Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.517+616.5+576.8.077.3+616-091.8+616-092+612.014.471

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ З УРАХУВАННЯМ ДИНАМІКИ ДЕЯКИХ ЛАНОК ІМУНІТЕТУ.

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГРИНЮК Сергій Мирославович

КИЇВ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті ім. І. Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Галникіна Світлана Олександрівна, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ляшенко Іван Никифорович, кафедри дерматовенерології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова

Лобанов Геннадій Феодосійович, кандидат медичних наук, головний лікар Київського обласного шкірно-венерологічного диспансеру

Захист відбудеться 02.09.2010 р о _13-30__ на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 01.08. 2010 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Псоріаз - один із найбільш розповсюджених, хронічно рецидивуючих дерматозів [Мілус І.Г., 2000; Коляденко К.В., 2001; Беляєв Г.М., 2002; Андрашко Ю.В., 2002], що морфологічно характеризується порушенням проліферації та диференціювання кератиноцитів, а також змінами в численних метаболічних ланках [Roenigk H.H., Maibach H.I., 1991; Шевченко Т.І., Шлопов В.Г., 2001; Шилов В.Н., 2001]. Значна розповсюдженість захворювання, хронічний, часто важкий перебіг патологічного процесу, недосконалість існуючих методів лікування, неповна з'ясованість етіологічних та патогенетичних аспектів змушують визнати псоріаз однією із найбільш важливих проблем дерматології.

За приблизними підрахунками експертів ВООЗ у світі нараховується до 200 мільйонів хворих на псоріаз і кількість їх постійно збільшується. В розвинутих країнах на псоріаз страждає 1,5-2% населення [Кутасевич Я.Ф., 1996; Броше Е.А., 1998; Dreno B., Finlay A., 2001].

Незаперечною складовою частиною розвитку дерматозу є імунопатологічні зміни, яким при даному захворюванні притаманна значна варіабельність. Вищезгадані імунопатологічні зміни можуть поєднуватись або стадійно змінювати одна одну [Шевченко Т.І., Шлопов В.Г., 2001; Селезньов О.О., 2002]. Даний аспект створює значні труднощі під час вибору тактики лікуючим лікарем стосовно призначення терапевтичних середників. Незважаючи на широке різномаїття існуючих методів і методик лікування псоріазу, їх ефективність, на превеликий жаль, не завжди відповідає вимогам лікаря та оточуючого світу [Weinstein Y.D., White Y.M., 1993, Сергієнко В.І., 1998, Курдина М.І., 2002].

Безпосередню участь в патогенезі псоріазу приймають CD4+ Т-лімфоцити-хелпери [Thomssen H., 2000]. Імунні механізми захворювання проходять по Th 1типу, що супроводжується вивільненням інтерлейкіну-2, інтерферону-г, фактору некрозу пухлин [Mahmoud F., 1999]. На користь значення імунологічних порушень вказує і позитивний ефект від застосування імуносупресивних препаратів (кортикостероїди, цитостатики). Але ці засоби не проявляють вибіркової дії на окремі ланки імунної системи, а пригнічують її в цілому [Umezawa Y., 2001].

Важливим слід вважати повідомлення закордонних вчених, які, проаналізувавши чисельні епідеміологічні дослідження стосовно розповсюдженості псоріазу у відповідності до клімато-географічних зон нашої планети, звернули увагу на те, що дане захворювання надзвичайно рідко реєструвалося у жителів Гренландії, Аляски, Ісландії. Автори висловлюють думку, що існування даного феномену пов'язано із постійним вживанням корінними жителями жиру морських риб, із значним вмістом щ-3 поліненасичених жирних кислот, у зв'язку із умовами їхнього проживання та промислами.

Ряд авторів пов'язують профілактичну дію щ-3 поліненасичених жирних кислот при псоріазі з тим, що похідні цих кислот володіють протизапальною, гіпохолестеринемічною та гіпосенсибілізуючою дією.

Отже, при псоріазі наявний широко розгалуджений характер імунопатогенетичних та імунопатологічних змін та їх взаємозв'язк з клінічним перебігом дерматозу. Існуючі дослідження патогенетичних факторів розвитку захворювання носять не докінця окреслений характер. Нез'ясованими є й критерії в оцінюванні глибини імунних порушень, які спостерігалися. Також, що є дуже важливим, відсутній систематизований, диференційований підхід до застосування терапевтичних дій. Вищезгадані фактори вказують на доцільність подальшого вивчення імунопатогенетичних механізмів розвитку псоріазу та ланок, які підлягають медикаментозній корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами темами. Дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи „Клініко-патогенетичне обґрунтування нових лікувальних технологій при актуальних інфекційних і паразитарних хворобах” №0109U002922 кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського.

Мета дослідження. На основі вивчення закономірностей імунологічних змін в клітинному та гуморальному імунітеті та змін рівня ліпопротеїдів периферійної крові розробити медичні технології лікування псоріазу, скорочення терміну загострення та профілактики розвитку рецидивів. псоріаз цитокін терапія лікування

Для досягнення мети посталено такі завдання:

Вивчити сучасні особливості клінічного перебігу різних форм псоріазу.

- Дослідити стан клітинної ланки імунітету у хворих на псоріаз в динаміці лікування.

- Встановити зміни рівня цитокінів IL-1в, IL-2, IL-6, IL-10 у хворих на псоріаз на фоні застосування базової терапії та поєднання базової терапії із запропонованою терапією.

- Вивчити зміни обміну ліпопротеїдів у хворих на псоріаз шляхом дослідження їх концентрації в сироватці периферійної крові в процесі лікування.

- Розробити ефективний, патогенетично обгрунтований метод лікування хворих на псоріаз із подальшим його впровадженням у діяльність лікувальних установ дерматологічного профілю.

Об'єкт дослідження - різні форми і типи псоріазу.

Предмет дослідження - клініко-лабораторні показники активності патологічного процесу в організмі хворих на різні форми і типи псоріазу, особливості патогенетичних механізмів розвитку псоріазу та шляхи їх медикаментозної корекції.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, імунологічні, морфологічні та імуноферментні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше для корекції стану деяких ланок імунітету на фоні традиційного лікування було застосовано засіб вітчизняного виробництва - флуренізид, а рівня ліпопротеїдів - вітчизняні препарати епадол та урсохол.

Встановлено зв'язки між рівнем цитокінів, кількістю периферійних Т- та В-лімфоцитів в крові і перебігом псоріазу; з'ясовано залежність між ступенем важкості перебігу псоріазу та порушенням обміну ліпопротеїдів. Виявлено імуномодулюючий вплив на ланки гуморального та клітинного імунітету та вплив на динаміку рівня ліпопротеїдів периферійної крові запропонованих схем лікування псоріазу.

На основі порівняльного аналізу результатів лікування хворих на псоріаз, які отримували запропоноване лікування, у співставленні з базовою терапією розроблено комплексний, патогенетично обґрунтований спосіб лікування хворих на псоріаз із використанням вітчизняних препаратів епадол, урсохол та флуренізид.

Впровадження результатів дослідження. Результати науково-дослідницької роботи впроваджено в практику роботи Івано-Франківського та Тернопільського обласних клінічних дермато-венерологічних диспансерів та дерматологічних закладів Івано-Франківської та Тернопільської областей.

Практичне значення отриманих результатів проведених досліджень. На основі отриманих результатів досліджень показана висока клінічна ефективність та обґрунтована доцільність застосування вітчизняних препаратів епадол, урсохол та флуренізид в лікуванні хворих на псоріаз, що призводить до більш швидкої позитивної динаміки перебігу псоріазу, нормалізації клітинної та гуморальної ланок імунітету та показників ліпідограми.

Розроблено доступний для широкого впровадження спосіб лікування псоріазу в практичну діяльність як стаціонарних, так і поліклінічних відділень дерматологічних закладів.

Особистий внесок здобувача. В процесі виконання роботи автором визначено основні напрямки наукового пошуку, самостійно проведено лабораторні дослідження, систематизовано та проаналізовано отримані результати наукового пошуку, здійснено їх узагальнення, написана дисертація сформульовано висновки та практичні рекомендації.

В процесі виконання роботи та на основі отриманих результатів досліджень автором одержано деклараційний патент України на винахід - “Спосіб лікування псоріазу” № 62220 А від 15.12.2003, видано інформаційний листок - “Спосіб застосування флуренізиду в комплексній терапії псоріазу”, Київ 2003, оформлено нововведення в реєстрі нововведень України - “Спосіб застосування флуренізиду в комплексній терапії псоріазу”, одержано патент на корисну модель „Спосіб застосування препаратів епадол та урсохол в лікування псоріазу” № 34501 від 11.08.2008.

Апробація результатів дисертаційного дослідження. Результати наукових досліджень за темою дисертації доповідались на:

засіданнях обласного осередку УАЛДВК, м. Івано-Франківськ та м. Тернопіль;

науково-практичній конференції “Мікроциркуляція в морфологічному та клінічному аспектах”, м.Івано-Франківськ, 22-23 травня 2003 року;

науково-практичній конференції студентів та молодих вчених “Актуальні питання взаємозв'язку патології внутрішніх органів і зубо-щелепної системи та слизової оболонки ротової порожнини”, м.Полтава, 20-21 листопада 2003 року;

Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 120-річчю заснування кафедри шкірних та венеричних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Клініка і лікування шкірних і статевих захворювань з урахуванням патології шлунково-кишкового тракту”, м. Київ, 16-17 квітня, 2004 року;

І Всеукраїнській науково-практичній конференції “Иммунотропные препараты в клинической медицине”, м. Київ, 17-18 травня 2004 року;

ХІІ конгресі світової федерації українських лікарських товариств, м. Івано-Франківськ, 25-28 вересня 2008 року.

Публікації. За результатами виконання дисертаційної проботи автором оформлено 14 публікацій, з яких 7 є наукові статті у журналах, що є затверджені вищою атестаційною комісією України та 7 - тезові доповіді, що були представлені на профільних проблемних конференціях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, чотирьох розділів, списку використаних літературних джерел, додатків. Повний обсяг дисертаційної роботи становить 165 сторінок, текст дисертаційної роботи викладено на 132 сторінках. У науковій роботі для пояснення та підтвердження отриманих результатів використано 54 ілюстрації, 14 таблиць. Список використаних джерел складається із 171 найменувань (із них 133 кирилецею, 38 латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. До групи обстежених хворих було включено пацієнтів з діагнозом псоріазу в прогресуючій та стаціонарній стадіях. Діагноз захворювання виставлявся на підставі скарг пацієнтів, анамнезів життя та захворювання, характерної клінічної картини, сукупності основних та додаткових методів обстеження. В групу обстежених було включено як пацієнтів з тривалим анамнезом захворювання, так і пацієнтів із вперше виникшими клінічними проявами захворювання.

Під час виконання даної роботи проведено обстеження 160 пацієнтів, в яких було виставлено діагноз псоріазу та 25 практично здорових осіб, які складали контрольну групу осбстеження. Обстеження пацієнтів проводилось на базі Івано-Франківського обласного клінічного дерматовенерологічного диспансеру до лікування (1-2 день перебування пацієнта у стаціонарному відділенні) та після курсу проведеної медикаментозної терапії (за 1-2 дні до виписки пацієнта із стаціонарного відділення).

Усім пацієнтам проводилось клініко-лабораторне дослідження, а при необхідності проводились консультації суміжних спеціалістів. Загальноклінічне дослідження включало в себе з'ясування скарг пацієнтів, динаміку клінічної картини, лабораторні дослідження.

Для оцінки імунного статусу непрямим імунофлуоресцентним методом визначали кількість загальних Т-лімфоцитів (СD3+), Т-хелперів (СD4+) та цитотоксичних Т-лімфоцитів (СD8+), В-лімфоцитів (СD20+), Т-лімфоцитів, які експресують FAS-рецептор та готові вступити в апоптоз (СD95+) та активованих Т-лімфоцитів (СD150+). Використовували моноклональні антитіла Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України.

Паралельно також проводилось визначення рівня цитокінів в сироватці крові (IL-1в, IL-2, IL-6 та IL-10) методом імуноферментного аналізу. Рівень цитокінів визначали на аналізаторі “Stat Fax 303 Plus” (США) за допомогою набору реагентів “Pro Con 1в”, “Pro Con 2”, “Pro Con 6” (ООО “Протеиновый контур”, Росія), “Biotrak IL - 10 human ELISA system” (American Farmacia Biotech, GBR), відповідно до рекомендацій, запропонованих виробником.

В процесі виконання дисертаційного дослідження нами використовувався напівавтоматичний біохімічний аналізатор MICROLAB 300 (Vital Scientific, Нідерланди). Відмінною особливістю та перевагою даного приладу є наявність мікропроцесорного керування та термостабільної проточної кювети, повністю відкритої системи, вбудованої програми контролю якості проведення досліджень - два рівні контролю по 30 точок на методику та наявність графіків Леві-Дженнінгса, широкий спектральний діапазон.

Важкість перебігу псоріазу оцінювалася за площею псоріатичних уражень та інтенсивності основних симптомів хвороби методом бальної оцінки за допомогою індекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження проводили на IBM PC Pentium-ІІІ із використанням стандартного пакету програми “Statistica 5,1 for Windows”. Обчислювали середні значення по кожному з показників, що вивчались, стандартні відхилення та похибки. Достовірність різниці значення між незалежними величинами визначали за допомогою t-критерія Стьюдента, між залежними величинами - за допомогою критерія Вілкінсона.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені дослідження присвячено з'ясуванню асоційованості між клінічним перебігом псоріазу та імунним статусом у обстежуваних пацієнтів та обгрунтуванню диференційованого підходу до лікування.

Серед обстежених пацієнтів було 83 особи чоловічої статі (52%) та 77 - (48%) - осіб жіночої статі. Вік пацієнтів коливався від 15 до 80 років.

Рис. 1 Розподіл обстежених пацієнтів за статтю

Даний розподіл нами проводився для проведення порівняльного аналізу розповсюдженості псоріазу у чоловіків та жінок з подальшим порівнянням із даними літератури, оскільки не всі автори притримуються одностайної думки стосовно розподілу частоти захворювання у чоловіків та жінок.

Розподіл хворих за клінічними формами і стадіями псоріазу наведено в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих за клінічними формами і стадіями псоріазу

№ п/п	Клінічні форми псоріазу	Кількість хворих	Стадії захворювання
			прогресуюча	стаціонарна
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
1	Розповсюджена форма	125	78	12	7	113	71
2	Обмежена форма	25	16	7	5	18	11
3	Ускладнені форми	10	6	2	1	8	5

Тривалість перебігу захворювання коливалась від 2 місяців до 34 років. Найчастіше серед причин, що провокували появу захворювання, хворі вказували на психо-емоційні перенавантаження - 53 (33%), перенесену інфекційну патологію - 31 (19%), не змогли вказати причину маніфесиації захворювання 62 (39%). Але слід також зауважити, що серед вперше зареєстрованого захворювання нами відмічено позитивний спадковий анамнез у 7 (27%) пацієнтів.

Супутня патологія спостерігалась у 85 (53%) пацієнтів. Найчастіше вона була представлена хворобами шунково-кишкового ракту (гепатит, холецистит, панкреатит та ін.) - у 31 (19%) пацієнта, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця) - у 22 (14%) пацієнтів, нервової (вегето-судинна дистонія, астено-невротичний синдром) - у 9 (6%) пацієнтів, дихальної (хронічний обструктивний бронхіт та ін.) - у 15 (9%) пацієнтів і сечо-статевої (цистит, пієлонефрит) - у 8 (5%) пацієнтів.

- ШКТ - шлунково-кишковий тракт

ССС - серцево-судинна система

НС - нервова система

ДС - дихальна система

СчСтС - сечо-статева система

Рис. 2 Вираженість та розподіл супутньої патології у пацієнтів

Рецедивування існуючого захворювання найчастіше виникали в осінньо-зимовий період часу - у 78 (48,75%) пацієнтів. У 48 (30%) пацієнтів відмічено змішаний тип перебігу захворювання та у 34 (21,25%) пацієнтів спотерігали загострення у весняно-літній період часу.

Серед обстежених пацієнтів домінували хворі із стаціонарною стадією - 139 (87%), із прогресуючою стадією зафіксовано 21 (13%) пацієнт.

Розповсюджену форму перебігу захворювання діагностовано у 125 (78%) пацієнтів, обмежену форму - у 25 (16%), ускладнені форми - у 10 (6%) пацієнтів.

Таким чином, розподіл пацієнтів, що знаходились під нашим спостереженням, за статтю, віком, клінічним перебігом захворювання відповідає популяційним особливостям псоріазу.

Під час дослідження деяких ланок імунітету обстежувані пацієнти були розподілені на дві групи. У першій групі (80 пацієнтів) ми проводили дослідження до та після отриманого лікування. Ця група була розподілена на дві рівні підгрупи - по 40 пацієнтів. Пацієнти першої підгрупи отримували базову терапію псоріазу, а пацієнти другої групи в доповнення до базової терапії отримували епадол, урсохол та флуренізид.

Деякі порівняльні показники результатів лікування в основній групі, де застосовувалась базова терапія (БТ), і дослідній групі, в якій до базової терапії було приєднано епадол, урсохол та флуренізид (БТ+ЗТ), наведено в таблиці 2.

Таблиця 2

Показники ефективності лікування хворих на псоріаз в основній (БТ) та дослідній (БТ+ЗТ) групах

Показник	Група хворих
	БТ (n=80)	БТ+ЗТ (n=80)
Середня тривалість перебування в умовах стаціонару, М±2m (доби)	29,85±1,56	24,31±0,48*
Виписано пацієнтів з клінічним одужанням, %	20,0	27,5
Виписано пацієнтів із значним покращенням, %	75,0	72,5
Виписано пацієнтів із незначним покращенням, %	5,0	-
Поступило на повторний курс лікування з приводу загострення протягом року, %	37,5	10,0

Примітки: 1) * - статистично достовірна різниця показників в дослідній та основній групах (р<0,05);

2) БТ - базова терапія; 3) БТ+ЗТ - базова терапія в поєднанні із запропонованою терапією.

В результаті проведених досліджень нами встановлено, що у обстежуваних пацієнтів недостатність Т-клітинної ланки резистентності залежна від клінічної форми та стадії захворювання. Так, рівень CD3+ та CD4+-клітин був значно зниженим і становив 50,1±6,5% та 24,9±2,9% відповідно (у здорових осіб контрольної групи - 65,9±7,2% та 33,21±3,9%).

Зниження вмісту CD8+-клітин також носило статистично достовірний характер (р<0,05) і становило 28,4±2,2% проти 21,5±2,01% в групі контролю, що призводило до зниження імунорегулятороного індексу - 0,88±0,18% проти 1,54±0,19% в групі контролю.

Також нами було встановлено достовірне (р<0,05) збільшення рівня CD95+ та CD150+-клітин у пацієнтів, що страждають на розповсюджений псоріаз - 3,71±0,1% та 17,1±1,5%, відповідно, у порівнянні з практично здоровими особами, що становили групу контролю - 3,04±0,02% та 12,3±1,27%, відповідно. Спостерігалося достовірне (р<0,05) зменшення рівня CD20+-клітин у пацієнтів, що страждають на розповсюджений псоріаз - 20,01±0,9% у порівнянні з практично здоровими особами, що становили групу контролю - 24,03±1,5%.

Результати лікування хворих, які отримували базову терапію та поєднання базової терапії із запропонованою терапією в порівнянні з групою контролю наведено у таблиці 3.

Таблиця 3

Стан лімфоцитарних популяцій та субпопуляцій периферійної крові у пацієнтів, що хворіють на псоріаз після проведеного лікування (М+m)

Показник, лімфоцити %	Хворі на псоріаз (n=160)	Групи обстежених пацієнтів (після лікування)	Група контролю (n=25)
		БТ(n=40)	БТ +ЗТ(n=40)
CD 3+	50,1±6,5	62,01±1,38	64,75±1,65*	65,9±7,2
CD 4+	24,9±2,9	30,55±1,03	33,07±1,04*	33,21±3,9
CD 8+	28,4±2,2	23,96±1,11	21,47±1,05*	21,5±2,01
CD 20+	20,01±0,9	22,25±0,52	24,04±0,34*	24,03±1,5
CD 95+	3,71±0,1	3,51±0,1	3,14±0,1*	3,04±0,02
CD 150+	17,1±1,5	14,15±0,73	12,07±0,85*	12,3±1,27
Імунорегуляторний індекс	0,88±0,18	1,28±0,17	1,54±0,16*	1,54±0,19

Примітки: 1) БТ - базова терапія (основна група), БТ+ЗТ - базова терапія в поєднанні з запропонованою терапією - флуренізид, епадол та урсохол;

2) * - статистично достовірна різниця показників (р<0,05).

Як видно із наведених в табл.3 даних запропонована схема лікування псоріазу сприяла нормалізації рівня основних популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, що супроводжувалось настанням клініко-імунологічної ремісії.

Визначення цитокінової активності у периферійній крові нами проводилось у 80 пацієнтів до та після отриманого лікування. Ця група була розподілена на дві рівні підгрупи - по 40 пацієнтів, як і при дослідженні стану клітинного імунітету. Пацієнти першої підгрупи отримували базову терапію псоріазу, а пацієнти другої групи в доповнення до базової терапії отримували епадол, урсохол та флуренізид.

В результаті проведених досліджень ми виявили зміни у цитокіновому статусі обстежених пацієнтів. Вони мали дорстовірний характер (р<0,05) та характеризувались підвищеним вмістом в крові прозапальних цитокінів. Так, рівень IL-1в становив 62,98±0,61 пкг/мл у обстежуваних пацієнтів проти 48,36±0,95 пкг/мл в контролі; рівень IL-2 був значно зниженим у обстежуваних осіб і складав - 81,43±2,78 пкг/мл проти 159,64±3,54 пкг/мл в контролі; рівень IL-6 був збільшеним і становив - 10,23±0,43 проти 6,05±0,21 пкг/мл в контролі. Рівень протизапального IL-10 був зниженим відносно даних контрольної групи і становив відповідно - 14,65±0,86 пкг/мл та 27,58±1,05 пкг/мл.

В результаті проведеного дослідження видно високу клініко-імунологічну ефективність запропонованого комплексу лікування псоріазу, завдяки якому спостерігалося зниження рівня прозапальних цитокінів - IL-1в та IL-6 при достовірному зростанні протизапального IL-10, що супроводжувалося покращенням клінічного стану хворих та настанням ремісії (табл.4).

Результати лікування хворих, які отримували базову терапію та поєднання базової терапії із запропонованою терапією в порівнянні з групою контролю наведено у таблиці 4.

Таблиця 4

Зміна рівня цитокінів у хворих на псоріаз після лікування базовою терапією та поєднання базової терапії із запропонованою терапією (М+m)

Показник, пкг/мл	Хворі на псоріаз (n=160)	Групи обстежених пацієнтів (після лікування)	Група контролю (n=25)
		БТ (n=40)	БТ+ЗТ (n=40)
IL - 1в	62,98±0,61	57,82±1,23	50,26±1,36*	48,36±0,95
IL - 2	81,43±2,78	99,18±3,54	115,99±3,48*	159,64±3,54
IL - 6	10,23±0,43	8,49±0,94	6,67±1,05*	6,05±0,21
IL - 10	14,65±0,86	19,04±1,38	24,73±0,95*	27,58±1,05

Примітка: * - статистично достовірна різняця показників (р<0,05).

При дослідженні показників ліпідограми встановлено дисбаланс, який проявляється підвищенням рівнів загального холестерину (6,97±0,8 ммоль/л проти 3,36±0,5 ммоль/л в контролі), ліпопротеїдів низької щільності (4,7±0,6 ммоль/л проти 1,69±0,7 ммоль/л в контролі), тригліцеридів (2,31±0,2 ммоль/л проти 1,45±0,25 ммоль/л в контролі) та зниженні рівня ліпопротеїдів високої щільності (0,92±0,07 ммоль/л проти 1,65±0,08 ммоль/л в контролі). Цей факт, спираючись на власні дослідження та дані літератури, також дозволяє зробити висновок про наявність взаємозв'язку між вираженістю порушень показників ліпідограми та ступенем ураження серцево-судинної та гепато-біліарної систем.

В результаті проведеного дослідження з'ясовано, запропонована терапія псоріазу із застосуванням епадолу та урсохолу сприяє покращенню стану печінки, що проявляється у покращення стану досліджуваних показників ліпідного обміну.

Стан біохімічних показників периферійної крові пацієнтів, що хворіють на псоріаз після проведеного лікування відображено в таблиці 5.

Таблиця 5

Ліпідограма пацієнтів, що хворіють на псоріаз після проведеного лікування (М+m)

Показник, ммоль/л	Хворі на псоріаз (n=160)	Групи обстежених пацієнтів (після лікування)	Група контролю (n=25)
		БТ+ЗТ(n=40)	БТ(n=40)
Загальний холестерин	6,97±0,8	4,75±0,75*	5,5±0,3	3,63±0,5
Ліпопротеїди високої щільності	0,92±0,07	1,2±0,06*	0,99±0,03	1,65±0,08
Ліпопротеїди низької щільності	4,7±0,6	2,25±0,5*	3,2±0,7	1,69±0,7
Тригліцериди	2,31±0,2	1,55±0,3*	1,9±0,15	1,45±0,25

Примітка: * - статистично достовірна різниця показників (р<0,05).

При дослідженні мікроциркуляторного русла хворих середнього віку нами не відмічено виражених дистрофічних змін капілярів. Тільки в ультраструктурі поодиноких клітин ендотелію ми спостерігали просвітлення окремих ділянок цитоплазматичного ретикулуму та зменшення кількості мітохондрій. Змін у цитоструктурі клітин нами не відмічено.

У пацієнтів похилого віку нами відмічено значні дистрофічні зміни в капілярах мікроциркуляторного русла, зокрема, ендотеліальні клітини сплощені, витягнутої форми, із множинними цитоплазматичними відростками з люмінального боку. Периферійна частина цитоплазми витончена, матрикс мітохондрій є просвітленим, елементи гранулярної ендоцитоплазматичної сітки розширені, наявні включення у вигляді везикул різноманітного калібру.

У пацієнтів старечого віку в капілярах мікроциркуляторного русла шкіри нами відмічено звуження просвіту, редукція частини мікросудин (їх діаметр зменшувався за рахунок склерозу та гіалінозу), порушення ангіоархітектоніки капілярних сіток. Цитоплазма ендотеліоцитів вакуолізована, низької електронної щільності. В ній виявлялись нечисленні рибосоми (набухші, з просвітленим матриксом), окремі частини їх мембран, розширені канальці ендоплазматичної сітки, що були заповнені гетерогенним електронно-щільним вмістом, редукований комплекс Гольджі, поодинокі ліпідні краплини.

Таким чином, структурні зміни мікроциркуляторного русла при псоріазі призводять до зменшення васкуляризації тканин та розвитку гіпоксії, котра в свою чергу ще більше посилюється під впливом патологічних процесів, що мають місце у пацієнтів похилого та старечого віку.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування і новий підхід до вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування пацієнтів, що хворіють на псоріаз на підставі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу цього захворювання та використання в комплексній терапії вітчизняних препаратів епадол, урсохол та флуренізид.

1. Виявлено динаміку зростання рівня хворобливості на псоріаз серед мешканців м. Івано-Франківськ та області (207,3 % на 100 тис. населення у 2007 році та 228,3% на 100 тис. населення у 2008 році). Відслідковується також збільшення кількості ускладнених клінічних різновидностей псоріазу (артропатія, еритродермія і пустульозний псоріаз), які завершуються інвалідизацією.

2. У всіх обстежуваних пацієнтів, хворих на псоріаз, виявляєвлено дисбаланс популяцій та субпопуляцій лімфоцитів - зниження кількості CD3+, CD4+ та CD20+ лімфоцитів та підвищення кількості CD95+, CD150+ та CD8+ лімфоцитів.

3. Цитокіновий статус хворих на псоріаз характеризується підвищенням рівня прозапальних цитокінів - IL-1в і IL-6 та зниженням рівня протизапального IL-10.

4. Для ліпідограми хворих на псоріаз характерне підвищення рівнів загального холестерину, ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів та зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності.

5. Традиційна терапія псоріазу призводить до настання клінічної ремісії, однак значуще не впливає на динаміку досліджуваних ланок імунітету та ліпідограми, а демонструє лише тенденцію до нормалізації.

6. Доведено, що патогенетично обґрунтоване лікування псоріазу із застосуванням вітчизняних препаратів епадол, урсохол та флуренізид здійснює виражений лікувальний ефект на перебіг псоріазу, що дозволяє підвищити ефективність лікування хворих та проявляється у зменшенні перебування хворого у стаціонарних умовах (в середньому на 6 діб), збільшенні кількость пацієнтів, що виписуються у стані клінічної ремісії, зменшенні кількість хворих, що поступили на повторний курс лікування з приводу загострення протягом року (8 осіб - БТ+ЗТ проти 30 осіб - БТ).

7. Патогенетично обґрунтоване лікування псоріазу із застосуванням вітчизняних препаратів епадол, урсохол та флуренізид дозволяє отримати позитивну динаміку основних показників клітинної ланки імунітету, цитокінового статусу та ліпідограми.

В результаті проведеного дисертаційного дослідження розроблено комплексний, патогенетично обгрунтований метод лікування хворих на псоріаз з подальшим впровадженням в практику роботи Івано-Франківського та Тернопільського обласних клінічних дермато-венерологічних диспансерів та дерматологічних закладів Івано-Франківської та Тернопільської областей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою корекції стану гуморальної ланки імунітету на фоні традиційного лікування було застосовано засіб вітчизняного виробництва - флуренізид, а рівня ліпопротеїдів - вітчизняні препарати епадол та урсохол при псоріазі, для покращення ефективності лікування, скорочення числа та зменшення ступеня важкості рецидивів флуренізид рекомендується застосовувати (інформаційний лист “Спосіб застосування флуренізиду в комплексній терапії псоріазу”, Київ, 2003 та деклараційний патент України на винахід - “Спосіб лікування псоріазу” № 62220 А від 15.12.03.) в комплексній терапії псоріазу за такою схемою - таблетки по 0,15 г тричі на добу (добова доза 0,45-0,6 г).

Тривалість застосування лікарської форми флуренізиду у хворих на псоріаз - 14 днів.

З метою корекції змін ліпідограми, для покращення ефективності лікування, скорочення числа та зменшення ступеня важкості рецидивів рекомендується застосовувати (патент на корисну модель „Спосіб застосування препаратів епадол та урсохол в лікування псоріазу” № 34501 від 11.08.2008 р.) в комплексній терапії псоріазу за такою схемою:

- епадол - протягом 1 місяця по 1 капсулі 2 рази на добу (лікувальна доза), потім по 1 капсулі 1 раз на добу протягом 2-4 місяців (профілактична доза) та урсохол - протягом 1 місяця по 1 капсулі 3 рази на добу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гринюк С. М. Гістологічна характеристика псоріазу та атопічного дерматиту в різні вікові періоди. / С. М. Гринюк, Л. О. Хімейчук, О. Д. Александрук // Матеріали науково-практичної конференції “Захворювання шкіри та вікові особливості шкіри, їх генетична детермінованість”. 18-19 березня 2003 року, м. Київ. С. 29-30.

2. Гринюк С. М. Зміни Т-лімфоцитарних популяцій у хворих на розповсюджений псоріаз до та після лікування. / С. М. Гринюк, І. В. Потяк // Матеріали доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів, молодих вчених та лікарів-інтернів присвяченої 80-річчю заснування кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Української медичної стоматологічної академії “Актуальні питання взаємозв'язку патології внутрішніх органів і зубо-щелепної системи та слизової оболонки ротової порожнини”. 20-21 листопада 2003 року. м. Полтава. С. 19-20.

3. Гринюк С. М. Сучасні аспекти патоморфології псоріазу. / С. М. Гринюк, І. В. Потяк // Тези 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”. 28-31 жовтня 2003 року. м. Київ. С. 20-21.

4. С. М. Гринюк. Клініко-патогенетичні особливості перебігу розповсюдженого псоріазу у осіб старечого та похилого віку. / С. М. Гринюк // IV Українська конференція молодих вчених, присвячена пам'яті академіка В.В. Фролькіса, тези доповідей. 24 січня 2003 року. м. Київ. С. 66.

5. Буянова О. В. Флуренізид та флумексид в комплексному лікуванні розповсюдженого псоріазу, атопічного дерматиту та урогенітального хламідіозу. / [О. В. Буянова, С. М. Гринюк, Л. О. Хімейчук та ін.] // Галицький лікарський вісник. 2001. №4. С. 20-23.

6. Буянова О. В. Цитокіни та їх рівень в периферійній крові до та після лікування псоріазу. / О. В. Буянова, С. М. Гринюк // Актуальні проблеми сучасної медицини. 2003. том 3, випуск 1(5). С. 67-68.

7. Буянова О. В. Нові аспекти імунопатології псоріазу та методи їх медикаментозної корекції. / О. В. Буянова, С. М. Гринюк // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2001. №2-3. С. 39-41.

8. С. М. Гринюк. Клинико-патегенетические аспекты течения распространенного псориаза у лиц пожилого и старческого возраста. / С. М. Гринюк // Проблемы старения и долголетия. 2003. №12. С. 289-293.

9. Буянова О. В. Мікроциркуляторне русло шкіри людини в онтогенезі та при хронічних дерматозах. / [О. В. Буянова, О. Д. Александрук, С. М. Гринюк, Л. О. Хімейчук] // Галицький лікарський вісник. 2003. №2. С. 34-36.

10. Буянова О.В. Нові підходи до лікування псоріазу / О. В. Буянова, С. М. Гринюк, Аль Рамлаві Хішам Джаміль // Ювілейний VIII з'їзд ВУЛТ присвячений 15-річчю організації (1990-2005рр.) - 21-22 квітня 2005 року (тези доповідей). м. Івано-Франківськ. С. 226.

11. Буянова О. В. Психосоматичні зміни у хворих на псоріаз / О. В. Буянова, С. М. Гринюк, Аль Рамлаві Хішам Джаміль // Ювілейний VIII з'їзд ВУЛТ присвячений 15-річчю організації (1990-2005рр.) - 21-22 квітня 2005 року (тези доповідей). м. Івано-Франківськ. С. 226.

12. Видано інформаційний лист “Спосіб застосування флуренізиду в комплексній терапії псоріазу”, Київ, 2003.

13. Отримано деклараційний патент України на винахід - “Спосіб лікування псоріазу” № 62220 А від 15.12.03.

14. Отримано патент на корисну модель „Спосіб застосування препаратів епадол та урсохол в лікування псоріазу” № 34501 від 11.08.2008.

15. Гринюк С. М. Етіопатогенез псоріазу. / С. М. Гринюк // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. 2008. №1-2(11). С. 111-116.

16. Гринюк С. М. Особливості перебігу псоріазу у пацієнтів із супутньою патологією гепато-біліарної системи. / С. М. Гринюк // ХІІ конгрес світової федерації українських лікарських товариств (тези доповідей). 2008. С. 309-310.

17. С. М. Гринюк. Деякі особливості лікування псоріазу на сучасному етапі. / С. М. Гринюк // Ліки України. 2008. №5(121). С. 69-70.

АНОТАЦІЯ

Гринюк С.М. Клініко-патогенетичні аспекти лікування псоріазу з урахуванням динаміки деяких ланок імунітету. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби.

Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, м. Тернопіль.

Дисертаційна робота присвячена вивченню взаємозв'язку між клінічним перебігом псоріазу та змінами деяких ланок імунітету та показників ліпідограми хворих, оскільки дане питання відіграє важливе значення у виборі тактики медикаментозної терапії.

В ході проведених досліджень встановлено, що у пацієнтів, які страждають на посріаз зміни клітинної ланки імунітету характеризуються системністю і носять різнонаправлений характер. Недостатність Т-клітинної ланки імунітету поєднується з низькою кількістю антитіл-продукуючих клітин, перерозподілом цитотоксичної функції та нагромадженням явищ інтоксикації.

Дослідження цитокінового профілю периферійної крові у пацієнтів дозволило встановити їх різнонаправлений характер змін, що також є вагомим фактором у перебізі псоріазу.

Виявлені зміни у показниках ліпідограми дозволяють зробити висновок про наявність взаємозв'язку між вираженістю порушень показників ліпідограми та ступеню ураження серцево-судинної та гепато-біліарної систем.

Структурні зміни мікроциркуляторного русла при псоріазі призводять до зменшення васкуляризації тканин та розвитку гіпоксії, котра в свою чергу ще більше посилюється під впливом патологічних процесів.

Встановлено більш виражений позитивний ефект поєднання базової терапії з флуренізидом, ніж застосування виключно базової терапії.

Ключові слова: псоріаз, імунітет, ліпідограма.

АННОТАЦИЯ

Гринюк С.М. Клинико-патогенетические аспекты лечения псориаза с учётом динамики некоторых звеньев иммунитета. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни.

Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского, г. Тернополь.

Диссертационная робота посвящена изучению взаимосвязи между клиническим течением псориаза и изменениями некоторых звеньев иммунитета и показателей липидограммы больных, поскольку этот вопрос имеет весомое значение в выборе тактики медикаментозной терапии.

В ходе выполнения роботы проведено исследование 160 пациентов, которые больны псориазом и 25 практически здоровых людей.

Были использованы следующие методы исследования: непрямой иммунофлуоресцентный метод для оценки некоторых звеньев иммунитета, иммуноферментный анализ для определения уровня цитокинов, биохимический анализатор для исследования липидограммы.

Рецидивы заболевания чаще всего возникали в осенне-зимний период - 78 пациентов. У 48 пациентов констатирован смешанный тип течения заболевания и 34 пациента отмечали обострения в весенне-летний период.

Среди обследованных пациентов превалировали больные со стационарной стадией - 139 человек, прогрессирующую стадию зафиксировано у 21 больного.

Распространенная форму течения заболевания диагностирована у 125 больных, ограниченная - 25 и осложненные формы течения - 10 больных.

В ходе проведенных исследований установлено, что у пациентов, больных псориазом изменения клеточного звена иммунитета характеризуются системностью и носят разнонаправленный характер. Недостаточность Т-клеточного звена иммунитета сочетается с малым количеством антител-продуцирующих клеток, перераспределением цитотоксической функции и нагромождением явлений интоксикации.

Исследование цитокинового профиля периферической крови у пациентов позволило установить их разносторонний характер изменений, что также есть весомым фактором в течении псориаза.

Обнаруженные изменения показателей липидограммы позволяют сделать вывод о наличии взаимосвязи между выраженностью нарушений показателей липидограммы и степенью тяжести повреждения сердечно-сосудистой и гепато-билиарной систем.

Структурные изменения микроциркуляторного русла при псориазе приводят к уменьшению васкуляризации тканей и развитию гипоксии, которая в свою очередь еще больше усиливается под воздействием патологических процессов.

Установлен более выраженный позитивный эффект сочетания базовой терапии с эпадолом, урсохолом и флуренизидом, нежели применение исключительно базовой терапии.

Ключевые слова: псориаз, иммунитет, липидограмма.

ANNOTATION

Hrynyuk S.M. Clinic and pathogenetic aspectes of the treatment psoriasis with consideration dynamics of some section of immunity. - Manuscript.

Dissertation for a candidate degree of medicine; speciality 14.01.20 - skin and veneral deseases.

Ternopil state medical university, named after E. J. Gorbachevskiy.

Dissertation is devoted to the studing of the correlation between the clinical course of psoriasis and changing of some section of immunity and indicators lipogramma of the patients, due this it's important play in the choise of medicinal therapy.

In the course of carried out investigation it's determined that in the patients which suffer from psoriasis the changes of the cellular line immunity are characterized by systematisation and have many-sided characteres.

Insufficiency of T-cellular link immunity is combined with the low number of cells that produce antibodies by the cytotoxic function redistribution and the accumulation of intoxication cases.

Investigation of the patients peripheric blood cytokine profile gave an opportunity to determine their many-sided character of changes, that also is the basic factor in the course of psoriasis.

Manifestaton of changing indicators lipogramma allow say about correlation between violation of indicators lipogramma and degree of disturbances of cardio-vascular and liver systems.

Structural changes of microcirculation channel in psoriasis leads to decrease of the tissue vascularization and the hypoxia development that is in its more worse under the influence of pathologic changes.

It is determined more expressive positive effect in combination of basic therapy with Flurenizyd, than, exclusively using of basic therapy.

Key words: psoriasis, immunity, lipogramma.

Размещено на Allbest.ru

...