Показання, характер оперативних втручань у хворих на післяопераційні грижі передньої черевної стінки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Показання, характер оперативних втручань у хворих на післяопераційні грижі передньої черевної стінки

Чибісов Олексій Леонідович

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Бондарєв Ростислав Валентинович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії.

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор, ЗДНіТУ Гюльмамедов Фарман Ібрагімович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії № 1;

доктор медичних наук, професор Сипливий Василь Олексійович,

Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії.

Вчений секретар спецiалiзованoї вченої ради, д.мед.н., професор О.А. Штутін

Анотація

грижа черевний герніопластика

Чибісов О.Л. Показання, характер оперативних втручань у хворих з післяопераційними грижами передньої черевної стінки - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Державна установа „Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України”, Донецьк, 2010.

Дисертаційна робота присвячена проблемі покращення лікування хворих на післяопераційні грижі передньої черевної стінки (ПОГПЧС).

Встановлені показання і протипоказання до ненатяжних методів герніопластики. Розроблені і вдосконалені способи алогерніопластики. Показано, що при визначенні показань до герніопластики необхідно враховувати структурні зміни тканин грижового дефекту. Були одержані докази того, що структури порушення передньої черевної стінки у хворих на ПОГПЧС супроводжуються якісними і кількісними змінами в сполучнотканинній основі апоневроза і тканин грижових воріт. Параметри, що характеризують альтернативні запальні і диспластичні зміни, виявилися дуже важливими не тільки для визначення глибини структурних змін передньої черевної стінки, але й для прогнозу.

Комплексне лікування хворих на ПОГПЧС, яке включало об'єктивну оцінку ступеня ризику виникнення рецидиву грижі, диференційоване вживання існуючих і запропонованих алопластичних способів оперативного втручання дозволило знизити число післяопераційних ускладнень до 25,5% (в 1,7 разів), рецидивів до 0,6%, підвищити соціальну і трудову реабілітацію до 86,4% проти 56,2%.

Ключові слова: післяопераційні грижі передньої черевної стінки, грижовий дефект, внутрішньочеревний тиск.

Аннотация

Чибисов А.Л. Показания, характер оперативных вмешательств у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Государственное учреждение „Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины”, Донецк, 2010.

Диссертационная работа посвящена проблеме улучшения лечения больных послеоперационными грыжами передней брюшной стенки (ПОГПБС) путем разработки и внедрения новых патогенетически обоснованных методов аллогерниопластики. Установлены показания и противопоказания к ненатяжным методам пластики грыжевого дефекта. Установлено, что при определении показаний к герниопластике необходимо учитывать структурные изменения тканей грыжевого дефекта. Были получены доказательства того, что структурные нарушения передней брюшной стенки у больных ПОГПБС сопровождаются качественными и количественными изменениями в соединительно-тканной основе апоневроза и тканей грыжевых ворот. В генезе рецидивирующих послеоперационных вентральных грыж преобладает дисплазия тяжелой степени, которая носит преимущественно диффузный характер и занимает объем от 23,4 до 39,1% (27,5±9,6%) по отношению к удельному объему коллагеновых волокон мышечно-апоневроического соединения.

Показано, что выбор метода фиксации эндопротеза зависел от объем грыжевого выпячивания, его локализации, ширины грыжевого дефекта, исходного состояния сердечнососудистой, дыхательной системы, наличия сопутствующей патологии, уровня внутрибрюшного давления.

Предложенный способ фиксации эндопротеза в позиции «sublay» упрощал операцию герниопластики при малых размерах грыжевых ворот, в позиции «inlay» препятствовал развитию спаечного процесса в брюшной полости, способствовал снижению местной тканевой реакции и, тем самым, предупреждал развитие осложнений в послеоперационной ране.

Комплексное лечение больных ПОГПБС, которое включало объективную оценку степени риска возникновения рецидива грыжи, дифференцированное применение существующих и предложенных аллопластических способов оперативного вмешательства позволило снизить число послеоперационных осложнений до 25,5% (в 1,7 раза), рецидивов до 0,6%, повысить социальную и трудовую реабилитацию до 86,4%, против 56,2%.

Ключевые слова: послеоперационные грыжи передней брюшной стенки, грыжевой эффект, внутрибрюшное давление.

Summary

Chybisov A.L. Indications, character of operations among patients with postoperative hernias of the abdomenal wall. - A manuscript.

A dissertation submitted for the Candidate of Sciences (Medicine) Degree in speciality 14.01.03 - Surgery. State University «Institute Urgent and Reconstructive Surgery by V.K. Gusak AMS of Ukraine», Donetsk, 2010.

Dissertation dedicated to the problem of inprovement of the results of treatment of the patients with postopevative hernias of the abdomenal wall (PHAW).

Indicatians and conterindications to untight methods of plastic of hernial defect were established. The methods of allohernioplastic were established. We showed that it is nessecery to study the structure changes establishing the indication to hernioplastic. We got the proofes that stracture changes of the abdomimenal wall among the patients with PHAW consist of qualitative and quantitative chandes of tissues of apponevrosis and hernial defect. The parametres wich characterise the inflamatory and displastic changes are very important not only to see the depth of structure changes in the abdomenal wall but and for prognosis.

The compelex treatment of the patients with PHAW, wich included the objective evaluating of the risk of recedives appearing, differential application of existent and proposed methods of alloplastic operations, let us to decrease the level of postoperative complications to 25,5% (in 1,7 of casses), the level of recedives to 0,6%, to increase the social and labour rehabilitation from 86,4% agains 56,2%.

Key words: postopevative hernias of the abdomenal wall, hernial defect, intraabdomenal pressure.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В даний час спостерігається зростання захворюваності на післяопераційні грижі передньої черевної стінки (ПОГПЧС), особливо серед осіб працездатного віку, що обумовлює не тільки медичне, але і соціально-економічне значення даної проблеми. Перспективи сучасних підходів до лікування ПОГПЧС певною мірою пов'язані з впровадженням нових медичних технологій, розробкою конкретних, диференційованих клінічних показань до їх використання, а також удосконаленням комплексу лікувальних заходів, спрямованих на профілактику розвитку ускладнень в ранньому і пізньому післяопераційному періодах. Лікування ПОГПЧС до теперішнього часу залишається важливою проблемою хірургії (Андрющенко В.П. і співавт., 2008; Жебровській В.В. і співавт., 2008; DeLoecker I. et al., 2007; Lipman J. et al., 2008). Питома вага ПОГПЧС в середньому складає 30,7% (Даценко Б.М. і співавт., 2008; Фелештинський Я.П. і співавт., 2006; Balen E.M. et al., 2000). Складність лікування хворих цієї категорії підтверджується показниками післяопераційної летальності, які складають 1,3-12,0% (Власов В.В., 2002; Kingsnorth А. et al., 2003), малою ефективністю аутопластичних методів їх усунення, що супроводжуються 21,3-63,7% рецидивів (Кондратенко П.Г. і співавт., 2008; Фелештинський Я.П. і співавт., 2004; Keith W., 2003).

У пошуках шляхів зменшення частоти рецидивів розроблена концепція здійснення герніопластики без натягнення (Грубнік В.В. і співавт., 2008; Lipman J. et al., 2008; Schumpelick V. et al., 2007). Вона напряму пов'язана з розвитком хімії високомолекулярних технологій і створенням сітчастих експлантантів для пластики черевної стінки на основі поліпропіленової мононитки, яка має високу міцність, біологічну інертність і гарну переносимість пацієнтами (Егиев В.Н., 2006; Жебровський В.В., 2005; Захараш М.П. і співавт., 2008; Shen G.X. et al., 2007). Разом з тим рецидиви з використанням поліпропіленових протезів складають 5-10%, а ускладнення при загоєнні ран спостерігаються у 16,6-26% хворих (Алишихов Ш.А. і співавт., 2008; Дерюгина М.С., 1999; Korenkov M. et al., 2002), тобто проблема розвитку рецидивів після ненатяжних герніопластик повністю не вирішена (Жебровский В.В. і співавт., 2002; Onofrio L. et al., 2004).

До теперішнього часу існують різні думки щодо вживання того чи іншого способу алопластики грижового дефекту, який відповідав би оптимальним умовам функціонування черевного пресу і, отже, пояснював патогенетичні механізми, що призводять до рецидиву захворювання (Никоненко А.С. и соавт., 2008; Фомин П.Д. и соавт., 2008). Спірним є питання щодо розташування й способу фіксації ендопротеза. Відсутність значущих об'єктивних критеріїв для прогнозування результату герніопластики ставить рішення питання щодо хірургічної тактики у залежність від суб'єктивної думки хірурга. В результаті відсутній диференційований підхід до вибору методу пластики (Юрасов В.А., 2002).

З цих позицій практичний інтерес представляє вибір методу герніопластики залежно від характеру структурних змін тканин передньої черевної стінки (ПЧС), грижового дефекту і показників внутрішньочеревного тиску (ВЧТ).

Таким чином, велика кількість гриженосіїв, високий відсоток повернення захворювання після аутогерніопластик, тенденція до зростання ранніх післяопераційних ускладнень, відсутність єдиної тактики хірургічного лікування визначає актуальність проблеми розробки нового напряму в лікуванні і покращення кінцевих результатів лікування хворих на ПОГПЧС, що має важливе медико-соціальне і економічне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Луганського державного медичного університету МОЗ України і є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри хірургії Луганського державного медичного університету на тему: «Показання та характер оперативних втручань у хворих на грижі передньої черевної стінки», № держреєстрації 0108U0011203, в якій автор був відповідальним виконавцем.

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих на післяопераційні грижі передньої черевної стінки шляхом оптимізації вибору методу пластики з урахуванням профілактики підвищення внутрішньочеревного тиску і розвитку структурних змін в тканинах грижового дефекту.

Задачі дослідження:

1. Вивчити причини розвитку і результати лікування хворих на післяопераційні грижі передньої черевної стінки, яких оперували з використанням аутопластичних, так званих „натяжних" методів.

2. Вивчити морфофункціональний стан шкіряно-м'язово-апоневро-тичних тканин грижових дефектів і встановити їх роль у розвитку післяопераційних гриж передньої черевної стінки.

3. Розробити об'єктивні критерії для оптимізації вибору способу оперативного втручання у хворих на післяопераційні грижі передньої черевної стінки.

4. Удосконалити існуючі і розробити нові способи „ненатяжної" герніопластики у хворих на післяопераційні грижі передньої черевної стінки.

5. Оцінити безпосередні і віддалені результати хірургічного лікування хворих на післяопераційні грижі передньої черевної стінки при застосуванні загальновідомих і розроблених способів герніопластики.

Об'єкт дослідження - післяопераційні грижі передньої черевної стінки.

Предмет дослідження - обґрунтування методів герніопластики у залежності від структурних змін у тканинах грижового дефекта та показників внутришньочеревного тиску.

Методи дослідження - загальноклінічні, клініко-біохімічні, клініко-лабораторні і іструментальні методи застосовувалися з метою передопераційної підготовки і подальшого контролю післяопераційного періоду; гістологічні, гістохімічні й імуноморфологічні методи застосовувалися для вивчення тканинної структури грижового дефекту; бактеріологічні застосовувалися з метою оцінки наявності або відсутності мікроорганізмів в області герніопластики, що проводилась; статистично-аналітичні методи застосовувалися для оцінки і порівняння результатів лікування запропонованих методів пластики з вже існуючими.

Наукова новизна одержаних результатів. Автором на достатньому клінічному матеріалі проведено комплексне клініко-лабораторно-морфологічне і інструментальне дослідження, що дозволило розробити нові патогенетично обгрунтовані підходи до хірургічного лікування хворих на ПОГПЧС.

На основі результатів хірургічного лікування були встановлені причини розвитку і рецидивів ПОГПЧС. Встановлено, що вид оперативного втучання повинен вибиратися у кожному конкретному випадку індивідуально і залежить, перш за все, від структурних змін грижового дефекту в сукупності з результатами спеціальних методів дослідження.

Вперше на основі результатів комплексного гістологічного, гістохімічного і морфометричного методів дослідження створена система (патент України на корисну модель № 44327 від 25.09.09 р.), яка моделює на тканинному рівні морфофункціональні відносини, починаючи з глибоких шарів дерми, підшкірно-жирової клітковини, апоневрозу і м'язового компоненту, що дозволяє встановити місце кожного конкретного клінічного спостереження в цій системі, зробити висновок про його прогноз, об'єм і послідовність проведення лікувальних заходів. Встановлені морфологічні критерії несприятливого прогнозу герніопластики ПОГПЧС.

Розроблені об'єктивні критерії показань до герніопластики хворих на ПОГПЧС на основі показників морфологічного дослідження тканин грижового дефекту, показників ВЧТ. Вдосконалені і розроблені нові способи ненатяжних герніопластик у хворих на ПОГПЧС (патент України на корисну модель № 44326 від 25.09.09 р., патент України на корисну модель № 44328 від 25.09.09 р.).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено комплексний підхід до хірургічного лікування ПОГПЧС, який включає використовування патогенетично обгрунтованих критеріїв, показань і методів герніопластики, що сприяє зниженню числа післяопераційних ускладнень і зменшує вірогідність рецидиву грижі.

Встановлені основні, більш інформативні, показники, засновані на кількісному і якісному порівняльному аналізі результатів дослідження морфофункціонального стану тканин грижового дефекту, показників ВЧТ, які необхідно використовувати для оптимізації діагностики, прогнозу і розробки обґрунтованої тактики лікування хворих на ПОГПЧС.

Впровадження власних розробок в програму лікування ПОГПЧС дозволило знизити число післяопераційних ускладнень з 44,4% до 25,5%, а рецидиви повернення захворювання - з 31,1% до 0,6%.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в практичну діяльність багатопрофільних лікарень № 2, 3 м. Луганська, матеріали досліджень використовуються на кафедрах Луганського державного медичного університету (отримані відповідні акти впроваджень).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою автора, який сформував мету, визначив напрям дослідження, зібрав і обробив фактичний матеріал, клінічні спостереження, провів аналіз і узагальнив одержані результати, провів статистичну обробку наукової інформації, її аналіз і узагальнення.

Дисертант виконав інформаційний пошук, аналіз літературних джерел за досліджуваною темою, сформував невирішені питання і спірні положення.

Разом з керівником, доктором медичних наук, професором Р.В. Бондарєвим сформульовані теоретичні положення і концепції хірургічного лікування хворих на ПОГПЧС, вдосконалені і розроблені методи ненатяжної герніопластики.

При особистій участі дисертанта або самостійно оперовано більшість хворих, які включені до дослідження.

Дисертанту належить ідея розробки об'єктивних критеріїв, заснованих на результатах морфологічних досліджень тканин грижового дефекту, показників ВЧТ і ультразвукового дослідження прямих м'язів живота для диференційованого підходу до лікування хворих на ПОГПЧС. Основні наукові положення, висновки, які відображені в дисертації, належать автору. Співавтори наукових робіт, які опубліковані за результатами дослідження, забезпечували консультативно-технічну допомогу і співучасть у діагностичному та лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертації повідомлені й обговорені на: науково-практичній конференції «Актуальні аспекти гнійної хірургії. Сучасна діагностика, лікування і профілактика» (Луганськ, 2006); науково-практичній міжнародній конференції «Актуальні питання сучасної хірургії» (Київ, 2008); V Ювілейній Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Євпаторія, 2008); засіданнях Асоціації хірургів Луганської області (2007-2008); науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні питання медицини і фармації» (Запоріжжя, 2008); науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю «Новые технологии в неотложной и восстановительной медицине» (Ялта, 2008); Всеукраїнській хірургічній науково-практичній та навчально-методичній конференції (V Скліфосовські читання) (Полтава, 2009); ІІІ Українській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми хірургії» (Святогорськ, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, серед них 5 статей - у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; 2 тези доповідей - у матеріалах науково-практичних конференцій. Одержано 3 патенти України на корисну модель.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 154 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 3-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендації і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 19 таблицями і 18 рисунками загальним обсягом 26 сторінок. Перелік використаної літератури містить 286 джерел (151 - кирилицею і 135 - латиницею) загальним обсягом 27 сторінок.

2. Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. В основу дослідження покладені результати порівняльної клінічної характеристики ефективності лікування 360 хворих на ПОГПЧС. За тяжкістю стану, характером клінічних проявів, реалізацією програми передопераційної підготовки, методами хірургічного лікування, післяопераційною реабілітацією всі хворі розподілені на дві групи.

Перша група (група порівняння) - 180 хворих: хірургічне лікування ПОГПЧС здійснювалося різними методами пластики місцевими тканинами (створення апоневротичних і м'язово-апоневротичних дублікатур, ушивання грижових воріт „край в край") по типу первинного шва відповідно до загальноприйнятих стандартів.

Друга група - 180 хворих: хірургічне лікування включало використовування при герніопластиці додаткових пластичних матеріалів. У спостережуваних хворих здійснювали прогнозування динаміки перебігу і результатів герніопластики за допомогою показників структурних змін тканин грижового дефекту, показників ВЧТ. Для проведення аналізу результатів лікування використовували класифікацію, запропоновану J. P. Chevrel і А.М. Rath (SWR classification) (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Розподіл хворих за видами ПОГПЧС (основна група)

Згідно з останньою у 154 (42,8%) основної і у 153 (42,5%) хворих групи порівняння відзначена серединна (М) і відповідно у 26 (7,2%) пацієнтів основної і 27 (7,5%) хворих групи порівняння - бокова (L) локалізація ПОГПЧС. Ширина грижових воріт у 33 (9,2%) хворих основної і у 31 (8,6%) хворого групи порівняння була до 5 см (W1), відповідно у 45 (12,5%) і 48 (13,3%) хворих до 10 см (W2), у 74 (20,5%) і 75 (20,8%) хворих - до 15 см (W3), у 28 (7,8%) і 26 (7,2%) хворих - більше ніж 15 см (W4). Серед спостережуваних хворих у 42 (11,7%) пацієнтів основної групи і у 45 (12,5%) пацієнтів групи порівняння мали місце рецидивні грижі. У 135 хворих спостерігалося підвищене відкладення жирової клітковини у нижній частині живота, що мало форму «відвислого живота», яке можна вважати за депо жиру.

Таблиця 2. Розподіл хворих за видами ПОГПЧС (група порівняння)

Серед хворих на ПОГПЧС представлені майже всі вікові групи від 18 до 70 років і старше. Більшість з них складали пацієнти жіночої статі, середній вік яких 58 років. Звертає на себе увагу, що 71,7% оперованих хворих були пацієнти працездатного віку, що свідчить про соціальне значення даної проблеми. Протягом першого року грижі утворилися у 85,3% хворих, з них у 65,8% протягом перших шести місяців після операції, що було пов'язане з частим її защемленням і втратою працездатності, від 1 року до 3 років за медичною допомогою звернулося 37 (10,3%) хворих, від 3 до 6 років - 9 (2,5%) хворих і більше 6-10 років - 7 (1,9%) хворих, що пов'язане з негативним ставленням хворих до операції, немолодим віком, а також інволютивними змінами м'язів черевної стінки і фасціально-апоневротичних шарів.

Найбільш часто ПОГПЧС розвинулися у хворих, оперованих з приводу гострих хірургічних захворювань, ускладнених гострим розлитим перитонітом і розвитком у післяопераційному періоді внутрішньочеревних ускладнень - 59,9% спостережень, після екстрених оперативних втручань з гладким післяопераційним перебігом - 25,1% спостережень і з приводу хронічних захворювань органів черевної порожнини - 15%. Верхньо-серединна лапаротомія використана у 46 (12,8%) хворих, середньо-серединна - у 134 (37,2%) хворих, нижньо-серединна - у 119 (33,1%) хворих, вертикальний, трансректальний розрізи - у 8 (2,2%) хворих, а також розрізи за Кохером, Федоровим, Волковічем-Дьяконовим - у 53 (14,7%) пацієнтів. У всіх хворих на ПОГПЧС ризик оперативного втручання збільшувався внаслідок наявності супутніх захворювань (161 - основна і 159 - група порівняння).

Операції виконувалися з використанням ендотрахеального наркозу з міорелаксантами (287 пацієнтів), регіонарної анестезії (73 хворих).

Результати дослідження та їх обговорення. В групі порівняння (153 хворих на серединні, 27 - бокові грижі) наявність грижі з'явилася показанням до операції. Протипоказаннями до оперативного втручання були: супутні захворювання у стадії загострення і декомпенсації, гостра респіраторно-вірусна інфекція, онкологічні захворювання. Серед спостережуваних хворих на серединні грижі у 20 пластику виконували простим зшиванням країв грижового дефекту. При цьому у хворих в процесі виділення грижових воріт добре диференціювалися всі шари черевної стінки, у зв'язку з чим проводили пошарове її відновлення. В той же час у 130 пацієнтів виконано аутопластічне закриття грижових воріт з використанням м'язово-апоневротичного клаптя у вигляді дублікатури. При цьому у 16 пацієнтів (W3, W4) спочатку ушивали верхній і нижній краї апоневрозу по білій лінії, таким чином зменшували відстань між краями апоневроза для проведення пластики в поперечному напрямі шляхом дублікатури. Навпаки, у 5 пацієнтів (W4) здійснювали пластику за методикою М.Д.Василюка в нашій модифікації і у 3 хворих на рецидивні грижі (W4) через неможливість закрити дефект за допомогою дублікатури рубцово-м'язово-апоневротичних клаптів використовували тканини грижового мішка. Клапоть розітнутого грижового мішка подвоювали, завертали вгору і пришивали до внутрішнього краю прямого м'яза живота, внаслідок чого утворювалася дублікатура.

Серед хворих на бокові грижі у всіх здійснена пластика грижових воріт шляхом створення диблікатури апоневрозу разом з м'язами. В післяопераційному періоді виконували вакуумне дренування підшкірної рани до повного припинення виділення серозної рідини.

Аналіз найближчих і віддалених результатів лікування показав, що у 80 (44,4%) пацієнтів мали місце ускладнення (загальні - 21,2%, місцеві - 23,2%). Віддалені результати лікування свідчили про 31,1% випадків розвитку рецидивів. Велика частина (71,1%) повернень захворювання відзначена в перші місяці після операції. Аналіз причин рецидивів дозволив встановити чинники ризику їх розвитку (табл. 3).

Серед них, вік пацієнтів старше 60 років (6,1%), супутня патологія (захворювання дихальної, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту) (8,2%), ожиріння середнього і тяжкого ступеня (15,7%). На частоту рецидивів великий вплив мають також розміри грижових воріт. Лише в одного пацієнта (0,7%) на рецидивну грижу встановлені грижові ворота малих розмірів (W1), а кількість грижових воріт середніх розмірів була 2,1%. При порівнянні частоти середніх (W2) і великих грижових воріт у обстежуваних пацієнтів виявлено значне переважання гриж великих розмірів (W3, W4) у хворих на рецидивні грижі (відповідно, W3 - 17,8%, W4 - 10,3%), що свідчить про істотну роль грижових воріт великих розмірів у виникненні рецидивів. Відзначено, якщо у пацієнтів з одноразовим рецидивом захворювання при повторному втручанні повернення грижі відзначено в 47,2% випадків, то при подальших операціях - в 66,7% спостережень. Рецидиву захворювання у 7,5% пацієнтів сприяли післяопераційні раневі ускладнення (в 1,3% - погрішність при операціях і в 1,3% випадків неадекватне ведення і перебіг післяопераційного періоду).

В той же час, як показали результати дослідження, достовірні відмінності в частоті виявлення кожного значення ознаки в групах одержані лише для показників - вік пацієнтів старше 60 років, розміри грижових воріт (W4) і ожиріння 2-3 ст. Проте, значимість кожної з цих ознак невелика (r=0,45). Значущість таких чинників як неадекватне ведення і перебіг післяопераційного періоду, погрішності при операціях, післяопераційні раневі ускладнення дуже низька, тому їх можна вважати чинниками ризику лише умовно. Таким чином, одержана інформативність приведених чинників свідчить про неможливість проведення об'єктивного прогнозу відносно повернення захворювання по кожному з них окремо. У зв'язку з цим оцінка лише вище приведених чинників ризику без урахування структурних змін ПЧС не вирішує проблему вибору індивідуальної тактики в плані визначення показань до герніопластики. Задля чого була створена система оцінки стану тканин ПЧС, заснована на критеріях вираженості репаративних процесів сполучнотканинної основи апоневрозу і тканин грижових воріт.

Таблиця 3. Чинники ризику розвитку рецидиву ПОГПЧС у хворих після аутогерніопластики

Так, були одержані докази, що провідною причиною рецидивів є дегенеративні процеси, що відбуваються в тканинах, які використовуються для пластики. Дистрофічні зміни в тканинах черевної стінки більшою чи меншою мірою спостерігаються при будь-яких післяопераційних грижах.

В ході дослідження встановлено, що структурні порушення ПЧС у хворих на ПОГПЧС супроводжувалися якісними і кількісними змінами в сполучно-тканинній основі апоневрозу і тканин грижових воріт. З морфологічних параметрів, одержаних під час герніопластики, найоб'єктивнішими і демонстративними, які відображають рівень дегенеративних процесів у хворих, були феноловий індекс (ФІ), початкова оптична сила подвійного променезаломлення (ПОСПП), індекс вмісту нейтральних мукополісахаридів (ІВНМ), індекс вмісту глікозаміногліканів (ІВГГ). Вони характеризували ступінь структурних змін грижових воріт у момент оперативного втручання й одночасно служили початковою точкою відліку для визначення ефективності герніопластики. Параметри, що характеризують альтернативні, запальні і диспластичні зміни, виявилися дуже важливими не тільки для визначення глибини структурних змін ПЧС, але і для прогнозу. Було встановлено, що до чинників морфо-функціонального стану апоневроза і тканин грижового дефекту, які забезпечують сприятливий прогноз при герніопластиці відноситься комплекс структурних змін, що включає: відсутність в тканинах обширних вогнищ гострого і хронічного запалення, дрібноочаговий характер помірного ступеня дисплазії, що не перевищує 9,2±2,5% питомого об'єму колагенових волокон дерми і апоневроза, переважання в тканині операційної рани колагенових фібрил з інтервальними поляризаційно-оптичними показниками ПОСПП - 4,9123±0,0874 - 5,2091±0,0476 і ФІ не нижче 1,5301±0,0263 - 1,4961±0,0532. Переважання в тканинах грижового дефекту капілярів і артеріол з питомим об'ємом в інтервалі 0,0673±0,0039 - 0,0984±0,0102, зниження питомого об'єму судин МГЦР веде до гіпоксії тканини, що сприяє дистофічним і диспластичним процесам, а збільшення цього показника більш ніж на 0,0984±0,0102, як правило, виявляється в ділянках гострого і хронічного запалення. Прогностично несприятливими морфологічними ознаками розвитку рецидиву гриж є максимальна дезінтеграція запальних, альтеративних, диспластичних процесів, рівня стереохімічної організації колагенових волокон, що характеризуються низьким ступенем анізотропії, з ПОСПП, не перевищуючого 3,8044±0,1493, ФІ не більше 1,3326±0,0365, відмінних різноманітністю поляризаційно-оптичних показників ІВНМ (1,5110±0,0643) і ІВГГ (1,4647±0,0384), що відповідає нативним фібрилам колагену.

Переважання альтеративних процесів над репаративними в групі хворих на рецидивуючі грижі в порівнянні з групою хворих на нерецидивуючі грижі обумовлено тим, що в ґенезі рецидивуючих гриж переважає дисплазія тяжкого ступеня, який носить переважно дифузний характер і займає об'єм від 23,4 до 39,1% (27,5±9,6%) по відношенню до питомого об'єму колагенових волокон м'язово-апоневротичної сполуки.

Таким чином, результати гістологічних, морфометричних досліджень біоптатів тканин грижового дефекту ПЧС показали, що при ПОГПЧС розвивається атрофія м'язів, відбувається їх сполучно-тканинне і жирове переродження, що змінює функцію черевного пресу. Найбільш виражені зміни наступають в місці розташування грижового дефекту, а при великих грижах - в тканинах всієї черевної стінки незалежно від локалізації. Часткова облітерація артеріальних судин і потовщення їх стінки, разом з розвитком грубої сполучної тканини, дозволяють пояснити уповільнення регенераторних процесів у післяопераційному періоді. При тривалому існуванні ПОГПЧС підвищується вірогідність збільшення її розмірів, чому сприяють прогресивні порушення іннервації і кровопостачання тканин ПЧС. Натягнення тканин посилює порушення мікроциркуляції в тканинах, порушує їх трофіку. Тому всі способи операцій, при яких зближуються м'язово-апоневротичні елементи грижових воріт, слід визнати патогенетично необгрунтованими. Зменшення об'єму черевної порожнини призводить до здавлення й ішемії тканин, створює сприятливі умови для проникнення інфекції, закладає патогенетичні механізми ранніх (легенево-серцева недостатність, нагноєння ран, лігатурні нориці) і пізніх (рецидиви грижі) післяопераційних ускладнень. Все це, з урахуванням клінічних даних з'явилося аргументованим обгрунтовуванням для виконання протезуючої герніопластики.

Алопластика здійснена 180 хворим. Серединна локалізація грижі була у 154 (85,5%) пацієнтів, бокова - у 26 (15,5%) пацієнтів. Встановлені показання до використання сітчастих трансплантатів: післяопераційна вентральна грижа; рецидивні грижі черевної стінки всіх видів і розмірів у дорослих; хворі з надмірною масою тіла; супутні захворювання (серцевосудинної, дихальної системи) і тих, що призводять до зниження регенераторного потенціалу організму; хірургічне втручання в умовах грубих рубцевих змін тканин ПЧС. Протипоказанням до використання алопластики були: наявність гнійно-запальних захворювань черевної стінки; надзвичайний ступінь оперативного ризику (за Н.Н. Малиновським); післяопераційні вентральні грижі, що виникли після паліативних онкологічних операцій.

В програму передопераційної підготовки у спостережуваних хворих включали моніторинг показників ВЧТ. Здійснювалася (за показаннями) адаптація до умов підвищеного ВЧТ, що досягалося методом дозованої пневмокомпресії. Підвищення ВЧТ до 20 мм рт.ст. у хворих без супутньої патології і підвищення ВЧТ до 18 мм рт.ст. у хворих на супутню патологію можна вважати межею, при якій зменшення об'єму черевної порожнини не супроводжується серйозними ускладненнями після операції. Підвищення ВЧТ вище встановлених показників спричиняють порушення функції внутрішніх органів.

На підставі ретроспективного аналізу, а також в ході клінічної апробації одержаних даних була вироблена робоча методика, що дозволяє стандартизувати показання і характер оперативних втручань у спостережуваних хворих. Основними критеріями, які визначають вибір методу пластики, були: локалізація грижі, ширина грижових воріт, ступінь діастазу прямих і бокових м'язів живота, об'єм органів, що знаходяться зовні черевної порожнини, рівень ВЧТ, дані морфометричних досліджень м'язово-апоневротичного каркаса ПXС.

На підставі ретроспективного аналізу було встановлено, що при помірно виражених дистрофічних порушеннях у тканинах грижового дефекту (ПОСПП = 5,0128±0,0214; ФІ = 1,5107±0,0623; ІВНМ = 1,4892±0,0375; ІВГГ = 1,4336±0,0459), ВЧТ від 3 до 20 мм рт.ст. (контактне зведення країв апоневроза) показано закриття грижових воріт за методикою «sublay», а при малих розмірах грижових воріт (W1) фіксувати ендопротез у позиції «sublay» за розробленою методикою. При виражених структурних змінах (ПОСПП = 3,7584±0,0852; ФІ = 1,3278±0,0616; ІВНМ = 1,5021±0,613; ІВГГ = 1,4081±0,0509), ВЧТ - 24-30 мм рт.ст. (при моделюванні герніопластики) виконувалася герніопластика за методом «inlay» за запропонованою методикою. При цьому способі листки грижового мішка, розташовані над і під сіткою, заважають розвитку злукового процесу в черевній порожнині і сприяють зниженню місцевої тканинної реакції і, тим самим, попереджають розвиток ускладнень у післяопераційній рані.

В тих випадках, коли спостерігалася виражена дистрофія і стоншування тканин ПЧС, неможливості виділити її шари, було відсутнє натягнення при зближенні країв грижового дефекту, ВЧТ не перевищувало 18 мм рт.ст. застосовували надапоневротичну фіксацію протеза. У пацієнтів, коли при герніопластиці ушивання парієтальної очеревини в області грижового дефекту не представилося можливим, а препаровка заднього листка м'язово-апоневротичного футляра черевної стінки відрізнялася значною травматичністю, при ВЧТ - в межах 22-26 мм.рт.ст. було використано інтраперитонеальне розташування ендопротеза.

В ранньому післяопераційному періоді ускладнення відзначені у 25,5% хворих (загальні - 7,2%, місцеві - 18,3%) (табл. 4, 5).

Таблиця 4. Характер та частота післяопераційних ускладнень

Серед місцевих ускладнень сероми розвинулися у всіх хворих (100%), оперованих за методикою «onlay», при методиці «inlay» відзначені у 11,1% пацієнтів, а при методиці «sublay» - зареєстровані у 3,8% пацієнтів. Частота утворення гематом (1,1%), некрозу шкіри і розходження країв рани (0,6%), гнійно-запальних ускладнень (1,7-2,8%) не дали значних відмінностей залежно від позиції ендопротеза. Повернення захворювання спостерігалося у 1 (0,6%) хворого.

Вибір ендопротеза прямо залежав від конкретної клінічної ситуації. При виборі останнього враховували його здатність протистояти інфекції. Застосовували переважно сітки з розмірами пір більше 10 мкм.

Таблиця 5. Статистична різниця характеру та частоти післяопераційних ускладнень

Проведене дослідження показало, що при розміщенні імплантатів в «inlay»-позиції не відбувається повноцінного відновлення функції черевного пресу, оскільки зберігаються доопераційнна патологічна позиція і, як наслідок, порушення функції м'язів ПЧС. Внаслідок чого не відбувається повної реабілітації хворих у післяопераційному періоді. За нашими дослідженнями, повна реабілітація відзначена у 79,5%. «Sublay» техніка позбавлена цих недоліків, оскільки зближення прямих м'язів і відновлення білої лінії при виконанні пластики призводить також до відновлення точок їх фіксації. Все це дозволяє збільшити силу черевного пресу, а отже, значно підвищити повну реабілітацію хворих - 94% випадків. Повна реабілітація хворих, оперованих за методикою «onlay» дещо нижче в порівнянні з іншими методами алопластики і склала 70%. Варіант пластики ПЧС з внутрішньочеревним розташуванням протеза показав значне збільшення післяопераційних ускладнень, чим пояснюється вагоме погіршенням результатів втручань.

Таким чином, вживання місцевих тканин при пластиці дефекту ПЧС у хворих на ПОГПЧС супроводжується високою частотою післяопераційних ускладнень (44,4%) і рецидивів (31,1%). Розроблена тактика лікування у цієї категорії пацієнтів, заснована на об'єктивній оцінці ступеня ризику виникнення рецидиву грижі, диференційованому вживанні існуючих і запропонованих алопластичних способах оперативного втручання, дозволила знизити число післяопераційних ускладнень до 25,5% (в 1,7 разів), рецидивів до 0,6%, підвищити соціальну і трудову реабілітацію до 84,6% проти 56,2%.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення актуального завдання - поліпшити результати лікування хворих на післяопераційні грижі передньої черевної стінки шляхом оптимізації вибору методу пластики з урахуванням профілактики підвищення внутрішньочеревного тиску і розвитку структурних змін в тканинах грижового дефекту.

1. Частота виникнення ПОГПЧС багато в чому залежить від особливостей оперативного втручання (в 50% випадків грижі розвинулися у хворих, що перенесли лапаротомію з приводу ГРП). Ознаками, теоретично здатними впливати на розвиток ПВГ і рецидивів, можуть служити: немолодий і старечий вік, ІМТ 40 кг/м² і більше, неодноразові попередні пластики, великі грижові ворота, присутність гнійно-запальних і ретеційних ранових ускладнень. Низька значимість кожного з цих факторів (r=0,45) свідчить про неможливість достовірного прогнозу відносно розвитку і рецидиву ПОГПЧС по кожному чиннику окремо.

2. Результати лікування ПОГПЧС і рецидивних гриж ПЧС методами «натяжної» герніопластики свідчить про низьку їх ефективність. Перебіг післяопераційного періоду супроводжувався великим числом ускладнень - 44,4%, рецидивів - 31,1%, тривалими термінами непрацездатності. Дані методики звужують можливості хірургічного лікування хворих на великі грижі і виражені порушення функції зовнішнього дихання.

3. Аналіз морфологічних, морфометричних результатів досліджень свідчив про розвиток дегенеративних процесів у тканинах, які використовуються для пластики, що приводить до їх заміщення сполучною (рубцевою) тканиною, яка має меншу механічну міцність. Дисплазія тканин, яка носить переважно дифузний характер і займає об'єм від 23,4% до 39,1% (27,5±9,6%) по відношенню до питомого об'єму колагенових волокон м'язово-апоневротичної сполуки, спостерігається при будь-якій ПОГПЧС.

4. Кількісна оцінка параметрів (ПОСПП, ФІ, ІВНМ, ІВГГ), вираженості диспластичних і альтеративних змін у колагенових і еластичних волокнах і показники ВЧТ можна розглядати як об'єктивні критерії при вирішенні питання про хірургічне лікування ПВГ.

5. Герніопластіка методом вільного натягнення дозволяє виконати оперативні втручання практично у всіх хворих на ПОГПЧС. Оптимальним місцем імплантації ендопротеза є передочеревинне, ретром'язовий простір. Запропонований спосіб фіксації ендопротеза при розмірах грижових воріт (W1) спрощував операцію герніопластики, підвищував надійність пластики, а при грижах W4 - перешкоджав розвитку злукового процесу в черевній порожнині і сприяв зниженню місцевої тканинної реакції.

6. Розроблена тактика лікування ПОГПЧС, заснована на диференційованому вживанні існуючих і розроблених алопластичних способів оперативного втручання, дозволила знизити число післяопераційних ускладнень у 1,3 разів, скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі в 1,5 разів, знизити повернення захворювання до 0,6%, підвищити соціальну і трудову реабілітацію в 1,5 разів.

Список опублікованих праць здовувача за темою дисертації

1. Чибисов А.Л. Диагностическая значимость интраоперационного гистологического исследования тканей грыжевых ворот для прогноза герниопластики послеоперационных вентральных грыж / А.Л.Чибисов // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11, № 4. - С. 190-192.

2. Бондарев Р.В. Структурная основа клинического прогнозирования репаративных процессов в послеоперационном периоде у пациентов с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки / Р.В. Бондарев, А.Л. Чибисов // Хірургія України. - 2008. - № 2 (26) додаток - С. 83-85. Особисто дисертант на основі раніше виявлених особливостей структури грижових воріт та грижового міхура сформулював морфологічні критерії прогнозу в лікуванні гриж.

3. Бондарев Р.В. Выбор метода герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами / Р.В. Бондарев, А.Л. Чибисов // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т. 9, № 3 - С. 332-334. Особисто дисертант проаналізував результати лікування хворих на післяопераційні грижі для оптимізації вибору методу герніопластики.

4. Чибисов А.Л. Патогенетические аспекты послеоперационных вентральных грыж / А.Л. Чибисов, Р.В. Бондарев // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11, № 6. - С. 182-184. Особисто дисертант установив роль місцевих морфологічних факторів в патогенезі післяопераційних вентральних гриж.

5. Чибисов А.Л. Анализ результатов хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки живота методами аутогерниопластики / А.Л. Чибисов, Р.В. Бондарев // Український медичний альманах. - 2009. - Т. 12, № 3. - С. 201-203. Особисто дисертант проаналізував результати лікування хворих на післяопераційні грижі, оперованих аутопластичними методами.

6. Патент на корисну модель № 44326, Україна, МПК А61В17/00. Спосіб фіксації сітчастого трансплантата при пластиці великих і гігантських післяопераційних гриж передньої черевної стінки / Чибісов О.Л., Бондарєв Р.В.; заявник і патентовласник Чибісов О.Л. - № 200905748; заявл. 04.06.2009; опубл. 25.09.2009. Бюл. № 18. Особисто здобувачем розроблено та впроваджено спосіб фіксації сітчастого трансплантата при пластиці великих і гігантських післяопераційних гриж.

7. Патент на корисну модель № 44327, Україна, МПК А61В17/00. Спосіб фіксації сітчастого протеза при пластиці післяопераційних гриж малих розмірів / Чибісов О.Л., Бондарєв Р.В.; заявник і патентовласник Чибісов О.Л. - № 200905749; заявл. 04.06.2009; опубл. 25.09.2009. Бюл. № 18. Особисто здобувачем розроблено та впроваджено спосіб фіксації сітчастого протеза при пластиці післяопераційних гриж малих розмірів.

8. Патент на корисну модель № 44328, Украина, МПК А61В17/00. Спосіб вибору методу герніопластики при післяопераційних вентральних грижах / Чибісов О.Л., Бондарєв Р.В.; заявник і патентовласник Чибісов О.Л. - № 200905750; заявл. 04.06.2009; опубл. 25.09.2009. Бюл. № 18. Особисто здобувачем розроблено та впроваджено спосіб вибору методу герніопластики при післяопераційних вентральних грижах.

9. Чибисов А.Л. Морфологические критерии мышечно-апоневротических структур грыжевых ворот послеоперационных вентральных грыж / А.Л. Чибисов // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації: міжнар. наук.-практ. конф., 9-11 квітня 2008 р.: тези допов. - Донецьк, 2008 - С. 210.

10. Чибисов А.Л. Роль м...