Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

УДК 616.367+616.342-072.1

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Показання та раціональна техніка виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії у профілактиці рецидивного холедохолітіазУ І рестенозів великого сосочка дванадцятипалої кишки

Леоненко Сергій Миколайович

Сімферопіль - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.

Науковий керівник: доктор медичних наук Огородник Петро Васильович, Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, провідний науковий співробітник відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, Десятерик Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії ФПО;

- доктор медичних наук Усенко Олександр Юрійович, Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, завідувач відділу хірургії стравоходу та реконструктивної гастроентерології.

Захист відбудеться 26.05.2010 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий 10.04. 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Г.О. Мороз

Анотації

Леоненко С.М. Показання та раціональна техніка виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії у профілактиці рецидивного холедохолітіазу і рестенозів великого сосочка дванадцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України. - Сімферополь, 2010.

Робота базується на оцінці результатів лікування рецидивного холедохолітіазу і рестенозів великого сосочка дванадцятипалої кишки у 101 хворого у віці від 18 до 91 року. Розроблені способи визначення показань і лікування рецидивного холедохолітіазу дозволили у 85,1% хворих завершити лікування мініінвазивно, 14,9% хворих підготувати до подальшого трансабдомінального втручання. Застосування удосконалених інструментів дозволило у 97% хворих діагностувати рецидивні конкременти в загальній жовчній протоці, знизити число ускладнень ендоскопічної папілосфінктеротомії. Застосування розробленого алгоритму обстеження і тактики лікування хворих з рестенозами великого сосочка дванадцятипалої кишки дозволило визначити оптимальній вибір хірургічної тактики і адекватного оперативного втручання. У роботі доведено, що застосування мініінвазивних технологій дозволяє усунути доброякісний рестеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки у більшості хворих, а декомпресія біліарного тракту, як першого етапу підготовки хворих до радикальної операції при обтурації злоякісного походження, значно покращує результати хірургічного лікування і часто є остаточним втручанням, покращуючи якість життя пацієнтів. Реалізація розроблених показань і раціональної хірургічної тактики лікування дозволила уникнути летальності, знизити кількість післяопераційних ускладнень з 22% до 5,9%, скоротити тривалість перебування хворих у стаціонарі в 4,3 рази в порівнянні з групою хворих після відкритих операцій.

Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба, рецидивний холедохолітіаз, рестеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки, ендоскопічна папілосфінктеротомія.

Леоненко С.Н. Показания и рациональная техника выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии в профилактике рецидивного холедохолитиаза и рестенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины. - Симферополь, 2010.

Диссертационная работа посвящена актуальной проблеме - снижению числа повторного образования рецидивных камней во внепеченочных желчных протоках и рестенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки после эндоскопических транспапиллярных вмешательств.

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с холедохолитиазом, стенотическими поражениями дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки путем разработки показаний и усовершенствования методов эндоскопических транспапиллярных оперативных вмешательств.

В работе проведена оценка результатов лечения рецидивного холедохолитиаза и рестенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки у 101 больного в возрасте от 18 до 91 года, перенесших ранее трансабдоминальные или эндоскопические оперативные вмешательства на общем желчном протоке и большом сосочке двенадцатиперстной кишки, которые не привели к медицинской, социальной и трудовой реабилитации.

На основании результатов клинических исследований разработаны способы определения показаний и лечения рецидивного холедохолитиаза, позволившие у 85,1% больных завершить лечение при помощи миниинвазивных технологий, 14,9% больных подготовить к трансабдоминальному оперативному вмешательству. Усовершенствованные инструменты позволили у 97% больных диагностировать рецидивные камни в общем желчном протоке при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и снизить число осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с рестенозами большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Разработанный алгоритм обследования и тактики лечения больных с рестенозами большого сосочка двенадцатиперстной кишки определяет выбор оптимальной хирургической тактики и адекватного оперативного вмешательства для восстановления желчеоттока. Применение разработанных показаний, способов и хирургической тактики позволило завершить лечение у 81,5% больных с рестенозами большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а декомпрессия билиарного тракта у 18,5% больных явилась первым этапом подготовки к радикальной операции. Эндобилиарное дренирование и стентирование при обтурации дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки опухолью злокачественного происхождения, значительно улучшает результаты хирургического лечения и часто является окончательным вмешательством, улучшая качество жизни пациентов. В сравнительной оценке результатов хирургического лечения рецидивного холедохолитиаза и рестенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки убедительно показано преимущество миниинвазивных методик перед открытыми вмешательствами. Реализация разработанных показаний и рациональной хирургической тактики лечения позволила снизить число послеоперационных осложнений с 22 до 5,9%, уменьшить летальность с 3,7 до 0%, сократить длительность пребывания больных в стационаре в 4,3 раза.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, рецидивный холедохолитиаз, рестеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Leonenko S.M. Indications and efficient technique of the endoscopic papillosphincterotomy performance in prophylaxis of relapsing choledocholithiasis and restenosis of the duodenal greater papilla. - Manuscript.

Thesis nominated for scientific degree of the candidate of medical science, specialization - 14.01.03. - Surgery. Crimean state medical university named after S.I. Georgievsky MPH of Ukraine. - Simferopol, 2010.

The scientific work is based on the results of the treatment of the relapse cholelithiasis and restenosis of the duodenal greater papilla in 101 patients aged from 18 up to 91 year. The developed methods of indications determination and treatment led to the finishing of the operation with the use of low invasive methodic in 85,1% of the patients, in 14,9% of patients prepared to the farther transabdominal intervention. Usage of the improved instruments let to diagnose the relapse stones of the common bile duct in 97% of the patients and to decrease the number of the complication of the endoscopic papillosphincterotomy. The usage of the developed algorithm of examination and treatment tactics in patients with the restenosis of the great duodenal papilla gave the opportunity to determine the optimal choice of the surgical tactics and the adequate operative invasion. The work proves that the use of the low invasive techniques lets to the benign stenosis dispose in most patients. And the bile tract decompressing as the first step of the radical treatment preparation in case of malignant nature of the occlusion significantly improves the result of the surgical treatment and often appears to become the final invasion, that leads to the improvement of the life quality of the patients. The realization of the developed indications and the rational surgical tactics of the treatment let to avoid the lethality, to decrease the number of the postoperative complications from 22% to 5,9%, to shorter the duration of the hospital stay in 4,3 times in comparison with the group of the open surgery patients.

Key words: cholelithiasis, relapsing choledocholithiasis, restenosis of the great duodenal papilla, endoscopic papillosphincterotomy.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В результаті науково-технічного прогресу в сучасній хірургії з'явилися нові мініінвазивні технології лікування жовчнокам'яної хвороби, ускладненої холедохолітіазом, обструкцією дистального відділу загальної жовчної протоки (ЗЖП), великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК), що проявляються внутрішньопротоковою гіпертензією й обтураційною жовтяницею.

Рецидивний холедохолітіаз за даними вітчизняної та зарубіжної літератури досягає 21,4-24,6%. Причинами виникнення рецидивного холедохолітіазу є порушення пасажу жовчі, наявність шовного матеріалу, що не розсмоктується на стінці ЗЖП після холедохотомії, "забуті" дренажі, холангіт, хронічна дуоденальна непрохідність, навколососкові дивертикули, міграція хірургічних кліпс.

Не задовільняють віддалені результати ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ): рефлюкс-холангіт, рецидивний холедохолітіаз, рестенози ВСДК. Виникнення рецидивного холедохолітіазу після ЕПСТ (П.Я. Сандаков та співавт., 2000; М.И. Коротков, 2002; Н.Л. Матвеев, 2003; М.Ю. Ничитайло, 2007; P.B. Cotton, 1984) спостерігали в строки від 1 до 5 років, а рестенози ВСДК після ЕПСТ зустрічаються від 3,1 до 24% хворих. Ці ускладнення ведуть до повторної госпіталізації пацієнтів і повторних операцій таких як трансдуоденальна папілосфінктеротомія, холедохолітотомія, формування біліодигестивних анастомозів, що супроводжуються значною кількістю ускладнень та летальністю.

Незважаючи на значну поширеність даної патології, у вітчизняній і зарубіжній літературі відсутні узагальнюючі роботи, присвячені змістовному вивченню цієї проблеми. Впровадження в клінічну практику сучасних інструментальних мініінвазивних методів діагностики: комп'ютерної томографії, ультразвукового й радіонуклідного дослідження, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії (ЕРХПГ) сприяло значному скороченню доопераційного обстеження хворих з ураженням жовчновивідних шляхів після перенесених раніше операцій. Однак доцільність, інформативність, послідовність застосування даних методів дослідження при рецидивному холедохолітіазі й рестенозах ВСДК дотепер остаточно не вирішені.

Тривалий час єдиним методом лікування рецидивного холедохолітіазу, папілостенозів і рестенозів ВСДК була лапаротомія, летальність після якої сягала 27,1%, а у осіб літнього й старечого віку досягала 61% (K.F. Binmoeller, 2004; S.A. Cohen, 2006).

Перспективним у цьому напрямку стали розробка та впровадження в клінічну практику ендоскопічних транспапілярних втручань (ЕТПВ), ефективність яких досягає 95-98% (А.С. Балалыкин, 2004, 2005; М.Ю. Ничитайло, 2006; П.В. Огородник, 2007; E. Masci, 2007; J. Garcia-Cano Lizcano, 2007). Разом з тим, єдиної думки про ендоскопічну папілосфінктеротомію в лікуванні рецидивних конкрементів жовчних проток і рестенозів ВСДК до цього часу немає. Не обґрунтовані показання й строки виконання ЕПСТ, недостатньо розроблена техніка цієї операції й способи профілактики ускладнень, особливо при навколососкових дивертикулах.

Незадовільні віддалені результати ЕПСТ приводять до пошуку нових способів і методів втручань на позапечінкових жовчних протоках і ВСДК. З метою поліпшення безпосередніх і віддалених результатів лікування холедохолітіазу і папілостенозу запропоновані: інтраопераційна антеградна папілосфінктеротомія, балонна папілосфінктероділатація, розтин ампули ВСДК аргоно-плазменим коагулятором, біполярним електродом, лазерним променем (В.М. Тимербулатов та співавт., 2001; М.Ю. Ничитайло та співавт., 2005; J.C. Arnold et al., 2001; K. Huibregtse, 2006). Ці методики вимагають дорогого устаткування, яке має в своєму розпорядженні далеко не кожна клініка. В зв'язку з цим, ряд найбільш важливих оперативно-технічних і клінічних аспектів проблеми застосування ЕПСТ в лікуванні жовчної гіпертензії, рецидивного холедохолітіазу й рестенозів ВСДК, що не одержали достатнього висвітлення в літературі й поширення в клінічній практиці, стали предметом нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана в рамках наукової тематики Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського "Розробка перспективних методів профілактики, діагностики та лікування периопераційних ускладнень захворювань та травм у невідкладній абдомінальній хірургії". Шифр теми: 10/07 (номер державної реєстрації 0107U006627).

Мета та задачі дослідження. Поліпшити результати хірургічного лікування хворих з холедохолітіазом, стенотичними ураженнями дистального відділу загальної жовчної протоки й великого сосочка дванадцятипалої кишки шляхом розробки показань і вдосконалення методів ендоскопічних транспапілярних оперативних втручань.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження:

1. Проаналізувати причини рецидивного холедохолітіазу й рестенозів ВСДК після раніше перенесених ендоскопічних транспапілярних втручань.

2. Визначити строки виникнення рестенозів ВСДК, особливості їх клінічного перебігу й причини ускладнень залежно від способу виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії.

3. Оцінити ефективність методів діагностики рецидивного холедохолітіазу й рестенозів ВСДК.

4. Розробити показання до різних видів ендоскопічної папілосфінктеротомії залежно від форми ампули ВСДК і довжини інтрамурального відділу ЗЖП після раніше виконаного ендоскопічного втручання.

5. Розробити нові методи ендоскопічної транспапілярної корекції рецидивного холедохолітіазу й рестенозів ВСДК.

6. Вивчити найближчі та віддалені результати запропонованих ендоскопічних транспапілярних втручань при рецидивному холедохолітіазі й рестенозах ВСДК.

Об'єкт дослідження - профілактика та лікування рецидивного холедохолітіазу й рестеноза великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження - оптимізація ендоскопічних транспапілярних втручань при рецидивному холедохолітіазі і рестенозах великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Методи дослідження - загальноклінічні, лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні, ендоскопічні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі критичного аналізу результатів досвіду спеціалізованої клініки й проведених нами досліджень в лікуванні хворих холедохолітіазом і стенозами ВСДК проведена порівняльна комплексна оцінка з застосовуванням ендоскопічного та традиційного оперативного втручання при даній патології.

У роботі вперше визначена роль ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії в комплексному обстеженні й топічній діагностиці хворих рецидивним холедохолітіазом і папілостенозами (патент України на корисну модель № 40976 від 27.04.09), дана комплексна оцінка можливості виконання ендоскопічних транспапілярних втручань при рецидивному холедохолітіазі й рестенозах ВСДК.

Розроблені критерії обсягу ендоскопічного оперативного втручання в зоні ВСДК залежно від протяжності стенозу, розташування ВСДК, кількості й величини конкрементів у ЗЖП, ширини дистального відділу ЗЖП (патент України на корисну модель № 40977 від 27.04.09).

Проведена клінічна оцінка використання розробленої методики ендоскопічних транспапілярних втручань при рецидивному холедохолітіазі й папілостенозах ВСДК.

Розроблений та впроваджений у клінічну практику новий спосіб лікування рецидивного холедохолітіазу й рестенозів ВСДК (патент України на корисну модель № 26130 від 10.09.07).

Удосконалені та сконструйовані нові інструменти для виконання ендоскопічних транспапілярних втручань (заявка на корисну модель № u200910126 від 06.10.09).

Проведено вивчення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих з рецидивним холедохолітіазом та рестенозами ВСДК на основі аналізу 5-ти річного спостереження шляхом анкетування.

Практичне значення отриманих результатів. У роботі розроблені показання до ЕРХПГ в комплексному обстеженні хворих рецидивним холедохолітіазом і топічній діагностиці конкрементів у жовчних протоках, удосконалена методика виконання ЕРХПГ.

Запропоновано й застосовано новий спосіб визначення показань до хірургічного лікування рецидивного холедохолітіазу, що дозволяє прогнозувати результат ендоскопічної операції й уникнути можливих ускладнень при тракції конкрементів.

Для зручності й більшої ефективності виконання ЕРХПГ, при розсіченому ВСДК, запропонований і впроваджений двопросвітний балонний катетер.

Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм при рестенозах ВСДК. Удосконалено інструменти для виконання ЕПСТ.

Матеріали дисертації включені в курс лекцій у Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України, у Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського. Розроблені методи діагностики й лікування впроваджені та використовуються в роботі відділення ендоскопічної хірургії КРУ "КЛ ім. М.О. Семашка" м. Сімферополь; відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, м. Київ.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена мета, обґрунтовані задачі дослідження, вивчений клінічний матеріал за розробленою програмою, здійснений аналіз літератури, проведений патентний пошук. Оброблені й проаналізовані результати лікування хворих основної й контрольної груп з рецидивним холедохолітіазом і рестенозом ВСДК. Самостійно проведені клінічні, інструментальні, статистичні дослідження. Разом з науковим керівником розроблені способи діагностики й лікування рецидивного холедохолітіазу і рестенозів ВСДК. Дисертант брав активну участь у лікувальному процесі. Як оперуючий хірург виконав 31 операцію у відділенні ендоскопічної хірургії КРУ "КЛ ім. М.О. Семашка" м. Сімферополь. Як асистент брав участь в 7 операціях у відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, м. Київ, де ним також були проаналізовані результати лікування 70-ти хворих за період з 2003 по 2009 роки включно. Автором проведені статистичний аналіз та узагальнення отриманих результатів лікування хворих з рецидивним холедохолітіазом та рестенозами ВСДК.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й матеріали роботи були викладені на: III Міжнародній науково-практичній конференції "Динаміка наукових досліджень" (Дніпропетровськ, 2004); науково-практичній конференції "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Ялта, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів" (Київ, 2006); на X Московському міжнародному конгресі по ендоскопічній хірургії (Москва, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченої пам'яті академіка О.О. Шалімова "Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії" (Київ, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні діагностичні й лікувальні технології в хірургічній гастроентерології", присвяченої 110-річчю від дня народження проф. Е.І. Захарова (Алушта, 2007); ювілейній міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Київ, 2008); на III симпозіумі Асоціації лікарів - ендоскопістів України "Сучасна діагностична та лікувальна ендоскопія" (Миколаїв, 2009).

Публікації по темі дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць. З них 5 - у спеціалізованих журналах, рекомендованих ВАК України, 3 патенти України на корисну модель, 7 - у вигляді тез і доповідей у матеріалах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 194 сторінках друкованого тексту, побудована по загальноприйнятому для наукових робіт плану і складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Бібліографічний перелік містить 256 джерел, з них 148 кирилицею і 108 латиною. Робота ілюстрована 36 таблицями й 2 діаграмами, 22 малюнками (займають 10 сторінок).

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. В основу даного дослідження покладено результати лікування 101 хворого з рецидивним холедохолітіазом і рестенозами ВСДК.

З рецидивним холедохолітіазом - 74 хворих у віці від 18 до 90 (60,41 ± 1,50) років, чоловіків було 23 (31,1%), жінок 51 (68,9%). З рестенозами ВСДК - 27 хворих у віці від 39 до 91 (57,15 ± 2,79) року, чоловіків - 8 (29,6%), жінок 19 (70,4%), які перенесли раніше трансабдомінальні або ендоскопічні оперативні втручання на дистальному відділі загальної жовчної протоки. Для порівняння були досліджені контрольні групи хворих: 1) з рецидивним холедохолітіазом (n=79) у віці від 30 до 89 років (64,96 ± 1,32), з них чоловіків - 27 (34,2%), жінок 52 - (65,8%); 2) з рестенозами ВСДК (n=30) у віці від 40 до 89 років (63,93 ± 1,77), чоловіків і жінок порівну - по 15 (50%), яким були виконані лапаротомні оперативні втручання.

Більшість хворих страждали тяжкими супутніми захворюваннями. Так у 68 (67,3%) хворих мала місце ішемічна хвороба серця, у 10 (9,9%) гіпертонічна хвороба II-III стадії, у 7 (6,9%) - цукровий діабет, ще у 7 (6,9%) - хронічний панкреатит. У третини пацієнтів (32,7%) була надлишкова вага.

При надходженні в клініку основними проявами рецидивного холедохолітіазу у 82,4% хворих був виражений больовий синдром, у 35,1% - жовтяниця різної інтенсивності, у 27% - холангіт. У хворих з рестенозом ВСДК в 74% випадків був наростаючий болючий синдром, у 33,3% - жовтяниця різної інтенсивності, у 38,5% - холангіт.

Виникнення рецидивного холедохолітіазу та рестенозу ВСДК найчастіше спостерігали у перші 3-4 роки після транспапілярних, лапаротомних та ендоскопічних втручань.

Діагностична програма у хворих з рецидивним холедохолітіазом і рестенозами ВСДК включала комплекс загальноклінічних і спеціальних інструментальних методів обстеження.

До загальноклінічних методів обстеження відносили: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові, визначення показників системи згортання крові.

До інструментальних методів обстеження відносили: ультразвукове дослідження (УЗД) гепатопанкреатобіліарної зони (апарати "Tosiba" і "Aloka" (Японія), що працюють у реальному масштабі часу), дуоденофіброскопія (ендоскопи фірми "Olympus" (Японія), моделі JF-1T20, JF-1T40 c бічним розташуванням оптики й діаметрами інструментального каналу 2,8 і 3,2 мм, ЕРХПГ виконували під контролем рентгенотелевізійної установки "Televix".

Визначальними методами діагностики патології загальної жовчної протоки й великого сосочка дванадцятипалої кишки були дуоденофіброскопія та ретроградна холангіопанкреатикографія, за результатами яких виконували ендоскопічну папілосфінктеротомію, необхідні транспапілярні втручання та визначали подальшу тактику хірургічного лікування у випадках, коли для усунення патології було потрібне виконання трансабдомінального хірургічного втручання.

Результати дослідження та їх обговорення. В оцінці розширення ЗЖП виділяли п'ять ступенів дилатації ЗЖП: I ступінь - 1-1,5 см; II ступінь 1,6-2 см; III ступінь 2,1-2,5 см; IV ступінь 2,6-3 см; і V ступінь - більше 3 см. Найчастіше виявляли I і II ступінь розширення ЗЖП - 67 (66,3%) хворих. Кількість виявлених конкрементів - від 1 до 15 (2,89 ± 0,34), їх розміри від 5 до 35 мм (13,91 ± 0,76).

Результати дуоденоскопії: у хворих з рецидивним холедохолітіазом довжина вічка холедоха була від 3 до 10 мм (5,22 ± 0,24). У 12 (16,2%) хворих виявляли навколососкові дивертикули. При виконанні повторних ендоскопічних транспапілярних втручань всім хворим з рестенозами сосочка брали біопсію із зони тканин ампули ВСДК. У 14 (51,9%) пацієнтів спостерігали звуження устя холедоха рубцевим процесом, у 3 (11,1%) причиною рестенозу була аденома ВСДК, у 10 (37%) в зоні ВСДК виявлена аденокарцинома.

Причини рецидивного холедохолітиазу досить різноманітні, але основними з них були:

- в основній групі: недостатня довжина розрізу після попередньої ЕПСТ - 44 (59,5%), навколососкові дивертикули - 12 (16,2%), синдром "сліпого мішка" після холедоходуоденоанастомозу (ХДА) - 8 (10,8%), дилатація гепатохоледоха більше 20мм під час попередньої ЕПСТ - 5 (6,8%), хронічна дуоденальна непрохідність - 5 (6,8%);

- у контрольній групі: шовний матеріал, що не розсмоктується, на стінці холедоха 14 (17,7%), навколососкові дивертикули - 3 (3,8%), синдром "сліпого мішка" після ХДА - 1 (1,3%), хронічна дуоденальна непрохідність - 10 (12,6%), індуративний панкреатит - 1 (1,3%), довга кукса пузирної протоки - 1 (1,3%), порушення відтоку жовчі внаслідок злуково-запального процесу - 49 (62%).

Причинами рестенозів ВСДК були:

- в основній групі: рубцево-запальний процес в області устя холедоха - 14 (51,9%), аденокарцинома ВСДК - 10 (37%), аденома ВСДК - 3 (11,1%);

- у контрольній групі: аденокарцинома ВСДК - 22 (73,3%), рубцево-апальний процес - 5 (16,7%), аденома ВСДК - 3 (10%).

Для поліпшення результатів хірургічного лікування рецидивного холедохолітіазу нами запропоновано й впроваджено "Спосіб визначення показань до хірургічного лікування рецидивного холедохолітіазу" (патент України на корисну модель № 40977 від 27.04.09), що включає ЕРХПГ, додаткове визначення середнього діаметра інтрамуральної та інтрапанкреатичної частин ЗЖП, діаметра конкременту й довжини устя холедоха. Якщо діаметр конкремента не перевищував інтрапанкреатичної, інтрамуральної частин ЗЖП та довжини устя холедоха, то виконували ендоскопічну холедохолітоекстракцію. У випадках, коли діаметр конкремента перевищував довжину устя холедоха виконували "адекватну", під керкрінгову складку, ендоскопічну папілосфінктеротомію з подальшою холедохолітоекстракцією. Якщо діаметр конкремента після "адекватної" ЕПСТ перевищував довжину устя холедоха, то виконували механічну літотрипсію (МЛТ). При безуспішності вищеописаних заходів - виконували холедохолітотомію з лапароскопічного або лапаротомного доступу.

По запропонованому способу з 43 хворих основної групи з рецидивним холедохолітіазом у 8 визначені показання до хірургічного видалення каменів із ЗЖП. У 35 хворих визначені показання до ендоскопічної санації ЗЖП, завдяки чому ускладнень не спостерігали. До впровадження запропонованого способу з 31 хворого з рецидивним холедохолітіазом при спробі тракції конкрементів з загальної жовчної протоки без попереднього виміру його діаметра і розмірів інтрапанкреатичного та інтрамурального відділів ЗЖП, а також довжини вічка холедоха, у 5 хворих виникло ускладнення у вигляді вклинення конкременту з кошиком Дорміа у вічці ЗЖП, що призвело до екстреного оперативного втручання - трансабдомінальної холедохолітотомії. Ймовірність розвитку ускладнень для запропонованого способу статистично значиме нижче (р=0,019). Використання запропонованого способу дозволило у 85% випадків видалити конкременти із ЗЖП ендоскопічним транспапілярним доступом, а у 12% випадків підготувати пацієнтів до холедохолітотомії з лапароскопічного доступу, скоротити тривалість лікування хворих рецидивним холедохолітіазом в 2 рази.

Ефективність ЕРХПГ зросла після розробки і впровадження нами в клінічну практику "Способу діагностики рецидивного холедохолітіазу" (патент України на корисну модель № 40976 від 27.04.09), що включає дуоденоскопію й ЕРХПГ, з використанням двопросвітного катетеру типу Фогарті. Застосування такого катетера у хворих, які раніше перенесли ЕПСТ дозволяє перекривати устя ЗЖП при заповненні балончика фізіологічним розчином, що попереджує передчасне витікання контрастної речовини з ЗЖП у просвіт дванадцятипалої кишки, що значно підвищує точність діагностики. По запропонованому способу в основній групі з рецидивним холедохолітіазом ЕРХПГ виконали у 25 хворих та вірогідно встановили діагноз рецидивного холедохолітіазу, що підтвердилося при подальшому оперативному лікуванні. У інших 49 пацієнтів, яким ЕРХПГ була виконана стандартним катетером, в 9 випадках конкременти в ЗЖП не були виявлені. Застосування способу дозволяє збільшити точність діагностики, наблизивши її до 98% (р=0,022).

Для поліпшення результатів хірургічного лікування рецидивного холедохолітіазу нами запропоновано й впроваджено "Спосіб лікування рецидивного холедохолітіазу" (патент України на корисну модель № 26130 від 10.09.07), при якому за рахунок попереднього прийому урсофалька та дуспаталіна й багатоетапної контрольованої санації ЗЖП розчином гепарину підвищили ефективність і знизили число ускладнень ендоскопічних транспапілярних втручань. За допомогою способу проліковано 14 хворих, у всіх вдалося досягти санації жовчних шляхів за 2-3 сеанси. В контрольній групі, у двох хворих при спробі механічної літотрипсії та екстракції конкременту з холедоха відбулося вклинення кошика Дорміа, що потребувало екстреного оперативного втручання - лапароскопічної холедохолітотомії (ЛХЛТ). Застосування способу дозволяє санувати жовчні протоки з ендоскопічного доступу у 87,5% випадків.

Для оперативного лікування рестенозів ВСДК ендоскопічним транспапілярним доступом нами запропонований і успішно застосовується в клініці папілотом (подана заявка на корисну модель № u200815011), використовуючи який, проводимо постійний візуальний контроль за розсіченням тканин ВСДК, що забезпечує зниження травматичності й числа ускладнень ендоскопічної папілосфінктеротомії. За допомогою запропонованого нами папілотома прооперовано 15 хворих з рестенозами ВСДК, ускладнень не спостерігали. У 10 хворих з рестенозами ВСДК, яким ЕПСТ була виконана стандартним папілотомом, у 4 випадках виникли ускладнення. Ймовірність розвитку ускладнень для запропонованого способу статистично значиме нижче (р=0,038).

З метою поліпшення результатів лікування рестенозів ВСДК нами розроблений діагностично-лікувальний алгоритм (рис. 1).

За допомогою запропонованого нами алгоритму визначення показань до хірургічного лікування рестенозів ВСДК проліковано 17 хворих з "доброякісними" і 10 хворих з "злоякісними" рестенозами ВСДК. З них у 5 пацієнтів виконали ендобіліарне дренування, а після нормалізації показників загального білірубіну й запальної реакції в крові виконали панкреатодуоденальну резекцію. У інших 5 хворих з "злоякісним" рестенозом ВСДК ендобіліарне стентування стало остаточним методом лікування у зв'язку з поширенням пухлинного процесу по ЗЖП до воріт печінки. Доброякісний рестеноз ВСДК вдалось ліквідувати у 95% випадків з ендоскопічного транспапілярного доступу.



Рис. 1. Діагностично-лікувальний алгоритм при рестенозах ВСДК. ХЛЕ - холедохолітоекстракція; MTS - метастази.

Характер транспапіллярних ендоскопічних втручань у хворих основної групи представлений в таблиці 1.

Таблиця 1. Результати ЕТПВ у хворих основної групи (n=101)

Характер ЕТПВ	Рецидивний холедохолітіаз (n=71)	Рестеноз ВСДК (n=27)
	n	%	n	%
ЕПСТ + ХЛЕ	57	77	3	11,1
ПСД + ХЛЕ	6	8,1	-	-
ЕПСТ > ЛХЛТ	9	12,2	-	-
ЕРХПГ > ГЕА по Ру	2	2,7	-	-
ЕПСТ	-	-	11	40,8
Видалення аденоми ВСДК	-	-	3	11,1
Часткова ЕПСТ + ендобіліарне стентування	-	-	5	18,5
Ендобіліарне дренування > ПДР	-	-	5	18,5

Використовуючи розроблені методики корекції з ендоскопічного доступу отримали наступні результати лікування рецидивного холедохолітіазу в основній групі хворих (n=74):

- ЕПСТ та санація холедоха в один етап - у 54 (73%) пацієнтів;

- ЕПСТ та санація холедоха у два етапи - 3 (4,1%) хворих;

- лапароскопічна холедохолітотомія після ЕПСТ у зв'язку з великими конкрементами в загальній жовчній протоці - 9 (12,2%) хворих;

- гепатікоєюноанастомоз (ГЕА) на кишковій петлі по Ру у зв'язку з стриктурою дистального відділу холедоха - у 2 (2,7%) пацієнтів.

Після повторного ендоскопічного розсічення ампули ВСДК та інтрамурального відділу ЗЖП використовували наступні транспапілярні втручання з ендоскопічного доступу:

- назобіліарне дренування - у 9 (12,2%) пацієнтів;

- папілосфінктеродилатація (ПСД) - у 6 (8,1%) хворих;

- механічна літотрипсія у 10 (13,5%) випадках;

- літоекстракція - 63 (85%) хворих;

У лікуванні хворих з рестенозами ВСДК (n=27) використовували наступні транспапілярні втручання з ендоскопічного доступу:

- ЕПСТ - у 11 (40,8%) пацієнтів;

- ЕПСТ з холедохолітоекстракцією - 3 (11,1%) хворих.

- Видалення аденоми ВСДК - 3 (11,1%) пацієнтів.

У хворих їз "злоякісними" рестенозами ВСДК у 5 (18,5%) виконана ЕПСТ та ендобіліарне дренування - як перший етап подальшого хірургічного лікування. Надалі після нормалізації показників крові та покращення загального стану хворих виконали панкреатодуоденальну резекцію (ПДР). У 5 (18,5%) пацієнтів у зв'язку з поширенням пухлинного процесу по ЗЖП до воріт печінки виконали ендобіліарне стентування як остаточний метод лікування.

У 63 (85,1%) хворих з рецидивним холедохолітіазом та у 22 (81,5%) хворих з рестенозами ВСДК ендоскопічні транспапілярні втручання були остаточним методом лікування, а у 11 (14,9%) та 5 (18,5%) відповідно - першим етапом хірургічного лікування.

Із 101 хворого, яким була виконана адекватна ЕПСТ з наступним видаленням конкрементів з ЗЖП - 85(84,2%) пацієнтів добре перенесли ендоскопічне втручання й виписалися із клініки на 2-3 добу після втручання. Іншим 16 (15,8%) хворим були виконані трансабдомінальні операціі після первинної ендоскопічної операції. Летальних випадків не спостерігали.

У контрольній групі хворих (n=109), яким були виконані лапаротомні оперативні втручання, ускладнення спостерігали у 24 (22%) пацієнтів, з яких 4 (3,7%) - летальні випадки.

Ліжко-день у хворих з рецидивним холедохолітіазом в основній групі склав 5,01±0,69, в контрольній групі - 22,97±1,04 (p < 0,001).

Ліжко-день у хворих з рестенозами ВСДК в основній групі склав 3,00±0,85, а в контрольній групі - 18,50±3,21 (p < 0,001).

Після виконання ЕТПВ у хворих рецидивним холедохолітіазом і рестенозами ВСДК основної групи ускладнення виникли у 6 (5,9%) хворих:

– кровотеча з папіллотомної рани - 1(0,9%);

– панкреатит - 2 (1,9%);

– висхідний холангіт - 1(0,9%);

– амілаземія - 1(0,9%);

– перфорація холедоха - 1(0,9%).

Всі ускладнення усунені консервативними і мініінвазивними заходами. Летальних випадків не було.

Віддалені результати ендоскопічної папилосфінктеротомії й транспапілярних втручань простежені нами у 65 хворих з рецидивним холедохолітіазом і в 10 хворих з рестенозами ВСДК у строки від 1 до 5 років (рис. 2, 3).

Добрі віддалені результати у хворих з рецидивним холедохолітіазом відзначені у 55 (84,6%) обстежених пацієнтів. Вони почувають себе добре, скарг не пред'являють, дієти не дотримуються, працездатність їх відновлена. Задовільні результати відзначені у 7 (10,8%) оперованих. У них періодично виникають болі в епігастральній області, нудота, загальна слабкість, що з'являються після порушення дієти. Ці явища пояснюються загостренням хронічного панкреатиту, який відзначався до операції у 5 хворих. У 2 хворих цієї групи був виявлений цироз печінки.

Рис. 2. Віддалені результати ендоскопічних транспапілярних втручань у хворих рецидивним холедохолітіазом (n=65).

Незадовільні результати відзначені у 3 (4,6%) хворих з рецидивним холедохолітіазом, причинами яких були явища висхідного холангіту, що виникли внаслідок накладеного раніше холедоходуоденоанастомозу та некоррегірованої хронічної дуоденальної непрохідності.

Рис. 3. Віддалені результати ендоскопічних транспапілярних втручань у хворих з рестенозами ВСДК (n=10).

У хворих з рестенозами ВСДК добрі результати відзначені у 5, задовільні у 3 пацієнтів. Погані результати відзначені у 2 хворих, коли причиною рестеноза з'явилася аденокарцинома ВСДК. Цим хворим було виконано ендобіліарне стентування як остаточний спосіб лікування у зв'язку з поширеністю пухлинного процесу.

Таким чином, добрі та задовільні результати лікування рецидивного холедохолітіазу і рестенозів ВСДК склали у простежених хворих 93,3%, погані результати лікування відзначені у 6,7% хворих.

Результати наших досліджень свідчать, що рецидивний холедохолітіаз є, як правило, результатом неадекватної ЕПСТ, неповної або неповноцінної санації жовчновивідних шляхів, проведеної без урахування анатомічних і функціональних особливостей, особливо при наявності навколососочкових дивертикулів, некоррегірованого дуоденостазу і порушенням режиму прийому препаратів урсодезоксихолієвої кислоти в післяопераційному періоді. Рестенози ВСДК у 37% випадків виникають внаслідок пухлинного процесу сосочка, а в інших випадках це результат "часткової", неадекватної папілосфінктеротомії.

Наш досвід застосування ЕПСТ та ендоскопічних транспапілярних втручань показав, що активне впровадження їх в практику дозволило значною мірою переглянути погляди на лікування хворих з рецидивним холедохолітіазом і рестенозами ВСДК. Ми вважаємо, що ЕПСТ варто застосовувати як операцію вибору при рецидивному холедохолітіазі й рестенозах ВСДК незалежно від віку й наявності хронічних супутніх захворювань як основний метод лікування, а в окремих випадках - як перший етап операції для видалення конкрементів, ліквідації жовтяниці і явищ холангіту з метою проведення наступного трансабдомінального оперативного втручання в більш сприятливих умовах.

Висновки

холедохолітіаз рестеноз лікування хірургічний

У дисертації представлене обґрунтоване рішення наукового завдання поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з рецидивним холедохолітіазом і рестенозами великого сосочка дванадцятипалої кишки шляхом розробки й впровадження раціональної схеми периопераційного обстеження, розробки способів ендоскопічних транспапілярних втручань, які поліпшують безпосередні й віддалені результати лікування хворих.

1. Причинами рецидивного холедохолітіазу були: неадекватна довжина розрізу після первинної ендоскопічної папілосфінктеротомії - 60%, білясосочкові дивертикули - 16%, синдром "сліпого мішка" після холедоходуоденоанастомозу - 11%, дилатація гепатохоледоха більше 20 мм під час первинної ендоскопічної папілосфінктеротомії - 7%, хронічна дуоденальная непрохідність - 6%. Причинами рестенозів великого сосочка дванадцятипалої кишки були: рубцево-запальний процес у зоні розрізу ВСДК, короткий інтрамуральний відділ загальної жовчної протоки, часткова ендоскопічна папілосфінктеротомія - 52%; пухлини великого сосочка дванадцятипалої кишки - 48%.

2. Дуоденоскопія, біопсія й ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія при обґрунтованій підозрі на холедохолітіаз дозволяють в 97% хворих діагностувати рецидивний холедохолітіаз, визначити можливості й умови для виконання адекватної ендоскопічної папілосфінктеротомії, а в 99% хворих діагностувати причину рестенозів великого сосочка дванадцятипалої кишки і визначити подальшу тактику їх лікування.

3. При довгому (більше 2 см) інтрамуральному відділі загальної жовчної протоки допустиме виконання тотальної ендоскопічної папілосфінктеротомії, при короткому (менше 1 см) - необхідно виконувати субтотальну ендоскопічну папілосфінктеротомію. При дуоденостазі, показане виконання часткової ендоскопічної папілосфінктеротомії та балонної папілосфінктеродилатації.

4. Розроблені й удосконалені методи ендоскопічних транспапілярних втручань були основним і остаточним методом лікування у 85,1% хворих рецидивним холедохолітіазом і в 81,5% хворих з рестенозами великого сосочка дванадцятипалої кишки. У 14,9% хворих рецидивним холедохолітіазом і в 18,5% хворих рестенозами великого сосочка дванадцятипалої кишки - першим етапом хірургічного лікування.

5. Ендоскопічна папілосфінктеротомія з наступними транспапілярними втручаннями дозволяють уникнути післяопераційної летальності, знизити частоту післяопераційних ускладнень із 22 до 5,9%, зменшити ліжко-день в 4,3 рази.

6. Застосування мініінвазивних втручань із транспапілярного доступу дозволило одержати добрі та задовільні віддалені результати лікування у 95,4% хворих з рецидивним холедохолітіазом і в 80% хворих з рестенозами великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Практичні рекомендації:

1. Лікування хворих рецидивним холедохолітіазом і рестенозами ВСДК слід виконувати в спеціалізованих відділеннях, які мають достатній досвід та технічне забезпечення для виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії та транспапілярних ендоскопічних маніпуляцій.

2. Ендоскопічна папілосфінктеротомія, ефективність якої зростає при використанні вдосконаленого й нового інструментарію (катетерів, папілотомів, кошиків, літотриптера) є методом вибору при лікуванні хворих рецидивним холедохолітіазом й рестенозами ВСДК.

3. При виконанні рентгеноендоскопічних операцій на жовчних протоках доцільна активна тактика, тому що спонтанне відходження конкрементів призводить до небезпечних ускладнень (висхідний гнійний холангит, деструктивний панкреатит, абсцеси печінки).

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Леоненко С.Н. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии / С.Н. Леоненко // Таврический медико-биологический вестн. - 2005. - Т.8, № 1. - С. 69-72.

2. Атипичная эндоскопическая папиллотомия в лечебно-диагностическом алгоритме обструкции терминального отдела общего желчного протока / П.В. Огородник, М.Е. Ничитайло, А.Г. Дейниченко, А.П. Кондратюк, В.В. Беляев, С.Н. Леоненко // Клін. хірургія. - 2007. - № 1. - С. 12-15. (Здобувачем виконувались атипові папілотомії, аналіз результатів лікування).

3. Огородник П.В. Диагностика и лечение рецидивного холедохолитиаза и рестенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки / П.В. Огородник, С.Н. Леоненко, А.Г. Дейниченко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2007. - Т.143, Ч. VI. - С. 109-111. (Здобувач брав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку).

4. Діагностика та ендоскопічне лікування стенозуючого папіліту / М.Ю. Ничитайло, П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко, С.М. Леоненко // Клін. хірургія. -2008. - № 9. - С. 10-13. (Здобувач виконував огляд літературних джерел, аналіз клінічного матеріалу).

5. Ранние и поздние осложнения после эндоскопических транспапиллярных вмешательств / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко, С.Н. Леоненко // Укр. журн. малоінвазив. та ендоск. хірургії. - 2009. - Vol. 13, № 3. - C. 38-39. (Здобувач виконував огляд літературних джерел, проводив збір та аналіз результатів дослідження).

6. Пат. 26130 Україна, МПК 7 А 61В 17/00 Спосіб лікування рецидивного холедохолітіазу / П.В. Огородник, С.М. Леоненко; заявник і патентовласник Інститут хірургії та трансплантології АМН України. - u 2007 02444; заявл. 06.03.07; опубл. 10.09.07. - Бюл. № 14. (Здобувач виконував ендоскопічні транспапілярні втручання, проводив збір та аналіз результатів дослідження, готував матеріал до друку).

7. Пат. 40976 Україна, МПК 7 А 61В 6/00 Спосіб діагностики рецидивного холедохолітіазу / П.В. Огородник, С.М. Леоненко, А.Г. Дейниченко; заявник і патентовласник Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України. - u 2008 15011; заявл. 26.12.08; опубл. 27.04.09. - Бюл. № 8. (Здобувач виконував ендоскопічні транспапілярні втручання, проводив збір та аналіз результатів дослідження, готував матеріал до друку).

8. Пат. 40977 Україна, МПК 7 А 61В 1/00 Спосіб визначення показань до хірургічного лікування рецидивного холедохолітіазу / П.В. Огородник, С.М. Леоненко, А.Г. Дейниченко; заявник і патентовласник Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України. - u 2008 15012; заявл. 26.12.08; опубл. 27.04.09. - Бюл. № 8. (Здобувач виконував ендоскопічні транспапілярні втручання, проводив збір та аналіз результатів дослідження, готував матеріал до друку).

9. Опыт применения дюспаталина в лечении холедохолитиаза / Н.Т. Чемодуров, С.Н. Леоненко, В.И. Летюк, В.А. Яковенко, А.Ю. Белоконь // Динаміка наукових досліджень: мат. ІІІ Міжнарод. наук.-практ. конф. - Дніпропетровськ, 2004. - Т. 57. - С. 28-29. (Здобувач проводив набір матеріалу, дослідження результатів лікування, готував статтю до друку).

10. Профилактика осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии / Н.Т. Чемодуров, С.Н. Леоненко, А.Ю. Белоконь, П.С. Михальчевский, В.И. Летюк, В.А. Яковенко // 10-й Москов. междунар. конгресс по эндоск. хирургии: сб. тез. под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2006. - С. 247-248. (Здобувач виконував ендоскопічні транспапілярні втручання, проводив збір та аналіз результатів дослідження, готував статтю до друку, брав участь у формулюванні висновків).

11. Миниинвазивная хирургия обтурационной желтухи / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, В.В. Беляев, А.Г. Дейниченко, С.Н. Леоненко // Клін. хірургія. - 2006. - № 4-5. - С. 47. (Здобувач брав участь у зборі та аналізі результатів дослідження, редактуванні статті).

12. Возможности видеоэндоскопических методов лечения обтурационной желтухи / Н.Т. Чемодуров, С.Н. Леоненко, А.Ю. Белоконь, П.С. Михальчевский, В.И. Летюк, В.А. Яковенко, А.А. Захаров // Клін. хірургія. - 2006. - № 4-5. - С. 57. (Здобувач виконував ендоскопічні транспапілярні втручання, проводив збір та аналіз результатів дослідження, готував статтю до друку, брав участь у формулюванні висновків).

13. Огородник П.В. Повторные транспапиллярные вмешательства по поводу рецидивного холедохолитиаза и рестеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки / П.В. Огородник, С.Н. Леоненко, А.Г. Дейниченко // Клін. хірургія. - 2007. - № 2-3. - С. 79. (Здобувач виконував повторні транспапілярні втручання при рецидивному холедохолітіазі і рестенозах великого сосочка дванадцятипалої кишки, аналізував причини їх виникнення, брав участь у редактуванні та підготовці статті до друку).

14. Опыт эндоскопической хирургии стенозирующего папиллита и остаточного холедохолитиаза как форм постхолецистэктомического синдрома / Н.Т. Чемодуров, С.Н. Леоненко, А.Ю. Белоконь, П.С. Михальчевский, В.И. Летюк, В.А. Яковенко // Клін. хірургія. - 2007. - № 2-3. - С. 83. (Здобувач виконував ендоскопічні транспапілярні втручання, проводив аналіз результатів дослідження, готував статтю до друку).

15. Лапароскопическая хирургия панкреатита как осложнения эндоскопических вмешательств на дистальном отделе общего желчного протока / Н.Т. Чемодуров, С.Н. Леоненко, В.А. Яковенко, В.И. Летюк, П.С. Михальчевский, А.Ю. Белоконь // Клін. хірургія. - 2008. - № 4-5. - С. 59. (Здобувач виконував ендоскопічні транспапілярні та лапароскопічні хірургічні втручання, проводив сбір клінічного матеріалу, брав участь в аналізі результатів дослідження та підготовці статті до друку).

Размещено на Allbest.ru

...