Клініко-патогенетичні особливості перебігу та лікування гіпертонічної хвороби у хворих з різною масою тіла

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

УДК 616.12-008.331.1:616-071.2

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-патогенетичні особливості перебігу та лікування гіпертонічної хвороби у хворих з різною масою тіла

14.01.11 - кардіологія

Хребтій Галина Іванівна

Львів 2010

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) - одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини. Дослідження, проведені ННЦ ”Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України, виявили, що підвищений артеріальний тиск (АТ) (>140/90 мм рт. ст.) мають майже 36 % дорослого населення. Причому належним чином, з досягненням цільових рівнів, АТ контролюється лише у 8,1 % сільських та 18,7 % міських мешканців (Сіренко Ю.М., 2008). Користь від зниження АТ доведена не тільки цілим рядом масштабних багатоцентрових досліджень, але і реальним подовженням життя в Західній Європі та США (Redon J. et al., 2009).

Зміна стандартних підходів щодо лікування ГХ в останні роки пов'язана з розширенням уявлень про ГХ не як про звичайний гемодинамічний синдром, а сукупність різноманітних етіопатогенетичних чинників. При цьому важлива роль надається ренін-ангіотензин-альдостероновій та симпатоадреналовій системам, ендотеліальній та міокардіальній дисфункції, дисліпідеміям, перекисному окисненню ліпідів, де розмежування причинно-наслідкових взаємовідносин є далеко не вирішеним питанням (Денисюк В.І. та ін., 2010; Яворський О.Г. та ін., 2008; Kuklinska A.M. et al., 2009). Багато дослідників розглядають ГХ як стан дисфункції ендотелію, що супроводжується констрикцією гладеньких м'язів судин, збільшенням опору викиду лівого шлуночка та схильністю до атеросклерозу (Поливода С.Н., 2009; De la Sierra A., Larrousse M., 2009).

Основною стратегією лікування ГХ є комбінована антигіпертензивна терапія (Беловал А.Н. и др., 2009; Destro M. et al., 2009). В Європейських рекомендаціях (2007) покази до призначення комбінованої терапії розширились, розповсюдившись на пацієнтів з високим і дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень, коли вкрай важливе досягнення цільового рівня АТ (130/80 мм рт. ст.), що важко досягається шляхом монотерапії (Mancia G., et al., 2007). При безлічі варіантів комбінованої антигіпертензивної терапії, значної актуальності набуває розробка інформативних клініко-інструментальних критеріїв, які б дозволяли виділяти групи хворих з прогностично високою ефективністю до тої чи іншої схеми комбінованої терапії. Такій підхід, в перспективі, дозволить проводити ретельну профілактику ураження органів-мішеней та розвитку серцево-судинних ускладнень у різних категорій пацієнтів з ГХ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є складовою частиною планової науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини № 3 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова на тему: ”Патогенетичні механізми міокардіальної та ендотеліальної дисфункції судин при захворюваннях серця, аритміях, серцевій недостатності та підвищення ефективності і безпеки лікування (клініко-експериментальне дослідження)” (номер державної реєстрації 0104V002883).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на ГХ ІІ стадії з різною масою тіла шляхом вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу захворювання та оцінки впливу комбінованої антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії на різні клініко-інструментальні параметри.

Завдання дослідження:

1. Дослідити стан ліпідного та вуглеводного обмінів у хворих на ГХ ІІ стадії в залежності від маси тіла та стану супутньої інсулінорезистентності.

2. Вивчити стан міокардіальної функції та особливостей ремоделювання міокарда у хворих на ГХ ІІ стадії в залежності від маси тіла та стану супутньої інсулінорезистентності.

3. Оцінити структурно-функціональний стан ендотелію у хворих на ГХ ІІ стадії в залежності від маси тіла та стану супутньої інсулінорезистентності.

4. Оцінити вплив комбінованої антигіпертензивної (інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) лізиноприл та антагоніст кальцію (АК) амлодипін) і гіполіпідемічної (аторвастатин) терапії на патогенетичні особливості перебігу захворювання у хворих на ГХ ІІ стадії з різною масою тіла протягом трьох та шести місяців лікування.

5. Встановити незалежні клініко-інструментальні критерії прогнозування ефективності комбінованої антигіпертензивної (іАПФ лізиноприл + АК амлодипін) та гіполіпідемічної (аторвастатин) терапії у хворих на ГХ ІІ стадії.

6. Оцінити вплив вищезазначеної схеми комбінованої терапії та схеми з додатковим призначенням щ-3 поліненасичених жирних кислот (щ-3 ПНЖК) на міокардіальну й ендотеліальну функції, а також на стан ліпідного та вуглеводного обмінів у хворих на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням І ступеня.

Об'єкт дослідження - хворі на гіпертонічну хворобу ІІ стадії з нормальною, недостатньою, надлишковою масою тіла та абдомінальним ожирінням І ступеня.

Предмет дослідження - особливості ліпідного та вуглеводного обміну, структурно-геометричних змін лівого шлуночка (ЛШ) та судин, функціонального стану міокарда ЛШ та ендотелію судин у хворих на ГХ ІІ стадії з різною масою тіла; ефективність комбінованого антигіпертензивного та гіполіпідемічного лікування у хворих на ГХ ІІ стадії з різною масою тіла.

Методи дослідження. Загальноклінічне обстеження хворих; визначення вмісту загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїнів високої, низької та дуже низької щільності, глюкози та інсуліну в плазмі крові; ЕКГ-дослідження у 12 загальноприйнятих відведеннях; ЕхоКГ-дослідження в М-, В- і D-режимах з визначенням стандартних структурно-геометричних показників, внутрішньо-серцевої гемодинаміки та функціонального стану міокарда; ультрасонографія сонних та плечових артерій, оцінка ендотеліальної функції шляхом проведення компресійної та нітрогліцеринової проб.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено особливості ліпідного та вуглеводного обміну, структурно-функціональної перебудови міокарда, ендотеліальної функції судин і структурних змін судинної стінки у хворих на ГХ ІІ стадії з недостатньою масою тіла.

Вивчено особливості ліпідного та вуглеводного обміну, структурно-функціональних змін міокарда та периферійних судин у хворих на ГХ ІІ стадії в залежності від наявності інсулінорезистентності.

Вперше вивчено порівняльний вплив тривалого (впродовж 6 місяців) комбінованого антигіпертензивного та гіполіпідемічного лікування хворих з ГХ ІІ стадії з нормальною, недостатньою, надлишковою масою тіла та абдомінальним ожирінням І ступеня. Доведено, що маса тіла пацієнтів суттєво впливає на ефективність комбінованої антигіпертензивної (іАПФ лізиноприлом та АК амлодипіном) і гіполіпідемічної (аторвастатином) терапії. Вперше розроблена модель прогностичної ефективності вищезазначеної схеми лікування у хворих на ГХ ІІ стадії з різною масою тіла.

Запропоновано метод корекції гіпертригліцеридемії у хворих на ГХ ІІ стадії із супутнім абдомінальним ожирінням І ступеня шляхом додаткового призначення до гіполіпідемічного лікування аторвастатином щ-3 ПНЖК. Доведено переваги запропонованої схеми гіполіпідемічної терапії по відношенню до нормалізації ліпідного обміну, покращення ендотеліальної функції судин і зменшення інулінорезистентності.

Практичне значення отриманих результатів дослідження. Рекомендується визначати індекс маси тіла (ІМТ) пацієнтів, проводити ехокардіографію (ЕхоКГ) та дослідження ліпідного спектра крові для прогнозування ефективності комбінованої антигіпертензивної (іАПФ лізиноприл + АК амлодипін) та гіполіпідемічної (аторвастатин) терапії у хворих на ГХ ІІ стадії. Рекомендується при поєднанні наступних клініко-інструментальних показників: (індексу маси міокарда лівого шлуночка ? 73 г/м2,7) + (рівня тригліцеридів ? 3 ммоль/л) + (ІМТ ? 30 кг/м2) + (рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності ? 1 ммоль/л) прогнозувати високу ефективність вищезазначеної схеми лікування.

З метою підвищення ефективності лікування у хворих на ГХ ІІ стадії та супутнім абдомінальним ожирінням І ступеня рекомендується приєднання до комбінованої антигіпертензивної (лізиноприл + амлодипін) та гіполіпідемічної (аторвастатин) терапії препарату щ-3 ПНЖК, що сприяє кращій корекції гіпертригліцеридемії, зменшенню інсулінорезистентності та покращенню ендотеліальної функції судин.

Основні результати дисертаційної роботи використовуються у практичній роботі обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова м. Вінниці, міської клінічної лікарні № 1 м. Вінниці, Вінницького обласного клінічного госпіталю для інвалідів Вітчизняної війни, Чернівецького обласного госпіталю для інвалідів Вітчизняної війни, лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці, комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, Івано-Франківського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, Бережанської ЦРКЛ Тернопільської обл. Матеріали використовуються у навчальному процесі Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Буковинського державного медичного університету. За результатами дослідження оформлено 2 патенти на корисну модель: 1) Пат. 49374 Україна МПК А61К 31/00 Спосіб корекції порушень ліпідного обміну у осіб похилого та старечого віку з гіпертонічною хворобою та абдомінальним ожирінням / Хребтій Г.І., Денисюк В.І. (Україна). - №u 200911817; заявл. 19.11.09 ; опубл. 26.04.10, Бюл. № 8; 2) Пат. 49375 Україна, МПК А61К 31/00. Спосіб покращення ендотеліальної функції судин у осіб похилого та старечого віку з гіпертонічною хворобою та абдомінальним ожирінням / Хребтій Г.І., Денисюк В.І. (Україна). - №u 200911818; заявл. 19.11.09 ; опубл. 26.04.10, Бюл. № 8.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено: патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної теми, визначення мети та завдань наукового дослідження, підбір та клінічне обстеження хворих із використанням загальноклінічних та інструментальних методик, проведено статистичну обробку і аналіз отриманих даних; оформлена дисертаційна робота, сформульовані висновки і практичні рекомендації, висвітлено результати проведеного дослідження в статтях та тезах, оформлені заявки на винахід.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були обговорені на: VІІІ Національному конгресі кардіологів України (м. Київ, 2007 р.); науково-практичній конференції за участю провідних науковців та практичних лікарів «Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики ессенціальної гіпертензії та її ускладнень» (м. Вінниця, 2008 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» (м. Київ, 2008 р.); ХІІ міжобласній науково-практичній конференції Вінницького національного медичного університету «Доказова внутрішня медицина: стандарти діагностики та лікування» (м. Вінниця, 2009 р.).

Апробація дисертації проведена 14 квітня 2010 р. на спільному засіданні кафедр внутрішньої медицини № 1, № 2, № 3, кафедри внутрішньої медицини медичного факультету № 2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, лікарів кардіологічних відділень міської клінічної лікарні № 1 м. Вінниці.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 наукових робіт, з них 5 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, серед них 3 одноосібних, 12 публікацій (1 стаття та 11 тез) у збірниках наукових конгресів, пленумів, конференцій, 2 деклараційних патенти на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 219 сторінках друкованого тексту, з яких 138 сторінок займає основний зміст, і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 20 таблицями, 33 рисунками, 2 фотографіями. Список літератури містить 285 джерел, із них 76 - кирилицею, 209 - латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. В основу даної роботи покладено результати обстеження 117 осіб. Серед них 97 пацієнтів з ГХ ІІ стадії, ХСН 0-І стадії, І-ІІ ФК, віком від 60 до 88 років (середній вік склав (77,3+0,8) років). Всі пацієнти були чоловічої статі. До групи контролю було включено 20 чоловіків віком від 62 до 88 років, в середньому (77,8+1,7) років.

Критерієм включення хворих у дослідження була ГХ ІІ стадії, ХСН 0-І стадії, І-ІІ ФК, інформована згода пацієнта на участь у дослідженні. Пацієнти до включення у дослідження не отримували регулярної антигіпертензивної терапії.

Критерії виключення з дослідження: жіноча стать, симптоматичні АГ, клінічні та електрокардіографічні прояви ІХС, порушення синоатріальної та атріовентрикулярної провідності ІІ-ІІІ ступеня, фібриляція передсердь, часта шлуночкова та надшлуночкова екстрасистолія, ГХ І та ІІІ стадії, абдомінальне ожиріння (АО) ІІ та ІІІ ступеня, ХСН ІІ-ІІІ стадій, ІІІ-ІV ФК, рівень глюкози в плазмі крові натще ? 6,1 ммоль/л, ЦД, хронічні обструктивні захворювання легень, хронічні захворювання травного каналу та нирок у фазі загострення, ендокринологічні захворювання.

В залежності від ІМТ серед хворих на ГХ ІІ стадії було виділено групу з нормальною масою тіла (НМТ), до якої ввійшли 23 пацієнти, з надлишковою масою тіла (НЛМТ), до якої ввійшли 20 пацієнтів, із абдомінальним ожирінням І ступеня (АО), до якої ввійшли 33 пацієнти та з дефіцитом маси тіла (ДМТ), до якої ввійшов 21 обстежуваний.

Також було проведено розподіл усіх хворих на ГХ в залежності від наявності у них інсулінорезистентності, яку діагностували за допомогою індексу НОМА (Homeostasis model assessment). Критерієм інсулінорезистентності було значення індексу НОМА, яке складало >2,77. Таким чином було виділено групу хворих на ГХ без інсулінорезистентності, до якої ввійшов 81 пацієнт, та групу з 16 хворих на ГХ із супутньою інсулінорезистентністю.

Ендотелійзалежну вазодилатацію (ЕЗВД) визначали за допомогою проби D. Celermajer. Оцінка індукованої потоком вазодилатації проводилась шляхом вимірювання діаметра артерії у фазу реактивної гіперемії (після судинної декомпресії). ЕЗВД визначали як відношення величини зміни діаметра плечової артерії після проведення проби з реактивною гіперемією до його значення у стані спокою. Нормальною реакцією плечової артерії вважали її дилатацію на тлі проби з реактивною гіперемією більш ніж на 10 % від вихідних значень. Дилатація менше 10 % свідчила про порушення ЕЗВД. Пробу з периферійним вазодилататором нітрогліцерином здійснювали через 15 хв проведених хворим у стані спокою. Ендотелійнезалежну вазодилатацію (ЕНВД) розраховували як відношення величини зміни діаметра артерії після прийому нітрогліцерину до вихідних значень. Нормальною вважали реакцію плечової артерії з приростом діаметра більше 20 %.

Згідно запланованого дизайну дослідження, усі хворі на ГХ ІІ стадії отримували комбіновану антигіпертензивну терапію інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту лізиноприлом в дозі 5-20 мг/добу та антагоністом кальцію амлодипіном в дозі 2,5-10 мг/добу. При дослідженні призначених доз антигіпертензивних препаратів, котрі були застосовані для досягнення цільових рівнів АТ, у переважній більшості випадків мало місце використання лізиноприлу в дозі 10 мг/добу та амлодипіну в дозі 5 мг/добу. Середня доза лізиноприлу у хворих на ГХ ІІ ст. становила (12,3 + 0,8) мг, середня доза амлодипіну - (6,1 + 0,3) мг. Враховуючи належність обстежуваних нами хворих до групи підвищеного ризику кардіоваскулярних ускладнень, всім хворим на ГХ додатково призначалась гіполіпідемічна терапія аторвастатином в дозі 10 мг/добу. Серед хворих на ГХ з АО окремо була виділена група пацієнтів, котрі, окрім вищезазначеної схеми лікування, додатково отримували щ-3 ПНЖК у дозі 1000 мг/добу. Оцінку ефективності проводили через 3 та 6 місяців після початку призначеного лікування.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики з використанням програм StatSoft ”Statistica” v. 6.0. Переважна більшість показників носила ненормальний розподіл (тип розподілу визначали за допомогою тесту Шапіра - Вілкса), тому у більшості випадків ми використовували методи непараметричної статистики. Результати дослідження були представлені у вигляді відсотків, які відображали частоту ознаки у виборці, та у вигляді медіани й інтерквартильного розмаху (25-75 процентилі). Порівняння відносних величин проводили за допомогою критерію ч2. Порівняння кількісних величин незалежних виборок у разі двох виборок проводили за допомогою критерію Манна - Уітні, у разі множинного порівняння - за медіанним тестом. Порівняння кількісних величин залежних виборок проводили за критерієм Вілкоксона. Статистично вірогідною вважалась різниця р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. У нашому дослідженні у всіх пацієнтів з ГХ ІІ стадії рівні загального холестерину (ХС) перевищували рекомендовані значення (табл. 1).

Таблиця 1. Аналіз ліпідного та вуглеводного обміну у хворих на гіпертонічну хворобу з різною масою тіла

Біохімічні показники	Контроль (n=20)	ГХ+НМТ (n=23)	ГХ+НЛМТ (n=20)	ГХ+АО (n=33)	ГХ+ДМТ (n=21)
№ групи	К	1	2	3	4
Загальний ХЛ, ммоль/л	4,26 (3,76; 4,98)	5,15* (4,77; 5,57)	5,99* (5,83; 6,22)	6,43* (5,70; 6,91)	4,87 (4,45; 5,18)
	р1-2=0,001; р1-3=0,001; р1-4=0,041; р2-4<0,0001; р3-4<0,0001
ТГ, ммоль/л	0,62 (0,55; 0,98)	1,35* (1,15; 2,17)	2,03* (1,38; 2,21)	2,53* (2,08; 3,05)	1,20* (1,09; 1,50)
	р1-3<0,0001; р2-3=0,006; р2-4=0,0004; р3-4<0,0001
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,82 (1,73; 1,87)	1,37* (1,24; 1,50)	1,12* (1,04; 1,23)	0,98* (0,90; 1,06)	1,54* (1,40; 1,69)
	р1-2=0,0003; р1-3<0,0001; р1-4=0,009; р2-3=0,002; р2-4<0,0001; р3-4<0,0001
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	2,13 (1,57; 2,68)	3,10* (2,73; 3,60)	3,91* (3,69; 4,26)	4,32* (3,32; 4,88)	2,61 (2,34; 3,09)
	р1-2=0,001; р1-3=0,0008; р1-4=0,033; р2-4<0,0001; р3-4<0,0001
НОМА-індекс	1,19 (1,05; 1,30)	1,76* (1,80; 2,45)	2,31* (1,90; 2,62)	2,54* (2,36; 2,67)	1,27 (1,07; 1,34)
	р1-3=0,0003; р1-4=0,017; р2-3=0,016; р2-4>0,0001; р3-4>0,0001

Примітки:

1. р1-2, р2-3, тощо - достовірність відмінностей величин показників між групами (1, 2, 3, 4 - номер групи) оцінена за медіанним тестом, у дужках - інтерквартильний розмах;

2. * <0,05 - достовірність у порівнянні із групою контролю

У всіх хворих на ГХ ІІ стадії визнались менші рівні холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) у порівнянні із пацієнтами контрольного масиву (р<0,05). Результати проведеного дослідження продемонстрували, що при збільшенні маси тіла пацієнтів поглиблюються порушення ліпідного обміну, найхарактернішими особливостями яких є гіпертригліцеридемія та зниження вмісту ХС ЛПВЩ. Аналіз вуглеводного обміну у хворих на ГХ з різною масою тіла продемонстрував істотно вищий рівень глюкози у плазмі крові та значення НОМА-індексу у пацієнтів з ГХ+АО у порівнянні з усіма іншими групами спостереження (р<0,05). При дослідженні ліпідного спектра крові в осіб з ГХ+ДМТ визначали достовірно більший рівень тригліцеридів (ТГ) та зменшення ХС ЛПВЩ (у порівнянні з контрольною групою), що могло б відігравати певну роль у підвищенні серцево-судинного ризику у даної категорії пацієнтів. У нашому дослідженні порушення ліпідного обміну у обстежених хворих на ГХ ІІ стадії з інсулінорезистентністю, на відміну від хворих без інсулінорезистентності, характеризувались більш вираженою гіперхолестеринемією (медіана - 6,16 ммоль/л та 5,46 ммоль/л відповідно) та вищими значеннями холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) (4,1 ммоль/л та 3,38 ммоль/л) (р<0,05).

У всіх клінічних групах під впливом гіполіпідемічного лікування аторвастатином у дозі 10 мг/добу відбувалось значне покращення ліпідного обміну. Проте у нашому дослідженні шестимісячна терапія аторвастатином у хворих на ГХ+НЛМТ та ГХ+АО не призвела до нормалізації рівня ТГ (медіана - 1,73 ммоль/л та 1,74 ммоль/л відповідно). Однак додаткове залучення до схеми гіполіпідемічної терапії щ-3 ПНЖК у дозі 1000 мг/добу у чоловіків з ГХ+АО сприяло достовірному зниженню рівнів загального ХС та дозволило нормалізувати рівень ТГ - медіана 1,6 ммоль/л після 6 місяців лікування (р=0,008 у порівнянні із пацієнтами, котрі лікувались аторвастатином). Результати дослідження змін вуглеводного обміну у хворих на ГХ+АО під впливом різних схем комбінованої антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії продемонстрували істотне зниження НОМА-індексу після шестимісячного лікування лише у хворих, у схему лікування яких було додатково залучено щ-3 ПНЖК (р<0,05).

Аналіз результатів ЕхоКГ у хворих на ГХ ІІ стадії з різною масою тіла, частково відображений у таблиці 2, продемонстрував залежність механізмів структурно-функціональної перебудови міокарда від маси тіла пацієнтів.

Із збільшенням маси тіла хворих на ГХ ІІ стадії визначалось збільшення гіпертрофії лівого шлуночка. У хворих на ГХ+АО визначались достовірно більші значення ІММЛШ2,7, у порівнянні з усіма групами спостереження (р<0,0001). Найбільша відносна товщина стінок міокарда була в групах чоловіків з ГХ+АО та ГХ+ДМТ, перевищуючи нормативні показники та зберігаючи статистичну відмінність від груп контролю та хворих з ГХ+НМТ (р<0,05). Отримані результати дослідження вказують на тенденцію до формування переважно концентричної перебудови міокарда у даних категорій пацієнтів.

Фракція викиду (ФВ) ЛШ була збереженою у всіх групах пацієнтів. Проте необхідно відзначити, що у всіх хворих на ГХ визначались менші значення ФВ, у порівнянні із групою контролю (р<0,05). Скоротлива здатність ЛШ у пацієнтів ГХ+АО була найменшою - ФВ у цій групі була достовірно нижча, у порівнянні з контрольним масивом пацієнтів, а також групою ГХ+НМТ та ГХ+ДМТ (р<0,05).

Таблиця 2. Структурно-функціональні характеристики міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу з різною масою тіла

ЕхоКГ-показники	Контроль (n=20)	ГХ+НМТ (n=23)	ГХ+НЛМТ (n=20)	ГХ+АО (n=33)	ГХ+ДМТ (n=21)
№ групи	К	1	2	3	4
ІММЛШ, г/м2,7	48,1 (40,0; 50,8)	52,0* (48,4; 54,9)	59,3* (55,1; 65,6)	71,4* (66,2; 75,4)	51,7* (48,6; 58,2)
	р1-2<0,0001; р1-3<0,0001; р2-3<0,0001; р2-4=0,001; р3-4<0,0001
ВТС	0,41 (0,39; 0,42)	0,42 (0,40; 0,45)	0,46* (0,40; 0,48)	0,46* (0,44; 0,51)	0,46* (0,44; 0,48)
	р1-3=0,0008; р1-4=0,009
ФВ, %	70,6 (68,1; 72,3)	64,9* (64,2; 70,5)	64,4* (58,4; 67,2)	59,9* (57,8; 63,9)	64,2* (62,0; 66,3)
	р1-3=0,001; р3-4=0,034
Е/А	0,96 (0,87; 1,09)	0,87* (0,76; 0,93)	0,78* (0,69; 0,81)	0,76* (0,58; 0,81)	0,90 (0,86; 0,95)
	р1-3=0,002; р2-4=0,006; р3-4=0,0001

Примітки:

1. р1-2, р2-3, тощо - достовірність відмінностей величин показників між групами (1, 2, 3, 4 - номер групи) оцінена за медіанним тестом, у дужках - інтерквартильний розмах;

2. * <0,05 - достовірність у порівнянні із групою контролю

лікування патогенетичний гіпертонічний хвороба

При дослідженні трансмітрального кровотоку виявлено, що у всіх групах обстежених пацієнтів співвідношення максимальних швидкостей періодів раннього та пізнього діастолічного наповнення ЛШ (Е/А) було нижчим за нормативні показники. У пацієнтів із ГХ та супутнім ожирінням Е/А було найменшим серед груп спостереження, та достовірно меншим від показників контрольного масиву (р=0,0003) та хворих на ГХ+НМТ (р=0,023).

При проведенні аналізу типів ремоделювання у пацієнтів з ГХ у нашому дослідженні визначалось чітке зростання частоти концентричної гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) із збільшенням маси тіла пацієнтів. Так, у пацієнтів з ГХ+НЛМТ концентрична ГЛШ визначалась у 45 %, значимо перевищуючи групу контролю (р=0,0007) а також пацієнтів з ГХ+НМТ (р=0,049). Із збільшенням маси тіла, у пацієнтів з ГХ+АО, частота концентричної ГЛШ зросла до 60,6 %, перевищуючи частоту у контрольній групі здорових чоловіків (р<0,0001) та у групі хворих з ГХ+НМТ (р=0,001).

Певний інтерес викликав аналіз типів ремоделювання міокарда у пацієнтів з ГХ+ДМТ. У цій групі теж переважала концентрична ГЛШ, котра визначалась у 57,1 % хворих. Частота концентричної ГЛШ була достовірно більшою при порівнянні із групою контролю (р=0,0001) та пацієнтів з ГХ+НМТ (р=0,006).

Цікавим є те, що при дослідженні інших патогенетичних особливостей ГХ у осіб з АО та ДМТ нами було виявлено значне зниження ЕЗВД плечової артерії з переважанням вазоконстрикції. За даними літератури, механізм, за допомогою якого порушення в системі NO обумовлюють формування гіпертензивного серця, може реалізуватись, з одного боку, через вплив на гемодинамічні параметри, а з другого - через безпосереднє залучення в регуляцію проліферативних процесів як в інтрамуральних судинах, так і безпосередньо в кардіоміоцитах (Grieve D.J. et al., 2001; Marwick T.H., 2005).

У групі пацієнтів із ГХ ІІ стадії та супутньою інсулінорезистентністю, на відміну від хворих без інсулінорезистентності, достовірно більшими були розміри лівого передсердя (медіана - 4,0 та 3,7 см відповідно, р=0,05), значення ІММЛШ2,7 (65,3 та 56,2 г/м2,7; р=0,04) та меншим співвідношення Е/А (0,67 та 0,82; р=0,006).

При аналізі змін ІММЛШ через 6 місяців лікування у всіх групах спостереження визначали достовірне зменшення даного показника з моменту початку терапії: у пацієнтів з ГХ+НМТ - на 13,3 % (р=0,0001), з ГХ+НЛМТ - на 12 % (р=0,0006), з ГХ+АО - на 19,9 % (р<0,0001), з ГХ+ДМТ - на 7,9 % (р=0,007). Слід зауважити, що у групі хворих на ГХ+ДМТ ступінь регресу розмірів ЛШ, його об'ємних характеристик та товщини стінок під впливом шестимісячної терапії змінювався найменше.

При аналізі змін трансмітрального кровотоку під впливом лікування у хворих із ГХ+НМТ після перших трьох місяців терапії визначалось збільшення показника Е/А на 7,4 % (р=0,008), ГХ+НЛМТ - на 8,8 % (р=0,004) та ГХ+АО - на 8,8 % (р=0,003). Після шестимісячного лікування співвідношення Е/А збільшилось у хворих на ГХ з нормальною масою тіла на 12,8 %, з надлишковою - на 14,9 %, з ожирінням - на 18 % у порівнянні з вихідними значеннями (р<0,0001). У хворих на ГХ з зменшеною масою тіла також відбулось покращення показника Е/А - на 7,6 % (р=0,009). Наприкінці лікування нормалізація показника Е/А спостерігалась лише у пацієнтів з ГХ+НМТ. Необхідно відзначити, що не дивлячись на найвищі вихідні значення Е/А, у пацієнтів з ГХ+ДМТ визначався досить ригідний характер відповіді трансмітрального кровотоку на призначене лікування.

Необхідно відзначити, що у нашому дослідженні додаткове призначення хворим на ГХ ІІ стадії із супутнім АО І ступеня щ-3 ПНЖК протягом 6 місяців не мало переваг перед стандартною схемою лікування у відношенні впливу на структурно-функціональний стан міокарда.

Результати дослідження периферійних судин у обстежуваних групах пацієнтів відображені у таблиці 3.

Таблиця 3. Структурно-функціональні характеристики судин у хворих на гіпертонічну хворобу з різною масою тіла

Показники	Контроль (n=20)	ГХ+НМТ (n=23)	ГХ+НЛМТ (n=20)	ГХ+АО (n=33)	ГХ+ДМТ (n=21)
№ групи	К	1	2	3	4
ЕЗВД, %	9,8 (7,5; 10,9)	7,0* (0; 10,0)	2,1* (-2,5; 7,6)	-4,4* (-7,5; 4,8)	-2,9* (-7,1; 0)
	р1-3=0,0003; р1-4=0,0007; р2-3=0,020; р2-4=0,022
ЕНВД, %	17,7 (16,7; 19,5)	17,1 (15,9; 19,0)	16,9 (15,8; 18,1)	16,7* (15,9; 18,2)	16,3* (15,8; 17,5)
?V, %	60,5 (53,1; 74,1)	42,4* (33,3; 53,8)	45,3* (27,3; 59,7)	40,4* (35,6; 53,2)	42,4* (35,0; 55,7)
КІМ, мм	0,90 (0,74; 1,00)	1,00* (0,90; 1,20)	1,15* (0,95; 1,20)	1,20* (1,10; 1,30)	1,20* (1,10; 1,30)
	р1-3=0,014; р1-4=0,006

Примітки:

1. р1-2, р2-3, тощо - достовірність відмінностей величин показників між групами (1, 2, 3, 4 - номер групи) оцінена за медіанним тестом, у дужках - інтерквартильний розмах;

2. * <0,05 - достовірність у порівнянні із групою контролю

При проведенні ультрасонографії сонних артерій у хворих на ГХ+АО та ГХ+ДМТ визначались найбільша товщина комплексу інтима-медіа (КІМ), перевищуючи значення у групі хворих на ГХ+НМТ (р<0,05).

При дослідженні ендотеліальної функції плечової артерії у хворих на ГХ+АО та ГХ+ДМТ визначались найбільш виражені порушення ЕЗВД (р<0,05 у порівнянні з іншими групами спостереження). ЕНВД була зниженою, по відношенню до нормативних значень, у всіх групах спостереження. У пацієнтів з ГХ+АО, а також з ГХ+ДМТ приріст діаметра плечової артерії у відповідь на нітрати (ЕНВД) був достовірно меншим від групи контролю (р<0,05). Визначення ступеня приросту швидкості кровотоку у плечовій артерії після проби з реактивною гіперемією (?V, %) продемонструвало достовірно менші значення даного показника у всіх групах пацієнтів з ГХ, незалежно від маси тіла, в порівнянні з контрольним масивом спостереження (р<0,05).

Слід відмітити, що між хворими на ГХ із супутньою інсулінорезистентністю та без неї достовірної відмінності показників, що характеризують ендотеліальну функцію судин та товщиною КІМ сонних артерій, у нашому дослідженні не виявлено. Отримані дані можна пояснити відносно невеликими значеннями НОМА-індексу у групі пацієнтів з інсулінорезистентністю [медіана 2,98(інтерквартильний розмах 2,80;3,05)] а також відсутністю у цій групі порушень глюкозного гомеостазу (згідно дизайну дослідження).

Після проведеної шестимісячної комбінованої антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії у хворих на ГХ+АО та ГХ+ДМТ ЕЗВД залишилась порушеною (медіана 9,3 % та 5,0 % відповідно). Протягом періоду спостереження динаміка змін ЕНВД між групами істотно не відрізнялась та не призвела до нормалізації порушень у жодній групі спостереження. Через 6 місяців лікування ЕНВД збільшилась у пацієнтів з ГХ+НМТ лише на 3,4 %, з ГХ+НЛМТ - на 10 %, з ГХ+АО - на 2,1 %, з ГХ+ДМТ - на 8,4 % (достовірності відмінностей динаміки показників між виділеними групами не визначалось, р>0,05).

Після шестимісячної терапії відбулось суттєве збільшення величини напруження зсуву на ендотелії (?V, %) у всіх групах пацієнтів, незалежно від маси тіла (р<0,0001 у порівнянні з вихідними показниками).

Необхідно відмітити, що у всіх групах пацієнтів з ГХ, незалежно від маси тіла достовірне зменшення товщини КІМ сонних артерій визначалось лише після шестимісячного лікування. Динаміка зменшення товщини КІМ сонних артерій у групах спостереження суттєво не відрізнялась (р>0,05).

При дослідженні ефективності різних схем гіполіпідемічної терапії у пацієнтів з ГХ+АО виявлено ряд переваг при додатковому залученні до аторвастатину щ-3 ПНЖК. Зокрема, через 3 місяці ЕЗВД під впливом стандартної схеми лікування аторвастатином збільшилась на 63,1 %, а при додатковому призначенні щ-3 ПНЖК - на 97,9 % (р=0,036 між групами). Динаміка величини зсуву на ендотелії після проби з реактивною гіперемією була наступною: через 3 місяці при стандартній схемі визначалось збільшення на 6,2 %, при додатковому призначенні щ-3 ПНЖК - на 17,1 % (р=0,026); через 6 місяців при стандартній схемі - збільшення показника на 22,5 %, при додатковому призначенні щ-3 ПНЖК - на 33,9 % (р=0,033). У пацієнтів з ГХ+АО при залученні до схеми лікування щ-3 ПНЖК визначалась достовірно більша динаміка регресу товщини КІМ протягом усього періоду спостереження (р<0,05).

Для більш ретельного аналізу прогностичної ефективності застосованої нами комбінованої антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії (лізиноприл + амлодипін + аторвастатин) був проведений багатофакторний аналіз з використанням множинної покрокової регресії. Для проведення багатофакторного аналізу була задіяна статистична матриця, яка складалась із 84 різних клініко-інструментальних показників, отриманих при обстеженні 97 чоловіків, хворих на ГХ ІІ стадії з різною масою тіла. Для визначення апріорної інформативності прогнозування ефективності комбінації лізіноприл + амлодипін + аторвастатин у хворих на ГХ ІІ стадії були визначені коефіцієнти множинної регресії (RI) для критичних величин окремих критеріїв та їх комбінацій. Результати нашого дослідження продемонстрували, що найбільшою інформативністю володіли два критерії - рівень ТГ ? 3 ммоль/л (RI=0,34) і значення ІММЛШ2,7 ? 73 г/м2,7 (RI=0,41). Найменша інформативність була визначена для ХС ЛПВЩ ? 1 ммоль/л (RI=0,21) і ЕЗВД ? 8% (RI=0,17). При поєднанні таких чинників як ІММЛШ2,7 ? 73 г/м2,7 + ТГ ? 3 ммоль/л + ІМТ ? 30 кг/м2 + ХС ЛПВЩ ? 1 ммоль/л з великою долею ймовірності (RI=0,71) можна прогнозувати високу прогностичну ефективність вищезазначеної комбінованої антигіпертензивної терапії та апріорно передбачати високий прогностичний ефект лікування.

Висновки

У дисертації наведено нове вирішення наукового завдання шляхом вивчення клініко-патогенетичних особливостей ГХ ІІ стадії у хворих з різною масою тіла, аналізування досліджуваних параметрів в залежності від наявності супутньої інсулінорезистентності, вивчення впливу та розробки критеріїв ефективності тривалого комбінованого антигіпертензивного та гіполіпідемічного лікування, розробки методу більш ефективної корекції гіпертригліцеридемії у хворих на ГХ ІІ стадії із абдомінальним ожирінням.

1. Порушення вуглеводного та ліпідного обмінів поглиблюються при збільшенні маси тіла пацієнтів з ГХ ІІ стадії. У хворих на ГХ ІІ стадії із абдомінальним ожирінням найбільш характерними змінами є гіпертригліцеридемія, зниження вмісту ХС ЛПВЩ; підвищення рівня глюкози та значення НОМА-індексу. У хворих на ГХ ІІ стадії з дефіцитом маси тіла визначається підвищення атерогенності плазми по відношенню до практично здорових осіб. При супутній інсулінорезистентності у хворих на ГХ ІІ стадії змінюється ліпідний спектр крові, а саме підвищуються рівні загального ХС та ХС ЛПНЩ.

2. Структурно-функціональні зміни міокарда поглиблюються при збільшенні маси тіла пацієнтів з ГХ ІІ стадії. У хворих на ГХ ІІ стадії із абдомінальним ожирінням формується більш виражена ГЛШ та діастолічна дисфункція міокарда. У хворих на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням та з дефіцитом маси тіла найчастіше визначається концентрична ГЛШ (60,6 % та 57,1 % відповідно). Для хворих на ГХ ІІ стадії з інсулінорезистентністю характерним є розвиток більшої ГЛШ та діастолічної дисфункції міокарда.

3. При дослідженні структурно-функціональних змін периферичних артерій у хворих на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням та з дефіцитом маси тіла характерними змінами є збільшення товщини комплексу інтима-медіа сонних артерій та найбільш виражені порушення ендотелійзалежної вазодилатації.

4. Комбінована антигіпертензивна (лізиноприл 5 - 20 мг/добу, амлодипін 2,5 - 10 мг/добу) та гіполіпідемічна (аторвастатин 10 мг/добу) шестимісячна терапія ГХ ІІ стадії у хворих із збільшеною масою тіла не призводить до нормалізації рівня тригліцеридів; викликає найменшу динаміку регресу ГЛШ та діастолічної дисфункції міокарда у хворих з дефіцитом маси тіла; не призводить до нормалізації ендотелійзалежної вазодилатації у хворих з абдомінальним ожирінням та з дефіцитом маси тіла.

5. При проведенні багатофакторного аналізу з використанням множинної покрокової регресії встановлено, що найбільша ефективність вищезазначеної схеми лікування у хворих на ГХ ІІ стадії визначається при поєднанні наступних клініко-інструментальних критеріїв: (індексу маси міокарда лівого шлуночка ? 73 г/м2,7) + (рівня тригліцеридів ? 3 ммоль/л) + (індексу маси тіла ? 30 кг/м2) + (рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності ? 1 ммоль/л).

6. Додаткове залучення до вищезазначеної схеми лікування щ-3 поліненасичених жирних кислот у дозі 1000 мг/добу у хворих на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням І ступеня викликає нормалізацію рівня тригліцеридів, зменшує інсулінорезистентність, покращує ендотелійзалежну вазодилатацію.

Практичні рекомендації

1. Хворих на ГХ ІІ стадії з дефіцитом маси тіла, поряд із хворими на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням, рекомендовано відносити до груп підвищеного серцево-судинного ризику внаслідок розвитку у вищезазначених групах пацієнтів вираженої ендотеліальної дисфункції, потовщенням комплексу інтима-медіа сонних артерій та розвитком концентричної ГЛШ (найбільш несприятливого типу ремоделювання).

2. Для прогнозування ефективності комбінованої антигіпертензивної (лізино-прил + амлодипін) та гіполіпідемічної (аторвастатин) терапії у хворих на ГХ ІІ стадії рекомендовано визначати індекс маси тіла пацієнтів, проводити ехокардіографію та дослідження ліпідного спектра крові. Рекомендовано передбачати високу ефективність вищезазначеної схеми лікування у хворих із супутнім абдомінальним ожирінням І ступеня (індексом маси тіла ? 30 кг/м2), ГЛШ (індексом маси міокарда лівого шлуночка ? 73 г/м2,7), гіпертригліцеридемією ? 3 ммоль/л, зниженням рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності ? 1 ммоль/л.

3. Рекомендується у хворих на ГХ ІІ стадії з супутнім абдомінальним ожирінням І ступеня до комбінованої антигіпертензивної (лізиноприл + амлодипін) та гіполіпідемічної (аторвастатин 10 мг/добу) терапії приєднувати щ-3 поліненасичені жирні кислоти (1000 мг/добу), що сприяє більш ефективній корекції гіпертригліцеридемії, зменшенню інсулінорезистентності та покращенню ендотеліальної функції судин.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Денисюк В. І. Атеросклероз згідно з принципами доказової медицини - епідемія ХХ-ХХІ ст. Етіологія, патогенез, класифікація та критерії діагностики / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Кровообіг та гемостаз. - 2007. - № 4. - С. 53-62. Дисертантом проведено вивчення та аналіз сучасних даних вітчизняних та іноземних джерел, підготовлено статтю до друку.

2. Денисюк В. І. Гіпертонічні кризи: класифікація, стандарти діагностики та лікування згідно доказової медицини / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій, С. В. Валуєва // Острые неотложные состояния в практике врача. - 2007. - № 3. - С. 21-23. Дисертантом проведено вивчення та аналіз сучасних даних вітчизняних та іноземних джерел, підготовлено статтю до друку.

3. Денисюк В. І. Стандарти лікування артеріальної гіпертензії у хворих з ожирінням / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики ессенціальної гіпертензії та її ускладнень : матеріали Всеукр. наук.-практ. конф., 10-11 квіт. 2008 р., Вінниця. - Вінниця, 2008. - С. 43-52. Дисертантом проведено вивчення та аналіз сучасних даних вітчизняних та іноземних джерел, формулювання висновків, оформлення статті до друку.

4. Хребтій Г. І. Ліпідний обмін та ендотеліальна функція судин у хворих з артеріальною гіпертензією та надлишковою масою тіла / Г. І. Хребтій // Вісн. Вінниц. нац. мед. ун-ту. - 2009. - Т. 13, № 1. - С. 58-60.

5. Хребтій Г. І. Структурно-геометричне ремоделювання лівого шлуночка, внутрішньосерцева гемодинаміка та ендотеліальна функція судин у хворих на артеріальну гіпертензією та ожиріння / Г. І. Хребтій // Буковин. мед. вісн. - 2009. - Т. 13, № 1. - С. 79-82.

6. Хребтій Г. І. Структурно-геометричне ремоделювання лівого шлуночка, внутрішньосерцева гемодинаміка та ендотеліальна функція судин у хворих з гіпертонічною хворобою залежно від маси тіла / Г. І. Хребтій // Укр. кардіолог. журн. - 2009. - № 4. - С. 49-52.

7. Денисюк В. І. Ендотеліальна та міокардіальна дисфункції у хворих з артеріальною гіпертензією та інсулінорезистентністю / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій, Ю. А. Капітанчук // Укр. кардіолог. журн. - 2007. - № 5. - С. 114. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення тез до друку.

8. Денисюк В. І. Вплив надлишкової маси тіла на ендотеліальну функцію у хворих на гіпертонічну хворобу / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Вісн. Вінниц. нац. мед. ун-ту. - 2005. - Т. 9, № 2. - С. 382-383. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення тез до друку.

9. Денисюк В. І. Десятирічний ризик розвитку серцево-судинних подій та вплив лікування у хворих на гіпертонічну хворобу / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Вісн. Вінниц. нац. мед. ун-ту. - 2007. - Т. 11, № 2/2. - С. 762. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення тез до друку.

10. Денисюк В. І. Особливості периферичних судинних реакцій у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Укр. кардіолог. журн. - 2008. - Додаток № 1. - С. 14-15. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів.

11. Денисюк В. І. Патогенетичні особливості артеріальної гіпертензії в інсулінорезистентних хворих / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Укр. кардіолог. журн. - 2008. - Дод. № 1. - С. 79. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення тез до друку.

12. Денисюк В. І. Клінічна ефективність аторвастатину (атокору) в корекції ліпідного спектру крові у хворих на ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Вісн. Вінниц. нац. мед. ун-ту. - 2007. - Т. 11, № 2/2. - С. 762. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення тез до друку.

13. Хребтій Г. І. Міокардіальна дисфункція та периферичні судинні реакції у хворих похилого віку з гіпертонічною хворобою та недостатньою масою тіла / Г. І. Хребтій, Т. В. Бабійчук, Н. М. Терещенко // Укр. кардіолог. журн. - 2009. - Дод. № 1. - С. 119. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів.

14. Хребтій Г. І. Міокардіальна дисфункція у хворих з артеріальною гіпертензією та супутнім ожирінням / Г. І. Хребтій // Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб : Подільськ. наук.-практ. конф. : тези доп., 2-3 груд. 2008 р., Вінниця. - Вінниця. - С. 110-111.

15. Хребтій Г. І. Міокардіальна дисфункція та периферичні судинні реакції при гіпертонічній хворобі у осіб з різною масою тіла / Г. І. Хребтій // Укр. кардіолог. журн. - 2008 . - Дод. № 1. - С. 67.

16. Хребтій Г. І. Міокардіальна та ендотеліальна дисфункції при гіпертонічній хворобі у осіб з різною масою тіла / Г. І. Хребтій // Укр. кардіолог. журн. - 2007. - № 5. - С. 138.

17. Хребтій Г. І. Серцево-судинний ризик у хворих похилого віку з артеріальною гіпертензією та дефіцитом маси тіла / Г. І. Хребтій // Сьогодення та майбутнє медицини : VІ Міжнар. конф. студ. та молодих вчених : тези доп., 9-10 квіт., 2009 р., Вінниця. - Вінниця, 2009. - С. 77.

18. Пат. 49375 Україна, МПК А61К 31/00. Спосіб покращення ендотеліальної функції судин у осіб похилого та старечого віку з гіпертонічною хворобою та абдомінальним ожирінням / Хребтій Г. І., Денисюк В. І.; заявник і патенто-власник ВНМУ ім. М.І. Пирогова. - №u 200911818 ; заявл. 19.11.09 ; опубл. 26.04.10, Бюл. № 8. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення заявки на винахід.

19. Пат. 49374 Україна МПК А61К 31/00 Спосіб корекції порушень ліпідного обміну у осіб похилого та старечого віку з гіпертонічною хворобою та абдомінальним ожирінням / Хребтій Г. І., Денисюк В. І.; заявник і патенто-власник ВНМУ ім. М.І. Пирогова. - №u 200911817 ; заявл. 19.11.09 ; опубл. 26.04.10, Бюл. № 8. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення заявки на винахід.

Анотація

Хребтій Г.І. Клініко-патогенетичні особливості перебігу та лікування гіпертонічної хвороби у хворих з різною масою тіла. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України. - Львів, 2010.

Робота присвячена вивченню клініко-патогенетичних особливостей ГХ ІІ стадії у хворих з різною масою тіла, визначенню прогностичної ефективності тривалого комбінованого антигіпертензивного та гіполіпідемічного лікування.

При збільшенні маси тіла у хворих на ГХ ІІ стадії визначається поглиблення порушень ліпідного та вуглеводного обмінів; збільшення гіпертрофії, відносної товщини стінок та діастолічної дисфункції лівого шлуночка, ендотеліальної дисфункції судин. У хворих на ГХ ІІ стадії з дефіцитом маси тіла визначались більш виражене збільшення відносної товщини стінок лівого шлуночка, поглиблення ендотеліальної дисфункції судин у порівнянні із хворими з нормальною масою тіла. Найбільша ефективність комбінованого лікування (лізиноприл + амлодипін + аторвастатин) визначалась у хворих на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням І ступеня, гіпертрофією лівого шлуночка, гіпертригліцеридемією, зниженням рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, дефіцит маси тіла, абдомінальне ожиріння, комбінована терапія.

Аннотация

Хребтий Г.И. Клинико-патогенетические особенности течения и лечения гипертонической болезни у больных с различной массой тела. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины. - Львов, 2010.

Работа посвящена изучению клинико-патогенетических особенностей ГБ II стадии у больных с разной массой тела, определению прогностической эффективности длительного комбинированного антигипертензивного и гиполипидемического лечения.

При увеличении массы тела у больных ГБ II стадии определяется углубление нарушений липидного и углеводного обменов, характерными особенностями которых являются гипертриглицеридемия и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, повышение уровней глюкозы и инсулина в плазме крови натощак, увеличение индекса массы миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка, эндотелиальной дисфункции сосудов, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий. У больных ГБ II стадии с дефицитом массы тела определялось увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, углубление эндотелиальной дисфункции сосудов, более выраженное по сравнению с больными ГБ II стадии с нормальной массой тела. В группе больных ГБ II стадии с сопутствующим ожирением и с дефицитом массы тела определялось четкое преобладание концентрической гипертрофии левого желудочка (60,6 % и 57,1 % соответственно).

В группе больных ГБ ІІ стадии с сопутствующей инсулинорезистентностью были более выраженные нарушения липидного обмена (а именно гиперхолестеринемия и высокие значения холестерина липопротеинов низкой плотности); достоверное увеличение индекса массы миокарда, в расчете на рост пациента в степени 2,7; а также более выраженная диастолическая дисфункция миокарда по сравнению с больными ГБ II стадии без инсулинорезистентности.

Наибольшая эффективность комбинированного лечения (лизиноприл + амлодипин + аторвастатин) определялась у больных ГБ II стадии с абдоминаль-ным ожирением І степени, гипертрофией левого желудочка, гипертриглицери-демией, снижением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности. Необходимо отметить, что наименьшая степень регресса гипертрофии левого желудочка и уменьшение эндотелиальной дисфункции под влиянием комбинированной терапии (лизиноприл + амлодипин + аторвастатин) определя-лись у больных с дефицитом массы тела. С помощью многофакторного анализа с использованием множественной пошаговой регрессии определено, что макси-мальную эффективность вышеуказанной схемы лечения можно прогнозировать при сочетании следующих клинико-инструментальных показателей: (значение индекса массы миокарда в расчете на рост пациента в степени 2,7 ? 73 г/м2,7) + (уровень триглицеридов ? 3 ммоль/л) + (значение индекса массы тела ? 30 кг/м2) + (уровень холестерина липопротеинов высокой плотности ? 1 ммоль/л).

Дополнительное привлечение к стандартной антигипертензивной (лизиноприл + амлодипин) и гиполипидемической (аторвастатин 10 мг/сут) терапии щ-3 полиненасыщенных жирных кислот (1000 мг/сут) у больных ГБ II стадии и сопутствующим абдоминальным ожирением І степени в течении шестимесячного лечения продемонстрировало более эффективную коррекцию гипертриглицеридемии, уменьшение инсулинорезистентности и улучшение эндотелиальной функции сосудов.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, дефицит массы тела, абдоминальное ожирение, комбинированная терапия.

Summary

Khrebtiy G.I. Clinical-pathogenetic peculiarities of hypertensive disease course and treatment for the patients with different body weight. - Manuscript.

Thesis for getting a scientific degree of Candidate of Medical Science with major 14.01.11 - cardiology. - Danylo Galytsky Lviv national medical university, Ministry of Public Health of Ukraine. - Lviv, 2010.

The said work is devoted to the clinical-pathogenetic peculiarities of hypertensive disease II phase for patients with different body weight, determination of predictive efference of continuous combined antihypertensive and hypolipidemic treatment.

When the body weight of patients with HD II phase enlarges, then we can define aggravation of lipid storage disease, increase of myocardium mass coefficient and diastolic dysfunction of the left ventricle, vessel endothelial dysfunction. Patients with HD II phase with weight deficit had increase in relative left ventricular wall thickness, aggravation of vessel endothelial dysfunction in comparison with patients which had HD II phase with normal body weight.

The greatest efficiency of the combined treatment (Lisinopril + Amplodipin + Atorvastatin) was marked for patients with HD II phase with abdominal adiposity of I degree, hypertrophy of the left ventricle, cholesterol level decrease of lipoproteins with high density.

Key words: hypertensive disease, body weight deficit, abdominal adiposity, combined therapy.

Размещено на Allbest.ru

...