Порівняльні аспекти консервативної терапії аденоміозу на тлі гіперпластичних процесів матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК 618.141-002.18-039.73

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПОРІВНЯЛЬНІ АСПЕКТИ КОНСЕРВАТИВНОЇ ТЕРАПІЇ АДЕНОМІОЗУ НА ТЛІ ГІПЕРПЛАСТИЧНИХ ПРОЦЕСІВ МАТКИ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ОСТАПЕНКО ОЛЕКСАНДР ІВАНОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Корнацька Алла Григорівна, ДУ “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України”, завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Ромащенко Оксана Василівна, ДУ “Інститут урології АМН України”, головний науковий співробітник відділу сексопатології та андрології

Захист дисертації відбудеться “ 09 ” квітня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “ 03 ” березня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема аденоміозу (А) і гіперпластичних процесів матки (ГПМ) тісно пов'язана з питаннями їх терапії, у тому числі, і консервативної (Є.В. Коханевич та співавт., 2005; В.М. Запорожан та співавт., 2008). В Україні, також як і в інших розвинених країнах, найчастіше використовується гормональний метод лікування аденоміозу у поєднанні з гіперпластичними процесами матки.

За останні роки відмічено ускладнення, які пов'язані з неефективністю лікування даної патології, особливо, серед жінок пізнього репродуктивного віку (ПРВ) (після 35 років), що визначає важливість проблеми вибору ефективного методу терапії у даних пацієнток. Відомо, що у ПРВ зростає частота (до 40-50 %) порушень менструальної функції, однією з основних причин розвитку якої є наявність А у поєднанні з ГПМ, частота яких складає до 30 % (З.М. Дубоссарська та співавт., 2004; И.И. Чермак и соавт., 2005). Як правило, в анамнезі жінок ПРВ спостерігається висока частота екстрагенітальної патології, оперативних втручань, гінекологічних захворювань: лейоміома матки, ендометріоз, фіброзно-кістозна мастопатія, гіперпластичні процеси з боку різних органів репродуктивної системи, які надалі є фоном для розвитку онкологічної патології (З.М. Дубоссарська та співавт., 2006; Л.В. Адамян и соавт., 2007).

Основні труднощі у вирішенні питання про метод лікування пов'язані з переліком особливостей, властивих цьому віковому періоду: високою частотою перенесених оперативних втручань на статевих органах і їх наслідків, поряд з чинниками, які обтяжують ці захворювання: гіпертонія, надлишкова маса тіла, куріння, часті стреси, нерегулярне статеве життя і ін. (А.Я. Сенчук та співавт., 2004; S. Ajossa et al., 2006).

Не дивлячись на значне число наукових повідомлень з проблеми А і ГПМ, питання порівняльних аспектів терапії у жінок пізнього репродуктивного віку, практично, не вивчені, хоча їх необхідність не викликає сумнівів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика „Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі”, № державної реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 по 12.2011.

Мета роботи та завдання дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності консервативної терапії А у поєднанні з ГПМ, на підставі вивчення основних ехографічних, ендокринологічних, біохімічних і морфологічних змін, а також розробки алгоритму різних методів використання гормональної терапії.

Завдання дослідження:

Установити частоту, структуру та основні клінічні прояви поєднаної патології матки: аденоміозу і гіперпластичних процесів матки.

З'ясувати вплив різних методів консервативної терапії на зміни клінічної симптоматики, ехографічні і гемореологічні зміни крові при поєднанні аденоміозу і гіперпластичних процесів матки.

Вивчити функціональний стан матки, яєчників, гіпоталамо-гіпофізарної області і щитовидної залози при поєднанні аденоміозу і гіперпластичних процесів матки.

Розробити і оцінити ефективність алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів в пацієнток з аденоміозом і гіперпластичними процесами матки, на основі використання левоноргестрел - внутрішньоматкової системи (ЛНГ-ВМС) і агоністів гонадотропін-рилізінг гормону (а-ГнРГ).

Об'єкт дослідження - поєднана патологія матки.

Предмет дослідження - аденоміоз і гіперпластичні процеси матки в жінок пізнього репродуктивного віку

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, ендокринологічні, гемостазіологічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено роль поєднаних ГПМ у клінічному перебігу А. Встановлено особливості клінічної симптоматики А у поєднанні з лейоміомою матки (Л) і гіперпластичними процесами ендометрія (ГПЕ). Визначено більш інформативні ехографічні, гормональні і морфологічні критерії А при поєднанні з ГПМ.

Встановлено взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними, гемостазіологічними, морфологічними порушеннями в жінок при поєднанні А і ГПМ. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез поєднаної патології матки в жінок ПРВ, а також науково обґрунтувати необхідність удосконалення алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, на основі використання ЛНГ-ВМС і а-ГнРГ.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено порівняльні аспекти частоти і ступеня тяжкості основних клінічних симптомів у жінок при поєднанні А і ГПМ. Показано необхідність вивчення ехографічних критеріїв, ендокринного і морфологічного статусу, а також запропоновано методи контролю за клінічним перебігом і ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів у пацієнток із поєднаною патологією матки.

Запропоновано алгоритм лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти і клінічних проявів поєднаної патології матки на основі використання ЛНГ-ВМС і а-ГнРГ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджено у практику гінекологічних відділень і жіночих консультацій закладів м. Києва і Київської області. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються у навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2005 по 2009 рр. Особисто автором обрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу поєднаної патології матки в 100 жінок, 50 з яких використовували ЛНГ-ВМС і в 50 - а-ГнРГ. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Усі лабораторні та функціональні методи дослідження виконано безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано усі положення та висновки. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові роботи, виступи.

Автором розроблено та впроваджено практичні рекомендації щодо підвищення ефективності консервативної терапії А, поєднаного з ГПМ. Статистична обробка одержаних результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи було оприлюднено на пленумі і з'їзді Асоціації акушерів-гінекологів Україні (Львів, 2005, жовтень; Донецьк, 2006, вересень); на засіданні Асоціації акушерів-гінекологів Київської області (2005 листопад-грудень); на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктології” (Київ, 2004, травень; 2005, жовтень; 2006 грудень); на конференції молодих вчених КМАПО ім. П.Л. Шупика (2005, вересень); на міжнародних школах семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) і „Актуальні питання ендоскопії в гінекології” (Київ, 2006, червень) та на 1 спеціалізованій медичній виставці „Здоров'я жінки і дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (жовтень, 2009 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робот, 4 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, причому усі - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 250 джерел кирилицею і латинкою. Роботу ілюстровано 23 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. З метою реалізації поставлених завдань нами було проведено обстеження і лікування 100 хворих зі встановленим діагнозом А у поєднанні з гіперпластичними процесами ендо- і міометрія. Пацієнток було розподілено на 2 групи, залежно від варіанту консервативної терапії: 1 група - 50 жінок, для лікування яких використовували ЛНГ-ВМС, 2 група - 50 жінок, в яких застосовували а-ГнРГ впродовж 6 місяців спостереження.

Усім пацієнткам було проведено спеціальне клінічне обстеження з поглибленим дослідженням нейроендокринної системи, гормонального гомеостазу, системи гемостазу, обміну заліза, анатомічних особливостей і функції статевої системи.

Гінекологічний статус визначали на підставі огляду зовнішніх статевих органів, дослідження піхви і шийки матки, особливостей заднього склепіння за допомогою дзеркал, бімануального вагінального дослідження. Звертали увагу на розміри матки, характер поверхні, консистенцію, форму, рухливість, хворобливість, стан перешийка матки, крижово-маткових зв'язок, придатків матки (величину, рухливість, хворобливість, консистенцію). Бімануальне дослідження проводили у динаміці менструального циклу (МЦ). Для більшої об'єктивності вважали за доцільне проведення ректо-вагінального дослідження.

В процесі обстеження усім хворим перед призначенням консервативної гормональної терапії і через 3, 6, 12 місяців проводили УЗД геніталій, гістероскопію, Пайпель-біопсію ендометрію з подальшим гістологічним дослідженням.

УЗД виконували на апараті Aloka 2200, що відноситься до системи контактного сканування з конвексним і лінійним датчиками частотою 3,5 Мгц (для дослідження методикою наповненого сечового міхура) і 7,5 Мгц (при вагінальному скануванні), у динаміці менструального циклу МЦ. Трансабдомінальне дослідження здійснювали серією подовжніх, поперечних і косих сканувань, що дозволяють зміряти віддзеркалення від ендометрію (М-ехо), довжину, ширину, передньо-задній розмір матки; товщину і симетричність стінок матки, структуру міометрія, що, найкраще, візуалізується у секреторну фазу циклу, в найближчий день перед менструацією; контур матки, об'єм матки, який обчислювали за загальноприйнятою формулою (И.Н. Дикан и соавт., 2006).

Для діагностики А і поєднаної патології слизової оболонки матки проводили рідинну гістероскопію, за допомогою жорсткого гістероскопа типу HAMOU I з мікрогістероскопічною окулярною насадкою із зовнішнім діаметром 8 мм („Karl Storz”, Німеччина) (І.З. Гладчук та співавт., 2007).

Через 12 місяців терапії ЛНГ-ВМС проводили дослідження ендометрію шляхом загальноприйнятої біопсії (Т.Д. Задорожная и соавт., 2007).

При оцінці інтенсивності болів ми використовували загальноприйняту шкалу балів (Т.Ф. Татарчук и соавт., 2007).

Вивчення якості життя проведене шляхом одномоментного вивчення стану пацієнток, за допомогою опитувальника, через 1 рік спостереження за результатами диференційованого лікування А і гіперпластичних процесів ендометрія і міометрія.

Для аналізу якості життя використовувався загальноприйнятий нами опитувальник SF-36, що складається з 8 шкал, максимальне значення кожної з яких складало 100 балів, де за 0 приймалася відсутність здоров'я, а за 100 - повне здоров'я (Е.М. Вихляева и соавт., 2006).

Для визначення стану гіпофізарно-яєчникової системи і щитовидної залози в усіх хворих перед проведенням консервативної терапії на 3-5 дні менструального циклу МЦ і через 3, 6, 12 місяців визначали вміст статевих стероїдів: естрадіолу (Е2), прогестерону (ПГ), тестостерону (Т), кортизолу (К), пролактину (Прл), інсуліну, гонадотропних гормонів і тиротропного гормону (ТТГ), вільного тироксину (Т4) і ферритину у сироватці крові, за загальноприйнятим методиками (А.Г. Резников и соавт., 2006).

Статистична обробка результатів клінічних і лабораторних досліджень проводилася за допомогою пакету статистичних програм Statistica 6.0. і MS Excel 2003. Для аналізу достовірності відмінностей якісних ознак (таблиці зв'язаності) в усіх випадках застосовувався критерій Пірсона і, у разі таблиць 2x2 - точний критерій Фішера. Для порівняння інтегрального критерію якості життя (сума балів з усіма шкалами) в основній і контрольній групах використовувався непараметричний критерій Манна-Уїтні. За достовірні вважалися відмінності при рівні значущості 5 % (р<0,05). У тексті дисертації статистичний опис ознак в усіх випадках здійснювався за правилом М ±SD (А.П. Минцер и соавт., 2006).

Результати досліджень та їх обговорення. У відповідності з метою і завданнями дослідження, усіх пацієнток було розподілено на дві групи: 1група (основна) - 50 хворих, яких лікували ЛНГ-ВМС; 2 група (контрольна) - 50 хворих, в яких використовували а-ГнРГ. Крім того, залежно від верифікованого діагнозу, ми виділили 4 клінічних підгрупи: І - (А) - дифузна форма аденоміозу 1-2 ступені; ІІ - (А+Л) - дифузна форма аденоміозу іі лейоміома матки; ІІІ - (А+Л+ГПЕ) - дифузна форма аденоміозу, лейоміома матки і гіперплазія ендометрія; ІV - (А+ГПЕ) - дифузна форма аденоміозу і гіперплазія ендометрія. Такий розподіл було обумовлено останніми даними літератури (І.Б. Венцківська, 2005; Л.В. Адамян и соавт., 2007) про часте поєднання аденоміозу і ГПМ.

Згідно з отриманими результатами, вік хворих коливався від 24 до 51 року. При цьому, середній вік пацієнток І підгрупи (36,3±0,8 року) і ІV підгрупи (38,4±1,8 року) був достовірно нижче (р<0,05), порівняно з жінками з ІІ (44,8±1,2 року) і ІІІ (46,9±1,8 року) підгруп. Переважна більшість пацієнток (60,0 %), знаходилася у ПРВ. У зв'язку з наявністю тяжкого патологічного процесу, вони вимушені були вести менш активний спосіб життя через виражений больовий синдром, анемізуючі кровотечі і порушення працездатності.

Частота і характер основних скарг у хворих с А і ГПЕ широко обговорено у сучасній літературі (І.З. Гладчук та співав., 2004; Э.К. Айламазян и соавт., 2006). Згідно з отриманими нами результатами, найчастішими скаргами в усіх пацієнток як основної, так і контрольної груп були: дисменорея (89,0 %), поліменорея - (87,0 %), біль унизу живота, що посилюється під час менструації - (77,0 %), мізерні перед і - постменструальні кров'яні виділення (70,0 %) і диспаревнія (64,0 %).

Аналіз представлених даних показав, що найчастіше перераховані скарги відмічали хворі І і ІІ підгруп, поліменорею - хворі І і ІV підгруп. При цьому, у хворих 1 і ІІІ підгруп відмічено значну частоту тяжкого больового синдрому - біль часто супроводжувався блювотою, слабкістю, погіршенням самопочуття зі зниженням працездатності. Диспаревнію найчастіше відмічали хворі І підгрупи (73,4 %). Біль унизу живота, пов'язаний з менструацією, так само частіше відмічався пацієнтками І підгрупи (84,2 %). Мізерні кров'яні виділення зі статевих шляхів частіше, ніж в інших підгрупах, відзначали хворі з ІV підгрупи (81,3 %).

При оцінці інтенсивності болю ми використовували загальноприйняту шкалу балів (Л.В. Адамян и соавт., 2001; R.L. Barbieri et al., 2006). Отримані результати свідчать, що тяжкий больовий синдром був у хворих І і ІІ підгруп, при цьому достовірних статистичних відмінностей між показниками БІ основної і контрольної груп не виявлено (р>0,05). У хворих інших підгруп був середньо-тяжкий больовий синдром. Відмінності між підгрупами з тяжким і середньо-тяжким БІ достовірні і в основній, і в контрольній групах (р варіює у межах 0,0001-0,049).

Серед перенесених гінекологічних захворювань найчастіше зустрічалися хронічні запальні захворювання матки і придатків (47,0 %). Патологія шийки матки мала місце у 36,0 % пацієнток, з них в 94,1 % було проведено кріодеструкцію або діатермокоагуляцію, або інші методи. У кожної десятої пацієнтки (10,0 %) в анамнезі були оперативні втручання на яєчниках (резекція яєчника з приводу апоплексії або синдрому полікістозних яєчників, причому, найбільшу їхню кількість відмічено у підгрупі ІІ (13,7 %). У 4,0 % пацієнток раніше проводилися оперативні втручання з приводу ендометріозу різної локалізації. Найбільшу кількість виявлено у І підгрупі, що свідчить про спільні патогенетичні механізми розвитку даного патологічного процесу. ГПЕ мали в анамнезі 9,0 % пацієнток, причому, найбільша частота даної патології констатована в підгрупах ІІІ і ІV (12,5 % і 12,0 % відповідно). Мабуть, рецидив ГПЕ пов'язаний або з неповною ефективністю терапії, що проводилася раніше, або з вираженою агресивністю патологічного процесу, що також відмічено у сучасній літературі (З.М. Дубоссарська та співавт., 2004; D.L. Chatman, 2008).

Тривалість захворювання до призначення консервативної гормональної терапії складала від 1 до 6 років (у середньому 4,2±0,3 року). Слід відзначити, що 32,0 % обстежених отримували раніше гормональну терапію, з метою профілактики рецидивів і відновлення МЦ.

Сьогодні велика увага приділяється супутній екстрагенітальній патології (С.В. Хміль та співавт., 2002; A. Corchado Gomes et al., 2007). У нашому дослідженні частота захворюваннь шлунково-кишкового тракту, печінки і жовчовивідних шляхів між основною і контрольною групою не відрізнялися і складала, в середньому, по 23,8 %. Відповідно до клінічних підгруп, захворювання шлунково-кишкового тракту спостерігалися, практично, з однаковою частотою, за винятком пацієнток ІІІ підгрупи, де вони складали 41,7 %. Захворювання печінки і жовчовивідних шляхів частіше були відмічені у цій же клінічній підгрупі (41,7 %) і у ІІ підгрупі (27,6 %), що, мабуть, пов'язано з віком пацієнток, оскільки вони були, порівняно, старшими, ніж в інших групах. У І підгрупі ця патологія спостерігалася всього в 15,5 % хворих. Захворювання серцево-судинної системи відмічено, в середньому, у 14,2 % обстежених, а в клінічних підгрупах - найчастіше у жінок з поєднанням трьох (37,5 %) або двох патологічних процесів (12,8 %), що могло бути обумовлено як віковою різницею, так і більш важкою патологією саме в цих пацієнток. Захворювання сечовидільної системи спостерігалися, в середньому, у 9,9 % пацієнток, найчастіше - у ІІІ підгрупі (20,8 %) і, практично, з однаковою частотою - у трьох інших клінічних підгрупах. Супутню варикозну хворобу вен нижніх кінцівок констатовано у 25,0 % обстежених хворих, причому найчастіше зустрічалася у пацієнток ІІІ підгрупи (50,0 %) , практично, з однаковою частотою у ІІ і ІV підгрупах (27,6 % і 20,0 % відповідно) і рідше у І підгрупі (11,1 %).

Відповідно до отриманих даних, виходить, що низький індекс здоров'я обстежених хворих свідчить про той несприятливий фон, на якому розвинулося і прогресувало захворювання.

В літературі велике значення надається особливостям репродуктивної системи у пацієнток групи, що вивчається (Е.В. Коханевич и соавт., 2002; И.И. Чермак и соавт., 2005). За нашими даними, одні пологи в анамнезі були в 67,% хворих, двоє - в 22,0 % і троє - у 11,0 % пацієнток. В 75,0 % обстежених в анамнезі були штучні аборти. Максимальну частоту мимовільних викиднів відмічено у ІV підгрупі (26,7 %), а найменшу - у пацієнток ІІ підгрупи (5,6 %).

Ці дані можуть свідчити про те, що зміни, які виникають у периферичних ланках функціонування статевої системи, внаслідок травми, є сприятливим фоном для розвитку доброякісних пухлин і ГПЕ, у тому числі і А.

Відомо, що одним з основних проявів А і ГПЕ є різні порушення менструальної функції (І.Б. Венцківська, 2006; A. Corchado Gomes et al., 2007). Надлишкова менструальна крововтрата є частою причиною розвитку залізодефіцитної анемії, а наявність у більшості пацієнток гіперполіменореї супроводжується значним зниженням рівня гемоглобіну крові (Е.М. Вихляева и соавт., 2002; В.С. Камышников, 2005).

У нашому дослідженні достовірних статистичних відмінностей, за об'ємом початкової крововтрати, між хворими основної і контрольної груп не виявлено (р=0,4), отже, групи, за об'ємом менструальної крововтрати, були рівнозначні.

Відповідно до отриманих даних, дисменорею частіше відмічено у пацієнток ІІІ (100 % в основній і 85,4 % в контрольній) і І підгруп (88,6 % і 94,3 % відповідно), тоді як у ІІ підгрупі - значно рідше (60,0 % і 73,3 % відповідно до груп обстеження). Гіперполіменорея характерніша для хворих І і ІV підгруп (90,0 % і 100,0 %, відповідно до груп). Перед- і постменструальні кров'яні виділення, так само, як і поліменорея, спостерігалися однаково часто у тих же клінічних підгрупах.

Порушення, які спостерігалися, були, як правило, поєднаними і дуже різноманітними, у половині випадків їх можна було розцінити як важкі. Найчастіше (33,3 %) нормальний, за тривалістю, або декілька подовжений МЦ (66,7 %) поєднувався з рясною кровотечею і, порівняно, збільшеною тривалістю менструацій і перименструальними кров'яними виділеннями у вигляді „мазанини”.

Ці дані свідчать про неповноцінність механізмів регуляції МЦ, перш за все, гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. Порушення менструальної функції призводили до зміни і погіршення соматичного статусу і якості життя хворих до проведення консервативної гормональної терапії.

Результати проведеного бімануального гінекологічного обстеження свідчать про значне розмаїття розмірів матки. Так, збільшення матки відповідно до 5-6 тижнів вагітності було виявлено у 50,0 % обстежуваних хворих. В 32,0 % пацієнток матка відповідала 6-7 тижневій вагітності, більше 7 тижнів - в 17,5 % хворих А поєднано з патологією ендометрія і міометрія.

Отже, як свідчать результати проведеної клінічної характеристики пацієнток, розподіл на групи, з урахуванням варіанту гормональної терапії, проведено рандомінізовано, і усі основні клінічні параметри до початку лікування між собою достовірно не відрізнялися.

Питання вивчення параметрів гемостазіограми до початку терапії і в процесі лікування залишаються вельми актуальними (З.М. Дубоссарська та співав., 2004; Э.К. Айламазян и соавт., 2006). Однак статистично достовірних відмінностей початкових параметрів гемостазіограми, відповідно до клінічних форм, між основною і контрольною групами нами не виявлено (р>0,05).

Оцінка функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарної системи проводилась, відповідно до результатів визначення рівнів ФСГ, ЛГ, Прл у динаміці спостереження. Визначення гіпофізарних гормонів проводили у першій фазі МЦ. Стан функціональної активності яєчників визначали за показниками Е2, ПГ, Т. Для оцінки функціонування щитовидної залози визначали рівень ТТГ і вільну фракцію Т4, саме ці показники нині є найбільш інформативними (В.Н. Титов, 2004; В.Я. Сенчук та співав., 2004).

У пацієнток основної і контрольної груп функцію гіпофіза не було порушено, що характеризувалось нормальними рівнями ФСГ, ЛГ і відповідно до референтних показників першої фази МЦ. Відмінності між даними гіпофізарних гормонів у чотирьох клінічних підгрупах були статистично не значимі р>0,05. При дослідженні пролактинсекретуючої функції гіпофіза нами виявлено нормопролактинемію серед обстежених з різними клінічними формами, як в основній, так і у контрольній групах. Найбільш високі цифри Е2 було відмічено в підгрупі пацієнток з поєднанням патологічних процесів у ІІ підгрупі (71,4±7,6 пг/мл), однак вони не виходили за межі нормативних значень для проліферативної фази МЦ. Середні показники ПГ було оцінено в секреторну фазу МЦ. Найбільш низький рівень спостерігався у ІІІ підгрупі, де зустрічалося поєднання трьох патологічних процесів (А+Л+ГПЕ): 3,8 +0,4 нг/мл в основній групі, 3,9+0,5 нг/мл - у контрольній, але отримані дані знаходилися у межах референтних значень. Статистично значимих розбіжностей між основою і контрольною групами не виявлено (р>0,05), також як і при оцінці рівня Т, ТТГ і вільного Т4, які знаходилися у межах нормативних значень і статистично достовірних відмінностей, стосовно клінічних форм, як в основній, так і в контрольній групах не відмічено (р>0,05).

При проведенні УЗД для характеристики розмірів матки враховували два показника: об'єм матки і діаметр міоматозних вузлів (Г.Я. Пенжоян и соавт., 2003; І.І. Чермак та співав., 2006). Найбільші розміри об'єму матки, які перевищували нормативні значення, нами відмічено серед жінок ІІ (95,9±20,3 мл) і ІІІ (93,6±17,8 мл.) підгруп і були достовірно вищими, ніж у І (73,9±10,7) мл і IV (67,3±12,4) мл підгрупах (р<0,05). Середні показники міоматозних вузлів у І основній і ІІ контрольній підгрупах не відрізнялися (21,6±12,0 мм і 21,6±11,0 мм відповідно). У пацієнток з поєднанням трьох патологічних процесів: в основній групі - 20,5±10,5 мм, у контрольній - 19,0±9,7 мм. Відмічено також асиметрію стінок матки - 2,02±1,21 см. Переважне збільшення однієї зі стінок матки виявлено у 87,0 % хворих, передньої - у 2,0 %, задньої - у 84,0 %. У 12,0 % пацієнток відмічено дифузне ураження обох стінок матки.

Статистично достовірних відмінностей між даними, стосовно клінічних форм, основної і контрольної груп не виявлено (р>0,05), а діагностовані міоматозні вузли мали інтерстіціально-субсерозне розташування.

При УЗД оцінювали також розміри яєчників. Об'єм правого яєчника в основній групі складав, у середньому 8,3±2,2 см, у контрольної -7,7±2,2 см. Об'єм лівого яєчника - 7,8±2,1 см в основній групі, в контрольной - 7,0±2,5 см. Достовірних статистичних відмінностей між групами не виявлено (р>0,05).

Для ехографічної діагностики супутніх ГПЕ нами проведено аналіз стану серединної маткової структури (М-ехо) в досліджуваних групах у другій фазі МЦ (Е.М. Вихляева и соавт., 2002; Е.В. Коханевич и соавт., 2006).

Статистично достовірну відмінність встановлено серед жінок з поєднанням трьох патологічних процесів у ІІІ підгрупі (13,2±2,6 мм і 13,5±3,3 мм основної і контрольної груп відповідно), а також ІV підгрупі (12,2±2,8 мм в основної, і 11,3+3,1 мм в контрольної), порівняно з пацієнтками І і ІІ підгруп (р<0,05).

Для діагностики аденоміозу і поєднаного патологічного процесу ендометрія проводилася рідинна гістероскопія, яка є одним з найбільш інформативних методів дослідження (Л.В. Адамян и соавт., 2001; В.М. Запорожан та співав., 2005).

При цьому гістероскопію виконували у I фазу МЦ (на 6-9 день циклу), з прицільною біопсією ендометрія і ендоцервікса і подальшим дослідженням біоптатів. При гістероскопії у 63,0 % пацієнток виявлено щільність стінок і погану розтяжність матки. Нерівність рельєфу, жорсткість стінок матки відмічено у 69,0 % пацієнток. Кістозне розширення гирл залоз, за типом „ендометріоїдних очок”, у 73,0 % пацієнток з аденоміозом і поєднаними патологічними процесами ендометрія. У пацієнток з аденоміозом, що асоціюється з ГПЕ, ендоскопічна картина характеризувалася декілька нерівною поверхнею і нерівномірним дифузним утовщенням ендометрія у 80,0 % випадків. Розширені залози і виражений судинний малюнок візуалізувалися у 46,0 % пацієнток. Усім хворим було виконано біопсію ендометрію.

При гістологічному дослідженні нами виявлено наступні варіанти гістологічної картини ендометрія. Так, у пацієнток І і ІІ підгруп ендометрій був у стадії проліферації. При поєднаних патологічних станах виявлено залозисто-кістозну ГПЕ з кістозно-розширеними залозами, набряклою розпушеною стромою.

Отже, за результатами додаткових методів дослідження слід зазначити, що клінічна картина захворювання у хворих на аденоміоз із поєднаною патологією ендометрія і міометрія характеризувалась певними особливостями, відповідно до різних клінічних варіантів:

наявністю спадковості, обтяженої високою частотою перенесених (інфекційних, запальних) і супутніх захворювань;

порушенням менструальної функції, зниженням генеративної, статевої функції.

Все вищевикладене є для нас підставою для розробки методики оптимізації ведення пацієнток з поєднаною патологією матки.

Після попереднього обстеження і виключення протипоказань (відповідно до критеріїв ВООЗ) ЛНГ-ВМС було введено у перші 7 днів менструальної кровотечі. Утруднень при введенні системи не спостерігалося. У контрольній групі пацієнтам використовували декілька варіантів а-ГнРГ на 5 день МЦ, а далі - 1 раз у 28 днів, впродовж 6 місяців лікування і спостереження, тривалість якого складала 12 місяців.

Проведено аналіз 528 МЦ у хворих основної і контрольної груп. Дослідження, що проводились, підтвердили 100 % контрацептивну ефективність ЛНГ-ВМС. У хворих не було жодного випадку виникнення вагітності, видалення ВМС, за медичними показаннями, і експульсій в процесі терапії і спостереження.

Отримані результати свідчать, що на тлі лікування як в основній, так і контрольній групах, відмічено нормалізацію крововтрати вже з перших трьох місяців терапії (Р<0,01). Через 6 місяців спостереження в контрольній групі в усіх хворих відсутня менструальноподібна реакція, а в основній - об'єм крововтрати знижувався, у середньому, вдвічі, особливо при А у поєднанні з ГПЕ (р<0,01). У хворих, які отримували а-ГнРГ протягом 6 місяців, після закінчення року спостереження крововтрата збільшувалася, порівняно з основною групою (р<0,01).

На тлі лікування в пацієнток з різними клінічними формами як в основній, так в контрольній групах відмічено зміну менструальної функції. Так, на тлі терапії ЛНГ-ВМС протягом 12 місяців відмічено тенденцію до нормалізації МЦ серед жінок з різними клінічними формами. Порівняно з цим, у контрольній групі тенденцію до нормалізації менструальної функції відмічено тільки до 6 місяця терапії, з подальшою негативною динамікою.

Нами проведено оцінку больового синдрому, на фоні лікування, протягом 12 місяців спостереження в обох групах, що є дуже важливим для оцінки ефективності запропонованої терапії (І.З. Гладчук та співав., 2002; Э.К. Айламазян и соавт., 2003). Виходячи з отриманих нами результатів, можна констатувати, що при використанні запропонованої методики динаміку зменшення рівня БІ відмічено вже з перших місяців лікування у жінок з різними клінічними формами як в основній, так і контрольній групах. Значне зниження показників БІ в основній групі спостерігалось впродовж усіх 12 місяців і однаково ефективно, відповідно до усіх клінічних форм. У той же час, у контрольній групі через 12 місяців спостереження, відповідно до усіх клінічних форм, виявлено підвищення показників БІ.

За 12 місяців спостереження нами відмічено наявність і побічних ефектів: найчастіше зустрічалися порушення МЦ у вигляді нерегулярних мізерних виділень, що мастять. Дане порушення менструальної функції, як правило, добре переносилося пацієнтками і не вимагало в усіх випадках медикаментозної корекції. Лише одна пацієнтка з ІІІ підгрупи через рік висловила бажання перервати використання методу, на підставі таких скарг.

Іншим, за частотою ускладнень при використанні ЛНГ-ВМС, було виникнення функціональних кіст яєчників (ФКЯ), що також відмічено у сучасній літературі (Е.М. Вихляева и соавт., 2005; R.L. Barbieri et al., 2006).

Через три місяці при проведенні УЗД ФКЯ виявлено у 33,3 % пацієнток. Через 6 місяців відмічено статистично достовірне зменшення кількості ФКЯ серед жінок усіх клінічних підгруп (р<0,001). Статистично достовірних відмінностей між клінічними групами, за частотою виникнення нових ФКЯ через 6 місяців, нами не виявлено (р>0,05).

Узагальнюючи отримані дані за побічними ефектами, можна відзначити, що виникнення ациклічних кров'яних виділень відмічено з перших днів після введення ЛНГ-ВМС і зустрічалося у 43,3 % спостережень. Наявність ФКЯ і ациклічних кров'яних виділень не вимагало проведення медикаментозної корекції.

Серед широкого спектра лабораторних методів дослідження ми вважали за доцільне провести оцінку вмісту гемоглобіну, сироваткового заліза і ферритину, які є достатньо інформативними при оцінці патології, що вивчається (В.Н. Титов, 2004; В.С. Камышников, 2005). Отримані результати свідчать, що тенденцію до підвищення рівнів гемоглобіну, сироваткового заліза і ферритину, стосовно усіх клінічних форм, відмічено вже в перші три місяці терапії як серед жінок основної, так і контрольної підгруп. В основній групі підвищення рівнів гемоглобіну і сироваткового заліза спостерігалось впродовж 12 місяців. Рівні ферритину крові підвищувались у жінок як основної, так і контрольної груп з різними клінічними формами. Нормалізацію показників гемоглобіну, заліза і ферритину впродовж 12 місяців відмічено у всіх пацієнток обох груп.

Підсумки оцінки розмірів матки, за даними УЗД, дозволяють констатувати позитивну динаміку, починаючи з шостого місяця спостереження, а достовірне зменшення середнього розміру матки - через 12 місяців лікування ЛНГ-ВМС. У контрольній групі зменшення середнього об'єму матки простежується до шостого місяця лікування. Достовірних відмінностей у темпах зменшення середнього розміру матки, стосовно клінічних форм, як в основній, так і контрольній групах не виявлено. Через 12 місяців сформувалася тенденція до зменшення середнього діаметру міоматозних вузлів і в основній, і у контрольній групах. Впродовж 12 місяців спостереження в основній групі достовірно зменшувалась величина серединної маткової структури, рівнозначно серед обстежених в усіх клінічних групах. У контрольній групі відмічено статистично достовірну тенденцію збільшення показника М-ехо серед жінок усіх клінічних груп після закінчення терапією а-ГнРГ.

З метою оцінки впливу левоноргестрелу на ендометрій і зміни у процесі лікування, нами проведено морфологічне вивчення ендометрія у динаміці спостереження.

Пацієнткам в основній групі до введення ЛНГ-ВМС виконано гістероскопію з біопсією ендометрія, з подальшим вивченням біоптатів. Резюмуючи отримані результати, можна відзначити такі особливості:

після введення ЛНГ-ВМС через 12 місяців спостереження у жінок з різними клінічними формами встановлено тенденцію до формування атрофії ендометрія з децидуальноподібною трасформацією строми;

у контрольній групі через 6 місяців лікування серед усіх обстежених відмічено атрофію ендометрія;

через 12 місяців у контрольній групі спостерігалась функціональна активність ендометрія.

Безумовно, на особливу увагу заслуговують отримані результати ендокринологічних досліджень. При цьому, в основній групі, при лікуванні ЛНГ-ВМС, не виявлено статистично значимих змін рівня гонадотропних гормонів і Прл у сироватці крові, ТТГ і вільного Т4, проте встановлено транзиторне зниження рівня Е2 до 6 місяця лікування з подальшою нормалізацією показника і тенденцію до підвищення рівня Т в крові - до 12 місяців використання левоноргестрел-рилізінгової системи. У групі контролю відмічено достовірне зниження показників ФСГ, ЛГ і Прл, яке зберігалося до 6 місяця лікування.

Оцінку якості життя проведено шляхом одномоментної оцінки стану пацієнтів, за допомогою опитувальника, через 12 місяців від початку лікування, що можливо трактувати як важливий критерій його ефективності (Л.В. Адамян и соавт., 2001; И.И. Чермак и соавт., 2005).

Диспаревнію до лікування відмічено в 66,6 % випадків спостережень в основній групі, у 62,5 % - в контрольній. Через 12 місяців спостерігалося достовірне зменшення диспаревнії в основній - до 8,6 % і до 11,1 % у контрольній (р<0,001) групах. Темпи зменшення диспареунії в основній і контрольній групах були однакові (р>0,05).

Через 6 місяців лікування а-ГнРГ у 84,7 % пацієнток відмічено приливи. Швидкоминучий головний біль, помірне безсоння, емоційна лабільність спостерігали у 36,1 % пацієнток контрольної групи. При вживанні „Мірени” не дані симптоми були відсутні.

У процесі лікування нами не встановлено змін маси тіла. В основній групі початково ІМТ складав 24,4±2,3, у контрольній - 28,0±2,8. Через 12 місяців не виявлено достовірного збільшення ІМТ в обох групах: у основній групі ІМТ складав - 24,6±2,5, у контрольній - 28,1±2,9 (р>0,05).

Медіани параметрів фізичного функціонування (PF), ролевого фізичного функціонування (RP), інтенсивності болю (PI), спільного стану здоров'я (GH), що характеризують фізичний компонент здоров'я, складали в основній групі 73; 78; 89; 84 відповідно, у контрольній - 60; 49; 53; 42 балів відповідно. Медіани параметрів психічного здоров'я (МН), ролевого емоційного функціонування (RE), соціального функціонування (SF), життєвої активності (VT), що характеризують психологічний компонент здоров'я, у пацієнток, які отримували терапію з ЛНГ-ВМС склали 83,1; 77; 74; 90 проти 62; 53; 64 і 58 балів відповідно у контрольній групі.. Інтегральний показник якості життя серед хворих основної групи і групи контролю складав 648,1 і 441,0 балів відповідно.

Порівняльний аналіз показав наявність статистично значимих відмінностей в основній і контрольній групах як за інтегральним критерієм якості життя (Р<0,001), так і за кожною з його складових (Р<0,001 для усіх порівнянь).

Таким чином, результати проведених досліджень дозволяють виділити порівняльні аспекти ефективності консервативного лікування А у поєднанні з ГПМ шляхом використання левоноргестрел-внутрішньоматкової системи і препаратів для системного вживання а-ГнРГ. Отримані результати дозволяють нам рекомендувати запропоновану методику для широкого використання у практичній системі охорони здоров'я.

матка аденоміоз гормональний терапія

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення завдання щодо підвищення ефективності консервативної терапії аденоміозу у поєднанні з гіперпластичними процесами матки, на підставі вивчення основних ехографічних, ендокринологічних, біохімічних і морфологічних змін, а також розробки алгоритму різних методів використання гормональної терапії.

1. У структурі патології матки у 33,0 % випадків спостерігається поєднання аденоміозу і лейоміоми; у 32,0 % - аденоміоз; у 18,0 % - поєднання аденоміозу і гіперплазії ендометрія і в 17,0 % - поєднання аденоміозу, лейоміоми і гіперплазії ендометрія.

2. Основними клінічними проявами поєднаної патології матки є дисменорея (89,0 %); поліменорея (87,0 %); болі унизу живота, що посилюються під час менструації (77,0 %); незначні кров'яні виділення у перед- і постменструальний періоди (70,0 %) і диспаревнія (64,0 %).

3. Використання левоноргестрел-внутрішньоматкової системи призводить до нормалізації менструальної функції: в 24,6 % хворих відмічено стійку нормалізацію менструального циклу, в 50,8 % - опсоменореї, в 24,6 % - аменореї; усувається дисменорея, зменшується больовий індекс на 68,7 %; розміри матки - на 13,7 % з тенденцією до зменшення середнього розміру вузлів лейоміоми; при супутніх гіперпластичних процесах ендометрія - в 79,8 % спостережень залізистий епітелій втрачає функціональну активність, ендометрій стає атрофічним, а стромі притаманна децидуальноподібна реакція.

4. Через 12 місяців використання левоноргестрел-внутрішньоматкової системи спостерігається нормалізація гематологічних показників: підвищується рівень гемоглобіну, в середньому, на 25,4 %; сироваткового заліза на 59,1 %; ферритину крові на 76,4 %. Рівні стероїдних гормонів і лютеїнізуючого гормону достовірно не змінюються, а фолікулостимулюючого гормону знижується на 33,3 %, не виходячи за межі референтних значень.

5. При використання левоноргестрел-внутрішньоматкової системи побічні ефекти, у вигляді скороминущих ациклічних кров'яних виділень, у перші 3-4 місяця спостерігалися у 82,6 % хворих, через 12 місяців - у 4,0 %; у вигляді функціональних кіст яєчників - в 33,3 % впродовж 3-4 місяців, які зникали самостійно.

6. Використання левоноргестрел-внутрішньоматкової системи в терапії аденоміозу і поєднаних гіперпластичних процесів ендометрія і міометрія достовірно покращує параметри ролевого фізичного функціонування (73,3±6,5 балів), інтенсивності болю (78,4±7,4 балів), спільного стану здоров'я (89,6±8,5 балів) і життєвої активності (90,2±8,8 балів), що покращує показники як фізичного, так і психологічного компонентів здоров'я, підвищуючи рівень якості життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Застосування ЛНГ-ВМС є результативним при початкових стадіях аденоміозу (1-2 ст.) у поєднанні з гіперпластичними процесами міометрія і ендометрія (проста залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія). У решті випадків необхідно використовувати а-ГнРГ.

2. Пацієнткам, що отримували e комплексі консервативного лікування з приводу аденоміозу і поєднаних з гіперпластичних процесів ендометрія і міометрія а-ГнРГ, в подальшому, як протирецидивну терапію, рекомендувати застосування ЛНГ-ВМС.

3. У комплексі діагностичних маніпуляцій до введення ЛНГ-ВМС необхідно включати гормональний і інфекційний скринінги, ультразвукове сканування з трансвагінальним доступом, гістероскопію з роздільним фракційним діагностичним вишкрібаанням ендоцервіксу і ендометрія.

4. Протягом першого року терапії при введенні ЛНГ-ВМС ультразвукове сканування необхідно проводити на 3, 6, 12 місяці спостереження.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Остапенко А. И. Клинические аспекты контрацепции у женщин позднего репродуктивного возраста / А. И. Остапенко // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - № 3. - С. 199-201.

2. Остапенко А. И. Влияние различных методик контрацепции на репродуктивное здоровье женщин позднего репродуктивного возраста с кандидозной инфекцией половых путей / А. И. Остапенко // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики : зб. наук. праць. - Київ-Луганськ, 2009. - Вип. 16. - С. 137-143.

3. Остапенко А. И. Аденомиоз: сравнительные аспекты различных методов лечения / А. И. Остапенко // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2009. - Вип. 18, кн. 4. - С. 78-83.

4. Остапенко А. И. Сравнительные аспекты консервативной терапии аденомиоза на фоне гиперпластических процессов матки / А. И. Остапенко // Репродуктивное здоровье женщины. - 2009. - № 1. - С. 44-46.

5. Остапенко А. И. Особенности контрацепции у женщин позднего репродуктивного возраста / А. И. Остапенко // Тез. матер. симп. Украинская международная школа „Перинатальная медицина и безопасное материнство”, 15-17 мая 2008 г. - Алушта, 2008. - С. 10.

6. Остапенко А. И. Роль гормональной внутриматочной контрацепции в лечении аденомиоза в сочетании с гиперпластическими процессами матки / А. И. Остапенко // Тези доп. 2 симпозіума Українського товариства перинатальної медицини „Перинатальна медицина та безпечне материнство”, (Ужгород, 5-7 трав. 2009 р. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2009. - № 1. - С. 67.

АНОТАЦІЇ

Остапенко О. І. Порівняльні аспекти консервативної терапії аденоміозу на тлі гіперпластичних процесів матки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Наукова робота присвячена підвищенню ефективності консертивної терапії аденоміозу у поєднанні з гіперпластичними процесами матки, на основі дослідження основних ехографічних, ендокринологічних, біохімічних і морфологічних змін, а також розробки алгоритму різних способів використання гормональної терапії. Визначено роль поєднаних гіперпластичних процесів матки в клінічному перебігу аденоміозу. Вивчено порівняльні аспекти клінічною симптоматики аденоміозу у поєднанні з лейоміомою матки і гіперпластичними процесами ендометрія. Показано найбільш інформативні ехографічні, ендокринологічні і морфологічні критерії аденоміозу при поєднанні з гіперпластичними процесами матки. Вивчено порівняльні аспекти частоти і ступеня тяжкості аденоміозу і гіперпластичних процесів матки. Запропоновано алгоритм лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти клінічних проявів поєднаної патології матки, на основі використання різних варіантів гормональної терапії.

Ключові слова: аденоміоз, гіперпластичні процеси матки, консервативна терапія.

Ostapenko A. I. Comparative aspects of conservative therapy adenomyos against hyperplastic processes of a uterus. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetric and genecology. - P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kуiv, 2010.

Scientific work is devoted efficiency increase conservative therapy adenomyos in a combination to hyperplastic processes of a uterus on the basis of studying of the basic ehografical, endocrinological, biochemical and morphological changes, and also workings out of algorithm of various ways of use of hormonal therapy. The role complex hyperplastic processes of a uterus in a clinical current adenomyos is studied. Comparative aspects clinical symptoms of adenomyos in a combination with leiomyoma of uterus and hyperplastic processes endometrium are studied. The most informative are shown ehografical, endocrinological and morphological criteria of adenomyos at a combination to hyperplastic processes of a uterus. Comparative aspects of frequency and severity level of adenomyos and hyperplastic processes of a uterus are studied. The algorithm of the treatment-and-prophylactic actions directed on decrease of frequency of clinical displays complex pathology of a uterus on the basis of use of various variants of hormonal therapy is offered.

Key words: adenomyos, hyperplastic processes of a uterus, conservative therapy.

Остапенко А. И. Сравнительные аспекты консервативной терапии аденомиоза на фоне гиперпластических процессов матки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2010.

Научная работа посвящена повышению эффективности консертивной терапии аденомиоза в сочетании с гиперпластическими процессами матки, на основе изучения основных эхографических, ендокринологических, биохимических и морфологических изменений, а также разработки алгоритма различных способов использования гормональной терапии. Изучена роль сочетанных гиперпластических процессов матки в клиническом течении аденомиоза. Изучены сравнительные аспекты клинической симптоматики аденомиоза в сочетании с лейомиомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия. Показаны наиболее информативные эхографические, эндокринологические и морфологические критерии аденомиоза при сочетании с гиперпластическими процессами матки. Изучены сравнительные аспекты частоты и степени тяжести аденомиоза и гиперпластических процессов матки. Предложен алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты клинических проявлений сочетанной патологии матки, на основе использования различных вариантов гормональной терапии.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что в структуре патологии матки в 33,0 % случаев наблюдается сочетание аденомиоза и лейомиомы; в 32,0 % - аденомиоз; в 18,0 % - сочетание аденомиоза и гиперплазии эндометрия и в 17,0 % - сочетание аденомиоза, лейомиомы и гиперплазии эндометрия. Основными клиническими проявлениями сочетанной патологии матки является дисменорея (89,0 %); полименорея (87,0 %); боли внизу живота, которые усиливаются во время менструации (77,0 %); незначительные кровянистые выделения в пред- и постменструальный периоды (70,0 %) и диспареуния (64,0 %). Использование внутриматочной системы, содержащей левоноргестрел, приводит к нормализации менструальной функции: в 24,6 % больные отмечали стойкую нормализацию менструального цикла, в 50,8 % - опсоменорею, в 24,6 % - аменорею; устраняется дисменорея, уменьшается болевой индекс на 68,7 %; размеры матки - на 13,7 % с тенденцией к уменьшению среднего размера узлов лейомиомы; при сопутствующих гиперпластических процессах эндометрия в 79,8 % наблюдений железистый эпителий теряет функциональную активность, эндометрий становится атрофическим, а строме присущая децидуальноподобная реакция. Через 12 месяцев использования внутриматочной системы, содержащей левоноргестрел, наблюдается нормализация гематологических показателей: повышается уровень гемоглобина, в среднем, на 25,4 %; сывороточного железа на 59,1 %; ферритина крови на 76,4 %. Уровни стероидных гормонов достоверно не изменяются на фоне терапии внутриматочной системы, содержащей левоноргестрел. Показатели уровней лютеинизирующего гормона в процессе лечения внутриматочной системой, содержащей левоноргестрел, достоверно не изменяются, фолликулостимулирующий гормон снижается на 33,3 %, не выходя за пределы референтных значений. На фоне использования внутриматочной системы, содержащей левоноргестрел, побочные эффекты в виде быстротечных ациклических кровянистых выделений в первые 3-4 месяца наблюдались у 82,6 % больных, через 12 месяцев - у 4,0 %; в виде функциональных кист яичников - у 33,3 % на протяжении 3-4 месяцев, которые исчезали самостоятельно. Использование внутриматочной системы, содержащей левоноргестрел, в терапии аденомиоза в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия и миометрия достоверно улучшает параметры ролевого физического функционирования (73,3±6,5 баллов), интенсивности боли (78,4±7,4 баллов), общего состояния здоровья (89,6±8,5 баллов) и жизненной активности (90,2±8,8 баллов), которая улучшает показатели как физического, так и психологического компонентов здоровья, повышая уровень качества жизни.

Ключевые слова: аденомиоз, гиперпластические процессы матки, консервативная терапия.

...