Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Державна установа "Інститут отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України"

УДК 616.216.1-002:616.314]-072.1-089

14.01.19 - оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ендоскопічне хірургічне лікування хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит

Гавріш Олена Валеріївна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України БОЄНКО Сергій Костянтинович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри оторинолагингології факультету інтернатури і післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України БЕЗШАПОЧНИЙ Сергій Борисович, ВДНЗ "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології і офтальмології

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України член-кореспондент АМН України МАЛАНЧУК Владислав Олександрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії

Захист дисертації відбудеться "19" березня 2010 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Державній установі "Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України" за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи "Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України" за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий "16"лютого 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Т.А. Шидловська

Анотації

Гавріш О.В. Ендоскопічне хірургічне лікування хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. - ДУ "Інститут отоларингології імені проф. О.С. Коломійченка АМН України", м. Київ, 2010.

Дисертація присвячена питанням ендоскопічного хірургічного лікування хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит. Під спостереженням знаходилося 150 пацієнтів (74 чоловіки і 76 жінок) у віці 16-76 років. Групу порівняння склали 36 хворих хронічним риногенним гаймороетмоідитом, контрольну групу - 53 пацієнти, яким раніше в нашій клініці була виконана операція Колдуэлл-Люка з приводу одонтогенного верхньощелепного синуситу. Періапікальні запальні процеси і низьке розташування дна верхньощелепної пазухи по відношенню до дна порожнини носа (в середньому на 6,9±1,9 мм) сприяють розвитку захворювання. Зміни в остіомеатальному комплексі і порушення функції природного співустя верхньощелепної пазухи є важливою ланкою в патогенезі хронічного одонтогенного запалення, проте зустрічаються вони набагато рідше, ніж при риногенних верхньощелепних синуситах. Консервативне лікування було успішним у 44,7% хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит. Мікрогайморотомія, що виконується через іклову ямку за допомогою троакара, є патогенетичним втручанням у хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит, його ефективність за частотою післяопераційних ускладнень, результатами лікування і віддаленими результатами достовірно перевищує ефективність гайморотомии за Колдуэлл-Люком. ендоскопічний синусит хірургічний

Запропонований оригінальний спосіб розширення максилярного співустя з боку верхньощелепного синуса, що захищений патентом України.

Ключові слова: одонтогенний верхньощелепний синусит, ороантральна фістула, мікрогайморотомія, максилярне співустя.

Гавриш Е.В. Эндоскопическое хирургическое лечение больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - ДУ "Институт отоларингологии имени проф. А.С. Коломийченко АМН Украины", г. Киев, 2010.

Диссертация посвящена вопросам эндоскопического хирургического лечения больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом (ОВЧС). Под наблюдением находилось 150 пациентов с ОВЧС (74 мужчины и 76 женщин). Возраст - 16-76 лет. Группу сравнения составили 36 больных хроническим риногенным гаймороэтмоидитом, контрольную группу - 53 пациента, которым ранее в нашей клинике была выполнена операция Колдуэлл-Люка по поводу ОВЧС.

Развитию заболевания в 45,3% случаев способствуют периапикальные воспалительные процессы особенно в 15-17 и 25-27 зубах. С помощью разработанного нами устройства установлено, что низкое расположение дна верхнечелюстной пазухи по отношению к дну полости носа (в среднем на 6,9±1,9 мм) и пневматический тип строения синуса являются предрасполагающим фактором в развитии ОВЧС. Такие отклонения обнаружены у 74,0% больных.

При диагностике ОВЧС минимальный круг обследований должен включать: 1) эндориноскопию; 2) оценку проходимости максиллярного соустья по методу Б.Дреттнера и вентиляционной функции по Г.В. Вержбицкому в динамике; 3) КТ (либо МРТ) и/или рентгенографию носа и околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции; 4) обследование у стоматолога, в том числе с использованием специальных лучевых методов диагностики (ортопантомография, прицельные рентгенограммы зубов и верхней челюсти).

Изменения в остиомеатальном комплексе при ОВЧС встречаются значительно реже, чем при риногенном: выраженное нарушение функции максиллярного соустья отмечается только у 19,5% больных, причем у 81,5% из них это связано с воспалительным процессом в начальном отделе соустья (со стороны пазухи).

Нарушения вентиляционной (ІІ-ІІІ степени по Г.В. Вержбицкому) и дренажной (более 40 см вод. ст.) функций естественного соустья верхнечелюстной пазухи является важным звеном в патогенезе хронического одонтогенного воспаления, однако встречаются они гораздо реже, чем при риногенных верхнечелюстных синуситах.

Эндориноскопические изменения в полости носа, требующие хирургической коррекции, у пациентов с ОВЧС встречались в 5,2 раза реже, чем при хроническом риногенном воспалении.

Консервативное лечение было успешным у 44,7% больных ОВЧС. Оперативному лечению подвергнуто 83 больных хроническим ОВЧС: у 59 из них имела место закрытая форма, у 24 - открытая форма заболевания. При этом выполнено 164 операции. Микрогайморотомия, выполняемая через клыковую ямку с помощью троакара, является патогенетичным вмешательством у больных ОВЧС, его эффективность по частоте послеоперационных осложнений, исходам лечения и отдаленным результатам достоверно превышает эффективность гайморотомии по Колдуэлл-Люку.

Использование диагностического алгоритма, микрогайморотомии, разработанные эндоскопические хирургические методы лечения ОВЧС позволяют добиться положительных клинико-функциональных результатов у 89,2% таких больных.

Предложен оригинальный способ расширения максиллярного соустья со стороны верхнечелюстного синуса, который защищен патентом Украины.

Ключевые слова: одонтогенный верхнечелюстной синусит, ороантральная фистула, микрогайморотомия, максиллярное соустье.

Gavrish E.V. Endoskopic surgical treatment of patients with odontogenic maxillary sinusitis. - The manuscript.

The dissertation for obtaining an academic degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.19 - Otorhinolaryngology. - Kolomyichenko Otolaryngology Institute of the Ukrainian Academy of Medical Sciences, Kyiv, 2010.

The dissertation is devoted to the questions of endoskopic surgical treatment of patients with odontogenic maxillary sinusitis. Under a supervision there were 150 patients (74 men and 76 women) in age 16-76 years. The group of comparison was made by 36 patients with chronic rhinogenic maxillary and etmoid sinusitis, control group - 53 patients, which before in our clinic the Caldwell-Luc operation was executed concerning a odontogenic maxillary sinusitis. Periapical inflammatory processes and low location of maxillary sinus bottom in relation to the nose cavity bottom (on the average on 6,9±1,9 мм) are instrumental in development of disease. Changes in a ostiomeatal complex and parafunction of natural ostium of maxillary sinus are an important link in pathogenesis of chronic odontogenic inflammation, however there are they much rarer, than at rhinogenic maxllary sinusitis. Conservative treatment was successful at 44,7% patients with odontogenic maxillary sinusitis. Mikro- maxillary sinusotomia, executable through a canine fossula by a trocar, is pathogenetic interference for patients with odontogenic maxillary sinusitis, its efficiency on frequency of postsurgical complications, for certain exceeds efficiency of Caldwell-Luc maxillary sinusotomia.

The original method of expansion of maxillary ostium is protected by the patent of Ukraine.

Keywords: odontogenic maxillary sinusitis, oroantral fistula, mikro- maxillary sinusotomia, maxillary ostium.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Одонтогенний верхньощелепний синусит (ОВЩC) є особливою формою запалення верхньощелепної пазухи (ВЩП), при якій інфекція поширюється в пазуху не з боку порожнини носа і максилярного співустя (МС), а з боку альвеолярної дуги. Тому ряд проблем ОВЩC стоїть на стику двох фахів - оториноларингології і стоматології (Ю.Й. Бернадський, Н.І.Заславський, 1965).

Частота ОВЩC варіює від 3% (В.Т. Пальчун та ін., 1982) до 40,6% (I. Melen et al.,1986). В той же час, практичні оториноларингологи часто недооцінюють зв'язок запалення верхньощелепної пазухи із захворюванням зубів і розглядають ОВЩC як риногенні. Це наводить до того, що ОВЩC діагностується значно рідше, ніж зустрічається (С.К. Боєнко, Д.С. Боєнко, 2003, 2009).

На теперішній час досить добре вивчені питання етіології і патогенезу ОВЩC, але чинники, сприяючі розвитку цього захворювання, остаточно не визначені (Т.Г. Биканова, 2002).

Діапазон сучасних діагностичних досліджень, що дозволяють виявити ураження верхньощелепної пазухи і уточнити його зв'язок з патологією зубощелепної системи, досить широкий (С.З. Піскунов, Г.З. Піскунов, 1991; В.С. Козлов, 1996; М.С. Плужников та ін., 1998; Д.І.Заболотний, І.С. Зарицька, 1999; С.Б. Безшапочний та ін., 2001; І.С. Піскунов, 2001, М.А. Чибісова, 2006). Проте послідовність використання цих методів і їх мінімальний обсяг при ОВЩC до цих пір не розроблені.

Для оцінки порушень прохідності максилярного співустя запропоновано багато методів (А.С. Кисельов, К.В. Герасимов, 1990; П.П. Фертіков, 1990; Л.Г. Сватко, В.Н. Красножен, 1994; А.С. Лопатін, Г.З. Піскунов, 1995; С.П. Разіньков та ін., 1998; Г.В. Вержбицький, 2001). В той же час, прохідність МС при ОВЩC в динаміці не вивчена, кількісні параметри її порушень, які могли б служити одним з критеріїв при визначенні показань до ендоскопічного хірургічного лікування ОВЩC, до теперішнього часу не визначені.

Консервативне лікування хворих з одонтогенними запальними захворюваннями приносових пазух (ПНП) у ряді випадків досить ефективне, але не завжди проводиться в повному обсязі (Я.В. Шкоба, 1998, 1999; Ю.В. Мітін, Ю.І.Гладуш, 1999; Г.І.Гарюк та ін., 2000; А.Г. Балабанцев та ін., 2000; Ю.В. Мітін та ін., 2001; С.З. Піскунов та ін., 2004; Л.А. Грігорянц та ін., 2007).

При безуспішності консервативного лікування ОВЩC виконується гайморотомія. При цьому радикальні органоруйнуючі втручання витискаються більш щадними ендоскопічними функціональними операціями (А.С. Лопатін, 1995; В.С. Козлов, 1997; В.І. Щербул, В.Б. Олейніков, 1999; С.З. Піскунов, Т.Г. Биканова, 2001; В.Н. Красножен, 2001; В.П. Нечипоренко та ін., 2002; З.Т. Клімов, 2002; В.П. Іполітов та ін., 2004; D. Kennedy, 1985, 1992; P. Schleier et al., 2003; T. Shimizu et al., 2009).

Проте, до цих пір ряд запитань сучасного ендоскопічного хірургічного лікування ОВЩC, його обгрунтування і обсяг в достатній мірі не розроблені (Т.Г. Биканова, 2002). Відомі переваги ендоскопічного підходу до ВЩП через іклову ямку і пристрої, що використовуються для цього - троакари (К.Г. Задорожников, 1982, 1985; В.С. Козлов, 1997; Д.С. Боєнко, 2000; W. Draf, 1978). При цьому, в багатьох лікувальних установах до теперішнього часу при ОВЩC, як і раніше, виконують традиційну гайморотомию за Колдуэлл-Люком з накладанням риностоми.

Існує також багато невирішених проблем в тактиці і способах лікування ороантральных фістул (ОАФ) (М.А. Ашмарін та ін., 2002; Н.П. Вишняков, 2002; Н.Г. Коротких 2004; H. Doobrow et al., 2008).

Зв'язок з науковими програмами ВУЗу. Дисертація виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри оториноларингології факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М.Горького на тему: "Вивчити особливості патогенезу, перебігу і хірургічного ендоскопічного лікування одонтогенного гаймориту" (державний реєстраційний номер 0104U0062127).

Мета роботи - підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит за рахунок використання ендоскопічних методів.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні завдання дослідження:

1. Вивчити питому вагу одонтогенного верхньощелепного синуситу серед хворих із запальними захворюваннями верхньощелепної пазухи.

2. Вивчити співвідношення дна порожнини носа і верхньощелепної пазухи на рентгенограмах хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит, для чого створити спеціальний пристрій.

3. Виявити чинники, сприяючі розвитку одонтогенного верхньощелепного синуситу, а також клінічні особливості різних форм захворювання.

4. Вивчити в динаміці вентиляційну і дренажну функцію максилярного співустя при одонтогенному верхньощелепному синуситі.

5. На підставі зіставлення особливостей патогенезу і клініки риногенного і одонтогенного верхньощелепних синуситів розробити алгоритми діагностики, консервативного і ендоскопічного хірургічного лікування хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит.

6. Розробити і упровадити в практику спосіб пластикі максилярного співустя.

7. Оцінити в клініці ефективність розроблених методів лікування хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит, провести оцінку віддалених результатів.

Об'єкт дослідження ? хронічне одонтогенне запалення верхньощелепної пазухі.

Предмет дослідження ? рентгенограми приносових пазух у напіваксиальній проекції, секрет верхньощелепних пазух, показники прохідності максилярного співустя для рідини та повітря у хворих на риногенний та одонтогенний верхньощелепний синусити, клінічні результати способів оперативних втручань при одонтогенному верхньощелепному синуситі.

Методи дослідження: загальноклінічні, функціональні, рентгенологічні, бактеріологічні, методи статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше за допомогою створеного пристрою на рентгенограмах хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит вивчено співвідношення дна порожнини носа і верхньощелепної пазухи і виявлені чинники, що сприяють розвитку цього захворювання. Встановлено, що між показником відстані "дно порожнини носа ? дно верхньощелепної пазухи" і ступенем пневматизації верхньощелепного синуса є зворотньо пропорційний зв'язок.

Вперше в динаміці вивчені вентиляційна і дренажна функції максилярного співустя при одонтогенному верхньощелепному синуситі, отримані кількісні показники, які зіставлені з аналогічними порушеннями при риногенних процесах. Доведено, що при одонтогенному верхньощелепному синуситі зміни функції максилярного співустя виражені у меншій мірі, ніж при риногенному, причому вентиляційна функція страждає більше, незалежно від характеру процесу.

Вперше в основу алгоритмів діагностики, консервативного і ендоскопічного хірургічного лікування хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит покладені дані про ступінь пневматизації верхньощелепного синуса і результати функціональних досліджень максилярного співустя.

Розроблений оригінальний спосіб пластики максилярного співустя (деклараційний патент України № 56011А від 15.04.2003 р.), який відрізняється від інших тим, що виконується з боку верхньощелепної пазухи зі збереженням гачкоподібного відростка.

Практичне значення отриманих результатів. Визначення мінімального об'єму сучасних діагностичних досліджень і розробка алгоритму дій врача-оториноларинголога при одонтогенному верхньощелепному синуситі дозволяють оптимізувати діагностику і зменшити терміни лікування цього захворювання.

Оцінка взаємовідношення дна верхньощелепної пазухи і порожнини носа дає можливість передбачити ускладнення при екстракції зубів верхньої щелепи.

Використання діагностичних критеріїв, що визначають показання до ендоскопічного хірургічного лікування одонтогенних захворювань верхньощелепної пазухи сприяє уточненню спрямованості і об'єму оперативного втручання.

Результати досліджень впроваджені в практику ЛОР-клініки Луганської обласної клінічної лікарні, Донецького ринологического центру, а також в педагогічний процес кафедри офтальмології та оториноларингології Луганського державного медичного університету і кафедри оториноларингології факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М.Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначені мета і завдання дослідження; проведено обстеження і оперативне лікування хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит, спостереження в післяопераційному періоді; створений оригінальний пристрій для вивчення співвідношення дна порожнини носа і верхньощелепної пазухі, розроблений спосіб пластики максилярного співустя, а також критерії, що визначають необхідність і обсяг оперативного втручання; оцінена ефективність розроблених методів в клінічній практиці.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на Х з'їзді оториноларингологів України (м. Судак, 2005 р.), щорічній традиційній весняній конференції Українського науково-практичного товариства оториноларингологів (м. Дніпропетровськ, 2003 р.), засіданнях Луганського науково-практичного товариства оториноларингологів (2003-2009 рр.), засіданнях кафедри хвороб вуха, горла і носа факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (2003-2009 рр.).

Публікації. На підставі результатів дисертаційної роботи опубліковано 11 наукових робіт: 3 статті у виданнях, затверджених ВАК України, 4 - в тезах доповідей наукових конференцій, виданий інформаційний лист про нововведення в систему охорони здоров'я, отримані деклараційні патенти України на винахід (№ 31557А від 15.12.2003 р., № 14923 від 15.06.06 р.) і раціоналізаторська пропозиція. Включена в реєстр галузевих нововведень вдосконалена методика мірогайморотомії за допомогою пристрою троакар.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділів, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій і переліку використаної літератури. Робота викладена на 152 сторінках комп' ютерного тексту, ілюстрована 17 таблицями і 41 малюнком.

Покажчик літератури містить 271 джерело, з них 195 - кирилицею, 76 -латиницею.

Основний зміст дисертації

Матеріали і методи дослідження. За період 2003-2007 рр. в Луганській обласній клінічній лікарні спостерігалося 1009 хворих із хронічними запальними захворюваннями ВЩП. З них у 150 пацієнтів був встановлений одонтогенний характер захворювання, що склало 14,9% від числа всіх хворих на синусит. Ці пацієнти утворили основну групу нашого дослідження. Контрольну групу склали 53 пацієнти, яким з приводу ОВЩC. в нашій клініці в 2000-2002 рр. була виконана гайморотомія за Колдуэлл-Люком, а групу порівняння - 36 хворих на хронічний риногенний гаймороетмоидит в стадії загострення. Як по статі і віку, так і по характеру процесу основна, контрольна і група порівняння цілком зіставимі.

При визначенні форми хронічного ОВЩС ми користувалися клінічною класифікацією, запропонованою Ю.Й. Бернадським, Н.І.Заславським (1968). За формою захворювання в основній групі у 49 (32,7%) пацієнтів відмічена відкрита форма, в 101 (67,3%) - закрита. У контрольній групі ці показники склали 22 (41,5%) і 31 (58,5%) відповідно.

Серед причин виникнення ОВЩС в основній групі переважали хронічні періапікальні запальні процеси - у 68 (45,3%) пацієнтів, перфорації дна ВЩП - у 49 (32,7%) і сторонні тіла ВЩП - у 25 (16,7%); у контрольній групі переважали перфорації дна ВЧП - у 22 (41,5%) хворих, сторонні тіла ВЩП - у 12 (22,6%) і хронічні періодонтити - у 13 (24,5%). "Причинним" зубом у 39,3% пацієнтів основної групи і 49,0% пацієнтів контрольної виявився перший моляр (16, 26), у 29,3% хворих основної групи і 22,5% контрольної ? другий моляр (17, 27).

Всім пацієнтам виконували ренгенограмму ПНП в напіваксіальній (носо-підборідної) проекції, лікувально-діагностичну пункцію ВЩП, досліджували дренажну і вентиляційну функцію максилярного співустя за методами Б.Дреттнера і Г.В. Вержбицького, проводили ендориноскопію, а за показаннями - КТ і/чи МРТ.

Велике значення ми надавали вивченню особливостей анатомо-топографічних взаємин дна ВЩП і альвеолярного відростка. Ми виходили з того, що чим нижче розташовано дно ВЩП, тим більше воно заглиблюється в альвеолярну дугу і, отже, тим тонша кісткова пластинка між корінням зубів і дном синуса. Безперечно, що в таких випадках одонтогенний шлях поширення інфекції у ВЩП значно полегшується. Судити про товщину кісткової пластинки між корінням зубів і дном пазухи можна, вивчивши відстань між дном порожнини носа і дном ВЩП на рентгенограмах, виконаних в носо-подборідної проекції. Чим більше ця відстань, тим тонша кісткова стінка між корінням зубів і дном синуса. Нами був створений "Пристрій для визначення ступеня пневматизації верхньощелепної пазухи" (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 02, видане БРВИ Луганського УОЗ від 26.12.03 р.). Пристрій складається з двох планок, які з'єднані між собою градуйованими в міліметрах лінійками. Одна з планок має рухливе кріплення і вільно переміщається по лінійках. Нерухому планку накладали на рентгенограму, виконану в носо-підборідної проекції на рівень нижньої межі порожнини носа, а рухливу підводили до нижньої межі верхньощелепної пазухи. Відстань між планками реєстрували в міліметрах.

Крім того, всім хворим були виконані традиційні загальноклінічні обстеження (загальні аналізи крові, сечі, аналіз крові на цукор, реакцію Вассермана, аналіз калу на яйця глистів).

Лікування всіх 150 пацієнтів з одонтогенною патологією приносових пазух починали з санації ротової порожнини - лікування і видалення зубів, що були причиною захворювання. Антибактеріальну терапію застосовували у 31 пацієнта з гнійною формою запалення з врахуванням антибіотикограмы, в разі емпіричного призначення у 95 хворих віддавали перевагу фторхинолонам, макролідам або цефалоспоринам другого і третього поколінь (офлоксацин, лінкоміцин, цефподоксим - цефодокс).

Для зменшення локального набряку, відновлення дренування і аерації уражених пазух всім хворим призначали назальні деконгестанты (НОК-спрей, виброцил) і вазоактивні препарати (трайфед, зестра), виконували анемізацію середніх носових ходів. Для догляду за порожниною носа всім хворим призначали сольовий душ фізіологічним розчином або зрошування носа препаратами Аква Маріс, салин.

У 83 хворих був застосований хірургічний метод лікування: у 59 з них мала місце закрита форма захворювання, у 24 - відкрита. При цьому виконані 164 операції, тобто на одного хворого доводилося близько двох оперативних втручань.

Мікрогайморотомія нами виконана у 83 хворих на ОВЩС, причому у 2 пацієнтів - з двох боків. Всього зроблено 85 операцій: 24 - при відкритій і 61 - при закритій формах ОВЩС. Це склало 51,8% від усіх проведених оперативних втручань.

Для виконання операції на ВЩП в усіх випадках нами був використаний пристрій для трепанопункции Д.С. Боєнка (2000), який забезпечує добру візуалізацію пазухі, дозволяє маніпулювати в ній під контролем зору і оцінити стан МС, а при необхідності - здійснити хірургічну корекцію знайдених відхилень.

З використанням троакара також виконували розширення МС з боку ВЩП із збереженням гачкоподібного відростка (деклараційний патент України № 56011А від 15.04.2003 р. "Спосіб ендоскопічного хірургічного лікування одонтогенного гаймориту"). При цьому МС розширювали кзаду, видаляючи ділянку внутрішньої стінки ВЩП до розмірів 0,6 Ч 0,8 см, починаючи від задньої грані співустя. Запропонований спосіб розширення МС застосований у 22 хворих.

Статистичний аналіз проведений з використанням пакету для статистичного аналізу медико-біологічних даних Med Stat версія 3 із застосуванням параметричних і непараметричних методів аналізу (парний критерій Вілкоксона, рангова кореляція) кількісних та якісних (крітерій Фішера) характеристик. Достовірними вважалися відмінності між групами при P<0,01-0,05; тенденцією до відмінності при Р<0,06-0,09.

Результати дослідження і їх обговорення

Порівняльна характеристика одонтогенного і риногенного запалення верхньощелепної пазухи

Порівняння ОВЩС і риногенного верхньощелепного синуситу (РВЩС) ми проводили по наступних критеріях: 1) скарги; 2) анамнез; 3) особливості клінічного перебігу; 4) рентгенологічні дані; 5) бактеріологічне дослідження; 6) функція МС; 7) ендориноскоія; 8) об'єм і спрямованість хірургічного лікування.

Основними скаргами при одонтогенному запаленні ВЩП були болі або важкість в проекції пазухи (72,7%) і гнійні виділення з носа (65,3%). Характерною відмітною ознакою для ОВЩС можна назвати відчуття неприємного запаху в носі (92,0%). Гіперемія слизової оболонки порожнини носа при ОВЩС (75,3%) лише в 30,7% випадків поєднувалася з набряком і інфільтрацією, при РВЩС обидві ознаки були виражені в 100% спостережень. Утруднення носового дихання відзначали всі хворі на РВЩС і лише 51,3% пацієнтів з ОВЩС. При ОВЩС набряк м'яких тканин в проекції ВЩП констатований в 2,5 рази частіше, ніж при РВЩС (40,7% і 16,7% відповідно).

Необхідність в лікарській допомозі у 71,6% хворих на ОВЩС виникла більш, ніж через місяць після появи виражених клінічних проявів, а кількість пацієнтів з таким тривалим анамнезом майже в 2 рази перевищіла кількість таких хворих з риногенною формою захворювання (32,1%).

Пневматичний тип будови ВЩП констатований у 74,0% хворих основної групи і лише в 25,0% випадків риногенного синуситу. При цьому дно ВЩП у хворих основної групи розташовувалося в середньому на 6,9±1,9 мм нижче за дно порожнини носа, а при РВЩС - лише на 4,2±2,5 мм. Ця відмінність між групами статистично достовірна (Р<0,001).

При хронічному риногенному верхньощелепному синуситі майже з рівною частотою зустрічалися наступні рентгенологічні знахідки: дифузні гіперпластичні зміни, тотальне гомогенне затемнення, а також констатувався рівень рідини (36,1%; 27,8% і 30,6% відповідно). При ОВЩС переважали тотальне гомогенне затемнення, а також обмежені пристінно-гіперпластичні зміни ВЩП, виявлені у 56 (37,3%) і 49 (32,7%) хворих відповідно.

Про наявність гнійного ексудату свідчив не лише горизонтальний рівень рідини на рентгенівських знімках у пацієнтів з хронічним риногенним верхньощелепним синуситом (30,6%), але і гомогенне тотальне затемнення ВЩП при ОВЩС (37,3%), що було підтверджене при подальших пункціях ВЩП.

Мікробіологічне дослідження ексудату з ВЩП було проведене у 62 хворих на ОВЩС і у 24 пацієнтів з хронічним РВЩС. У 22 (35,5%) хворих на ОВЩС і 4 (16,7%) хворих на РВЩС посів зростання не дав. У 22 (52,4%) хворих на ОВЩС і 10 (50,0%) хворих на РВЩС висівалася монофлора, в інших випадках виявлені мікробні або грибково-мікробні асоціації. Якщо при риногенному процесі провідними збудниками була грампозитивна флора (золотистий стафілокок) і гриби роду Candida, то в разі одонтогенного запалення частіше зустрічалася грамнегативна і сапрофітна флора (ентерококи, ентеробактер, ксантомона, синьогнійна паличка) і гриби роду Aspergillus.

Результати дослідження дренажної і вентиляційної функції максилярного співустя до і після 3 днів лікування приведені в таблиці 1.

Таблиця 1 Прохідність максилярного співустя для повітря і рідини у хворих на верхньощелепний синусит до і через 3 дні лікування

Характер процесу Порушення функції максилярного співустя	Одонтогенний верхньощелепний синусит	Риногенний верхньощелепний синусит
	До лікування	Після 3 днів лікування	До лікування	Після 3 днів лікування
Порушення барофункции (метод Г.В. Верж- бицкого)	Барофункция не порушена	39 (26,0%)	57 (48,3%)	-	2 (5,6%)
	Й ступеня	71 (47,3%)	45 (38,1%)	7 (19,3%)	11 (30,5%)
	ЙЙ ступеня	29 (19,3%)	15 (10,2%)	16 (44,5%)	15 (41,7%)
	ЙЙЙ ступеня	11 (7,4%)	4 (3,4%)	13 (36,1%)	8 (22,2%)
Прохідність максилярного співустя (метод Б.Дреттнера)	До 20 см вод. ст.	41 (27,3%)	57 (48,3%)	1 (2,8%)	3 8,3%)
	21-40 см вод. ст.	63 (42,0%)	38 (32,2%)	3 (8,4%)	9 (25,0%)
	41-60 см вод. ст.	33 (22,0%)	13 (11,0%)	1 (30,5%)	14 (38,9%)
	61-80 см вод. ст.	10 (6,7%)	8 (6,8%)	16 (44,4%)	7 (17,5%)
	Понад 80 см вод. ст.	3 (2,0%)	2 (1,7%)	5 (13,9%)	3 (8,3%)

Як видно, зміни функціонального стану МС до лікування відмічались у 72,7% пацієнтів з ОВЩС і практично у всіх пацієнтів з РВЩС (97,2%). При цьому грубі порушення цієї функції (більше 40 см вод.ст. за Б.Дретнером) при ОВЩС зустрічалися в 3 рази рідше. Виражені порушення барофункции ІІ-ІІІ ступеня констатовані у 80,6% хворих з риногенною формою запалення і лише у 26,7% пацієнтів з ОВЩС.

При проведенні консервативного лікування обоє показники (дренажна і вентиляційна функції максилярного співустя) значно покращувалися в групі ОВЩС. Поліпшення показників дренажної функції (менше 40 см вод.ст. за Б.Дреттнером) констатоване в 80,5% випадків ОВЩС і лише у 33,3% хворих на РВЩС. Відновлення вентиляційної функції (за Г.В. Вержбицьким) відмічене у 48,3% пацієнтів на ОВЩС і лише у 5,6% хворих на РВЩС. Стійке зниження прохідності МС (більше 40 см вод.ст.), незалежно від характеру процесу, ми розцінювали як грубе порушення функції співустя, що вимагає хірургічної корекції.

При ендориноскопії, яка була проведена у 186 хворих (у 150 - при ОВЩС, і у 36 - при РВЩС), була виявлена наступна патологія.

Як видно, зміни внутрішньоносових структур (ВНС) при хронічному риногенному процесі відмічені майже в 5,2 рази частіше, ніж при одонтогенному. Цей факт свідчить про те, що зміни ВНС в патогенезі ОВЩC грають меншу роль, ніж в патогенезі РВЩС.

Спрямованість хірургічного лікування при ОВЩС орієнтована безпосередньо на верхньощелепну пазуху, тоді як при РВЩС - на зону остіомеатального комплексу і корекцію внутрішньоносових структур.

Таким чином, одонтогенний верхньощелепний синусит значно відрізняється від риногенного за етіологією, патогенезом, клінічними проявами і, отже, вимагає особливого підходу і тактикі лікування, у тому числі і хірургічної, що відрізняється від традиційно прийнятої при риногенному хронічному верхньощелепному синуситі.

Особливості діагностики і лікування хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит

Консервативне лікування виявилося ефективним у 67 (44,7%) хворих: у 25 (51,0%) з 49 пацієнтів з відкритою формою і у 42 (41,6%) з 101 - із закритою формою ОВЩС.

При хронічному періодонтиті (68 випадків) у 45 (66,2%) пацієнтів виконана екстракція причинних зубів, а 23 (33,8%) хворих отримали ендодонтичне лікування.

Дренування ВЩП виконане нами у 69 хворих. Тривалість дренування ВЩП складала 5-6 днів (в середньому 5,2±0,4 дня). Якщо пазуху за цей час санувати не вдавалося, дренаж видаляли і розглядали питання про оперативне лікування хворого.

Структура операцій, виконаних при ОВЩС приведена в таблиці 3.

Таблиця 3* Операції, виконані хворим на одонтогенний верхньощелепний синусит

Найменування операції	Форма ОВЩС	ВСЬОГО
	закрита	відкрита
Мікрогайморотомія	61 (56,5%)	24 (42,9%)	85 (51,8%)
Максилярна остіопластика	20 (18,5%)	2 (3,6%)	22 (13,5%)
Пластика ороантральної фістули	?	27 (48,1%)	27 (16,5%)
Корекція структур остіомеатального комплексу і порожнини носа	14 (12,9%)	-	14 (8,5%)
Операції на інших приносових пазухах (гратчастий лабіринт, лобова пазуха)	11 (10,2%)	1 (1,8%)	12 (7,3%)
Операції на очниці	2 (1,9%)	2 (3,6%)	4 (2,4%)
ВСЬОГО	108 (100,0%)	56 (100%)	164 (100,0%)

*Примітка. Питома вага обчислена по відношенню до кількості хворих в кожній окремій групі.

Окрім мікрогайморотомії, у 14 (12,9%) хворих на закриту форму ОВЩС виконали ендоскопічне усунення утворень, що звужують МС з боку порожнини носа, тобто корекцію структур остіомеатального комплексу. У 7 (50,0%) пацієнтів мікрогайморотомія була доповнена двобічною вазотомією, в 2 (14,3%) випадках з порожнини носа були видалені поліпи і грануляційна тканина, що звужували МС з боку порожнини носа. Необхідності в корекції внутрішньоносових структур при відкритій формі ОВЩС не виникало.

МС розширювали з боку пазухи у 22 (13,5%) хворих на ОВЩС, причому у 20 (90,9%) з них - при закритій формі і лише в 2 випадках при відкритій.

У 11 (10,2%) пацієнтів із закритою формою ОВЩС виконували одночасно санацію інших синусів: мікрогайморотомію зазвичай поєднували з передньою етмоідотомією. В 5 (4,6%) випадках при гемісинуситі з явищами гнійного періоститу лобової пазухи, окрім мікрогайморотомії і передньої етмоідотомії, була виконана зовнішня фронтотомия.

Сторонні тіла ВЩП відмічені в 25 (41,0%) випадках. Клінічно майже у половини пацієнтів (11 осіб) вони себе нічим не проявляли. Цих хворих обстежували або у зв'язку з неврологічною симптоматикою, або для виключення синуситу після респіраторних захворювань. Сторонні тіла були випадково виявлені при КТ/МРТ-обстеженні або на рентгенограмах. При мікрогайморотоміях, виконаних з приводу сторонніх тіл верхньощелепної пазухи, у 22 (88,0%) хворих був знайдений пломбувальний матеріал, виведений за верхівку кореня зуба при ендодонтичному лікуванні, в 2 (8,0%) випадках - фрагменти зубів, що попали в пазуху під час екстракції, у 1 (4,0%) пацієнтки - марлевий тампон, не видалений при попередній операції.

У 14 (56,0%) пацієнтів зі сторонніми тілами ВЩП в пазусі виявлені ще і грибкові маси з включенням кальцинатів. Слід зазначити, що у всіх цих випадках в анамнезі були вказівки на лікування зубів з пломбуванням каналів. Мабуть, матрицею для формування міцетоми послужив саме пломбувальний матеріал, що попав у пазуху.

У 6 з 14 випадків грибкового ураження ВЩП була необхідна максилярна остіопластика, у 5 хворих ми розширювали максилярне співустя з боку верхньощелепної пазухи, зберігаючи таким чином гачкоподібний відросток. У всіх випадках співустя розширювали кзаду, нижню грань його завжди зберігали.

У 6 (10,2%) пацієнтів виконані операції були повторними. Раніше, в терміни від одного місяця до двох років тому, ці хворі були оперовані з приводу хронічного верхньощелепного синуситу, проте віддалені результати першої операції виявилися незадовільними: у них зберігалися гнійні виділення з носу, непокоїли головні і лицеві болі, закладеність носа. У чотирьох пацієнтів при проведенні першого втручання була недооцінена зубна патологія: у них мали місце періодонтити, у тому числі і гранульоматозні. У однієї хворої у верхньощелепній пазусі було залишено стороннє тіло - марлевий тампон. В іншому випадку відмічалось грубе рубцювання, як штучної риностомы, так і природнього співустя ВЩП, що сприяло подовженню запального процесу.

При перфорації дна ВЩП (49 випадків) у 10 (20,4%) пацієнтів фістули закрилися самостійно, у 12 (24,5%) хворих зроблено ушивання лунки без переміщення слизово-окістних клаптів. Пластика ороантральної фістули була виконана у 27 (55,1%) пацієнтів, причому у 18 (66,7%) хворих - у поєднанні з мікрогайморотомією, а у 9 (33,3%) пацієнтів - як самостійна операція. В 6 (12,2%) випадках ОАФ закрилася після мікрогайморотомії і консервативного лікування.

В двох випадках ОАФ утворилась при проштовхуванні в пазуху недовидалених зубних коренів. Тривалість перебування сторонніх тіл в пазухах складала до моменту госпіталізації від 2 тижнів до 1 місяця.

Післяопераційне лікування хворих, що перенесли ендоскопічні операції з приводу одонтогенного верхньощелепного синусита. Ускладнення. Віддалені результати

Ускладнення раннього етапу післяопераційного періоду представлені емфіземою м'яких тканин щоки у одного хворого (1,2%), різними порушеннями чутливості (в області зубів, м'яких тканин лиця, щоки) у двох пацієнтів (2,4%), а також розходженням швів після закриття ОАФ на третю добу у однієї пацієнтки (1,2%). В останньому випадку хвора була оперована повторно: дефект закритий з пластикою піднебінним клаптем. Результат лікування добрий.

У пізньому післяопераційному періоді (до 1 місяця) жодних ускладнень не спостерігали.

Таким чином, лише у 4 (4,8%) пацієнтів відмічались які-небудь післяопераційні ускладнення, що свідчить про високий рівень безпеки використаного методу лікування.

Ми порівняли результати динамічного спостереження двох груп пацієнтів: основної - 83 особи, яким була виконана мікрогайморотомія і контрольної - 53 особи, оперовані в 2000-2002 роках з приводу ОВЩС по традиційній методиці за Колдуэлл-Люком у відділенні щелепно-лицевої хірургії Луганської обласної клінічної лікарні. Як критерії використовували функціональний результат, а також кількість і вид післяопераційних ускладнень в терміни від 6 місяців до 3 років після операції.

Морфологічні або функціональні порушення відзначалися майже у всіх хворих, що оперувались за класичніою методикою Колдуэлл-Люка, тоді як результати 89,2% мірогайморотомій можна визнати добрими. Лише 6,0% хворих вимагали додаткових хірургічних втручань через 0,5 - 3 роки після виконаної операції: у 2 випадках - розтин сінехій, у 3 - повторна пластика ОАФ. Частота рецидивів гнійного запалення після мікрогайморотомії склала 2,4%, а після операції за Колдуэлл-Люком - 17,0%.

Відмінності між результатами лікування хворих основної і контрольної груп за більшістю показників статистично достовірні (Р<0,05).

Висновки

На підставі вивчення особливостей патогенезу, клінічного перебігу одонтогенного верхньощелепного синуситу, визначений мінімальний обсяг сучасних діагностичних досліджень, розроблений алгоритм дій врача-оториноларинголога при цьому захворюванні. Використання діагностичних критеріїв, що визначають показання до ендоскопічного хірургічного лікування одонтогенних захворювань верхньощелепної пазухи, сприяє уточненню спрямованості і обсягу оперативного втручання, дозволяє зменшити кількість післяопераційних ускладнень, попередити виникнення рецидивів, уникнути проведення реоперації, скоротити терміни лікування хворих.

1. Кількість хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит, за даними нашої клініки, складає 14,9% від кількості всіх пацієнтів із запальними захворюваннями верхньощелепних пазух.

2. Важливим чинником, що сприяє виникненню одонтогенних верхньощелепних синуситів є товщина кісткової стінки між корінням зубів і дном верхньощелепної пазухи. Низьке розташування дна синуса по відношенню до дна порожнини носа (в середньому на 6,9±1,9 мм) і пневматичний тип будови пазухи виявлені у 74,0% хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит. Розвитку захворювання в 45,3% випадків сприяють періапікальні запальні процеси, особливо в 15-17 і 25-27 зубах.

3. Зміни в остіомеатальному комплексі при одонтогенному верхньощелепному синуситі зустрічаються значно рідше, ніж при риногенному: виражені порушення функції максилярного співустя відзначаються лише у 19,5% хворих, причому у 81,5% з них це пов'язано із запальним процесом в початковому відділі співустя (з боку пазухи).

4. Мінімальний комплекс досліджень, що дозволяє діагностувати одонтогенний верхньощелепний синусит, а також розробити патогенетично направлене ендоскопічне хірургічне лікування таких хворих, повинен складатися з ендориноскопії, оцінки дренажної і вентиляційної функцій максилярного співустя в динаміці, комп'ютерної томографії і/чи рентгенографії носа і приносових пазух в носо-підборідної проекції, а також консультації стоматолога.

5. Мікрогайморотомія, що виконується через іклову ямку за допомогою троакара, є патогенетичным втручанням у хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит, його ефективність за частотою післяопераційних ускладнень, результатами лікування і віддаленими результатами достовірно перевищує ефективність гайморотомии за Колдуэлл-Люком.

6. Розроблений спосіб розширення максилярного співустя з боку верхньощелепної пазухи є ефективним методом хірургічного лікування верхньощелепного синуситу, що дозволяє зберігти таку важливу структуру остіомеатального комплексу як гачкоподібний відросток.

7. Використання діагностичного алгоритму, мікрогайморотомії, розроблені ендоскопічні хірургічні методи лікування одонтогенного верхньощелепного синуситу дозволяють добитися позитивних клініко-функціональных результатів у 89,2% таких хворих.

Практичні рекомендації

1. Показання до оперативного втручання при одонтогенному верхньощелепному синуситі слід встановлювати з врахуванням стоматологічного діагнозу і оцінки прохідності максилярного співустя в динаміці, а в комплексі з ендориноскопиією і комп'ютерною томографією (або рентгенографією носа і приносових пазух в носо-підборідної проекції) визначати його обсяг.

2. Перед екстракцією 15-17 і 25-27 зубів необхідно робити рентгенографію приносових пазух в носо-підборідної проекції і вивчати взаємовідношення дна верхньощелепної пазухи і порожнини носа. В разі виявлення пневматичного типа будови пазухи з розташуванням її дна нижче за дно порожнини носа на 6 мм і більше необхідно попереджати хворих про можливі ускладнення екстракції зуба.

3. Мікрогайморотомію при одонтогенному верхньощелепному синуситі слід виконувати підходом через іклову ямку з використанням троакара, що забезпечує постійний візуальний контроль, а розширення максилярного співустя - із збереженням гачкоподібного відростка.

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації

1. Гавриш Е.В Одонтогенный гайморит: компетенция отоларинголога или стоматолога?/ С.К. Боенко, Е.В. Гавриш, Д.С. Боенко // Ринология. - 2003. - № 3. - С. 37-40. Внесок дисертанта: відбір і обстеження хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит, здійснення хірургічного лікування, спостереження в післяопераційному періоді, аналіз отриманих результатів.

2. Гавриш Е.В. Сравнительная характеристика одонтогенного и риногенного воспаления верхнечелюстной пазухи / Е.В. Гавриш // Ринологія. - 2009. - №2. - С. 38-44.

3. Гавриш Е.В. Пластика ороантральных фистул с использованием полиметилметакрилата / С.К. Боенко, Е.В. Гавриш // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2009. - № 6. - С. 60-64. Внесок дисертанта: відбір і клінічне обстеження хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит з наявністю ороантральної фістули, участь в хірургічному лікувані, спостереження в післяопераційному періоді, підготовка статті друку.

4. Гавриш Е.В. Особенности течения хронического одонтогенного гайморита // Ринологія. - 2003. - № 1. - С. 63. (Матеріали першої науково-практичної конференції молодих вчених України, Київ, 6-8 лютого 2003 р.).

5. Гавриш Е.В. Одонтогенный гайморит: сравнение эффективности хирургического лечения традиционным и эндоскопическим методами // Журн. вушних, носових та горлових хвороб. - 2003. - № 3-с. - С. 162. (Тези щорічної традиційної весняної конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів, Дніпропетровськ, 28-30 травня 2003 р.).

6. Гавриш Е.В Факторы, способствующие развитию одонтогенного гайморита / С.К. Боенко, Е.В. Гавриш, Д.С. Боенко // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - № 3 (додаток). - С. 20. (Тези XЙ щорічної традиційної весняної конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів, Київ, 12-14 травня 2004 р.). Внесок дисертанта: відбір і обстеження хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит, вивчення ступеня пневматизації верхньощелепних пазух на рентгенограмах за допомогою оригінального пристрою, обчислення і статистичний аналіз отриманих результатів.

7. Гавриш Е.В. Связь между этиопатогенетическим фактором и видовым составом микрофлоры при одонтогенных гайморитах / Е.В. Гавриш, М.А Внукова // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2005. - № 5 (додаток). - С. 85-86. (Тези щорічної традиційної осінньої конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів "Фармакотерапія в оториноларингології", Одеса, 18-20 вересня 2005 р.). Внесок дисертанта: відбір і обстеження хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит, здійснення хірургічного лікування, забір матеріалу для мікробіологічного дослідження, аналіз отриманих результатів, підготовка до друку.

8. Деклараційний патент на винахід № 56011 А Україна, МПК (2003) А 61 В 17/24 Спосiб ендоскопiчного хiрургiчного лiкування одонтогенного гаймориту / Д.С Боенко, О.В. Гаврiш, М.О. Внукова; заявник та патентовласник Донецький національний медичний університет ім. М.Горького. - № 2002086827; заявл. 19.08.2002 р.; опубл. 15.04.2003 р., бюл. № 4. Внесок дисертанта: відбір і обстеження хворих на одонтогенний верхньощелепний синусит, здійснення хірургічного лікування, спостереження в післяопераційному періоді.

9. Деклараційний патент на корисну модель № 14923 Україна, МПК (2006) А 61 В 17/58, А 61 F 2/20. Засіб пластики ороантральної фістули / Д.С. Боєнко, Н.О. Гладкова, О.В Гавріш; заявник та патентовласник Донецький національний медичний університет ім. М.Горького. - № u2005 06303; заявл.25.06.2005 р.; опубл. 15.06.2006 р., Бюл. № 6. Внесок дисертанта: патентний пошук, відбір і обстеження хворих з відкритою формою одонтогенного верхньощелепного синуситу, здійснення хірургічного лікування, спостереження в післяопераційному періоді.

10. Удосконалена методика мікрогайморотомії за допомогою пристрою троакар (Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я № 163 - 2004) / Боєнко С.К., Боєнко Д.С., Гавріш О.В. - Київ: Укрмедпатентінформ МОЗ України. - 2004. - 2 с. Внесок дисертанта: здійснення хірургічного лікування, спостереження в післяопераційному періоді.

11. Гавриш Е.В. Устройство для определения степени пневматизации верхнечелюстной пазухи / Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 2 видане БРВИ Луганського УОЗ від 26.12.03 р.

Размещено на Allbest.ru

...