Особливості вікової еволюції і прогнозування перебігу бронхіальної астми

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Державна установа "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України"

УДК: 616.248-053.4/.6(477.8)

14.01.27 - пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості вікової еволюції і прогнозування перебігу бронхіальної астми

Мушак Ірена Здіславівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Беш Леся Василівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри педіатрії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Ячник Анатолій Іванович, Державна установа "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України", провідний науковий співробітник клініко-функціонального відділення;

- доктор медичних наук, професор Недельська Світлана Миколаївна, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії.

Захист відбудеться "22" лютого 2010 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України" (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України" (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий "21" січня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева.

Анотація

Мушак І.З. Особливості вікової еволюції і прогнозування перебігу бронхіальної астми. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Державна установа "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України", Київ, 2010.

У дисертаційному дослідженні наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології - поліпшення контролю за бронхіальною астмою у пацієнтів різних вікових груп шляхом аналізу вікової трансформації захворювання та розробки критеріїв прогнозування його перебігу.

Обстежено 420 підлітків та молодих людей, які склали дві групи дослідження. У першу групу увійшли 111 підлітків та молодих людей, які досягли 14-30 - річного віку і на момент обстеження вважались здоровими, однак в дитинстві у них спостерігались симптоми астми. Другу групу склали 309 підлітків та молодих людей, які досягли 11-30-річного віку, продовжують хворіти і з дитинства постійно спостерігаються лікарями з приводу бронхіальної астми.

Проведені дослідження дали змогу не лише вивчити вікову еволюцію бронхіальної астми, але й розрахувати чинники ризику, які дозволяють проводити індивідуальне прогнозування перебігу хвороби. Запропонований покроковий алгоритм лікарської тактики, скерований на покращання прогнозу бронхіальної астми у дітей.

Ключові слова: бронхіальна астма, підлітки, молоді люди, вікова еволюція, прогнозування, наслідки.

Annotation

Mushak I.Z. Peculiarities of age-related evolution and prognosis of the course of bronchial asthma. - Manuscript.

Dissertation for conferment of the scientific degree of candidate of medical sciences in the speciality 14.01.27 - pulmonology. - State organization "National institute of phthisiology and pulmonology, named after F.H.Yanovskyi, of the AMSc of Ukraine", Kyiv, 2010.

In the dissertation there has been presented theoretical substantiation and new solution for the urgent task of contemporary pulmonology - improvement of bronchial asthma control in patients of different age groups by means of analysis of age-related transformation of the disease and development of criteria for its prognosis and course.

The assessed were 420 teenagers and young individuals divided into the two groups. Group 1 comprised 111 teenagers and young individuals, aged 14-30 years, who were identified as healthy at the time of medical examination but in childhood they had had symptoms of bronchial asthma. Group 2 consisted of 309 teenagers and young individuals, aged 11-30 years, who have been ill since childhood and constantly surveyed for bronchial asthma.

Conducted investigations permitted us not only to study the age-related evolution of bronchial asthma but also to assess the risk factors that enable individualized prognosis of the disease. Concrete algorithm of treatment tactics aimed at improvement of the prognosis of BA in pediatric patients has been suggested in the research work.

Key words: bronchial asthma, teenagers, young people, age-related evolution, prognosis, outcomes.

Аннотация

Мушак И.З. Особенности возрастной эволюции и прогнозирование течения бронхиальной астмы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Государственное учреждение "Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского АМН Украины", Киев, 2010.

В диссертации приведено теоретическое обоснование и новое решение актуальной задачи современной пульмонологии - улучшение контроля за бронхиальной астмой у пациентов различных возрастных групп путем анализа возрастной трансформации заболевания и разработки критериев прогнозирования его течения.

Обследовано 420 подростков и молодых людей, которые составили две клинические группы. В первую группу вошли 111 подростков и молодых людей, достигших 14-30-летнего возраста и на момент обследования считающихся здоровыми, однако в детстве у них наблюдались симптомы бронхиальной астмы. Вторую группу составили 309 подростков и молодых людей, достигших 11-30-летнего возраста и продолжающих болеть, которые с детства постоянно наблюдаются врачами по поводу бронхиальной астмы.

На первом этапе исследования проведен детальный анализ возрастной эволюции заболевания среди 309 пациентов второй группы. Выявлены факторы, которые способствуют неблагоприятному влиянию на исходы бронхиальной астмы, а именно: тяжесть заболевания (коэффициент корреляции составил r=+0,37, р<0,05), женский пол (r=+0,03, р>0,05), наследственность по материнской линии (r=+0,46, р<0,05), атопический дерматит (r=+0,20, р<0,05), аллергический ринит (r=+0,40, р<0,05), перинатальная энцефалопатия (r=+0,28, р<0,05), неблагоприятные жилищно-бытовые условия (r=+0,26, р<0,05). Однако наибольшее влияние на эволюцию астмы имела адекватность терапии (коэффициент корреляции между негативной динамикой заболевания и неадекватным лечением составил r=+0,52, р<0,05).

Переломным моментом в течении бронхиальной астмы был подростковый возраст. Исследование кореляционных связей между полом и течением заболевания показало, что среди 89 пациентов, которые достигли 17-30-летнего возраста, характер течения болезни менялся следующим образом: ухудшался у девушек (r=+0,18, р>0,05), улучшался и стабилизировался среди юношей (соответственно r=+0,10, р>0,05 и r=+0,14, р>0,05).

Детальный анализ динамики заболевания показал, что среди 111 больных длительная ремиссия у половины пациентов (55,9%) регистрируется среди подростков и молодых людей, у которых болезнь в детстве началась с легкого течения, в то время как у 309 детей, у которых астма началась в детстве со средне-тяжелого и тяжелого течения, болезнь в 67,7% случаев прогрессирует.

Установлено, что характер сенсибилизации не влияет на исходы бронхиальной астмы у детей. Наиболее часто наблюдалась повышенная чувствительность к бытовым (домашняя пыль - 75,7% в группе ремиссии и 78,3% в группе сравнения) аллергенам. Результаты скарификационных кожных тестов и тестирование in vitro с определением специфических IgE совпадают в 66,7% случаев (коэффициент корреляции составил r=+0,62, р<0,05).

Результаты исследований показали, что несмотря на отсутствие клинических симптомов бронхиальной астмы и длительное базисное лечение противовоспалительными препаратами, у 37,9% (р<0,01) пациентов удерживается бронхиальная гиперреактивность.

Проведение при помощи метода логистической регрессии комплексного анализа влияния ряда клинико-анамнестических факторов на возможность развития неблагоприятных исходов бронхиальной астмы позволяет утверждать, что достоверное влияние имеют пять показателей: женский пол (коэффициент регрессии в=1,46; р<0,001), наследственная склонность к аллергии (в=1,57; р<0,001), перинатальная патология центральной нервной системы (в=1,50; р<0,001), несвоевременная диагностика (в=1,87; р<0,001) и неадекватная базисная терапия (в=0,64; р<0,001).

Таким образом, можно утверждать, что связь между "детской" и "взрослой" астмой существует. Причем возрастная эволюция и исходы заболевания в значительной мере определяются рядом факторов, на которые могут влиять врачи. Углубленный анализ этих факторов позволил нам предложить не только способ индивидуального прогнозирования течения заболевания, но и пошаговый алгоритм врачебной тактики, направленный на улучшение течения и прогноза бронхиальной астмы у детей.

Ключевые слова: бронхиальная астма, подростки, молодые люди, возрастная эволюция, прогнозирование, исходы.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Наша сучасність характеризується винятково тривожною ситуацією щодо зростання частоти алергічної патології, зокрема бронхіальної астми. Згідно останніх даних, у світі зареєстровано близько 300 млн. людей, хворих на бронхіальну астму, і близько 200 тис. щорічно помирає під час загострення захворювання (Global Initiative for Asthma, 2006). Незважаючи на труднощі в отриманні якісних епідеміологічних даних, дослідження останніх років вказують на збільшення поширеності даної патології і в Україні. Більше того, така тенденція реєструється як серед дітей, так і серед дорослих (Л.В. Беш, 1998; О.И. Ласица, Т.С. Ласица, 2001; М.Е. Дрожжев, 2002; Ю.И. Фещенко, 2007). Зростання частоти бронхіальної астми серед дитячого і дорослого населення, її ранній початок, тяжкість перебігу, наступність у роботі дитячих і дорослих лікарів пояснюють зацікавлення проблемою вікової еволюції захворювання, зв'язку "дитячої" і "дорослої" астми (M.R. Sears et al., 2003; Н.А. Геппе, 2005; О.М. Охотнікова, 2006).

Протягом останніх років з'явився ряд повідомлень, присвячених вивченню даної проблеми, однак ці роботи поодинокі, результати неоднозначні. Існує точка зору, згідно якої бронхіальна астма у дітей переважно має сприятливий прогноз і часто закінчується спонтанним одужанням у пубертатному віці (C.M. Panhuysen et al., 1997; J.М. Vonk et al., 2004). Водночас, існують дослідження, які переконливо доводять, що захворювання у 40-70% пацієнтів, які стали дорослими, продовжується, нерідко трансформуючись у тяжкий перебіг (Л.М. Огородова, 2001; М.М. Чепурная, 2004; C.M. Dolan et al., 2004). Такі неоднозначні повідомлення можна пояснити наявністю термінологічних відмінностей у трактуванні бронхіальної астми у дітей і дорослих, клінічним і віковим поліморфізмом захворювання, відсутністю чітких критеріїв, які дозволили б прогнозувати вікову трансформацію і розвиток тяжкої форми захворювання, а також різними термінами віддалених спостережень.

На жаль, існуюча нині практика діагностики й обліку бронхіальної астми, яка відтворена в показниках офіційної статистики, часто демонструє відсутність безперервності і наступності в спостереженні за цією патологією. Вступаючи в дорослий вік, діти випадають з поля зору педіатрів і часто не потрапляють під спостереження дорослих лікарів-інтерністів. Така складна і неоднозначна ситуація диктує потребу детального вивчення бронхіальної астми в аспекті її вікової еволюції, що власне і визначило актуальність і мету дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри педіатрії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького на тему "Моніторинг вікової розповсюдженості соматичної патології у дітей з метою розробки методів адекватного спостереження, профілактики і лікування" (номер державної реєстрації 0102U007230).

Мета дослідження - поліпшення контролю за бронхіальною астмою у пацієнтів різних вікових груп шляхом аналізу вікової трансформації захворювання та розробки критеріїв прогнозування його перебігу.

Завдання дослідження:

Проаналізувати вікову еволюцію і наслідки бронхіальної астми у хворих, які досягли підліткового (11-16 років) і молодого віку (17-30 років).

Провести ретроспективний аналіз медичної документації і клініко-інструментальне обстеження підлітків (14-16 років) і молодих людей (17-30 років), які вважають себе здоровими, однак в дитинстві у них діагностувалася бронхіальна астма або характерні для неї респіраторні симптоми.

Оцінити вплив структури сенсибілізації на наслідки бронхіальної астми у дітей.

Проаналізувати діагностичну та прогностичну значущість гіперреактивності бронхів із застосуванням тесту з дозованим фізичним навантаженням.

На підставі комплексного вивчення особливостей перебігу бронхіальної астми у дітей, підлітків і молодих людей проаналізувати вікову трансформацію захворювання і розробити математичну модель прогнозування його наслідків.

Запропонувати профілактичні заходи, які спрямовані на поліпшення прогнозу бронхіальної астми у дітей.

Об'єкт дослідження: бронхіальна астма.

Предмет дослідження: особливості вікової трансформації та прогнозування перебігу бронхіальної астми.

Методи дослідження: клінічні (вивчення анамнезу, даних об'єктивного обстеження і динамічного спостереження); інструментальні (комп'ютерна спірометрія, тест із дозованим фізичним навантаженням та бронхолітиком); імунологічні (визначення рівня загального і специфічних IgE); алергологічне шкірне тестування; сучасний статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. Комплексна оцінка зв'язку "дитячої" та "дорослої" бронхіальної астми й аналізу вікової трансформації всіх епізодів рецидивного бронхообструктивного синдрому проведена в Україні вперше. Доведено, що наслідки бронхіальної астми у дітей значною мірою визначаються тяжкістю захворювання. Стартувавши у дитинстві з середньотяжкого і тяжкого перебігу, хвороба у 67,7% випадків прогресує, причому ця негативна тенденція утримується до досягнення підліткового і молодого віку. Водночас, тривала ремісія бронхіальної астми переважно (55,9%) реєструється у підлітків та молодих людей, у яких хвороба розпочалася в дитинстві з легкого перебігу.

Доведено, що досягнення і тривале утримання контролю над бронхіальною астмою є можливим, перш за все, за умови забезпечення адекватної базисної терапії (відносний ризик RR=4,3; OR=11,58, р<0,00001). На підставі комплексного клініко-лабораторного та інструментального досліджень і вивчення віддалених наслідків бронхіальної астми запропоновані конкретні критерії індивідуального математичного прогнозування перебігу захворювання.

Встановлено, що незважаючи на полівалентний характер сенсибілізації, її структура не має суттєвого впливу на наслідки захворювання. У роботі отримані нові дані щодо прогностичної значущості гіперреактивності бронхів із застосуванням тесту з дозованим фізичним навантаженням для визначення тривалості базисного лікування. Встановлено, що у значної частини пацієнтів із ремісією бронхіальної астми, незважаючи на відсутність клінічних ознак хвороби й адекватну базисну терапію, утримуються ознаки бронхіальної гіперреактивності.

Проведені дослідження дозволили отримати нові вірогідні результати, які стали підставою для наукового обґрунтування запропонованого комплексу профілактичних заходів, скерованих на поліпшення прогнозу астми у дітей.

Практичне значення отриманих результатів, впровадження їх у практику

Обґрунтовано новий підхід до організації динамічного спостереження за перебігом захворювання, заснований на доведенні того факту, що дану патологію у дітей і дорослих слід розглядати як єдину клінічну проблему, оскільки, розпочинаючись у дитинстві, вона часто продовжується і в дорослому віці.

Розраховані в дисертаційному дослідженні прогностичні коефіцієнти дозволяють запропонувати індивідуальні превентивні заходи медичного і соціального плану, скеровані на досягнення та тривале утримання контролю над захворюванням, запобігання його прогресуванню, забезпечення наступності в роботі дитячих та дорослих лікарів.

На підставі проведених досліджень обґрунтована доцільність застосування оцінки гіперреактивності бронхів за допомогою тесту з дозованим фізичним навантаженням для вирішення питання щодо тривалості базисного лікування бронхіальної астми.

Робота має суттєве практичне значення для пульмонологів, алергологів, педіатрів, терапевтів та сімейних лікарів.

Результати дослідження впроваджені в роботу Львівської міської дитячої клінічної лікарні, Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні, Вінницького клінічного медичного центру матері і дитини, Івано-Франківської міської дитячої клінічної лікарні, Тернопільської міської дитячої комунальної лікарні, Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні, Ужгородської міської дитячої клінічної лікарні, Чернівецької обласної дитячої лікарні №1, Яворівської центральної районної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Дисертант вивчила й узагальнила дані вітчизняної та зарубіжної літератури з проблем вікової трансформації бронхіальної астми. Самостійно проводила об'єктивне обстеження, специфічне алерготестування, катамнестичне спостереження, брала участь у визначенні функції зовнішнього дихання, проведенні провокаційних проб з фізичним навантаженням, заборі матеріалу для лабораторних досліджень. Дисертант написала всі розділи дисертації, підготувала наукові доповіді та праці до друку.

У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї, матеріали та результати досліджень належать дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено та обговорено на ІІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2003), конгресі педіатрів України "Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі" (Київ, 2003), 5th Central and Eastern Europian Conference "Allergy Asthma Clinical Immunology" (Lodz, Poland, 2003), науково-практичній конференції "Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи" (Львів, 2004), ІІ з'їзді алергологів України (Одеса, 2006).

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 14 наукових праць, з них 6 - у журналах, атестованих ВАК України (в т.ч. 1 - без співавторів).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали і методи дослідження", 2-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, рекомендацій щодо наукового та практичного використання здобутих результатів, списку використаної літератури (загальна кількість джерел - 255, з них: кирилицею - 123, латиницею - 132). Робота ілюстрована 31 таблицею та 13 рисунками. Наукова праця викладена на 155 сторінках рукопису (основний обсяг становить 124 сторінки, бібліографічний опис джерел літератури та додатки викладені на 31 сторінці).

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 420 підлітків і молодих людей, які склали дві групи дослідження. У першу групу ввійшли 111 підлітків та молодих людей, які досягли 14-30-річного віку і на момент обстеження вважались здоровими, однак у дитинстві у них спостерігались симптоми бронхіальної астми (БА). Другу групу склали 309 підлітків та молодих людей, які досягли 11-30 - річного віку і з дитинства постійно спостерігаються лікарями з приводу БА. Для вивчення бронхіальної гіперреактивності була сформована контрольна група з 20 здорових осіб.

Дослідження проведено на базі Львівської міської дитячої клінічної лікарні в умовах Львівського міського дитячого алергологічного центру (вул. П.Орлика, 4) та на базі алергологічного відділення І-ої міської клінічної лікарні ім. Князя Лева (вул. Ужгородська, 1). У ході роботи були дотримані правила безпеки здоров'я досліджуваних і збережені права пацієнта. Проведену роботу розглянуто комісією з біоетики Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (витяг з протоколу №4 від 21.04.2008). Порушень морально-етичних норм під час проведення дослідження не виявлено. Лабораторії, в яких проведено обстеження, сертифіковані.

Загальноклінічні методи дослідження включали детальний аналіз анамнестичних даних (анкета-опитувач), динамічне спостереження за перебігом хвороби, вивчення медичної документації, об'єктивне обстеження.

Оцінку функції зовнішнього дихання (ФЗД) визначали шляхом комп'ютерної спірометрії за допомогою автоматизованого комплексу "ПУЛЬМОВЕНТ - 1.002" (виробник ТзОВ "Сенсорні системи", Р.Ф. Клемент, Н.А. Зимбер, 1993). Для оцінки зворотності обструкції дихальних шляхів використовували фармакологічний бронходилятаційний тест (D.W. Cockroft, 2003). Оцінку гіперреактивності бронхів проводили за тестом із дозованим фізичним навантаженням (6-8-хвилинна велоергометрія з розрахунку 1,5 Вт на 1 кг маси тіла пацієнта).

Для визначення рівня загального і специфічних IgE використовували флюоресцентний алергосорбентний тест (FAST). Дослідження проводилися за допомогою апарата Fluoro-FAST фірми 3М "Diagnostic System".

Проведене специфічне алергологічне тестування з харчовими, побутовими, пилковими та епідермальними алергенами з використанням скарифікаційних шкірних тестів.

Статистичний аналіз результатів здійснювався на персональному комп'ютері за допомогою статистичного пакету "Statistica 6.0" (StatSoft, США; license number AXXP1127977706AR). Всі основні клінічні та лабораторні показники, а також результати спеціальних алергологічних та імунологічних обстежень заносилися в комп'ютерні бази даних. Проведено підрахунок абсолютних та відносних частот ознак. Для вивчення взаємозв'язку двох якісних даних використовувався кореляційний аналіз, дослідження зв'язку бінарної ознаки з декількома якісними ознаками - метод логістичної регресії, обробки кількісних ознак - методи описової статистики. Для оцінки взаємозв'язку між дією фактору та перебігом БА проведено розрахунок показника відносного ризику (RR) та відношення шансів (OR).

Результати дослідження та їх обговорення. Перший етап дослідження включав вивчення вікової еволюції БА у 309 підлітків та молодих людей, які досягли 11-30 - річного віку. Для розрахунку прогностичних критеріїв, які визначають перебіг захворювання, на другому етапі дослідження спеціально сформована основна група зі 111 підлітків та молодих людей, які вважались здоровими, однак в дитинстві у них спостерігались симптоми БА (група ремісії). Схема організації дослідження представлена на рис. 1.

бронхіальний астма віковий сенсибілізація

Рис. 1. Схема організації дослідження

Вивчення вікової еволюції БА проведене у 220 підлітків (11-16 років) і 89 осіб молодого віку (17-30 років) (табл.1). Тривалість катамнестичного спостереження склала у 280 (90,6%) пацієнтів 5-10 років та у 29 (9,4%) пацієнтів - 11-15 років. Проведений аналіз результатів віддалених спостережень дозволив зареєструвати позитивну динаміку захворювання (покращання і стабілізацію) у 32,3% пацієнтів. Покращання контролю хвороби проявлялося зменшенням симптоматики БА та відсутністю ургентних госпіталізацій, 90,9% цих пацієнтів отримували систематичну базисну терапію. Стабілізація хвороби характеризувалася відносною контрольованістю її перебігу: тяжкість приступів не наростала, зменшувалася частота ургентних госпіталізацій. Більша частина (86,6%) цих хворих отримувала епізодичну базисну терапію.

Прогресування перебігу хвороби (негативна динаміка) зареєстроване у 67,7% пацієнтів. БА не була контрольованою, зростали частота і тяжкість її симптомів, збільшувалася кількість екстрених госпіталізацій. Такі пацієнти (82,3%), як правило, не отримували адекватної базисної терапії захворювання, не дотримувалися рекомендацій лікаря щодо проведення індивідуального гіпоалергенного харчування та оздоровлення домашнього побуту.

Таблиця 1

Результати віддалених спостережень за перебігом бронхіальної астми (n=309)

Наслідки БА	220 осіб підліткового віку (11-16 років)	89 осіб молодого віку (17-30 років)	Всього
	абс. к-ть	%	абс. к-ть	%	абс. к-ть	%
Покращання	28	9,1	5	1,6	33	10,7
Стабілізація	45	14,5	22	7,1	67	21,6
Прогресування	147	47,6	62	20,1	209	67,7
Всього	220	71,2	89	28,8	309	100,0

У переважної більшості (110 - 35,6 %) пацієнтів хвороба стартувала в перші 3 роки життя, однак діагноз БА у 188 (60,8 %) встановлювали запізно - на 2-й-4-й рік від появи перших симптомів захворювання.

Детально аналізуючи чинники, з якими хворі пов'язували початок розвитку БА, виявлено, що перший епізод захворювання переважно розвивався на фоні гострого респіраторного захворювання (55,0%, р>0,05), контакту з алергенами (12,9%, р>0,05), зміни кліматичних умов (3,2%, р>0,05). У частини дітей (15,5%, р>0,05) не вдалося пов'язати появу перших симптомів БА з дією якихось конкретних чинників.

Досліджуючи характер симптомів, з яких розпочалось захворювання, встановлено, що астма стартувала з типових приступів ядухи (76,7%, р>0,05), приступоподібного кашлю (21,4 %, р>0,05), "свисту" у грудній клітці (0,3%, р>0,05). Наші дослідження не виявили суттєвої відмінності між проаналізованими вище показниками в групах з різною динамікою захворювання.

Детально аналізуючи анамнез, встановлено, що частота виявлення обтяженої атопією спадковості суттєво відрізнялася між пацієнтами з різною динамікою БА.

Встановлений тісний корелятивний зв'язок між прогресуванням захворювання та обтяженою спадковістю як у пацієнтів підліткового (коефіцієнт кореляції - r=+0,47, р<0,05), так і молодого віку (коефіцієнт кореляції - r=+0,45, р<0,05). Спадкова обтяженість щодо атопії реєструвалася переважно по материнській лінії.

Вивчаючи структуру тригерних факторів в обстежених пацієнтів, встановлено, що, незалежно від динаміки БА, найчастіше в ролі тригерів виступали алергени (79,9%, р<0,05) і гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) (75,7%, р>0,05).

Суттєвий вплив на перебіг захворювання мала супутня патологія (табл. 2).

Таблиця 2

Структура супутньої патології в обстежених пацієнтів (n=309)

Динаміка	Алергічний риніт, %	Атопічний дерматит, %	Перинатальна енцефалопатія, %
	підлітки	Молоді люди	підлітки	Молоді люди	підлітки	Молоді люди
Позитивна	26,0*	18,5*	1,4**	3,7**	1,4**	0,0**
Негативна	66,7*	66,1*	12,9**	22,6**	23,1**	21,0**
Коеф. Кореляції між наявністю симптомів та прогресуванням перебігу БА	0,40**	0,20**	0,28**

Примітки:

* - р<0,001,

** - р<0,05.

Остаточне дослідження показників ФЗД у пацієнтів підліткового та молодого віку дозволило виявити, що у хворих із негативною динамікою БА значно частіше реєструвалося зниження об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) (67,6% проти 32,4%, р<0,001). Зіставленням результатів первинного та повторного (через 5-7 років) обстежень встановлено, що покращання перебігу хвороби супроводжувалося зростанням показника ОФВ1. Отримані результати не дозволяють нам стверджувати, що показники ФЗД якоюсь мірою впливають на наслідки БА, однак доводять, що функціональні показники, які характеризують стан бронхіальної прохідності, відтворюють тяжкість і клінічну динаміку захворювання.

Згідно існуючих літературних даних, відомо, що суттєвий вплив на перебіг БА має екологія житла (Бержец В.М., 2006; Суровенко Т.Н., 2005; Павличенко В.И., 2003). Встановлено, що коефіцієнт кореляції між прогресуванням перебігу БА та несприятливими житлово-побутовими умовами становить r=+0,26 (р<0,05).

Аналіз охоплення пацієнтів базисним лікуванням показав, що несприятливий перебіг захворювання спостерігався в 4,4 рази частіше (OR=11,58, р<0,00001) у тих пацієнтів, які не отримували адекватне лікування. Більше того, жодний із пацієнтів з негативною динамікою БА, незважаючи на існування чітких показань, не отримував специфічну імунотерапію (СІТ). У разі середньотяжкого перебігу БА пацієнти практично не отримували інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС), базисне лікування проводилося кромонами або антигістамінними препаратами, і, навіть у разі тяжкого перебігу хвороби, призначалися мінімальні дози ІГКС. Викладена вище ситуація дозволяє нам стверджувати, що неконтрольований перебіг і прогресування хвороби значною мірою визначається відсутністю адекватної базисної терапії БА.

Існують літературні дані про те, що у дівчаток підліткового віку перебіг БА нерідко погіршується, зростає кількість загострень, які переважно спостерігаються напередодні менструації і зумовлюються порушенням співвідношення естрогени/прогестерон (Л.В. Беш, 1998). Дослідження корелятивних зв'язків між статтю та перебігом захворювання виявило, що серед 89 пацієнтів, які досягли 17-30 - річного віку, характер перебігу захворювання протягом пубертатного віку змінювався таким чином: погіршувався у дівчат (r=+0,18, р>0,05) і покращувався та стабілізувався у юнаків (r=+0,10, р>0,05 і r=+0,14, р>0,05).

Таким чином, тривале (5-15 років) спостереження 309 пацієнтів до досягнення 11-30 - річного віку дозволяє стверджувати, що найвагоміший вплив на вікову еволюцію захворювання виявляє адекватність терапії. Доведено, що в більшості пацієнтів застосування класичних схем терапії із використанням фармпрепаратів та СІТ дозволило контролювати хворобу і визначило сприятливий її прогноз.

З метою поглибленого вивчення інформаційної вагомості впливу різноманітних факторів на прогноз БА проведено порівняльний аналіз між двома групами. У першу групу (ремісії) ввійшли 111 підлітків та молодих людей, які досягли 14-30 - річного віку і на момент обстеження вважались здоровими, однак в дитинстві у них спостерігались симптоми БА. Другу групу (порівняння) склали 309 пацієнтів, які досягли 11-30 - річного віку і продовжують хворіти. Така різна кількість пацієнтів в групах пояснюється труднощами в організації спостереження і обстеження пацієнтів з ремісією БА. Середній вік пацієнтів в обох групах склав 17,4 роки (95% ДІ 17,1-17,8). Зокрема, середній вік пацієнтів 1-ї групи склав 21 рік (95% ДІ 20,2-21,7), 2-ї групи - 16,2 років (95% ДІ 15,8-16,5). Хлопці становили більшу частину обох груп.

За тяжкістю перебігу БА пацієнти розподілились таким чином: 1-ша група (ремісія захворювання) - 111 осіб (100%), 2-га група - пацієнти з перебігом різного ступеня тяжкості (легкий - 43 дитини, середньої тяжкості -149 дітей, тяжкий - 117 дітей, що становило відповідно 13,9%, 48,2% і 37,9%). Аналізуючи вік початку захворювання встановлено, що БА переважно дебютувала в перші 3 роки життя (у 51 (46,0%) дитини 1-ї групи і 110 (35,6%) - 2-ї групи, р>0,05). Більше того, ми відслідкували, що у переважної більшості (59,6%) пацієнтів обох груп (відповідно 55,9% і 60,8% дітей) діагноз БА встановлювали несвоєчасно.

Детальний аналіз динаміки захворювання показав, що наслідки БА значною мірою визначаються тяжкістю захворювання. Розпочавшись у дитинстві з середньотяжкого і тяжкого перебігу, хвороба у 67,6% випадків прогресує, причому ця негативна тенденція утримується до досягнення підліткового і молодого віку. Водночас, тривала ремісія БА переважно (55,9%) реєструвалася серед осіб, у яких хвороба дебютувала з легкого перебігу.

В обох групах дослідження зареєстрована висока частота обтяженої щодо атопії спадковості, причому переважно по материнській лінії (52,3% дітей 1-ї групи та у 69,6% пацієнтів 2-ї групи, р<0,05).

Проведені дослідження дозволили встановити суттєві відмінності між групами щодо частоти виявлення супутньої атопічної патології. Зокрема, алергічний риніт (АР) виявлено у 25,2% осіб 1-ї групи і 52,8% пацієнтів 2-ї групи, р<0,001. Більше того, в анамнезі осіб групи ремісії значно рідше реєструвалися дані щодо супутнього атопічного дерматиту (АД) (8,1% проти 11,3%, р>0,05).

Аналіз охоплення пацієнтів обох груп базисним лікуванням також продемонстрував достовірні відмінності між групами дослідження. Зокрема, систематично отримували таке лікування 82,0% пацієнтів групи ремісії та 63,4% пацієнтів групи порівняння (р<0,05). Однак мусимо визнати, що в обох групах базисне лікування призначалося запізно, оскільки в переважної більшості пацієнтів діагноз астми був поставлений несвоєчасно.

Протягом останніх років з'явилися повідомлення про вплив характеру сенсибілізації на перебіг та прогноз БА (О.Л. Ласиця, 2004). Нами проаналізовано структура сенсибілізації у 111 осіб групи ремісії і 120 підлітків (11-18 років) групи порівняння шляхом проведення скарифікаційних шкірних тестів з харчовими, побутовими, пилковими та епідермальними алергенами. Крім цього, 30 особам додатково визначали специфічні IgE. В обох групах зареєстрована полівалентна сенсибілізація з переважанням підвищеної чутливості до побутових алергенів (домашній порох - 75,7% в групі ремісії та 78,3% у групі порівняння; кліщ D.pteronyssinus - відповідно у 70,3% та 75,8% пацієнтів). Значно рідше спостерігалася підвищена сенсибілізація до бібліотечного пороху, епідермальних алергенів і пір'я подушки. Серед пацієнтів з пилковою сенсибілізацією переважно (84,7% групи ремісії та 87,5% групи порівняння) зареєстрований її полівалентний характер. Найчастіше виявлялася підвищена сенсибілізація до пилку злаків і бур'янів, рідше - до пилку дерев. Серед харчових алергенів найчастіше реєструвався високий рівень сенсибілізації до алергенів риби, молока, цитрусових, білка курячого яйця, причому така тенденція проявлялася в обох групах.

Таким чином, результати дослідження показали, що у підлітків і молодих людей, які перебувають у стані тривалої клінічної ремісії, зберігається високий рівень сенсибілізації до побутових алергенів. Встановлено, що незважаючи на полівалентний характер сенсибілізації, її структура не мала суттєвого впливу на наслідки захворювання. Враховуючи такі високі показники сенсибілізації, доцільно рекомендувати ширше застосування СІТ в комплексі базисної терапії.

Аналізуючи структуру сенсибілізації у віковому аспекті, виявлено, що в обох групах вона змінювалася з віком, але не впливала на перебіг та наслідки захворювання. Зокрема, у більшості (89,6%) пацієнтів в дитячому віці переважала сенсибілізація до харчових та побутових алергенів. В підлітковому віці харчова сенсибілізація втрачала свою значущість, зростала питома вага побутової та епідермальної сенсибілізації.

Визначення рівня загального та специфічних IgE у 30 пацієнтів дозволило виявити у переважної більшості з них підвищений рівень загального IgE (20 - 66,7%) та специфічних IgE (24 - 80,0%). Більше того, встановлено, що високий рівень специфічних IgE переважно (86,8% випадків) супроводжувався високим рівнем показника загального IgE. Порівняння результатів шкірного алерготестування та алергодіагностики in vitro показало, що позитивні результати обстеження збігалися у 66,7% (коефіцієнт кореляції склав r=+0,62, р<0,05). Більше того, інформативнішими виявилися скарифікаційні шкірні тести.

Протягом останніх років ведеться активний пошук тестів, які б дозволяли визначати тривалість базисної терапії БА у кожного пацієнта. Зрозуміло, що такі тести повинні якимось чином відтворювати активність запального процесу в бронхіальному дереві. Як один із можливих тестів розглядається оцінка бронхіальної реактивності (D.W.Cockroft, 2003; Соф'єн Б.А. Ажимі, 2005). Нами проведено дослідження гіперреактивності бронхів (ГРБ) за допомогою тесту із дозованим фізичним навантаженням у 49 підлітків та молодих людей, з них - 29 з ремісією БА і 20 здорових осіб. Середній вік обстежених в групі ремісії становив 22,5 року (95% ДІ 20,7-24,2), у групі контролю - 17,2 року (95% ДІ 16,0-18,4). Проведення тесту із дозованим фізичним навантаженням дозволило зареєструвати позитивну пробу в 11 осіб (37,9%) групи ремісії, тоді як у групі контролю обстежені показали від'ємний результат (р<0,01). Отримані дані показують, що, незважаючи на відсутність клінічних ознак БА у частини осіб, які перебувають у стані ремісії, утримуються ознаки гіперреактивності бронхів. Така ситуація дозволила нам припустити, що запальний процес у стінці бронхів триває. Таким чином, оцінка ГРБ може застосовуватись для контролю за запальним процесом і слугувати тестом, який дозволяє визначити тривалість базисного лікування.

Підсумком вивчення впливу різних факторів на перебіг БА був математичний розрахунок прогностичних чинників. Для побудови прогностичної моделі ми відібрали 120 пацієнтів підліткового віку (13-16 років) з обох груп: 60 осіб групи ремісії та 60 хворих 2-ї групи з прогресуючим перебігом захворювання.

Для розрахунку прогнозу індивідуального ризику несприятливого перебігу БА застосований метод логістичної регресії (табл. 3).

Таблиця 3

Результати оцінки досліджень за методом логістичної регресії

№ з/п	Фактори	Значення фактору	Коефіцієнти регресії (і)	р
	Константа 0		-3,49	<0,001
1.	A (жіноча стать)	1	1,46	<0,001
2.	B (спадкова схильність до алергії по материнській лінії)	1	1,57	<0,001
3.	C (перинатальна патологія центральної нервової системи)	1	1,50	<0,001
4.	F (несвоєчасна діагностика)	1	1,87	<0,001
5.	G (неадекватна базисна терапія або її відсутність)	1	0,64	<0,001

Примітка. р<0,001 - вірогідність коефіцієнта.

Для зручності практичного застосування отриманих результатів дослідження складена таблиця, в якій подані обчислені ймовірності розвитку несприятливого перебігу БА у дітей залежно від різної комбінації чинників ризику.

Результати дослідження показали, що математичне прогнозування дозволяє виявити хворих із високою ймовірністю несприятливого перебігу і вчасно організувати ефективні превентивні заходи. Запропонований конкретний алгоритм лікарської тактики, що, перш за все, передбачає створення єдиної системи комп'ютерного реєстру хворих (довготерміновий банк даних), який повинен містити інформацію стосовно розрахованих нами вірогідних чинників ризику. Основою основ є забезпечення регулярного динамічного лікарського спостереження.

Таким чином, підсумовуючи результати проведеного дослідження, можна стверджувати, що зв'язок між "дитячою" і "дорослою" астмою існує. Причому вікова еволюція та наслідки захворювання значною мірою визначаються рядом чинників, на які можуть впливати лікарі. Поглиблений аналіз цих чинників дозволив запропонувати не лише спосіб індивідуального прогнозування перебігу захворювання, але й покроковий алгоритм лікарської тактики, скерований на покращання перебігу і прогнозу БА у дітей.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології - поліпшення контролю за бронхіальною астмою у пацієнтів різних вікових груп шляхом аналізу вікової трансформації захворювання та розробки критеріїв прогнозування його перебігу.

1. Наслідки бронхіальної астми у дітей значною мірою визначаються тяжкістю та рівнем контролю захворювання. Розпочавшись у дитинстві з середньотяжкого і тяжкого перебігу, хвороба у 67,7% випадків прогресує, причому ця негативна тенденція утримується до досягнення підліткового і молодого віку. Тривала ремісія бронхіальної астми переважно (55,9%) реєструється у підлітків та молодих людей, у яких хвороба розпочалася в дитинстві з легкого перебігу.

2. У більшості (60,8%) дітей діагноз бронхіальної астми встановлюється запізно - на 2-й-4-й рік від появи перших симптомів захворювання; переломним періодом в перебігу хвороби є пубертатний вік: у 37% хлопчиків відмічається позитивна динаміка захворювання, водночас у дівчаток хвороба частіше (80%) прогресує.

3. Характер сенсибілізації не впливає на вікову трансформацію бронхіальної астми у дітей. У 85% обстежених зареєстровано полівалентну сенсибілізацію. Результати скарифікаційних шкірних проб та тестування in vitro з визначенням специфічних IgE збігаються у 66,7% випадків (коефіцієнт кореляції r=+0,62).

4. Багаторічне систематичне спостереження і лікування хворих на бронхіальну астму дозволяє досягти покращання перебігу або стабілізації хвороби у 33,2% підлітків та 30,3% дорослих. Однак, навіть за умови сприятливих наслідків хвороби і тривалої клінічної ремісії, у 37,9% (р<0,01) пацієнтів утримуються ознаки гіперреактивності бронхів відповідно до результатів проби з дозованим фізичним навантаженням.

5. Несприятливий вплив на наслідки БА виявляють тяжкість захворювання (r=+0,37, р<0,05), спадковість по материнській лінії (r=+0,46, р<0,05), атопічний дерматит (r=+0,20, р<0,05), алергічний риніт (r=+0,40, р<0,05), перинатальна енцефалопатія (r=+0,28, р<0,05), незадовільні житлово-побутові умови (r=+0,26, р<0,05). Найвагоміший вплив на еволюцію захворювання виявляє адекватність терапії (відносний ризик RR=4,3; OR=11,58, р<0,00001).

6. Для індивідуального прогнозування несприятливого перебігу бронхіальної астми доцільно застосовувати розраховані на підставі логістичного регресійного аналізу вірогідні чинники ризику (жіноча стать - коефіцієнт регресії ві=1,46, р<0,001; спадкова схильність до алергії - ві=1,57, р<0,001; перинатальна патологія центральної нервової системи - ві=1,50, р<0,001; несвоєчасна діагностика - ві=1,87, р<0,001, неадекватна базисна терапія - ві=0,64, р<0,001) і відповідно модифікувати вторинні профілактичні заходи.

Практичні рекомендації

1. Враховуючи високі показники сенсибілізації, яка утримується у пацієнтів з тривалою ремісією захворювання, слід рекомендувати проводити в таких випадках специфічну імунотерапію.

2. Для покращання прогнозу бронхіальної астми рекомендується застосовувати алгоритм лікарської тактики, який включає:

§ проведення індивідуалізованих вторинних профілактичних заходів на ранніх етапах розвитку бронхіальної астми з використанням запропонованих критеріїв прогнозування перебігу захворювання (жіноча стать, спадкова схильність до алергії, перинатальна патологія центральної нервової системи, несвоєчасна діагностика, неадекватна базисна терапія);

§ забезпечення регулярного динамічного спостереження в рамках педіатричної та терапевтичної служб.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Сучасні можливості вибору оптимальної базисної терапії бронхіальної астми у дітей [Текст] / Л.В. Беш, В.І. Бергтравм, І.З. Мушак, О.І. Мацюра // Сучасна педіатрія. - 2006. - №4. - С. 24-26. (Здобувачеві належить ідея і планування дослідження, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи, В.І. Бергтравм - участь у відборі хворих, О.І. Мацюрі - участь у відборі хворих, плануванні дослідження, Л.В. Беш - консультативна допомога).

2. Мушак І.З. "Дитяча" і "доросла" бронхіальна астма: чи існує зв'язок? [Текст] / І.З. Мушак, Л.В. Беш // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - 2007. - №1. - С. 7-14. (Здобувач здійснила огляд та аналіз літературних даних, написала статтю; Л.В. Беш - консультативна допомога).

3. Беш Л.В. Аналіз результатів динамічного еволюційного спостереження за перебігом бронхіальної астми у дітей [Текст] / Л.В. Беш, І.З. Мушак // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - №2. - С. 69-72. (Здобувачеві належить ідея і планування дослідження, відбір хворих, статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів; Л.В. Беш - консультативна допомога).

4. Мушак І.З. Прогноз і особливості вікової трансформації бронхіальної астми у дітей [Текст] / І.З. Мушак, Л.В. Беш // Укр.пульмонол.журнал. - 2007. - №4. - С. 56-59. (Здобувачеві належить відбір хворих, математична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів; Л.В. Беш - консультативна допомога).

5. Мушак І.З. Особливості перебігу та вікової трансформації бронхіальної астми у дітей [Текст] / І.З. Мушак // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - №4(41). - С. 59-63. (Здобувачеві належить ідея і планування дослідження, відбір хворих, статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, написання роботи).

6. Беш Л.В. Бронхообструктивний синдром у дітей: сучасний стан проблеми і можливості лікування [Текст] / Л.В. Беш, І.З. Мушак // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - №6. - С. 27-33. (Здобувачеві належить ідея дослідження, відбір хворих, аналіз і узагальнення результатів, написання роботи; Л.В. Беш - консультативна допомога).

7. Lesia Besz. Wіaњciwoњci ewolucji wiekowej astmy oskrzelowej u dzieci [Text] / Lesia Besz, Irena Muszak // Acta Pneumonologica et Allergologica Pediatrica. - 2004. - №3-4, Vol. 8. - S. 35-39. (Здобувачеві належить ідея і планування дослідження, відбір хворих, статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів; Л.В. Беш - консультативна допомога).

8. Беш Л.В. Особливості вікової еволюції бронхіальної астми [Текст] / Л.В. Беш, І.З. Мушак // Матеріали ІІІ з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 2003. - С. 115.

9. Muszak, I. Astma oskrzelowa u dzieci od wieku niemowlкcego do okresu dojrzewania / I. Muszak, L. Besz // Allergy Asthma Clinical Immunology: Proceedings and Abstracts 5th Central and Eastern Europian Conference. - Lodz, Poland, 2003. - Suppl. 8. - P. 175.

10. Беш Л.В. Вікова еволюція бронхіальної астми у дітей: сучасний стан проблеми [Текст] / Л.В. Беш, І.З. Мушак // Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі: матеріали конгресу педіатрів України. - Київ, 2003. - С. 102.

11. Мушак І.З. Бронхіальна астма у дітей: особливості вікової трансформації [Текст] / І.З. Мушак // Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи: матеріали науково-практичної конф. - Львів, 2004. - С. 65-66.

12. Беш Л.В. Особливості лікування трудної астми у дітей [Текст] / Л.В. Беш, І.З. Мушак, С.К. Ткаченко // Актуальні питання фармакотерапії: матеріали 6-ї науково-практичної конф. - Тернопіль, 2005. - С. 64.

13. Беш Л.В. Прогнозування перебігу бронхіальної астми у дітей [Текст] / Л.В. Беш, І.З. Мушак // Матеріали ІІ з'їзду алергологів України. - Одеса, 2006. - С. 89.

14. Оцінка гіперреактивності бронхів і її значення у контролі запалення та визначення тривалості базисної терапії у дітей, хворих на бронхіальну астму [Текст] / Л.В. Беш, В.О. Шевчук, І.З. Мушак, О.І. Тарасюк // Збірник тез обласної науково-практичної конференції "Дискусійні питання діагностики і лікування захворювань дитячого віку". - Львів, 2008. - С. 9-12.

Размещено на Allbest.ru

...