Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

Комплексне лікування переломів нижньої щелепи при корекції умов репаративних процесів

14.00.21 - стоматологія

Гордійчук Максим Аркадійович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук,

член-кореспондент АМН України, професор

Маланчук Владислав Олександрович,

Національний медичний університет

імені О. О. Богомольця МОЗ України,

кафедра хірургічної стоматології

та щелепно-лицевої хірургії, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Яковенко Людмила Миколаївна, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку, професор

доктор медичних наук, професор Рузін Генадій Петрович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В зв'язку з технічним прогресом, інтенсифікацією праці, збільшенням кількості транспортних засобів, погіршенням психологічного клімату мешканців країни визначається збільшення загальної кількості травматичних пошкоджень взагалі та щелепно-лицевої ділянки зокрема. Розповсюдженість пошкоджень щелепно-лицевої ділянки, за даними різних авторів, складає від 6 % до 17 % (Рузін Г.П., 1998; Матрос-Таранец І.М., 1999; Горишный Б.М., 2001; Швырков М.Б., 2002). Завдяки науковим дослідженням вітчизняних та зарубіжних вчених, вдалося поглибити уявлення про патогенез травматичних переломів щелеп, вдосконалити підходи до хірургічного і консервативного лікування, розробити нові методи оптимізації репаративної регенерації кістки. Однак, частота запальних ускладнень залишається високою (Гребенченко В.В., 1999; Малевич О.Е. 2004; Boole J.R., 2001) і становить 30-37 %. Висока частота ускладнень подовжує строки лікування хворих і обумовлює незадовільні результати лікування (Швырков М.Б., 1999; Шаргородский А.Г., 2000). Тому пошук нових шляхів підвищення ефективності лікування травматичних переломів залишається актуальним (Рыбалов О.В., 2003; Харьков Л.В., Яковенко Л.М., 2009).

Лікування травматичних переломів має бути комплексним та складатися з медикаментозного, хірургічного та фізіотерапевтичного лікування (Макаренков В.В., 1998; Маланчук В.А., 2004). Важлива роль в лікуванні відкритих травматичних переломів нижньої щелепи належить антисептичним та антибактеріальним препаратам, дія яких спрямована на зменшення мікробної сенсибілізації (Весова Е.П., 1994; Тимофеев А.А., 2002). Однак, антибіотикорезистентність мікрофлори, сенсибілізація організму людини дещо обмежують їх використання.

На сьогодні існують препарати біологічно активних сполук, які впливають на умови перебігу процесів репаративної регенерації в кістковій тканині. Їх призначають, в залежності від етапу, на якому знаходиться репаративний остеогенез (Чуев П.Н., 1998; Швырков М.Б.,1999). Важливим для вибору тактики лікування є поглиблене обстеження хворого. Окрім стандартних методів обстеження, доцільно також досліджувати стан імунної системи (Лебедев К.А., 1996) та маркери формування та резорбції кістки (Поворознюк В.В. і співавт., 2004; Нагірний Я.П., 2009).

При переломах нижньої щелепи виникають як загальні, так і місцеві порушення: зниження показників імунітету, порушення обмінних процесів та вільнорадикального окислення, порушення мікроциркуляції в зоні травми та ін. (Астахова В.С. та співавт., 1989), що створює умови для порушення процесів регенерації кісткової тканини та розвитку ускладнень. Отже, з метою попередження розвитку запальних ускладнень та поліпшення умов перебігу репаративного остеогенезу, застосовуються в комплексному лікуванні хворих з травматичними переломами препарати, які мають мінімальну негативну дію на організм людини (Чуйко А.А., 1998). До таких препаратів належать препарати рослинного походження, наносорбенти з кремнію, озон (Огай Ю.А. і співавт., 2000; Чекман І.С., 2009).

Зважаючи на кількість ускладнень при лікуванні відкритих травматичних переломів нижньої щелепи та недостатню ефективність існуючих способів лікування, доцільно вивчити ефективність препаратів, до складу яких входять природні сполуки з різноманітною біологічною дією в комплексі лікувальних засобів, при даному виді травми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця «Клініко-біологічне та анатомо-фізіологічне обґрунтування реконструктивно-відновних операцій в щелепно-лицевій ділянці» 0105U001311. Дисертант є співвиконавцем окремого фрагменту зазначеної теми.

Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи шляхом оптимізації умов перебігу репаративної регенерації кістки.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту виникнення переломів нижньої щелепи, оцінити ефективність методів їх лікування за даними архівного матеріалу клінічних баз кафедри за 1995 - 2004 роки.

2. Оцінити за індексом М.М. Соловйова вірогідність виникнення гнійно-запальних ускладнень у постраждалих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи для проведення диференційованого лікування відповідно до визначеного ступеню ризику.

3. Обґрунтувати та розробити схеми лікування відкритих травматичних переломів нижньої щелепи з урахуванням основних компонентів патогенезу гострої травми.

4. Оцінити ефективність запропонованої методики лікування хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи на основі характеристики показників кісткового новоутворення та резорбції порівняно із традиційними методами лікування.

5. На основі даних клініко-лабораторного обстеження оцінити ефективність запропонованих методик лікування хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи.

Об'єкт дослідження: 120 хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи, 1621 карта стаціонарних хворих з травматичними переломами нижньої щелепи (архівний матеріал).

Предмет дослідження: репаративні процеси в кістці при відкритих травматичних переломах нижньої щелепи.

Методи дослідження.

Клінічні методи; інструментальні методи (рентгенологічне дослідження нижньої щелепи при типових укладках); статистичні методи; мікробіологічні дослідження (визначення кількісного та якісного складу мікроорганізмів порожнини рота); біохімічні і імунологічні (метод проточної цітофлуорометрії с моноклональними антитілами, метод твердофазного імуноферментного виявлення) застосовували для вивчення стану імунітету та кількості маркерів кісткового метаболізму (остеокальцину, дезоксіпірідіноліну) в крові та сечі.

Наукова новизна отриманих результатів.

Розроблений та запропонований патогенетичне обґрунтований підхід до лікування хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи з урахуванням ризику виникнення ускладнень інфекційно-запального характеру, які обумовлюють негативний вплив на процеси репаративної регенерації на першому тижні загоєння кісткової рани.

Встановлено динаміку змін показників маркерів резорбції та формування кісткової тканини у хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи, при включенні до комплексного лікування біоактивних препаратів і речовин природного походження.

Вперше запропоновані схеми лікування хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи з застосуванням комплексу препаратів і речовин природного походження, біологічна дія яких спрямована на корекцію основних патогенетичних механізмів виникнення інфекційно-запальних ускладнень та пов'язана з важкістю загального та місцевого стану хворого.

Досліджено клінічний ефект застосування запропонованих схем лікування хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи із використанням препаратів і речовин природного походження, які дозволили поліпшити умови перебігу репаративних процесів і зменшити кількість ускладнень інфекційного характеру.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі оцінки ризику виникнення інфекційно-запальних ускладнень розроблені схеми лікування хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи, які дають можливість диференційованого підходу до лікування в залежності від прогнозованої тяжкості перебігу захворювання.

Розроблено спосіб комплексного лікування хворих з відкритими переломами нижньої щелепи із застосуванням поліфенолів винограду (деклараційний патент України на корисну модель № 6870), який дозволив знизити частоту запальних ускладнень за рахунок корекції мікробіологічних і імунологічних показників, оптимізувати умови перебігу репаративної регенерації та спрямовано впливати на динаміку клінічних симптомів, за рахунок чого був досягнутий позитивний лікувальний ефект.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, результати дослідження впровадженні в практику роботи щелепно-лицевого відділення № 2 КМКЛ № 12 та Стоматологічного медичного центру НМУ імені О.О. Богомольця.

Отримані результати можуть бути використані в інших спеціалізованих лікувальних закладах, які надають медичну допомогу хворим з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проведено патентно-інформаційний пошук і аналіз літератури. Спільно з науковим керівником обґрунтовано і сформульовано мету і задачі дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно проведено архівний аналіз матеріалів. Дисертант є співавтором розробки і впровадження в практику способу комплексного лікування хворих з відкритими переломами нижньої щелепи. Особисто проводив лікування хворих відповідно до запропонованого способу, виконував статистичну обробку даних, написав основний текст дисертації і основний текст статей з даної теми.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були обговорені на наукових конференціях: «Биологически активные природные соединения винограда: применение в медицине продуктов с высоким содержанием полифенолов винограда» (Сімферополь, 19.01.2003 р.); «Гигиенические и медицинские эффекты применения продуктов с высоким содержанием полифенолов винограда» (Ялта, 17-18.12.2004 р.); на Другому Українському міжнародному конгресі «Стоматологічна імплантологія. Остеоінтеграція» (Київ, 2006 р.); «Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія» з нагоди 95-ліття з дня народження заслуженого діяча науки УРСР, професора Г.І. Семенченка (Київ, 2009 р.); на І З'їзді черепно-щелепно-лицевих хірургів України (Київ, 2009 р.).

Апробація дисертаційної роботи проведена на засіданні співробітників кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії НМУ, лікарів Стоматологічного медичного центру імені О.О. Богомольця та щелепно-лицевого відділення № 2 КМКЛ № 12 м. Києва та на засіданні апробаційної ради «Стоматологія» Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.

Публікації. За темою дисертації надруковано 15 наукових праць: 7 статей, з них 5 - в рекомендованих ВАК України наукових виданнях, 6 тез, отримано 2 деклараційні патенти України: «Спосіб лікування травматичних переломів» № 6870 та «Спосіб лікування травматичних переломів щелеп» № 46678.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках тексту та складається зі вступу, 4 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додатків. Робота ілюстрована 43 таблицями, 19 малюнками. Покажчик літератури містить 183 найменувань вітчизняних авторів та авторів країн СНД і 73 закордонних авторів. Основний текст роботи викладено на 127 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 120 хворих віком від 17 до 64 років з відкритими переломами нижньої щелепи, які були госпіталізовані не пізніше 3-ї доби після травми, знаходились на лікуванні у відділенні щелепно-лицевої хірургії КМКЛ № 12 за період 2004-2007 рр. Для вивчення результатів лікування переломів нижньої щелепи, оцінки частоти та характеру посттравматичних ускладнень, уточнення факторів, що сприяли їх виникненню, проведено аналіз архівного матеріалу (1621 архівних історій хвороби пацієнтів з травматичними переломами нижньої щелепи) щелепно-лицевого відділення КМКЛ № 23 ім. М.І. Калініна (головні лікарі - О.М. Лушпа та Ю.О. Гайдаєв) 1995-1999 рр. та щелепно-лицевого відділення № 2 КМКЛ № 12 2000-2004 рр. (головний лікар - доц. Т.В. Лобода). Відділення є клінічною базою кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (ректор - член-кор. АМН України, проф. В.Ф. Москаленко).

Для вирішення задач дослідження були використані клінічні, рентгенологічні, лабораторні та медико-статистичні методи. Фрагменти роботи виконані на базі медичної лабораторії «Діла» (Ліцензія МОЗ України серія АБ № 118544 від 25.08.2004р), бактеріологічної лабораторії КМКЛ № 12 (зав. лабораторії - Н.О. Долінська), Інституту винограду та вина «Магарач», м. Ялта (директор - А.К. Авізман).

Методика хірургічного лікування хворих полягала в тому, що після встановлювання діагнозу хворим проводили репозицію і фіксацію уламків з використанням міжщелепних назубних шин за С.С. Тігерштедтом. В разі неможливості адекватної репозиції і фіксації уламків у 15 % випадків (18 хворих) був виконаний металоостеосинтез.

За показаннями у хворих видаляли зуб, який знаходився в щілині перелому. До клінічних груп були відібрані хворі, у яких не було одонтогенних вогнищ запалення в ділянці перелому. Після видалення зуба лунку ушивали наглухо, мобілізуючи її краї. При порушенні цілісності слизової оболонки порожнини рота проводили первинну хірургічну обробку рани.

Прогнозування ризику виникнення інфекційних ускладнень проводили за індексом М.М. Соловйова (1989).

Індекс обчислювали за формулою:

У = 0,148 Ч Х1 + 0,023 Ч Х2 - 0,165 Ч Х3 + 0,64,

де У - прогнозована вірогідність виникнення ускладнень інфекційного характеру в балах;

Х1 - показник неблагополуччя в ділянці перелому, що розраховується на основі комплексної оцінки клініко-рентгенологічної картини за спеціальною шкалою і виражається в балах;

Х2 - абсолютне значення ШОЕ в мм/год;

Х3 - показник відповідності пульсу температурі тіла в балах.

При значенні У менше 1 прогноз розцінювали як сприятливий, від 1 до 1,3 - сумнівний, більше 1,3 - несприятливий.

Хворим на 1-у та 7-у добу знаходження в стаціонарі проводили бактеріальне дослідження ротової рідини, імунного стану хворого (дослідження крові) і рівня маркеру резорбції - дезоксипірідіноліну (сечі) та формування - остеокальцину (дослідження крові). Також досліджували зміни показників індексів гінгівіту та гігієнічного стану порожнини рота.

Хворі були розподілені на 2 групи. В першій групі (група порівняння) хворі (40 осіб) отримували традиційне лікування: призначали один або комплекс антибіотиків (лінкоміцин, цефран, цефтріаксон) залежно від тяжкості стану хворого, антигістамінні (діазолін, лоратадін), протизапальні препарати, знеболювальні препарати (анальгін, кетанов) та кількоразово впродовж доби проводили обробку порожнини рота розчином антисептика (водяний розчин хлоргексидину).

В другій (80 осіб), основній групі, разом зі стандартними лікарськими призначеннями пацієнтам проводили курс лікування концентратом поліфенолів винограду - «Еноант» (перорально після їжі з розрахунку 0,25-0,5 мл на 1 кг ваги тіла та тричі на добу по 10-15 мг в вигляді внутрішньоротових ванночок), одноразове внутрішньовенне введення озону (з концентрацією 3 мл/л на 2-3 добу після отримання травми) та наносорбентом - «Силікс» в вигляді внутрішноротових іригацій двічі на добу під наглядом та контролем лікаря, впродовж всього періоду знаходження хворого в стаціонарі. перелом гнійний щелепа лікування

Результати власних досліджень. Ретроспективний аналіз історій хвороб свідчіть про те, що кількість переломів нижньої щелепи у чоловіків збільшилася з 73 % в 1995 році до 90 % в 2004 році від загальної кількості травм обличчя. Найбільш розповсюдженою була побутова травма, яка склала 92 %; кількість подвійних переломів зросла з 39 % до 58 %, водночас збільшилася кількість оперативних втручань з 4 % в 1995 році до 20 % в 2004 році; зросла кількість переломів зі зміщенням з 30,8 % (44 хворих) до 45,6 % (82 хворих). В якості медикаментозної терапії у 1995-1996 рр. використовували антибіотики пеніцілінового ряду, з 1997 року основними групами антибіотиків, що використовували в комплексному лікуванні, стали лінкозаміди та цефалоспаріни; частота ускладнень знизилася з 33 % в 2001 році до 18 % у 2004 році. Найбільший відсоток (91,5 %) склали гнійно-запальні процеси (посттравматичний остеомієліт, нагноєння кісткової рани і гнійне запалення м'яких тканин); збільшилася кількість пацієнтів з супутньою соматичною патологією - до 19 % у 2004 року, з 12 % у 1995 році.

Частота розвитку ускладнень серед хворих, які звернулися за кваліфікованою допомогою в першу добу після травми, становила 3,5 %, в той же час серед хворих, госпіталізованих на 8-15 добу, вона становила 68 %. Високу частоту виникнення посттравматичних ускладнень можна пояснити несвоєчасним і неадекватним наданням медичної допомоги, рядом причин соціального характеру, відсутністю етапності лікувального процесу. Результати проведеного аналізу свідчать, що сучасні методи лікування переломів нижньої щелепи з точки зору прогнозованого позитивного результату та профілактики гнійно-запальних ускладнень недостатньо ефективні. Існуючі методи консервативного та хірургічного лікування у поєднанні з використанням різних антибактеріальних і фізіотерапевтичних засобів здатні лише незначною мірою вплинути на частоту приєднання інфекційного процесу (Швырков М.Б. и соавт., 2000; Маланчук В.О. і співав., 2007).

Таким чином, на підставі вивчення даних літератури та даних, отриманих при аналізі архівного матеріалу, можна припустити, що у виникненні ускладнень переломів нижньої щелепи мають значення наступні фактори: час від моменту отримання травми до госпіталізації; зміни показників імунної системи; гіпоксія в ділянці відламків; інфікування кісткової рани; зростання кількості мікроорганізмів в порожнині рота та підвищення вірулентності мікрофлори. Враховуючи дані літератури, які свідчать про позитивний вплив поліфенолів і озону на стан імунної системи, репаративні процеси та виражену антимікробну дію, було запропоновано застосувати ці препарати в комплексному лікуванні відкритих травматичних переломів нижньої щелепи. При цьому виді травмі має місце інфікування кісткової рани і значний ризик виникнення запальних ускладнень, тому використання природного нанопрепарату «Силікс», який має виражену сорбційну та дезінтоксікаційну дію, є доцільним (Чуйко А.А., 1998; Москаленко В.Ф. та співав., 2008).

В залежності від рівня ризику виникнення інфекційних ускладнень всі обстежені хворі були поділені на групи. Групу порівняння склали хворі, у яких індекс М.М. Соловйова дорівнював середньому значенню 0,78±0,01 балів (всі пацієнти мали переломи без зміщення або з незначним діастазом відламків; показник швидкості осідання еритроцитів - ШОЕ складав 8,42±0,09 балів; співвідношення пульсу до температури тіла - 1,48±0,07), що відповідало низькому рівню ризику виникнення інфекційно-запальних ускладнень.

Основна група була поділена на 2 підгрупи в залежності від показників індексу М.М. Соловйова. Першу з них (група ІІ) склали хворі, які в середньому мали показник індексу 1,06±0,008 балів (перелом нижньої щелепи з незначним діастазом - 1,98±0,02 балів; показник ШОЕ - 11,52±0,15 балів; співвідношення пульсу до температури тіла - 1 бал), це відповідало середньому рівню ризику виникнення інфекційно-запальних ускладнень. Другу підгрупу (група ІІІ) склали пацієнти з індексом М.М. Соловйова 1,32±0,007 (пацієнти мали інтактний зуб в лінії перелому; середній показник ШОЕ склав 17,5±0,29 балів), це відповідало високому рівню ризику виникнення інфекційно-запальних ускладнень.

Одним з досліджених параметрів була обрана оцінка для вибірки рівного об'єму, яка повинна мати мінімальну дисперсію, тому що присутність значної дисперсії свідчіть про розсіяність даних. В групі ІІ дисперсія по параметру Х2 відповідала 5,87, тому було вирішено розбити цю групу на дві рівнозначні підгрупи (ІІа, ІІб). До групи ІІа були віднесені пацієнти, в яких індекс М.М. Соловйова знаходився в межах 0,9 - 1,1 балів. До групи ІІб були віднесені пацієнти з індексом в межах 1,1 - 1,3 балів. В групі ІІа при вивченні описової статистики середнє значення показнику Х2 склало 11,43±0,13 балів, мода склала 11 балів, в той час як в групі ІІб показник Х2 дорівнював в середньому 14,92±0,08 балів, а мода склала 15 балів. В групі ІІа, по показнику Х2, дісперсія дорівнювала 0,26, а в групі ІІб - 0,08. Отже, була досягнута мінімальна розсіяність показників по даній виборці. Таким чином, в групі ІІа показник М.М. Соловйова в середньому склав 1,02±0,007 балів (дисперсія дорівнювала 0,002), в групі ІІб - 1,14±0,005 балів (дисперсія - 0,0003).

В досліджуваних групах необхідність негайного видалення зубів була лише в 6 % випадків (7 хворих), відстрочене лікування зуба рекомендовано в 10 % випадків (12 хворих), в інших 84 % випадків необхідності у видаленні зуба не було. Симптом Венсана був позитивний у 16,7 % (20 хворих). Парестезія нижньої губи була тимчасовою та зникала через 3 доби після іммобілізації.

Враховуючи ризик виникнення ускладнень інфекційного характеру, були розроблені схеми лікування відкритих травматичних переломів нижньої щелепи, призначення яких залежало від показників індексу М.М. Соловйова (Табл. 1). При застосуванні запропонованих схем лікування не спостерігалось побічної дії препаратів, будь-яких алергічних реакцій, а застосування антибіотиків проходило без виявлення в порожнини рота дріжжеподібних грибів роду Candida.

Таблиця 1

Схеми лікування хворих з відкритими переломами нижньої шелепи за групами

Індекс М.М. Соловйова Схеми лікування	Група порівняння (І)	Основна група дослідження
		ІІа	ІІб	ІІІ
	До 0,9 балу	1,0 - 1,1 балів	1,2 - 1,3 балів	Вище 1,3 балів
Традиційна схема лікування	+	+	+	+
Еноант		+	+	+
Озон			+	+
Силікс				+

При дослідженні ротової рідини в групі порівняння було виявлено збільшення в ній кількості мікроорганізмів. Цьому сприяло погіршення гігієнічного стану порожнини рота (індекс гігієни погіршувався з 2,2 до 3,9±0,2 балів), внаслідок утруднення проведення гігієнічних процедур. Кількість мікроорганізмів в середньому незначно перевищувала нормальний рівень (10⁵-10⁶) на першу добу (до 10⁶±10²) знаходження пацієнта в стаціонарі, а на 7-му добу кількість мікроорганізмів збільшувалася (до 10⁷±10²). При цьому спостерігали прогресуючий розвиток запальних явищ в пародонті, про що свідчило погіршення показників індексу гінгівіту з 1,0 до 1,9±0,3 балів (середній ступінь тяжкості). Отже, при застосуванні традиційної схеми лікування значно погіршується стан ясен хворих, що може ускладнити перебіг репаративної регенерації кістки.

Місцеве застосування поліфенолів в вигляді внутрішньо ротових ванночок 10 % розчину препарату «Еноант» призводило до значного зниження кількості бактерій в порожнині рота. На 7-у добу після госпіталізації у хворих рівень мікроорганізмів в порожнини рота достовірно зменшувався (до 10⁴±10²). Додаткове місцеве застосування «Силіксу» у вигляді іригацій порожнини рота в комплексному лікуванні хворих сприяло ще більшому зниженню кількості мікроорганізмів - в 10000 разів (до 10³±10). Таким чином, комплексне місцеве застосування «Еноанту» та «Силіксу» сприяло зменшенню інфікування щілини перелому та прискоренню епітелізації рани слизової оболонки порожнини рота.

Абсолютні та відносні показники Т-ланки системного імунітету в перші дні після травми знижувалися, спостерігався незначний лейкоцитоз. Пригнічення клітинного імунітету при традиційній схемі лікування посилювалось на 7-му добу після травми, всі показники кількості лімфоцитів (СД 3, СД 4, СД 8, СД 19/56) в абсолютних та відносних числах були менше показників норми. Однак, співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів на 7 добу збільшилося на 7,1 % - з 1,3 до 1,4 (N 1,0-1,5).

В основній групі на 7-му добу встановлено підвищення показників Т-клітинного імунітету: достовірно зросли показники загальної кількості Т-лімфоцитів (в групі ІІа на 14,3, в ІІб - на 20 %), зросла кількість СД19/56 в обох групах на 27,3 %, серед субпопуляцій значно зросла кількість Т-хелперів (в групі ІІа - на 28,6 %, в ІІб - на 20 %), в той час, як кількість Т-супресорів залишилася без змін. Зростали показники співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів на 6,8 в групі ІІа та на 8 % в групі ІІб - з 1,37 до 1,46 (при р<0,05).

При дослідженні гуморальної ланки системного імунітету на 7-му добу перебування хворих в стаціонарі спостерігали значне зниження показників імуноглобулінів А (на 17 %) в групі порівняння, в основній групі показники імуноглобулінів А та М на 7-му добу достовірно зросли - на 16,7 % та 15 % відповідно (при р<0,05).

Таким чином, зростання показників Т-клітинного імунітету на 7-му добу в основній групі дослідження може свідчити про початок репаративних процесів в зоні ураження. Це також підтверджується зростанням кількості В-лімфоцитів у пацієнтів цієї групи дослідження. Отримані данні співпадають з даними інших авторів (Йергер Л., 1995) та доводять, що імунологічні і метаболічні порушення взаємопов'язані між собою і створюють єдиний патогенетичний комплекс, що ми враховували при діагностиці і корекції виявлених порушень.

Коливання показників Т-клітинного імунітету супроводжувались змінами показників мікробного обсіменіння порожнини рота: в групі порівняння - зниження показників клітинного імунітету супроводжувалось зростанням кількості мікроорганізмів в порожнини рота, наявністю Str. Pyogeues та гінгівітом середнього ступеня тяжкості; в основній групі - зростання показників клітинного імунітету супроводжувалось зниженням кількості мікроорганізмів в порожнини рота, відсутністю патогенних мікроорганізмів та гінгівітом легкого ступеня тяжкості.

В групі порівняння та основній групі рівень в сечі маркеру резорбції - дезоксіпірідіноліна на 7-у добу достовірно збільшився - на 24,3 % та 21,3 % відповідно. Суттєві розбіжності було отримано при аналізі в сироватці крові маркеру кісткового формування - остеокальцину. В контрольній групі лікування на 7-у добу показники знижувалися (на 10,1 %), в основній групі лікування показники остеокальцину на 7-у добу, навпаки, збільшувались (на 14,5 %). Розбіжність між показниками обох груп на 7-у добу дослідження складала 5,791 ng/ml (23,2 %) (при р<0,05).

Збільшення кількості дезоксіпірідіноліну на 7-му добу в обох групах свідчило про адекватний перебіг репаративної регенерації кістки. В цей період, згідно даним літератури (Фриденштейн А.Я. і співавт., 1973; Поворознюк В.В. і співавт., 2001), відбувається активація остеокластичної резорбції зруйнованої кісткової тканини. Значне зростання кількості остеокальцину в основній групі свідчить про збільшення кількості остеобластів та їх активацію. Отже, це може підтверджувати той факт, що в основній групі на 7-му добу процеси репаративної регенерації кісткової тканини відбувалися швидше, ніж в групі порівняння. Це підтвердили клінічні дослідження - час зникнення основних клінічних симптомів травми (біль, набряк, інфільтрат) в основній групі був на 2-3 доби коротшим, ніж в групі порівняння. Позитивна динаміка імунологічних, біохімічних, мікробіологічних показників супроводжувалась скороченням часу існування цих клінічних симптомів. Це дозволило раніше розпочати вправи ЛФК в основній групі, що скоротило період реабілітації хворих.

Включення нових схем в комплексне лікування пацієнтів з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи дозволило уникнути розвитку ускладнень в період лікування, а в групі порівняння ускладнення спостерігали у 2-х хворих (5 %). Отже, враховуючі дані клінічних та лабораторних досліджень, в основній групі навіть при високому ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень було досягнуто поліпшення перебігу процесів репаративної регенерації кісткової тканини.

Для статистичного аналізу отриманих результатів лікування була прийнята статистична гіпотеза, метою якої була перевірка наявності зв'язку між перемінними (показники імунної системи, кількість мікроорганізмів та показники кісткових маркерів). Для перевірки цієї гіпотези були проведені: непараметричний дисперсійний аналіз Фрідмана, параметричний дисперсійний аналіз та рангова кореляція за допомогою коефіцієнта кореляції Кенделла. При цьому рівень значимості б знаходився в межах 0,05. При дослідженні взаємозв'язків між показниками імунної системи (лейкоцити, лімфоцити, СD3, CD19) та кількістю мікроорганізмів порожнини рота за непараметричним дисперсійним аналізом Фрідмана було отримано обчислювальне критичне -квадрат (109,86), яке більше критичного (11,07). Таким чином, відкидається нульова гіпотеза і приймається гіпотеза про наявність значного впливу цих показників один на одного. При дослідженні взаємозв'язків між показниками імунної системи та кісткових маркерів за дисперсійним аналізом Фрідмана критичний -квадрат дорівнював 93,98, в той час як критичне значення дорівнювало 12,59, що також вказує на значний зв'язок між цими показниками.

Для характеристики внутрішньогрупової (вплив випадкового фактору) та міжгрупової (вплив фактору, що досліджується) дисперсії було застосовано параметричний однофакторний дисперсійний аналіз. За розрахунковим значенням критерію Фішера (481,48), який значно перевищує критичне значення розподілення Фішера (2,44), можливо припустити наявність зв'язку між показниками імунітету і кількістю мікроорганізмів порожнини рота. Досліджуючи, на основі даного аналізу, вплив між показниками імунітету і кісткових маркерів, було отримано наступні дані: розрахунковий критерій Фішера дорівнював 215,66, а критичне його значення - 2,29. На основі цих отриманих даних виявлено зв'язок між цими двома показниками.

Рангова кореляція за допомогою коефіцієнта кореляції Кенделла дозволяє виявити прямі та зворотні зв'язки між показниками, що досліджуються. Отже, при дослідженні взаємозв'язків між показниками імунітету та кількістю мікроорганізмів порожнини рота виявлено, що найбільш значимий зв'язок був між показниками Т-клітинного імунітету та кількістю мікроорганізмів порожнини рота. За коефіцієнтом Кенделла було також виявлено зворотні зв'язки між показниками імунітету та остеокальціну і дезоксіпірідіноліну. Всі проведені статистичні дослідженні характеризують прямий взаємозв'язок між явищами, що досліджувалися. Аналізуючи отримані дані, можна припустити, що між вибірками показників імунітету та кількістю мікроорганізмів порожнини рота, а також між вибірками показників кісткових маркерів та показників імунітету є взаємозв'язки більш складні, ніж лінійні.

Завдяки диференційованому підходу до лікування хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи з урахуванням ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень були створені кращі умови для перебігу репаративної регенерації кістки на першому тижні після травми, тобто, до моменту епітелізації рани слизової оболонки та переходу відкритого перелому у закритий.

На підставі проведених клінічних та лабораторних досліджень встановлено, що застосування «Еноанту» та озону модулювало Т-ланку імунної системи, що проявлялося збільшенням вмісту абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів, в основному, за рахунок фракцій СД 3, СД 19/56, СД 4.

Абсорбентна та дезінтоксікаційна дії «Силіксу» значно знижувала кількість умовно патогенної мікрофлори. Антимікробна дія «Еноанту» та озону створювала сприятливі умови перебігу регенерації слизової оболонки порожнини рота та зводила до мінімуму можливість інфікування кісткової рани до моменту її епітеліалізації (рис. 1).

Таким чином, розроблені схеми лікування відкритих травматичних переломів нижньої щелепи, які спрямовані на корекцію основних патогенетичних порушень та корекцію умов репаративних процесів можуть бути рекомендовані до широкого використання в практиці хірургічної стоматології та щелепно-лицевій хірургії.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведене нове вирішення актуальної практичної і наукової задачі - комплексного лікування відкритих переломів нижньої щелепи, що полягає в оптимізації умов перебігу репаративних процесів кісткової тканини з використанням препарату «Еноант» (містить поліфеноли винограду), комбінації «Еноанту» і озону, комбінації «Еноанту», озону і нанопрепарату «Силікс».

Статистичний аналіз архівних історій хвороб клініки НМУ за період 1995 - 2004 роки показав збільшення кількості переломів нижньої щелепи з 73 % до 90 % серед всіх травм щелепно-лицевої ділянки, при цьому відкриті переломи нижньої щелепи зустрічались в середньому в 84,6 %, за характером переважали множинні переломи (58 %) та переломи зі зміщенням уламків (45,6 %).

За 1995-2004 роки у хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи ускладнення запального та незапального характеру були в 18-33 % (в середньому у 26 %), серед яких гнійно-запальні ускладнення склали 91,5 %, причому на їх виникнення впливали: тяжкість травми, локалізація перелому, термін від моменту отримання травми до госпіталізації, інфікування тканин в ділянці перелому мікрофлорою ротової рідини, супутня патологія.

Обстежені нами, за індексом М.М. Соловйова, хворі мали різний рівень ризику виникнення інфекційно-запальних ускладнень: перша група з низьким рівнем ризику склала 33 % хворих серед загальної кількості обстежених; друга група з середнім рівнем - 50 % та третя група з високим рівнем ризику - 17 %. На підставі статистичного аналізу генеральної сукупності клінічних ознак друга група хворих була поділена на дві підгрупи - ІІа і ІІб в залежності від абсолютного значення ШОЕ.

Відповідно до ступеню ризику гнійно-запальних ускладнень хворим ІІ і ІІІ груп було призначено додаткове лікування за розробленими схемами, які спрямовані на зменшення кількості мікрофлори в порожнини рота і інфікування тканин в ділянці перелому, що є важливим патогенетичним фактором виникнення гнійно-запальних ускладнень, тому до традиційного медикаментозного лікування хворим другої групи додатково призначені препарат «Еноант» (хворим групи ІІа) або «Еноант» і озон (хворим групи ІІб), які мають антимікробну, імуномоделюючу та антиоксидантну дії; хворим третьої групи - «Еноант», озон і «Силікс», який має сорбційну та дезінтоксікаційну дію.

Виявлено, що у хворих першої групи через 7 діб на фоні стандартної схеми лікування показники кількості патогенної та умовно патогенної мікрофлори порожнини рота збільшились в 10 разів, висіювався патогенний Str. Pyogeues, а у хворих другої та третьої груп, в результаті застосування запропонованих схем лікування кількість мікрофлори зменшилась в 10²-10³ разів, патогенних штамів не висівалось; водночас проявився моделюючий вплив запропонованого лікування на показники імунної системи - кількість CD3 у хворих зросла на 7 добу на 14,3-20 %, CD19/56 - на 27,3 %, СD4 - на 20-28,6 %, показники співвідношення СD4/СD8 - на 6,8-8 %, в той час як у хворих першої групи кількість CD3 за цей час зменшилася на 5 %, СD4 - на 1 %, а СD8 - на 3,5 %.

Запропоновані схеми лікування відкритих травматичних переломів нижньої щелепи створюють, порівняно з традиційним лікуванням кращі умови для перебігу процесів репаративної регенерації кісткової тканини, про що свідчить достовірне (р<0,05) збільшення показників новоутворення кістки (остеокальцину) в другій групі хворих на 7-му добу на 3,634 ng/ml (14,5 %).

Розроблені схеми комплексного лікування хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи в порівнянні з традиційним лікуванням обумовили прискорення динаміки зникнення основних клінічних симптомів запального процесу (інфільтрату - з 9 до 6 діб, болю та набряку - з 5 до 3 діб), і дозволили уникнути ускладнень інфекційно-запального характеру в другій групі із сумнівним та в третій групі з несприятливим прогнозом, в той час як у хворих першої групи, яким була призначена традиційна схема лікування, гнійно-запальні ускладнення (нагноєння кісткової рани) зустрічалися в 5 % випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До комплексного лікування відкритих травматичних переломів нижньої щелепи доцільно включати «Еноант» у вигляді ротових ванночок 10 % розчином 5-6 разів на добу та перорально по 10-15 мг 3 рази на добу, озон у вигляді разового внутрішньовенного введення розчину в концентрації 3 мг/л на 400 мл фізіологічного розчіну NaCl, «Силікс» в вигляді завісі для іригацій порожнини рота двічі на добу.

2. Вибір схеми лікування при відкритих травматичних переломах нижньої щелепи доцільно узгоджувати з показниками індексу виникнення гнійно-запальних ускладнень М.М. Соловйова.

3. Враховуючи ризик виникнення гнійно-запальних ускладнень за індексом М.М. Соловйова при лікуванні відкритих травматичних переломів нижньої щелепи разом з традиційними медикаментозними препаратами доцільно використовувати: «Еноант» або комбінацію «Еноант» та озон при середньому ризику виникнення інфекційних ускладнень; комбінацію «Еноант», озон та «Силікс» при високому ризику виникнення інфекційних ускладнень.

4. При травматичних переломах нижньої щелепи з метою прогнозування результатів лікування та корекції призначеного лікування доцільно застосовувати дослідження маркерів кісткового метаболізму.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Маланчук В. А. Применение «Эноанта» в комплексном лечении переломов нижней челюсти / В. А. Маланчук, С. А. Усенко, М. А. Гордійчук // Гигиенические и медицинские эффекты применения продуктов с высоким содержанием полифенолов винограда ; Труды Крымского государственного медицинского университета имени С. И. Георгиевского, 17-18 декаб. 2004 г. : материалы конф. - Симферополь, 2005. - С. 149-152.

2. Гордейчук А. С. Использование пищевого концентрата «Эноант» в терапевтической стоматологии / А. С. Гордейчук, М. А. Гордейчук // Гигиенические и медицинские эффекты применения продуктов с высоким содержанием полифенолов винограда ; Труды Крымского государственного медицинского университета имени С. И. Георгиевского, 17-18 декаб. 2004 г. : материалы конф. - Симферополь, 2005. - С. 152-154.

3. Маланчук В. О. Порівняльна характеристика застосування озонотерапії і природного антиоксиданту «Еноант» в комплексному лікуванні травматичних переломів нижньої щелепи / В. О. Маланчук, В. О. Загоруйко, А. В. Копчак, М. А. Гордійчук // Науковий вісник НМУ імені О. О. Богомольця. - 2005. - № 2. - С. 135-138.

4. Маланчук В. О. Клінічна характеристика травматичних переломів нижньої щелепи по даним клініки щелепно-лицевої хірургії НМУ за 1995-2004 рр. / В. О. Маланчук, А. В. Копчак, М. А. Гордійчук // Науковий вісник НМУ імені О. О. Богомольця. - 2006. - № 3. - С. 93-97.

5. Маланчук В. О. Антимікробна дія поліфенолів винограду в комплексному лікуванні переломів нижньої щелепи / В. О. Маланчук, А. В. Копчак, М. А. Гордійчук, Н. О. Долінська // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2007. - № 1-2. - С. 291-293.

6. Чекман І. С. Нанотехнологии и наноматериалы : применение в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / І. С. Чекман, В. О. Маланчук, М. А. Гордійчук // Укр. мед. часопис. - 2009. - № 6 (74). - С. 95-97.

7. Гордейчук М. А. Использование пищевого концентрата «Эноант» в стоматологии / М. А. Гордейчук, А. С. Гордейчук // Биологически активные природные соединения винограда : применение в медицине продуктов с высоким содержанием полифенолов винограда : материалы науч. конф., 19 февр. 2003 г. - Симферополь, 2003. - С. 155-158.

8. Маланчук В. О. Применение «Эноанта» в комплексном лечении переломов нижней челюсти / В. О. Маланчук, А. В. Копчак, М. А. Гордійчук // Материалы І Съезда стоматологов Таджикистана : тези доп. наук.-прак. конф. - Ташкент, 2006. - С. 94.

9. Маланчук В. О. Перспективи застосування поліфенолів при кісткових пошкодженнях / В. О. Маланчук, М. А. Гордійчук // ІІ Український міжнар. конгресс «Стоматологічна імплантологія. Остеоінтеграція». - К., 2006. - С. 41.

10. Маланчук В. О. Полифенолы в комплексном лечение переломов нижней челюсти / В. О. Маланчук, М. А. Гордійчук // Вісник стоматології. - 2008. - № 1. - С. 135.

11. Маланчук В. О. Лікування травматичних переломів нижньої щелепи із застосуванням озону і поліфенолів винограду / В. О. Маланчук, М. А. Гордійчук // Матеріали ІІІ(Х) з'їзду Асоціації стоматологів України. - К., 2008. - С. 306-307.

12. Гордійчук М. А. Деякі аспекти в лікуванні травматичних переломів нижньої щелепи / М. А. Гордійчук // Матеріали наук.-практ. конф. «Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія» : тези докл. науч.-прак. конф. - К., 2009. - С. 141-143.

13. Маланчук В. О. Біофлаваноїди в комплексному лікуванні переломів нижньої щелепи / В. О. Маланчук, М. А. Гордійчук // I З'їзд Черепно-щелепно-лицевих хірургів України : матер. з'їзду. - К., 2009. - С. 163-166.

14. Деклараційний патент на корисну модель 6870 Україна, МПК А61К 35/78. Спосіб лікування травматичних переломів нижньої щелепи / В. О. Маланчук, С. А. Усенко, О. О. Астапенко, М. А. Гордійчук ; заявник та патентовласник НМУ імені О. О. Богомольця. - № 20041210308 ; заявл. 15.12.2004 ; опубл.16.05.2005, Бюл. № 5.

15. Деклараційний патент на корисну модель 46678 Україна, МПК А61К 36/00. Спосіб лікування травматичних переломів щелеп / В. О. Маланчук, І. С. Чекман, О. Л. Ціленко, М. А. Гордійчук ; заявник та патентовласник НМУ імені О. О. Богомольця. - № u200910164 ; заявл. 07.10.2009 ; опубл. 25.12.2009, Бюл. № 24.

Анотація

Гордійчук М. А. Комплексне лікування переломів нижньої щелепи при корекції умов репаративних процесів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.00.21 - стоматологія. - Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, 2010.

На підставі індивідуальної оцінки ризику виникнення інфекційно-запальних ускладнень розроблені схеми лікування відкритих травматичних переломів нижньої щелепи, які дають можливість диференційованого підходу до лікування в залежності від тяжкості перебігу захворювання.

Запропоновані схеми лікування відкритих травматичних переломів нижньої щелепи передбачають застосування комплексу препаратів природного походження, дія яких спрямована на основні патогенетичні механізми виникнення інфекційно-запальних ускладнень.

Досліджено клінічний ефект запропонованих способів лікування відкритих травматичних переломів нижньої щелепи, які дозволили уникнути ускладнень інфекційного характеру.

Вивчені показники маркерів резорбції та формування кісткової тканини при відкритих травматичних переломах нижньої щелепи в динаміці, які характеризують стан репаративної регенерації кістки при гострій травмі.

Розроблений спосіб комплексного лікування відкритих переломів нижньої щелепи із застосуванням поліфенолів винограду, озону та нанопрепарату дозволив знизити частоту гнійно-запальних ускладнень у хворих з відкритими травматичними переломами нижньої щелепи за рахунок корекції мікробіологічних і імунологічних показників, оптимізувати умови перебігу репаративної регенерації та позитивно впливати на динаміку клінічних симптомів, за рахунок чого були досягнуті позитивні лікувальний та економічний ефекти.

Ключові слова: нижня щелепа, відкриті травматичні переломи, лікування, репаративна регенерація.

Гордейчук М. А. Комплексное лечение переломов нижней челюсти при коррекции условий репаративных процессов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев, 2010.

Изучены особенности травматических переломов нижней челюсти по архивным материалы за период с 1995 по 2004 года, изучены показатели маркеров резорбции и формирования костной ткани, показатели иммунной системы организма и микробной обсемененности полости рта при открытых переломах нижней челюсти в динамике, которые характеризуют состояние репаративной регенерации кости при острой травме. Также исследовались изменения показателей индекса гингивита и гигиены полости рта при открытых переломах нижней челюсти.

Лечение травматических переломов нижней челюсти должно быть комплексным и состоять из медикаментозного, хирургического и физиотерапевтического лечения. Важную роль в лечении открытых травматических переломов нижней челюсти принадлежит антисептичным и антибактериальным препаратам, действие которых направлено на уменьшение микробной сенсибилизации, но антибиотикорезистентность микрофлоры, сенсибилизация организма человека, высокая стоимость медикаментозных препаратов частично ограничивают их использование.

Предложены новые схемы лечения открытых травматических переломов нижней челюсти с использованием комплекса препаратов природного происхождения, действие которых направлено на основные патогенетические механизмы возникновения инфекционно-воспалительных осложнений.

Исследован клинический эффект (время исчезновения отека, боли, инфильтрата) предложенных способов лечения открытых травматических переломов нижней челюсти, который позволили избежать осложнений инфекционного характера.

Учитывая риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений, на основании показателей индекса М.М. Соловьева, разработаны схемы лечения открытых травматических переломов нижней челюсти, которые дают возможность дифференцированного подхода к лечению в зависимости от тяжести течения заболевания.

При травматических переломах возникают как общие, так и местные нарушения: снижение показателей иммунитета и неспецифической резистентности, нарушение обменных процессов и свободнорадикального окисления, нарушения микроциркуляции в зоне травмы, что создает условия для нарушения процессов регенерации костной ткани и возникновения осложнений. Разработанный способ комплексного лечения открытых травматических переломов нижней челюсти с использованием полифенолов винограда, озона и нанопрепарата позволил снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений у больных с открытыми травматическими переломами нижней челюсти. За счет коррекции микробиологических и иммунологических показателей, разработанный способ позволил оптимизировать условия течения репаративной регенерации и позитивно влиять на динамику клинических симптомов, за счет чего достигался положительный лечебный и экономический эффекты.

Ключевые слова: нижняя челюсть, открытые травматические переломы, лечение, репаративная регенерация.

Gordiychuk M. A. Complex treatment of the mandible fractures in the background of repair correction. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.22 - Stomatology. - National Medical University named by A. A. Bogomolets, Kyiv, 2010.

On the basis of occurrence hazard of inflammatory complications, there were developed treatment charts of compound mandible fractures which allow choosing different treatment approach due to course severity.

There were suggested treatment charts of compound mandible fractures with complex of medications of natural origin, action of which is directed to the main pathogenetic mechanisms of the development of inflammatory complications.

Clinical efficacy of suggested methods of the treatment of compound mandible fractures was investigated. It allowed avoiding infectious complications.

There were researched indicators of bone resorptions and bone formation in compound mandible fracture characterizes condition of reparation of bone after injury.

Suggested method of complex treatment of compound mandible fractures with grape polyphenols, ozone, nanopreparation allowed decreasing of inflammatory complications in patients with compound mandible means of correction of microbiologic and immunologic indexes, optimizing bone reparation and positives clinical symptoms dynamics ensuing positive treatment and economic effect.

Key words: mandible, compound mandible fractures, treatment, repair correction.

Размещено на Allbest.ru

...