Актуальність теми дослідження. Дуоденальна виразка (ДВ) у хворих молодого віку займає важливе місце в структурі захворюваності і залишається актуальною проблемою клінічної медицини, незважаючи на те, що за останні роки після проведення курсів антихелікобактерної терапії (АХБТ) істотно знизилася кількість її рецидивів, значно рідше стали виникати її ускладнення, у тому числі і шлунково-кишкові кровотечі (Ю.О. Філіппов, 2008; Н.В. Харченко, 2009; В.Г. Передерій, 2009; Н.В. Баришнікова, 2010).

Проте, в частини хворих на ДВ навіть після цілеспрямованого виключення джерел кровотечі доводиться діагностувати наявність супутньої залізодефіцитної анемії (ЗДА), патогенетичні механізми виникнення якої часто залишаються нерозкритими (Е.О. Корнієнко, 2009; Г.Д. Фадєєнко, 2009).

На сьогодні багато вчених (A. N. Valiyaaveettil, 2007; B. D. Gessner, 2007) важливу роль у розвитку ЗДА відводять Helicobacter pylori (Нр), оскільки при цій інфекції виникає підвищений вжиток заліза самим збудником, адже залізо необхідне мікроорганізмові для його зростання, і він здатний конкурувати з господарем за створення його запасів. На думку інших вчених (S. A. Park, 2008; О.Я. Бабак, 2009), процес всмоктування й засвоєння заліза може порушуватися внаслідок зниження вмісту аскорбінової кислоти в шлунку, а також підвищення інтрагастрального рН при поширених варіантах Нр-асоційованого запалення слизової оболонки шлунку, оскільки при гіпохлоргідрії порушується процес окислення заліза, що необхідне для його подальшого всмоктування.

Особливої актуальності ця проблема набуває сьогодні у хворих молодого віку (Е.Г. Блинова, 2008), оскільки через нераціональне й недостатне харчування, яке викликано зниженням соціально-економічного рівня або непродуманою боротьбою із зайвою вагою, шляхом обмеження прийому цілого ряду продуктів в організмі хворих на ДВ створюються явні передумови для появи дефіциту заліза, який бере участь у регуляції обміну речовин, а також, перш за все, істотно впливає на перебіг процесів окиснювального стресу, а отже, і на секреторно-рухову функцію шлунку, тобто тих чинників, які стимулюють процеси хелікобактерного запалення, сприяють формуванню виразок (І.В. Маев, 2008).

Ураховуючи відсутність єдиної думки про механізм формування ЗДА при ДВ у хворих молодого віку, а також той факт, що в схемах АХБТ, які рекомендуються, чинник дефіциту заліза залишається за межею обговорюваної проблеми, зайвий раз свідчить про необхідність подальшого вивчення патогенетичних механізмів ульцерогенезу у хворих із супутньою ЗДА й пошуку додаткових методів їх корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в контексті дослідницьких робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України й представляє фрагмент НДР кафедри терапії, ревматології і клінічної фармакології "Центральні механізми реалізації ульцерогенних чинників і їх патогенетична корекція у студентів з дуоденальною виразкою" (державна реєстрація № 0105U002866).

Мета дослідження: розкрити патогенетичні механізми формування секреторно-рухових розладів у гастродуоденальній зоні у хворих на Hp-асоційовану дуоденальну виразку із супутньою залізодефіцитною анемією та на основі цього оптимізувати їх комплексну діагностику та лікування.

Досягнення поставленої мети було реалізовано шляхом розв'язання таких завдань:

1. Виявити особливості секреторно-рухових розладів шлунку у студентів при Hр-асоційованій дуоденальній виразці з супутньою залізодефіцитною анемією і без поєднаної патології.

2. Вивчити рівень базального гастрину-17 у студентів, хворих на Hp-асоційовану дуоденальну виразку з супутньою залізодефіцитною анемією і без поєднаної патології.

3. Визначити стан окиснювального стресу, реґіонарного кровообігу в черевному стовбурі у хворих на Hр-асоційовану дуоденальну виразку з супутньою залізодефіцитною анемією і без поєднаної патології з урахуванням клінічних особливостей перебігу захворювання.

4. Встановити наявність кореляційного зв'язку між рівнем гастрину-17 і показниками окиснювального стресу, реґіонарного кровообігу, секреторно-рухових розладів шлунку у студентів з Hр-асоційованою дуоденальною виразкою з супутньою залізодефіцитною анемією і без поєднаної патології.

5. Вивчити доцільність включення препарату мелатонину-мелаксену в стандартну схему АХБТ хворим на Hр-асоційовану дуоденальну виразку з супутньою залізодефіцитною анемією.

Об'єкт дослідження: дуоденальна виразка, що асоціюється з H. pylori у поєднанні із залізодефіцитною анемією.

Предмет дослідження: клініко-біохімічні показники в сироватці крові, показники окиснювального стресу, показники реґіонарної гемодинаміки, стан секреторної та моторно-евакуаторної функції шлунку та їх взаємозв'язок при Hр-асоційованій дуоденальній виразці із супутньою залізодефіцитною анемією у студентів.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, імуноферментні, інструментальні, морфологічні дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше розкриті особливості механізмів формування секреторно-рухових розладів у хворих на Hр-асоційовану дуоденальну виразку з супутньою залізодефіцитною анемією на тлі хелікобактерного запалення і розроблений перспективний напрям патогенетичної корекції виявлених порушень.

Встановлено, що у хворих на Нр - асоційовану дуоденальну виразку порушення в гуморальній ланці, які супроводяться підвищеним викидом гастрину, ведуть до порушення рівноваги між чинниками агресії і захисту в гастродуоденальній зоні, створюючи, тим самим, для Hр оптимальні умови для формування виразки.

Встановлена тісна кореляційна залежність між ступенем підвищення рівня гастрину, показниками окиснювального стресу і глибиною секреторно-рухових розладів, зниженням швидкості реґіонарного кровообігу, які виявляються з більшою мірою вірогідності у хворих на Hр-асоційовану дуоденальну виразку з супутньою залізодефіцитною анемією.

Розкриті особливості формування патогенетичних чинників виразкоутворення у хворих на Hр-асоційовану дуоденальну виразку з супутньою залізодефіцитною анемією.

Доведено, що включення мелаксену в стандартну схему антихелікобактерної терапії хворим на Hр-асоційовану дуоденальну виразку, у тому числі і з супутньою залізодефіцитною анемією, приводять не лише до ерадикації Hр, але і до прискорення клінічної ремісії, повнішої корекції в спектрі тестів, що вивчалися, а також до підвищення рівня гемоглобіну, еритроцитів, кольорового показника периферичної крові.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований комплекс клініко-лабораторних досліджень можна використовувати як маркер прогнозу тяжкості перебігу Нр-асоційованої дуоденальної виразки з супутньою залізодефіцитною анемією. Розроблений комплекс лабораторних та інструментальних досліджень можна застосовувати у якості прогностичного маркеру можливості формування залізодефіцитної анемії при дуоденальній виразці на тлі хелікобактерного запалення. Включення препарату мелатоніну-мелаксена хворим на Нр-асоційовану дуоденальну виразку з супутньою залізодефіцитною анемією сприяє підвищенню рівня гемоглобіну, еритроцитів та кольорового показника. Для об'єктивної оцінки ефективності лікування рекомендовано проводити спостереження за спектром показників, що вивчалися у динаміці.

секреторний руховий розлад дуоденальна виразка

Результати роботи впроваджені в лікувальну і діагностичну роботу гастроентерологічного та терапевтичного відділень Обласної студентської лікарні

м. Харкова, терапевтичних відділень МСЧ ВАТ "Турбоатом" та міської клінічної лікарні № 8 м. Харкова, а також впроваджені в навчальний процес кафедри гастроентерології та кафедри терапії, ревматології та клінічної фармакології ХМАПО.

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно здійснювала відбір усіх тематичних хворих на дуоденальну виразку з супутньою залізодефіцитною анемією для подальшого обстеження, брала безпосередню участь у клінічній та лабораторно-інструментальній діагностиці, у лікуванні хворих. Особисто визначила мету та планування задач дослідження, самостійно виконувала проксимальну селективну електрогастрографію, УЗД, проводила аналіз отриманих результатів, їх статистичну обробку з використанням електронно-обчислювальної техніки, сформулювала основні положення і висновки, впровадження практичних рекомендацій у лікувальний процес.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на науково-практичних конференціях: "Терапевтичні читання: алгоритм сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб", присвяченої пам'яті ак.Л.Т. Малої (ДУ "Інститут терапії АМН України ім. Л.Т. Малої”, Харків, 21-22 квітня, 2005 р.), "Вчені майбутнього" (ОДМУ, Одеса, 18-19 жовтня, 2005 р.), "Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини" (ХМАПО, Харків, 22 листопада, 2005 р.), "Вчені майбутнього" (ОДМУ, Одеса, 25-26 жовтня, 2006 р.), "Лекарства - человеку. Современные проблемы создания, исследования и апробации лекарственных средств" (НФаУ, Харків, 22 марта, 2007 р.), "Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб" (ДУ "Інститут терапії АМН України ім Л.Т. Малої”, Харків, 27 березня, 2007 р.), "Пріоритетні питання діагностики і терапії внутрішніх хвороб" (ДУ "Інститут терапії АМН України ім Л.Т. Малої”, Харків, 7 жовтня, 2008 р.), "Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики" (ДУ "Інститут терапії АМН України ім Л.Т. Малої”, Харків, 7 жовтня, 2008 р.), Ювілейний Х з'їзд ВУЛТ (м. Євпаторія, 24-27 вересня, 2009 р.), "Медицина ХХІ століття" (ХМАПО, Харків, 26 листопада, 2009 р.), "Щорічні терапевтичні читання, присвячені 30-річчю з дня заснування ДУ "Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України"" (Харків, 15-16 квітня, 2010 р.).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них 4 статті (3 одноосібно) у спеціалізованих виданнях, зареєстрованих ВАК України, 13 - тези, у матеріалах науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 153 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорень, висновків та практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який має 301 джерело (160 кирилицею, 141 - латиницею) та складає 36 сторінок. Дисертація проілюстрована 24 таблицями, 18 рисунками та діаграмами, що складає 3 сторінки.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 103 хворих на Нр-асоційовану ДВ 75 (72,8%) чоловіків і 28 (27,2%) жінок, з них 45 хворих у поєднанні із ЗДА, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в Обласній студентській лікарні м. Харкова, у віці від 17 до 25 років (середній вік склав 20±2,5 років). Усі хворі знаходились у стадії загострення виразкового процесу, що було підтверджено ФГДС. Критерієм включення в дослідження служило відсутність супутньої патології зі сторони інших органів та систем, за виключенням ЗДА, а також відсутність в анамнезі гострої шлункової кровотечі. У пацієнтів жінок додатково проводився огляд гінекологом для уточнення фази менструального циклу (в період місячних та протягом 1,5 тижня після них пацієнтки в дослідження не включалися). Показники умовної норми встановлювалися на підставі обстеження 19 практично здорових осіб, з них 14 чоловіків (73,7%) та 5 жінок (26,3%) у віці від 17 до 30 років (середній вік склав 20,56 ± 0,3 роки). У хворих на ДВ з супутньою ЗДА рівень гемоглобіну крові знаходився в межах від 85 до 105 г/л, в середньому склавши 101,2 ± 2,84 г/л (при нормі 129,3 ± 1,15 г/л), еритроцити крові знаходились у межах від 3,0х10¹²/л до 3,6х10¹²/л в середньому склавши 3,4 ± 0,14х10¹²/л ⁽при нормі 4,29 ± 0,03х10¹²/л), кольоровий показник змінювався від 0,68 до 0,80 та в середньому склав 0,74 ± 0,04 (при нормі 0,96 ± 0,07), при цьому рівень заліза сироватки крові знаходився в межах від 7,7 до 9,7 мкмоль/л, склавши у середньому 9,46 ± 0,15 мкмоль/л (при нормі 19,2±1,86 мкмоль/л). У хворих на ДВ без супутньої ЗДА рівень гемоглобіну крові у середньому склав 125,2±1,16 г/л, кількість еритроцитів крові в середньому склала 4, 20±0,03х10¹²/л, кольоровий показник 0,94±0,07, рівень заліза сироватки крові склав у середньому 18,6±1,85 мкмоль/л, то б то отримані показники практично не відрізнялися від показників норми.

Діагноз установлювали на підставі анамнестичних даних, клінічних проявів, результатів ендоскопічних, лабораторних методів дослідження згідно з критеріями ВОЗ (МКХ-Х, шифр К 26 Виразка дванадцятипалої кишки, D 50 Залізодефіцитна анемія).

Для оцінки внутрішлункового рН використовували спосіб інтрагастральної рН-метрії на апараті ІКЖ-2 (в-во Україна) за стандартною методикою.

Ендоскопічне дослідження шлунку та ДПК хворим проводилося за допомогою апарата ХР-20 фірми "ОLYMPUS" (в-во Японія) за стандартною методикою з урахуванням показань та протипоказань.

З метою виявлення хелікобактерного інфікування використовували біохімічні методи для встановлення уреазної активності Нр (посів на індикаторне середовище Закса), гістологічну діагностику біоптатів за допомогою забарвлення за Романовським - Гімзе зі встановленням ступеня обсіменіння.

Рівень гастрину-17 у сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу згідно інструкції фірми-виробника з використанням стандартного набору реактивів Biohit Plc. (в-во Фінляндія).

Оцінку показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) проводили по рівню ТБК-активних продуктів (ТБК-АП) у сироватці крові біохімічним методом згідно з інструкцією фірми-виробника з використанням стандартного набору реактивів ТБК - АГАТ (в-во Росія).

Стан реґіонарного кровообігу характеризували за показниками швидкості кровообігу в черевному стовбурі (ЧС) та його діаметру, які визначали за допомогою імперсно-хвильової доплерографії, виконаної на апараті "ULTIMA PRO - 30” (в-во Україна).

Для оцінки показників моторно-евакуаторної функції (МЕФ) гастродуоденальної зони (ГДЗ) використовувалася проксимальна селективна електрогастрографія (ПСЕГГ.), яка проводилася на електрогастрографі мікропроцесорному ЕГГ-МП01 (в-во Україна), згідно з авторською методикою, розробленою на кафедрі ендоскопії, загальної хірургії, топографічної анатомії ХМАПО і базі НАУ ім.М. Є. Жуковського "ХАІ".

Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері з використанням набору стандартних програм кореляційного аналізу з визначенням середніх арифметичних величин: М, м, д за допомогою електронних таблиць "Microsoft Excel XP 2000". Вірогідність показників оцінювали за t - критерієм Стьюдента. Різницю вважали вірогідною при t ? 2, що відповідає прийнятному для клініко-статистичних досліджень рівню надійності - 95% та високому рівню вірогідності - р 0,05 та менше. Використовували також кореляційний аналіз - метод парної кореляції. Ступінь кореляції оцінювали в такий спосіб: r = 0,7-1 - високий ступінь кореляції; r = 0,5-0,7 - середній ступінь; r < 0,5 - слабкий ступінь.

Результати дослідження. За результатами клінічного аналізу крові хворі на Нр-асоційовану ДВ були розподілені на дві групи. Ці групи були однорідними за статтю та віком. Зокрема до першої групи (основної) увійшло 45 хворих із супутньою ЗДА (на стадії початкових клінічних проявів), з них чоловіків було 29 (64,5%), жінок - 16 (35,5%). Другу групу (порівняння) склали 58 хворих, з них чоловіків було 46 (79,3%), жінок - 12 (20,7%).

Серед хворих основної групи з Нр-асоційованою ДВ з супутньою ЗДА вперше виявлена виразка була діагностована у 12 (11,7%) пацієнтів, виразковий анамнез від 1 до 5 років - у 24 (23,3%) і більше 5 років - у 9 (8,7%) чоловік. Підвищена кислотність шлункового соку була виявлена лише у 8 (17,8%) хворих, у 21 (46, 7%) - залишалася в межах норми, а у 16 (35,5%) пацієнтів була нижче за норму. У середньому, рівень рН шлунка за даними інтрагастральної рН-метрії в корпусі був 1,46±0,08, в антрумі склав - 6,2±0,04 і при порівнянні був вірогідно вище (р<0,05) за показників групи здорових осіб (1,62±0,03 і 7,1±0,10 відповідно), але нижче показників у групи порівняння (р<0,001). У 25 (55,6%) пацієнтів МЕФ шлунку була знижена (брадигастрія), у 13 (28,9%) хворих показники МЕФ шлунку знаходились у межах норми (нормогастрія) і лише у 7 (15,5%) студентів, які увійшли в дослідження, спостерігалася підвищена МЕФ шлунку (тахигастрія) (табл.1).

Таблиця 1

Показники МЕФ шлунка у хворих на ДВ з супутньою ЗДА та без супутньої ЗДА

У групі порівняння вперше виявлена виразка була діагностована у 24 (23,3%) хворих, виразковий анамнез від 1 до 5 років - у 32 (31,1%) і більше 5 років - у 2 (1,9%) хворих. Кислотність шлункового соку у хворих цієї групи була підвищеною у 31 (53,4%), у 20 (34,5%) - вона визначалася в межах коливань здорових осіб, а у 7 (12,1%) пацієнтів була нижче за показниками норми. При цьому рівень рН шлунка за даними інтрагастральної рН-метрії в корпусі склав 1,15±0,05, в антруме - до 5,3±0,04 і в порівнянні з показниками групи контролю (1,62±0,03 і 7,1±0,10 відповідно) був вірогідно (р<0,001) нижче (тобто була гіперацидність на тлі зниженої функції антрального відділу шлунку, що облуговувала). Показники МЕФ шлунку у хворих групи порівняння були такі: у 34 (58,6%) хворих зафіксована була тахигастрія, у 21 (36,2%) хворого - нормогастрія і лише у 3 (5,2%) пацієнтів спостерігалося зниження МЕФ шлунку у вигляді брадигастріі (див. табл.1).

При ФГДС розміри виразкових дефектів в обох групах (основній та порівння) були від 0,4 до 1,2 см у діаметрі і знаходилися на одному рівні (0,83±0,04 і 0,84±0,03) (р>0,05).

Одночасно у хворих, які були включені в дослідження, ми знаходимо підвищення вмісту рівня гастрину-17 (Г-17) і активацію процесів окиснювального стресу, що супроводяться підвищенням рівня ТБК-АП в сироватці крові та одночасно зниженням швидкості кровообігу в ЧС та зменшенням його діаметру (табл. 2).

Таблиця 2

Показники лабораторних методів дослідження у хворих на ДВ з супутньою ЗДА та без супутньої ЗДА

* р вірогідно по відношенню до показників осіб контрольної групи

У хворих на Нр-асоційовану ДВ із супутньою ЗДА зміни в спектрі показників, що вивчалися, знаходилися в тісній кореляційній залежності (r=0,96) і були глибшими. Для них не стільки характерно було підвищення рівня Г-17, скільки найбільш високий вміст ТБК-АП, помітніше зниження швидкості кровообігу в ЧС та зменшення його діаметру. У середньому в даній групі рівень Г-17 піднявся (до 7,7±0,59 пмоль/л, при нормі 4,39±0,31 пмоль/л, р<0,001), середній показник оксиснювального стресу виріс (до 8,62±0,03ммоль/л, при нормі 3,34± 0,02 ммоль/л, р<0,001), тоді як швидкість кровообігу в ЧС знизилася (до 6,4±0,12 см/с, при нормі 14,8±0,10 см/с, р<0,001) і зменшився розмір його діаметру (до 0,62±0,01 см, при нормі 1,04±0,08 см, р<0,001).

У середньому, всі ці показники ставали вірогідно різними не лише в порівнянні з нормою (р<0,001), але і з даними групи хворих без супутньої патології. Причому ці порушення у хворих на Нр-асоційовану ДВ без супутньої патології більшою мірою стосувалися підйому рівня Г-17 (до 12,7±0,56 пмоль/л, при нормі 4,39±0,31 пмоль/л, р<0,001), і меншою мірою - змін у спектрі показників ТБК-АП (до 6,4±0,04 ммоль/л, при нормі 3,34± 0,02 ммоль/л, р<0,001), при паралельному зниженні швидкості кровообігу в ЧС (до 8,8±0,18 см/с, при нормі 14,8±0,10 см/с, р<0,05) і звуженні розміру його діаметру (до 0,73±0,02 см, при нормі 1,04±0,08 см, р<0,05).

Тобто всі отримані дані, поза сумнівом, свідчать про те, що у хворих на Нр-асоційовану ДВ у період загострення захворювання спостерігається вірогідне (р<0,001) підвищення рівня Г-17, який сприяє, з одного боку, підвищенню агресії шлункового соку (про що свідчить вірогідне зниження показників рН-метріі в корпусі), а з іншого - порушенню МЕФ шлунку. Це призводить до зниження чинника захисту на тлі порушення показників реґіонарної гемодинаміки (про що свідчить вірогідне зниження швидкості кровообігу в ЧС та зменшення його діаметру) та активації процесів ПОЛ (про що свідчить вірогідне збільшення ТБК-АП, р<0,001), що призводить зрештою до порушення рівноваги між чинниками захисту та агресії, створюючи тим самим сприятливі умови для активації хелікобактерного запалення і формування ДВ.

Наявність у хворих на Нр-асоційвану ДВ із супутньою ЗДА глибших змін у спектрі показників, що вивчалися, і поява найбільш тісного кореляційного зв'язку між ними (r=0,96 - 1,0) свідчать про те, що виявлений дефіцит заліза (який сам сприяє ще більшій активації процесів вільно-радикального окиснення) створює в організмі додатково сприятливі умови для хелікобактерного запалення слизової оболонки ГДЗ, що веде, зрештою, не лише до формування виразок, але і до виникнення її рецидивів.

Для підтвердження висловлених припущень, які були зроблені на підставі отриманих нами результатів, ми провели спостереження за хворими на ДВ із супутньою ЗДА та без поєднаної патології в процесі лікування. Одній половині хворих був призначений лише стандартний курс АХБТ першої лінії, а другій половині хворих додатково був рекомендований препарат мелатонину - мелаксен. Приводом для вибору препарату з'явилося те, що мелатонин інгібірує ефекти гастрину, зв'язуючись із рецепторами до гастрину, блокує їх, робить різноспрямований вплив у порівнянні з гастрином на моторику ШКТ (уповільнює). Більш того, мелатонин як основний гормон епіфізу входить у комплексну систему захисту організму від будь-якого роду несприятливих дій, оскільки володіє антиоксидантним, імуномодулюючим та антисекреторним ефектами.

З цією метою ми хворих на Нр-асоційовану ДВ як основної групи (тобто з супутньою ЗДА), так і групи порівняння (без поєднаної патології), розподілили відповідно на підгрупи (1а і 1б, 2а і 2б). Хворі 1а підгрупи (куди увійшли 22 пацієнти з ДВ з супутньою ЗДА) і 2а підгрупи (куди увійшли 27 пацієнтів з ДВ без поєднаної патології) отримували лише стандартну АХБТ першої лінії (кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу, амоксицилін по 1000 мг 2 рази на добу, лансопразол 30 мг 2 рази на добу, протягом 7 днів, а потім лише лансопразол по 30 мг, протягом трьох тижнів).

Хворим 1б підгрупи (куди увійшли 23 хворих з ДВ із супутньою ЗДА) і 2б підгрупи (куди увійшли 31 хворий з ДВ без поєднаної патології) додатково до стандартної АХБТ першої лінії призначали протягом трьох тижнів препарат мелатоніну - мелаксен по 3 мг на ніч. При спостереженні за хворими нами встановлено, що під впливом лікування, що проводилось, у пацієнтів усіх 4 лікувальних підгруп, як правило, протягом першого тижня лікування покращився загальний стан, зникли клінічні прояви захворювання. Зокрема, усунення диспепсичних розладів, як і зникнення больового синдрому у хворих на ДВ з супутньою ЗДА в підгрупі 1а (які отримували лише стандартну АХБТ першої лінії) відбувалося, у середньому (за 4,97±0,07 і 5,6±0,07 днів відповідно), тоді як у хворих (підгрупи 1б) з тією ж супутньою ЗДА, але що отримували додатково мелаксен, ці терміни були коротші (р<0,05), (у середньому, склали 3,24±0,07 і 4,00±0,05 днів відповідно).

Серед хворих на ДВ без поєднаної патології (2а і 2б підгрупи) середні терміни зникнення больового синдрому як у підгрупі 2а (4,1±0,06 днів), так і в підгрупі 2б (3,4±0,06 днів), а також відповідно до диспепсичних розладів (4,1±0,07 і 3,05±0,05 днів) та були вірогідно коротші (р<0,05), ніж у хворих лікувальних підгруп з супутньою ЗДА.

Крім того, нами встановлено, що найповніша епітелізація виразок і в коротший термін спостерігалася серед хворих підгруп 1б і 2б, що приймали додатково мелаксен. У середньому, як серед хворих із супутньою ЗДА (18,9±1,2 днів), так і серед хворих без поєднаної патології (18,1±1,10 днів), які додатково приймали мелаксен, цей термін загоєння був вірогідно коротше (р<0,05), ніж у хворих (22,8±1,10 днів і 22,3±1,20 днів відповідно), яким була призначена тільки стандартна АХБТ. Серед хворих підгруп 1а і 2а показники рН шлункового соку через один місяць після лікування, як у корпусі, так і в антрумі зрівнялися з показниками норми у 54,5% і у 66,7% хворих (відповідно), а серед хворих, які отримували при лікуванні додатково препарат мелатоніну (підгрупи 1б і 2б), відсоток осіб з нормальними показниками після курсу терапії збільшився відповідно до 78,3% і 83,9%.

Паралельно спостерігалася корекція рухових розладів. Зокрема, серед хворих на дуоденальну виразку без супутньої патології, де найчастіше (у 60,3%) до початку лікування спостерігалася гіперактивність, то до кінця курсу лікування показники МЕФ наблизилися до норми у всіх хворих, за винятком одного пацієнта, у якого зберігалися підвищені показники МЕФ.

Серед хворих на ДВ у поєднанні зі ЗДА, серед яких у 2/3 пацієнтів до початку лікування показники МЕФ були, навпаки, низькими, до кінця курсу лікування також стали наближатися до норми. У середньому, позитивна динаміка, в спектрі корекції моторно-евакуаторних розладів, була більш наочною і повноцінною серед тих груп хворих, які отримували при лікуванні додатково мелаксен. У них середні показники моторики шлунка практично зрівнялися з показниками групи контролю, у той час як у групах хворих (у підгрупах 1а і 2а), що отримували тільки стандартну АХБТ, динаміка в спектрі цих показників хоча і була вірогідною, але їх середні показники були вище за показники норми, і різниця ця була статистично вірогідна (табл.3).

Таблиця 3

Показники моторно-евакуаторної функції ШКТ у хворих на ДВ з супутньою ЗДА та без супутньої ЗДА до та після лікування

*р - статистично вірогідна різниця між показниками до та після лікування.

Перша строка - показники до лікування, друга строка - показники після лікування.

Одночасно нами встановлено, що паралельно з настанням клінічної ремісії у хворих відбувалася корекція в спектрі біохімічних показників, що вивчалися. Зокрема, у хворих, які отримували при лікуванні додатково мелаксен, як у підгрупі 1б, і особливо в підгрупі 2б, зниження рівня Г-17 (з 7,76±0,51 пмоль/л до 4,23±0,25 пмоль/л і з 12,7±0,70 пмоль/л до 6,24±0,38 пмоль/л відповідно), і вміст ТБК-АП (з 8,30±0,04 ммоль/л до 4,09±0,23 ммоль/л і з 6,38±0,03 ммоль/л до 3,8±0,20 ммоль/л відповідно) були більш вірогідними (р<0,001) і практично знизилися до норми (р>0,05) (табл.4).

Таблиця 4

Показники лабораторних та інструментальних методів дослідження у хворих на ДВ з супутньою ЗДА та без супутньої ЗДА до та після лікування

*р - статистично вірогідна різниця між показниками до та після лікування

Тоді як у хворих 1а підгрупи (з супутньою ЗДА) і 2а підгрупи (без поєднаної патології), що знаходилися лише на стандартній АХБТ, динаміка зниження рівня Г-17 (з 7,65±0,63 пмоль/л до 5,36±0,5 пмоль/л і з 12,3±0,90 пмоль/л до 9,31±0,15 пмоль/л відповідно) і ТБК-АП (з 8,9±0,03 ммоль/л до 5,51±0,22 ммоль/л і з 6,35±0,02 ммоль/л до 4,94±0,23 ммоль/л відповідно) хоча і була статистично достовірною (р<0,001), але їх показники до кінця курсу терапії залишалися вищими за норму, ніж в осіб, які отримували додатково мелаксен.

У той же час показники швидкості кровообігу в ЧС та його діаметр, навпаки, як серед хворих на ДВ з супутньою ЗДА, тобто у хворих в підгрупах 1а і 1б, швидкість кровообігу збільшилася статистично достовірно (р<0,001) з 6,45±0,11 см/с до 11,58±0,24 см/с і з 6,1±0,2 см/с до 13,97±0,30 см/с (відповідно), а також його діаметр вірогідно (р<0,001) розширився (з 0,62±0,02 см до 0,84±0,01 см і з 0,65±0,02 см до 1,02±0,01 см), так і серед хворих на ДВ без поєднаної патології (тобто пацієнти 2а і 2б підгруп) швидкість кровообігу збільшилася (з 8,3±0,2 см/с до 12,67±0,20 см/с і з 8,5±0,1 см/с до 14,02±0,30 см/с) вірогідно (р<0,001), а розміри діаметру судини збільшувався (р<0,01) (з 0,71±0,02 см до 0,93±0,01 см і з 0,75±0,04 см до 1,04±0,01 см (відповідно) (див. табл.4).

Більш того, у хворих, які отримували АХБТ з включенням мелаксену (підгрупи 1б і 2б) корекція гемодинамічних розладів була наочнішою, і їх показники до кінця курсу лікування практично зрівнялися з показниками групи контролю (р>0,05).

Серед хворих на ДВ з супутньою ЗДА одночасно ми спостерігали вірогідне підвищення гемоглобіну і кольорового показника.

Причому в групі хворих, які отримували при лікуванні лише стандартну схему терапії першої лінії (1а), рівень гемоглобіну і кольорового показника піднялися (з 95,9±3,21 г/л до 108,7±2,12 г/л та з 0,81±0,03 до 0,95±0,053 відповідно), і стали вірогідно вище, ніж були до лікування, але залишалися не лише нижчими за норму, але і середніх показників підгрупи (1б) хворих, що отримували при лікуванні додатково мелаксен (з 96,6±3,31 г/л до 118,4±3,96 г/л та з 0,80±0,04 до 0,98±0,05 відповідно), у яких після лікування ці показники практично порівнялися з показниками норми (р>0,05).

Відмічені нами зрушення повністю узгоджуються з даними інших дослідників, які відзначали, що ерадикація Нр у хворих на ЗДА як у поєднанні з препаратами заліза, так і без таких приводить до відновлення запасів заліза і нормалізації гемоглобіну.

Таким чином, отримані нами дані свідчать про те, що включення в схему АХБТ мелаксена хворим на Hр-асоційовану ДВ як з супутньою ЗДА, так і без поєднаної патології, істотно прискорювало терміни загоєння виразок і одночасно сприяло повнішій корекції в спектрі показників, що вивчалися, і перш за все зниженню рівня гастрина, що зрештою приводило до відновлення балансу між чинниками агресії і захистута до нормалізації процесів ПОЛ.

Тому вважаємо, що включення мелаксена в стандартну схему АХБТ хворим на Hр-асоційовану ДВ, у тому числі і з супутньою ЗДА, клінічно виправдано і патогенетично обґрунтовано.

Висновки

1. У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування і вирішення наукової задачі внутрішніх хвороб, що до розкриття механізмів формування секреторно-рухових розладів на тлі хелікобактерного запалення у хворих на дуоденальну виразку з супутньою залізодефіцитною анемією та на основі чого оптимізована їх комплексна діагностика та лікування.

2. У хворих на Hр-асоційовану дуоденальну виразку відмічається дисбаланс у системі секреторно-рухових розладів, що виявляється у пацієнтів із супутньою залізодефіцитною анемією частіше всього гіпоацидністю і брадігастрією, тоді як у осіб без поєднаної патології - гіперацидністю і тахигастрією.

3. У хворих на Hр-асоційовану дуоденальну виразку у гострий період захворювання у сироватці крові вірогідно (р<0,001) підвищується вміст гастрину-17 (у середньому до 10,52±0,48 пмоль/л, при нормі 4,39±0,31 пмоль/л), досягаючи найбільшого підйому в групі хворих без поєднаної патології.

4. При Hр-асоційованій дуоденальній виразці в організмі хворих спостерігаються окиснювальний стрес, який виявляється в достовірному підвищенні ТБК-АП (у середньому до 8,62±0,03 ммоль/л, при нормі 3,34± 0,2 ммоль/л) та порушення реґіонарного кровообігу, що проявляється в зниженні швидкості кровообігу у черевного стовбуру (у середньому до 8,8±0,18 см/с при нормі 14,8±0,1 см/с) та зменшенні його діаметру (в середньому до 0,62±0,01 см, при нормі 1,04±0,08 см), які з більшою мірою вірогідності виражені у пацієнтів з супутньою залізодефіцитною анемією.

5. У хворих на Hр-асоційовану дуоденальну виразку у гострий період захворювання в спектрі показників виникає тісний кореляційний зв'язок між підвищеним рівнем гастріну-17, високим вмістом ТБК-АП і низькою швидкістю кровообігу в черевному стовбурі (r=0,97) в групі хворих на дуоденальну виразку з супутньою залізодефіцитною анемією, тоді як у хворих без поєднаної патології більше виявляється між високим підйомом рівня га стріну-17 і підвищеною кислотністю шлункового соку (r=0,96).

6. Включення препарату мелатонину-мелаксену в стандартну схему антихелікобактерної терапії хворим на Hр-асоційовану дуоденальну виразку як без поєднаної патології, так і особливо з супутньою залізодефіцитною анемією, сприяє скороченню строків наступу клінічної ремісії дуоденальної виразки, більш повної нормалізації показників гастрину, ТБК-АП, показників моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту, а також корекції залізодефіцитної анемії, що є патогенетично обґрунтованим і клінічно виправданим.

1. Хоменко Л.А. Роль регионарного кровотока и окислительного стресса в механизмах агрессии желудочного сока при дуоденальной язве у студентов /Л.А. Хоменко // Вісник проблем біології і медицини. - 2006. - № 3. - С.88 - 91.

2. Хоменко Л.А. Патогенетические принципы коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции при дуоденальной язве у студентов /Л.А. Хоменко // Світ медицині та біології. - 2006. - №3. - С.77 - 81.

3. Хоменко Л.О. Особливості формування моторно-евакуаторних порушень у студентів з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки в поєднані з залізодефіцитною анемією та їх корекція /Л.О. Хоменко // Вісник проблем біології і медицини. - 2009. - №3. - С.139 - 142.

4. Благовещенська А.В. Зміни в системі регуляторних гастральних пептидів у студентів з Нр-асоційованою пептичною виразкою дванадцятипалої кишки / А.В. Благовещенська, Л.О. Хоменко // Медицина сьогодні і завтра. - 2006. -

№ 3-4. - С. 88-93. Здобувач брав участь у проведенні інтрагастральної рН-метрії, проксимальної селективної електорогастрографії, аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті.

5. Хоменко Л.А. Влияние особенностей моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта на клиническое течение дуоденальной язвы у студентов / Л.А. Хоменко, В.С. Хурсал, А.А. Опарин // Терапевтичні читання: алгоритм сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб: Матеріали наук. - практ. конф., присвяченої пам'яті ак.Л.Т. Малої, 21-22 квітня 2005 р. - Харків, 2005. - С.239. Здобувач брала участь у проведенні клінічного дослідження хворих, проведені ПСЕГГ, аналізі та узагальненні отриманих результатів.

6. Хоменко Л.О. Особливості загоювання виразкового дефекту з урахуванням моторно-евакуаторних порушень гастродуоденальної зони у студентів хворих на дуоденальну виразку / Л.О. Хоменко // Вчені майбутнього: Тези доп. міжнар. наук. конф. молодих вчених, 18-19 жовтня 2005 р. - Одеса: Одес. держ. мед. ун-т., 2005. - С.84 - 85.

7. Хоменко Л.О. До питання про взаємозв'язок порушень моторно-евакуаторної функції ШКТ та реґіонарного кровообігу при дуоденальній виразці у студентів / Л.О. Хоменко // Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини: Матеріали наук. - практ. конф. молодих вчених, 22 листопада. 2005 р. ХМАПО: тези допов. - Харків. - 2005. - С.98.

8. Хоменко Л.О. Вміст гастрину у студентів з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки /А.В. Благовєщенська, Л.О. Хоменко // Вчені майбутнього: Тези доп. наук. - практ. конф. молодих вчених з міжнар. участю, 25-26 жовтня 2006 р. Одеса: Одес. держ. мед. ун-т., 2006. - С.70-71. Здобувач брала участь у проведенні клінічного дослідження хворих, аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті.

9. Опарин А.Г. Роль препарата мелатонина "Мелаксен" в коррекции моторно-эвакуаторных нарушений при дуоденальной язве у студентов

/ А.Г. Опарин, А.А. Опарин, Л.А. Хоменко // Лекарства - человеку. Современные проблемы создания. Исследования и апробация лекарственных средств: Материалы науч. - практ. конф. с международ. участ. (22 марта 2007 г.). - Харків: Вид-во НФаУ, 2007. - С.83 - 84. Здобувач брала участь у проведенні клінічного дослідження хворих, аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті.

10. Благовещенська А.В. Вміст гастрину при різних типах кислотопродуукції у студентів з дуоденальною виразкою / А.В. Благовещенська, Л.О. Хоменко // Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб: Матеріали наук. - практ. конф.27 березня 2007 р. - Харків, 2007. - С.18. Здобувач брала участь у проведенні інтрагастральної рН-метрії, аналізі та узагальненні отриманих результатів.

11. Опарин А.Г. Окислительный стресс и особенности агрессии желудочного сока при впервые выявленной дуоденальной язве у студентов. / А.Г. Опарин, А.А. Опарин, Н.В. Лаврова, Ю.И. Двояшкина, Л.А. Хоменко // Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб: Матеріали наук. - практ. конф.27 березня 2007 р. - Харків, 2007. - С.122. Здобувач брала участь у проведенні інтрагастральної рН-метрії, аналізі та узагальненні отриманих результатів.

12. Опарін О.А. До питання про взаємозв'язок порушення моторно-евакуаторної функції ШКТ та процесів перекисного окислення ліпідів в патогенезі пептичної виразки в поєднанні з залізодефіцитною анемією у студентів. / О.А. Опарін, Л.О. Хоменко // Приоритетні питання діагностики і терапії внутрішніх хвороб: Матеріали наук. - практ. конф.7 жовтня 2008 р. - Харків, 2008. - С.108 Здобувач брала участь у проведенні клінічного дослідження хворих, проведення ПСЕГГ, аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті

13. Опарін О.А. Роль препарату мелатоніна "Мелаксену" у комплексній схемі терапії при пептичній виразці у студентів з провідним диспепсичним синдромом та порушенням регіонарного кровообігу /Л.О. Хоменко, О.А. Опарін // Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики: Матеріали наук. - практ. конф.30 жовтня 2008 р. - Харків, 2008. - С.104 - 105. Здобувач брав участь у проведенні клінічного дослідження хворих, ПСЕГГ, аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті.

14. Хоменко Л.О. Включення мелаксену в комплексну схему лікування дуоденальної виразки в поєднанні з залізодефіцитною анемією у студенів /Л.О. Хоменко // Ліки-людині. Сучасні проблеми створення, дослідження та апробації лікарських засобів: матеріали XXVI наук. - практ. конф з міжнарод. участю (12 березня 2009 р.). - Харків: Вид-во НФаУ, 2009. - С.123-124.

15. Хоменко Л.О. Порушення моторно-евакуаторної функції ШКТ та процесів перекисного окислення ліпідів при пептичний виразці в поєднанні з залізодефіцитною анемією у студентів /Л.О. Хоменко, О.А. Опарін // Ювілейний Х з'їзд ВУЛТ: матеріали, 24-27 вересня м. Євпаторія, 2009 р.: тези допов. - К. 2009. - С.248. Здобувач брав участь у проведенні клініко-лабораторного обстеженні хворих, аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті.

16. Хоменко Л.О. "Мелаксен" у комплексній терапії пептичної дуоденальної виразки в поєднанні з залізодефіцитною анемією у студентів. /Л.О. Хоменко, // Медицина ХХІ століття: Матеріали наук.-практ. конф. молодих вчених 26 листопада 2009 р. ХМАПО. - Харків, 2009. - С.117.

17. Хоменко Л.А. Особенности содержания гастрина при дуоденальной язве с сопутствующей анемией на фоне хеликобактерного воспаления /Л.А. Хоменко // "Щорічні терапевтичні читання”, присвячені 30-річчю з дня заснування ДУ "Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України": матеріали наук.-практ. конф. 15-16 квітня 2010 р. - Харків, 2010. - С.263.

Анотації

Хоменко Л.О. Механізми формування секреторно-рухових розладів на тлі хелікобактерного запалення у хворих на дуоденальну виразку з супутньою залізодефіцитною анемією. - Рукопис.