Актуальність теми. Рак підшлункової залози є досить розповсюдженим злоякісним новоутворенням в Україні і багатьох країнах світу (Harvey A. Risch, 2003; Qiu D. et al., 2005). В Україні захворюваність на рак підшлункової залози залишається на високих цифрах і не має тенденції до зниження. Так, у 2005, 2006 і 2007 роках цей показник коливався у межах 10,3-10,4 на 100 тисяч населення (Бюл. нац. канцер-реєстру України, 2004-2009). Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в онкології у другій половині ХХ століття, сьогодні єдиним методом радикального лікування раку підшлункової залози є хірургічний, котрий полягає у виконанні панкреатодуоденальної резекції у різних модифікаціях (Никулин М.П. с соавт. 2006; Шалимов А.А., 2003; Doi R. et al. 2006; Wray C. J. et al. 2005).

На жаль, більшість хворих звертаються за медичною допомогою при наявності нерезектабельної пухлини, коли виконання їм радикального хірургічного втручання не виявляється можливим (Гранов А.М. с соавт., 2003). Таким пацієнтам показано проведення паліативного лікування - хіміопроменевої терапії (Югринов О.Г. с соавт., 2005;, Doi R., еt al., 2006; Huguet F. еt al., 2009; Timke C. еt al., 2009). Однак ускладнення, які виникають у процесі розвитку пухлинного процесу, зокрема - механічна жовтяниця, досить часто не дозволяють провести таке лікування. У цьому випадку виникає необхідність у виконанні дренувального хірургічного втручання (Crippa S. еt al., 2008; Kim H.O. еt al., 2008; Sun V. еt al., 2008).

На сьогодні розроблено багато різних варіантів хірургічних втручань для ліквідації жовтяниці при пухлинах підшлункової залози, однак, на жаль, результати їх використання залишаються маловтішними. Так, зберігається високим відсоток післяопераційних ускладнень і летальність, часто настає рецидив жовтяниці, пов'язаний з рубцевим стенозом сформованого анастомозу.

У зв'язку з цим, нами розпочата спроба розробити оптимальний, на наш погляд, спосіб лікування нерезектабельного раку підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею, який включає симптоматичне хірургічне втручання з подальшим хіміопроменевим лікуванням.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри онкології і кафедри онкології і радіології ФІПО Донецького національного медичного університету ім.М. Горького "Розробити методи біологічного зварювання тканин, реґіонарної та ендолімфатичної поліхіміотерапії в комплексному лікуванні злоякісних пухлин основних локалізацій (рандомізоване дослідження)", (№ держреєстрації 0105U008713, шифр УН 06.04.10), клінічною базою якої є Донецький обласний протипухлинний центр. Автор брав безпосередню участь у розробці та впровадженні способів хіругічного та хіміопроменевого лікування хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози.

Мета дослідження: розробити комплекс заходів, спрямованих на покращання безпосередніх результатів та якості життя хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі завдання:

Матеріали і методи дослідження. За десятирічний період в Донецькому обласному протипухлинному центрі проліковано 411 хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею.

Усі хворі були розділені на 3 групи залежно від способу виконаної операції. До першої, дослідної, групи увійшли 168 хворих, в яких був використаний розроблений у клініці спосіб формування холедоходуоденоанастомозу. До другої групи були включені 154 пацієнти, в яких під час операції був сформований холецистоєюноанастомоз із міжкишковим анастомозом за Брауном. Третю групу склали 89 хворих, яким було виконано зовнішнє дренування жовчних проток. Друга і третя групи використані як контроль.

У всіх групах переважали чоловіки. Хворі похилого і старечого віку склали 60,9±2,4%. Найчастіше пухлина уражала головку підшлункової залози - у 56,5±2,5% випадків, рідше - головку і тіло - у 27,7±2,4% спостережень. Вірогідної різниці в локалізації пухлини між групами не встановлено (p>0,05). Морфологічна (цито-, гісто) верифікація діагнозу отримана у 100% хворих. При цьому в 71,9 ± 2,2% випадків було отримано тільки цитологічне підтвердження наявності у хворих злоякісного процесу (аденокарцинома у всіх спостереженнях). Гістологічна будова пухлини вивчена у 28,1±2,2% хворих. Найпоширенішою гістологічною формою злоякісних пухлин підшлункової залози була протокова аденокарцинома - у 97,4±2,1% випадків. Інші гістологічні форми (змішана карцинома, муцинозна цистоаденокарцинома, солідна псевдопапілярна карцинома) зустрічалися значно рідше - у 2,6%.

Серед 411 пацієнтів у 375 (91,2±1,4%) хворих розповсюдження пухлинного процесу відповідало критерію Т4. Аналогічний розподіл мав місце у 1, 2 і 3 групах хворих - 85,7±2,7%, 96,1±1,6%, 93,3±2,7%, відповідно. Ураження реґіонарних лімфатичних вузлів у цілому відзначено у 76,2±2,1% хворих на рак підшлункової залози. При цьому, у 3 групі реґіонарні лімфатичні вузли були утягнені в пухлинний процес частіше, ніж у 1 групі - 85,4±2,7% і 72,0±3,6%, відповідно (р=0,005). Віддалені метастази були виявлені у 44,5±2,4% хворих. При цьому, у 3 групі пацієнтів найчастіше подібне ураження мало місце - 58,4±5,2%, найменше - у 2-й, 34,4±3,8% хворих. Найчастішою локалізацією віддалених метастазів була печінка - 55,2±3,7%, рідше - очеревина, 23,5±3,1% спостережень. Одночасне ураження печінки з наявністю канцероматозу мало місце у 21,3±3,0% хворих. У всіх хворих розповсюдження пухлинного процесу відповідало III-IV стадіям захворювання, при цьому, на частку III стадії захворювання припадало 55,5±2,5% спостережень, на частку IV - 44,5±2,5%. При проведенні аналізу виявлено статистично значиме розходження розподілу хворих у трьох групах за стадіями захворювання (р=0,001 за критерієм ч²). При проведенні множинних порівнянь установлено, що у 3-й групі частка хворих, які знаходились у IV стадії захворювання, вища, ніж у 2-й (р=0,002), статистично значимого розходження між 1-ю і 3-ю, 1-ю і 2-ю групами не виявлено (р>0,05).

Супутні захворювання виявлені у 109 (64,9+3,7%) хворих першої групи, у 97 (63,0+3,9%) пацієнтів другої, у 53 (59,6+5,2%) - третьої (р=0,71). При цьому у хворих зазначених груп виявлено, відповідно, 129, 119 і 71 супутніх захворювань, з яких переважали захворювання серцево-судинної системи.

Розподіл хворих на рак підшлункової залози залежно від характеру проведеного лікування представлений в табл.1. Найчастіше хворим проводилося тільки хірургічне лікування - у 57,4±2,4% випадків. У 32,4±2,3% спостережень пацієнти підлягали хірургічному і хіміо-променевому лікуванню, у 10,2±1,5% - хірургічному і променевому лікуванню. При проведенні аналізу статистично значимого розходження розподілу хворих за видами лікування між 1-ю і 2-ю групами не виявлено (p=0,30 за критерієм ч²). Частка ж оперативних втручань у 3-й групі статистично значимо вища, ніж у 1-й і 2-й (p<0,001 за критерієм ч²), що пов'язано з тяжкістю стану цієї групи пацієнтів.

Таблиця 1

Розподіл хворих на рак підшлункової залози залежно від характеру проведеного лікування

Середня тривалість хірургічних втручань у 1-й групі склала 1,35+0,04 години, у 2-й - 1,82+0,06 години, у 3-й - 1,15+0,10 години, розходження між групами статистично значиме (р<0,001, ранговий однофакторний аналіз Крускала-Уолліса). При цьому середній час операції для хворих 2-ї групи статистично значущо (р<0,01) більший, ніж для груп 1 і 3. Середня тривалість операції у 1-й і 3-й групах статистично значимо не відрізнялася (р>0,05), у той же час, слід зазначити, що у 3-й групі частіше, ніж у 1-й, зустрічалися дуже нетривалі за часом (45 хв. і менше) операції (розходження статистично значиме, р<0,001, за критерієм ч²).

Рівень загального білірубіну у 1, 2 і 3 групах склав 275,0+13,0 ммоль/л, 232,0+14,0 ммоль/л і 256,0+25,0 ммоль/л, прямого - 184,0+10,0 ммоль/л, 157,0+10,0 ммоль/л і 163,0+18,0 ммоль/л відповідно. При проведенні порівняння загальної статистично значимої відмінності середнього значення рівня білірубіну між групами не виявлено (р=0,11, за критерієм Крускала-Уолліса). При порівнянні розподілу значень рівня білірубіну між хворими груп 1 і 2 також статистично значимої відмінності не виявлено (р=0,21 за критерієм ч²). Не виявлено статистично значимої відмінності середнього значення рівня прямого білірубіну (р=0,16, дисперсійний аналіз) і розподілу значень рівня прямого білірубіну для хворих груп 1 і 2 (р=0,78 за критерієм ч²).

Діаметр холедоха у 1, 2 і 3 групах склав 2,18+0,07 см, 1,97+0,08 см і 1,73+0,14 см, відповідно. Установлено, що середнє значення розміру холедоха у групі 1 статистично значимо (р<0,01) менше, ніж у групі 3. Статистично значимого розходження між групами 1 і 2 не виявлено (р>0,05).

Нами розроблені способи паліативного лікування раку підшлункової залози (Думанский Ю.В. с соавт., 2006, 2008). Усім хворим з нерезектабельним раком підшлункової залози, ускладненим механічною жовтяницею, лікування прагнули проводити за єдиною програмою, яка містила в собі 3 або 4 етапи.

На першому етапі проводили детоксикаційну терапію, корекцію порушень водно-електролітного балансу, обумовлених механічною жовтяницею, пухлинним процесом і супутньою патологією. Тривалість цього етапу варіювала в межах від 1 до 4 днів, становлячи, в середньому, 3,7 доби. Для дезінтоксикаційної терапії застосовували, метод форсованого діурезу, метод гемодилюції, плазмоферез.

На другому етапі виконували дренувальну операцію. Для цього використовували як розроблені в клініці способи операцій, так і загальновідомі - холецистоєюностомію з ентероентероанастомозом за Брауном і зовнішнє дренування.

На третьому етапі проводили хіміопроменеву терапію у різних варіантах. Після проведення хіміопроменевої терапії виконували повторне обстеження і оцінювали ефективність проведеної терапії. У випадку вираженої позитивної динаміки, зменшення розмірів пухлини, розпочинали радикальне оперативне втручання. Ці хворі не стали предметом даного дослідження і не були включені в матеріали дисертаційної роботи. При стабілізації пухлинного процесу або його прогресуванні тривали курси хіміотерапії з корекцією схем лікування. У випадку неефективності хіміотерапії або неможливості її проведення через тяжкість стану хворого, переходили до наступного етапу лікування - симптоматичної терапії. Тяжкі хворі від проведення хіміопроменевої терапії утримувалися, віддаючи перевагу симптоматичному лікуванню.

На четвертому етапі, при прогресуванні пухлинного процесу, проводили симптоматичну терапію.

Променеву терапію у хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею, проводили на апараті "Рокус-М", "Терратрон" після зниження рівня загального білірубіну крові нижче 70 ммоль/л, а прямого - нижче 50 ммоль/л.

Для проведення променевої терапії використовували гамма випромінювання в РОД - 2,0 Гр, СОД - 40 Гр або РОД - 3,0 Гр, СОД - 30 Гр щодня. Опромінення проводили з 2 спрямованих назустріч один одному - переднього і заднього - полів, розміром, у середньому, 14х10 см. Опромінення проводили в стаціонарному режимі.

Хіміотерапію у хворих на рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею, проводили після зниження рівня загального білірубіну до 70 ммоль/л і прямого білірубіну - до рівня 50 ммоль/л. При цьому використовували 5-фторурацил, цисплатин, гемцитабін у стандартних дозуваннях. Хіміотерапію призначали після завершення променевої терапії і проводили циклами з інтервалом у 3-4 тижні. У ряду хворих хіміотерапію застосували з метою радіомодифікації паралельно з променевою терапією. При цьому використовували 5-фторурацил 250 мг в/в за 30 хв. до сеансу або фторафур по 2 таблетки вранці і ввечері, протягом усього курсу променевої терапії. Для проведення хіміотерапії застосовували внутрішньовенний і ендолімфатичний шляхи введення препарату. У випадку використання останнього, здійснювали катетеризацію лімфатичної судини у верхній третині стегна і вводили хіміотерапевтичний препарат у лімфатичне русло краплинно щодня. Для ендолімфатичного введення використовували 5-фторурацил 0,750-1,0 г на добу протягом 5 днів.

Для представлення результатів дослідження у випадку кількісних ознак у роботі наводиться значення середнього арифметичного і помилки середнього (m). У випадку якісних ознак наводиться показник частоти прояву ознаки і стандартна помилка (%±m%).

Для перевірки статистичних гіпотез використовувалися параметричні та непараметричні критерії. Для оцінки віддалених результатів лікування використовувався метод побудови кривих виживання (Kaplan-Meier). Для перевірки незалежного впливу факторних ознак на виживання пацієнтів було використано регресійну модель пропорційного ризику Кокса. Ступінь впливу кожної з факторних оцінювався через показник відносного ризику (ВР) та відповідний 95% вірогідний інтервал (95% ВІ).

Для оцінки результатів, отриманих у роботі, в порівнянні з літературними даними, була використана методика мета-аналізу.

Розрахунки проводилися в середовищі пакета статистичного аналізу MedStat (Лях Ю.Е., Гур'янов В.Г., 2004) і Statistica 5.5 (StatSoft. Inc., 1999).

Результати дослідження та їх обговорення. Безпосередні результати лікування хворих подані у табл. 2.

Частота післяопераційних ускладнень у 1-й групі склала 1,2% (95% ВІ 0,1% -3,4%), у 2-й - 5,2% (95% ВІ 2,3% -9,2%) і в 3-й - 10,1% (95% ВІ 4,7% -17,3%), розходження статистично значимі (р=0,005 за критерієм ч²).

Високий відсоток післяопераційних ускладнень у 3-й групі - 7,9±2,9%, на нашу думку, пояснюється тяжкістю стану пацієнтів. Низький відсоток післяопераційних ускладнень у 1-й групі пов'язаний з високою надійністю розробленого способу формування холедоходуоденоанастомозу.

Найчастіше післяопераційне ускладнення була печінково-ниркова недостатність. Друге місце у структурі цих ускладнень посіли кровотеча і пневмонія. Третє місце розділили поліорганна недостатність і тромбоемболія легеневої артерії. Інші ускладнення (геморагічний інсульт, серцево-судинна недостатність, перитоніт, піддіафрагмальний абсцес, тонкокишкова непрохідність) зустрічалися в одиничних випадках. Через невелике число спостережень установити вірогідні розходження у структурі післяопераційних ускладнень у різних групах не виявляється можливим.

Таблиця 2

Безпосередні результати хірургічного лікування хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею

Для порівняння результатів оперативного втручання з літературними даними був проведений мета-аналіз.

Середнє значення частоти післяопераційних ускладнень після холецистоєюноанастомозу за літературним даними склало 25,0% (95% ВІ 19,1% - 31,4%), у той час як за нашими - тільки 5,2% (95% ВІ 2,3% - 9,2%), p<0,05.

Середнє значення частоти післяопераційних ускладнень після холедоходуоденоанастомозу за літературним даними склало 6,5% (95% ВІ 2,3% - 12,4%), за нашими - тільки 1,2% (95% ВІ 0,1% - 3,4%).

Таким чином, частота ускладнень при виконанні холецистоєюностомії і холедоходуоденостомії за нашими була нижчою від середніх (за даними літератури) результатів (p<0,05) і статистично значимо не відрізнялася від кращих (за даними літератури) результатів, p>0,05.

Загальна післяопераційна летальність склала 2,9±0,8%. При цьому, летальні завершення у 1-й групі відзначені у 0,6% (95% ВІ 0,0% -2,3%) випадків, у 2-й групі - у 2,6% (95% ВІ 0,7% -5,7%) випадків, у 3-й групі - у 7,9% (95% ВІ 3,2% -14,4%) випадків, розходження між групами статистично значиме (р=0,004 за критерієм ч²). Установлено, що у 1-й групі летальність була статистично значимо (р=0,02) нижча, ніж у 3-й групі.

У структурі причин летальності не можна виділити переважне ускладнення. Геморагічний інсульт і серцево-судинна недостатність як причина летального результату мали місце в одиничних випадках. Інші причини летальних завершень спостерігалися з однаковою частотою кожна - кровотеча, печінково-ниркова недостатність, пневмонія, поліорганна недостатність, тромбоемболія легеневої артерії.

Середнє значення частоти летальних завершень за літературним даними склало 16,4% (95% ВІ 12,4% - 20,9%), у той час як за нашими - 2,6% (95% ВІ 0,7% - 5,7%), p<0,05.

Середнє значення частоти летальних завершень за літературним даними склало 5,9% (95% ВІ 3,4% - 9,1%), за нашими - 0,6% (95% ВІ 0% - 2,3%).

Таким чином, частота летальних завершень для холецистоєюноанастомозу за нашими результатами була нижчою від середніх (за даними літератури) результатів (p<0,05) і статистично значимо не відрізнялася від кращих (за даними літератури) результатів, p>0,05.

Статистичний показник однорічного виживання у групі 1 склав 39,6% (95% ВІ 31,0% - 48,1%). Зі збільшенням строків спостереження цей показник пропорційно знижувався і до третього року досяг значення 18,8% (95% ВІ 11,2% - 26,4%). Медіана виживання склала 9,5 (95% ВІ 7,6-11,3) місяців. Найбільш значне зниження рівня виживання спостерігається у перший рік після виконання хірургічного втручання.

Для хворих із групи 2 показник однорічного виживання склав 44,7% (95% ВІ 32,8% - 56,7%), показник трирічного виживання - 13,7% (95% ВІ 4,1% - 23,2%). Медіана виживання склала 8,7 (95% ВІ 7,0-12,4) місяців.

Для хворих групи 3 показник однорічного виживання склав 37,5% (95% ВІ 22,3% - 52,8%). Медіана виживання у цій групі склала 7 (95% ВІ 5,5-8,4) місяців.

При проведенні порівняння не виявлено статистично значимої відмінності кривих виживання хворих групи 1 ні при порівнянні з хворими групи 2 (р=0,37 при використанні логрангового критерію з урахуванням виправлення Йейтса), ні при порівнянні з хворими групи 3 (р=0,14).

Таким чином, статистично вірогідної різниці у виживанні хворих на рак підшлункової залози залежно від виду виконаного хірургічного втручання не встановлено.

При проведенні аналізу статистично значимого впливу статі на виживання цих хворих не виявлено (р=0,92 при порівнянні кривих виживання).

При аналізі впливу значення показника Т на виживання хворих групи 1 не виявлено статистично значимої відмінності кривих виживання хворих з розповсюдженням пухлинного процесу, що відповідає критерію Т3 і Т4 (р=0,17 при порівнянні кривих виживання). Не виявлено також статистично значимого впливу значення показника N на виживання хворих цієї групи (р=0,08 при порівнянні кривих виживання).

При аналізі впливу значення показника М виявлена статистично значима відмінність кривих виживання хворих з М0 у порівнянні з пацієнтами з М1 (р<0,001 при порівнянні кривих виживання). При цьому медіана виживання хворих з М0 склала 13,7 місяців, а з М1 - 7,7 місяців. Для хворих з М0 показник однорічного виживання склав 57,1% (95% ВІ 44,7% - 69,4%), показник трирічного виживання - 27,3% (95% ВІ 14,3% - 40,2%). Для хворих групи 1 з М1 показник однорічного виживання склав 22,2% (95% ВІ 12,3% - 32,5%), трирічного, відповідно - 10,6% (95% ВІ 2,8% - 18,2%).

Залежності впливу локалізації пухлини на виживання хворих групи 1 не виявлено (р=0,6 при порівнянні кривих виживання).

При аналізі впливу променевої терапії на виживання хворих групи 1 виявлено статистично значиме розходження (р=0,02, при порівнянні кривих виживання). При цьому, медіана виживання хворих, яким проводили променеву терапію, склала 13,6 (95% ВІ 12-16) місяців, а у випадку, коли променеву терапію не проводили, - 7,7 (95% ВІ 6-11,5) місяців. Для хворих групи 1, які не одержували променеву терапію, показник однорічного виживання склав 36,0% (95% ВІ 26,4% - 45,7%), показник трирічного виживання - 14,4% (95% ВІ 6,7% - 22,2%). У тому випадку, коли проводилася променева терапія, показник однорічного виживання склав 50,7% (95% ВІ 32,9% - 68,5%), показник трирічного виживання - 35,5% (95% ВІ 17,5% - 53,5%).

При аналізі впливу хіміотерапії на виживання хворих групи 1 установлена відсутність такого (р=0,18). При цьому, медіана виживання хворих, яким проводили хіміотерапію, склала 10,8 місяців, яким не проводили - 7,9 місяців. Для хворих групи 1, які не одержували хіміотерапію, показник однорічного виживання склав 38,5% (95% ВІ 28,6% - 48,5%), трирічного виживання - 14,8% (95% ВІ 6,4% - 23,2%). У групі, де одержували хіміотерапію, показник однорічного виживання досяг 41,4% (95% ВІ 24,6% - 58,2%), трирічного - 27,9% (95% ВІ 12,1% - 43,7%).

Найбільш значимими факторами, котрі здійснили вплив на виживання хворих у групі 1, були наявність віддалених метастазів і проведена променева терапія. Таким чином слідує, що наявність віддалених метастазів вірогідно погіршує віддалені результати хірургічного лікування раку підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею, у той час як проведена променева терапія, навпаки, покращує показники одно - і трирічного виживання у цієї категорії хворих.

Для виявлення впливу поєднання ознак на виживання хворих цієї групи був використаний метод побудови моделі пропорційних інтенсивностей Кокса. Як факторні ознаки були проаналізовані 10 ознак - вид хірургічного втручання, проведена променева і хіміотерапія, стать, стадія захворювання, розповсюдження пухлинного процесу за критеріями Т, N, М, локалізація пухлини і вік хворих. При проведенні аналізу встановлено, що статистично значимо відрізняються від 0 лише значення коефіцієнта моделі при 4-х факторних ознаках: вид хірургічного втручання, проведена променева терапія, розповсюдження пухлинного процесу за критеріями Т і М. На цьому наборі факторних ознак і була побудована модель пропорційних інтенсивностей Кокса прогнозування виживання хворих, модель адекватна (р<0,001).

Отримані дані свідчать про те, що вид хірургічного втручання впливає (р=0,04 при використанні моделі пропорційних інтенсивностей Кокса) на виживання хворих. При цьому найкращим є вид хірургічного втручання, використаний у групі 1, найгіршим - у групі 3, ВР=1,21 (95% ВІ 1,01-1,45). Виявлений також статистично значимий (р=0,003) вплив променевої терапії на виживання хворих, проведення променевої терапії знижує ризик смерті хворого, ВР=0,58 (95% ВІ 0,41-0,83). Установлено також, що значне місцеве розповсюдження пухлинного процесу і наявність віддалених метастазів призводять до підвищення ризику смерті хворого, ВР=1,33 (95% ВІ 1,03-1,71), р=0,03 і ВР=1,79 (95% ВІ 1,33-2,40), р<0,001, відповідно.

Отримані дані свідчать, що застосування розробленого способу хірургічного втручання позитивно впливає на збільшення виживання хворих на рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею.

Для порівняння віддалених результатів оперативного втручання з літературними даними був проведений аналіз медіани виживання хворих після холецистоєюноанастомозу і холедоходуоденоанастомозу.

Для аналізованих 10 джерел середнє значення медіани виживання склало 6,4±0,7 місяців (мінімальне значення - 3,3 місяці, максимальне - 13,1 місяців), за нашими результатами після холецистоєюноанастомозу і холедоходуоденоанастомозу медіана виживання склала 8,7 (95% ВІ 7,0-12,4) місяців і 9,5 (95% ВІ 7,6-11,3) місяців, відповідно. Таким чином, виживання хворих за нашими результатами було вище від середніх (за літературним даними) результатів і статистично значимо не відрізнялося від кращих (за даними літератури) результатів, p>0,05.

Якість життя хворих оцінювали за строками виникнення холангіту після виписки зі стаціонару, частотою повторних госпіталізацій із приводу холангіту, а також тривалістю зазначених госпіталізацій. Варто сказати, що стенозу біліодигестивного анастомозу ні в першій, ні в другій групі ми не спостерігали. У зв'язку з цим, дане ускладнення не використовувалося для оцінки якості життя хворих.

З 399 хворих, котрі вижили після операції, холангіт розвинувся у 17 (4,3+1,0%) пацієнтів. Частота виникнення холангіту у хворих 1 групи була вірогідно нижчою, ніж у пацієнтів 2-ої - 1,8+1,0% і 5,3+1,8%, відповідно (р=0,04). Частота виникнення холангіту у пацієнтів 1 групи була вірогідно нижчою, ніж у пацієнтів 3 групи - 1,8+1,0% і 7,3+2,9%, відповідно (р=0,02).

При виникненні холангіту хворим проводили стаціонарне лікування, яке містило в собі антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію. Середнє число госпіталізацій для проведення стаціонарного лікування з приводу холангіту склало 2,5±0,5. Середнє число госпіталізацій для проведення стаціонарного лікування з приводу холангіту у 1 групі було менше, ніж у 2 групі (р=0,049), статистично значущої відмінності від 3 групи не виявлено (р=0,06).

Середня тривалість стаціонарного лікування з приводу холангіту у 1 групі склала 9,56+2,4 діб, у 2 групі - 9,21+2,8 діб і в третій - 13,47+4,2 діб (р>0,05).

Висновки

1. У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та наукове вирішення актуального для сучасної медицини, зокрема онкології, завдання - розробка комплексного підходу у лікуванні хворих на рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею, котрий включає поєднання нового способу формування холедоходуоденоанастомозу на заглибному дренажі з ад'ювантними курсами променевої і хіміотерапії.

2. Частота післяопераційних ускладнень і летальність після формування холедоходуоденоанастомозу по за пропонованій методиці склали 1,2±1,8% і 0,6±0,6%, після холецистоєюноанастомозу - 5,2±1,8% і 2,6±1,3% та зовнішнього дренування - 10,1±3,2% і 7,9±2,9%, відповідно.

3. Медіана виживання хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, які ввійшли до дослідної та контрольної групи, склала: після холедоходуоденоанастомозу - 9,5 місяців (95% ВІ 7,6-11,3 місяців), після холецистоєюноанастомозу - 8,7 місяців (95% ВІ 7,0-12,4 місяців) і після зовнішнього дренування - 7 місяців (95% ВІ 5,5-8,4 місяців), відповідно.

4. Медіана виживання у хворих, в яких холедоходуоденостомія поєднувалась у з променевою терапією, склала 13,6 місяців (95% ВІ 12-16 місяців), а у випадку, коли остання не проводилася - 7,7 місяців (95% ВІ 6-11,5 місяців). Для хворих цієї групи, які не отримували променеву терапію, показник однорічного виживання склав 36,0% (95% ВІ 26,4% - 45,7%), трирічного - 14,4% (95% ВІ 6,7% - 22,2%), коли променева терапія проводилася - відповідно, 50,7% (95% ВІ 32,9% - 68,5%), трирічного - 35,5% (95% ВІ 17,5% - 53,5%). При цьому, проведення променевої терапії після накладання холедоходуоденостомії знижує шанси смерті хворого, ВШ=0,58 (95% ВІ 0,41-0,83)

5. Проведений аналіз отриманих результатів свідчить про відсутність ефекту при використанні хіміотерапії в монорежимі (5-фторурацил, гемцитабін) і при сполученні декількох препаратів (5-фторурацил, цисплатин, гемцитабін) у хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею (р=0,18).

6. Частота виникнення холангіту у хворих після виконання холедоходуоденоанастомозу за розробленою методикою була вірогідно нижчою, ніж після холецистоєюностомії - 1,8+1,0% і 5,3+1,8%, відповідно (р=0,040). Подібне ускладнення після холедоходуоденоанастомозу також було вірогідно нижче, ніж у пацієнтів із зовнішнім дренуванням жовчних шляхів - 1,8+1,0% і 7,3+2,9%, відповідно (р=0,019). Середнє число госпіталізацій хворих на нерезектабельний рак підшлункової залози для проведення стаціонарного лікування з приводу холангіту у хворих, після виконання холедоходуоденоанастомозу за розробленою методикою була нижчою - 1,7, ніж після холецистоєюностомії та зовнішнього дренування 4,5 та 4,2 відповідно, що забезпечує кращу якість життя пацієнтів, у яких була використана запропонована методика холедоходуоденоанастомозу.

7. Отримані результати розробленого способу комбінованого лікування нерезектабельного раку підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею, свідчать про те, що він простий, не вимагає застосування спеціальних інструментів, пристроїв і може бути рекомендований для використання в усіх онкологічних закладах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ