Оптимізація забезпечення респіраторної підтримки у новонароджених з малою масою тіла

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оптимізація забезпечення респіраторної підтримки у новонароджених з малою масою тіла

Окунєва О.Є.

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Київ - 2010

Вступ

Актуальність теми. У зв'язку з переходом України на міжнародні стандарти виходжування та лікування новонароджених особливу актуальність має питання сучасних технологій та методик проведення інтенсивної терапії недоношених новонароджених (О.М. Орда, 2004; Ю.Г. Антипкін, 2004). Основною причиною госпіталізації недоношених новонароджених у відділення інтенсивної терапії є гостра дихальна недостатність та потреба у проведенні респіраторної підтримки (Є.Є. Шунько, 2005; Т.М. Клименко, 2007; V.Bhandari, 2009). Завдяки розвитку та введенню у практику інтенсивної терапії нових дихальних технологій у останні роки вдалось знизити неонатальну смертність. Однак, не дивлячись на значні успіхи у використанні штучного дихання, у пацієнтів були відмічені небажані віддалені наслідки, в тому числі підвищення інвалідності (M.J.Vincer, 2006; K.Telford, 2006). При дослідженні катамнезу було виявлено, що пацієнти саме з малою масою тіла при народженні складають переважну частку інвалідів-дорослих (К.Lindstrцm, 2008), тому існує необхідність в удосконаленні інтенсивної терапії дітей цієї категорії. Більшість ускладнень при проведенні інтенсивної терапії новонародженим пов'язані з обраними методами та тривалістю респіраторної підтримки, з застосуванням кисневої терапії (А.П. Аверин, 2006). Багато у виборі безпечних респіраторних стратегій у неонатології сьогодні залежить від можливостей та покоління апаратів штучної вентиляції легень, що використовуються, але ще більше значення має правильне управління доступними режимами та уявлення про біомеханічні зміни, які відбуваються в незрілих легенях.

Відсутність єдиної думки щодо тактики респіраторної терапії новонародженим з малою масою тіла та поява у відділеннях інтенсивної терапії нових сучасних апаратів штучної вентиляції легень з широким діапазоном режимів та можливістю графічного моніторингу, об'єктивного лабораторного контролю, обумовлюють розробку більш обґрунтованого та конкретизованого підходу до проведення респіраторної терапії з клініко-фізіологічної точки зору. Залишається необхідним вивчити особливості реакції новонароджених даної категорії на різні режими вентиляції легень, провести порівняльний аналіз забезпечення респіраторної терапії доношеним та недоношеним новонародженим. Немає рекомендованої чіткої схеми зміни режимів вентиляції та переведення дитини з малою масою тіла на самостійне дихання (Л.Л. Завертайло, 2007; G. Verlato, 2008). Перспективним є дослідження синдрому системної запальної відповіді, який може розвиватися при проведенні механічної вентиляції легень шляхом визначення цитокінів та їх розчинних рецепторів у плазмі крові з метою уникнення ускладнень респіраторної терапії (O. Gajic, 2003; Д.Н. Проценко, 2005; С.П. Никитенко, 2007).

Таким чином, існує необхідність в розробці найбільш оптимальної стратегії респіраторної терапії, беручи до уваги клініко-фізіологічні особливості новонароджених з малою масою тіла при народженні та з урахуванням результатів дослідження синдрому системної запальної відповіді, удосконаленні схеми зміни режимів вентиляції з наступним переведенням дитини на самостійне дихання. Це дозволить поліпшити якість інтенсивної терапії новонародженим з малою масою тіла, зменшити відсоток ускладнень респіраторної терапії, летальності та інвалідності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана на клінічній базі кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи «Оптимізація респіраторної терапії у дітей, що потребують штучної вентиляції легень» (номер державної реєстрації - РК 0103U001026), що виконувалась на кафедрі дитячої анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика з 2007-2009 р.

Мета дослідження: покращити результати лікування новонароджених з малою масою тіла, які потребують проведення респіраторної підтримки, шляхом вибору оптимальних режимів вентиляції легень та їх послідовності.

Для реалізації мети дослідження було встановлено такі завдання:

Визначити оптимальний алгоритм зміни режимів вентиляції легень у новонароджених з малою масою тіла з метою скорочення тривалості респіраторної підтримки та зменшення ризику вентиляційних ускладнень.

Визначити клініко-фізіологічні порівняльні відмінності у доношених та недоношених новонароджених, які обумовлюють проведення респіраторної терапії.

Оцінити значення використання препарату сурфактанта та термін його введення в комплексній респіраторній терапії новонароджених з малою масою тіла.

Провести аналіз проявів синдрому системної запальної відповіді у новонароджених з малою масою тіла, яким проводилась респіраторна терапія, шляхом визначення ключових прозапальних цитокінів TNFб, IL-6 та їх розчинних рецепторів у плазмі крові.

Визначити предиктори тривалої вентиляції легень у новонароджених з малою масою тіла.

Об'єкт дослідження: новонароджені з малою масою тіла при народженні, яким проводили респіраторну терапію.

Предмет дослідження: режими вентиляції, параметри вентиляції, показники периферичної гемодинаміки, діурез, кислотно-лужний стан крові, водно-електролітний баланс, клінічні показники периферичної крові, цитокіни (TNFб, IL-6) та їх розчинні рецептори у плазмі крові новонароджених, яким проводили респіраторну підтримку.

Наукова новизна отриманих результатів. Проведена систематизація та розроблена стратегія респіраторної підтримки новонародженим з малою масою тіла, яка дозволила зменшити тривалість та кількість ускладнень респіраторної терапії. Удосконалена і обґрунтована схема зміни режимів вентиляції для більш швидкого переведення дитини на самостійне дихання, з урахуванням сучасних можливостей дихальних апаратів та моніторингу вентиляції. Вивчені особливості проведення респіраторної підтримки у новонароджених з малою масою тіла з використанням замісної сурфактантної терапії з різними строками введення препарату. Розроблені рекомендації стартового режиму вентиляції легень в залежності від кількості балів набраних за модифікованою шкалою оцінки важкості стану новонароджених. Визначені предиктори, за якими можливо прогнозувати тривалу вентиляцію легень у новонароджених з малою масою тіла.

Вперше проведена оцінка вмісту ключових прозапальних цитокінів TNFб, IL-6 та їх розчинних рецепторів у плазмі крові новонароджених з малою масою тіла, які потребували проведення респіраторної терапії.

Практичне значення отриманих результатів. Дістала подальший розвиток можливість використання адаптованої до умов вітчизняних клінік модифікована шкала важкості стану новонароджених, які поступають у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (захищена патентом на корисну модель № 47135 від 11.01.2010). Розроблені рекомендації стартового режиму вентиляції легень в залежності від кількості балів набраних за даною шкалою, що дозволяє скоротити тривалість респіраторної підтримки. Запропонований методологічний підхід до респіраторної терапії у новонароджених з малою масою тіла. Оптимізована схема зміни режимів вентиляції з покроковим відлученням пацієнтів від ШВЛ. Обґрунтована більша ефективність ранньої сурфактантної терапії (у перші 2 години життя) у порівнянні з відстроченою, що дозволяє зменшити кисневу залежність, проводити респіраторну терапію з «м'якими» параметрами вентиляції, знизити міру вентиляційної інвазії та скоротити тривалість респіраторної підтримки.

Матеріали дисертаційної роботи було включено до лекційного курсу та практичних занять кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автор у співпраці із співробітниками Київської міської дитячої клінічної лікарні № 1 і кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика у 2005-2009 рр. брала участь у клінічному обстеженні та лікуванні 112 хворих, які перебували у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії новонароджених. Самостійно провела ретроспективний аналіз забезпечення респіраторної підтримки за схемами, що відрізняються від запропонованої нами у 45 новонароджених з малою масою тіла. Спільно з науковим керівником визначені основні напрямки роботи, сформульовано мету, завдання дослідження, висновки. Автором особисто проведено патентно-ліцензійний пошук, аналіз наукової літератури, виконано обробку клінічних даних та аналіз отриманих результатів. У наукових працях, опублікованих зі співавторами, самостійно зібрано матеріал, здійснено огляд літератури за темою, зроблено узагальнення та сформульовано висновки. При підготовці публікацій у співавторстві використано клінічний матеріал, огляд літератури і статистичні дані дисертанта. Автор самостійно здійснила статистичну обробку даних із застосуванням комп'ютерних програм та узагальненням результатів. Усі розділи дисертаційної роботи написані особисто здобувачем.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладених у дисертації, були представлені на І міжнародному науково-практичному конгресі студентів та молодих вчених “Актуальні проблеми сучасної медицини” НМУ ім. О.О. Богомольця (Київ, 2008), V національному конгресі анестезіологів України (Київ, 2008), ХІІ конгресі світової федерації українських лікарських товариств з міжнародною участю (Івано-Франківськ, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 друкованих робіт, серед них: 4 статті - у фахових виданнях, затверджених ВАК України.

1. Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. У роботі узагальнені результати обстеження та лікування 157 новонароджених, яким проводили респіраторну терапію. Усі пацієнти були розподілені на 4 групи: І група (контрольна) - 45 доношених новонароджених. Критерії відбору пацієнтів - доношені новонароджені зі строком гестації ? 38 тижнів, яким проводили респіраторну підтримку. ІІ група - 45 новонароджених з малою масою тіла при народженні. Критерії відбору пацієнтів - новонароджені зі строком гестації ? 37 тижнів, яким проводили респіраторну підтримку і була відсутня терапія препаратом сурфактанта. ІІІ група - 22 новонароджених з малою масою тіла при народженні, які отримали ендотрахеально препарат сурфактанта. Критерії відбору - новонароджені зі строком гестації ? 37 тижнів, яким проводили респіраторну підтримку і терапію препаратом сурфактанта (Куросурф). За строками його використання діти були розподілені на 2 підгрупи: ІІІа - раннє введення сурфактанта (до 2 годин життя) - 13 пацієнтів, ІІІб - відстрочене введення сурфактанта (пізніше 2 годин життя) - 9 пацієнтів. ІV група - 45 новонароджених з малою масою тіла, які перебували на лікуванні у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених обласних дитячих лікарень. Респіраторна терапія хворим цієї групи виконувалася за двома схемами: ІVа група - 30 новонародженим проводилася несинхронізована вентиляція легень; ІVб група - 15 новонародженим проводилась синхронізована вентиляція легень (схема зміни режимів відрізняється від пропонованої). Аналіз результатів обстеження та лікування пацієнтів цієї групи проводився ретроспективно. Критерії відбору пацієнтів - новонароджені зі строком гестації ? 37 тижнів, яким проводили респіраторну підтримку та була відсутня терапія препаратом сурфактанта.

У дослідження не були включені новонароджені з вродженими вадами розвитку, важким сепсисом з синдромом поліорганної недостатності, з синдромом затримки внутрішньоутробного розвитку.

Для досягнення мети та вирішення поставлених задач всім новонародженим проводився моніторинг вентиляції за допомогою графічного дисплея BEAR, який є частиною апарату штучної вентиляції легень BEAR CUB 750 (США). Параметри вентиляції встановлювалися залежно від показників комплайнсу та резистентності дихальних шляхів, що в графічному та в цифровому виді відображалося на моніторі. Міру вентиляційної інвазії (PIF) оцінювали за формулою Smith R.A. (1988). Дослідження кислотно-лужного та газового стану капілярної крові здійснювали за допомогою газового аналізатора Medica Easy blood gas (США).

Оцінка важкості стану новонароджених проводилася за шкалою Є.А.Курзіної, Д.О. Іванова (2007) в нашій модифікації (урахування важкості ураження ЦНС). Усім дітям в динаміці виконували ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини та нирок, нейросонографію (НСГ), ехокардіографію (ЕХОКГ) за допомогою ультразвукового апарату Sono-Scape

(Китай), а також цілодобове спостереження SpO2, ETCO2, ЧСС, АТсистол,АТдіастол, АТср за допомогою моніторів Datascope Passport 2 (США), Novametrix Model 7100 (США), COLIN BP-8800 Press-Mate (США).

Лабораторні дослідження крові проводили загальноприйнятими методами. Розраховували лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за формулою Кальф-Каліфа. Концентрацію натрію, калію і кальцію в плазмі визначали аналізатором 9180 Electrolyte Analyzer (Індія). Рівень глюкози вимірювали глюкометром One-Touch ultra easy (США), а білірубіну - за методом Ієндрашека.

З метою дослідження синдрому системної запальної відповіді дослідження цитокінів проводилось імуноферментним методом за допомогою тестів фірми Sanquin (Нідерланди) на базі імунологічної лабораторії НДІ Педіатрії, акушерства та гінекології. Визначався рівень ключових прозапальних цитокінів TNFб, IL-6, а також TNFб та IL-6 розчинних рецепторів.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводився за допомогою програми “Microsoft Excel XP”, “Statistica-6” (Statsoft USA) з обчислюванням відсотка (Р), середнього значення (М), стандартної похибки середнього (m), критерія Стьюдента (t), Мана-Уітні (U-критерій) та Вілкоксона (Т), коефіцієнта кореляції Пірсона.

Результати власних досліджень. При народженні стан усіх пацієнтів розцінювався як важкий, обумовлений насамперед дихальною недостатністю ІІІ ступеня, у зв'язку з чим, діти були інтубовані та їм проводилась респіраторна терапія (таблиця 1). Важкість стану новонароджених І групи за шкалою Є.А. Курзіної, Д.О. Іванова у середньому складала 8,84±0,22 балів, новонароджених ІІ групи - 9,22±0,24 балів. У новонароджених ІІІа та ІІІб груп - 7,20±0,23 і 9,18±0,19 балів, а у дітей ІVа та ІVб групи - 7,02±0,41 та 6,42±0,50 балів відповідно. Необхідно звернути увагу, що загальний стан важкості новонароджених з малою масою тіла, які відстрочено отримали препарат сурфактанта був достовірно важчим (р<0,05) у порівнянні з хворими, які отримали препарат сурфактанта у перші 2 години життя, що свідчить про важливість терміну введення препарату. У новонароджених, які отримали сурфактант, рідше спостерігались некротичний ентероколіт (на 17%, р<0,05), набряк головного мозку (на 17%, р<0,05) та судомний синдром (на 20%, р<0,05). Внутрішньошлуночкові крововиливи зустрічались у пацієнтів усіх 4-х груп. Статистично істотної різниці у частоті їх виникнення не було.

При госпіталізації у більшості новонароджених (І група - 87%, ІІ група - 88%, ІІІ група - 89%) спостерігалась нестабільна гемодинаміка та потреба у проведенні інотропної підтримки. Олігурія та схильність до набряків відмічалась істотно частіше у недоношених новонароджених (р<0,05), що може пояснюватись морфо-функціональною незрілістю та системною відповіддю організму на стресові фактори в тому числі і проведення механічної вентиляції легень. Серед досліджуваних новонароджених не виникала бронхолегенева дисплазія, а також не було жодного летального випадку. Не було діагностовано і синдрому витоку повітря, як ускладнення проведення ШВЛ. Новонародженим І, ІІ та ІІІ груп респіраторна підтримка здійснювалася за методикою допоміжної пацієнт-тригерної вентиляції легень відповідно до принципів легенево-протекторної ШВЛ згідно алгоритму, представленого на мал. 1. Хворі IVа групи вентилювалися не синхронно за схемою: CMV - IMV - CPAP - екстубація. Дітям IVб групи проводили синхронізовану послідовну вентиляцію A/C - SIMV/PSV - CPAP - екстубація.

Таблиця 1 Характеристика новонароджених у досліджуваних групах

* достовірна різниця між групами (р<0,05)

Слід звернути увагу, що у всіх новонароджених, важкість стану яких не перевищувала 6 балів, стартовим режимом ШВЛ був SIMV/PSV. Це свідчить про те, що даний режим може бути початковим при оцінці стану пацієнтів 6 балів та менше, а оціночна шкала може використовуватися для вибору методики пацієнт-тригерної вентиляції. Це дозволить зменшити тривалість респіраторної терапії (у середньому тривалість вентиляції легень склала 4,1±0,6 доби) та прискорити переведення дитини на самостійне дихання.

Аналіз тривалості респіраторної підтримки визначив, що у новонароджених ІІ та ІІІ груп допоміжна вентиляція була на 17% довше ніж у новонароджених І групи. До того ж, у немовлят, які отримали сурфактант у перші 2 години життя вона виконувалась за менший термін (4,2±0,4 доби; р<0,05). Діти, які отримали сурфактант пізніше 2 годин життя тривалість респіраторної підтримки була найдовшою та у середньому склала 9,2±1,1 діб, що свідчить про переваги ранньої сурфактантної терапії.

Режим А/С був початковим у 38 (85%) новонароджених І групи, 40 (89%) хворих ІІ групи та у 19 (86%) пацієнтів ІІІ групи. Порівняльний аналіз цього режиму у пацієнтів І, ІІ та ІІІ груп показав, що найменша концентрація кисню у повітряній суміші (0,33±0,02) для забезпечення адекватної оксигенації була у хворих ІІІа групи, які отримали ендотрахеально сурфактант (р<0,05). Останній приводив до захисту легень, покращення оксигенації (рО2/FiO2 - 180,20±10,61) та зменшення вентиляційної інвазії (р<0,05). Відсутність сурфактантної терапії (ІІ група) потребувала істотно збільшеної концентрація кисню у газовій суміші >0,45 (р<0,05), що пояснюється незрілістю легень та сурфактантної системи у цих новонароджених з малою масою тіла при народжені, ураженням легеневої тканини, що призводить до порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення. Найбільш низький рО2/FiO2 спостерігався у пацієнтів ІІ групи. Слід сказати, що міра вентиляційної інвазії, як у доношених (1-ша група), так и у недоношених (ІІ-га група) новонароджених суттєво не відрізнялась за рахунок частого підвищення інспіраторного тиску (PIP) більше 20 см вод.ст. (р<0,05). Але, тиск на вдиху для забезпечення задовільного дихального об'єму (ДО) 6 мл/кг найвищий був у дітей ІІ-ої (18±0,77 см вод.ст.) та ІІІ-ої (18,05±1,02 см вод.ст.) груп у порівнянні з пацієнтами І групи (16,8±0,78 см вод.ст.; р<0,05). Така потреба була обумовлена низьким комплайнсом та високою резистентністю дихальних шляхів. Треба зазначити, що перевищення PIP > 20 см вод.ст. у пацієнтів ІІІ групи спостерігався у 9 хворих, які сурфактант отримали пізніше 2 годин життя. У новонароджених, які отримали сурфактант у перші 2 години життя величина PIP була на рівні 14,40±0,50 см вод. ст., при тиску в кінці видиху (PEEP) - 4,5±0,2 см вод.ст. та MAP - 7,00±0,39 см вод.ст. Отже, раннє застосування сурфактанта дозволяє проводити ШВЛ з «м'якими» параметрами вентиляції, скоріше покращити оксигенацію, зменшити міру вентиляційної інвазії та тривалість респіраторної підтримки.

Режим SIMV/PSV був початковим у 7 (15%) новонароджених І групи, 4 (9%) хворих ІІ групи та у 3 (14%) пацієнтів ІІІ групи. Порівняння параметрів вентиляції показує, що у даному режимі вони істотно не відрізнялися. Для досягнення адекватного ДО у дітей цих груп був необхідний PIP - 14-15 см вод.ст., а PEEP - 4 см вод.ст., а насичення гемоглобіну киснем (SpO2) > 95% здійснювалось його 30%-ою концентрацією у повітряній суміші. Треба зазначити, що найменша фракція О2 у дихальній суміші була необхідна пацієнтам ІІІ групи, які отримали сурфактант (р>0,05). Таким чином, у новонароджених, у яких респіраторна підтримка починалася з режимів SIMV/PSV, ми спостерігали значно меншу міру вентиляційної інвазії та вищий рівень оксигенації, у порівнянні з немовлятами, у яких початковою була А/С вентиляція.

Щодо режиму PSV, то його параметри істотно не відрізнялись у пацієнтів І, ІІ та ІІІ груп. Серед хворих І групи 14 пацієнтів (31%) після екстубації потребували проведення неінвазивної респіраторної підтримки назальним СРАР. Але, найчастіше це було необхідним у новонароджених з малою масою тіла при народженні (ІІ-га група - 31 хворий (69%), ІІІ-я група - 15 хворих (68%). Основні причини неефективності самостійного дихання у новонароджених з малою масою були: порушення механіки дихання - западіння податливих місць грудної клітки, роздування крилів носа (у 38% хворих), епізоди апное (у 4% дітей), симптом пригнічення (у 8% новонароджених), тахіпное (у 18% пацієнтів), патологічні зміни на рентгенологічному знімку (у 9% випадків), порушення оксигенації та вентиляції: SpO2 < 92% при FiO2 < 0,4; рСО2 > 60 мм рт.ст. (у 7% хворих), зміни аускультативної картини легень (у 16% новонароджених).

Ми також здійснили порівняльний аналіз проведеної респіраторної підтримки новонародженим з малою масою тіла між ІІ та ІVа і ІVб групами. Слід сказати, що її тривалість у хворих ІVб групи істотно (на 27%; р<0,05) перевищувала термін ШВЛ у пацієнтів ІІ групи, що свідчить про більш оптимальну схему запропонованої нами респіраторної терапії. При порівнянні тривалості вентиляції пацієнтів ІVа та ІІ груп істотної різниці не виявлено, хоча стан у дітей ІІ групи був більш тяжким і передбачав тривалу штучну дихальну підтримку. Крім того, у 5 випадках новонароджені ІVа групи потребували реінтубації (17%), тоді, як у дітей ІІ групи ця необхідність виникла лише у 1-ї дитини (2%). Також звертають на себе увагу і ускладнення проведенної респіраторної терапії. Так, у 2-х дітей ІVа групи був діагностований пневмоторакс та бронхолегенева дисплазія. Серед хворих ІVб групи у 2-х дітей спостерігалась бронхолегенева дисплазія (13%), у 1-ї - легенева кровотеча (7%). У новонароджених ІІ групи дані ускладнення не відмічались.

Дослідження кислотно-лужного стану (КЛС) встановило, що у недоношених новонароджених частіше, ніж у доношених, виникали зміни у вигляді метаболічного ацидозу, що свідчить про незрілість у них механізмів регуляції гомеостазу. У новонароджених з малою масою тіла, що не отримали сурфактант, метаболічні порушення спостерігались набагато частіше у порівнянні з хворими, яким ендотрахеально вводили Куросурф. Це ще раз підтверджує позитивний вплив сурфактанта на організм недоношеної дитини в цілому. При індивідуальному аналізі КЛС, у частини новонароджених І, ІІ та ІІІ груп ми спостерігали різні порушення, але в динаміці вони мали регресивний характер і були залежні від ШВЛ. Таким чином, цілеспрямована, обґрунтована та своєчасна зміна режимів респіраторної підтримки супроводжувалась стійкою тенденцією до нормалізації абсолютних і відносних відповідних показників в усіх дослідних групах, що може свідчити про раціональність стратегії респіраторної терапії.

Із особливостей водно-електролітного балансу у всіх новонароджених слід відмітити гіпокальціємію (може бути проявом компенсованого респіраторного алкалозу), яка в динаміці в подальшому приходила до норми.

Нами було досліджено 50 новонароджених, у яких вивчено вміст ключових прозапальних цитокінів з проведенням порівняльного аналізу. Новонароджені були поділені на 4 групи: 1 контрольна група - 10 відносно здорових новонароджених, які не перебували на ШВЛ, 2 група порівняння - 10 новонароджених з малою масою тіла, що були екстубовані та переведені на самостійне дихання, 3 група дослідження - 10 доношених новонароджених, що перебували на ШВЛ, 4 група дослідження - 20 новонароджених з малою масою тіла, яким проводили респіраторну підтримку. 4 група була розподілена на 2 підгрупи: 4а група - 10 новонароджених без сурфактантної терапії, 4б група - 10 новонароджених з сурфактантною терапією.

При дослідженні цитокінового статусу було виявлено, що підвищені рівні цитокінів TNFa та IL-6 та їх розчинних рецепторів відмічались у сироватці крові новонароджених досліджуваних груп, яким проводили респіраторну підтримку у порівнянні зі здоровими новонародженими. Більш висока концентрація прозапальних цитокінів спостерігалась у дітей з малою масою тіла, що вказує на те, що недоношені новонароджені більш чутливі до пошкоджуючих факторів, при цьому менш здатні до продукції протизапальних цитокінів. Треба зазначити, що у пацієнтів, які отримали сурфактант спостерігалась менша концентрація цитокінів TNFa та IL-6 та розчинних рецепторів TNFбr у порівнянні з новонародженими з малою масою тіла, яким терапія сурфактантом не проводилась.

Динаміка вмісту розчинних рецепторів TNFбr (ng/ml) та IL-6r(ng/ml) у обстежених новонароджених

Отримані дані дозволяють зробити висновок, що застосування препаратів сурфактанта зменшують ризик розвитку синдрому системної запальної відповіді у новонароджених. Крім того, при аналізі параметрів вентиляції кожного пацієнта було виявлено, що концентрація кисню більше 50% та високий тиск у дихальних шляхах (МАР>11 см вод.ст.) супроводжувались високими показниками TNFб, IL-6 та їх розчинних рецепторів (р<0,05). Також, у новонароджених з малою масою тіла, у яких спостерігались високі рівні TNFб, IL-6 та їх рецепторів, ми відмічали наступні ознаки синдрому системної запальної відповіді: тахікардія, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, нестабільна гемодинаміка, тенденція до олігурії, синдром пригнічення, судомний синдром, анемія. У жодного новонародженого високі рівні TNFб, IL-6 та їх рецепторів не супроводжувались гіпертермією.

Ми провели дослідження для визначення предикторів тривалої штучної вентиляції легень у новонароджених з малою масою тіла при народженні. Для встановлення взаємозв'язків та впливу різних факторів на тривалість респіраторної підтримки був проведений кореляційний аналіз з визначенням коефіцієнта кореляції Пірсона з подальшим визначенням статистичної істотності значень за таблицею критичних значень.

Позитивну кореляційну залежність з тривалістю ШВЛ виявлено між такими показниками, як високі тиски у дихальних шляхах (PIP, MAP), киснева залежність, нестабільна гемодинаміка, високі показники рівнів TNFб, IL-6, наявність неврологічної патології такої, як ВШК ІІІ ст., олігурія та набряковий синдром, тахікардія. Тромбоцитопенія та гіпопротеінемія мали негативну кореляцію з терміном проведення ШВЛ.

Кореляційний зв'язок між такими показниками, як оцінка за шкалою Апгар 1 та Апгар 2, еластичність легенів та резистентність дихальних шляхів, даны кислотно-лужного стану та загального аналізу крові є неістотним, але ці фактори можуть впливати вибірково на час проведення респіраторної терапії.

Більш висока вірогідність математично визначена для таких ознак: високий тиск у дихальних шляхах (для р<0,05>РІР 93%, МАР 99%); підвищений рівень у крові TNFб (для р<0,05>97%). Середня передбачена точність спостерігалась для наступних подій: наявність внутрішньошлуночкових крововиливів ІІІст. (для р<0,05>87%); нестабільна гемодинаміка (для р<0,05>87%); рання терапія препаратами сурфактанта (для р<0,05>83%); олігурія та набряковий синдром (для р<0,05>83%); киснева залежність (для р<0,05>80%); високі рівні IL-6 у крові (для р<0,05>80%). Помірна передбачена точність була виявлена для таких ознак: гіпопротеінемія (для р<0,05>77%); тромбоцитопенія (для р<0,05>70%); тахікардія (для р<0,05>67%). Проте, наявність одного предиктора тривалої вентиляції легень не завжди буде супроводжуватись пролонгованою респіраторною терапією. Чим більше з наведених предикторів ми будемо спостерігати у пацієнтів, тим більша імовірність тривалої вентиляції легень у цієї дитини.

Таким чином, вище викладені дані дають нам можливість визначити, що запропонована нами схема респіраторної підтримки є оптимальною для новонароджених з малою масою тіла, що обумовлено зменшенням тривалості вентиляції та відсутністю важких ускладнень респіраторної терапії. Зменшення тривалості респіраторної підтримки дозволяє не лише знизити ризик виникнення ускладнень вентиляції легень, але має також значне позитивне економічне значення.

новонароджений сурфактант респіраторний фізіологічний

Висновки

У дисертаційній роботі проведена систематизація та розроблена стратегія респіраторної терапії новонародженим з малою масою тіла з урахуванням сучасних можливостей дихальних апаратів та моніторингу вентиляції. Визначена схема зміни режимів вентиляції для більш швидкого переведення дитини на самостійне дихання. Досліджені особливості проведення респіраторної терапії у новонароджених з малою масою тіла з використанням замісної сурфактантної терапії з різними строками введення препарату. Визначені предиктори, за якими можливо прогнозувати тривалу вентиляцію легень у новонароджених з малою масою тіла.

1. Оптимальна послідовність етапів респіраторної підтримки: А/С - SIMV/PSV - PSV - екстубація - неінвазивна респіраторна підтримка (назальний СРАР, при потребі). Дана схема респіраторної підтримки дозволяє зменшити тривалість респіраторної терапії на 27%, зменшити ризик ускладнень (пневмоторакс - на 3%, бронхолегенева дисплазія - на 13%, легенева кровотеча - на 7% та вимушена реінтубація - на 15%).

2. До визначених особливостей, які обумовлюють тактику респіраторної терапії у новонароджених з малою масою тіла, належать: менший комплайнс легень (на 14%), більша резистентність дихальних шляхів (на 37%), потреба у високому тиску у дихальних шляхах для забезпечення адекватного дихального об'єму (інспіраторний тиск на 7% вищий, кількість пацієнтів з інспіраторним тиском > 20 см вод.ст. на 17% більше), порушення оксигенації та потреба в додатковому кисні (FiO2 на 9% більше), високий ризик внутрішньошлуночкових крововиливів (частіше на 7%), метаболічні порушення у вигляді метаболічного ацидозу (на 42% частіше), тенденція до гіпопротеінемії, олігурії (на 50% частіше).

3. Рання сурфактантна терапія у перші 2 години життя після народження дозволяє проводити вентиляцію легень з «м'якими» параметрами (інспіраторний тиск менше на 20%, середній тиск у дихальних шляхах менше на 20%; р<0,05), зменшити кисневу залежність (FiO2 менше на 30%; р<0,05), знизити міру вентиляційної інвазії (PIF менше на 35%; р<0,05) та скоротити тривалість респіраторної терапії на 29% (р<0,05). Відстрочена терапія препаратами сурфактанта дозволяє покращити оксигенацію у пацієнтів (FiO2 менше на 8%), але не поліпшує механічні властивості легень (зберігається необхідність у високому тиску на вдосі) та не скорочує тривалість вентиляції.

4. У новонароджених з малою масою тіла, яким проводили респіраторну підтримку спостерігалась підвищена концентрація TNFa (р<0,05), IL-6 (p<0,05) та їх розчинних рецепторів TNFar (у 2,4 рази; р<0,001), IL-6r (у 1,2 рази; p<0,05) у порівнянні зі здоровими новонародженими. У дітей, які не отримали сурфактант, визначались більш високі рівні TNFa (на 20% частіше), IL-6 (на 20% частіше) та TNFar (на 34%) у сироватці крові у порівнянні з хворими, яким проводилась сурфактантна терапія. Застосування препарату сурфактанта може зменшувати ризик розвитку синдрому системної запальної відповіді.

5. Предикторами тривалої вентиляції легень є «жорсткі» параметри вентиляції (передбачена точність для р<0,05>інспіраторний тиск 93%, середній тиск у дихальних шляхах 99%), високі показники TNFб (для р<0,05>97%), внутрішньошлуночковий крововилив ІІІ ст. (для р<0,05>87%), необхідність у інотропній підтримці (для р<0,05>87%), відсутність ранньої терапії препаратами сурфактанта (для р<0,05>83%), наявність набрякового синдрому та олігурії (для р<0,05>83%), киснева залежність (для р<0,05>80%), IL-6 у крові (для р<0,05>80%). Пролонгована вентиляція легень найбільш імовірна, якщо перераховані критерії спостерігаються не ізольовано, а у сукупності.

Практичні рекомендації

При надходженні новонароджених до ВАІТ рекомендується оцінити стан дитини за модифікованою шкалою Є.А. Курзіної, Д.О. Іванова. При сумі балів більше 6 оптимальний стартовий режим вентиляції є А/С. При сумі балів 6 та менше стартовим режимом вентиляції рекомендується обирати SIMV/PSV.

Послідовність змін режимів вентиляції у новонароджених з малою масою тіла при народженні: А/С - SIMV/PSV - PSV - екстубація - неінвазивна респіраторна підтримка назальний СРАР (при неефективному самостійному диханні).

При наявності показань, застосовувати ранню сурфактантну терапію (у перші 2 години життя), яка виявила більшу ефективність у порівнянні з відстроченим введенням препарату.

Використовувати предиктори тривалої вентиляції легень (високі показники інспіраторного тиску, середнього тиску у дихальних шляхах, киснева залежність, відсутність ранньої терапії препаратами сурфактанта, необхідність у інотропній підтримці, внутрішньошлуночковий крововилив ІІІ ст., високі показники TNFб, IL-6 у крові, наявність набрякового синдрому та олігурії) для прогнозування пролонгованої респіраторної терапії у новонароджених з малою масою тіла при народженні з метою визначення оптимальної тактики лікування та проведення профілактики ускладнень вентиляції легень.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Белебезьев Г.И., Окунева Е.Е., Стадник И.А. Этические и экономические аспекты пролонгированной искусственной вентиляции легких в комплексной интенсивной терапии новорожденных // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2008. - № 3. - С.14-21. (Особистий внесок дисертанта - проведення досліджень, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів).

2. Белебезьєв Г.І., Окунєва О.Є. Сучасні можливості штучної вентиляції легень в інтенсивній терапії недоношених новонароджених (Огляд літератури) // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2009. - № 1. - С.65-70. (Особистий внесок дисертанта - аналіз можливостей проведення респіраторної терапії у недоношених новонароджених за даними сучасної літератури).

3. Белебезьєв Г.І., Окунєва О.Є. Дослідження вмісту прозапальних цитокінів у сироватці крові новонароджених, які потребують проведення штучної вентиляції легень // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2009. - № 2. - С.20-25. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів).

4. Белебезьєв Г.І., Окунєва О.Є. Замісна сурфактантна терапія у новонароджених з малою масою тіла при народженні // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2009. - № 3. - С.11-17. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів).

5. Окунєва О.Є. Дослідження IL-6 у сироватці крові новонароджених, які перебувають на штучній вентиляції легень // І міжнародний науково-практичний конгрес студентів та молодих вчених “Актуальні проблеми сучасної медицини” НМУ ім. О.О. Богомольця. Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2008.- № 3. - С.60.

6. Белебезьєв Г.І., Окунєва О.Є. Досвід проведення респіраторної підтримки новонародженим з патологією центральної нервової системи // V національний конгрес анестезіологів України. Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2008. - № 2 (д). - С.21-22. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів).

7. Окунєва О.Є. Порівняльний аналіз проведення респіраторної підтримки новонародженим з малою масою тіла при народженні та доношеним новонародженим // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2008. - С.341-344.

8. Окунєва О.Є. Вивчення вмісту прозапальних цитокінів у сироватці крові новонароджених з малою масою тіла при народженні, які знаходились на штучній вентиляції легень // Науково-практична конференція молодих вчених НМАПО ім. П.Л. Шупика. Збірник наукових праць. - 2009.- С.125.

9. Окунєва О.Є. Досвід проведення респіраторної терапії у новонароджених з патологією легень // ХІІ конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Івано-Франківськ-Київ-Чікаго. Збірник тез. - 2008.- С.332.

Размещено на Allbest.ru