Непсихотичні психічні розлади у пацієнтів, які перенесли черепно-мозкову травму (клініка, діагностика, лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

НЕПСИХОТИЧНІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ У ПАЦІЄНТІВ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВУ ТРАВМУ(КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ)

Максименко Наталія Олександрівна

Київ - 2010

Анотація

Максименко Н.О. Непсихотичні психічні розлади у пацієнтів, які перенесли черепно-мозкову травму (клініка, діагностика, лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16. - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2010.

Аннотация

Максименко Н.А. Непсихотические психические расстройства у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму (клиника, диагностика, лечение). - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16. - психиатрия. - Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологи МЗ Украины, Киев, 2010.

С помощью клинико-психопатологических, экспериментально-психологических, социально-демографических методов исследования выявлены непсихотические психические расстройства у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму. Психопатологические расстройства (в рамках, классифицируемых МКБ-10) представлены рубриками: F 06.32, F 06.42, F 06.52, F 06.62, F 07.8. В связи с полиморфностью симптоматики, а также «наложением» психопатологической симптоматики на соматическую (неврологическую) оценка проводилась на уровне синдромов.

Проведен сравнительный анализ психических нарушений непсихотического уровня у пациентов, которые перенесли ЧМТ, а также у пациентов без ЧМТ в анамнезе. Показаны различия в клинике психических нарушений непсихотического уровня при наличии и отсутствии ЧМТ в анамнезе.

Проведен анализ факторов, влияющих на формирование расстройств, дано описание клинической картины и диагностических критериев психических нарушений непсихотического уровня у этого контингента больных.

Изучена динамика психопатологических нарушений у пациентов, перенесших ЧМТ, в зависимости от пола, возраста, кратности и тяжести травмирования, продолжительности церебротравматической болезни, наличия оперативного нейрохирургического вмешательства. Изучена также роль преморбидной личностной предрасположенности, а также внутренней картины болезни в формировании пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших ЧМТ.

На основе патогенетически обоснованного дифференцированного похода разработан комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с учетом системного анализа непсихотических психических расстройств у данной категории пациентов.

Комплексная, дифференцированная терапия НПР у данной категории больных заключается в активной индивидуализированной рациональной психотерапии, а также фармакотерапии. При выборе фармакотерапии принимали во внимание тот факт, что пациенты с рассматриваемой патологией составляют группу риска в отношении возникновения осложнений, побочных эффектов, а также терапевтической резистентности при применении традиционных методов психотропного лечения. С этих позиций в качестве психотропного препарата был выбран природный антидепрессант и транквилизатор - гомеопатический препарат «Хомвио-нервин», в сочетании с ноотропным и нейропротекторным препаратом «Ноопепт», а также витаминами группы В. С помощью активной индивидуализированной рациональной психотерапии у пациентов основной группы корректировали внутреннюю картину болезни. Рациональную психотерапию строили соответственно социальному статусу пациента, его жилищно-бытовым условиям с учетом личностной акцентуации, а также типа отношения пациента к болезни. Психологическое воздействие осуществлялось как на психический, так и на соматический (неврологический) компонент заболевания.

Важными особенностями психопрофилактических мероприятий являются: максимально ранняя диагностика выраженных акцентуированных черт характера и негармонического отношения к церебротравматической болезни, а следовательно, и максимально раннее начало психогигиенических и психопрофилактических мероприятий (после восстановления сознания и продуктивного контакта с больным), полный анализ социально-демографического, сомато-неврологического блоков (социальный статус, жилищно-бытовые условия, половая и возрастная принадлежность, тяжесть травмы, повторность, продолжительность церебротравматической болезни, а также наличие нейрохирургического вмешательства) - первичная психопрофилактика; предупреждение прогрессирования церебротравматической болезни наряду с психотерапевтической работой ранняя медикаментозная терапия (адаптогены, природные антидепрессанты и транквилизаторы, ноотропы, витамины на фоне адекватной неврологической терапии) - вторичная психопрофилактика; предупреждение социальных осложнений болезни (инвалидизация, понижение профессиональной деятельности), регулярное динамическое наблюдение пациентов в амбулаторных условиях - третичная профилактика.

Оценена эффективность предложенного нами метода диагностики, лечения и профилактики путем вычисления коэффициента медицинской эффективности.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, церебротавматическая болезнь, непсихотические психические расстройства, пограничные психические расстройства, клиника, клинико-психопатологические особенности, диагностика, психофармакотерапия, психотерапия, психопрофилактика.

психічний головний мозок черепний

Annotation

Maksimenko N.A. Non-psychotic mental disorders with patients who have suffered traumatic brain injury (clinics, diagnostics, cure). - Manuscript.

The thesis for a Candidate Degree in specialty - 14.01.16 - psychiatry. - The Ukrainian Research Institute of social and forensic psychiatry and narcology, The Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, 2010.

The dissertation work presents a complex theoretical study and new decision of up-to-date scientific task, i.e. a research of non-psychotic mental disorders with patients having suffered brain injury.

In this study the non-psychotic mental disorders with patients after brain injury were examined and solved in terms of clinical-psychopathological, experimental-psychological, social-demographic methods. There was conducted the analysis of factors influencing the development and shaping of these disturbances. More than that there was described a clinic picture and diagnostic criteria of the non-psychotic mental disorders among this contingent of people.

Accordingly, on the base of pathogenically motivated differentiating approach a complex of diagnostic, treating and prophylactic measures taking into account the data of systemic analysis of non-psychotic mental disorders beside the given category of patients was worked out.

Key words: traumatic brain injury, cerebrotraumatic disease, non-psychotic mental disorders, border-line mental disorders, clinic, diagnostic, psychopharmacotherapy, psychotherapy, psychoprophylactics.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За останнє десятиріччя серед населення держав СНД, у тому числі України, значно поширилися межові психічні розлади. У їх структурі велику питому вагу займають психічні порушення екзогенно-органічної природи (П.В. Волошин, 1989, 1990; В.А. Абрамов, 1992; А.М. Морозов, 1992; Л.М. Юр'єва, 1996; О.С. Чабан, 1997; О.А. Ревенок, 1997; С.І. Табачніков, 1998; В.Д. Мішиєв, 1998; Б.В. Михайлов, 2000; В.Я. Пішель, 2000; Н.О. Марута, 2001, 2004, 2009; О.Г. Сиропятов зі співавторами, 2002; О.К. Напрєєнко, 2002, 2004; Є.Г. Гринєвич, 2008; І.К. Сосін, 2008).

Травматизм займає серед причин смерті третє, а в людей, молодших за 45 років, перше місце. У структурі усіх видів травматизму поєднана травма досягає 50-70%, а її майже постійною складовою (близько 80%) є черепно-мозкова травма (далі - ЧМТ) (В.А. Абрамов, 1992; В.І. Тайцлін, 2002; C. Constantoyannis, M. Partheni, 2004; Л.І. Соколова та ін., 2006; В.І. Цимбалюк та ін., 2008). У цих умовах можна говорити про «приховану епідемію», пов'язану з ЧМТ (Л.А. Дзяк та ін., 2009). У численної кількості осіб, які перенесли ЧМТ, на тому чи іншому етапі посттравматичного періоду розвиваються різноманітні за характером, клінічною формою порушення психіки (Є.М. Бурцев, А.С. Бобров, 1986). Приблизно у двох із трьох осіб, які перенесли ЧМТ, на різних строках виявляються віддалені неврологічні та психопатологічні наслідки в різних клінічних варіантах, що перебігають зі станом тимчасової непрацездатності, а нерідко і з наступною інвалідизацією (В.І. Тайцлін, 2002).

Кількість черепно-мозкових травм, що зростає, зумовлена ними висока смертність та інвалідність, а також та обставина, що вони частіше спостерігаються в осіб найбільш працездатного віку, визначають не тільки медичну, а й соціальну значущість цієї проблеми та зумовлюють необхідність всебічного вивчення ЧМТ та їх наслідків з метою вдосконалення методів лікування та прогнозу захворювання (А.Н. Коновалов та ін., 1982; А.П. Ромоданов, 1984; Л.М. Юр'єва, 1996; Н.М. Брамія та ін., 2006). Тому не випадковим стало впровадження МОЗ та АМН України державної галузевої науково-технічної програми «Медична допомога при черепно-мозковій травмі» на 2007-2012 рр., метою якої є розробка та впровадження науково обґрунтованої системи організації медичної допомоги при ЧМТ.

Недостатня вивченість психопатологічної симптоматики у пацієнтів з церебротравматичною хворобою потребує детального дослідження. Зокрема, не проводився глибокий аналіз структури психічних порушень, недостатньо вивчений вплив на них різних чинників (таких як стать, вік, соціальний статус, особливості самої ЧМТ та перебігу церебротравматичної хвороби). Недостатньо диференційованими також слід вважати рекомендації щодо діагностики та фармакотерапії, психотерапії, а також профілактики на різних етапах травматичної хвороби головного мозку, що визначає актуальність та пріоритетність цієї роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану комплексних галузевих наукових досліджень кафедри психіатрії та наркології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за темою: «Депресії при основних формах психічної та сомато-неврологічної патології» (номер державної реєстрації 0106U004079).

Мета й завдання дослідження. Мета - на підставі комплексного аналізу соціально-демографічних, психологічних та клініко-психопатологічних особливостей формування непсихотичних психічних розладів (далі - НПР) у хворих, які перенесли ЧМТ, розробити та впровадити комплекс діагностичних, лікувальних і профілактичних заходів, спрямованих на покращення ефективності психіатричної допомоги цим пацієнтам, й оцінити їх ефективність.

Відповідно до мети дослідження було поставлено такі завдання:

1. Визначити синдромологічну структуру НПР у хворих, які перенесли ЧМТ.

2. Порівняти структурно-динамічні особливості клінічних проявів непсихотичного рівня у пацієнтів, які перенесли ЧМТ, та осіб з аналогічними проявами без ЧМТ в анамнезі.

3. Оцінити вплив преморбідних рис особистості, особливостей та кратності травмування, перебігу церебротравматичної хвороби, а також психогенно травмуючих чинників (що не пов'язані з наявністю черепно-мозкової травми) на характер прояву непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які перенесли ЧМТ.

4. Вивчити особливості динаміки НПР в осіб з травматичним ураженням головного мозку залежно від соціально-демографічних чинників (віку, статі, житлово-побутових умов, соціального становища).

5. Розробити, оцінити медичну ефективність та впровадити адекватну й патогенетично обґрунтовану систему діагностики, комплексної диференційованої терапії та профілактики психічних порушень непсихотичного рівня у пацієнтів, які перенесли черепно-мозкову травму.

Об'єкт дослідження - НПР у пацієнтів, які перенесли черепно-мозкову травму.

Предмет дослідження: фактори предиспозиції (особистісна передумовленість, тип ставлення до хвороби, психосоматичні, психосоціальні зв'язки), клініко-психопатологічна структура НПР при церебротравматичній хворобі.

Методи дослідження: клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний, соціально-демографічний, статистичний.

Клініко-психопатологічний, клініко-анамнестичний методи базувались на загальноприйнятих підходах до психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого інтерв'ю із застосуванням критеріїв МКХ - 10.

У процесі експериментально-психологічного дослідження використовували опитувальник Шмішека, який пацієнтам пропонувалося заповнювати тричі: ретроспективно (до отримання ЧМТ), на момент першого обстеження, а також після лікування. Для оцінювання внутрішньої картини хвороби використовували Ленінградський опитувальник Бехтерівського інституту (далі - ЛОБІ).

Соціально-демографічний метод (розподіл за сімейним станом, рівнем освіти, професійною діяльністю, рівнем трудової адаптації, житлово-побутовими умовами) було використано для аналізу впливу цих чинників на формування непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які перенесли ЧМТ, а також для розробки критеріїв профілактики як НПР, так і нейротравматизму в цілому. Також з цією метою було вивчено соціальні обставини отримання нейротравми та їх співвідношення з типами особистісної акцентуації пацієнтів у преморбіді.

Статистичну обробку цифрових даних здійснено відповідно до основних положень загальної теорії статистики. Вона складалась з декількох послідовних, логічно взаємопов'язаних етапів (організація статистичного дослідження; збирання даних, групування й зведення даних; їх статистичний аналіз), які реалізовувались за допомогою програми MS Excel 2000 фірми Microsoft з використанням стандартного пакета прикладних програм Statistica 6.0. Застосовувалися методи параметричного та непараметричного аналізу, які включали в себе обчислення середньої величини та помилки середньої величини (М±m), t-критерію Фішера, Стьюдента для визначення достовірності розбіжностей між групами, кореляційний аналіз. Різницю між показниками вважали достовірною при значенні р < 0,05. Для вивчення тісноти зв'язків між досліджуваними явищами використовували методи параметричного (коефіцієнт Пірсена) та непараметричного (коефіцієнт Кендела Спірмена) кореляційного аналізу. Для даних, поширеність яких не підлягала закону нормальної поширеності, були використані методи непараметричної статистики (таблиці сполученості (ч2), метод Манна-Уїтні для парних незалежних вибірок). Для кількісного оцінювання медичної ефективності лікування розраховували коефіцієнт медичної ефективності.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше було вивчено вплив преморбідних рис особистості, віку, статі, соціального статусу, кратності травмування, наявності нейрохірургічного втручання, тривалості церебротравматичної хвороби, а також важкості черепно-мозкової травми та психогенно травмуючих факторів (не пов'язаних з фактом отримання ЧМТ) на структуру непсихотичних психічних розладів та їх динаміку на фоні церебротравматичної хвороби.

Вперше на підставі вивчення особливостей клініки непсихотичних психічних порушень в осіб з церебротравматичною хворобою залежно від виду травми, віку, статі, соціального статусу хворого, типу ставлення до хвороби розроблено, патогенетично обґрунтовано систему діагностики, комплексного диференційованого лікування та профілактики психічних порушень непсихотичного рівня у цієї категорії хворих й проведено оцінювання її ефективності.

Практичне значення одержаних результатів. Описано клінічну картину психічних порушень при церебротравматичній хворобі, виділено характерні симптомо- та синдромокомплекси психічних розладів непсихотичного рівня у цієї категорії хворих. Було вивчено чинники, що сприяють формуванню непсихотичних психічних розладів у хворих, які перенесли черепно-мозкову травму. Це, у свою чергу, сприятиме цілеспрямованій профілактиці психопатології серед зазначеної категорії пацієнтів, а також нейротравматизму в цілому.

Обґрунтовано, розроблено та запроваджено систему діагностики, лікування й профілактики непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які перенесли черепно-мозкову травму, та оцінено ефективність цієї системи, що дасть змогу підвищити рівень психіатричної допомоги цьому контингенту хворих.

Врахування преморбідних особливостей особистості, типу реакції на хворобу, соціального статусу сприяє диференційованому підходу до лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів щодо НПР у пацієнтів, які перенесли ЧМТ. Розроблені диференційно-діагностичні критерії дають змогу здійснювати оцінювання ефективності терапії.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в курс навчання студентів та лікарів-інтернів кафедри неврології з курсом психіатрії, наркології і психотерапії з курсом загальної та медичної психології Запорізького державного медичного університету.

Розроблений у процесі виконання роботи лікувально-діагностичний комплекс впроваджено в практичну роботу Запорізької обласної психіатричної лікарні, Запорізької міської лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги, Центральної лікарні Орджонікідзевського району м. Запоріжжя, Запорізької міської лікарні №10.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізовано літературу, присвячену обраній тематиці, проведено інформаційний пошук. За період з 2005 до 2009 рр. самостійно було проведено клініко-психопатологічне, клініко-анамнестичне, експериментально-психологічне, соціально-демографічне обстеження 120 хворих із непсихотичними психічними розладами, які виникли внаслідок перенесеної ЧМТ, та без ЧМТ в анамнезі. Проведено системний та порівняльний аналіз матеріалів дослідження, статистичну обробку результатів, оформлено таблиці та ілюстрації. Всі розділи дисертації виконано самостійно, сформульовано висновки та запропоновано практичні рекомендації, здійснено їх впровадження в лікувальні заклади. Всім пацієнтам особисто дисертантом було надано консультативну та лікувальну, у тому числі психотерапевтичну, допомогу. Автором виділено клінічні особливості психічних розладів непсихотичного рівня у пацієнтів, які перенесли черепно-мозкову травму, розроблено методи діагностики, принципи комплексного диференційованого лікування та профілактики зазначених розладів.

Особистий внесок здобувача в публікаціях, надрукованих у співавторстві в наукових виданнях, затверджених ВАК України як фахові, є таким. У статті № 3 (згідно зі списком публікацій, поданим у кінці автореферату), написаній спільно з д. мед. наук, проф. О.К. Напрєєнко, автором виконано основний аналіз наявної медичної інформації, здійснено збір та інтерпретацію одержаних даних, поставлені мета і завдання досліджень; у праці № 4, опублікованій спільно з д. мед. наук, проф. О.К. Напрєєнко, особистий внесок дисертанта полягав у встановленні факторів-предиспозиції психічних порушень в осіб, які перенесли ЧМТ, розробці комплексного диференційованого підходу до лікування непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які перенесли черепно-мозкову травму, оцінюванні його ефективності; у праці № 5, написаній спільно з д. мед. наук, проф. О.К. Напрєєнко, автором поставлено мету і завдання дослідження, здійснено збір та інтерпретацію одержаних даних, сформульовано висновки дослідження.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології» (м. Київ, 2008); на науково-практичній конференції «Психічні та соматичні розлади психогенного походження» (12 Платонівські читання) (м. Харків, 2009); на науковому симпозіумі та пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України «Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології»; на Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій пам'яті доктора медичних наук, професора, заслуженого діяча науки й техніки України, академіка АНВО України В.В. Кришталя «Проблеми сучасної сексології та медичної психології».

Публікації. За матеріалами дослідження видано 6 друкованих праць, із них 5 статей (2 - самостійних) - у спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України, 1 тези доповіді у матеріалах конференції.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 189 сторінках (140 сторінок - основний матеріал і 49 сторінок - список використаних джерел, таблиці і додатки у вигляді карт обстеження). Дисертація складається зі вступу, трьох розділів, узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел і двох додатків. Список використаної літератури містить 442 джерела (із них - 309 українськомовних і російськомовних авторів, 133 зарубіжних англомовних авторів. Дисертація містить 27 таблиць і 2 малюнки.

2. Основний зміст

Клініко-психопатологічне, клініко-анамнестичне, соціально-демографічне, експериментально-психологічне обстеження хворих здійснювалось на базі Запорізької обласної психіатричної лікарні, а також Запорізької міської лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги. Паспортні дані, соціальний статус, дані про психічний статус пацієнтів, міру вираженості психопатологічних симптомів, особливості перебігу основного захворювання фіксували в «Клініко-епідеміологічній карті вивчення психічних розладів непсихотичного рівня у хворих, які перенесли черепно-мозкову травму». В усіх обстежуваних, які брали участь у дослідженні, було отримано поінформовану згоду.

Під спостереженням перебувало 120 хворих з непсихотичними психічними розладами. Першу групу (основну) становили 90 пацієнтів з непсихотичними психічними розладами внаслідок перенесеної черепно-мозкової травми, другу групу (контрольну) - 30 пацієнтів з непсихотичними психічними розладами без ЧМТ в анамнезі.

Обстеження пацієнтів основної групи здійснювалось у період від 10 діб до 10 років після перенесеної ЧМТ. Серед 90 пацієнтів основної групи удвічі переважали чоловіки - 60 осіб (66,7±5,2%), жінки становили 30 (33,3±5,2%), тоді як у контрольній групі спостерігалось протилежне явище - більше ніж у два рази переважали жінки - 21 особа (70,0±8,4%), чоловіки становили 10 осіб (30,0±8,4%). Середній віковий показник суттєво не відрізнявся в обох групах і продемонстрував, що на зазначені розлади страждають досить молоді пацієнти. В основній групі спостерігалися хворі віком від 18 до 63 років (середній вік 35±2,9 років). За сімейним станом: одружені - 37 особи (41,1±5,2%), самотні - 53 особи (58,9±5,2%), розлучені - 27 осіб (30,0±4,8%), ніколи не були у шлюбі - 24 (26,7±4,7%), удови - 2 особи (2,2±1,5%). Більш детальний аналіз житлово-побутових умов показав, що в абсолютній самотності проживало 25 пацієнтів (27,8±4,7%). За соціальним станом: пацієнти, які працюють, - 57 осіб (63,3±5,1%), студенти - 14 осіб (15,6±3,8%) (потенційно працездатне населення), інваліди 2-ї і 3-ї груп (за основним неврологічним захворюванням) - 15 пацієнтів (16,7±3,9%), з них 7 хворих (7,8±2,8%) мали інвалідність, але продовжували працювати. За рівнем освіти домінували пацієнти із середньою спеціальною освітою - 57 осіб (63,3±5,4%) та середньою освітою - 11 осіб (12,2±3,8%). За соціальними обставинами отримання ЧМТ: переважали побутові ЧМТ - 62 пацієнти (68,9±4,9%; р < 0,001).

За кратністю травмування домінували пацієнти, котрі вперше перенесли ЧМТ, - 73 хворих (81,1±4,1%; p < 0,001); пацієнти з повторними травмами становили 10 осіб (11,1±3,3%); травмовані більше ніж два рази - 7 осіб (7,8±2,8%). За ступенем тяжкості перенесеної ЧМТ переважали хворі з ЧМТ легкого ступеня - 56 пацієнтів (62,2±5,1%; р < 0,01); пацієнти із ЧМТ середнього ступеня тяжкості становили 20 осіб (22,2±4,4%); із тяжкою ЧМТ - 14 осіб (15,6±3,8%). Загальна кількість прооперованих нейрохірургами пацієнтів становила 14 хворих (15,6±3,8%), з них 8 (57,1±5,2%) пацієнтів зазнали повторного нейрохірургічного втручання.

Отримані дані дали змогу визначити медичну, демографічну, епідеміологічну, соціально-гігієнічну характеристики обстеженого контингенту.

Аналізуючи анамнез захворювання у пацієнтів основної групи, було виявлено, що психотравмуюча ситуація була наявною лише в 14 випадках (15,5±3,8%); при цьому емоційне напруження, яке викликало погіршення стану, було меншим, декомпенсація розвивалася легше і приводом для неї (окрім переживань, пов'язаних з одержанням ЧМТ) були не тільки життєво важливі обставини, але й мілкі життєві труднощі. У цьому випадку ситуація та переживання відігравали лише роль спонуки, був відсутній зв'язок між змістом психотравмуючої ситуації та змістом хворобливих проявів.

У клінічній картині межових психічних розладів у хворих, які перенесли ЧМТ, найчастіше траплялись астенічні розлади - 83 особи (92,2±2,8%); емоційна лабільність - 75 пацієнтів (83,3±3,9%); роздратованість - 72 пацієнти (83,3±3,9%); нетерпимість та нестриманість - 64 пацієнти (71,1±4,8%); 34 хворих (37,7±5,1%) відзначали головний біль у поєднанні зі зниженням настрою, неуважністю, гіперестезією.

Провідними синдромами окреслених межових психічних розладів пацієнтів, які перенесли ЧМТ, у рамках класифікованих МКХ - 10, як органічні психічні розлади внаслідок перенесеної ЧМТ (F 06.32, F 06.42, F 06.52, F 06.62, F 07.8) були: астенічний (а також його поєднання - астено-субдепресивний, астено-іпохондричний) - 32 особи (35,5±5,0%), неврастеноподібний - 33 особи (36,7±5,1%), істероформний - 10 пацієнтів (11,1±3,3%), депресивний - 3 особи (3,4±1,9%), іпохондричний (у тому числі депресивно-іпохондричний) - 4 синдроми (4,4±2,2%), синдроми тривожного регістру (тривожно-астенічний, тривожно-фобічний, тривожно-субдепресивний) - у 5 осіб (5,5±2,4%), психопатоподібний - у 2 осіб (2,2±1,5%) та психоорганічний - в 1 особи (1,1±1,0%). У зв'язку з різноманітним і взаємним впливом соматогенних (неврологічних) чинників, наявністю, або відсутністю психогенних чинників, факторів-предикторів, що беруть участь у формуванні цих станів, а також «накладання» психопатологічної симптоматики на неврологічну, оцінювання проводилося на рівні синдромів.

Астенічний синдром виявлявся постійним відчуттям втоми, роздратованості, нестійким настроєм, які поєднувалися із вегетативними симптомами, метеопатією та порушеннями сну. Посттравматична астенія виявлялась також поєднанням роздратованості та виснажливості в різних співвідношеннях, при ній не спостерігалось внутрішнього емоційного забарвлення зазначених проявів. У випадках, коли на фоні астенії спостерігались знижений настрій із послабленням спонукань, байдужістю, в'ялістю, діагностувався астено-абулічний та астено-апатичний синдроми.

При неврастеноподібному синдромі на передньому плані була роздратованість та виснажливість. Пацієнти скаржились на нетерпимість, нестриманість, підвищену втомлюваність, психічну гіперестезію, головний біль при хвилюванні, запаморочення, порушення сну вночі та підвищену сонливість протягом дня.

Істероформний синдром характеризувався яскравими висловлюваннями скарг, неадекватною переоцінкою своїх відчуттів та хвилювань, розладами деяких зон чутливості (які не відповідають зонам неврологічної інервації), порушенням рухової сфери, розладами мовлення.

Ізольовано тривожний синдром у пацієнтів основної групи не спостерігався, але були наявними його сполуки: тривожно-астенічний синдром характеризувався тремором, немотивованою тривогою, відчуттям «біди або катастрофи, яка наближається», які виникали періодично і не були прив'язані до будь-якої ситуації. «Позанападні» періоди характеризувалися астенією, слабкістю, в'ялістю та порушеннями сну. В одному випадку (1,1±1,0%) був наявний тривожно-фобічний синдром, який виявлявся в тому, що епізодично виникало відчуття страху смерті, та супроводжувався вегетативними розладами («панічні атаки»). Тривожно-субдепресивний синдром проходив на тлі зниженого настрою та супроводжувався думками про невиліковність такого стану.

Для іпохондричного синдрому були притаманні перебільшене занепокоєння своїм здоров'ям, постійні сумніви у можливості видужання, патологічна фіксація на лікувальному процесі та хворобливих переживаннях - 2 пацієнти (2,2±1,5%). Коли ці прояви накладались на астенічний фон, був діагностований астено-іпохондричний синдром - 3 пацієнти (3,4±1,9%).

Вираженість афективного компонента в поєднанні з різними варіантами астенічного, тривожного, іпохондричного синдромів та вегетативними проявами (тривога, внутрішній дискомфорт, дратівливе невдоволення, зміни настрою впродовж доби, сум, нудьга, зниження життєвого тонусу, відсутність радощів у житті) були притаманні астено-субдепресивному (2 особи (2,2±1,5%)), тривожно-субдепресивному (2 особи (2,2±1,5%)), депресивно-іпохондричному (2 особи (2,2±1,5%)) та депресивному (3 особи (3,4±1,9%)) синдромам. Варіації динаміки гіпотимії, синдромокінез залежали від превалювання тих чи інших факторів (власне ЧМТ, наявності та особистісної значущості психотравмуючих обставин, які передували травмі або розвинулись вторинно, услід за нею, вираженістю неблагоприємних конституційно-типологічних психологічних особливостей, а також астенічних проявів).

Психоорганічний синдром характеризувався класичною тріадою і був діагностований в одного пацієнта (1,1±1,0%).

При тривалості церебротравматичної хвороби менше ніж рік переважав астенічний синдром - 28 пацієнтів (57,1±7,0%; р < 0,05). У періоді віддалених наслідків (при тривалості церебротравматичної хвороби більше ніж рік) переважав неврастеноподібний синдром - 26 пацієнтів (63,5±7,5%; р < 0,05), а також істероформний синдром - 7 випадків (17,1±5,9%).

При ЧМТ легкого ступеня (56 пацієнтів (62,2±5,1%)), яка включає в себе струс головного мозку та забій головного мозку легкого ступеня, домінували (р < 0,05) астенічний синдром 19 обстежених (33,9±6,3%) та неврастеноподібний синдром - 27 пацієнтів (48,2±5,3%). При ЧМТ середнього ступеня тяжкості (20 хворих (22,2±4,4%)), яка полягає в забої головного мозку середнього ступеня тяжкості, переважали також астенічний синдром - 10 пацієнтів (50,0±11,2) та неврастеноподібний синдром - 6 пацієнтів (30,0±10,2%; р < 0,05), по одному пацієнту (5,0±5,4%) припало на депресивний, тривожно-субдепресивний, істеро-іпохондричний та іпохондричний синдроми. При ЧМТ важкого ступеня (що була наявною у 14 пацієнтів (15,6±3,8%)), яка включає в себе забій головного мозку важкого ступеня та здавлення головного мозку, переважав істероформний синдром - 9 пацієнтів (64,3±12,8%; р < 0,05), у двох випадках (14,3±9,3%) були наявними астено-апатичний і астено-абулічний синдроми.

Аналіз формування НПР, що виникли внаслідок ЧМТ, залежно від віку та статі показав певні відмінності: НПР у вигляді астенічного синдрому частіше виникає у чоловіків вікової категорії 31-40 років (28,3±5,8% - чоловіки та 3,3±3,3% - жінки (р < 0,05) тієї самої вікової категорії); істероформний синдром частіше виникає у жінок, ніж у чоловіків, особливо у віковій категорії 21-30 років (16,7±6,8% - жінки та 1,7±1,7% - чоловіки (р < 0,05) тієї самої вікової категорії); депресивний синдром діагностувався у двох осіб (6,7±4,6%) жіночої статі вікової групи 51-60 років, тоді як серед чоловіків цієї вікової групи депресивного синдрому виявлено не було, а в чотирьох осіб (5,0±2,8%) спостерігався іпохондричний синдром; неврастеноподібний синдром спостерігався у чоловіків віком 21-30 років частіше, ніж у жінок (відповідно, 25,0±5,6% та 3,3±3,3%; р < 0,05), тоді як у віковій категорії 41-50 років спостерігалась протилежна картина (8,3±3,6% - серед чоловіків та 20,0±7,3% - серед жінок; р < 0,05).

При повторній ЧМТ із 10 випадків у 9 (90,0±9,5%) спостерігався неврастеноподібний синдром (р < 0,05) та в одному (10,0±9,5%) - іпохондричний. При травмуванні пацієнтів більше ніж два рази (7 осіб) у двох (28,6%) випадках розвинувся психопатоподібний синдром і по одному (14,3%) - психоорганічний та іпохондричний синдроми. Серед пацієнтів з первинною ЧМТ переважали астенічний синдром - 30 пацієнтів (41,1±5,7%), неврастеноподібний - 23 особи (31,5±5,4%), істероформний - 10 осіб (13,7±4,0%) синдроми.

Серед 14 пацієнтів, які пройшли оперативне нейрохірургічне лікування, у 7 (50,0±13,4%; р < 0,05) спостерігався істероформний синдром. Серед пацієнтів, які отримували консервативну неврологічну терапію, у 23 осіб (30,3±5,3%) спостерігався астенічний синдром, у 32 осіб (42,1±5,7%) - неврастеноподібний синдром.

У процесі експериментально-психологічного дослідження використовували опитувальник Шмішека, який пацієнтам пропонувалося заповнювати тричі: ретроспективно (до отримання ЧМТ), на момент першого обстеження, а також після лікування. До травмування у пацієнтів статистично достовірно (р < 0,05) переважали такі типи акцентуації: збудливий - 74 пацієнти (82,2±4,0%), циклотимний - 35 пацієнтів (38,9±5,1%), емотивний - 40 пацієнтів (44,4±5,2%), застрягаючий - 40 хворих (37,7±5,1%) та тривожний - 37 пацієнтів (41,1±5,2%). Ізольовано ті чи інші типи акцентуації зустрічалися рідко, спостерігалось їх поєднання: застрягаючий + емотивний - 21 пацієнт (23,3±4,4%); гіпертимний + циклотимний - 32 пацієнти (35,5±5,0%); збудливий + демонстративний - 34 пацієнти (37,8±5,1%); тривожний + емотивний + збудливий + циклотимний - 19 пацієнтів (21,1±4,3%).

У період після перенесеної ЧМТ саме ці типи акцентуації загострювались (табл. 1).

Таблиця 1. Динаміка акцентуйованих особливостей особистості (середній бал) у пацієнтів, які перенесли ЧМТ

У хворих, які перенесли ЧМТ, переважав збудливий тип акцентуації особистості, котрий загострювався з перебігом церебротравматичної хвороби. Так, при тривалості церебротравматичної хвороби до одного року він спостерігався у 77,5±6,0% хворих, а в періоді віддалених наслідків (від року до 10 років) - у 97,6±2,4% пацієнтів (р < 0,005).

В осіб зі збудливим, застрягаючим, емотивним, циклотимним та тривожним типами акцентуації характеру спостерігалася тенденція до розвитку неврастеноподібного та астенічного синдромів (коефіцієнт кореляції Пірсена r ? 0,3). Однак було б необґрунтованим стверджувати, що лише наявністю певної особистісної акцентуації можна пояснити формування того чи іншого синдрому психічного розладу.

Спроба проаналізувати типи особистісної акцентуації пацієнтів в преморбіді та соціальні обставини травмування відобразили таку картину: особи із вираженим збудливим типом акцентуації становлять найбільший відсоток (81,8±4,0%) нейротравматизму в цілому. Із 20 випадків кримінальних травм особами зі збудливим типом акцентуації ЧМТ була одержана у 19 (95,0±4,9%) випадках. Із 22 випадків травмування внаслідок дорожньо-транспортних пригод особи зі збудливим типом акцентуації становили 18 випадків (81,8±8,2%). Одержані дані мають враховуватись при проходженні пацієнтами профоглядів.

Серед обстежуваних пацієнтів, згідно з ЛОБІ, переважали такі типи ставлення до хвороби: неврастенічний - 42 пацієнти (52,5±5,5%; р < 0,05), тривожний - 31 пацієнт (38,8±5,4%; р < 0,05) та обсесивно-фобічний - 26 пацієнтів (32,5±5,2%; р < 0,05).

Кореляції між типом ставлення до хвороби та формуванням психопатологічних синдромів не виявлено (r < 0,3), однак одержані дані повинні враховуватися при оцінюванні причинних факторів динаміки психопатології, а також при розробці індивідуальних підходів до лікування, профілактики та реабілітації пацієнтів з непсихотичними психічними розладами на фоні церебротравматичної хвороби.

Аналіз отриманих даних слугував підставою для розробки системи лікувальних і профілактичних заходів. Відомості про рівні поширеності НПР, чинники розвитку, клініко-психопатологічні особливості НПР у пацієнтів, які перенесли ЧМТ, особливості ставлення до хвороби дали змогу патогенетично обґрунтувати й адекватно застосувати для вивченого нами контингенту систему комплексного диференційованого лікування та профілактики НПР.

Розроблений нами лікувальний комплекс містив у собі лікарські засоби, що мають психотропну активність, ноотропні засоби, вітаміни та раціональну психотерапію. За допомогою активної індивідуалізованої раціональної психотерапії у пацієнтів основної групи коректували внутрішню картину хвороби. Раціональну психотерапію будували відповідно до соціального статусу пацієнта, його житлово-побутових умов з урахуванням особистісної акцентуації, а також типу ставлення пацієнта до хвороби. Психологічний вплив здійснювався як на психічний, так і на соматичний (неврологічний) компонент захворювання. Обов'язковим компонентом лікування була фармакотерапія. Загальновідомим є той факт, що пацієнти із розладами, які розглядаються, становлять групу ризику з погляду виникнення ускладнень, побічних ефектів, а також терапевтичної резистентності при застосовуванні традиційних методів психотропного лікування (С.Н. Мосолов, 1996; О.К. Напрєєнко, 2004; Д.І. Малінін, 2005). Враховуючи вказані обставини, як психотропний засіб нами був обраний комплексний гомеопатичний препарат «Хомвіо-нервін» (природний транквілізатор та антидепресант без побічних ефектів та звикання). Як ноотропний та нейропротективний засіб нами було обрано препарат «Ноопепт».

Для порівняльної оцінки динаміки виявлених розладів 90 пацієнтів основної групи були розділені на три підгрупи. Першу підгрупу «1А» становили 30 пацієнтів з НПР внаслідок перенесеної ЧМТ, які лікувалися за спеціально розробленою нами схемою («Хомвіо-нервін», «Ноопепт», вітаміни групи В та активна раціональна індивідуалізована психотерапія). Другу підгрупу «1Б» становили 30 хворих, які отримували традиційне комплексне психотропне лікування, до якого входили антидепресанти (трициклічні, СІЗЗС - за показаннями в поодиноких випадках), при виражених симптомах тривоги - бензодіазепінові анксіолітики, іноді «малі» нейролептики (хлорпротиксен), вітаміни групи В, ноотропи. До третьої підгрупи «1В» увійшло 30 пацієнтів, які з організаційних причин не отримували специфічної (психотропної) медикаментозної терапії та психотерапії.

Ефективність лікування в підгрупі «1А» виявилась достовірно вищою - в 2,8 раза (р < 0,05), ніж ефективність лікування в підгрупі «1В». Ефективність лікування в підгрупі «1А» була дещо вищою (в 1,4 раза), ніж у підгрупі «1Б», але відмінності в цих двох групах не є статистично достовірними (р > 0,05). При цьому слід зазначити, що в підгрупі «1А» не було зареєстровано жодного побічного ефекту терапії та жодного випадку погіршення стану пацієнтів. Водночас у підгрупі «1Б» хворі скаржилась на сухість у роті, слабкість, запаморочення, сонливість вдень, загальмованість, зниження уваги, тахікардію, гіпомнезію, запори, діарею, що в сукупності впливало на кінцеву оцінку результату лікування (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняльна оцінка ефективності лікування у підгрупах «1А», «1Б» і «1В»

При обчислюванні коефіцієнта Манна-Уітні для парних незалежних вибірок - підгрупа «1А» та підгрупа «1В», коефіцієнт u = 129 при р < 0,05, що підтверджує статистичну достовірність різниці в порівняльних групах.

На фоні терапії, що проводилась у підгрупах «1А» та «1Б», редукція психопатологічної симптоматики супроводжувалась тенденцією до зниження показників виражених типів особистісної акцентуації (р < 0,05) та гармонізацією їх ставлення до хвороби, що підтверджує участь цих факторів у формуванні та особливостях перебігу НПР (табл. 3).

У хворих після проведеного комплексного диференційованого лікування достовірно (р < 0,05) зменшується вираженість збудливого (до показника середнього балу 15,8±0,6), застрягаючого (до 16,9±0,5), тривожного (до 16,6±0,8), циклотимного (до 16,2±0,9), емотивного (17,0±0,8) типів особистісної акцентуації.

Таблиця 3. Рівень акцентуації особистості (середній бал) в преморбідний період, при первинному обстеженні та після проведеного лікування (М±m)

Застосування комплексного диференційованого підходу до лікування НПР у хворих з церебротравматичною хворобою гармонізує ставлення пацієнтів до хвороби (табл. 4).

Таблиця 4. Ступінь «дисгармонійних» типів ставлення до хвороби (середній бал) до та після проведеного лікування (М±m)

Комплексна кількісна оцінка ефективності лікування психічних розладів непсихотичного рівня у пацієнтів з церебротравматичною хворобою визначалася шляхом обчислення коефіцієнта медичної ефективності (Короп А.Ф., 1985).

Коефіцієнт медичної ефективності в підгрупі «1А» дорівнює 0,93 (що відповідає високому рівню, згідно з градацією коефіцієнта медичної ефективності); у підгрупі «1Б» = 0,66, що відповідає рівню «вище середнього»; у підгрупі «1В» = 0,33, що відповідає рівню «нижче середнього». Впровадження комплексу діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів наслідків перенесеної ЧМТ посилило редукцію НПР у зазначеного контингенту хворих у 2,8 раза порівняно із застосуванням традиційних методів.

Також слід зауважити, що пацієнти підгрупи «1А», які були проліковані за розробленою нами схемою, а також ті, які одержали вторинну та третинну профілактику НПР, у період за 6-8 місяців не мали повторних травм, не втратили роботу, не інвалідизувались, а також не мали скарг на стан психічного здоров'я.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в удосконаленні діагностики та підвищенні ефективності лікування хворих на непсихотичні психічні розлади у хворих, які перенесли ЧМТ, на основі результатів комплексного аналізу соціально-демографічних, психологічних та клініко-психопатологічних особливостей формування зазначених розладів.

2. Клінічною особливістю НПР у пацієнтів, які перенесли ЧМТ, є поліморфізм психопатологічних проявів і перевага астенічного синдрому та його різновидів - 35,5%, а також неврастеноподібного синдрому - 36,7% пацієнтів. Рідше зустрічаються істероформний синдром - 11,1% пацієнтів, депресивний - 3,4% хворих, іпохондричний - 2,2% пацієнтів, депресивно-іпохондричний - 2,2%, тривожно-субдепресивний - 2,2% пацієнтів. Серед їх проявів переважають підвищена стомлюваність - 92,2% пацієнтів, лабільність та інші відхилення емоційної діяльності - 83,3% пацієнтів, розлади сну - 83,3% пацієнтів.

3. Порівняння структурно-динамічних особливостей клінічних проявів НПР виявило певні відмінності: в основній групі пацієнтів домінували астенічний синдром - 35,5% хворих, неврастеноподібний - 36,7% хворих, тоді як у групі порівняння астенічний синдром ізольовано не зустрічався (спостерігались поодинокі випадки астено-субдепресивного та астено-іпохондричного синдромів), неврастеноподібний синдром не діагностувався; істероформний синдром в основній групі становив 11,1% хворих, а в групі порівняння дісоціативно-конверсійний синдром становив 33,3% (p < 0,05). Тривожний синдром ізольовано в основній групі не спостерігався, тоді як серед пацієнтів групи порівняння тривожний синдром домінував і становив 46,7% хворих.

4. На формування НПР на фоні церебротравматичної хвороби впливають кратність ЧМТ, давність церебротравматичної хвороби, ступінь тяжкості перенесеної ЧМТ, наявність оперативного нейрохірургічного втручання, статева належність та вік пацієнта, а також виражена акцентуація характеру в преморбіді та негармонійне ставлення до хвороби:

- НПР удвічі частіше виникають у чоловіків віком від 21-40 років (55,0% пацієнтів), а також у жінок віком 41-60 років (46,7%) з ЧМТ побутового характеру (68,9% пацієнтів) легкого ступеня тяжкості (62,2%) із середньою спеціальною освітою (63,3%), серед них працюючі становили 63,3% пацієнтів;

- НПР після перенесеної ЧМТ протягом першого року церебротравматичної хвороби розвиваються у 49 пацієнтів (54,4%). У цих хворих домінує астенічний синдром - 28 пацієнтів (57,1%; p < 0,05). При перебігу церебротравматичної хвороби більше ніж один рік (період віддалених наслідків) НПР наявні у 41 пацієнта (45,6%). У періоді віддалених наслідків переважає неврастеноподібний синдром - 26 пацієнтів (63,5%), а також істероформний синдром - 17,1% пацієнтів;

- при ЧМТ легкого ступеня спостерігається неврастеноподібний синдром - 48,2% пацієнтів, астенічний - 33,9% пацієнтів; при ЧМТ середнього ступеня тяжкості переважає астенічний синдром - 50,0% пацієнтів, неврастеноподібний синдроми спостерігаються в 30,0% випадків; при ЧМТ тяжкого ступеня - істероформний синдром - 64,3% пацієнтів, в однакових кількостях (по 14,3%) наявні астено-апатичний та астено-абулічний синдроми;

- при первинній ЧМТ в клінічній картині переважає астенічний синдром - 41,1% хворих та неврастеноподібний - 31,5% хворих, рідше зустрічається істероформний синдром - 13,7% хворих; при повторній ЧМТ - неврастеноподібний синдром - 90,0% хворих, іпохондричний - 10,0% хворих; при наявності більше ніж двох ЧМТ наявна тенденція до формування психопатоподібного синдрому - 28,6% хворих, неврастеноподібного синдрому - 14,3% хворих;

- серед прооперованих нейрохірургами пацієнтів у 50,0% (р < 0,05) спостерігався істероформний синдром, серед пацієнтів, які отримували консервативну терапію, у 30,3% випадків спостерігався астенічний синдром і в 42,1% випадків - неврастеноподібний синдром;

- предиктором формування НПР слід вважати наявність до травматизації таких типів вираженої акцентуації характеру, як збудливий, циклотимний, емотивний, тривожний, а також їх поєднання (застрягаючий ++ емотивний, емотивний + циклотимний, збудливий + демонстративний, застрягаючий + тривожний), які сягають ще більшого ступеня виразності протягом перебігу церебротравматичної хвороби (більше ніж один рік), а також неврастенічний, обсесивно-фобічний, тривожний, ергопатичний, егоцентричний (та їх поєднання) варіанти негармонійного ставлення пацієнта до своєї хвороби. Слід також зазначити, що особи із вираженим збудливим типом акцентуації характеру в преморбіді становлять найбільший відсоток (82,2%) нейротравматизму в цілому (особливо кримінального та дорожньо-транспортного).

- психотравмуюча ситуація серед пацієнтів з травматичною хворобою головного мозку була наявною лише у 15,5% випадків, емоційне напруження, яке викликало декомпенсацію, було незначним, при цьому декомпенсація розвивалась легше, і приводом для неї (окрім переживань, пов'язаних з ЧМТ) були навіть незначні, найбільш поширені життєві труднощі. У цьому випадку ситуація та переживання відіграли лише роль спонуки, був відсутнім зв'язок між змістом умов, при яких виникало захворювання, та змістом хворобливих проявів.

5. Застосування зазначеного комплексу діагностики та диференційованої комплексної індивідуалізованої терапії НПР у хворих, які перенесли ЧМТ з урахуванням усіх зазначених вище факторів (соціально-демографічних, психологічних та клініко-психопатологічних), достовірно (р < 0,05) підвищило ефективність лікування - коефіцієнт медичної ефективності збільшився в 2,8 раза, а також зменшило частоту побічних ефектів психофармакотерапії.

6. Наявність виражених акцентуйованих особливостей особистості, негармонійного ставлення до хвороби за зазначеними вище типами, тривалість церебротравматичної хвороби більше ніж один рік (період віддалених наслідків), особливо серед пацієнтів чоловічої статі вікової категорії 21-40 років та жіночої статі вікової категорії 41-60 років із середньо спеціальною освітою, є показаннями для проведення первинної, вторинної та третинної профілактики НПР серед пацієнтів, які перенесли ЧМТ, із застосуванням запропонованого нами комплексу психофармакотерапії та психотерапії.