Діагностика та ендоскопічне лікування туберкульозу трахеї та бронхів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

На правах рукопису

Лузан Лариса Валеріївна

УДК 616.233-002.5+616-072.1

Діагностика та ендоскопічне лікування туберкульозу трахеї та бронхів

14. 01. 03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2010



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти МОЗ України імені П. Л. Шупика на кафедрі торакальної хірургії та пульмонології.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Багіров Мамед Мансурович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри торакальної хірургії та пульмонології.

Офіційні опоненти:

лауреат державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України Радіонов Борис Васильович провідний науковий співробітник ДУ «Національного інституту фтизіатрії та пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України»

доктор медичних наук, професор Дужий Ігор Дмитрович завідувач кафедри загальної хірургії, радіаційної медицини та фтизіатрії, завідувач курсу фтизіатрії факультету підготовки лікарів медичного інституту Сумського державного університету Міністерства освіти і науки України (м. Суми).

Захист відбудеться «15» березня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “15” лютого 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради М.М. Гвоздяк



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Епідемія туберкульозу в Україні, зареєстрована у 1995 році, залишається неприборканою. Підвищення ефективності лікування хворих на туберкульоз, у тому числі з туберкульозним ураженням трахеї та бронхів, залишається актуальним питанням фтизіатрії і пульмонології. Основною причиною негативного впливу специфічного бронхіту на перебіг легеневого процесу є його виражена здатність| порушувати бронхіальну прохідність за рахунок набряку слизової оболонки та рубцювання бронхів. Наслідком таких специфічних змін з'являються тривале та малоефективне лікування легеневого процесу та метатуберкульозних легеневих змін.

Недостатньо високий рівень результатів лікування туберкульозного ураження трахеобронхіального дерева має дві основні причини, тісно позв'язані між собою: складність діагностики і, як наслідок , пізнє застосування методів місцевого лікування, направлених на оздоровлення слизової оболонки. Наслідком такої діагностики та лікування, як правило, є грубі рубцеві стенози, дистальніше яких відбувається загибель легеневої паренхіми, що веде до розвитку пневмосклерозу різного ступеня аж до цирозу і необхідності оперативного втручання в майбутньому.

Сьогодні, незважаючи на| епідемію туберкульозу, і, як наслідок, збільшення числа хворих з туберкульозним ураженням слизової оболонки бронхіального дерева, та його негативний вплив на загальний процес лікування, цій проблемі приділяється недостатня увага. Хоча у минулі роки вивченню питання діагностики специфічного запалення ТБД було присвячено ряд робіт / Шестерина М. Н.,| 1976; Гузєєв Ю. М., 1976; Тамашкина Н.Г., 1999; Филипов С.П. та ін., 1996; Костина З.И. та ін., 2003; Фокеева И.Н. та ін., 1989; Жингель И.П., 2000; Исмаилов Ш.Ш., 1997; Курило С.М., 2004; Норейко С. Б., 2004; Елизарова Е.М., 2004 /.

Усі дослідники єдині у тому, що специфічний процес у бронхах має значний вплив на перебіг захворювання у цілому, а також у тому, що єдиним об'єктивним методом діагностики цього процесу є діагностична бронхоскопія. Проте чітко сформульованого діагностичного протоколу жоден із авторів не дає, що залишає питання діагностики туберкульозу трахеобронхіального дерева.

Проблемі лікування туберкульозу слизової трахеї та бронхів присвячені роботи ряду дослідників / Шестерина М.Н., Гузєєв Ю.М., 1976; Шпак О.І. та ін., 2004; Плетнев С.Р. та ін., 2003; Клевко Н. И. та ін., 1989; Черкасов С.А. та ін., 1992; Жилин Ю.Н., 1999/.

Висновки| зроблені цими авторами схожі в одному: за такої патології, окрім традиційного лікування, до комплексу протитуберкульозної терапії повинні бути в обов'язковому порядку внесені методи лікування, спрямовані на місцеве оздоровлення ураженої слизової оболонки. Арсенал використовуваних методів обмежений, оскільки у своїй більшості |частці| вони розроблялися для застосування під час ригідної бронхоскопії. Дана ситуація робить питання вибору цього методу лікування для клініциста проблематичним.

Пізня діагностика процесу веде до того, що місцеве лікування починається із значним запізненням, коли вже розвиток рубцевих змін на слизовій оболонці набуває нестримного| характеру й починає виступати як чинник, що сприяє прогресуванню процесу у легені.

Викладені вище фактори спонукають до пошуку шляхів ранньої й достовірної діагностики цього захворювання та більш ефективного його лікування. Саме це послужило підставою для проведення нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертаційна робота є складовою частиною наукової теми «Реконструктивно - відновна хірургія захворювань і посттравматичних ускладнень органів грудної клітки» кафедри торакальної хірургії й пульмонології НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України, державний реєстраційний №0197 UO14700, постанова №859 від 13.10.1997 КМАПО ім. П.Л. Шупика, яка затверджена Медрадою МОЗ України.

Мета роботи - поліпшення результатів лікування хворих на туберкульоз легень, поєднаний із туберкульозним ураженням трахеї та бронхів шляхом конкретизації протоколу діагностики й застосування ендоскопічних методів лікування.

Завдання дослідження:

Уточнити місце ендоскопічних методів діагностики при верифікації захворювання ТБД.

Уточнити показання до проведення ендоскопічних досліджень ТБД при підозрі на наявність у ньому специфічного запального процесу і запропонувати для втілення у практику «Протокол діагностування».

Уточнити характер ендоскопічної картини ТБД при його туберкульозному ураженні.

Разробити алгоритм ендоскопічного лікування хворих на туберкульоз ТБД.

Вивчити вплив ендобронхіального лікування ТБД на перебіг туберкульозу легень.

Вивчити вплив ендобронхіальних санацій на розвиток рубцевих змін у бронхах.

Вивчити можливі інтраманіпуляційні ускладнення та віддалені результати ендобронхіальної санації ТБД

Об'єкт дослідження - хворі на туберкульоз легень у поєднанні з туберкульозом трахеї та бронхів.

Предмет дослідження: прояви| туберкульозу трахеї і бронхів.

Вивчення ефективності лікування туберкульозу трахеї та бронхів із застосуванням ендоскопічних методів та порівняння з результатами лікування без використання ендоскопічних методів.

Методи досліджень: 1. Клінічні: анамнез, фізикальне обстеження. 2.Функціональні методи дослідження. 3. Рентгенологічні методи дослідження: оглядові рентгенограми органів грудної клітки в прямій і бічній проекціях, томограми. 4. Бронхоскопія. 5. Цитологічні: цитологічне дослідження біоптатів, узятих при бронхоскопії. 6. Лабораторні й біохімічні методи (гемограма). 7. Бактеріологічні методи - дослідження мокротиння та біоптатів на виявлення МБТ. 8. Математичні методи при аналізі результатів дослідження.

Наукова новизна. У роботі на великій кількості спостережень вперше проведено вивчення ефективності застосування базових методів дослідження в діагностиці туберкульозного запалення ТБД на основі вперше запропонованого протоколу діагностики,

Удосконалено методику ендоскопічного лікування, як складової частини комплексної протитуберкульозної терапії, на основі аналізу клінічного матеріалу, дослідження безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на туберкульоз зі специфічним ураженням слизової трахеї та бронхів,

Дістало подальший розвиток удосконалення способу контролю ефективності ендоскопічного лікування туберкульозу бронхів, що дає можливість запобігти небажаному прогресуванню специфічного запалення під час лікування.

Практична цінність роботи. У результаті обробки й аналізу клінічного матеріалу розроблено й аргументовано практичні рекомендації у вигляді «Протоколу діагностування туберкульозного ураження слизової ТБД», який дозволяє удосконалити комплекс діагностичних заходів при туберкульозі легень і допомогає покращити результати лікування шляхом застосування ендоскопічних методів санації трахеобронхіального дерева.

Застосування в практичній діяльності розроблених методів ендоскопічного лікування хворих на туберкульоз із специфічним ураженням трахеї та бронхів забезпечує| інтенсифікацію процесу лікування не лише туберкульозу бронхів, але й легеневого туберкульозу в цілому, дозволивши мінімізувати при цьому ускладнення у вигляді посттуберкульозних рубцевих стенозів, що сприяє поліпшенню якості життя хворого та скороченню терміну перебування у стаціонарі.

Впровадження наукових розробок у практику. Результати роботи використовуються у лікувальній практиці терапевтичних відділень Комунального лікувально-профілактичного закладу «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», кафедри торакальної хірургії та пульмонології НМАПО імені П. Л. Шупика в м. Києві; Сумському обласному клінічному протитуберкульозному диспансері та введені у навчальний процес курсу фтизіатрії у медичному інституті Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача в отриманні результатів наукових досліджень. Дисертант сформулювала мету і завдання дослідження, здійснила патентний пошук і аналіз вивченої літератури з проблем діагностики та лікування туберкульозного ураження трахеї та бронхів. Дисертант самостійно виконувала ендоскопічні дослідження, біопсію слизової бронхів та проводила ендоскопічне лікування хворих на туберкульоз трахеобронхіального дерева у межах комплексних протитуберкульозних лікувальних заходів. Дисертантом особисто проведено аналіз архівного матеріалу, визначені та узагальнені особливості діагностики специфічного ураження слизової трахеї та бронхів залежно від форми патологічного процесу і складено протокол діагностування даної патології. Автором здійснено аналіз отриманих та віддалених результатів лікування, узагальнені методи ендоскопічного лікування туберкульозного запалення слизової трахеї та бронхів, написано всі розділи дисертації, сформулювано висновки і практичні рекомендації. За участю здобувача розроблено спосіб контролю ефективності дії лікарських препаратів при лікуванні різних форм туберкульозу бронхів, на який отримано патент України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були викладені та обговорені на 4 Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (квітень 2000, Москва); науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження проф. Д. Ф. Скрипниченко «Нові тенденції в хірургії XXI століття» ( жовтень 2001, Київ); IV З'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (жовтень 2008, Київ); Міжнародної науково - практичній конференції «Актуальні питання ендрскопії» (березень 2008, Казань).

Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць у фахових виданнях : журнальних статей - 4; винаходів, захищених патентом, - 1; тези в республіканських збірниках - 5.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 180 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 34 таблицями, 17 рентгенограмами та 8 ендофотографіями. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження (розділів), результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури (110 джерел).

туберкульоз бронха лікування санація

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи. В основу дослідження покладені результати обстеження й лікування 110 хворих на туберкульоз зі специфічним ураженням слизової оболонки трахеї й бронхів. Із числа цих хворих 55 віднесено до основної групи. У комплексі лікувальних протитуберкульозних заходів у них було ендобронхіальне введення препаратів.

Групу порівняння склали 55 осіб, що отримували| протитуберкульозну терапію за традиційною схемою.

|Більшість хворих із туберкульозним ураженням ТБД були у працездатному віці - 76 (69,1 %) хворих; у віці понад 60 років був 31 (28,18%) досліджений, молодших 18 років - 3 (7,7 %). Осіб жіночої статі було досліджено 64 (58,2 %): у репродуктивному віці 26 (40,6%); у віці понад 60 років - 23 хворих (35,9 %). Хворих чоловічої статі було 46 (41,8 %), серед них більшість знаходилась у працездатному віці (34,6 %). Хворі обох груп мали різну супутню патологію - 23 нозологічні форми, окрім цього, 25 осіб раніше хворіли на туберкульоз легень. Більша частина хворих на туберкульоз трахеобронхіального дерева була виявлена після звернення 82 (74,6 %), особи. Тривалість захворювання продовжувалась| від двох місяців до року.

Розподіл хворих за клінічним діагнозом проводився відповідно до прийнятої на той час офіційної класифікації туберкульозу.

Специфічні зміни в легенях мали наступний характер: інфільтративний туберкульоз зафіксовано у 62,7 %, вогнищевий - у 15,5 %, дисемінований туберкульоз - у 10 %, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - у 2,4%, туберкульозний плеврит - у 1,8 %, циротичний туберкульоз - у 0,9 %.

Специфічне запалення трахеобронхіального дерева мало характер інфільтративних змін у 70 (63,4 %), виразкові туберкульозні зміни виявлено у 34(30,9 %, бронхонодулярні нориці діагностовано у 6 (5, 5 %) досліджених.

Усім хворим перед початком лікування і після закінчення основного курсу ендоскопічного лікування (основна група) та у аналогічні терміни у хворих групи порівняння проводилося клініко-фізіологічне, рентгенологічне та бронхологічне обстеження; дослідження функції зовнішнього дихання, бактеріоскопічне й цитологічне| дослідження мокротиння, біопсійного матеріалу, змивних вод бронхів, дослідження| мокротиння на МБТ і вторинну флору методом посіву.

Дослідження складалося з двох фрагментів: вивчення ефективності стандартних методів дослідження, які застосовуються в пульмонології і фтизіатрії, щодо їхньої інформативності для діагностування різних форм туберкульозу трахеї та бронхів, і вивчення лікувальної ефективності. Окрім цього вивчалась ефективність ендобронхіальних методів лікування у хворих на туберкульоз трахеобронхіального дерева у порівнянні до традиційних методик.

Для проведення діагностичних та лікувальних бронхоскопій застосовувалися ригідний дихальний бронхоскоп Фріделя виробництва - Німеччини (модель МСВ-441), фібробронхоскопи “Olympus” T10, P20, та інструменти до них.

З метою оцінки ефективності ендоскопічного лікування хворих на туберкульозне ураження трахеобронхіального дерева проводилося динамічне спостереження за хворими на туберкульоз, яким було проведено широкий комплекс досліджень при їх знаходженні на стаціонарному чи амбулаторному лікуванні, а потім при диспансерному спостереженні. У цей комплекс заходів входило клінічне спостереження, рентгенологічний контроль (кожні два місяці в процесі лікування та не рідше одного разу на рік при диспансерному спостереженні), бронхологічне обстеження, дослідження мокротиння на МБТ методом бактеріоскопії та методом засіву на живильне середовище (кожного місяця під час лікування та один раз на рік при диспансерному нагляді). Графік обстежень в обох групах досліджених був ідентичним, дані, отримані у хворих основної і контрольної груп порівнювалися між собою. Результати лікування хворих в обох групах були вивчені за період від 6 місяців до 3 років після виписки зі стаціонару.

Статистичну обробку одержаних результатів виконано з використанням критерію Стьюдента та ч2 з поправкою Йєнсона.

Безпосередній результат лікування туберкульозу бронхів розцінювався як хороший при збереженні| просвіту дольового| й сегментарних бронхів не менше 2/3 від первинного, відсутності МБТ в матеріалі біопсії і мокротинні при бактеріоскопії та дослідженні методом засіву на момент закінчення ендоскопічного лікування для хворих основної групи, та через 1 - 2 місяці після встановлення діагнозу для хворих групи порівняння, при вираженій| позитивній рентгенологічній динаміці змін в легені: закриття порожнин, значне зменшення обсягу інфільтративних і вогнищевих утворень.

Задовільним вважався результат при збереженні просвіту часткового чи сегментарних бронхів не менше Ѕ від первинного, відсутності МБТ в матеріалі біопсії і мокротинні, що досліджувалися методом бактеріоскопії, або збереженні їх поодиноких колоній при вивченні методом засіву на момент закінчення ендоскопічного лікування та через 1-2 місяці після встановлення діагнозу і проведення лікування у групі порівняння, і абацилюванні на час виписки, та хорошій динаміці легеневого процесу : значне зменшення порожнин, зменшення площі інфільтратів, кількості і щільності вогнищевих змін.

Результат розцінювався як незадовільний при рубцевому стенозі >2/3 просвіту ураженого бронха на момент закінчення лікування, при збереженні МБТ у будь-якому матеріалі (біоптат, мокротиння, змивні води), виявлених методом бактеріоскопії чи| засіву при відсутності або негативній рентгенологічній динаміці.

Віддалений результат вважався хорошим, якщо вдавалося зберегти вентиляційну функцію ураженої ділянки трахеобронхіального дерева в достатньому об'ємі, при мінімізації залишкових фіброзних зміни і відсутності потреби консервативної корекції, або вентиляційна функція ураженої ділянки трахеобронхіального дерева збережена не в повному об'ємі, проте навіть у сукупності з легеневими залишковими змінами можлива корекція консервативними методами.

Результат розцінювався як незадовільний, |коли ускладнення, що виникли в процесі лікування, не піддавалися корекції консервативними методами.

Результати дослідження. Встановлено, що традиційні методи діагностики, повсюдно використовувані в пульмонології й фтизіатрії, при діагностиці специфічного запалення слизової оболонки трахеобронхіального дерева малоінформативні, особливо при неускладненому перебігу туберкульозного бронхіту. Проте на кожному етапі діагностики, починаючи від збору анамнезу й аналізу скарг, можна виділити раціональне зерно, що допомагає фахівцеві цілеспрямовано вирішувати питання діагностики. Лікарям загальної мережі й пульмонологам необхідно проявляти відповідну тубнастороженість щодо хворих із клінічною картиною затяжного й хронічного бронхітів, своєчасно проводити таким хворим рентгенологічне обстеження органів грудної клітки у двох проекціях та аналіз мокротиння, у тому числі багаторазово на виявлення МБТ, а лікарям-фтизіатрам пам'ятати, що загострення або рецидив туберкульозу може перебігати внаслідок туберкульозного запалення слизової трахеобронхіального дерева і тому, окрім рентгенологічного обстеження й аналізів мокроти, при найменших сумнівах, рекомендується хворим проводити діагностичну бронхоскопію.

Враховуючи діагностичну вагу кожного дослідження, окреслюється чітке коло хворих, виявлення туберкульозного ураження трахеобронхіального дерева у яких найбільш вірогідне. Насамперед фахівцям необхідно звертати увагу на жінок репродуктивного віку, літніх жінок та чоловіків працездатного віку, тому що саме вони склали більшість серед хворих на туберкульозне ураження слизової трахеобронхіального дерева. Саме цим хворим, у першу чергу, необхідно проводити діагностичну бронхоскопію за визначеними показаннями, яка є єдиним методом обстеження, що в поєднанні з мікробіологічним та морфологічним дослідженнями робить діагноз «туберкульоз слизової трахеї і бронхів» достовірним.

Найбільш частими скаргами у хворих обох груп був вологий кашель (68,6 % і 61,8 % у основній і групі порівняння відповідно) та біль у грудній клітці у 31,4 % і 23,5 % відповідно. Звичайно, ці ознаки самі по собі не є специфічними, але їх порівняння може стати дороговказом.

Аускультативні дані зустрічались із різною частотою. Так жорстке і послаблене дихання в обох групах (31,8 % і 19,1 % відповідно) були частими ознаками і на них доцільно звернути увагу. Обидва феномени найбільш часто зустрічались при інфільтративних туберкульозних змінах ТБД (24,3 % та 21,4 %) (р<0,05). Сухі хрипи при таких змінах у ТБД мали місце у 24,3 %. При виразкових змінах жорстке дихання зустрілось у 52,9 %, а сухі хрипи - у 47,1 % (р<0,05). Норицеві зміни ТБД супроводжувались послабленим диханням у 16,7 %хворих, сухі хрипи у 50,0 %, вологі - у 16,7 %.

ФЗД характеризувалась помірними (42,9 %) та середньої важкості порушеннями (42,9 %) у хворих основної групи. У досліджених групи порівняння вони зустрілись у 57,1 % та у 28,6 % відповідно. При інфільтративних специфічних змінах ТБД частіше зустрічались змішані порушення ФЗД (30 %), при виразкових - такі ж порушення у 35,3 %, а при норицевих - обструктивні - у 33,3 % (р>0,05).

МБТ виявлялись достовірно частіше (р<0,05) при мікроскопії за виразкових (55,9 %) та норицевиз форм ТБД (50,0 %) проти 28,6 % при інфільтративному туберкульозі. Шляхом посіву МБТ виявлялись у 60,0 %, 61,8 %, 83,3 % при інфільтративних, виразкових та норицевих формах туберкульозу ТБД (р>0,05). У біоптатах після ендоскопічної біопсії МБТ знаходили відповідно у 31,4 %, 44,1 %, 16,7 %, а клітини Пирогова - Лангханса, як маркери туберкульозу, у 11,4 %, 8,8 %, 16,7 % відповідно.

Деякі рентгеноморфологічні ознаки ми віднесли до специфічних для туберкльозу ТБД. Ними були : перибронхіальна інфільтрація у 19,1 %, ателектатичні зміни легеневої паренхіми у 13,6 %, розширення кореня легень у 12,7 %, та звуження дренуючого бронху у 12,7 %. Порожнині утворення мали місце у 25,6 % хворих.

Інфільтративні ендоскопічні зміни ТБД при його враженні туберкульозом зустрілись у 70 (63,6 %) хворих, виразкові - у 34 (30,1 %), норицеві - у 6 ( 5,5 %) досліджених.

Лівобічний процес мав місце у 47 (42,7 %) хворих, правобічний - у 57 (51,8 %), двобічний - у 6 (5,5 %) хворих.

Таким чином, із усіх існуючих методів дослідження патогномонічними виявилися лише ендоскопічні, які дозволили не лише констатувати наявність туберкульозного процесу у ТБД, який, на відміну від неспецифічних процесів завжди носить локально - обмежений характер, а й встановити фазу цього процесу. Фаза ексудації у обстежених хворих мала місце у 71 (64,6 %) хворого, а проліферації - у 39 (35,5 %).

Завершальним етапом цього фрагменту дослідження став складений нами «Протокол діагностування туберкульозного ураження ТБД», у якому ми врахували цінність кожного клінічного, функціонального, інструментального й лабораторного методів обстеження хворих з підозрою на специфічне ураження бронхолегеневої системи, застосування якого на практиці дасть можливість діагностувати наявність туберкульозної інфекції на ранньому етапі, можливо до розвитку ускладнень, що позитивно вплине на лікування та прогноз таких хворих.(табл. 1)

У другому фрагменті роботи ми вивчили вплив ендоскопічних методів лікування як складової частини протитуберкульозних лікувальних заходів, безпосередні та віддалені результати у хворих на туберкульозне ураження |із| трахеобронхіального дерева.

Ендоскопічне лікування супроводжувалось промиванням ТБД, реканалізацією дренуючих бронхів, скушуванням грануляцій, видаленням фрагментів зруйнованих хрящів, ретельною неспецифічною санацією, введенням антибактеріальних препаратів чи коктейлів під слизову оболонку на всьому протязі запалення. Маніпуляції проводили два рази на тиждень до 12 - 16 втручань.

До закінчення курсу лікування кашель залишався у хворих групи порівняння в 6,1 раз частіше, ніж у хворих основної групи - 21,8 % та 3,6 % відповідно (р <0,05). Задишка залишалась у хворих групи порівняння в 2 рази частіше, ніж у хворих основної групи (р>0,05), а біль в грудях, слабкість та напади кашлю залишались тільки у хворих групи порівняння (7,3 %, 14,5 %, та 1,8 % відповідно), в той час як у досліджених основної групи вони зникли ( 100 %) (р<0,05).

Аускультативні об'єктивні симптоми зникали швидше і у більшому відсотку у хворих основної групи. При цьому вологі хрипи у хворих групи порівняння залишались частіше у 8,1 рази (р < 0,05), жорстке дихання - частіше у 5,9 раза (р < 0,05), послаблене дихання - частіше у 4 рази (р < 0,05), вологі хрипи залишалися лише у хворих групи порівняння - у 1,8 %.

Інфільтрати у легенях хворих основної групи розсмоктались у 33,3 %, а у хворих групи порівняння - у 11,1 % що менше в 3,3 рази (р<0,05); вогнища зменшились у хворих основної групи у 62,5 %, а групи порівняння - у 19,2 % що менше в 3,3 рази (р<0,05), залишились без динаміки у основної групи у 15,6 %, а групи порівняння - у 80,8 % - різниця в 5,1 рази (р<0,05) ; ателектази у основної групи зникли у 100 % хворих, а у групи порівняння лише у 50 %(р<0,05) .

Серед хворих основної групи при закінченні ендоскопічного лікування було абацильовано 37 (75,5 %) осіб, а серед хворих групі порівняння - лише 20 (45,6 %) обстежених, що в 1,7 рази менше (р<0,05). Загалом позитивний результат у основної групі досягався за 1,7 місяця, а у групі порівняння - 3 місяці.

Стеноз бронхів ЙЙ ступеня у основної групи залишався у 7,3 %, а в групі порівняння - у 23,6 % хворих (р < 0,05); стеноз ЙЙЙ ступеня мав місце відповідно у 3,6 % та 29,1 % хворих (р < 0,05).

Хоча ендоскопічні маніпуляції належать до мініінвазивних, ми спостерігали деякі небажані наслідки (28 хворих), серед яких спеціальної корекції потребували лише три випадки: виражений напад тахікардії (1), підвищення артеріального тиску (1), виражене запаморочення з нападами нудоти (1). За допомогою корегування доз протитуберкульозного препарату та анестетика, а також проведення премедикації (підшкірне введення атропіну за 30-40 хвилин до маніпуляції) ці небажані наслідки вдалося нівелювати й ендоскопічне лікування було продовжено.

Запобігти прогресуванню процесу на тлі ендоскопічного лікування нам допоміг розроблений і успішно застосований метод контролю за ефективністю лікування (патент на корисну модель № 28038 “Спосіб контролю ефективності дії лікарського препарату при лікуванні різних форм туберкульозу бронхів”), який дозволяє нам у процесі ендоскопічного лікування після 3-4 процедур (1-2 тижні) визначити динаміку репаративних змін на слизовій оболонці бронхів і по ній оцінити ефективність застосованих протитуберкульозних препаратів у кожному конкретному випадку.

З місцевих ускладнень ми спостерігали кровотечу, яка супроводжувала деякі ендобронхіальні маніпуляції, у 18 (32,73%) хворих, однак об'єм її був незначний і не представляв загрози життю.

Аналіз віддалених результатів підтвердив ефективність комплексного лікування із застосуванням ендоскопічних методів. У групі порівняння оперативне лікування, у зв'язку з ускладненнями або безперспективністю консервативного лікування туберкульозу, було проведене 6 хворим у перші три роки спостереження. В основній групі був прооперований 1 хворий. Причиною оперативного втручання було злоякісне новоутворення контралатеральної легені. Таким чином, незадовільний| результат лікування достовірно вищий у групі порівняння (р <0,05).

Таблиця 1 - Протокол діагностування туберкульозного ураження слизової трахеобронхіального дерева

	ЛПЗ загальнолікарняної мережі	Консультативна поліклініка спеціалізованої установи	Стаціонар спеціалізізованої установи
Обстеження первинних хворих	Спостереження за хворим	До 1 місяця	1-1,5 місяця	До 2-х місяців
	Обсяг обстежень	фізикальне обстеження; рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях, томографія; лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналіз, RW,ВІЛ); лабораторне дослідження мокроти (загальний аналіз, МБТ ,багаторазово).	1)фізикальне обстеження; 2) рентгенологічне дообстеження органів грудної клітки; 3) КТ-за показаннями; 4) ФЗД ; 5) фібробронхоскопія із забором матеріалу на цитологічне та бактеріологічне дослідження ; 6) цитологічне та бактеріологічне дослідження мокроти (у тому числі засів на МБТ); 7) лабораторне дослідження крові (за показаннями)	фізикальне обстеження; цитологічне та бактеріологічне дослідження мокроти (3-х разово); лабораторне дослідження крові (контроль); ФЗД; фібробронхоскопія із забором матеріалу на цитологічне та бактеріологічне дослідження (за показаннями)
Обстеження при диспансеризації	Частота обстежень	-	1рік - 1 раз на 6 місяців; У наступному 1 раз на рік	1 рік -1раз на 6 місяців У наступному 1раз на рік
	Обсяг обстежень	-	фізикальне обстеження; цитологічне та бактеріологічне дослідження мокроти; рентгенографія органів грудної клітки, томографія; лабораторне дослідження крові; ФБС-за показаннями	Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах. ФБС - за показаннями

Размещено на http://www.allbest.ru/

11

Отримані результати й наведені в роботі приклади демонструють, що рання діагностика й застосування ендоскопії в комплексному лікувальному процесі у хворих на туберкульоз зі специфічним запаленням слизової оболонки ТБД дозволяє мінімізувати залишкові посттуберкульозні рубцеві зміни на слизовій оболонці, зберегти на належному рівні просвіт ураженого бронха й відновити його функціональні можливості, що позитивно впливає на результат лікування туберкульозного процесу в макроорганізмі в цілому. Все це дозволяє рекомендувати ендоскопічні методи діагностики та лікування до більш широкого застосування у фтизіо-пульмонологічній практиці.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі клінічних та інструментальних досліджень проведено теоретичне обґрунтування й ефективне вирішення одного з актуальних питань сучасної фтизіатрії - ранньої діагностики та ефективного лікування хворих на туберкульозне ураження| слизової трахеї та бронхів шляхом розробки та застосування діагностичного протоколу й використання ендоскопічних методів лікування у схемі комплексної протитуберкульозної терапії.

Метод діагностичної фібробронхоскопії - єдиний об'єктивний метод макроскопічної діагностики специфічного запалення трахеобронхіального дерева, який дає можливість діагностувати туберкульоз ТБД : інфільтративний туберкульоз в обох групах досліджених встановлено у 70 (63,6 %), виразковий - у 34 (30,1 %) хворих, норицевий - у 6 (5,5 %), рубцеві зміни - у 9 (8,2 %).

Показанням до ендоскопічного дослідження ТБД є комплекс даних, отриманих у процесі клінічного вивчення хворих. До них належать суб'єктивні сиптоми та об'єктині дані, а саме: перибронхіальна інфільтрация; стеноз бронхів; ателектаз; наявність порожнини; знаходження у мокроті МБТ; наявність кашлю будь-якого характеру та болей за грудниною, що продовжуються більше 3-4 тижнів. Враховуючи комплекс наведених даних запропоновано «Протокол діагностування туберкульозного ураження ТБД».

Ендоскопічними ознаками інфільтративного туберкульозу ТБД є неправильної форми «випинання» слизової оболонки у просвіт бронхів з досить чіткими межами, різного ступеня гиперемії, які охоплюють декілька хрящових кілець. При виразковій формі на тлі інфільтрату визначається дефект неправильної форми, що ділиться на декілька окремих, його краї підриті, рихлі, дно виповнено фібринним нальотом. При норицевій формі визначається перфоративний отвір, довкола якого - щільні грануляції, слизова оболонка бліда, атрофічна; нориця , що формується, має характер «випинання» у просвіт бронха з розм'якшенням у центрі. З огляду на перераховане запропонований «Спосіб контролю ефективності| лікування».

Ендоскопічне лікування туберкульозу ТБД повинно включати неспецифічну санацію, реканалізацію, видалення грануляцій та фрагментів зруйнованих хрящів із введенням під слизову оболонку протитуберкульозних препаратів. Частота санаційних бронхоскопій - 2 на тиждень, що дозволяє інтенсифікувати процес лікування специфічного запалення бронхолегеневої системи у цілому, сприяє припиненню бациловиділення на 1 - 1,5 місяці раніше стосовно групи порівняння.

Метод лікувальної бронхоскопії, застосований у хворих на туберкульоз з ураженням слизової ТБД, у комплексі протитуберкульозних лікувальних заходів сприяв більш динамичній інволюції легеневого туберкульозного процесу, що виразилося у прискоренні інволюції каверн (87,5 %), інфільтратів (100 %) і осередків змін (84,36 %), підтверджено рентгенологічно та доведено статистично.

Застосування ендоскопічних методів у комплексному лікуванні хворих із туберкульозним ураженням слизової оболонки трахеї та бронхів дозволяє успішно вирішувати проблему мінімізації залишкових посттуберкульозних рубцевих змін. Хороший результат мав місце у 89,1 % хворих основної групи, а у групі порівняння - у 47,3 % (р<0,05).

Інтраманіпуляційні ускладнення носили загальний характер і залежали від чуттєвості хворого до медикаментозних препаратів та до механічних подразнень. На завершення маніпуляції вони не впливали. У віддалений період (3 роки) рецидивів туберкульозу ТБД у основній групі не було. Оперативних втручань хворим не виконували, а у групі порівняння було прооперовано 6 (10,1 %) осіб.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Багиров М.М., Лузан Л.В., Комплексное лечение туберкулеза бронхов // Сучасні інфекції., - 2000.- №2.- С.37-40

2. Багиров М.М. , Лузан Л. В. О виявляемости туберкулезного поражения трахеи и крупных бронхов // Сучасні інфекції. - 2001.-№2. - С.33-36.

3. Багиров М.М., Лузан Л.В. К вопросу туберкулеза трахеобронхиального дерева и резистентности микобактерий туберкульоза // Сучасні інфекції. - 2009.-№2. - С.72-75.

4. Багіров М.М., Лузан Л.В. Легенева кровотеча як ускладнення туберкльозу легень// Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. - 2000.- Випуск 9., Кн.1.- С.69 -73.

5. Лузан Л.В. Легенева кровотеча // Український пульмонологічний журнал. - 2009. - №4. - С.

6. Пат. №28038 Україна, u 2007 07408. Спосіб контролю ефективності дії лікарського препарату при лікуванні різних форм туберкульозу бронхів / Багіров М.М., Лузан Л.В (Україна). - Заявлено 02.07.2007; Опубл. 26.11.2007, Бюл. №19.

7. Багіров М.М., Лузан Л.В. Лікування туберкульозу трахеї та бронхів // Матеріали з'їзду фтизіатрів та пульмонологів України. - К.,2003.- С.109.

8. Багиров М.М., Лузан Л.В. Комплексное лечение туберкулеза бронхов // Московский конгресс по эндоскопической хирургии. - М.,2000.- С.18-20.

9. Лузан Л.В. К вопросу о туберкулезе трахеи и бронхов и резистентности МБТ // Материалы конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». - Казань,2008.- С.35.

10. Багіров М.М., Лузан Л.В. Діагностика та ендоскопічне лікування туберкульозу трахеї та бронхів // Матеріали ЙY З'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 2008. - С.84-85.



АНОТАЦІЯ

Лузан Л. В. Діагностика та ендоскопічне лікування туберкульозу трахеї та бронхів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, 2009.

На клінічному матеріалі (110 хворих на туберкульоз легень зі специфічним ураженням слизової трахеобронхіального дерева) вивчено ефективність стандартних методів дослідження, що вживаються в пульмонології та фтизіатрії в ракурсі інформативності їх для діагностування різних форм туберкульозного запалення слизової оболонки трахеї та бронхів; визначено бронхологічні, рентгенологічні, функціональні ознаки різних форм специфічного ураження слизової оболонки ТБД; розроблено протокол діагностики туберкульозного бронхіту. Розроблено і впроваджено спосіб контролю ефективності дії лікарського препарату при лікуванні різних форм туберкульозу бронхів. Доведено, що доповнення антимікобактеріальної терапії хворих на туберкульоз зі специфічним ураженням слизової оболонки ТБД ендоскопічними методами лікування сприяє інтенсифікації процесу лікування туберкульозу в цілому та дозволяє мінімізувати залишкові рубцеві зміни в бронхах.

Ключові слова: туберкульоз легень, туберкульоз слизової трахеї та бронхів, діагностика, лікування, бронхоскопія.



АННОТАЦИЯ

Лузан Л. В. Диагностика и эндоскопическое лечение туберкулеза трахеи и бронхов. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МОЗ Украины, г. Киев, 2009.

На клиническом материале (110 больных туберкулезом со специфическим поражением слизистой оболочки трахеи и бронхов) изучена эффективность стандартных методов диагностики, применяемых в пульмонологии и фтизиатрии, в свете их информативности для диагностики разных форм туберкулезного бронхита. Обозначены бронхологические, рентгенологические, функциональные признаки различных форм специфического поражения слизистой оболочки ТБД.

В работе проанализированы все этапы диагностического поиска, что позволило очертить круг больных, выявление туберкулезного поражения слизистой ТБД у которых наиболее вероятно. Прежде всего специалистам необходимо обращать внимание на женщин репродуктивного возраста, женщин старше 60 лет и мужчин трудоспособного возраста, так как именно больные этих возрастных групп имели наибольшее число представителей среди больных с проявлением туберкулезного воспаления на слизистой ТБД. К показаниям для назначения диагностической бронхоскопии мы отнесли жалобы на кашель в течение одного и более месяца у больных с затяжным или рецидивирующим течением бронхита (острого или хронического), а так же жалобы на боль в грудной клетке (наиболее часто выявляемая специфическая жалоба). К специфическим рентгенологическим симптомам мы отнесли перибронхиальную инфильтрацию, сужение бронха и наличие ателектаза. Наличие обструктивных изменений ФВД так же говорит в пользу проведения диагностического бронхологического исследования.

Исходя из полученной информации разработан «Протокол диагностики туберкулеза слизистой оболочки трахеи и бронхов», применение которого в практике позволит выявлять данную патологию на раннем этапе, возможно до возникновения осложнений, что позитивно отразиться на прогнозе лечения таких больных.

По результатам мониторинга динамики клинико-рентгенологических, лабораторных и бронхологических проявлений туберкулеза было доказано, что дополнение стандартной химиотерапии эндоскопическими методами лечения способствовало интенсификации процесса лечения у больных основной группы. Это выразилось в статистически достоверном исчезновении кашля, одышки и слабости у большего числа больных основной группы после курса эндоскопического лечения, нежели у больных группы сравнения за аналогичный временной отрезок стандартного лечения. Статистически достоверно более яркая положительная динамика аускультативной картины за указанный период имела место так же у больных основной группы. Применение эндоскопических методов лечения достоверно позволило добиться позитивной рентгенологической динамики у большего числа больных с инфильтративными, очаговыми, ателектатическими изменениями, а так же у больных с полостными образованиями. Процесс абациллирования так же более интенсивно протекал у больных основной группы.

Разработаный и успешно примененный нами способ контроля эффективности действия лекарственного препарата при лечении разных форм туберкулеза бронхов позволил нам избежать обострения туберкулезного процесса в период курса эндоскопического лечения. На данную методику оформлен патент.

Анализ отдаленных результатов достоверно подтвердил еффективность комплексного лечения с использованием ендоскопических методов (оперативное лечение было проведено 6 больным контрольной группы).

Широкое применение эндоскопических методов диагностики и лечения во фтизио-пульмонологической практике позволило интенсифицировать процесс лечения больных туберкулезом со специфическим воспалением слизистой трахеи и бронхов и минимизировать остаточные посттуберкулезные изменения на слизистой ТБД.

Ключевые слова: туберкулез, туберкулез трахеи и бронхов, диагностика, лечение, бронхоскопия.



SUMMARY

Luzan L. V. Diagnostic and endoscopy treatment of tuberculosis of trachea and bronchial tubes. It is Manuscript.

Dissertation|thesis| on the receiptof scientific science degree of candidate of medical sciences after speciality 14.01.03 is surgery. it is the National medical academy of post - graduate educationformation named P. L. Shupyk of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2009.

On clinical material fabric (110 patients with a tuberculosis with the specific defeat of mucus tracheobronchial tree) the studied efficiency of standard methods of research work-up of common is in pulmonology and phthisiology in foreshortening of informing them for diagnosticating of different diverse forms of tubercular inflammation lighting of mucus shell of trachea and bronchial tubes; certainly bronchological, roentgenologic, functional signs of different forms of specific defeat of mucus shell of TBD; protocol of diagnostics of tubercular bronchitis is developed. The method of control of efficiency action of medicinal preparation is developed and inculcated at treatment of different forms of tuberculosis of bronchial tubes. It is proved that addition of antimycobacterium therapy of patients with tuberculosis with the specific defeat of mucus shell of TBD instrumental with an endoscopic methods of treatment intensification the process of treatment of tuberculosis on the whole, and allows to minimize final cicatrical changes in bronchial tubes.

Keywords: pulmonary tuberculosis, tuberculosis of mucus trachea and bronchial tubes, diagnostics, treatment, bronchoscopy.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

КЛПЗ «ЧОПТД» - комунальний лікувално-профілактичний заклад «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер».

КТ - комп?ерна томографія.

МБТ - мікобактерія туберкульозу.

ТБД - трахеобронхіальне дерево.

ФБС - фібробронхоскопія.

ФЗД - функція зовнішнього дихання.

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів.

Размещено на Allbest.ru

...