметрів імунітету: рівнів CD19+ (11,8±2,3%), CD22+ (13,1±1,8%), рівень IgA відповідає такому в контрольній групі середньої вікової категорії (0,25±0,02). Аналізуючи цитокіновий профіль можна відмітити, що рівень TGF - в фактору незначно знижується, однак залишається підвищеним. Параметр IL-6 нижче, ніж у групі пацієнтів з вторинною адентією внаслідок пародонтиту, але у 1,4 раза вище, ніж у групі контролю. Вказане свідчить за доцільність в комплексну терапію таких пацієнтів включати препарат з імунокорегуючою дією.

Вплив терапії «Симбітером-2» у комбінації з «Метрогіл - Дента» та «Імудоном» на показники місцевого імунітету при вторинній адентії. Результати наших досліджень показали достовірне підвищення вмісту лізоциму та sIgA в ротовій рідині та суттєве зниження в-лізинів, що свідчить за відновлення факторів місцевого імунітету ротової порожнини. Рівень С3 компоненту комплементу в ротовій рідині під впливом застосованої комбінованої терапії суттєво підвищується і дорівнює в середньому 940 мг/мл, що теж являє собою важливий показник відновлення місцевого імунітету. Особливу увагу привертають результати, здобуті при вивченні біології порожнини рота у досліджуваних осіб, яким застосовували комбіновану терапію із включенням до схеми лікування препарату «Імудон». Так, рівень муцину і С-реактивного протеїну знизився до рівня групи контролю, а рН порожнини рота відновилася в усіх вікових групах. Результати досліджень підтвердили достовірне підвищення фагоцитарної активності макрофагів. Результати мікробіологічних досліджень співставлені з аналогічними даними у здорових осіб, що дозволило встановити: включення «Імудону» до складу комплексного лікування пацієнтів з вторинною адентією сприяло поліпшенню показників мікроекології порожнини рота у досліджених пацієнтів. Указані зміни проявлялися підвищенням частоти висівання представників нормофлори у 93,2 % пацієнтів. При включенні до комбінованої терапії «Імудону» показники клітинного, гуморального імунітету й цитокінового статусу нормалізувалися. Це свідчить про те, що всі препарати, які включені до комбінованої терапії в комплексі мають виражений терапевтичний ефект і повністю відновлюють імунні процеси в організмі.

Таким чином, з обраних схем лікування оптимальною є комбінація протимікробного антисептичного засобу, мультипробіотику з імунокоректором бактеріального походження, що дозволяє рекомендувати цю схему при лікуванні вторинної адентії.

Що стосується відновлення нормофлори ротової порожнини, то позитивний ефект «Імудону» проявився зниженням частоти виявлення S. aureus з 45,6 % (4,78±0,21 lgКУО/мл) до 8,1 % (3,24±0,23 lgКУО/мл; р<0,001), S. epidermidis з 8,1 % (4,42±0,24 lgКУО/мл) до 4,05 (2,87±0,19 lgКУО/мл), припиненням висівання S. haemoliticus. У пацієнтів з вторинною адентією в порожнині рота не виявлено умовно патогенних бактерій кишкової групи.

Отже, використання комплексної терапії з імунокоректором бактеріального походження у 91,9 % випадків сприяло відновленню фізіологічних показників мікроекології порожнини рота, а у 8,1 % пацієнтів з вторинною адентією - зменшенню ступеня прояву дисбактеріозу.

Порівняльний аналіз схем терапії пацієнтів з вторинною адентією. При проведенні мікробіологічного аналізу застосування різних схем при вторинній адентії й оцінці їх впливу на динаміку зміни кількісного складу резидентної мікрофлори, вилученої з ротової рідини, встановлено, що у пацієнтів з вторинною адентією, яким застосовували комбіновану терапію («А-бактерин» і «Метрогіл - Дента») при первинному обстеженні були вилучені представники основних пародонтопатогених видів бактерій, зокрема A. Naeslundii, Fusobacterium spp., S. Intermedius та інші. До лікування резидентна мікрофлора ротової порожнини була представлена мікроаерофільними стрептококами S. sanguis, S. salivarius, S. milleri, S. intermedius, S. mitis у асоціації з 2-3 видами мікроорганізмів. У більшості випадків це були дифтероїди, а також облігатно-анаеробні бактерії - пептострептококи й бактероїди (Prevotella oralis). Крім того, при засіві матеріалу на живильні середовища відмічали рост колоній актиноміцетів. При ідентифікації вилучених культур означено присутність A. naeslundii й A. viscosus, що відносилися до пародонтопатогених видів. У 6 пацієнтів (28,6%) відмічено наявність грибів Candida.

До 7-ї доби лікування за цією схемою кількість нормальної стрептококової флори й дифтероїдів суттєво знижувалася, окрім S.salivarius. Знижувалася й кількість кандид з 6,2±0,3 до 4,1±0,2 (38,1 %). До 14-ої доби терапії зменшення обсіменіння матеріалу представниками резидентної мікрофлори проявлялось чітко і вірогідно. Так, суттєво знижувалася кількість S. sanguis, S. salivarius, S. mitis, повністю зникали представники виду S. milleri. Різко зменшувалася кількість анаеробних коків: S. intermedius, P. anaerobius, а представники такого важливого роду як Veillonella зникали повністю, на 14-у добу лікування підвищувалася кількість актиноміцетів. Отже, при застосуванні даної схеми спостерігається виражене зниження кількості деяких резидентних видів, які прийнято вважати стабілізуючими мікробіоценоз порожнини рота (рис. 7).

Рис. 7. Динаміка кількості резидентної мікрофлори ротової порожнини при лікуванні вторинної адентії «А-бактерином» і «Метрогіл - Дента»

У пацієнтів з вторинною адентією, що отримали комбіновану терапію («Метрогіл-Дента» та мультипробіотик «Симбітер-2») на 7-у добу мікробіологічно спостерігали достатньо високий рівень вмісту у досліджуваному матеріалі стабілізуючих видів мікробів, кількість їх відповідала аналогічному показнику в групі лікування «А-бактерином» у комбінації з «Метрогіл-Дента».

Так, кількість S. sanguis знаходилася на однаковому рівні, а анаеробів й актиноміцетів було дещо менше. Кількість дріжжеподібних грибів C. albicans склала (3,5±0,2), їх було вилучено у 32,4 % пацієнтів. На 7-у добу лікування кількість вилучених представників стабілізуючих бактерій різко знижувалося порівняно з групою лікування «А-бактерином». Разом з тим, суттєво зменшувалася частота вилучення (у 22,7 % пацієнтів) й кількість дріжжеподібних грибів, що було достовірно менше, ніж до лікування. На 14-у добу лікування відмічено відновлення більшості стабілізуючих резидентних видів.

Так, кількість представників S. sanguis й S. salivarius відновлювалася до (7,5 ± 0,1) й (6,8 ± 0,1) відповідно, а Veillonella spp. до (6,1 ± 0,2). У той же час повністю зникали представники гемолітичних стрептококів S. milleri, продовжувала суттєво зменшуватися кількість пародонтопатогенних видів: S. intermedius, актиноміцетів і дріжджоподібних грибів. Таким чином, через 2 тижня лікування цими препаратами зміни кількості й складу стабілізуючої мікробної флори були мінімальними порівняно з групою пацієнтів, до схеми лікування яких включали «А-бактерин». Зниження кількості деяких стабілізуючих видів, виявлене нами на 7-у добу застосування цієї схеми, нівелювалося на другому тижні лікування (14-а доба). Навпаки, представники агресивних видів (гемолітичних, пародонтопатогенних й грибів) на 14-у добу вилучалися в мінімальній кількості.

У пацієнтів із вторинною адентією, яким була проведена комбінована терапія, яка включала поряд з обробкою кап «Метрогіл - Дента», мультипробіотиком «Симбітер - 2», спільно з імунокорегуючим препаратом бактеріального походження «Імудон», було відмічено більш виражену динаміку зниження кількості патогенних мікробів (рис. 8).

Рис. 8. Динаміка кількості резидентної мікрофлори ротової порожнини при лікуванні вторинної адентії «Симбітер-2» і «Метрогіл - Дента».

До лікування за цією схемою з досліджуваного матеріалу було вилучено резидентні бактерії в кількості, яка цілком зпівставима з аналогічним показником у пацієнтів попередніх груп. Логарифмічний показник обсіменіння знаходився на рівні 8,0 - 9,0 для більшості видів. Дріжжеподібні гриби вилучали в кількості (3,1 ± 0,3) у 27 з 76 пацієнтів даної групи, тобто у 35,5 %. На 7-у добу терапії, як у попередній групі, спостерігалося значне зменшення кількості вилучених резидентних видів. Разом з тим, представники стабілізуючої стрептококової флори (S. sanguis, S. salivarius, S. mitis) вилучені та ідентифіковані практично у всіх пацієнтів. Різко зменшилася кількість гемолітичних (S. milleri) і патогенних стрептококів (S. intermedius).

Анаеробні коки (P. anaerobius, Veillonella spp.) вилучалися в помірній кількості (7,1 ± 0,2) й (6,3 ± 0,1) відповідно. Кількість актиноміцетів знаходилася на меншому рівні - (3,1 ± 0,1), а дріжжеподібні гриби C. albicans виявлені тільки в 9-х пацієнтів (11,8 %). Через 14 діб після проведеного лікування (рис.9) кількість одних резидентних видів продовжувала незначно знижуватися, майже до повного зникнення деяких видів (анаеробні коки, P. oralis), кількість інших, навпаки, незначно збільшилась: коринебактерії - до (6,1 ± 0,15), S. salivarius - до (6,3 ± 0,2).

Рис. 9. Динаміка кількості резидентної мікрофлори ротової порожнини при терапії пацієнтів із вторинною адентію комбінацією препаратів «Симбітер -2», «Метрогіл-Дента» й «Імудон»

Таким чином, застосування комбінованої терапії, яка включає «Метрогіл-Дента», мультипробіотик «Симбітер - 2» та імунокорегуючий препарат бактеріального походження «Імудон», виявилася найбільш раціональною. Отримані дані у цілому підтверджують ефективність включення до комплексу терапії пацієнтів із вторинною адентією та дисбіозом порожнини рота препарату «Імудон».

Висновки

У дисертації вирішено актуальне завдання, що полягало у визначенні стану мікробіоценозу ротової порожнини при вторинній адентії внаслідок пародонтиту, а також підвищення ефективності терапії пацієнтів з вторинною адентією, які потребують ортопедичного лікування з використанням знімних протезів.

На підставі одержаних результатів дослідження означено слідуючі висновки:

1. Моніторинг мікробіологічної екології порожнини рота у пацієнтів із вторинною адентією дозволив встановити суттєве порушення нормофлори біотопів ротової порожнини. Доведено, що у 47,6 % пацієнтів із вторинною адентією внаслідок пародонтиту мала місце патологічна контамінація порожнини рота грибами роду Candida. В якості асоціантів найчастіше виступали патогенні види стафіло- й стрептококів, кишкові бактерії.

2. Аналіз складу мікрофлори ротової порожнини показав, що у осіб похилого віку із вторинною адентією внаслідок пародонтиту структурно змінюється склад біоценозу, що проявляється підвищенням кількості S. aureus (82,6%), зменшенням домінування S.salivarius (55,6%), лактобактерій (3,2%) та підвищенням S.mutans (89,7 %).

3. Встановлено, що більшість ізолятів мікробів від пацієнтів із вторинною адентією мали множинну резистентність (до ампіциліну - 98,6 %, гентаміцину й левоміцетину - 98,2 %, доксицикліну - 96,0 %).

4. Аналіз факторів біологічних властивостей ротової рідини показав суттєве зниження кислотно-лужної рівноваги у осіб групи із вторинною адентією внаслідок пародонтиту (6,04±0,17) у.о. Доведено також, що з віком знижується лізоцимна активність та підвищується реакція на реактивний білок у осіб із вторинною адентією.

5. Виявлено кількісну та якісну зміну імунного та цитокінового статусу. Визначено дефіцит переважно Т-ланки імунітету, пригнічення супресорних механізмів. Активація прозапальних цитокінів (TNF-б, IL-1в, IL-6) супроводжується пригніченням рівня протизапального цитокіну IL-4.

6. Створено спосіб місцевої пробіотикотерапії, в ділянку протезного ложа поетапно вводяться протимікробний засіб «Метрогіл-Дента», пробіотик «А-бактерин» або мультипробіотик Симбітер-2» сумісно з імуномодулятором бактеріального походження «Імудон».

7. Доведено, що включення в терапію пацієнтів із вторинною адентією «Імудону» суттєво відновлює мікробіоценоз ротової порожнини, що упереджує виникнення патологічних станів ротової порожнини та сприяє стабілізації гомеостазу організму в цілому.

Практичні рекомендації

1. Для оцінки фізіологічного стану ротової порожнини у хворих із вторинною адентією при затяжних запальних процесах стоматологам необхідно орієнтуватися на дані мікробіологічного моніторингу, імунного та цитокінового статусу, що дає можливість визначити шляхи надання ефективної медичної допомоги.

2. Встановлення характеру порушень мікробіоценозів в ротовій порожнині хворих із вторинними адентіями дозволяє визначити схеми лікування з включенням пробіотику «А-бактерин» або ж мультипробіотику «Симбітер-2». При вирішенні застосування їх в комплексі з протимікробним препаратом «Метрогіл-Дента» і сумісно з імуномодулятором «Імудон» необхідно приймати до уваги особливості імунного статусу та цитокінового профілю.

Список опублікованих праць

1. Особливості мікробіоценозів ротової порожнини / А. Я. Циганенко, Н. В. Павленко, Г. Г. Гришанін, М. М. Мішина, О. К. Балак // Експериментальна і клінічна медицина. - 2003. - № 2. - С. 60-63.(Здобувачем узагальнено результати проведених досліджень біотопів ротової порожнини до і після застосування пробіотика «А-бактерин» та проведено статистичну оцінку розходження визначених показників).

2. Циганенко А. Я. Застосування комплексної терапії при дисбіозі ротової порожнини у хворих на вторинну адентію / А. Я. Циганенко, О. К. Балак // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - № 4. - С. 139-143. (Здобувачем зібрано фактичний матеріал лабораторних досліджень та узагальнено результати патогенетичного обґрунтування застосування комплексної терапії).

3. Балак О. К. Вплив мультипробіотику «Симбітер-2» на мікробіоценоз ротової порожнини у хворих на вторинну адентію / О. К. Балак // Анали Мечниковского інституту. - 2010. - № 4. - С. 86 - 90. Режим доступу до журналу: http://www.imiamn.org.ua/journ/.

4. Балак О. К. Дисбактеріози екологічної ніші ротової порожнини у хворих на вторинну адентію і мікробіологічне обґрунтування раціонального застосування мультипробіотику симбітеру при стоматологічних захворюваннях / О. К. Балак // Інфекційний контроль. - 2010. - № 2(34). - С. 41-44.

5. Балак О. К. Ефективність мультипробіотика симбітера при вторинній частковій адентії на тлі дисбіозу ротової порожнини / О. К. Балак // Інфекційний контроль. - 2010. - № 2(34). - С. 44-45.

6. Пат. 21104 Україна, МПК (2007) А 61 С 17/00. Спосіб лікування дисбіозу порожнини рота / Г. Г. Гришанін, А. Я. Циганенко, Н. В. Павленко, О.К. Балак ; заявник та патентовласник Харківський державний медичний університет. - № u200611282; заявл. 26.10.06; опубл.15.02.07, Бюл. № 2. - 6 с. (Здобувачем проведено аналіз даної проблеми за оглядом сучасної літератури й викреслено аспекти терапевтичних досліджень).

7. Вплив пробіотиків на мікрофлору ротової порожнини / А. Я. Циганенко, Н. В. Павленко, Г. Г. Грішанін, О. К. Балак, М. М. Мішина // Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія : матеріали ІІІ Міжнародної науково-практичної конференції, 21-23 травня 2003 р. - Харків, 2003 - С. 218. (Здобувачем зібрано фактичний матеріал лабораторних досліджень стану мікробіоценозів ротової порожнини у хворих на пародонти та у пацієнтів з вторинною адентією внаслідок пародонтиту та узагальнено й статистично оброблено здобуті результати).

8. Состояние микрофлоры ротовой полости у больных с вторичной адентией при применении А-бактерина / А. Я. Циганенко, Н. В. Павленко, Г. Г. Гришанин, М. М. Мишина, А. К. Балак // Анали Мечниковського інституту. - Харків, 2003. - № 4-5. - С. 143. (Здобувачем зібрано фактичний матеріал лабораторних досліджень стану мікробіоценозу ротової порожнини при вторинній адентії й узагальнено результати).

9. Балак О. К. Мікроекологія людини, дисбіози порожнини рота та асоційовані з ними стоматологічні хвороби / О. К. Балак // Актуальні питання гігієни, екології, епідеміології та держсанепіднагляду на сучасному етапі : матеріали Х науково-практичної конференції Державної санітарно-епідеміологічної служби Полтавської області. - Полтава, 2004. - С. 71 - 73.

10. Балак О. К. Проблема вторинної адентії у людей похилого віку та перспектива застосування в комплексі стоматологічної підготовки до протезування новітніх мультипробіотиків типу Симбітеру-2 / О. К. Балак // Актуальні питання гігієни, екології, епідеміології та держсанепіднагляду на сучасному етапі : матеріали XI науково-практичної конференції Державної санітарно-епідеміологічної служби Полтавської області. - Полтава, 2008. - С. 39 - 40.

11. Перспектива сумісного застосування антибіотиків і антисептиків в суббактеріостатичних концентраціях для попередження і лікування гнійно-запальних хвороб / І. Ю. Кучма, І. М. Балута, Н. Ю. Лєбєдєва, А. Ю. Кондратьєв, В. А. Бондар, О. К. Балак // Актуальні питання епіднагляду за особливо небезпечними інфекціями, санітарна охорона території, біологічна безпека : матеріали наук.-практ. конф., 8-10 вересня 2010 р. - Іллічівськ, 2010. - С. 241. (Дисертантом означено ступінь терапевтичної ефективності антибіотиків і антисептиків).