Клініко-лабораторна характеристика ацетонемічного синдрому у дітей з патологією травної системи

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 616.3:616.153.284:547.284.3]-07-053.2

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА АЦЕТОНЕМІЧНОГО СИНДРОМУ У ДІТЕЙ З ПАТОЛОГІЄЮ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БАЧУРІНА ОЛЕНА ВОЛОДИМИРІВНА

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському національному медичному університеті Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент

Ніколаєва Ольга Вікторівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри педіатрії №1 і неонатології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Лебець Ірина Степанівна, ДУ «Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України», м. Харків, головний науковий співробітник;

доктор медичних наук, професор

Овчаренко Леонід Сергійович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії та неонатології.

Захист відбудеться “ 08 “ грудня 2010 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “ 04 “ листопада 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед дитячого населення достатньо часто доводиться зустрічатися з перехідними станами між здоров'ям і хворобою, до яких відносить-ся ацетонемічний синдром (АС). АС є сукупністю симптомів, зумовлених підвищеним вмістом у крові кетонових тіл - продуктів неповного окиснення жирних кислот та розпаду кетогенних амінокислот (Курило Л.В., 2002; Бережний В.В., Курило Л.В., 2007; Зайцева Н.Е., 2009). АС зустрічається у 4-6 % дітей віком від 1 до 12-13 років (Казак С.С., Бекетова Г.В., 2003; Квашніна Л.В., Євграфова Н.Б., 2004). Останнім часом відзначається зростання частоти спостереження АС до 8 % (Казак С.С., Бекетова Г.В., 2003). Симптоми нерідко рецидивують, й у дітей з проявами частих ацетонемічних станів надалі можливий розвиток цукрового діабету, подагри, мігрені, обмінних артритів, інтерстиціального нефриту, не-фрокальцинозу, метаболічного синдрому (Лутай Т.І., 2006; Бекетова Г.В., 2010).

Виділяють первинний та вторинний АС (Квашніна Л.В., Євграфова Н.Б., 2004; Бережний В.В., Курило Л.В., 2007). До первинних станів відносять синдром циклічного ацетонемічного блювання конституційного походження. Вторинна ацетонемія виникає при гострих гіпертермічних станах, інфекційних, ендокринних, нервових та соматичних захворюваннях, у тому числі патології травної системи (ТС) (Казак С.С., Бекетова Г.В., 2003).

У вітчизняній та закордонній літературі велике значення приділяють діагностиці та лікуванню первинного АС. Вторинній ацетонемії приділяють менше уваги. Існуючі уявлення щодо причин розвитку АС базуються на розумінні головного тригерного фактора - відносного або абсолютного дефіциту вуглеводів та/або підвищення рівня кетогенних амінокислот і жирних кислот при забезпеченні енергетичних потреб організму. Пусковим фактором є стресогенна ситуація (біль, переляк, голод, переохолодження, конфлікт, інфекція, травми, соматичні хвороби та ін.) з відносним переважанням контрінсулярних гормонів та аліментарні порушення у вигляді голодування або надмірного вживання жирної та білкової їжі за нестачі вуглеводів. У результаті стимуляції ліполізу у печінку поступає велика кількість неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК), які трансформуються в ацетил-коензим А (ацетил-КоА), перехід якого в цикл Кребса обмежується у зв'язку зі зменшеною кількістю оксалоацетату, що зумовлено недостатністю вуглеводів. Унаслідок чого активується процес кетогенезу (Георгіянц М.А., 2006; Губський І.Ю., 2007). Поряд із цим деякі автори розглядають схильність до ацетонемічних кризів у дітей з підвищеним тонусом симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС) (Сапа Ю.С., 2006;. Лутай Т.І., 2006) та кризи ацетонемічної блювоти розцінюються як вегетативні кризи. Останнім часом приділяється увага мітохондріальним порушенням як етіологічним факторам розвитку АС, пов'язаним із мутацією дезоксирибонуклеїнової кислоти мітохондрій (Сапа Ю.С., 2001; Salpiero C., 2003).

Залишаються недостатньо вивченими особливості обміну речовин у дітей з АС при патології ТС, патогенетичні механізми, які спричиняють розвиток ацетонемічних станів у таких хворих, та не розроблено чітких реабілітаційних та профілактичних заходів щодо ацетонемічних станів при лікуванні дітей з патологією ТС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано у межах комплексної науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету «Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією в сучасних екологічних умовах» (№ державної реєстрації 0105U002756). Здобувач брала участь у проведенні патентного пошуку, клінічному обстеженні пацієнтів, формуванні груп хворих, статистичній обробці та узагальненні результатів дослідження.

Мета роботи: удосконалення діагностики ацетонемічного синдрому на підставі уточнення патогенетичних механізмів його розвитку шляхом поглибленого вивчення стану жирового, вуглеводного та білкового обмінів у дітей із захворюваннями травної системи і розробка методів їх реабілітації.

Завдання дослідження:

Встановити клініко-анамнестичні особливості дітей з ацетонемічним синдромом на тлі патології травної системи та розробити прогностичні критерії його розвитку.

Вивчити стан жирового, вуглеводного та білкового обмінів при ацетонемічному синдромі у дітей з патологією травної системи.

Визначити рівень гормонів (інсуліну, глюкагону, кортизолу), катехоламінів (адреналіну, норадреналіну), загального карнітину, стан вегетативного гомеостазу для з'ясування їх значущості в патогенезі ацетонемічного синдрому у дітей із захворюваннями травної системи.

Провести системний аналіз особливостей гуморального гомеостазу у хворих з ацетонемічним синдромом при патології травної системи для з'ясування міжсистемних і внутрішньосистемних взаємодій, які зумовлюють його компенсаторні можливості.

На підставі одержаних результатів дослідження розробити програму медикаментозної реабілітації дітей з ацетонемічним синдромом при патології травної системи.

Об'єкт дослідження: захворювання травної системи у дітей.

Предмет дослідження: клініко-анамнестичні показники, стан жирового, вуглеводного та білкового обмінів, рівень гормонів, катехоламінів, загального карнітину крові, стан вегетативного гомеостазу при ацетонемічному синдромі на тлі патології травної системи.

Методи дослідження: клініко-анамнестичний, біохімічний, радіоімунний, інструментальний, аналітико-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено особливості гомеостазу у дітей з ацетонемічним синдромом на тлі захворювань травної системи, які переважно полягають у порушенні обміну вуглеводів (активація гліколізу) за абсолютного або відносного дефіциту глюкози і зміні жирового обміну (порушення в-окиснення жирів).

Установлено, що провідними патогенетичними механізмами розвитку ацетонемічного синдрому у дітей із захворюваннями травної системи є підвищення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи, порушення вуглеводного обміну (абсолютний або відносний дефіцит глюкози) та вторинна мітохондріальна дисфункція.

Уперше на підставі системного аналізу встановлено, що у дітей з патологією травної системи в період ацетонемічної кризи та в міжкризовий період формуються різні вегето-гуморальні взаємовідносини, які свідчать про те, що в період кризи утворюється режим декомпенсації з початковими явищами компенсації, а у фазі ремісії - режим функціонального напруження (гіперкомпенсації) з явищами виснаження (декомпенсації).

Доповнено прогностичні несприятливі чинники, які справляють вплив на розвиток ацетонемічного синдрому у дітей з патологією травної системи. До них віднесено: обтяженість перинатального анамнезу, сімейного анамнезу (по дисметаболічних захворюваннях, хворобах серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, мігрені), рецидивуючі гострі респіраторні вірусні інфекції на 1-му році життя, оперативні втручання під загальним наркозом, алергічні захворювання з першого року життя, характерологічні особливості дитини (емоційна лабільність, гіперактивність, підвищена комунікабельність).

Обґрунтовано програму медикаментозної реабілітації і показано її ефективність при лікуванні дітей з ацетонемічним синдромом на тлі патології травної системи.

Наукова новизна підтверджена деклараційним патентом України на корисну модель № 48722 (бюл. № 6, 2010) «Спосіб лікування дітей з ацетонемічним синдромом між нападами» (співавтор О.В. Ніколаєва).

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено прогностичні критерії розвитку ацетонемічного синдрому у дітей із захворюваннями травної системи, використання яких буде сприяти підвищенню ефективності профілактики ацетонемічного синдрому.

З'ясовані особливості обміну речовин та провідні патогенетичні механізми ацетонемічного синдрому у дітей з патологією травної системи дозволили розробити терапевтичний комплекс для корекції вегетативних та метаболічних порушень, використання якого буде сприяти підвищенню ефективності профілактики розвитку ацетонемічного синдрому в міжкризовий період.

Результати дослідження впроваджено в роботу гастроентерологічного відділення Харківської обласної дитячої клінічної лікарні, дитячих відділень Мерефянської, Красноградської, Ізюмської центральних районних лікарень Харківської області. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії № 1 і неонатології Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізовано наукову та патентну літературу за проблемою, яка вивчалась, визначено мету і завдання дослідження. Автором проведено клінічне обстеження, самостійно виконувались оцінка у хворих вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності, оцінка й інтерпретація всіх біохімічних та інструментальних методів дослідження. Розроблено терапевтичний комплекс для реабілітації хворих з ацетонемічним синдромом при патології травної системи. Проведено спостереження за пацієнтами у процесі лікування та оцінку впливу проведеної терапії на вегетативний гомеостаз, рівні загального карнітину, глюкози, адреналіну, норадреналіну, молочної та піровиноградної кислот крові. Проведено статистичну обробку отриманих результатів, їх інтерпретацію, узагальнення і впровадження у практику лікувальних установ.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації було представлено та обговорено на науково-практичних конференціях: IX Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання педіатрії” (Київ, 15-17 листопада 2007), Українській науково-практичній конференції „Проблеми питання діагностики та лікування дітей із соматичною патологією” (Харків, 13-14 березня 2008), V Обласній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів „Нові напрямки діагностики та лікування в дитячій гастроентерології” (Харків, 16 квітня 2008), конгресі гастроентерологів „II Український гастроентерологічний тиждень” (Дніпропетровськ, 23-25 вересня 2008), VI Обласній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів „Актуальні питання дитячої гастроентерології” (Харків, 22 квітня 2009), міжвузівській конференції молодих вчених та студентів „Медицина третього тисячоліття” (Харків, 20-21 січня 2009), науково-практичній конференції „Сучасні напрямки розвитку дитячої гастроентерології” (Вінниця, 29-30 вересня 2009), науковій сесії Харківського національного медичного університету, присвяченій 205-й річниці його заснування, та міжвузівській конференції молодих вчених та студентів „Медицина третього тисячоліття” (Харків, 19-20 січня 2010), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Новітні технології в педіатричній науці, практиці та освіті”, присвяченій пам'яті акад. АМН України Б.Я. Резника (Одеса, 8-9 квітня 2010), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Педіатрична гастроентерологія і нутріціологія” (Харків, 20-21 травня 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 4 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 тез науково-практичних конференцій і конгресів, 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 146 сторінках машинописного тексту; вона складається зі вступу, огляду літератури, розділу, в якому викладено методи дослідження й загальна клінічна характеристика обстежених дітей, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 181 джерело (124 - кирилицею, 57 - латиницею) на 16 сторінках. Роботу ілюстровано 46 таблицями, 16 рисунками (на 13 сторінках).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи. Обстеження хворих проводилося на базі гастроентерологічного відділення Харківської обласної дитячої клінічної лікарні й Центральної науково-дослідної лабораторії Харківського національного медичного університету. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 118 дітей від 5 до 12 років із патологією ТС: хронічний гастрит (25,4 ± 4,0 %), хронічний гастродуоденіт (65,3 ± 4,4 %), виразка дванадцятипалої кишки (9,3 ± 2,7 %) у стадії загострення. Хворим встановлено супутню патологію ТС: дисфункція жовчного міхура та сфінктера Одді (54,2 ± 4,6 %), хронічний холецистит у стадії ремісії (11,0 ± 2,9 %), неуточнена патологія підшлункової залози (33,1 ± 4,4 %). Проведено вивчення скарг, анамнезу хворих, клінічне обстеження, загальновизнані лабораторні й інструментальні дослідження для верифікації діагнозу.

Визначали рівні медіаторів, субстратів і гормонів як матеріальної основи для оцінки стану метаболізму. Для визначення рівнів адреналіну та норадреналіну в сироватці крові було використовано метод колонкової хроматографії (Atack C., Magnusson T., 1978). Рівень гормонів (кортизолу, інсуліну, глюкагону) вимірювали радіоімунологічними методами за допомогою стандартних тест-наборів «EuroLab» (Білорусь). Визначення рівня загального карнітину в сироватці крові проводили ензиматичним методом (Bergmeyer H.V., 1985). Ензиматичне визначення вмісту молочної кислоти (лактату) досліджувалось методом Баркера і Саммерсона в модифікації Марченка Л.Ф. з використанням набору реактивів «Ольвекс Диагностикум» (Росія). Біохімічне вивчення піровиноградної кислоти (пірувату) проводилось ензиматичним методом за Мюллером у модифікації Марченка Л.Ф. (Камишніков В.С., 2004). Рівень НЕЖК у крові визначали за методом, розробленим Буколо і Девідом (1973) (Камишніков В.С., 2004). Рівень ацетону крові вимірювали за методом Бюхнера (Базарнова М.А., 1994), сечі - напівкількісним методом за пробою Легаля. Рівні глюкози, загального білка, холестерину, в-ліпопротеїдів, сечової кислоти, б-амілази у сироватці крові досліджувались уніфікованими клінічними методиками (Меньшиков В.В., 2009).

Оцінювали стан вегетативного гомеостазу шляхом визначення вихідного вегетативного тонусу (ВВТ), вегетативної реактивності (ВР), вегетативного забезпечення діяльності (ВЗД). ВВТ вивчався за спеціальною диференційно-діагностичною таблицею О.М. Вейна, розробленою у Московській медичній академії ім. І.М. Сеченова (Вейн О.М., 2003), за якою можна судити про ВВТ у різних функціональних системах і скласти уявлення про загальний ВВТ. ВР досліджувалася методом кардіоінтервалографії (КІГ) за допомогою одноканального електрокардіографа "ЭК-1Т-03М"(СРСР) на першій хвилині кліноортостатичної проби (КОП) (Михайлов В.М., 2000). За нормативи прийнято дані Соболевої О.А. ВЗД визначали за КОП (Білоконь Н.О. та ін., 1986). Для дослідження особистості використовувалась методика Дж. Бука (Райгородський Д.І., 2008).

Діагнози було встановлено відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду. При діагностиці гастриту та гастродуоденіту використовувалась класифікація за Шабаловим Н.П. (2001), виразки 12-палої кишки - класифікація за Барановим О.О. (2002). При формулюванні діагнозів щодо функціональних розладів використовувались критерії Римського консенсусу ІІІ (2006). При постановці діагнозу синдрому вегетативної дисфункції (СВД) використовувалися класифікації Майданника В.Г. (2002) та Вейна О.М. (2003).

Всі дані, отримані в результаті досліджень, оброблено за допомогою методів варіаційної статистики з обчисленням середньої арифметичної величини М, середньої помилки середньої арифметичної величини m, критерію вірогідності t, значення вірогідності р, коефіцієнта кореляції r. Використовувались параметричні та непараметричні критерії статистичної значущості різниці двох вибірок. При порівнянні відсотка дітей в одній вибірці, що характеризується певною якістю, з відсотком пацієнтів в іншій вибірці, що характеризується тією ж якістю, використовували критерій Фішера (кутове перетворення Фішера). Статистичну обробку проведено за допомогою пакета аналізу програм OpenOffice 2.4, BioStat 2008. Системний аналіз показників біохімічного гомеостазу у дітей розраховували за методом кореляційних структур (Зосімов А.М., 2003). Прогностичні критерії розвитку АС визначали за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна (Гублер Є.В, 1978).

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Хворих із хронічним гастритом, хронічним гастродуоденітом, виразкою 12-палої кишки у стадії загострення було розподілено на 3 групи: I групу склали 55 дітей з наявністю АС (46,6 %), II групу - 27 хворих з епізодами АС в анамнезі (22,9 %), III групу - 36 пацієнтів без епізодів АС (30,5 %). Розподіл дітей на групи проводився згідно наявності ацетону в сечі та анамнестичних даних.

Хворим встановлено наступну основну патологію ТС: хронічний гастрит (І гр. - 23,6 5,8 %, ІІ гр. - 29,6 9,0 %, ІІІ гр. - 25,0 7,3 %), хронічний гастродуоденіт (І гр. - 69,1 6,3 %, ІІ гр. - 59,3 9,6 %, ІІІ гр. - 63,9 8,1 %), виразка 12-палої кишки (І гр. - 7,3 3,5 %, ІІ гр. - 11,1 6,2 %, ІІІ гр. - 11,1 5,3 %); та супутню патологію ТС: дисфункція жовчного міхура та сфінктера Одді (І гр. - 50,9  6,8 %, ІІ гр. - 48,2 9,8 %, ІІІ гр. - 63,9 8,1 %), неуточнена патологія підшлункової залози (І гр. - 30,9 6,3 %, ІІ гр. - 33,3 9,2 %, ІІІ гр. - 36,1  8,1 %), хронічний холецистит у стадії ремісії (І гр. - 9,1 3,9 %, ІІ гр. - 11,1  6,2 %, ІІІ гр. - 13,9 5,9 %).

У I та III групах кількість хлопчиків у незначній мірі перевищувала число дівчаток, у II групі вірогідно більше було хлопчиків (р < 0,01), ніж дівчаток. Середній вік пацієнтів у I гр. - 7,8 ± 1,8 років, у II гр. - 8,3 ± 1,9 років, у III гр. - 8,3 ± 1,9 років.

Основним приводом для госпіталізації хворих були різні скарги як з боку шлунково-кишкового тракту, так і інших органів та систем. У всіх дітей домінували скарги з боку ТС. Пацієнти I групи частіше (р 0,001), ніж діти ІІІ групи, скаржилися на зниження апетиту (83,6 ± 5,0 %), нудоту (90,9 ± 3,9 %), блювоту (87,3 ± 4,5 %), зміну характеру випорожнень (50,9 ± 6,8 %). Діти II групи скаржились в основному на біль у животі (77,8 ± 8,2 %), нудоту (48,2 ± 9,8 %), зниження апетиту (51,9 ± 9,8 %). Також у пацієнтів I та II груп частіше, ніж у дітей ІІІ групи, відзначалася часта зміна настрою (63,6 ± 6,5 %, 81,5 7,6 % і 25,0 7,3 % відповідно, р 0,001), у 2 рази частіше вони мали погане відчуття при поїздках у транспорті, у 3,5 рази - схильність до схуднення, що відбиває наявність у хворих дисфункції ВНС.

Детальне вивчення анамнезу показало, що у 49,1 ± 6,8 % дітей I групи під час перебування у стаціонарі АС зареєстрували вперше у житті, а у 50,9 ± 6,8 % пацієнтів - був повторний випадок АС. З'ясовано, що провокуючим фактором розвитку АС у більшості дітей I групи (81,8 ± 5,3 %) та II групи (44,4 ± 9,7 %) було порушення дієти (вживання м'ясних, молочних продуктів та інших - чіпсів, жареної риби, сухариків, оселедця, торта та ін.). АС часто розвивався на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції, у декількох випадках - на тлі гастроентероколіту, пієлонефриту, а також після психоемоційного збудження. У 32,7 ± 6,4 % хворих I групи та у 22,2 ± 8,2 % дітей II групи причинного фактора не вдалося встановити. У хворих з АС (І група) частіше, ніж у дітей ІІ та ІІІ груп, констатовано патологічний перебіг вагітності: гестози протягом всього періоду вагітності (49,1 ± 6,8 %, 33,3 9,2 %, 41,7 8,3 % відповідно у дітей І, ІІ та ІІІ груп), загрози зриву вагітності (27,3 6,1 %, 25,9 8,6 %, 22,2 7,0 % відповідно), нефропатії (16,4  5,0 %, 3,7 3,7 %, 13,9 5,9 % відповідно), інфекційні захворювання матері в період вагітності (10,9 4,2 %, 11,1 6,2 %, 8,3 4,7 % відповідно), фетоплацентарна недостатність мала місце тільки у матерів дітей І групи (5,5  3,1 %). Патологічний перебіг пологів спостерігався у 25,5 % матерів дітей I групи, що суттєво не відрізнялося від частоти цієї ознаки у матерів пацієнтів групи порівняння (ІІІ гр.), але мала місце вдвічі більша реєстрація лікарських втручань у процес пологів у матерів дітей з АС (акушерські допоміжні заходи, операція кесарева розтину - 14,5 4,8 %). Частіше у дітей I групи, ніж у пацієнтів ІІ та ІІІ груп, відзначалась патологія перинатального періоду: хронічна гіпоксія плоду (9,1  3,9 %), обвиття пуповиною (10,9 4,2 %), пологова травма (9,1 3,9 %), порушення гемоліквородинаміки (9,1 3,9 %). На першому році життя у хворих І групи відзначались дисфункція кишечника: у 5,5 3,1 % - закрепи і діареї, у 7,3  3,5 % - кишкові інфекції. Слід відзначити, що у сім'ях дітей з АС майже в 3 рази частіше, ніж у хворих ІІІ групи, зустрічались сечо- та жовчнокам'яна хвороби (25,5 5,9 %, р 0,05), в 3,7 рази - подагра (10,9 4,2 %) і мігрень (20,0  5,4 %, р 0,05), в 2,2 рази - захворювання ТС (54,5 6,8 %, р 0,01), в 1,9 рази - захворювання серцево-судинної системи (52,3 6,8 %, р 0,05). У 67,3 ± 6,4 % дітей з АС (І група), 59,3 9,6 % - ІІ та у 44,4 8,4 % - ІІІ груп спостерігалося раннє штучне вигодовування. Вищезазначені відзнаки перебігу пре-, інтра- та постнатального періодів, обтяжена спадковість по дисметаболічних захворюваннях могли призвести до формування особливостей гомеостазу, на яких базується розвиток АС у дітей.

Клінічна картина дітей І групи була зумовлена ацетонемічною кризою. Пацієнти з АС (І група) мали характерні риси клінічної картини: запах ацетону в повітрі, що видихалося (у 96,4 2,5 %), блідість шкіри (у 80,0 5,4 % дітей), периорбітальні тіні (10,9 4,2 %), сухість шкірного покриву (36,4 6,6 %), тахікардія (у 32,7 ± 6,4 %), помірне підвищення систолічного артеріального тиску (у 3,6 ± 5,8 %), болісність при пальпації живота переважно в епігастральній ділянці (70,9  6,2 %). У пацієнтів ІІ і ІІІ груп означена симптоматика спостерігалася дещо рідше, за винятком больового абдомінального синдрому: в цих групах блідість шкіри відзначалась відповідно у 70,4 9,0 % і 36,1 8,1 % дітей, сухість шкіри - у 25,9 8,6 % і 25,0 7,3 % дітей, тахікардія - у 11,1 ± 6,2 % і 11,1  5,3 % дітей, помірне підвищення систолічного артеріального тиску - у 7,4  5,1 % і 19,4  6,7 % дітей, болісність пальпації черева - у 74,1  8,6 % і 83,3  6,3 % дітей відповідно.

Встановлено наступні характерологічні властивості у хворих: емоційна лабільність (у 60,0 8,4 % дітей І гр., 80,0 ± 10,7 % - ІІ гр., 50,0 11,0 % - ІІІ гр.), запальність (у 54,3 8,5 % дітей І гр., 60,0 13,1 % - ІІ гр., 40,9 10,7 % - ІІІ гр.), комунікабельність (68,6 ± 8,0 % - І гр., 66,7 12,6 % - ІІ гр., 22,7 9,1 % - ІІІ гр.), дружелюбність (60,0 8,4 % - І гр., 46,7 13,3 % - ІІ гр., 27,3 9,7 % - ІІІ гр.), образливість (60,0 8,4 % - І гр., 27,3 9,7 % - ІІ гр., 37,8 10,6 % - ІІІ гр.), сором'язливість (42,9 8,5 % - І гр., 33,3 12,6 % - ІІ гр., 22,7 9,1 % - ІІІ гр.). Наявність у значної кількості хворих вищевказаних емоційних розладів, характерологічних та особистісних властивостей свідчить про дисфункцію у них надсегментарних вегетативних структур (неспецифічних систем мозку) лімбіко-ретику-лярного комплексу, які є центральним апаратом координації при організації адаптивної діяльності (Майданник В.Г., 2002; Вейн О.М., 2003).

Таким чином, аналіз скарг, об'єктивних даних дозволяє зробити висновок про полісистемність функціональних порушень у дітей з АС, що може бути зумовлено вегетативною дизрегуляцією діяльності організму, яка призводить до розладів вегетативно-вісцеро-гормональних функцій, спрямованих на забезпечення різних форм адаптивної діяльності організму.

Нами було розроблено прогностичні критерії розвитку АС з визначенням прогностичного коефіцієнта та загальної інформативності показника (I) для з'я-сування ризику виникнення ацетонемічних станів та призначення попередніх заходів щодо запобігання АС в майбутньому. Серед найбільш значущих критеріїв у прогнозуванні розвитку АС є такі: обтяженість сімейного анамнезу по захворюваннях серцево-судинної системи (I = 0,8), обтяженість сімейного анамнезу по захворюваннях ТС (I = 0,6), гострі респіраторні вірусні інфекції на 1-му році життя (I = 0,5), обтяженість сімейного анамнезу по ожирінню (I = 0,5), обтяженість сімейного анамнезу по мігрені (I = 0,5), патологія вагітності у матері (I = 0,4), алергічні захворювання з першого року життя (I = 0,4), обтяженість сімейного анамнезу по сечо- та жовчнокам'яній хворобах (I = 0,4), деякі властивості особистості дитини (емоційна лабільність, гіперактивність, підвищена комунікабельність) (I = 0,4). Прогностичні критерії можуть використовуватись методом анкетування батьків усіх дітей віком понад 2-х років з патологією ТС у поліклініках, амбулаторіях сімейного лікаря.

Для з'ясування характеру та динаміки змін гомеостатичних показників їх аналіз у дітей ІІ групи проводився з урахуванням терміну після останньої ацетонемічної кризи: ІІ-1 підгрупа - 1-3 місяці (48,2 %), ІІ-2 підгрупа - 4-6 місяців (22,2 %), ІІ-3 підгрупа - більше 6 місяців (29,6 %).

При лабораторному дослідженні не виявлено суттєвих змін з боку показників клінічного аналізу крові, сечі, окрім оксалурії та уратурії. Середні рівні сечової кислоти крові у дітей усіх груп були в межах норми. Рівні функціональних показників печінки, б-амілази крові та сечі не відрізнялися від їх рівнів у дітей групи порівняння. Принципових відмінностей у змінах при копрологічному й ультразвуковому дослідженні органів травлення не було встановлено, вони відображають функціональний стан органів згідно супутньої патології ТС у дітей.

Було проведено дослідження основних показників жирового, вуглеводного та білкового обмінів, що надзвичайно необхідно для розуміння процесів, які відбуваються в організмі дитини з АС на тлі патології ТС.

Відзначалися зміни в рівні холестерину у дітей І групи (підвищення - у 4,3 ± 3,0 % дітей, зниження - у 38,3 ± 7,2 %), ІІ групи (підвищення - у 8,0 ± 5,5 %, зниження - 4,0 ± 4,0 %), ІІІ групи (підвищення - у 4,0 ± 4,0 % дітей, зниження - у 8,0 ± 5,5 %). У всіх дітей І групи рівень НЕЖК крові був підвищений в середньому в 2 рази (505,6 ± 71,1 ммоль/л за норми 250,5 ± 36,8 ммоль/л). Середній показник НЕЖК крові у пацієнтів II групи дещо перевищував нормальні значення (299,5 ± 28,9 ммоль/л) за рахунок 66,7 ± 16,7 % дітей, які мали підвищений його рівень. Середній показник НЕЖК у хворих групи порівняння (ІІІ групи) знаходився в межах нормальних значень (272,8 ± 47,4 ммоль/л), хоча при індивідуальному аналізі встановлено, що підвищення його рівня було у 45,5 ± 10,9 % дітей, а у 22,7 ± 9,1 % пацієнтів рівень НЕЖК був знижений. Отримані дані свідчать про суттєве порушення жирового обміну у хворих з АС, а саме про порушення процесів в-окиснення жирних кислот у печінці. Встановлено, що у дітей з АС (І група) середній рівень ацетону крові був підвищений у 3 рази (р 0,001) по відношенню до норми.

У 22,7 ± 6,4 % дітей з АС мала місце гіпопротеїнемія, яка може бути проявом підвищення активності катаболізму білків.

Середні показники глюкози крові у хворих усіх груп не відрізнялись від нормальних значень, але встановлено, що 38,3 ± 7,2 % дітей I групи, 16,7 ± 9,1 % II групи та 28,0 ± 9,2 % III групи мали помірно знижений рівень глюкози крові.

Середній рівень лактату був підвищений у дітей I групи в 1,5 рази, а у пацієнтів II групи - в 1,7 рази по відношенню до норми (табл. 1).

Таблиця 1

Рівні лактату та пірувату крові в обстежених дітей (М ± m)

Примітка. рIII - порівняння з III групою.

У групі порівняння рівень лактату був у нормі. Аналіз частоти змін цього показника показав, що його підвищення мало місце у 70,0 ± 10,5 % пацієнтів I групи і 66,7 ± 16,7 % - II групи, а у групі порівняння (ІІІ гр.) у більшості дітей він був знижений або нормальний. Це свідчить, що майже у всіх хворих з АС у кризі та з АС в анамнезі метаболізм частково спрямовується на анаеробний шлях гліколізу. Підвищення рівня пірувату виявлено у 70,0 ± 10,5 % дітей I групи та 77,8 ± 14,7 % пацієнтів II групи - в 1,4 рази по відношенню до норми. У дітей групи порівняння (ІІІ гр.) частіше зустрічалось його зниження. Рівні лактату та пірувату були більшими у дітей ІІ-2 та ІІ-3 підгруп (лактат - 1,8 та 1,7 ммоль/л; піруват - 0,12 та 0,12 ммоль/л відповідно), ніж у хворих ІІ-1 підгрупи (лактат - 1,5 ммоль/л та піруват - 0,10 ммоль/л), що відображає порушення клітинного енергообміну у хворих після епізоду АС упродовж більше 6 місяців, що необхідно враховувати при призначенні реабілітаційної терапії. Виявлено сильні прямі кореляційні зв'язки між рівнем лактату (r = 0,5), співвідношенням лактат/піруват (r = 0,4) та кількістю ацетонемічних кризів у дітей І групи. Тобто у хворих, у яких АС реєструвався повторно, відзначався більший рівень лактату та співвідношення лактат/піруват, ніж у пацієнтів, у яких АС був вперше.

Для виявлення основних патогенетичних механізмів розвитку АС у дітей з патологією ТС було вивчено особливості функціонування ВНС у дітей груп спостереження, рівні гормонів і катехоламінів, рівень загального карнітину крові.

Стан ВНС оцінювали на підставі вивчення ВВТ, ВР і ВЗД. В I і II групах переважали діти із симпатикотонічним ВВТ (р 0,01), що відображає особливості вегетативного гомеостазу у хворих з АС та з ацетонемічними кризами в анамнезі, а парасимпатикотонія майже в 3 рази частіше (р 0,01) була у хворих III групи. Дані ВВТ наведено у табл. 2.

Таблиця 2

Частота реєстрації змін вихідного вегетативного тонусу, (М ± m) %

Примітки: 1.*** - р 0,001, * - р 0,01 (порівняння із симпатикотонічним ВВТ);

2. рI - порівняння з I групою;

3. рIІ - порівняння з II групою.

Ступінь вираженості переважання симпатичних проявів в середньому у хворих ІІ групи упродовж 6 місяців (підгрупи ІІ-1 і ІІ-2) після останньої ацетонемічної кризи зберігався високим. У дітей після 6 місяців (підгрупа ІІ-3) відзначалось зниження переважань симпатичних проявів.

Більшість дітей I групи (57,5 ± 7,9 %) та майже половина пацієнтів II групи (47,6 ± 11,2 %) мали гіперсимпатикотонічну ВР, у той час як у хворих групи порівняння переважала нормальна ВР (48,3 ± 9,4 %). Принципових відмінностей ВР при міжгруповому порівнянні не встановлено. ВЗД мало відхилення майже у 100 % хворих I і II груп та 90 % дітей III групи. В абсолютної більшості хворих усіх груп відзначалось недостатнє ВЗД: асимпатикотонічний (93,4 % і 81,3 %) та гіпердіастолічний (3,3 % і 12,4 %) варіанти КОП у хворих I і II груп; асимпатикотонічний (85,0 %) та симпатикоастенічний (5,0 %) варіанти - у дітей III групи. Домінуючим варіантом КОП у хворих усіх груп виявився асимпатикотонічний. Нормальне ВЗД реєструвалося лише у декількох пацієнтів у кожній групі.

Аналіз показників ВВТ і ВР дозволив виділити у хворих 3 типи СВД. При односпрямованих їх змінах діагностували СВД за симпатикотонічним або ваготонічним типом. Протилежний ВВТ і ВР пов'язані з компенсаторним підвищенням тонусу іншого відділу ВНС, що клінічно формує СВД за змішаним типом. Дані відображають переважання у хворих I і II груп, на відміну від дітей ІІІ групи, тонусу симпатичного відділу ВНС (СВД симпатикотонічного типу - 46,8 ± 8,9 %, р < 0,05 і 27,3 ± 14,1 % відповідно та СВД змішаного типу із симпатикотонічним ВВТ - 31,3 8,3 %, р < 0,05 і 54,5  15,7 %, р < 0,01 відповідно). У 62,5  10,0 % (р < 0,01) хворих групи порівняння (ІІІ гр.) переважав тонус парасимпатичного відділу ВНС (СВД за змішаним типом із парасимпатикотонічним ВВТ).

Таким чином, у більшості хворих з АС має місце підвищення активності симпатичного відділу ВНС, яке зумовлює напруження процесів адаптації, схильність до перенапруження і зриву адаптаційних можливостей організму, що є фактором ризику порушення метаболізму, в тому числі й розвитку ацетонемічних станів.

Нами проведено дослідження рівнів гормонів та катехоламінів, які можуть брати участь у розвитку АС у дітей: адреналіну, норадреналіну, кортизолу, глюкагону, інсуліну. У дітей I групи відмічено підвищення рівнів адреналіну (у 68,2 ± 10,2 %, р < 0,01 по відношенню до дітей ІІІ групи) в середньому в 1,6 рази від нормативу та у 31,8 ± 10,2 % (р < 0,05 у порівнянні з дітьми ІІІ групи) - норадреналіну в середньому в 1,2 рази від нормативу. У 55,6 ± 17,6 % пацієнтів ІІ групи рівень адреналіну та у 77,8 ± 14,7 % (р < 0,05 у порівнянні з дітьми ІІІ групи) рівень норадреналіну був підвищений в 1,5 та 1,4 рази відповідно. Рівні адреналіну та норадреналіну у хворих ІІ-2 та ІІ-3 підгруп були вищими (адреналін - підвищений в 1,6 та 1,5 раз відповідно, норадреналін - в 1,4 та 1,41 рази відповідно), ніж у дітей підгрупи ІІ-1 (адреналін - підвищений в 1,4 рази, норадреналін - в 1,3 рази). Це свідчить про активність симпатоадреналової системи у дітей І групи, яка у пацієнтів ІІ групи зберігається більше 6 місяців після останньої ацетонемічної кризи.

У 48,3 ± 9,1 % дітей I групи та у 47,1 ± 12,5 % пацієнтів II групи відзначалося підвищення (в 1,5 та 1,3 рази відповідно) рівня кортизолу (р < 0,05 у порівнянні з дітьми ІІІ групи), що безпосередньо свідчить про напругу симпатоадреналової системи у дітей з АС навіть у позаприступний період. Рівень кортизолу у хворих ІІ-1 підгрупи був підвищеним в 1,4 рази, а у дітей ІІ-2 і ІІ-3 підгруп його середній вміст у сироватці крові був у межах нормальних значень. Рівень глюкагону у хворих I групи підвищувався достовірно (р < 0,01) частіше, ніж у дітей ІІ та ІІІ груп, що також може бути зумовлено значним підвищенням активності симпатичного відділу ВНС. Підвищення відбувалось у 1,5 рази від норми. Серед дітей з АС (І групи) переважали хворі з підвищеним у 1,2 рази рівнем інсуліну (у 38,1 ± 10,1 %), 33,3 ± 10,5 % пацієнтів мали нормальний рівень інсуліну. У більшості дітей ІІ групи (61,5 ± 14,0 %, р < 0,05 у порівнянні з дітьми ІІІ групи) рівень інсуліну був у межах норми. Середні показники рівнів глюкагону та інсуліну у хворих усіх підгруп ІІ групи суттєво не відрізнялись від нормативу.

Для з'ясування участі карнітину в патогенезі кетонемії у дітей із хронічною патологією органів травлення проведено дослідження його рівня в сироватці крові. Відомо, що основна роль карнітину - перенесення молекул ацил-КоА, які утворюються із НЕЖК, до мітохондріального матриксу, де відбувається процес їх в-окиснення. Частота виявлення змін рівня загального карнітину в сироватці крові представлена у табл. 3.

Таблиця 3

Частота виявлення змін рівня загального карнітину в сироватці крові,

(М ± m) %

Примітки: 1. *** - р 0,001 (порівняння з нормальним рівнем);

2. рІ - порівняння з I групою.

Майже у всіх дітей I групи (90,9 ± 6,5 %) рівень загального карнітину в сироватці крові був достовірно (р < 0,001) знижений у середньому до 44,0 ± 2,8 мкмоль/л (за норми 52,6 ± 2,5 мкмоль/л), і у 9,1 ± 6,5 % хворих він коливався в межах норми. У більшості дітей II групи рівень загального карнітину був у межах норми. Принципових відмінностей рівня карнітину у хворих у під-групах ІІ групи не встановлено. У дітей III групи переважав нормальний рівень загального карнітину крові. Карнітинова недостатність та підвищення рівнів лактату та пірувату в сироватці крові свідчать про вторинну мітохондріальну дисфункцію у більшості хворих у період ацетонемічної кризи.

Проведені дослідження свідчать, що одним із механізмів розвитку АС у дітей з патологією ТС є симпатикотонія. За її наявності у хворого вплив стресогенних факторів призводить до каскаду біохімічних реакцій з підвищенням рівнів адреналіну, норадреналіну, що, у свою чергу, стимулює синтез контрінсулярних гормонів. Симпатикотонія, з одного боку, знижує рівень інсуліну, а з другого, його концентрація підвищується стимулюючою дією глюкагону та підвищеним вмістом НЕЖК у крові. Такі гормональні ланцюги призводять до активації ліполізу, глікогенолізу, протеолізу та глюконеогенезу, що стимулює синтез НЕЖК, які вступають до реакції в-окиснення. З огляду на знижений рівень загального карні-тину, можна зробити висновок про наявність порушення -окиснення жирів у переважної більшості хворих з АС. Ацетил-КоА, який утворюється після в-окис-нення жирних кислот, за дефіциту вуглеводів (абсолютного або відносного) не може вступити до каскаду реакцій циклу Кребса, і залишається один шлях метаболізму - кетогенез.

Поряд з аналітичним дослідженням, за окремими параметрами було проведено системний аналіз особливостей гуморального гомеостазу хворих за допомогою методу кореляційних структур. Установлено, що кореляційна структура дітей з АС не має цільної будови. Відзначається кореляційна плеяда, до якої входять взаємозв'язки між кортизолом, НЕЖК та карнітином. НЕЖК створюють негативну кореляцію з кортизолом (r = -0,38; p < 0,05) і карнітином (r = -0,67; p < 0,05), а між кортизолом та карнітином існує позитивний зв'язок (r = 0,3; p < 0,05). Такий характер зв'язків має компенсаторну спрямованість, тому що за збільшення вмісту карнітину виникають сприятливі умови для функціонування шлюзу із транспортування ацил-КоА до внутрішньої мембрани мітохондрій. Проте, незважаючи на компенсаторну спрямованість розглянутих зв'язків, їх ефективність не реалізується через роз'єднаність із рівнем ацетону. Кореляційна структура пацієнтів II групи має ланцюжкову будову і складається з однієї, але багаточисельної плеяди. Ступінь інтеграції показників кореляційної структури у хворих з АС (коефіцієнт лабілізації, КЛ = 13,2 %; p < 0,05) у 2,4 рази виявився вищим, ніж у групі порівняння (КЛ = 5,5 %; p < 0,05), а у дітей з АС в анамнезі (ІІ група) у 2 рази більшим, ніж у хворих I групи (КЛ = 26,4 %, p < 0,05). Таким чином, отримані результати свідчать про те, що у хворих з АС формується режим виснаження (декомпенсації) з початковими явищами компенсації, а у дітей II групи - режим функціонального напруження (гіперкомпенсації) з явищами декомпенсації.

Отримані дані обґрунтовують необхідність призначення терапії дітям не тільки у період ацетонемічної кризи, а й у період ремісії. Лікування основного захворювання проводилось згідно із сучасними протоколами терапії. Призначалась спеціальна дієта, здійснювалась нормалізація режиму дня, режиму сну, призначались дозовані фізичні навантаження. Крім того, для корекції порушень гомеостазу, зумовлених ацетонемічною кризою, у терапевтичний комплекс було включено препарати за наступною схемою (деклараційний патент України на корисну модель № 48722): 1-й місяць лікування - ноотропні, седативні препарати, полівітамінні форми, антиоксиданти, препарати із вмістом карнітину, есенціальні фосфоліпіди (для відновлення мембран клітин, пошкоджених під впливом кетонових тіл); 2-й місяць лікування - ноотропні, седативні препарати, полівітамінні та антиоксидантні форми, препарати із вмістом карнітину; 3-й місяць лікування - седативні препарати, полівітамінні форми, препарати із вмістом карнітину; 4-й місяць лікування - препарати із вмістом гліцину та седативні препарати; 5-й та 6-й місяці лікування - седативні препарати (3 тижні приймати - 2 тижні не приймати) та полівітамінні форми з мікроелементами протягом 4-6 тижнів.

Для оцінки ефективності корекції порушень вегетативного гомеостазу та метаболізму проведено спостереження за 20 дітьми І групи, які отримували вищеозначену терапію (І-А група). Результати лікування оцінювалися через 6 місяців. Групу порівняння склали 8 дітей ІІ-3 підгрупи, які отримували тільки терапію, спрямовану на лікування основного захворювання ТС. За віком, статтю та характером патології ТС групи були порівнянними.

Через 6 місяців стан дітей І-А групи суттєво покращився, зменшилась клінічна симптоматика з боку ТС. Оцінка ВВТ хворих показала, що кількість дітей із симпатикотонічним ВВТ зменшилась з 66,7 11,4 % до 55,5 12,1 % (у підгрупі ІІ-3 вона склала 62,5 18,3 %). У 29,4 % хворих нормалізувалася ВР і суттєво зменшилась кількість пацієнтів із гіперсимпатикотонічною ВР (з 64,7 ± 11,9 % до 29,4 ± 11,4 %, р 0,05, у ІІ-3 підгрупі - 50,0 ± 18,9 %). Кількість дітей з підвищеним рівнем адреналіну у дітей I групи після лікування зменшилась (з 70,0 ± 10,5 % до 30,0 ± 10,5 %, р 0,05). Кількість пацієнтів із підвищеним рівнем норадреналіну зменшилась не суттєво (з 35,0 ± 10,2 % до 30,0 ± 10,5 %), з підвищеним рівнем кортизолу - з 50,0 ± 11,5 % до 35,0 ± 10,9 %.

Кількість хворих І-А групи з нормальним рівнем загального карнітину збільшилась з 10,0 ± 6,9 % до 75,0 ± 9,9 % (р 0,001) (у ІІ-3 підгрупі нормальний рівень карнітину мав місце у 50,0 ± 28,9 % дітей), з нормальним рівнем глікемії - з 55,0 ± 11,4 % до 90,0 ± 6,9 % (р 0,05) (у ІІ-3 підгрупі у 83,3 ± 16,7 % дітей). Значно зменшилася кількість пацієнтів І-А групи з підвищеним рівнем НЕЖК (зі 100,0 % до 45,0 ± 11,4 %, р 0,001), у ІІ-3 підгрупі хворі з підвищеним рівнем НЕЖК склали 50,0 ± 22,4 %. Кількість дітей І-А групи з підвищеним рівнем лактату зменшилась з 70,0 ± 10,5 % до 40,0 ± 11,2 %, з гіперпіруватемією - з 70,0 ± 10,5 % до 50,0 ± 11,5 %; у ІІ-3 підгрупи підвищені рівні лактату і пірувату мали місце у 75,0 ± 25,0 % та 100,0 % дітей відповідно.

Таким чином, після використання запропонованої схеми реабілітації дітей з АС клініко-лабораторна картина у них покращилась. Зменшилась кількість дітей із симпатикотонічним ВВТ, гіперсимпатикотонічною ВР (р 0,05); у більшості пацієнтів знизився рівень адреналіну (р 0,05), дещо знизились рівні норадреналіну, кортизолу; підвищився рівень загального карнітину крові (р 0,001), нормалізувалися рівні глюкози (р 0,05), НЕЖК (р 0,001); у 15,0 % хворих нормалізувався рівень лактату і у 10,0 % - пірувату. Відхилення від нормативу показників гомеостазу, що аналізувалися, у дітей І-А групи через 6 місяців лікування реєструвалися рідше, ніж у пацієнтів ІІ-3 підгрупи. Наведені дані свідчать про ефективність призначеної терапії.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі сучасної педіатрії - удосконалення діагностики ацетонемічного синдрому на підставі уточнення патогенетичних механізмів його розвитку шляхом поглибленого вивчення стану жирового, вуглеводного та білкового обмінів у дітей із захворюваннями травної системи і розробка методів їх реабілітації.

Несприятливе прогностичне значення для розвитку ацетонемічного синдрому у дітей з патологією травної системи мають наступні клініко-анамнестичні ознаки: обтяженість перинатального анамнезу, сімейного анамнезу (по дисметаболічних захворюваннях, хворобах серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, мігрені), рецидивуючі гострі респіраторні вірусні інфекції на 1-му році життя, оперативні втручання під загальним наркозом, алергічні захворювання з першого року життя, характерологічні особливості дитини (емоційна лабільність, гіперактивність, підвищена комунікабельність).

У всіх дітей з ацетонемічним синдромом при патології травної системи мають місце порушення вуглеводного обміну (активація гліколізу, зниження рівня глюкози крові, підвищення лактату, пірувату) та жирового обміну (активація ліполізу, порушення в-окиснення жирів).

Провідними патогенетичними механізмами розвитку ацетонемічного синдрому у дітей із захворюваннями травної системи є підвищення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи, абсолютний або відносний дефіцит глюкози та вторинна мітохондріальна дисфункція (за рахунок зниження сироваткового карнітину, підвищення лактату і пірувату).

У період ацетонемічної кризи та в міжприступний період у хворих формуються різні вегето-гуморальні взаємовідносини, які свідчать про те, що у період кризи утворюється режим декомпенсації з початковими явищами компенсації, а у фазі ремісії - режим функціонального напруження (гіперкомпенсації) з явищами виснаження (декомпенсації).

Включення в терапевтичний комплекс ноотропних препаратів, препаратів седативної та антиоксидантної дії, полівітамінних форм, препаратів із вмістом гліцину, карнітину сприяє корекції мітохондріальних порушень та змін вегетативного гомеостазу, підвищує ефективність терапії та профілактики розвитку ацетонемічного синдрому в міжкризовий період.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для прогнозування формування ацетонемічного синдрому у дітей старше двох років життя рекомендується визначати прогностичні критерії розвитку ацетонемічного синдрому, які складаються з комплексу клініко-анамнестичних даних, що може проводитись на всіх етапах спостереження за хворими - в поліклініках, амбулаторіях сімейного лікаря.

З метою визначення правильної тактики лікування дітей з ацетонемічним синдромом на тлі патології травної системи рекомендується визначати вегетативний гомеостаз, стан карнітинової системи крові, рівні НЕЖК, глюкози, лактату та пірувату крові, враховуючи участь цих показників у патогенезі ацетонемічних станів.

Після корекції дефіциту глюкози у дітей з ацетонемічним синдромом на тлі патології травної системи для нормалізації метаболічних процесів у мітохондріях рекомендується використовувати препарати із вмістом карнітину.

При виході хворих з ацетонемічної кризи рекомендується проведення терапії, яка включає використання ноотропних препаратів, гліцину, препаратів седативної та антиоксидантної дії, полівітамінних форм, препаратів із вмістом карнітину, що не суперечить протоколу терапії захворювань травної системи.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Осипенко Е.В. Состояние вегетативного гомеостаза у детей с ацетонемическим синдромом при хронической патологии органов пищеварения / Е.В. Осипенко, О.В. Николаева, М.Н. Ермолаев, И.В. Никитина // Медицина сьогодні і завтра. - 2010. - № 1 (46). - С. 126-131. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, оцінка вегетативної регуляції, статистична обробка отриманих результатів).

Осипенко Е.В. Роль вегетативной нервной системы в развитии ацетонемического синдрома у детей с патологией пищеварительной системы / Е.В. Осипенко, О.В. Николаева // Перинатология и педиатрия. - 2010. - № 1 (41). - С. 144-147. (Здобувачем проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготовлено матеріал до друку).

Осипенко О.В. Значення визначення вмісту карнітину для з'ясування патогенетичних механізмів ацетонемічного синдрому у дітей / О.В. Осипенко // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2010. - № 1. - С. 19-22.

Сенаторова А.С. Ацетонемический синдром у детей / А.С. Сенаторова, Е.В. Осипенко // Здоровье ребенка. - 2007. - № 5 (7). - С. 115-120. (Здобувачем проведено аналіз сучасних інформаційно-літературних джерел).

Николаева О.В. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с ацетонемическим синдромом с гастроэнтерологической патологией / О.В. Николаева, Е.В. Осипенко // Проблеми питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією : матеріали Української науково-практичної кон-ференції. - Харків, 2008. - С. 87-89. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, оцінка вегетативної регуляції, статистична обробка отриманих результатів).

Осипенко О.В. Особенности функции нервной системы у детей с ацетонемическими состояниями / О.В. Осипенко // Медицина третього тисячоліття : матеріали міжвузівської конференції молодих вчених та студентів. - Харків, 2009. - С. 74-75.

Николаева О.В. Вегетативный гомеостаз у детей с ацетонемическим синдромом на фоне гастроэнтерологической патологии / О.В. Николаева, Е.В. Осипенко // Biomedical and Biosocial Anthropology : матеріали науково-практичної конференції. - Вінниця, 2009. - № 12. - С. 272. (Здобувачем проведено відбір та клінічне обстеження хворих, визначення функціонального стану вегетативної нервової системи у дітей з ацетонемічним синдромом).

Осипенко Е.В. Изучение значения уровня карнитина у детей с ацетонемическим синдромом / Е.В. Осипенко // Медицина третього тисячоліття : матеріали міжвузівської конференції молодих вчених та студентів, присвяченій 205-й річниці заснування Харківського національного медичного університету. - Харків, 2010. - С. 117-118.