Ліквородренування в лікуванні крововиливів у шлуночкову систему

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ім. акад. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ»

лІКВОРОДРЕНУВАННЯ В ЛІКУВАННІ КРОВОВИЛИВІВ У ШЛУНОЧКОВУ СИСТЕМУ

14.01.05 -- нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

РЕГУШ АНДРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.831.38-005.1-089.48

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, академік НАН і АМН України Зозуля Юрій Панасович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Цімейко Орест Андрійович, У «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», завідувач відділення патології судин головного мозку;

доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Іванович, Івано-Франківський національний медичний університет, завідувач кафедри нейрохірургії з курсом офтальмології.

Захист відбудеться « 06 » липня 2010 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» за адресою: 04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32).

Автореферат розісланий « 04 » червня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., с.н.с. С.Г. Дунаєвська

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Інсульт -- одна з основних причин смертності у світі. За даними ВООЗ, інсульт посідає третє місце в структурі загальної смертності, поступаючись тільки серцево-судинним захворюванням та злоякісним новоутворенням (Stula D., Sigstein W., 1993; Віннічук С.М., 1999; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Григорян А., 2006). Летальність протягом першого року після інсульту сягає 39-55% (Гайдар Б.В., 2002; Одинак М.М., 2003; Мищенко Т.С., Джандоева Н.Ш., 2006). Велика кількість осіб, які перенесли інсульт, залишаються інвалідами, до 25% з них мають значний неврологічний дефіцит, психічні розлади та потребують сторонньої допомоги у повсякденному житті (Babic M., 1997; Гайдар Б.В., 2002; Одинак М.М. та співавт., 2003; Крылов В.В., Дашьян В.Г., 2005).

Від 10 до 15% загальної кількості інсультів припадає на крововиливи у головний мозок (ГМ). Геморагічні інсульти виникають у 3-5 разів рідше ішемічних і складають 18-39% судинних захворювань ГМ. Летальність при консервативному лікуванні сягає 70-85%, при хірургічному -- 28-39%, але залишається досить значною при прориві крові у шлуночкову систему мозку, що має місце у 42-48% хворих (Одинак М.М. та співавт., 2003; Мищенко Т.С., Джандоева Н.Ш. 2006; Зорин Н.А., Плющев И.Е., 2006). До 75% пацієнтів, що виживають, мають виражений неврологічний дефіцит (Вінничук С.М., 1999; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Гайдар Б.В., 2002; Одинак М.М. та співавт. 2003; Мищенко Т.С., Джандоева Н.Ш., 2006). Крововиливи у шлуночки ГМ можуть бути ізольованими або поєднуватися з такими у його речовину. Останній варіант є особливо небезпечним, а нерідко й смертельним ускладненням паренхіматозного крововиливу.

За останні роки завдяки науково-технічному прогресу значно підвищився рівень діагностики при судинних захворюваннях ГМ, що відповідно розширює можливості лікування цієї патології. Дообстеження хворого за допомогою спіральної комп'ютерної (СКТ), магніторезонансної (МРТ) томографії ГМ, СКТ- і МР-ангіографії судин мозку, церебральної ангіографії (ЦАГ) дозволяє вчасно діагностувати джерело й об'єм крововиливу, наявність крові у шлуночковій системі та диференційовано розробити лікувальну тактику.

Діагностика та лікування внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК) є однією з актуальних проблем клінічної медицини. Існує ряд дискусійних питань, що не дозволяють вважати цю проблему остаточно вирішеною. В даний час ще однозначно не з'ясовані питання щодо оптимального методу лікування (консервативного чи хірургічного) цієї патології.

Аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури, присвяченої проблемі лікування ВШК, вказує на досить велику кількість функціонально незадовільних результатів, що обґрунтовує необхідність подальшого удосконалення методів хірургічного лікування пацієнтів з ВШК, у тому числі шляхом використання різних варіантів ліквородренування, а також необхідність впровадження нових методів санації ліквору, що дозволить підвищити кількість позитивних результатів та покращити якість життя таких хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної теми ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад.

А.П. Ромоданова АМН України» за № держреєстрації 0107U012148 «Організація надання спеціалізованої нейрохірургічної допомоги хворим з цереброваскулярними розладами на підставі аналізу результатів їх хірургічного лікування» (2008-2010 рр.).

Мета роботи -- покращення результатів лікування при гострих порушеннях церебрального кровообігу, що супроводжуються крововиливом у шлуночкову систему, шляхом використання ліквородренувальних операцій.

Завдання дослідження.

1. Визначити основні етіопатогенетичні фактори та структуру крововиливів у шлуночкову систему при гострих порушеннях мозкового кровообігу (ГПМК).

2. Провести необхідний обсяг досліджень для вибору тактики хірургічного лікування.

3. Визначити чинники, що впливають на розвиток оклюзійно-гідроцефальних явищ при крововиливах у шлуночкову систему ГМ.

4. Визначити особливості лікувальної тактики при крововиливах у шлуночкову систему мозку.

5. Визначити показання до проведення ліквородренування при крововиливах у шлуночкову систему при ГПМК.

6. Проаналізувати результати проведеного лікування крововиливів у шлуночкову систему з використанням ліквородренування.

Об'єкт дослідження -- крововиливи у шлуночкову систему при гострих порушеннях мозкового кровообігу.

Предмет дослідження -- хірургічне лікування крововиливів у шлуночкову систему при гострих порушеннях мозкового кровообігу.

Методи дослідження: 1) клініко-неврологічний; 2) неінвазивні нейровізуалізуючі методи діагностики: КТ, МРТ, СКТ-АГ, МР-АГ, ультразвукова допплерографія; 3) інвазивні методи: ЦАГ; 4) статистичні методи обробки результатів дослідження.

При виконанні дисертаційного дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі узагальнення результатів дослідження встановлені диференційовані показання до різних варіантів хірургічного лікування хворих з ВШК з використанням ліквородренування; обґрунтовано доцільність та визначено оптимальні строки проведення ліквородренування.

Розроблено оптимальну послідовність діагностичних та лікувальних заходів, що дозволяє диференційовано визначати показання до лікування хворих з внутрішньошлуночковими геморагіями.

Встановлено, що результати лікування хворих є найкращими при використанні ендолюмбального екстракорпорального ліквородренування та при поєднанні різних методик ліквородренувальних операцій (ендолюмбального, вентрикулярного дренування) в комплексі хірургічного лікування.

Доведено, що ефективність лікування залежить від стану пацієнта при госпіталізації, інтенсивності ВШК, наявності оклюзії лікворних шляхів, розмірів внутрішньомозкової гематоми, дислокації серединних структур мозку.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена послідовність надання допомоги хворим з ВШК може бути використана в розробці стандартів лікування цієї патології. При застосуванні різних варіантів ліквородренування (ендолюмбального екстракорпорального та вентрикулярного екстракорпорального) отримано найбільш позитивні результати.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну діяльність нейрохірургічного відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, використовуються в навчальному процесі на кафедрах нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом проаналізована наукова література за темою дисертації, проведений патентно-інформаційний пошук, у тому числі й за електронними (комп'ютерними) базами даних. Автор самостійно проаналізував історії хвороби 245 пацієнтів з крововиливами у шлуночкову систему, яких лікували у нейрохірургічному відділенні Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, брав участь у виконанні оперативних втручань, виконав статистичну обробку результатів дослідження. Разом з науковим керівником, д.мед.н., професором, академіком НАН і АМН України Зозулею Ю.П. було визначено мету та завдання дослідження, сформульовано висновки. Всі розділи дисертаційної роботи написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження були оприлюднені на науково-практичній конференції ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» 10 лютого 2006 р. Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 12 червня 2009 р., протокол №13/2.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 5 наукових друкованих робіт: 4 статті (усі одноосібні) у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Робота викладена на 123 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 17 рисунками, містить 37 таблиць. Список використаних літературних джерел містить 157 найменувань, з них 98 -- кирилицею, 59 -- латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційне дослідження базується на аналізі результатів обстеження і лікування 245 пацієнтів, госпіталізованих у відділення нейрохірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва (колишня Центральна міська клінічна лікарня м. Києва) у 2005-2008 рр. з приводу ГПМК за геморагічним типом, що супроводжувалося ВШК.

Усім хворим було проведене комплексне обстеження, включаючи загально-клінічні, неврологічні, нейровізуалізуючі дослідження (КТ, МРТ, ультрасонографія, ЦАГ), консультації спеціалістів -- окуліста, кардіолога, невролога.

КТ і МРТ ГМ проводили в ургентному порядку при госпіталізації хворого та в подальшому за наявності клінічних показань. Було виконано 193 КТ- і 28 МРТ-досліджень.

ЦАГ проводили у вигляді селективної катетеризаційної послідовної церебральної панангіографії з болюс-ін'єкціями контрастної речовини. Всього було виконано 58 таких досліджень.

З метою діагностики крововиливу також використовували СКТ-АГ з внутрішньовенним введенням контрастної речовини -- метод, що передбачає швидке введення контрасту при одночасному скануванні обраної ділянки мозку. Було виконано 11 таких досліджень.

МР-АГ як метод, що дозволяє візуалізувати судини в трьох взаємно перпендикулярних площинах, є оптимальним для оцінки характеру та дислокації структур ГМ при об'ємних патологічних утвореннях та порушеннях мозкового кровообігу. Крім того, тривимірне зображення дозволяє проводити порівняльну оцінку МР-ангіограм з дігітальними субтракційними ангіограмами. МР-АГ була виконана у 6 випадках, при відмові хворих від проведення класичної ЦАГ.

У 158 (64,5%) спостереженнях виявлено паренхіматозно-вентрикулярний крововилив, у 41 (16,7%) -- субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярний (змішаний), у 39 (15,9%) -- субарахноїдально-вентрикулярний, у 7 (2,9%) -- ізольований вентрикулярний.

У 183 (74,7%) пацієнтів крововилив стався на тлі артеріальної гіпертензії, у 48 (19,6%) хворих були виявлені артеріальні аневризми, у 9 (3,7%) -- артеріо-венозні мальформації (АВМ), у 5 (2%) пацієнтів крововилив стався на тлі іншої патології (ревмоваскуліти, вади серця тощо).

Чоловіків було 151 (61,6%), жінок -- 94 (38,4%). Вік хворих від 15 до 75 років. За віком пацієнти розподілені згідно класифікації ВООЗ (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих за віком

Вікові групи	Кількість хворих
	абс.	%
До 21 року	5	2
21-44 роки (молодий)	40	16,3
45-59 років (середній)	179	73,1
60-74 років (похилий)	20	8,2
Старше 74 років (старечий)	1	0,4
Всього	245	100

Найбільша кількість (73,1%) спостережень припадає на середній, працездатний вік (45-59 років). Щодо професійної діяльності, то серед пацієнтів були особи, зайняті переважно як інтелектуальною, так і фізичною працею.

Протягом року спостереження розподілилися таким чином: взимку -- 72 (29,4%) випадки, навесні -- 58 (23,6%), влітку -- 49 (20%), восени -- 66 (27%). Найбільша кількість вентрикулярних крововиливів припадає на зимовий (29,4%) та осінній (27%) період, найменша-- на літній (20%).

Строки госпіталізації пацієнтів (від появи перших ознак захворювання) розподілені таким чином: до 3 годин -- 136 (55,5%) хворих, від 3 до 6 годин -- 29 (11,8%), від 6 до 24 годин -- 36 (14,7%), більше 24 годин -- 44 (18%).

Під час госпіталізації тяжкість стану хворих оцінювали за шкалою ком Глазго (ШКГ) (табл. 2).

Таблиця 2

Стан хворих за ШКГ під час госпіталізації

Ступінь тяжкості загального стану пацієнта	Рівень свідомості	Оцінка за ШКГ, балів	Кількість пацієнтів
			абс.	%
Задовільний	Ясна	15	26	10,6
Помірно тяжкий	Помірне приглушення	14-13	63	25,7
Тяжкий	Сопор, глибоке приглушення	12-9	69	28,2
Критичний	Кома	8-4	82	33,5
Термінальний	Смерть мозку	3	5	2
Всього	245	100

Під час госпіталізації більшість пацієнтів (33,5%) перебували у критичному стані.

За об'ємом внутрішньомозкових гематом хворих можна розподілити таким чином: до 25 мл -- 49 (20%) пацієнтів, 25-49 мл -- 42 (17,1%), 50-74 мл -- 25 (10,2%), понад 75 мл -- 55 (22,4%).

Під час огляду терапевта або кардіолога у 228 (93,1%) хворих була діагностована гіпертонічна хвороба, у 1 (0,4%) -- симптоматична артеріальна гіпертензія (ендокринного генезу), у 16 (6,5%) пацієнтів крововилив стався на тлі нормального артеріального тиску. У 30 (12,3%) хворих було виявлено цукровий діабет, у 53 (21,6%) -- ішемічну хворобу серця, у 29 (11,8%) -- ожиріння.

Статистичну обробку матеріалу здійснено за допомогою програм Microsoft Excel 2003 і SPSS. Під час статистичної обробки результатів дослідження використано Z-критерій, критерії Ст'юдента і Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі комплексного обстеження 245 хворих, госпіталізованих у нейрохірургічне відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва з приводу ГПМК за геморагічним типом, що проявлялося крововиливами в шлуночкову систему, було отримано наступні результати.

Клінічні прояви крововиливів, зумовлених гіпертонічною хворобою (у 183 (74,7%) пацієнтів) залежали від ряду чинників: оклюзійно-дислокаційного синдрому, локалізації та розмірів крововиливу, типу та фази його розвитку, рівня артеріального тиску, наявності супутніх захворювань.

ВШК на тлі артеріальної гіпертензії за кількістю крові у шлуночковій системі були розподілені наступним чином: 1) домішки крові у спинномозковій рідині -- у 56 (30,6%) випадках; 2) парціальна гематоцефалія (кров частково заповнює шлуночки ГМ) -- у 47 (25,7%); 3) тотальна гематоцефалія (кров, що потрапила у шлуночки ГМ, спричинила їх тампонаду) -- у 80 (43,7%).

Оклюзія лікворних шляхів відзначена у 39 (21,3%) спостережень, у 144 (78,7%) пацієнтів її не виявлено. Наявність оклюзії визначали за даними МРТ і КТ, а саме за розмірами шлуночкової системи та наявністю ознак її гемотампонади (табл. 3).

Таблиця 3

Співвідношення інтенсивності ВШК і наявності оклюзії лікворних шляхів

Клінічні випадки	Домішки крові в лікворі	Парціальна гематоцефалія	Тотальна гематоцефалія
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
З оклюзією лікворних шляхів	1	1,8	6	12,7	32	40
Без оклюзії лікворних шляхів	55	98,2	41	87,3	48	60
Всього	56	100	47	100	80	100

У пацієнтів з супратенторіальними гематомами на тлі гіпертонічної хвороби латеральні крововиливи виявлені у 56 (38,6%) випадках, медіальні -- у 48 (33,1%), змішані -- у 29 (20%). Наявність крові у шлуночковій системі ГМ діагностували за даними КТ і МРТ.

У всіх 145 хворих з паренхіматозно-вентрикулярними та субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярними геморагіями об'єм крововиливу в паренхіму ГМ становив від 5 до 290 мл. При цьому субтенторіальних крововиливів було 12 (8,3%), супратенторіальних -- 133 (91,7%). У 41 (28,3%) пацієнта виявлений крововилив об'ємом до 25 мл, у 36 (24,8%) -- 25-49 мл, у 21 (14,5%) -- 50-74 мл, у 47 (32,4%) -- понад 75 мл.

57 (23,3%) випадків, у яких причиною крововиливу стали розриви артеріальних аневризм або АВМ, за інтенсивністю інтравентрикулярної геморагії розподілилися таким чином: 1) домішки крові в лікворі -- у 22 (38,6%) пацієнтів, 2) парціальна гематоцефалія -- у 22 (38,6%), 3) тотальна гематоцефалія -- у 13 (22,8%).

Оклюзію лікворних шляхів відзначено у 8 (14%) спостереженнях, не виявлено -- у 49 (86%).

Таблиця 4

Співвідношення інтенсивності ВШК і оклюзії лікворних шляхів, зумовлених розривом артеріальних аневризм і АВМ

Клінічні випадки	Домішки крові в лікворі	Парціальна гематоцефалія	Тотальна гематоцефалія
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
З оклюзією лікворних шляхів	--	--	2	9,1	6	46,2
Без оклюзії лікворних шляхів	22	100	20	90,9	7	53,8
Всього	22	100	22	100	13	100

АВМ, що спричинили крововилив, у 3 хворих були розташовані у тім'яно-потиличній ділянці, у 2 -- в лобово-скроневій, у 3 -- в скроневій ділянці, у 1 -- в мозолястому тілі.

Артеріальні аневризми середньої мозкової артерії були виявлені у 17 випадках, передньої сполучної -- у 15, внутрішньої сонної -- у 7, передньої мозкової -- у 3, судин вертебро-базилярного басейну -- у 4, множинні -- у 2.

Варіанти вентрикулярних крововиливів наведені на рис. 1.

Субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярний крововилив був виявлений у 13 (22,8%) спостереженнях, паренхіматозно-вентрикулярний -- у 14 (24,6%), субарахноїдально-вентрикулярний -- у 30 (52,6%). З 21 (36,8%) хворого з внутрішньомозковими гематоми у 8 (14%) об'єм крововиливу не перевищував 25 мл, у 3 (5,3%) -- становив 25-49 мл, у 4 (7%) -- 50-74 мл, у 6 (10,5%) пацієнтів -- перевищував 75 мл.

Рис. 1. Варіанти вентрикулярного крововиливу за даними СКТ (зображення А, Б, В, Г, Е) і МРТ (зображення Д).

Хворі в залежності від варіанту лікування були розподілені на наступні групи (табл. 5).

Таблиця 5

Розподіл хворих в залежності від варіанту лікування

Варіант лікування	Кількість лікування
	абс.	%
Ендолюмбальне екстракорпоральне дренування	71	29,2
Відкриті оперативні втручання, спрямовані на усунення внутрішньочерепної гематоми та за можливості одночасного усунення причини геморагії без ліквородренування	32	13
Вентрикулярне екстракорпоральне дренування	5	2
Поєднання вентрикулярного дренування з ендолюмбальним	11	4,5
Поєднання відкритого втручання з ендолюмбальним дренуванням	50	20,4
Вентрикулярне дренування в поєднанні з відкритим хірургічним втручанням	5	2
Поєднання відкритого втручання, ендолюмбального дренування та вентрикулярного шунтування	4	1,6
Консервативне лікування	67	27,3
Всього	245	100

Хороший результат лікування -- значне покращення стану або одужання пацієнта -- був відзначений у 29 (11,8%) спостереженнях; задовільний -- покращення стану хворого з збереженням легкого або помірно вираженого неврологічного дефіциту -- у 45 (18,3%); незадовільний -- збереження стійкого вираженого неврологічного дефіциту -- у 28 (11,6%). 143 (58,3%) хворих померли.

Визначено залежність результатів лікування від стану хворого під час госпіталізації, інтенсивності ВШК, оклюзії лікворних шляхів, розмірів внутрішньомозкової гематоми, дислокації серединних структур ГМ. Чим більш тяжким був стан пацієнтів під час госпіталізації, більшими розміри гематоми, більш вираженими дислокаційні зміни та інтенсивність інтравентрикулярної геморагії, тим більше було негативних результатів лікування в кожній групі хворих, не зважаючи на різні варіанти лікування (рис. 2).

При аналізі результатів лікування крововиливів у шлуночкову систему відзначено тісну статистично достовірну (2=50,15, Р<0,001) залежність від варіанту їх лікування. Найбільша кількість позитивних результатів спостерігалася при застосуванні ендолюмбального екстракорпорального ліквородренування, що суттєво перевищувала таку при використанні інших методів лікування. Значно менше позитивних результатів було відзначено при лікуванні хворих іншими методами. Летальних випадків статистично достовірно (Р<0,01) найбільше було в групі пацієнтів, які отримували тільки консервативну терапію.

Найбільша кількість позитивних результатів відзначена при використанні ендолюмбального екстракорпорального ліквородренування -- у 52,2% спостережень (хороший результат -- у 25,4%, задовільний -- у 26,8%) та при поєднанні ліквородренувальних операцій в комплексі хірургічного лікування -- у 32,1% випадків (хороший результат -- у 13,9%, задовільний -- у 18,2%). Значно менше позитивних результатів було отримано у хворих, яких лікували виключно консервативно (14,9%) та при застосуванні відкритого оперативного втручання без ліквородренування (12,6%).

Незадовільні результати при здійсненні ендолюмбального екстракорпорального ліквородренування відзначені у 18,3% хворих, при поєднанні ліквородренувальних операцій в комплексі хірургічного лікування -- у 13,9%, при консервативному лікуванні -- у 4,5%, при виконанні відкритого оперативного втручання без ліквородренування -- у 15,6%.

При використанні ендолюмбального екстракорпорального ліквородренування було відзначено 29,5% летальних випадків, при поєднанні ліквородренувальних операцій в комплексі хірургічного лікування -- 57,6%, при виконанні відкритого оперативного втручання без ліквородренування -- 71,6%, при виключно консервативному лікуванні -- 80,6%.

При аналізі спостережень крововиливів, зумовлених розривом артеріальних аневризм та АВМ за наявності внутрішньомозкової гематоми, відзначено залежність тяжкості стану хворих від об'єму супратенторіальних гематом. За більшого об'єму гематоми зростає тяжкість стану пацієнтів з ВШК при госпіталізації. Через невелику кількість спостережень в цій групі дані не можна вважати статистично достовірними.

У міру збільшення об'єму інтравентрикулярної геморагії статистично достовірно (2=15,15, Р<0,01) збільшується кількість випадків оклюзії лікворних шляхів.

При оцінці результатів крововиливів у шлуночкову систему ГМ визначено тісну статистично достовірну (2=50,15, p<0,001) залежність їх від варіанту лікування.

За результатами дослідження нами запропоновано схему послідовності діагностичних і лікувальних заходів (рис. 3) при внутрішньочерепних крововиливах, а саме ВШК різної етіології, що сприятиме підвищенню якості лікування таких хворих, покращенню їх медичної та соціальної реабілітації, можливості повернення до повноцінного життя, що має велике економічне та соціальне значення.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис 3. Схема послідовності діагностичних та лікувальних заходів при інтравентрикулярних крововиливах.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми підвищення ефективності хірургічного лікування крововиливів у шлуночкову систему ГМ шляхом уточнення показань до хірургічного втручання й обґрунтування диференційованої тактики лікування.

1. Інтравентрикулярні крововиливи частіше виникали на тлі гіпертонічної хвороби -- у 74,7% хворих, внаслідок розриву артеріальних аневризм -- у 19,6%, за наявності АВМ -- у 3,7%. У 158 (64,5%) пацієнтів виявлено паренхіматозно-вентрикулярний крововилив, у 41 (16,7%) -- субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярний (змішаний), у 39 (15,9%) -- субарахноїдально-вентрикулярний, у 7 (2,9%) -- ізольований вентрикулярний.

2. У хворих з крововиливами у шлуночкову систему необхідне визначення: ступеня порушення свідомості, етіології, локалізації та розмірів крововиливу, інтенсивності інтравентрикулярної геморагії, наявності оклюзії лікворних шляхів за даними інтраскопічних досліджень. Вирішальну роль у діагностиці ВШК відіграють КТ і МРТ. У ранній діагностиці крововиливів КТ має більше переваг.

3. Для визначення оптимальної лікувальної тактики хворих з інтравентрикулярними крововиливами потрібно враховувати наступні томографічні ознаки: локалізацію та об'єм крововиливу, об'єм інтравентрикулярної геморагії, наявність гемотампонади шлуночкової системи, дислокації серединних структур мозку, оклюзійної гідроцефалії.

4. Зі збільшенням інтенсивності інтравентрикулярної геморагії достовірно (2=31,44, n=2, Р<0,01) зростає кількість випадків, що супроводжуються оклюзією лікворних шляхів.

5. Збільшення об'єму ВШК корелює з тяжкістю стану пацієнтів (Р<0,05). За наявності оклюзійного синдрому кількість хворих у тяжкому та критичному станах збільшується (2=9,53, n=4, Р<0,05).

6. Встановлено статистично достовірний (2=33,69, n=12, Р<0,01) зв'язок між розміром супратенторіальних гематом при паренхіматозно-вентрикулярному крововиливі та тяжкістю стану пацієнтів. Чим більша гематома, тим тяжчим є загальний стан хворого.

7. Ліквородренування при крововиливах у шлуночкову систему проводили з метою санації ліквору, контролю внутрішньочерепного тиску, запобігання прогресуванню гідроцефального та оклюзійно-гідроцефального синдромів. За наявності тотальної гематоцефалії та оклюзії лікворопровідних шляхів показане вентрикулярне дренування, за умови прохідності лікворних шляхів і відсутності оклюзійного та компресійно-дислокаційного синдрому -- ендолюмбальне дренування.

8. Впровадження запропонованої послідовності діагностичних і лікувальних заходів дозволило визначити диференційовану тактику ведення пацієнтів з ВШК. Найбільш ефективним є застосування ендолюмбального екстракорпорального ліквородренування -- 52,2% позитивних результатів та поєднання ліквородренувальних операцій з іншими варіантами хірургічного лікування -- 32,1% позитивних результатів. Значно менше позитивних результатів отримано у хворих, яких лікували іншими методами. Найвищий рівень летальності (Р<0,01) відзначено серед хворих, яких лікували виключно консервативно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Всім пацієнтам з підозрою на геморагічний інсульт потрібно проводити інтраскопічне дослідження ГМ. КТ і МРТ дають змогу діагностувати наявність і кількість крові у шлуночковій системі, оклюзійні та дислокаційні зміни, а співставлення їх даних з клінічною картиною захворювання дозволяє обрати оптимальну лікувальну тактику.

2. За наявності клінічних ознак розриву артеріальної аневризми або АВМ діагностичне обстеження має проводитися в спеціалізованій установі, оснащеній сучасною нейровізуалізуючою апаратурою та ангіографом з метою визначення етіології крововиливу і вирішення подальшої тактики хірургічного лікування.

3. При діагностуванні артеріальних аневризм та АВМ радикальним методом лікування та профілактики повторних крововиливів є надійне виключення їх з кровотоку, що досягається лише хірургічним шляхом, а за наявності ВШК потрібно застосовувати в комплексному хірургічному лікуванні ліквородренувальні втручання, що прискорюють санацію ліквору та дозволяють контролювати лікворний тиск.

4. При оклюзії лікворних шляхів показане застосування екстракорпорального вентрикулярного ліквородренування в поєднанні з ендолюмбальним ліквородренуванням та, за наявності показань, з іншими варіантами хірургічного лікування або ендолюмбального екстракорпорального дренування за відсутності оклюзійного синдрому.

5. Комплексна діагностика та диференційоване хірургічне лікування з використанням різних варіантів ліквородренування забезпечують більшу кількість позитивних результатів лікування, зменшують кількість негативних результатів і летальних випадків.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Регуш А.В. Клінічні прояви та діагностика крововиливів у шлуночкову систему / А.В. Регуш // Укр. невролог. журн. -- 2009. -- №4(13). -- С.70-77.

2. Регуш А.В. Хірургічне лікування шлуночкового крововиливу з використанням зовнішнього дренування / А.В. Регуш // Укр. нейрохірург. журн. -- 2009. -- №4. -- С.44-50.

3. Регуш А.В. Лікування внутрішньошлуночкових крововиливів з використанням ліквородренуючих операцій / А.В. Регуш // Вісник Вінницького національного мед. університету -- 2009. -- №13(2). -- С.539-545.

4. Регуш А.В. Ліквородренування в лікуванні крововиливів в шлуночкову систему / А.В. Регуш // Укр. мед. часопис. -- 2010. -- №1(75). -- С.87-90.

5. Патент 16606 Україна, МПК А61М1/00, А61М25/00. Пристрій для дренування ліквору, вмісту кісти пухлин головного мозку або рідин з інших порожнин / І.С. Зозуля, А.І. Зозуля, С.І. Синицький, О.О. Нечипорук, О.Б. Нечипорук, А.В. Регуш; заявник і патентовласник Зозуля І.С., Зозуля А.І., Синицький С.І., Нечипорук О.О., Нечипорук О.Б., Регуш А.В. -- №u2006 01867; заявл. 21.02.06; опубл. 15.08.06. Бюл. №8.

(Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних даних, проведенні патентного пошуку, розробці регульованого клапана).

АНОТАЦІЯ

Регуш А.В. Ліквородренування в лікуванні крововиливів у шлуночкову систему. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.05 -- нейрохірургія. -- ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2010.

Дисертація присвячена покращенню результатів лікування при гострих порушеннях мозкового кровообігу, що супроводжуються крововиливом у шлуночкову систему, шляхом використання ліквородренувальних операцій.

Проаналізовано результати обстеження і лікування 245 пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу за геморагічним типом, яке проявлялося внутрішньошлуночковими крововиливами. У 158 (64,5%) пацієнтів відзначений паренхіматозно-вентрикулярний крововилив, у 41 (16,7%) -- субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярний (змішаний), у 39 (15,9%) -- субарахноїдально-вентрикулярний, у 7 (2,9%) -- ізольований вентрикулярний.

У 183 (74,7%) пацієнтів крововилив стався на тлі артеріальної гіпертензії; у 48 (19,6%) -- були виявлені артеріальні аневризми, у 9 (3,7%) -- артеріо-венозні мальформації, у 5 (2%) хворих крововилив виник на тлі іншої патології (ревмоваскуліти, вади серця).

Хворі були розподілені на групи в залежності від варіанту лікування: ендолюмбальне екстракорпоральне дренування -- 71 (29,2%) випадків, вентрикулярне екстракорпоральне дренування -- 5 (2%); поєднання вентрикулярного й ендолюмбального ліквородренування -- 11 (4,5%), відкритого втручання й ендолюмбального дренування -- 50 (20,4%), вентрикулярного дренування й відкритого втручання -- 5 (2%), відкритого втручання, ендолюмбального дренування та вентрикулярного шунтування -- 4 (1,6%); відкриті оперативні втручання, спрямовані на усунення внутрішньочерепної гематоми та, за можливості, причини геморагії без ліквородренування були виконані у 32 (13%) хворих; 67 (27,3%) пацієнтів лікували консервативно.

Отримані результати оцінювали за допомогою наступних критеріїв: хорошим результатом вважали значне покращення стану та одужання пацієнта -- 29 (11,8%) випадків; задовільним результатом -- покращення стану хворого при збереженні легкого або помірно вираженого неврологічного дефіциту -- 45 (18,3%) випадків; незадовільним -- наявність стійкого вираженого неврологічного дефіциту -- 28 (11,6%) випадків. Померли 143 (58,3%) хворих.

Найбільш ефективними є застосування ендолюмбального екстракорпорального ліквородренування -- 52,2% позитивних результатів та поєднання ліквородренувальних операцій з іншими варіантами хірургічного лікування -- 32,1% позитивних результатів. Відкриті оперативні втручання без ліквородренування менш ефективні в порівнянні з поєднанням ліквородренувальних операцій з іншими варіантами хірургічного лікування. При відкритому оперативному втручанні без ліквородренування позитивні результати відзначені у 12,6%. Консервативна терапія внутрішньошлуночкових крововиливів в порівнянні з іншими варіантами лікування виявилася найменш ефективною. При консервативному лікуванні хороші результати відзначені у 1,5% хворих, задовільні -- у 13,4%, незадовільні -- у 4,5%; померли 80,6% пацієнтів.

Ключові слова: геморагічний інсульт, внутрішньошлуночковий крововилив, ендолюмбальне, вентрикулярне екстракорпоральне ліквородренування.

мозковий кровообіг екстракорпоральний ліквородренування

АННОТАЦИЯ

Регуш А.В. Ликвородренирование в лечении кровоизлияний в желудочковую систему. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 -- нейрохирургия. -- ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украини», Киев, 2010.

Диссертация посвящена улучшению результатов лечения острых нарушений мозгового кровообращения, сопровождающихся кровоизлиянием в желудочковую систему, путем использования ликвородренирующих операций.

Проанализированы результаты обследования и лечения 245 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу, проявлявшимся внутрижелудочковым кровоизлиянием. У 158 (64,5%) больных выявлено паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние, у 41 (16,7%) -- субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное (смешанное), у 39 (15,9%) -- субарахноидально-вентрикулярное, у 7 (2,9%) -- изолированное вентрикулярное.

У 183 (74,7%) пациентов кровоизлияние возникло на фоне артериальной гипертензии, у 48 (19,6%) были выявлены артериальные аневризмы, у 9 (3,7%) -- артерио-венозные мальформации, у 5 (2%) больных кровоизлияние возникло на фоне другой патологии (ревмоваскулиты, пороки сердца).

Больные были распределены на группы в зависимости от варианта лечения: эндолюмбальное экстракорпоральное дренирование -- 71 (29,2%) случай, вентрикулярное экстракорпоральное дренирование -- 5 (2%); комбинация вентрикулярного и эндолюмбального ликвородренирования -- 11 (4,5%), открытого вмешательства и эндолюмбального дренирования -- 50 (20,4%), вентрикулярного дренирования и открытого вмешательства -- 5 (2%), открытого вмешательства, эндолюмбального дренирования и вентрикулярного шунтирования -- 4 (1,6%); открытые оперативные вмешательства, направленные на устранение внутричерепной гематомы и, одновременно, по возможности, причины геморрагии без ликвородренирования были выполнены у 32 (13%) больных; 67 (27,3%) пациентов лечили консервативно.

Результаты лечения оценивали с помощью следующих критериев: хороший результат -- значительное улучшение состояния или выздоровление пациента -- 29 (11,8%) случав, удовлетворительный -- улучшение состояния пациента с сохранением легкого или умеренно выраженного неврологического дефицита -- 45 (18,3%), неудовлетворительный -- сохранение стойкого выраженного неврологического дефицита -- 28 (11,6%); умерли 143 (58,3%) больных.

Наиболее эффективно эндолюмбальное экстракорпоральное ликвородренирование -- 52,2% положительных результатов. Открытые оперативные вмешательства без ликвородренирования менее эффективны по сравнению с сочетанием ликвородренирующих операций с другими вариантами хирургического лечения. При открытом оперативном вмешательстве без ликвородренирования позитивные результаты отмечены у 12,6% больных. Консервативная терапия внутрижелудочковых кровоизлияний по сравнению с другими вариантами лечения оказалось наименее эффективной. При консервативном лечении хороший результат получен у 1,5% больных, удовлетворительный -- у 13,4%, неудовлетворительный -- у 4,5%; умерли 80,6% пациентов.

Ключевые слова: геморрагический инсульт, внутрижелудочковое кровоизлияние, эндолюмбальное, вентрикулярное экстракорпоральное ликвородренирование.

SUMMARY

Regush A.V. Сerebrospinal fluid drainage in treatment of hemorrhages in the ventricular system. -- The manuscript.

Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.05 -- neurosurgery. SI “Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2010.

Dissertation is devoted to improvement of treatment results of acute cerebrovascular disorders, accompanied by hemorrhage into ventricular system, through performing cerebrospinal fluid drainage operations.

The results of diagnostic and treatment of 245 patients with acute cerebral blood flow disorder that manifested as intraventricular hemorrhage were analyzed. At 158 (64.5%) patients parenchymatous-ventricular hemorrhage was revealed, at 41 (16.7%) -- subarachnoid-parenchymatous-ventricular (mixed) hemorrhage, at 39 (15.9%) -- subarachnoid ventricular hemorrhage, at 7 (2.9%) -- isolated ventricular hemorrhage.

At 183 (74.7%) patients the hemorrhage occurred on a background of arterial hypertension; at 48 (19.6%) arterial aneurysms were found, at 9 (3.7%) -- arterio-venous malformations; in 5 (2%) cases hemorrhage occurred at other pathology (revmovaskulitis, heart diseases).

The patients were divided into groups depending on the type of treatment: endolumbal extracorporeal drainage -- 71 (29.2%) cases, extracorporeal ventricular drainage -- 5 (2%); combination of ventricular and endolumbal drainage -- 11 (4.5%) cases, of open intervention and endolumbal drainage -- 50 (20.4%), of ventricular drainage and open interference -- 5 (2%), of open intervention, endolumbal ventricular drainage and shunting -- 4 (1.6%) cases; open surgical interventions, aimed to remove intracranial hematoma and simultaneous eliminate, if possible, the hemorrhage cause without liquor drainage were performed at 32 (13%) patients; 67 (27.3%) patients died.

The obtained results were evaluated using the following criteria: good results were considered at significant improvement or patient's recovery -- 29 (11.8%) cases; satisfactory results -- at patient's state improvement with mild or moderate neurological deficit maintenance -- 45 cases (18.3%); unsatisfactory results -- at proof expressed neurological deficit -- 28 (11.6%) cases. 143 (58.3%) patients died.

The most effective ways of treatment were extracorporeal endolumbal fluid drainage -- 52.2% positive results and combination of fluid drainage operations with other surgical treatment methods -- 32.1% positive results. At open surgical intervention without liquor drainage positive results were observed in 12.6% cases. Conservative therapy of intraventricular hemorrhage was less effective than other variants of treatment. At conservative treatment good results were obtained at 1.5% patients, satisfactory -- at 13.4%, unsatisfactory -- at 4.5%; 80.6% patients died.

Key words: hemorrhagic stroke, intraventricular hemorrhage, endolumbal, ventricular extracorporeal liquor drainage.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АВМ -- артеріо-венозна мальформація

ВШК -- внутрішньошлуночковий крововилив

ГМ -- головний мозок

ГПМК -- гостре порушення мозкового кровообігу

КТ -- комп'ютерна томографія

МР-АГ -- магніторезонансна ангіографія

МРТ -- магніторезонансна томографія

СКТ -- спіральна комп'ютерна томографія

СКТ-АГ -- спірально-комп'ютерна томографічна ангіографія

ЦАГ -- церебральна ангіографія

ШКГ -- шкала ком Глазго

Размещено на Allbest.ru

...