Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України»

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ПЕРЕЛОМАМИ ДОВГИХ КІСТОК В УМОВАХ ЕНДЕМІЧНИХ РЕГІОНІВ З ДЕФІЦИТОМ ЙОДУ (клінічно-експериментальне дослідження)

14.01.21 - травматологія та ортопедія

ГЕЛЕТА Михайло Михайлович

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Державному вищому навчальному закладі «Ужгородський національний університет» Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук професор ШИМОН Василь Михайлович Державний вищий навчальний заклад «Ужгородський національний університет» завідувач кафедри загальної хірургії, травматології та ортопедії медичного факультету

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор ГОЛКА Григорій Григорович Харківський національний медичний університет Завідувач кафедри травматології та ортопедії

доктор медичних наук професор БРУСКО Антон Тимофійович Державна установа «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України» керівник відділу патоморфології з експериментально-біологічним відділенням

Захист відбудеться “ 24 “ грудня 2010 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “ 24 “ листопада 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради заслужений діяч науки і техніки України доктор медичних наук професор В.О. Радченко

АНОТАЦІЯ

Гелета М.М. Лікування хворих з переломами довгих кісток в умовах ендемічних регіонів з дефіцитом йоду (клінічно-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Державна установа «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України», Харків, 2010.

Дисертація присвячена вирішенню проблеми відновлення цілісності кістки і функціональної спроможності сегмента у пацієнтів з травматичними переломами довгих кісток нижніх кінцівок в умовах ендемічних регіонів з дефіцитом йоду.

Експериментальні дослідження на щурах встановили уповільнення репаративного остеогенезу в умовах індукованого гіпотиреозу. Порушення регенерації виявлялось вже на стадії запалення (3-я доба). В подальшому спостерігалася затримка утворення тканиноспецифічних структур та кісткової тканини, структура якої у тварин з гіпотиреозом була порушена. Доведено, що комплексне лікування щурів із модельованим гіпотиреозом препаратами Йодбаланс і Кальцій - Д3 - Нікомед у післяопераційному періоді призводить до нормалізації перебігу репаративного остеогенезу.

Результати експериментальних досліджень, теоретичні дані та клінічні спостереження дали змогу розробити алгоритмовану схему тактики лікування хворих з переломами довгих кісток та їх наслідків в умовах ендемічних регіонів з дефіцитом йоду. Вона передбачає моніторинг функції щитовидної залози з корекцією виявлених порушень, що нормалізує умови перебігу репаративного остеогенезу. Згідно із створеною схемою проведено лікування 109 пацієнтів з діафізарними переломами кісток стегна та гомілки різної важкості (А, В і С за класифікацією AO / ASIF). Хворі були розподілені на 4 групи залежно від рівня ТТГ: перша група - контроль, друга та третя - із різним рівнем підвищення вмісту ТТГ, а четверта - пацієнти з підвищеним рівнем ТТГ та розладами репаративного остеогенезу. Всім хворим здійснювали хірургічне лікування з використанням накісткового (неблокованого), або інтрамедулярного блокованого, або позаосередкового остеосинтезу. Використання авторського апарату зовнішньої фіксації надало змогу спростити проведення закритої докорекції співставлення відламків та механічної стимуляції утворення регенерату після операції. Аналіз результатів лікування показав, що належна корекція функції щитовидної залози та медикаментозна терапія препаратами кальцію у пацієнтів ендемічних регіонів з дефіцитом йоду, за умов впровадження адекватного хірургічного лікування, дозволяє отримати позитивні результати лікування на ті ж терміни, що й у хворих з нормальною функцією щитоподібної залози.

Ключові слова: експериментальний гіпотиреоз, репаративний остеогенез, лікування діафізарних переломів, апарат зовнішньої фіксації

АННОТАЦИЯ

Гелета М.М. Лечение больных с переломами длинных костей в условиях эндемических регионов с дефицитом йода (клинико-експериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Государственное учреждение «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко Академии медицинских наук Украины», Харьков, 2010.

Диссертация посвящена решению вопроса восстановления целостности кости и функциональных возможностей сегмента у пациентов с травматическими повреждениям костей нижних конечностей в условиях эндемических регионов с дефицитом йода.

Важным звеном репаративного остеогенеза является состояние кости на момент возникновения травмы, которое зависит от многих факторов эндогенного и экзогенного происхождения. Общеизвестно, что на процессы ремоделирования костной ткани оказывают влияние гормоны щитовидной железы, уровень которых зависит от содержания йода в пищевом рационе человека. Закарпатье является регионом Украины, который относится к местностям с дефицитов йода, что приводит к развитию гипотиреоза.

В результате проведения экспериментальных исследований выявлено замедление репаративного остеогенеза в диафизарных дефектах бедренных костей крыс в условиях индуцированного (путем введения Мерказолила в дозе 1 мг на 100 г живого веса) гипотиреоза. Нарушение течения регенерации проявлялось уже на стадии воспаления (3 сутки). В дальнейшем наблюдалась задержка образования тканеспецифических структур и костной ткани. Морфология вновь образованной кости у животных с гипотиреозом была нарушена. Установлено, что комплексное лечение крыс с моделированным гипотиреозом препаратами Йодбаланс и Кальций - Д3 - Никомед в послеоперационном периоде нивелирует негативное воздействие Мерказолила (подавление функции щитовидной железы) и приводит к восстановлению течения репаративного остеогенеза, характерного для нормы.

Результаты экспериментальных исследований, теоретические данные и клинические наблюдения позволили дали разработать алгоритмизированную схему тактики лечения больных с переломами длинных костей и их последствий в условиях эндемических регионов с дефицитом йода. Она подразумевает мониторинг функции щитовидной железы с коррекцией выявленных нарушений, что нормализует условия для течения репаративного остеогенеза. Согласно с разработанной схемой проведено лечение 109 пациентов с диафизарними переломами бедренной кости и костей голени разной тяжести (А, В и С по классификации AO / ASIF). Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от уровня тиреотропного гормона (ТТГ): первая группа - контроль (уровень ТТГ в пределах нормы), вторая и третья - с разным уровнем повышения содержания ТТГ в сыворотке крови, а четвертая - пациенты с повышенным содержанием ТТГ и расстройствами репаративного остеогенеза. Общее количество больных с повышенным уровнем содержания ТТГ составило 73 человека. Фиксация костных отломков осуществлялась согласно современным требованиям к остеосинтеза с использованием накостного (неблокированного), интрамедуллярного блокированного и внеочагового остеосинтеза. Использование авторского аппарату внешней фиксации позволило упростить проведение закрытой докоррекции сопоставления костных отломков и механической стимуляции образования регенерата после операции. Анализ результатов лечения пациентов всех четырех групп показал, что соответствующая коррекция функции щитовидной железы в сочетании с медикаментозной терапией препаратами кальция у пациентов эндемических регионов с дефицитом йоду, при условии использования адекватного хирургического лечения, позволяет получить положительный результаты лечения в те же сроки, что и у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы.

Ключевые слова: экспериментальный гипотиреоз, репаративный остеогенез, лечение диафизарных переломов, апарат внешней фиксации.

ANNOTATION

Geleta M.M. treatment of patients with long bone fractures under condition of endemic regions with iodine deficiency (clinical and experimental investigation). - Manuscript.

Dissertation for acquisition of scientific degree of the candidate of Medical Sciences under the speciality 14.01.21 - Traumatology and Orthopaedics. - State Institution “Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of Ukrainian Academy of Medical Sciences”, Kharkiv, 2010.

The dissertation is devoted to the solving of problem of restoration continuity and functional capacity of segment in patients with traumatic fractures of long bones of lower extremities in the conditions of endemic regions with iodine deficiency.

Deceleration of reparative osteogenesis was revealed as a result of experimental study in the conditions of induced hypothyroidism. The disorder of reparative osteogenesis was revealed on the stage of inflammation (3d day). The delay in formation of tissue-specific structures and bone was shown in the sequel. The structure of new-formed bone in animal was disturbed. It was found out that complex treatment of rats with experimental hypothyroidism using such drugs as Iodinebalance and Calcium-D3-Nycomed in postoperative period leads to course of reparative osteogenesis typical for control animals.

The results of experimental studies, theoretical data and clinical observations allowed to work out algorithmic scheme of treatment tactics for the patients with long bones fractures and their consequences in the conditions of endemic regions with iodine deficiency. It implies monitoring of thyroid function with correction of revealed disorders that normalize conditions for the course of reparative osteogenesis. The treatment of 109 patients with diaphyseal fractures of femur and tibia (different severity; A, B, C according to AO / ASIF classification) was performed according to created scheme. The patients were divided to 4 groups depending on the level of thyroid-stimulating hormone (TSH): 1^st group - control, 2^nd and 3d - with different degree of increased TSH level, 4^th - patients with increased TSH and bone healing disorders. All the patients were operated using plate (unlocking) osteosynthesis, intramedullary locking osteosynthesis or external fixator. Use of original external fixator allowed simplifying additional correction of fragments reduction and mechanical stimulation of regenerate forming. Analysis of the results of treatment showed that appropriate correction of thyroid function and medicament therapy with Calcium drugs in patients from endemic regions with Iodine deficiency, on conditions that appropriate surgical treatment was used, allow obtaining positive results of treatments in the terms, similar to terms in patients with normal thyroid function.

Key words: experimental hypothyroidism, reparative osteogenesis, the treatment of diaphyseal fractures, external fixator

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема репаративної регенерації кісток є однією з актуальних в експериментальній і клінічній травматології та ортопедії.

Одним із підходів до вирішення проблеми є ретельне вивчення факторів, які впливають на репаративний остеогенез (Корж М.О. та спів., 2006). Важливою ланкою репаративного остеогенезу є стан кістки на момент виникнення травми, який залежить від багатьох чинників ендогенного та екзогенного походження. Серед останніх на особливу увагу заслуговують ендемічні фактори, які оточують людину.

Закарпаття - регіон України, який належить до місцевостей з дефіцитом йоду - елементу, що відіграє ключову роль у функціонуванні щитовидної залози та входить до складу її основних гормонів - трийодтироніну (Т3) та тироксину (Т4), які, в свою чергу, є необхідними регуляторами для нормального розвитку та функціонування скелету. На сьогодні багаточисленними дослідженнями доведено вплив тиреоїдних гормонів на розвиток та метаболізм скелетних тканин. Тиреоїдні гормони необхідні для нормального росту та розвитку скелету. Встановлено, що в фізіологічних концентраціях тиреоїдні гормони стимулюють проліферацію та активність остеобластів, а саме - біосинтез макромолекул матриксу. Ланкою механізму дії тиреоїдних гормонів на кістку є наявність ядерних рецепторів у остеобластоподібних клітинах та остеобластах (Балаболкин М. И., 2007; Fratzl-Zelman N. et al, 1997; Kindblom J.M. et al., 2005).

Відомо, що дефіцит йоду призводить до гіпотиреозу, при якому зменшується частота активації нового циклу ремоделювання кістки та значно подовжується тривалість окремих фаз процесу. Результатом цього є зменшення кісткової маси (Haddow J.E. et al., 2001). Проте невивченим залишається питання щодо перебігу репаративного остеогенезу за умов дефіциту йоду, який призводить до порушення балансу тиреоїдних гормонів.

Розглядаючи процес відновлення цілісності кістки як складний та такий, що залежить від багатьох факторів, слід зазначити необхідність проведення комплексних клінічних досліджень соматичного стану пацієнтів, особливо тих, що мешкають у регіонах з дефіцитом йоду, з метою попередження порушень репаративної регенерації. Однак, у літературі зустрічаються лише окремі роботи, які пов'язані з пошуком нових діагностичних та прогностичних критеріїв оцінки спрямованості процесів репаративного остеогенезу у пацієнтів з недостатністю йоду в організмі (Ohlson C. et al., 1998).

Під час лікування розладів репаративної регенерації не в повній мірі враховується етіопатогенез сповільненої консолідації при переломах довгих кісток, фактори альтерації та стан гомеостазу як в момент травми, так і протягом перебігу травматичної хвороби. Виходячи з багатофакторності розвитку розладів загоювання переломів, слід зазначити, що лікування повинно бути заснованим на диференційному та індивідуальному підході, який дозволить компенсувати саме ті порушення, які призвели у конкретного пацієнта до сповільненої консолідації уламків. Одним із хірургічних методів лікування, який добре зарекомендував себе в умовах порушення репаративного остеогенезу (як у разі переломів, що уповільнено зростаються, так і тих, що не зрослися) - є стабілізація кісткових відламків за допомогою апаратів зовнішньої фіксації. Проте, використання існуючих апаратів на базі стержнів створює певні проблеми у разі необхідності проведення закритої докорекції співставлення кісткових відламків, особливо у випадках наявності чинників, які призводять до розладів репаративної регенерації кістки, зокрема, порушення функції щитоподібної залози. Вирішення цього питання дозволить підвищити якість лікування даного контингенту хворих.

Крім того потребує розробки методика вибору фармакотерапії порушення репаративного остеогенезу у пацієнтів, які мешкають у регіонах з дефіцитом йоду, з урахуванням особливостей функції щитоподібної залози.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Державної установи «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України» у відповідності з договором про наукову співпрацю між Державною установою «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України» і Державним вищим навчальним закладом «Ужгородський національний університет», який передбачав спільне виконання вказаної науково-дослідної роботи («Вивчити перебіг репаративного остеогенезу при травматичних ушкодженнях довгих кісток в умовах ендокринного остеопорозу», шифр теми ЦФ.2005.1.АМНУ держреєстрація № 0105U000963; автором проведено патентно-інформаційний пошук, виконані експериментальні дослідження, а також проаналізовані тенденції в сучасній травматології та ортопедії щодо обраного напрямку дослідження. У межах теми автор проводив ретроспективне і проспективне клінічне та рентгенологічне дослідження; брав участь у хірургічних втручаннях у постраждалих з травматичними ушкодженнями кісток кінцівок, розробці технології профілактики, діагностики і лікування порушень репаративного процесу при переломах довгих кісток у мешканців регіонів з дефіцитом йоду).

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих з переломами довгих кісток в умовах дефіциту йоду на основі вивчення стадійно-часових характеристик репаративного остеогенезу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити в експерименті на тваринах стадійно-часові характеристики перебігу репаративного остеогенезу в умовах змодельованого гіпотиреозу.

2. Дослідити перебіг репаративного остеогенезу в діафізарних дефектах стегнових кісток щурів в умовах змодельованого гіпотиреозу, а також медикаментозного лікування препаратами кальцію та йоду в післяопераційному періоді.

3. На основі експериментально-морфологічних та теоретичних даних, а також клінічних спостережень удосконалити тактичні підходи до хірургічного та консервативного лікування хворих з переломами довгих кісток в умовах ендемічних регіонів з дефіцитом йоду.

4. Проаналізувати результати лікування хворих з переломами довгих кісток в умовах ендемічних регіонів з дефіцитом йоду при використанні розроблених методів лікування.

Обєкт дослідження - репаративна регенерація стегнової кістки щурів в умовах змодельованого гіпотиреозу; репаративний остеогенез при переломах довгих кісток у пацієнтів гірських регіонів Українських Карпат в умовах дефіциту йоду.

Предмет дослідження - стегнова кістка білих лабораторних щурів, регенерат у зоні кісткового дефекту, пацієнти із переломами довгих кісток в умовах ендемічних регіонів з дефіцитом йоду.

Методи дослідження - клінічні - для визначення соматичного стану пацієнтів, рівень ТТГ у сироватці крові - для визначення функціонального стану щитовидної залози, рентгенологічні - для діагностики типу перелому та контролю стадій зрощення, ультразвукова діагностика - для визначення морфологічної структури щитовидної залози. Гістологічний аналіз - для дослідження стадійно-часових характеристик остеорепаративного процесу; методи трансмісійної електронної мікроскопії - для характеристики структурної організації клітин та матриксу тканин регенерату. Статистичний аналіз - для оцінки вірогідності отриманих результатів - здійснювали за допомогою пакету прикладних програм «Статистика 6.0».

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено морфологічний аналіз перебігу репаративної регенерації дефектів стегнових кісток щурів в умовах змодельованого гіпотиреозу, що дозволило одержати нові знання щодо проліферації та диференціації клітин, а також виявити особливості стадійно-часових характеристик репаративного остеогенезу в умовах дії ендемічного фактору ризику - дефіциту йоду.

Вперше встановлено, що в умовах експериментального гіпотиреозу відбувається уповільнення та спотворення репаративної регенерації при переломах довгих кісток за рахунок порушення проліферації та диференціації клітинних елементів та тканинних структур.

Вперше обґрунтовано в експерименті та розроблено підходи до лікування хворих з переломами довгих кісток в умовах ендемічних регіонів з дефіцитом йоду.

Практичне значення роботи. Встановлено, що у пацієнтів гірських регіонів із переломами довгих кісток та порушеннями репаративного остеогенезу наявна тиреоїдна дисфункція, яка викликана дефіцитом йоду у довкіллі ендемічного регіону.

Розроблено алгоритмовану схему тактики лікування хворих з переломами довгих кісток в разі перебігу репаративного остеогенезу в умовах ендемічних регіонів з дефіцитом йоду.

Ґрунтуючись на особливостях стадійно-часових характеристик перебігу репаративного остеогенезу у пацієнтів з переломами довгих кісток в умовах регіонів з дефіцитом йоду розроблено апарат зовнішньої фіксації для репозиції відламків довгих кісток та компресійно-дистракційного остеосинтезу (патент на корисну модель № 49002).

Особистий внесок здобувача. Всі ретроспективні і проспективні, клініко-рентгенологічні обстеження виконано в клініці автором. Автор провів експериментальне моделювання на тваринах, яке було здійснено в експериментально-біологічній клініці ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України» за консультативною допомогою к. біол. н. С.В. Малишкіної Морфологічне дослідження проведено на базі лабораторії морфології сполучної тканини Державної установи «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України» за консультативною допомогою д-ра біол. н. професора Н.В. Дєдух.

Автор брав участь у проведенні хірургічних втручань у пацієнтів з переломами довгих кісток. Ним проведено удосконалення методів лікування хворих, для чого створено алгоритмовану схему тактики лікування діафізарних переломів нижніх кінцівок, розроблено та впроваджено в клінічну практику керований апарат зовнішньої фіксації. Автором проведено узагальнення отриманих даних, обґрунтовано висновки дослідження.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на міжнародній практичній конференції «Остеосинтез» (Харків, 2007); науково-практичній конференції «Реабілітація в ортопедії та травматології» (Євпаторія, 2008).; всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Біоматеріали в ортопедії та травматології» (Харків, 2008); науково-практичній конференції «Нове в ортопедії і травматології» (Луганськ, 2009); науково-практичній конференція з міжнародною участю «Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу» (Донецьк, 2009); науково-практичній україно-польській конференції з міжнародною участю «Помилки та ускладнення в травматології та ортопедії» (Івано-Франківськ, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу» (Донецьк - Святогорськ, 2010).

Публікації. За темою дисертації автором опубліковано 5 наукових робіт у провідних наукових фахових виданнях рекомендованих ВАК України. Отримано патент на корисну модель № 49002.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 187 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, аналітичного огляду літератури, розділу «Матеріали та методи», 2 розділів власних досліджень, висновків, додатків, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 68 рисунками та містить 8 таблиць. Список літератури включає 111 українсько-російськомовну роботу, а також 66 джерел зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження

Експериментальні дослідження проведено на 96 білих лабораторних щурах-самицях 3-місячного віку популяції експериментально-біологічної клініки ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України». Моделювання гіпотиреозу здійснювали шляхом внутрішньошлункового (через зонд) введення Мерказолілу у дозі 1 мг на 100 г живої ваги впродовж двох місяців. Контрольні тварини отримували дистильовану воду.

Через два місяці з моменту початку експерименту всім тваринам виконували транскортикальний дефект (діаметр - 1,5 мм) у діафізі стегнової кістки за допомогою стоматологічного бору. Операцію проводили під загальним наркозом (аміназин - 10 мг/кг, кетамін - 50 мг/кг) в асептичних умовах. Для аналізу перебігу репаративного остеогенезу тварини були розподілені на 3 серії:

1 серія - 32 тварини з експериментальним гіпотиреозом, яким продовжували введення Мерказолілу після виконання кісткового дефекту;

2 серія - 32 тварини з експериментальним гіпотиреозом, котрим через одну добу після операції розпочинали пероральне введення препаратів: Кальцій - Д3 - Нікомед у дозі 5,9 мг на 100 г живої ваги та Йодбаланс 100 (0,88 мкг на 100 г живої ваги) та вводили впродовж 1 місяця;

3 серія - 32 тварини - контрольна група з діафізарним дефектом (введення дистильованої води).

Щурів виводили з експерименту шляхом передозування ефіру через 3, 7, 14 та 21 добу після операції.

Протокол експериментів був затверджений Комісією з Біоетики ДУ «ІПХС ім. проф. М.І.Ситенка АМН України» відповідно з правилами «Європейської конвенції захисту хребетних тварин, що використовуються у експериментальних і інших наукових цілях».

Для гістологічного Дослідження виділяли фрагменти центральних відділів діафізів стегнових кісток щурів з ділянкою дефетка. Матеріал фіксували в 10% нейтральному формаліні. Декальцинували у 4 % розчині азотної кислоти. Після дегідратації в серії спиртів висхідної концентрації матеріал заключали в целоїдин. Гістологічні зрізи, товщиною 5-7 мкм, забарвлювали гематоксиліном та еозином, пікрофуксин за Ван Гізон. Мікроскопічне дослідження матеріалу здійснювали за допомогою світлового мікроскопа «AxioStar Рlus» з морфометричною програмою AxioVision. Фотовідбитки препаратів виготовляли за допомогою цифрової фотокамери Canon Power Short A640.

Для електронно-мікроскопічного дослідження використовували фрагменти тканин, розміром 1 мм³, які вилучали з ділянки кісткового дефекту у діафізарному відділі стегнової кістки щурів.

Префіксацію матеріалу проводили в 4 % розчині глутаральдегіду з подальшою постфіксацією в 1 % розчині чотирьохокису осмію (фіксатор Колфілда). Після дегідратації зразків у серії спиртів висхідної концентрації та ацетоні матеріал заключали в суміш епону з аралдитом. Напівтонкі та ультратонкі зрізи (товщиною 1 мкм та 30-40 нм, відповідно) виготовляли на ультрамікротомі УМТП-3М. Напівтонкі зрізи забарвлювали по Aparizio. Контрастовані за Reynolds ультратонкі зрізи вивчали за допомогою трасмісійного електронного мікроскопу ЕМВ-100БР.

Цифрові показники обробляли методом статистики з використанням прикладного пакету Statistica 6.0.

Клінічний підрозділ роботи базується на дослідженні та результатах лікування 109 пацієнтів (віком від 21 до 70 років, 38 (35,8 %) жінок, 71 (64,2 %) чоловіків), які проходили лікування з приводу закритих діафізарних переломів стегна (33 пацієнта - 30,28 %) та гомілки (76 пацієнтів - 69,72 %) в умовах ортопедичного відділенні ЗОКЛ ім. А. Новака та травматологічного відділення Свалявської центральної районної лікарні в період з 2008 по 2010 рр. Розподіл хворих за віковими групами наведений у табл. 1.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за віковими групами

Вікова група	Кількість	%
	Чоловіки	Жінки	Чоловіки	Жінки
21-30	16	3	14,68	2,75
31-40	15	4	13,76	3,67
41-50	13	18	11,93	16,51
51-60	16	4	14,68	3,67
61-70	11	9	10,09	8,26
Загальна кількість	71	38	100

При надходженні до клініки пацієнтам було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження, яке включало оцінку загального стану і локального статусу: стану сегмента і кінцівки в цілому, особливості рентгенологічної картини зони перелому. При цьому увагу акцентували на даних анамнезу життя: наявність переломів нижніх кінцівок у минулому та характер їх зрощення, методи та тривалість лікування. Перевіряли наявність патології щитовидної залози у минулому.

Особливу увагу приділяли виявленню порушень функції щитовидної залози. Для цього всім 109 хворим виконували УЗД щитовидної залози та визначали рівень ТТГ у сироватці крові.

За результатами даних УЗД та визначеного рівня ТТГ всіх пацієнтів розділили на 4 групи. До першої, контрольної групи, увійшли 36 пацієнтів з нормальними показниками рівня ТТГ та відсутністю дифузного збільшення щитовидної залози за даними УЗД. До другої групи увійшли 60 пацієнтів,

у яких УЗД виявило ознаки дифузного збільшення розмірів щитовидної залози і підвищення рівня ТТГ до 7,0 мкмоль / л. До третьої групи увійшли 5 пацієнтів, рівень ТТГ у яких був вищим за 7,0 мкмоль / л та за даними УЗД мало місце дифузне збільшення щитовидної залози. До четвертої групи увійшли 8 пацієнтів з ознаками дифузного збільшення щитовидної залози за даними УЗД та збільшеним рівнем ТТГ, у яких було діагностовано розлади репаративного остеогенезу у вигляді незрощених переломів.

З метою коректного порівняння результатів лікування ми проаналізували результати у межах груп з урахуванням сегменту і складності перелому. Розподіл хворих за групами та типом перелому наведений у табл. 2.

У клінічне дослідження не потрапили пацієнти із супутньою патологією: цукровий діабет, судинні розлади нижніх кінцівок, захворювання печінки, патологія паращитовидних залоз або щитовидної залози (гіпертиреоз, тиреотоксикоз), хворі з поєднаною травмою, відкритими переломами або їх ускладненням (остеомієліт).

Результати лікування були простежені через 2, 4, та 6 місяців після операції. Для оцінки результатів лікування застосували бальну систему за Маттісом.

Таблиця 2. Розподіл хворих за групами та типом перелому (за класифікацією AO/ASIF)

	Кількість пацієнтів з різним рівнем ТТГ
	І група	ІІ група	ІІІ група	ІV група
	У межах норми*	Вище за межі норми**	Значно вище за межі норми***	Вище за межі норми**
Тип А	Гомілка	9	19	4	2
	Стегно	8	9	-	1
Тип В	Гомілка	12	16	1	5
	Стегно	3	8	-	-
Тип С	Гомілка	2	6	-	-
	Стегно	2	2	-	-
Всього	36	60	5	8

Примітка: * - показники ТТГ у сироватці крові у здорової людини (норма) складали від 0,23 до 3,4 мкмоль / л; ** - показники ТТГ перевищували показники норми до 7,0 мкмоль / л; *** - показники ТТГ перевищували показники норми більше за 7,0 мкмоль / л

Рентгенологічне обстеження виконували всім пацієнтам на момент травми та на етапах лікування. Рентгенографію ушкодженого сегменту виконували з центруванням в зоні перелому у двох стандартних проекціях. За результатами визначали: складність перелому за класифікацією АО/ASIF; тип зміщення; стан уламків після остеосинтезу; наявність кісткової мозолі та її характеристики.

При статистичному аналізі оцінювали результати лікування пацієнтів у кожній групі окремо і порівнювали результати лікування, які були оцінені в балах за Маттісом. З'ясовували, чи є вірогідна різниця ефективності лікування хворих, які при надходженні до лікувального заходу мали показники ТТГ у межах норми, та тих, у яких рівень ТТГ у сироватці крові перевищував нормальні показники, або відмінності являються випадковими та пояснюються «природною» дисперсією обраної характеристики.

Для оцінки відмінностей між двома вибірками було введено нульову гіпотезу Н₀ про рівність середніх генеральних сукупностей, що лежать в основі порівнювальних вибірок. Рівність цих середніх означає, що обидві вибірки належать до однієї й тієї ж генеральної сукупності. Альтернативна гіпотеза Н₁ означає, що вибірки відмінні, тобто не належать до однієї й тієї ж генеральної сукупності.

Для перевірки гіпотез використовували t-статистику Стьюдента. Обчислене значення t_€набл. порівнюється із значенням t_кр., яке обране з таблиці розподілення Стьюдента для даного рівня значущості та числа ступенів свободи v=n₁+n₂-2. Якщо t_€набл. < t_кр., то гіпотеза Н₀ приймається, в протилежному випадку - відкидається.

Результати дослідження і їх обговорення

Під час експериментального дослідження були виявлені особливості перебігу репаративного остеогенезу у діафізарних дефектах стегнових кісток щурів в умовах моделювання гіпотиреозу, а також під час лікування тварин препаратами Кальцій - Д3 - Нікомед та Йодбаланс.

Так, показано, що через три доби після виконання травматичного ушкодження у тварин, яким моделювали гіпотиреоз, в ділянці дефекту розташовувалася гематома без ознак перебудови. В той же час у щурів контрольної групи та тих, що отримували препарати Йодбаланс і Кальцій - Д3 - Нікомед, гістологічна картина репаративної регенерації в зоні дефекту діафіза стегнової кістки була ідентичною - між товстими фібриновими волокнами розташовувалася велика кількість еритроцитів, лейкоцитів, а також лімфоцити, залишки зруйнованих клітин. Однак під час електронно-мікроскопічного дослідження у тварин, яким проводили фармакотерапію, відзначалося підвищення, порівняно з контролем, кількості макрофагів - клітин, які сприяють очищенню ділянки дефекту від тканинного детриту та створюють підґрунтя для міграції малодиференційованих клітин кісткового мозку та фібробластів.

Через 7 діб після нанесення травматичного ушкодження у тварин контрольної та групи «Мерказоліл + лікування» ділянка поміж фрагментами коркового шару була заповнена сіткою молодих кісткових трабекул та фіброретикулярною тканиною. У групі тварин, яким моделювали йод-дефіцитний стан шляхом використання Мерказолілу, зона дефекту була виповнена переважно фіброретикулярною тканиною, що перемежовувалася з ділянками грануляційної тканини, остеоїду та невеликими залишками кров'яного згустку.

При морфометричному аналізі (табл. 3) не встановлено вірогідних відмінностей відносних площ остеоїду та фіброретикулярної тканини між групою тварин, які отримували фармакотерапію препаратами кальцію і йоду та контрольною групою. Проте у тварин, яким вводили Мерказоліл, відносна площа гематоми була збільшеною у 7,97 рази, а відносна площа остеоїду, навпаки, - зменшеною у 3,87 рази при порівнянні з показниками контрольної групи тварин, що віддзеркалює затримку репаративного остеогенезу під впливом екзогенного Мерказолілу.

Таблиця 3. Відносні площі гематоми та остеоїду у діафізарних дефектах стегнової кістки щурів на 7 добу після операції

Серія експерименту	Відносні площі тканин
	Гематома, %	ФРТ, %	Остеоїд, %
Контроль, n = 8	2,512 ± 0,934	67,078±2,886	30,410 ± 3,653
Мерказоліл, n = 8	20,034 ± 5,163	76,274±1,699	7,856 ± 1,187
	P < 0,01	P<0,05	P *< 0,001
Мерказоліл + лікування, n = 8	4,344±2,078	70,269±5,578	24,784 ± 6,513
	P > 0,05	P > 0,05	P > 0,05
	P1 **< 0,05	P1 < 0,05	P1 < 0,05

Примітка: * Р - порівняно з контрольною групою; ** Р₁ - порівняно з групою тварин, що отримували Мерказоліл

При аналізі регенерації на 14-у добу у зоні кісткового діафізарного дефекту стегнової кістки щурів у всіх досліджуваних групах спостерігався остеоїд, молода кісткова тканина, фіброретикулярна тканина та невеликі залишки гематоми. Проте під час морфометричного аналізу були виявлені відмінності у кількісному складі тканин, які заповнювали дефект (табл. 4). Так, встановлено, що відносна площа кісткової тканини у ділянці дефекту тварин, які отримували Мерказоліл, була у 1,18 та 1,32 разів меншою у порівнянні з контрольною та групою тварин, які отримували крім Мерказолілу препарати кальцію та йоду, відповідно. Вірогідної відмінності показників відносної площі кісткової тканини у контроль та у групі «Мерказоліл + лікування» не встановлено, що свідчить про позитивний вплив на репаративний остеогенез обраної медикаментозної терапії.

Таблиця 4. Відносна площа кісткової тканини (%) у діафізарних дефектах стегнової кістки щурів на 14 добу після операції

Серія експерименту	Контроль, n = 8	Мерказоліл, n = 8	Мерказоліл + лікування, n = 8
Відносна площа кісткової тканини, %	44,645 ± 1,981	37,633 ± 2,292	49,832 ± 0,868
		P* < 0,05	P < 0,05
			P1** < 0,001

Примітка: * Р - порівняно з контрольною групою

** Р₁ - порівняно з групою тварин, що отримували Мерказоліл

На 21 добу після травматичного ушкодження у зоні діафізарного дефекту щурів контрольної та дослідної груп мало місце формування кісткової тканини, яка з'єднувала краї материнської кістки. Однак у кістковій тканині тварин, які отримували Мерказоліл, була погіршена якість кістки за рахунок формування мікротріщин, базофілії цементних ліній, підвищення остеоцитарного остеолізісу, на що вказували розширені з нерівними контурами лакуни остеоцитів. Комплексне лікування тварин препаратами Кальцій - D3 - Нікомед та Йодбаланс сприяло покращенню якості новоутвореної кісткової тканини.

При морфометричному аналізі не встановлено різниці між відносними площами кісткової тканини у ділянках дефектів тварин контрольної та дослідної груп (табл. 5).

Таблиця 5. Відносна площа кісткової тканини* (%) у діафізарних дефектах стегнової кістки щурів на 21 добу після операції

Серія експерименту	Контроль, n = 8	Мерказоліл, n = 8	Мерказоліл + лікування, n = 8
Відносна площа кісткової тканини, %	59,958±2,582	63,092±3,269	68,799±3,524
		P** > 0,05	P > 0,05
			P1** > 0,05

Примітка: * площа, що залишилася, була зайнята червоним кістковим мозком; ** Р - порівняно з контрольною групою; *** Р₁ - порівняно з групою тварин, що отримували Мерказоліл

У клінічному розділі власних досліджень наведені результати лікування 109 пацієнтів, яких згідно з метою та задачами роботи було розподілено на чотири групи за даними УЗД щитоподібної та рівнем ТТГ, а також за типом перелому A, В чи С відповідно до класифікації переломів, розробленої AO/ASIF (Ruedi T. P., 2000, 2007).

Пацієнти, які мали переломи типу А - з гвинтоподібною, косою або поперечною площиною перелому.

Пацієнти, у яких переломи типу В, характеризувались наявністю додаткових проміжних уламків, але після співставлення мав місце контакт між основними уламками. Такі переломи були наслідками травм більшої інтенсивності, порівняно із переломами типу А. В зв'язку з цим збільшувався обсяг травмованого м'якотканинного оточення й, відповідно, порушень кровопостачання в зоні пошкодження кістки.

Пацієнти, у яких були переломи типу С, характеризувались наявністю проміжних уламків, де після співставлення не виникало контакту між основними уламками. Ці переломи були наслідками травм великої інтенсивності. Травма м'якотканинного оточення та негативний вплив на кровопостачання в зоні пошкодження кістки були максимальними, порівняно з переломами типу А та В.

У кожній групі виділяли окремо підгрупи, одна з яких складалася з пацієнтів, які мали переломи кісток гомілки, інша - переломами стегна. Розподіл пацієнтів по групах наведено у табл. 6, куди увійшли також пацієнти з розладами репаративного остеогенезу (8 хворих).

Таблиця 6. Розподіл пацієнтів на групи залежно від типу перелому

Групи пацієнтів	Кількість пацієнтів (n = 109)
	Загальна	З переломами кісток гомілки	З переломами стегна
Тип А	50	34 (2)*	16 (1)*
Тип В	47	36 (5)*	11
Тип С	12	8	4

Примітка: * у дужках наведена кількість хворих, які увійшли до загальної кількості пацієнтів, але на час надходження до стаціонару вже мали розлади репаративного остеогенезу після попереднього лікування

Результати проведеного в ході виконання дисертаційної роботи експериментальних досліджень стосовно перебігу репаративного остеогенезу в дефектах діафізів стегнових кісток щурів в умовах моделювання гіпотиреозу та можливості його медикаментозної корекції, а також аналіз даних літератури щодо лікування хворих з діафізарними переломами кісток нижньої кінцівки, у тому числі і у разі порушення функції щитоподібної залози внаслідок дефіциту йоду, дозволили розробити алгоритмовану схему тактики лікування діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок, при яких регенерація кістки перебігає на фоні порушення функції щитоподібної залози (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Алгоритмована схема тактики лікування хворих з діафізарними переломами кісток нижніх кінцівок.

Згідно з розробленою схемою, з метою запобігання негативного впливу на відновлення кістки порушення балансу тиреоїдних гормонів в організмі (а саме - зниженого їх рівня, яке може бути спричинено дефіцитом йоду у ендемічних регіонах), пацієнтам при надходженні до клінічних закладів виконували біохімічні аналізи для встановлення рівня ТТГ, Т₄ та Т₃. Оскільки визначення рівня ТТГ є найбільш чутливим тестом для оцінки функції щитоподібної залози й оцінки компенсацій первинного гіпотиреозу, тим пацієнтам, у яких спостерігали відхилення рівня ТТГ, було проведено додаткове ультразвукове дослідження щитоподібної залози.

Пацієнтам (5 чоловік) із значно підвищеним рівнем ТТГ та водночас збільшеною щитоподібною залозою призначали гормонзамісну терапію

L-тироксином. Збільшення щитоподібної залози пояснюється її компенсаторною гіперплазією у відповідь на низьке, недостатнє для нормальної секреції тиреоїдних гормонів, надходження йоду в організм. У відповідь на зниження рівня тиреоїдних гормонів у крові спостерігається підвищення секреції ТТГ, що спочатку може призвести до дифузної гіперплазії залози, а у подальшому може стати причиною розвитку вузлових форм зобу (Venturi S., 2000).

Пацієнтам, які мали підвищений рівень ТТГ за межі норми і рівень Т4 близько нижньої межі норми, призначали препарати йоду з метою корекції дефіциту йоду. Подальший контроль рівнів ТТГ, Т4 та Т3 проводили через 2, 4 та 6 місяців після хірургічного втручання. Розробка курсу специфічної медикаментозної терапії та його корекція здійснювалась в ході консультування з ендокринологом.

Крім того, зважаючи на негативний вплив дисбалансу тиреоїдних гормонів на репаративний остеогенез, пацієнтам з встановленим гіпотиреозом на фоні дефіциту йоду, а також з метою оптимізації регенерації кістки призначали в післяопераційному періоді препарат Кальцій - Д3 - Нікомед по 1 таблетці (1250 мг карбонату кальцію (еквівалентно 500 мг кальцію), холекальциферолу (вітаміну Д3) - 200 МО) двічі на день.

Всім пацієнтам, які наведені в дослідженні, здійснювали хірургічне лікування. При цьому фіксація уламків кісток здійснювалась з використанням трьох головних методик: апарати зовнішньої фіксації, накістковий остеосинтез, інтрамедулярний блокований остеосинтез. Фіксація виконувалась з урахуванням сучасної філософії остеосинтезу, яка означає можливість використання принципу «абсолютної стабільності» при простих переломах (типу А за AO/ASIF), з відкритою репозицією уламків та накістковим остеосинтезом з відтворенням міжуламкової компресії. Впровадження цього принципу в клінічних умовах здійснювалось завдяки використанню накісткового остеосинтезу. Згідно з принципом «відносної стабільності» лікування більш складних переломів (типу В та С за AO/ASIF), а також в деяких випадках простих переломів, здійснювалось без обов'язкової відкритої репозиції, а фіксація уламків передбачала їх поєднання з «шинуванням», більш частіше з «блокованим шинуванням», що на практиці реалізувалося використанням апаратів зовнішньої фіксації (переважно керованих), накісткового остеосинтезу (з відтворенням місткоподібного поєднання уламків) та інтрамедулярного блокованого остеосинтезу. При використанні будь-яких методик фіксації обов'язковими умовами були відновлення довжини пошкодженого сегменту, вісьових та ротаційних співвідношень уламків, оскільки це забезпечує відновлення функціональних спроможностей пошкодженого сегменту після зрощення кістки в зоні перелому. Кожний із засобів фіксації та методів лікування має свої переваги та недоліки, тому питання їх використання вирішувалось індивідуально в залежності від таких факторів, як вид травми (високо чи низько енергетична), важкість пошкодження кістки та м'яких тканин, особливості загального стану пацієнту.

Використання керованих апаратів зовнішньої фіксації дозволяло застосовувати різні режими фіксації та проводити при необхідності механічне «стимулювання» кісткового регенерату, що формується в зоні перелому (Голяховский В., 1999; Мюллер, М. и др. 1996). Можливість фіксації уламків без їх відкритого зіставлення надавало додаткову перевагу, беручи до уваги нижчу додаткову травматизацію джерел кровопостачання кісткового регенерату. Серед недоліків цього методу фіксації були різного ступеню обмеження рухів у суміжних суглобах.

Застосування накісткового остеосинтезу здійснювали згідно рекомендацій AO / ASIF (Ruedi T. P., 2000, 2007). Найчастіше при виконанні накісткового остеосинтезу пластини використовувались із захисною або нейтралізуючою функцією. Недоліком цього методу лікування є обмеженість його використання при уламкових переломах та необхідність відкриття зони перелому при виконанні синтезу.

З'єднання кісткових уламків з використанням інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу давало змогу здійснювати ранні рухи у суміжних суглобах, а головне - дозволяло навантаження вагою тіла (дозовану, з повільним прирощенням інтенсивності навантаження) у ранньому післяопераційному періоді (Reynders P. A., 2000). Серед недоліків слід відзначити пошкодження інтрамедулярних джерел кровопостачання кістки.

Як видно з табл. 7, при лікуванні хворих використовувались всі види остеосинтезу, але переваги при уламкових переломах надавалась інтрамедулярному та позаосередковому видам, так як вважалось, що вони якнайменше призводять до додаткової травматизації м'яких тканин у зоні перелому.

Таблиця 7. Види остеосинтезу при різних видах переломів (за AO/ASIF) стегна та гомілки

Локалізація та вид перелому Вид остеосинтезу	Стегно	Гомілка
	А	В	С	А	В	С
Накістковий остеосинтез	4	2	1	3	2	1
Інтрамедулярний блокований остеосинтез	11	5	1	15	10	1
Позаосередковий остеосинтез	2	4	2	14	17	6
Загальна кількість випадків	17	11	4	32	29	8

Під час лікування хворих, які мали тяжкі травми м'яких тканин, а перебіг репаративного остеогенезу відбувався на тлі порушення функції щитовидної залози внаслідок дефіциту йоду та яким було показано застосування апарату зовнішньої фіксації, на перешкоді стали певні проблеми у разі необхідності проведення закритої репозиції співставлення кісткових відламків. Для удосконалення хірургічних методів лікування було розроблено керований апарат зовнішньої фіксації на базі стержнів (патент UA №49002), який дає змогу провести точну репозицію кісткових відламків і здійснити їх стабільну фіксацію, змінює режими в післяопераційному періоді (компресія, дистракція, фіксація). Клінічна апробація (5 хворих) довела можливість проведення закритої докорекції співставлення відламків у післяопераційному періоді та, завдяки можливості здійснення компресії та розтягнення, запровадження механічної стимуляції утворення кісткового регенерату.

Особливу увагу слід звернути на тих хворих, у яких на момент надходження до стаціонару вже мали місце розлади репаративного остеогенезу у вигляді незрощень, що розвинулись на фоні дисфункції щитовидної залози (гіпотиреоз) на тлі дефіциту йоду (IV група). Лікування цієї групи пацієнтів згідно розробленої алгоритмованої схеми дозволило отримати позитивні результати у всіх випадках шляхом виконання лише одного хірургічного втручання з адекватною медикаментозною корекцією. Особливістю лікувальної тактики цієї групи пацієнтів була можливість виявляти та, у ряді випадків, починати проведення корекції діагностованих відхилень функціонального стану щитовидного залози у передопераційному періоді. Тактика самого хірургічного втручання залежала від динаміки утворення кісткового регенерату та виду лікування на передньому етапі.

Для визначення функціональних результатів лікування хворих було обраховано середній бальний показник функціональної оцінки за Маттісом у всіх групах у 2, 4 та 6 місяців (табл. 8).

Таблиця 8. Середній бальний показник функціональної оцінки за Маттісом груп пацієнтів у 2, 4 та 6 місяців

Термін дослідження	І група	ІІ група	ІІІ група	ІV група
2 місяці	82,348 ± 1,088	80,973 ± 1,144	81,200 ± 1,319	64,667 ± 2,609
4 місяці	88,522 ± 1,057	87,500 ± 1,057	87,000 ± 1,817	71,222 ± 2,448
6 місяців	95,000 ± 0,862	94,128 ± 0,929	94,800 ± 1,463	80,444 ± 1,482

Встановлено, що крім забезпечення обов'язкових біомеханічних умов для зрощення кістки, що досягалося адекватним методом остеосинтезу під час лікування хворих з переломами довгих кісток нижніх кінцівок, у яких було виявлено гіпотиреоз на фоні дефіциту йоду, забезпечення належної корекції функції щитовидної залози на етапах загоєння перелому в поєднання з остеотропною терапією дає змогу отримати результати, які є порівнянними з результатами лікування пацієнтів контрольної групи, що було підтверджено статистичними дослідженнями.

перелом кістка лікування медикаментозний

ВИСНОВКИ

1. У тварин дослідної групи з модельованим гіпотиреозом терміни формування кісткового регенерату були уповільненими, а його якість погіршена внаслідок вторинної перебудови, що пов'язано з неспроможністю регенерату до навантаження. Пригнічення стадій ремоделювання регенерату відображається у зменшенні відносної площі пластинчастої кісткової тканини у порівнянні з контролем.

2. Комплексне лікування щурів із модельованим гіпотиреозом препаратами Йодбалан і Кальцій - Д3 - Нікомед у післяопераційному періоді призводить до перебігу репаративного остеогенезу, характерного для контрольних тварин.

3. На підставі експериментально-морфологічних і теоретичних даних, а також клінічних спостережень розроблено алгоритмовану схему тактики лікування хворих з переломами довгих кісток та їх наслідків в умовах ендемічних районів з дефіцитом йоду. Вона передбачає моніторинг функції щитоподібної залози з корекцією виявлених порушень, що нормалізує умови перебігу репаративного остеогенезу. Лікування хворих з порушеннями репаративного остеогенезу, які розвинулися за умов несвоєчасної та неадекватної корекції функції щитоподібної залози, поєднує адекватну фармакотерапію (до та після операції) із відповідними хірургічними заходами.

4. Удосконалення хірургічного методу лікування хворих, що здійснено шляхом розробки та використанню авторського апарату зовнішньої фіксації модульного типу на базі стержнів, дало змогу проводити докорекцію співставлення відламків у післяопераційному періоді та, завдяки можливості здійснення компресії та розтягнення, запроваджувати механічну стимуляцію утворення кісткового регенерату, що навіть за умов значного пошкодження кісткової тканини у поєднанні з дисфункцією щитоподібної залози, дозволяє отримати позитивні результати лікування.

...