Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМЕНІ Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК: 616.25-002+616.433.664-02

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Оптимізація антибактеріальної терапії

нозокоміальної пневмонії у хворих,

які знаходяться на штучній вентиляції легень

14.01.27 - пульмонологія

ЛОЖКІН ВОЛОДИМИР ВОЛОДИМИРОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України»

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Дзюблик Олександр Ярославович,

ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України»,

завідувач відділення технологій лікування НЗЛ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Сушко Віктор Олександрович,

Інститут клінічної радіології ДУ «Науковий центр радіаційної медицини АМН України», завідувач відділенням пульмонології відділу терапії радіаційних наслідків

доктор медичних наук, професор

Свінціцький Анатолій Станіславович,

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3

Захист відбудеться “_____” _________________ 2010 р. о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державної установи «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України» (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України» (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий “_____” _________________ 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж. Б. Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В даний час можливості хірургії і реаніматології в лікуванні пацієнтів з тяжкою хірургічною патологією розширилися. Застосування нових лікарських препаратів і технологій в практиці роботи відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) призвело до зниження летальності пацієнтів, у яких розвинулась поліорганна недостатність (Гельфанд Б.Р., 2004; Руднов В.А., 2007).

У більшості випадків тактика ведення цих хворих припускає проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) - найважливішого методу корекції синдрому гострої дихальної недостатності. Це пояснює важливість вивчення різноманітних ускладнень, що виникають під час проведення ШВЛ. Одним з таких ускладнень є нозокоміальна пневмонія (НП), яка отримала, за таких обставин, назву вентилятор-асоційованої пневмонії (ВАП) (Фещенко Ю.І. та співавт., 2007; Kollef M.H., 2005; Aarts M.A., 2008). Серед пацієнтів хірургічних відділень і палат інтенсивної терапії частота розвитку НП складає 15-20 %, а серед хворих, що знаходяться на ШВЛ - 18-60 %. Кожен день перебування пацієнта у ВРІТ при проведенні ШВЛ збільшує на 1-3 % ризик розвитку ВАП. Термін між госпіталізацією, надходженням пацієнта до ВРІТ, інтубацією трахеї і розвитком ВАП складає в середньому 3,3; 4,5 і 5,4 дня, відповідно (Dellinger R.P., 2004; Paterson D.L., 2006). Крім того, ВАП супроводжується високою летальністю, яка складає 20 - 50 % і більше. При цьому в 33-70 % випадків летальний наслідок безпосередньо пов'язаний з цим захворюванням (Craven D.E., 2006; Valles J., 2007).

Не дивлячись на появу останніми роками нових антибіотиків різних груп і нових діагностичних методів, прогноз у хворих з хірургічною патологією за наявності ВАП залишається несприятливим. Так, фатальний наслідок ВАП пов'язаний, в першу чергу, з тим, що легенева інфекція ускладнює перебіг вже існуючої у хворого тяжкої хірургічної патології, яка потребує протезування функції дихання. Тому оптимізація діагностики, антимікробного лікування і профілактики ВАП суттєво поліпшує прогноз для життя та одужання хворих з цим тяжким інфекційним захворюванням.

Однак запропоновані на сьогодні схеми антибактеріальної терапії носять, як правило, рекомендаційний характер, тому що не можливо передбачити усіх збудників ВАП та їх особливості у кожному конкретному випадку. Аргументоване рішення про вибір антибіотика та режиму антибіотикотерапії може бути прийняте тільки на підставі аналізу даних локальних мікробіологічних досліджень з визначенням чутливості збудників до антибіотиків у кожному лікувальному закладі і навіть окремому відділенні (Фещенко Ю.І. та співав., 2002; Paterson D.L., 2006).

Відсутність ефекту від стартової емпіричної антибактеріальної терапії може бути пов'язана з наявністю антибіотикорезистентності серед патогенів ВАП; присутністю асоціацій мікроорганізмів; неправильним вибором антибіотика, його дози або режиму введення; зниженням реактивності організму, в тому числі внаслідок тяжкого перебігу основної та супутньої патології; наявністю ускладнень (бронхіальної обструкції, ателектазу, абсцедування, емпієми та ін.) (Мухін О.О., 2003; Фещенко Ю.І. та співавт., 2004). антибактеріальний терапія організм пневмонія

Мультирезистентність мікроорганізмів до антибіотиків є однією з основних проблем в лікуванні хворих на НП. З кожним роком вона набуває все більшого значення внаслідок невпинного збільшення її рівня як серед грамнегативних, так й грампозитивних мікроорганізмів. За даними Центру з контролю за інфекційними захворюваннями США, резистентність до антибіотиків призводить до 2-разового підвищення ризику смерті і тривалості госпіталізації, збільшує вартість лікування в стаціонарі більш ніж на 30 % (Фещенко Ю.І. та співавт., 2002; Дзюблик О.Я. та співавт., 2002; Dellinger R.P., 2004).

Слід зазначити, що проблема ВАП у хворих хірургічного профілю до теперішнього часу не знайшла остаточного вирішення. У більшості публікацій зарубіжних і вітчизняних авторів з питань нозокоміальної інфекції нижніх дихальних шляхів наведені дані про обстеження і лікування пацієнтів ВРІТ лише “загального” профілю. Екстраполяція цих даних на хворих з хірургічною патологією не завжди коректна. Тому дослідження по поліпшенню діагностики і лікування НП у хворих з хірургічною патологією, яким проводять ШВЛ, є актуальними і важливими для практичної охорони здоров'я.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”: “Розробити оптимальні режими антибактеріальної терапії хворих на нозокоміальну пневмонію на основі виявлених механізмів резистентності збудників захворювання”, (шифр теми: А.02.04, № держреєстрації: 0102U003051).

Мета дослідження - поліпшення результатів емпіричної антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень, шляхом оптимізації локального мікробіологічного моніторингу з урахуванням фармакоекономічних аспектів.

Завдання дослідження:

1. Визначити розповсюдженість та основні фактори ризику розвитку нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень у відділенні реанімації та інтенсивної терапії Головного військово-медичного клінічного центру “ГВКГ” МО України (ГВМКЦ).

2. Визначити в динаміці спектр патогенів нозокоміальних інфекцій у хворих відділення реанімації та інтенсивної терапії.

3. Вивчити рівні резистентності збудників нозокоміальної пневмонії до основних груп антибіотиків у хворих відділення реанімації та інтенсивної терапії.

4. Оцінити ефективність різних режимів емпіричної антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень.

5. Провести фармакоекономічний аналіз і запропонувати найбільш оптимальний режим емпіричної антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень.

Об'єкт дослідження: нозокоміальна пневмонія.

Предмет дослідження: нозокоміальна пневмонія у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень; особливості етіологічної діагностики та емпіричної антибактеріальної терапії.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні, функціональні, біохімічні, рентгенологічні, медико-статистичні та фармакоекономічні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчені розповсюдженість нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень, основні фактори ризику виникнення цього ускладнення, а також чинники-детермінанти летального наслідку.

Визначені збудники нозокоміальних інфекцій, які циркулюють у ВРІТ, та встановлена їх чутливість до антибіотиків, що дало змогу запропонувати найбільш оптимальні схеми емпіричної антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень.

Доведено, що провідними етіологічними чинниками нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень, є неферментуючі грамнегативні бактерії, представники родини Enterobacteriaceae та Staphylococcus spp., з яких більшість штамів (65,4 %) резистентні до 3 і більше груп антибіотиків.

Встановлена ефективність різних режимів антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень.

Доведена за допомогою метода “вартість/ефективність” фармакоекономічна доцільність емпіричної антибактеріальної терапії комбінацією меропенема з амікацином нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі виявлених чинників ризику розвитку нозокоміальної пневмонії у хворих при проведенні штучної вентиляції легень і чинників-детермінант летального наслідку визначені групи хворих, у яких розвиток цього ускладнення найімовірніший, що дозволяє більш цілеспрямовано проводити комплекс профілактичних заходів.

Ґрунтуючись на даних клінічних і мікробіологічних спостережень, запропоновані конкретні рекомендації з питань стратегії антибактеріальної терапії хворих на нозокоміальну пневмонію.

Встановлено, що у випадку маніфестування нозокоміальної пневмонії на фоні прийому яких-небудь антибактеріальних препаратів необхідно проводити заміну режиму антибактеріальної терапії на більш ефективний, одним з яких є комбінація карбапенему з амікацином.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику роботи ГВМКЦ, Військово-медичних клінічних центрів Західного Регіону (м. Львів) та Південного Регіону (м. Одеса), Центрального госпіталю МВС України (м. Київ), Центрального госпіталю військово-медичного управління Служби Безпеки України (м. Київ).

У співавторстві підготовлені методичні рекомендації: “Нозокоміальна пневмонія у дорослих: діагностика, лікування, профілактика”, затверджені Вченою радою ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України” у 2004 р. та методичні рекомендації: “Особливості лікування та профілактики дихальної недостатності в лікувальних закладах МО України”, рекомендовані Вченою радою Української військово-медичної академії МО України у 2006 р.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Особистий внесок здобувача полягав у визначенні актуальності роботи, виборі мети і завдань дослідження, самостійному аналізі наукової літератури та патентної інформації за темою дисертації, відборі хворих для дослідження, їх клініко-функціональному обстеженні і лікуванні, участі в проведенні мікробіологічних досліджень, оформленні документації обстеження, лікування і спостереження хворих. Автором самостійно проведений статистичний аналіз і узагальнення результатів досліджень, написані розділи дисертації. Висновки, наукова новизна і практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації представлені та обговорені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т. Малої (м. Харків, 2004 р.); науковій конференції молодих вчених Української Військово-медичної академії МО України (травень 2007 р., м. Київ).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 9 наукових робіт, в тому числі 6 статей (із них 3 - самостійно) в профільних фахових журналах, рекомендованих ВАК України для публікацій дисертаційних досліджень,

2 публікації в матеріалах конференцій, 1 патент.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 47 джерел кирилицею і 120 - латиницею. Дисертаційна робота ілюстрована 46 таблицями, 15 рисунками, однією схемою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Для відбору пацієнтів використовували критерії включення і виключення згідно правилам GCP. Критерії включення: вік старше 18 років; відсутність ознак інфекційного захворювання на момент надходження до стаціонару; перебування на ШВЛ 24 год та більше; наявність клінічних і рентгенологічних ознак НП: кашель, гнійне мокротиння, аускультативні ознаки пневмонії, лихоманка (? 38,3 °С), лейкоцитоз (>11Ч10⁹/л) або лейкопенія (< 4х10⁹/л), задишка, новий або прогресуючий інфільтрат в легенях; негативний тест на вагітність (для жінок репродуктивного віку). Критерії виключення: гіперчутливість до досліджуваних препаратів; вагітність; туберкульоз; бронхоектатична хвороба; пухлини легенів і метастази в легені; імунна недостатність (ВІЛ, СНІД).

Для вирішення задач дослідження в період 2002-2008 рр. на базі ВРІТ (для хірургічних хворих) ГВМКЦ обстежили 75 хворих з хірургічною патологією, у яких виникла ВАП. Вік хворих коливався у межах від 21 до 86 років, середній вік - (57,1 17,5) року. Чоловіки складали 88 %, жінки - 12 %. Ступінь тяжкості стану хворих на момент їх надходження до ВРІТ складав від 5 до 17 балів (в середньому - (10,2 ± 4,9) балу) за шкалою APACHE-ІІ, а на момент оцінки результатів лікування - від 6 до 49 (25,8 ± 20,9) балів. У 65,3 % випадків запальний процес в легенях був двобічним, в решти - однобічним з поширенням більш ніж на 1 частку легені. В усіх хворих спостерігали підвищення температури тіла: у 42,7 % - до 38 °С, у 57,3 % - більше 38 °С. Кількість лейкоцитів складала (13,1 4,7)10⁹/л, а ШОЕ -

(25,9 3,3) мм/год. Сильний або помірний кашель був у 85,3 % хворих, у 77,3 % - він супроводжувався виділенням слизово-гнійного або гнійного мокротиння. Крепітуючі хрипи в зоні проекції запальних змін в легенях вислуховували в усіх хворих.

Усім пацієнтам виконали від 1 до 8 оперативних втручань: 30,1 % - планово, 69,9 % - за термінових обставин, 74,6 % - на порожнинах тіла, 66,5 % - з приводу гнійного процесу. За обсягом оперативне втручання у 6,7 % пацієнтів оцінили, за 4 бальною шкалою, в 4 бали, у 52,0 % - в 3 та у 41,3 % - в 2 бали. Згідно оцінки тяжкості стану у вкрай тяжкому (термінальному) стані знаходились 28,0 % прооперованих хворих, у тяжкому - 49,4 %, у стані середньої тяжкості - 21,3 %, у задовільному - 1,3 %. Усім хворим проводили загальну багатокомпонентну анестезію з тотальною міоплегією, інтубацією трахеї та ШВЛ. Загальний час перебування в умовах анестезії від 70 до 615 (366 ± 287) хв. У післяопераційний період хворі знаходилися в умовах ВРІТ на подовженій ШВЛ від 24 год до 160 діб. Усі пацієнти були обстежені за стандартною схемою, яка включала загальноклінічні, біохімічні, функціональні, мікробіологічні та рентгенологічні методи дослідження.

Відомості про ймовірних збудників нозокоміальної інфекції та їх властивості (зокрема, спектр чутливості до антибактеріальних препаратів) були отримані в ході проведення постійного впродовж 1998-2008 рр. локального мікробіологічного моніторингу. Всього дослідили 673 зразки клінічного матеріалу (мокротиння, змив із слизової оболонки бронхів, кров, сеча, вміст гнійника, аспірат із глибоких відділів рани та гнійників, інтраопераційний матеріал, виділення із дренажів та катетерів, вміст плевральної та черевної порожнини) хворих з нозокоміальним інфекційним захворюванням і виділили 621 госпітальний штам мікроорганізмів. Аналіз результатів мікробіологічного моніторингу проводили щорічно і на його підставі робили висновок про необхідність внесення змін у формулярну систему антибактеріальної терапії пацієнтів з нозокоміальною інфекцією у ВРІТ (для хірургічних хворих) ГВМКЦ.

Для визначення етіології НП проводили мікробіологічне дослідження секрету нижніх дихальних шляхів (використовували мокроту, що вільно відкашлювали хворі, або бронхоальвеолярну лаважну рідину), крові та сечі (за наявності патологічних змін в загальному аналізі сечі), а також плевральної рідини (за її наявності). Доцільність подальшого проведення мікробіологічного дослідження мокротиння визначали за результатами аналізу забарвленого за Грамом мазка - наявність не менше 25 лейкоцитів та не більше 10 епітеліальних клітин в полі зору (Ч100). Кількісну оцінку мікробної популяції проводили кількісним методом за Dixon та Miller (1965) в модифікації Л.Г. Сєліної (1980) шляхом посіву на відповідні щільні живильні середовища. Результати дослідження мокротиння вважали діагностично значущими у разі виявлення патогену в титрі не нижче 106 колонієутворюючих одиниць в 1 мл (С.В. Навашин и соавт., 1998). Мікроорганізми ідентифікували за допомогою тест-систем АРІ (“bioMarieux”, Франція), а їх чутливість до антибіотиків визначали дискодифузійним методом на поживних середовищах Мюллер-Хінтон агар (“bioMarieux”, Франція). Використовували диски виробників фірм Росії та США (BBL).

Діагноз НП встановлювали на підставі аналізу результатів клініко-рентгенологічного обстеження з урахуванням критеріїв і рекомендацій наказів МОЗ України № 311 від 30.12.1999 р. та № 128 від 19.03.2007 р.

Основу медикаментозного лікування хворих на НП складала антибіотикотерапія, яку у всіх випадках призначали емпірично. В залежності від застосованих режимів антибактеріальної терапії пацієнтів методом рандомізації розподілили на 3 групи, які по демографічними та основними анамнестичними даними, а також клінічним проявами ВАП, були повністю співставними. Дозу антибіотика визначали з урахуванням кліренсу креатиніну. Тривалість антибактеріальної терапії складала 8 - 11 діб.

Для лікування хворих 1-ї групи використали комбіновану терапію амікацином (АМ) у поєднанні з ципрофлоксацином (ЦП). АМ (АМІКАЦИН-КМП, “Київмедпрепарат”, Україна) призначали у дозі 0,5-1,0 г в/в крапельно 1 раз на добу. ЦП (Ципрофлоксацин, “ЮріяФарм”, Україна) призначали внутрішньовенно у дозі 200-400 мг 2 рази на добу.

Хворим 2-ї групи призначили монотерапію іміпенемом/циластатином (ІМ).

ІМ (Тієнам, MSD, США), вводили внутрішньовенно у дозі 0,5-1,0 г 4 рази на день.

Пацієнти 3-ї групи отримували комбіновану терапію АМ у поєднанні з меропенемом (МЕ). АМ (АМІКАЦИН-КМП, “Київмедпрепарат”, Україна) призначали у дозі 0,5-1,0 г в/в крапельно 1 раз на добу, МЕ (Меронем, “Astra Zeneca”, Велика Британія) у дозі 1,0 г в/в крапельно 3 рази на добу.

Клінічну ефективність терапії дослідження визначали за результатами аналізу комплексу клініко-рентгенологічних показників. Оцінку загального стану та клінічних ознак НП проводили до призначення антибіотика, через 72 год, на 5-й, 7-й, 10-й і 13-й день після початку лікування. Визначали температуру тіла, частоту дихання, вираженість задишки та ціанозу, наявність та властивості кашлю і мокроти, аускультативні прояви захворювання. Усім хворим виконували клінічний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові (визначали рівень білірубіну, сечовини, креатиніну, активність трансаміназ, загальний білок,) визначали кислотно-лужний стан та гази крові (рН, вміст в плазмі крові калію, натрію, НСО₃), а також рентгенологічне обстеження (рентгеноскопія або рентгенографія органів грудної клітки в 2-х проекціях, за необхідності - комп'ютерна томографія).

Клінічно ефективним лікування вважали, якщо повністю зникали (одужання) або значно зменшувались (покращання) вираженість симптомів та рентгенологічних ознак захворювання.

Безпеку терапії оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ, їх тяжкості та появою клінічно значущих змін показників лабораторних досліджень. Як небажане приймали будь-яке явище (в тому числі і клінічно значуще відхилення даних лабораторних досліджень), яке виникло у пацієнта під час проведення дослідження.

Фармакоекономічне дослідження антибактеріальної терапії ВАП у хворих з хірургічною патологією включало в себе порівняльну оцінку клінічної ефективності, безпечності та загальної вартості цих режимів лікування.

Для оцінки загальної вартості лікування в кожній із груп дослідження для кожного пацієнта реєстрували: вартість антибіотика дослідження, вартість антибіотикотерапії в цілому (яка у разі клінічної неефективності препарату включала також вартість використання інших антибіотиків), вартість лікувально-діагностичних процедур. Показники вартості лікувально-діагностичних процедур були надані співробітниками відділу економіки ГВМКЦ. Дані про вартість антибактеріальних препаратів були взяті на момент закінчення дослідження із “Компендиум 2008 - лекарственные препараты”.

Обробку результатів дослідження проводили з використанням загальноприйнятих методів варіаційної статистики (С.М. Лапач, А.В. Губенко, П.М. Бабич, 2002). Описова статистика (кількість, середнє значення та його помилка, частота, процент) наведена для всіх показників аналізу з урахуванням їхнього типу (кількісний, якісний). Достовірність змін показників у процесі дослідження перевіряли з використанням парного t-критерію Стьюдента та критерію Фішера. Всі статистичні тести виконували для двобічного рівня статистичної значущості (р < 0,05).

Результати досліджень та їх обговорення. В 2003 р. у ВРІТ (для хірургічних хворих) ГВМКЦ пролікували 1098 пацієнтів, з яких 323 - перебували на ШВЛ.

З усіх хворих з наявністю протезування зовнішнього дихання, 75 осіб знаходились на ШВЛ більше 24 год, з яких у 18 (24,0 %) - діагностували ВАП.

Аналіз отриманих даних за допомогою критерію Фішера свідчить про наявність зв'язку між тривалістю ШВЛ та ймовірністю розвитку ВАП. Збільшення тривалості ШВЛ з 2 - 3 до 3 - 5 діб достовірно (p = 0,0002) збільшувало частоту розвитку ВАП. В той час, між тривалістю ШВЛ від 3 - 5 діб та більше 5 діб такої залежності не виявили (р = 0,21). У пацієнтів, тяжкість стану яких за АРАСНЕ-ІІ складала від 16 до 20 балів, достовірно частіше розвивалася ВАП ніж у хворих, у яких цей показник був 15 балів і менше (р = 0,000043). При порівнянні груп пацієнтів з тяжкістю від 16 до 20 балів та більше 20 балів такої залежності не виявили (р = 0,05). За результатами проведеного нами аналізу виділені наступні фактори ризику розвитку ВАП у хворих:

- ШВЛ більше трьох діб;

- тяжкість стану за APACHE II > 15 балів.

При проведенні мікробіологічного моніторингу в 1998-2001 рр. дослідили 402 зразки клінічного матеріалу хворих з нозокоміальними інфекційними захворюваннями і ідентифіковали 388 госпітальних штамів мікроорганізмів. Серед них домінували представники родини Enterobacteriaceae - у 32,7 % випадків, неферментуючі грамнегативні бактерії (НГНБ) - у 32,2 %, Staphylococcus spp. -

у 12,9 %, стрептококи - у 11,6 % та ентерококи - у 10,6 % (рис. 1). Дані збудники були найбільш чутливими до карбапенемів (ІМ, МЕ), фторхінолонів (ЦП) та аміноглікозидів (АМ). На підставі цього нами були вибрані три режими антибактеріальної терапії для хворих на ВАП: комбінації МЕ з АМ і ЦП з АМ,

а також монотерапію ІМ.

Рис. 1. Спектр мікроорганізмів, які були виділені з клінічного матеріалу у хворих з нозокоміальними інфекційними захворюваннями у ВРІТ (для хірургічних хворих) ГВМКЦ

Дані мікробіологічного моніторингу у 2002-2008 рр. свідчили про те, що представники родини Enterobacteriaceae, НГНБ, Staphylococcus spp., ентерококи та Streptococcus spp. продовжували бути провідними збудниками нозокоміальних інфекцій. Аналіз їх чутливості до антибіотиків показав, що з часом збільшився рівень резистентності до ІМ, МЕ, ЦП та АМ, але всі роки дослідження вони залишались найбільш активними по відношенню до найбільш актуальних патогенів.

Етіологію ВАП визначили у 94,7 % випадків - виділили 233 госпітальні штами. Основними проблемними етіопатогенами були НГНБ: P. aeruginosa, A. lwoffii - 41,3 % штамів, більшість з яких виявились резистентними до карбеніциліну - 97,8 % штамів, аміноглікозидів II покоління (гентаміцин, тобраміцин) - 96,7 % штамів, антисиньогнійних цефалоспоринів III - IV покоління (цефоперазону, цефтазидиму та цефепіму) - 91,3 %; 78,3 % та 78,3 % штамів, відповідно. Найбільш значущу активність у відношенні до НГНБ мали карбапенеми (ІМ, МЕ) - 42,4 % і 40,2 % штамів, відповідно, ЦП - 30,4 % та АМ - 48,9 %.

Приблизно на рівні попередньої групи збудників була поширеність представників родини Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, K. оxytoca, E. cloacae, C. freundii) - 35,4 % штамів, з яких резистентними до амінопеніцилінів виявились 81,0 %, а до захищених амінопеніцилінів - 72,2 %. Високу резистентність відмітили також до несиньогнійних цефалоспоринів III покоління (цефотаксиму та цефтриаксону) - 77,2 % та 70,9 % штамів, відповідно. Найбільшу чутливість дані збудники мали до АМ - 46,8 % штамів, ЦП - 53,2 % та карбапенемів ІМ та МЕ - 84,8 % і 86,1 % штамів, відповідно.

Менш поширеними були Staphylococcus spр. (S. aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis, S. saprophyticus) - 19,3 % штамів, більшість з яких (76,7 %) були резистентними до оксациліну і інших -лактамів. В той же час клінічно значущу активність у відношенні до Staphylococcus spр. зберігав ванкоміцин - всі штами виявились чутливими.

І ще менш поширеними були Enterococcus spp. (E. faecalis, E. faecium) - 8,5 % штамів, з яких 73,7 % були чутливими до глікопептидів та 52,6 % - до фторхінолонів II покоління.

Проспективно обстежили та провели аналіз ефективності лікування 75 пацієнтів з ВАП, яких методом рандомізації розподілили в три групи.

До 1-ї групи включили 25 хворих віком від 23 до 82 років (у середньому -(62,4 16,7) року). Загальний стан у 36,0 % пацієнтів оцінили як вкрай тяжкий, у 40,0 % - як тяжкий та у 24,0 % - як середньотяжкий. В усіх хворих цієї групи на 2-4 добу (в середньому на (3,1 0,9) дня) перебування на ШВЛ діагностували ВАП.

До 2-ї групи включили 22 хворих віком від 23 до 86 років (у середньому - (54,2 19,6) року). З них 36,4 % пацієнтів знаходилось у вкрай тяжкому (термінальному) стані, 54,5 % - в тяжкому та 9,1 % - в середньотяжкому стані. Діагноз ВАП в усіх випадках встановили на 2 - 6 добу перебування на ШВЛ (в середньому на (3,2 2,2) доби).

Третю групу склали 28 хворих віком від 19 до 76 років (у середньому - (48,0 18,0) року), з яких 35,7 % пацієнтів знаходилось у вкрай тяжкому (термінальному) стані, 50,0 % - у тяжкому та 14,3 % - в стані середньої тяжкості. ВАП верифікували у хворих цієї групи на 2 - 5 добу перебування на ШВЛ (в середньому на (3,5 1,3) доби).

Аналіз динаміки результатів клініко-лабораторних та рентгенологічних досліджень свідчив про достовірно більшу (p < 0,05) ефективність емпіричної антибактеріальної терапії у хворих 3-ї групи в порівнянні з такою у пацієнтів 1-ї та 2-ї групи: позитивні результати були у (71,4 ± 8,7) % пацієнтів (одужання - у (42,9 ± 9,5) %, покращання - у (28,6 ± 8,7) %). В 2-й групі ефективність лікування хворих була достовірно вищою, ніж в першій (p < 0,05). Позитивні результати отримали у (45,3 ± 5,7) % хворих (одужання - у (31,8 ± 6,8) %, покращання - у (13,6 ± 6,8) %). В 1-й групі пацієнтів позитивні результати лікування були у (12,0 ± 4,9) % хворих (одужання - у (8,0 ± 5,5) %, покращання - у (4,0 ± 4,0) %). Середня тривалість лікування хворих антибіотиками дослідження в 1-й, 2-й та 3-й групі відповідно склала - (10,6 ± 2,3) доби, (9,4 ± 2,1) доби і (8,4 ± 1,9) доби

(p > 0,05).

В усіх групах спостереження показники летальності після закінчення курсу антибіотикотерапії були досить високими. Так, в 1-й групі цей показник сягнув (84,0 ± 7,5) % і був достовірно більшим ніж у 2-й та 3-й групі. В той же час, у 2-й та 3-й групі летальність була приблизно однакова - (59,1 ± 10,7) і (57,1 ± 9,5) %, відповідно, (p > 0,05). Аналіз причин летальних наслідків у групах свідчив про те, що в більшості випадків вони були пов'язані з розвитком поліорганної недостатності, зумовленою основною хірургічною патологією.

Відзначили також добру переносимість хворими антибіотиків, які досліджувались. Небажаних явиш, які потребували відміни або корекції антибіотикотерапії, не відмічено.

Проведене нами порівняння ефективності лікування ВАП у хворих хірургічною патологією різними схемами антибактеріальних препаратів продемонструвало високу ефективність карбапенемів у комбінації з аміноглікозидом ІІІ покоління (одужання або покращення у 71,4 % хворих) та практично повну неефективність (одужання або покращення у 12,0 % хворих) комбінації аміноглікозиду з фторхінолоном (АМ з ЦП). Неефективність такої комбінації можна пояснити широким використанням цих антибактеріальних препаратів у ВРІТ в останні роки та формуванням резистентності збудників ВАП до цих засобів.

Ми провели фармакоекономічний аналіз досліджуваних схем антибактеріального лікування ВАП у хворих хірургічного профілю за допомогою методу “вартість/ефективність”. Вибір цього методу був зумовлений статистично достовірними відмінностями щодо клініко-лабораторних і рентгенологічних ознак ефективності порівнюваних режимів терапії. При розрахунку вартості лікування ВАП ми враховували прямі витрати, які складалися з вартості препаратів та тривалості лікування антибіотиками. Приймаючи до уваги той факт, що всі хворі перебували на лікуванні у одному відділенні, а метод введення препаратів (в/в, крапельно або струмино) був однаковим (усім хворим проводили постійну інфузійну терапію) - непрямі витрати (шприци, голки, інфузійні системи, рукавички, праця медсестри і ін.) та побічні витрати, які включають вартість симптоматичної терапії побічних ефектів лікування (усі хворі отримували протинудотні, протирвотні та дезінтоксикаційні препарати) були однаковими при різних схемах лікування, ми їх враховували як вартість перебування у ВРІТ (для хірургічних хворих).

Рівень вартості лабораторних і діагностичних досліджень, а також консультацій спеціалістів, засвідчив, що їх частка в структурі загальних витрат не перевищувала 5 % і вони суттєво не відрізнялись (p > 0,05) у групах спостереження (табл. 1).

Таблиця 1 Витрати на лікування пневмонії у одного хворого,який перебував на штучній вентиляції легень, (M ± m), грн.

Вид витрат, грн.	Група хворих	p<0,05
	1-ша	2-га	3-тя
Загальна вартість лікування антибіотиком (-ами) дослідження	701,8 ± 10,8	10332,5 ± 462,3	10225,4 ± 446,5	1-2, 1-3
Вартість всієї антибіотикотерапії	7984,6 ± 278,2	11115,0 ± 199,6	10759,8 ± 151,4
Вартість інших медикаментів	4187,0 ± 17,5	3713,0 ± 11,3	3318,0 ± 13,5
Загальна вартість медикаментозної терапії	12171,6 ± 285,4	14828,0 ± 210,7	14077,8 ± 192,5
Вартість лабораторних та діагностичних досліджень	205,6 ± 15,8	252,3 ± 26,1	238,6 ± 20,9
Вартість консультацій спеціалістів	167,5 ± 7,8	159,4 ± 6,2	180,5 ± 9,1
Загальна вартість лікування	12544,7 ± 210,5	15239,7 ± 253,8	14496,9 ± 241,6
Коефіцієнт вартість/ ефективність	104539,2 ± 527,2	33640,2 ± 488,3	20303,8 ± 396,1	1-2, 1-3, 2-3

В той же час вартість лікування антибіотиками дослідження була найменшою в 1-й групі (701,8 ± 10,8) грн. на 1 хворого), що у 14 разів менше такої 2-ї і 3-ї групи. При врахуванні вартості інших антибіотиків, які призначали в випадку неефективності препаратів дослідження, вартість всієї антибіотикотерапії значно зростала у 1-й групі (в 11 разів) та суттєво не відрізнялась у 2-й та 3-й групах (зростання у 1,3 рази).

Частка вартості всієї антибактеріальної терапії у загальній вартості лікування складала відповідно 63,6 %; 72,9 % та 74,2 %. Суттєвої різниці між вартістю іншої медикаментозної терапії в групах не виявили (p > 0,05). Отримані дані свідчать про те, що достовірні відмінності рівнів загальної вартості лікування в групах дослідження пов'язані лише з різницею витрат на антибіотикотерапію. При цьому коефіцієнт вартість/ефективність був достовірно кращим у 3-й групі хворих, далі в 2-й групі і найгіршим у 1 групі.

На основі проведеного фармакоекономічного аналізу різних схем антибактеріальної терапії ми прийшли до висновку про доцільність використання у хворих на ВАП, що виникла на тлі хірургічної патології, комбінації меропенему з амікацином. Ці дані лягли в основу при розробці формулярного списку з антибактеріальних засобів для хірургічних хворих з нозокоміальною інфекцією у ВРІТ ГВМКЦ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології - оптимізація емпіричної антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих, які перебувають на штучній вентиляції легень шляхом проведення постійного мікробіологічного моніторингу та здійснення фармакоекономічного аналізу.

1. Розповсюдженість нозокоміальної пневмонії у хворих, що знаходяться на штучній вентиляції легень, становить (24,0 ± 4,9) %. Найбільш вагомими факторами ризику розвитку нозокоміальної пневмонії є проведення штучної вентиляції легень не менше 72 год та тяжкість стану пацієнта за шкалою APACHE-II більше 15 балів.

2. Для встановлення ймовірних збудників нозокоміальної пневмонії у хворих слід проводити мікробіологічний моніторинг патогенів всіх нозокоміальних інфекцій із щорічним аналізом його результатів, що дає можливість здійснювати корекцію емпіричної антибактеріальної терапії цих ускладнень.

3. Основними проблемними збудниками нозокоміальних інфекцій у хворих ВРІТ хірургічного профілю є представники родини Enterobacteriaceae - у 32,7 % випадків, неферментуючі грамнегативні бактерії - у 32,2 %, Staphylococcus spp. -

4. у 12,9 %, стрептококи - у 11,6 % та ентерококи - у 10,6 %. Вони виявились найбільш чутливими до карбапенемів (імепенем/циластатин, меропенем), фторхінолонів (ципрофлоксацин) та аміноглікозидів (амікацин).

5. Етіологічні чинники нозокоміальної пневмонії встановлені у 92,0 % хворих. Серед них провідними є неферментуючі грамнегативні бактерії (у 41,2 % випадків), представники родини Enterobacteriaceae (у 35,4 %) та Staphylococcus spp. (у 24,0 %) з рівнем резистентності до в-лактамів, фторхінолонів і аміноглікозидів від 51,6 до 97,6 %.

6. Більшість штамів мікроорганізмів (65,4 %), виділених від хворих на нозокоміальну пневмонію, що розвинулася на тлі штучної вентиляції легень, є полірезистентними, причому з часом відмічається тенденція росту стійкості цих збудників до основних груп антибіотиків.

7. Ефективність емпіричного лікування хворих на нозокоміальну пневмонію комбінацією меропенему з амікацином достовірно вища ((71,4 ± 5,3) %), ніж іміпенемом/циластатином ((45,3 ± 5,7) %) та ципрофлоксацином з амікацином ((12,0 ± 6,3) %).

8. В загальній вартості лікування хворих на нозокоміальну пневмонію витрати на антибактеріальну терапію складають 74,2 %, а результати фармакоекономічного аналізу, проведеного за допомогою методу “вартість/ефективність”, свідчать про доцільність застосування у цього контингенту пацієнтів комбінації меропенему з амікацином.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На підставі даних клінічного досвіду і аналізу мікробіологічних спостережень ми сформулювали рекомендації по вдосконаленню антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих, що знаходяться на штучній вентиляції легень:

1. У відділенні реанімації та інтенсивної терапії повинен проводиться постійний мікробіологічний моніторинг нозокоміальних збудників інфекційних захворювань із щорічною оцінкою отриманих даних.

2. На підставі результатів мікробіологічного моніторингу в відділенні реанімації та інтенсивної терапії для хірургічних хворих багатопрофільних лікувальних закладів один раз на три-п'ять років необхідно вносити зміни в формулярну систему антибактеріальної терапії у хворих на НП.

3. Для своєчасного виявлення і контролю лікування хворих на нозокоміальну пневмонію доцільно використовувати шкалу діагностики і оцінки тяжкості пневмонії.

4. Розвиток у хворих нозокоміальної пневмонії є життєвонебезпечним ускладненням, тому антибактеріальна терапія першого ряду повинна призначатися емпірично, а другого ряду - на підставі даних мікробіологічного дослідження.

5. Формулярний список антибактеріальних засобів для лікування хворих на нозокоміальну пневмонію, що розвинулася під час проведення штучної вентиляції легень, повинен включати наступні групи препаратів: карбапенеми (іміпенем/циластатин, меропенем), аміноглікозиди (амікацин) та фторхінолони (ципрофлоксацин).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дзюблик, О. Я. Вибір емпіричної антибактеріальної терапії для лікування хворих на нозокоміальну пневмонію, зумовлену проведенням штучної вентиляції легень [Текст] / А. Я. Дзюблик, О. О. Мухін, С. С. Сімонов, В. В. Ложкін,

2. М. О. Москвічьов. // Укр. пульмонол. журн. - 2002. - № 3-4. - С. 16-20. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст статті, консультативна допомога).

3. Ложкин, В. В. Катетер-ассоциированные инфекции в отделениях интенсивной терапии [Текст] / В. В. Ложкин // Сучасні аспекти військової медицини // Збірник наукових праць ГВКГ МО України. - 2002. - Вип. 7. - С. 38-40.

4. Ложкін, В. В. Етіологія госпітальної пневмонії у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (для хірургічних хворих) Головного військового клінічного госпіталю [Текст] / В. В. Ложкін // Сучасні аспекти військової медицини // Збірник наукових праць ГВКГ МО України. - 2005. - Вип. 10. - С. 162-166.

5. Капітан, Г. Б. Поширеність та основні фактори ризику розвитку нозокоміальної пневмонії у хворих багатопрофільного лікувального закладу [Текст] / Г. Б. Капітан, О. Я. Дзюблик, Н. М. Недлінська, В. Г. Слабченко, О. О. Мухін,

6. В. Я. Клягін, Р. Є. Сухін, О. Й. Бялик, С. С. Сімонов, С. М. Прокопчук, В. В. Ложкін // Укр. хіміотерапевт. журн. - 2005. - № 1-2. - С. 26-29. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст статті, консультативна допомога).

7. Ложкін, В. В. Лікування нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень [Текст] / В. В. Ложкін // Сучасні аспекти військової медицини // Збірник наукових праць ГВКГ МО України. - 2006. - Вип. 11. - С. 276-280.

8. Сімонов, С. С. Розвиток резистентності збудників нозокоміальної пневмонії у хворих, які перебувають на штучній вентиляції легень до антибактеріальних препаратів [Текст] / С. С. Сімонов, В. В. Ложкін // Сучасні аспекти військової медицини // Збірник наукових праць ГВКГ МО України. - 2008. - Вип. 13. - С. 151-157. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних, текст статті. Співавтор: консультативна допомога).

9. Деклараційний патент України № 63592 А від 15.01.2004 р. МПК-7: А 61 К 31/00 А 61 Р 29/00 Спосіб лікування хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом. [Текст] / О. Я. Дзюблик, Н. М. Недлінська, Г. Б. Капітан, В. Г. Слабченко, О. О. Мухін, В. Я. Клягін, Р. Є. Сухін, С. С. Сімонов, М. О. Москвичьов,

10. В. В. Ложкін (Україна). - № 200305426 ; заявл. 12.05.2003 ; опубл. 15.01.2004, Бюл. № 1. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст, консультативна допомога, оформлення документів в патентний комітет).

11. Дзюблик, О. Я. Оптимізація антибактеріальної терапії хворих на нозокоміальну пневмонію за даними локального мікробіологічного скринингу /

12. О. Я. Дзюблик, Г. Б. Капітан, О. О. Мухін, Н. М. Недлінська, В. Г. Слабченко,

13. Р. Є. Сухін, В. Я. Клягін, М. О. Москвичьов, В. В. Ложкін [Текст] // Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. “Терапевтичні читання пам'яті акад. Л. Т. Малої”. - Харків, 2004. - С. 71. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних, написання тез. Співавтори: консультативна допомога).

14. Ложкін, В. В. Лікування нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на ШВЛ [Текст] / В. В. Ложкін // Матеріали наук. конф. молодих вчених УМВА. - Київ, 2007. - С. 93-94.

АНОТАЦІЯ

Ложкін В. В. Оптимізація антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України”, Київ, 2010.

Нозокоміальна пневмонія (НП) виникає у 24,0 % хворих, що знаходяться на штучній вентиляції легень. Етіопатогени НП встановлені у 92,0 % хворих, Більшість штамів мікроорганізмів (65,4 %) є полірезистентними, з часом відмічається тенденція росту стійкості цих збудників до основних груп антибіотиків. Провідними збудниками НП є неферментуючі грамнегативні бактерії (у 41,3 % випадків), представники родини Enterobacteriaceae (у 35,4 %) та Staphylococcus spp. (у 24,0 %) з рівнем резистентності до в-лактамів, фторхінолонів і аміноглікозидів від 51,6 до 97,6 %.

Ефективність емпіричного лікування хворих на НП комбінацією меропенему з амікацином достовірно вища ((71,4 ± 5,3) %), ніж іміпенемом/циластатином ((45,3 ± 5,7) %) та ципрофлоксацином з амікацином ((12,0 ± 6,3) %). Результати фармакоекономічного аналізу свідчать про доцільність застосування комбінації меропенему з амікацином.

Ключові слова: нозокоміальна пневмонія, штучна вентиляція легень, збудник госпітальної інфекції, антибактеріальна терапія.

ANNOTATION

Lojkin V. V. Optimization of antibacterial therapy of nosocomial pneumonia associated with mechanical ventilation. - Manuscript.

Dissertation on competition for the scientific degree of the candidate of medical science in speciality 14.01.27 - pulmonology. - State Organization “National Institute of Phthisiology and Pulmonology named after F. G. Yanovsky of the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2010.

Nsocomial pneumonia is revealed in 24,0 % of mechanically ventilated patients. Etiology is stated in 92,0 % of cases. The most of patogens are multiresistant and resistance to basic antibiotics keeps growing. Main patogens are nonfermenting gram-negative rods, Enterobacteriaceae (35,4 %) and Staphylococcus spp. (24,0 %), their resistance to -lactames, fluoroquinolones and aminoglycosides varies from 51,6 to 97,6 %.

Effectivness of empirical meropenem+amikacin regime was (71,4 ± 5,3) %. It is significantly higher than imipenem/cilsastatin ((45,3 ± 5,7) %) or ciprofloxacin+amikacin ((12,0 ± 6,3) %). Pharmacoeconomic evaluation shows that combination meropenem+amikacin is cost-effective.

Keywords: nosocomial pneumonia, mechanical ventilation, nosocomial patogen, antibacterial therapy.

АННОТАЦИЯ

Ложкин В. В. Оптимизация антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии у больных, которые находятся на искусственной вентиляции легких. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Государственное учреждение “Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф. Г. Яновского Академии медицинских наук Украины”, Киев, 2010.

Диссертация посвящена актуальной проблеме пульмонологии - оптимизации лечения больных с нозокомиальной пневмонией (НП), которая возникла во время проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Для решения задач исследования в период 2002-2008 гг. обследовали 75 больных с НП. Возраст больных колебался в пределах от 21 до 86 лет, средний возраст - (57,1 ± 17,5) года. Мужчин было 88 %, а женщин - 12 %.

Сведения о вероятных возбудителях нозокомиальной инфекции и их свойствах были получены в ходе проведения постоянного на протяжении 1998 - 2008 гг. локального микробиологического мониторинга в ОРИТ (для хирургических больных). Всего исследовали 673 образца клинического материала больных с нозокомиальным инфекционным заболеванием и выделили 621 госпитальный штамм микроорганизмов.

Основными проблемными возбудителями нозокомиальных инфекций у больных ОРИТ являются представители семейства Enterobacteriaceae - в 32,7 % случаев, неферментирующие грамотрицательные бактерии - в 32,2 %, Staphylococcus spp. - в 12,9 %, стрептококки - в 11,6 % и энтерококки - в 10,6 %, которые были наиболее чувствительными к карбапенемам (имепенем/циластатин, меропенем), фторхинолонам (ципрофлоксацин) и аминогликозидам (амикацин).

Анализ результатов микробиологического мониторинга проводили ежегодно и на его основании делали вывод о необходимости внесения изменений в формулярную систему антибактериальной терапии пациентов с нозокомиальной инфекцией в ОРИТ (для хирургических больных).

Возбудители НП определены у 92,0 % больных. Большинство (65,4 %) штаммов микроорганизмов были полирезистентными, причем со временем отмечается тенденция росту стойкости этих возбудителей к основным группам антибиотиков.

Ведущими этиопатогенами НП были неферментирующие грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, A. lwoffii) (в 41,3 % случаев), представители семейства Enterobacteriaceae (в 35,4 %) та Staphylococcus spp. (в 24,0 %) с уровнем резистентности к в-лактамам, фторхинолонам и аминогликозидам от 51,6 % до 97,6 %.

Основу медикаментозного лечения больных с НП составляла антибиотикотерапия, которую во всех случаях назначали эмпирически.

В зависимости от примененных режимов пациентов методом рандомизации распределили на 3 группы, которые по демографическими и основным анамнестичним данными, а также клиническим проявлениями НП, были полностью сопоставимы. Продолжительность антибактериальной терапии составляла

8-11 суток. Для лечения 1-й группы больных использовали комбинированную терапию амикацином в сочетании с ципрофлоксацином. Амикацин (Амикацин-КМП, “Київмедпрепарат“, Украина) назначали в дозе 0,5 - 1,0 г в/в капельно 1 раз в сутки. Ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, “ЮріяФарм”, Украина) назначали внутривенно в дозе 200 - 400 мг 2 раза в сутки.

Больные 2-й группы получали монотерапию имипенемом/циластатином (Тиенам, MSD, США) который вводили внутривенно в дозе 0,5-1,0 г 3-4 раза в сутки.

Пациенты 3-й группы получали комбинированную терапию амикацином в сочетании с меропенемом. Амикацин (Амикацин-КМП, “Київмедпрепарат“, Украина) назначали в дозе 0,5-1,0 г в/в капельно 1 раз в сутки, меропенем (Меронем, “Astra Zeneca”, Великобритания) - в дозе 1,0 г в/в капельно 3 раза в сутки.

Клиническую эффективность терапии исследования определяли по результатам анализа комплекса клинико-рентгенологических показателей. Клинически эффективным лечение считали, если полностью исчезали (выздоровление) или значительно уменьшались (улучшение) симптомы и рентгенологические признаки заболевания.

Эффективность эмпирического лечения больных НП комбинацией меропенема с амикацином была достоверно выше ((71,4 ± 5,3) %), чем имипенемом/циластатином ((45,3 ± 5,7) %) та ципрофлоксацином с амикацином ((12,0 ± 6,3) %). Результаты фармакоекономического анализа свидетельствуют целесообразности применения комбинации меропенема с амикацином для эмпирического лечения больных с НП, которая возникла во время проведения ИВЛ.

Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, искусственная вентиляция легких, возбудитель госпитальной инфекции, антибактериальная терапия.

Підписано до друку 04.06.2010 р. Формат 60х90/16.

Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9.

Тираж 100. Зам. 23.

«Видавництво “Науковий світ”»

Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р.

м. Київ, вул. Боженка, 17, оф. 414.

200-87-13, 200-87-15, 050-525-88-77

Размещено на Allbest.ru

...