Можливості трансвагінальної ехографії в діагностиці ендокринної неплідності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ МОЗ УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

МОЖЛИВОСТІ ТРАНСВАГІНАЛЬНОЇ ЕХОГРАФІЇ В ДИАГНОСТИЦІ ЕНДОКРИННОГО БЕСПЛІДДЯ

14.01.23 -- променева діагностика, променева терапія

ДЕДЖО ВИКТОР ДОНКАН

Харків-2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Абдуллаєв Ризван Ягубович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри ультразвукової діагностики.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, ПВНЗ «Київський медичний університет Української асоціації народної медицини», завідувач кафедри акушерства та гінекології.

доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Захист відбудеться «09» грудня 2010 р. о 11 годині при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий «05» листопада 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Ю.П. Бєлєвцов

АНОТАЦІЯ

Деджо В.Д. Можливості трансвагінальної ехографії в діагностиці ендокринної неплідності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.23 - променева діагностика і променева терапія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. Харків, 2010.

Робота присвячена підвищенню ефективності діагностики різних форм ендокрінної неплідності шляхом розробки критеріїв порушення циклічних перетворень фолікулярного апарату й ендометрія на підставі трансвагінального триплексного ехографічного моніторингу.

Розроблено ультразвукові критерії лютеїнізації неовульованого фолікула, недостатності лютеїнової фази, полікістозних і мультифолікулярних яєчників, їх диференціально-діагностичні ознаки.

Встановлено, що наявність хаотично розташованих, кількістю більше 12 щілиноподібних фолікулів на одному перерізі, візуалізація оболонки і реєстрація кровотоку на 5-7-й день циклу в стромі яєчників, відсутність домінантного фолікула на 11-12-й день циклу, високої резистентності інтраоваріального кровотоку у жінки з нормальною статурою дозволяє констатувати вторинний полікістоз яєчників. Для мультифолікулярних яєчників більш характерні овально-кругляста форма фолікулів, їх дозрівання на 9-10-й день циклу, невеликі розміри домінантного фолікула, що епізодично з'являється, без яйценосного горбка, висока резистентність інтраоваріального кровотоку.

Провісниками ЛНФ є: розміри передовуляторного фолікула більше 22 мм, відсутність яйценосного горбка, перевищення ІР кровотоку 0,52.

Розроблено критерії УЗД НЛФ - кістозне, тонкостінне жовте тіло, слабка васкуляризація з індексом резистентності більше 0,49, товщина ендометрія менше 8 мм, тришарове М-ехо в 21-23-й день циклу.

Ключові слова: ендокринна неплідність, трансвагінальна ехографія, полікістоз яєчників, мультифолікулярні яєчники, лютеїнізація неовульованого фолікула, недостатність лютеїнової фази.

ендокринний неплідність ультразвуковий діагностичний

АННОТАЦИЯ

Деджо В.Д. Возможности трансвагинальной эхографии в диагностике эндокринного бесплодия. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 - лучевая диагностика и лучевая терапия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины. Харьков, 2010.

Работа посвящена повышению эффективности диагностики различных форм эндокриннго бесплодия путем разработки критериев нарушения циклических превращений фолликулярного апарата и эндометрия на основании трансвагинального триплексного эхографического мониторинга.

Разработаны ультразвуковые критерии лютеинизации неовулировавщего фолликула, недостаточности лютеиновой фазы, поликистозных и мультифолликулярных яичников, их дифференциально-диагностические признаки.

Установлено, что наличие хаотично расположенных, количеством более 12 щелевидных фолликулов на одном срезе, визуализация оболочки и регистрация кровотока на 5-7-й день цикла в строме яичников, отсутствие доминантного фолликула на 11-12-й день цикла, высокой резистентности интраовариального кровотока у женщины с нормальным телосложением позволяет констатировать вторичный поликистоз яичников. Для мультифолликулярных яичников более характерны овально-округлая форма фолликулов, их созревание на 9-10-й день цикла, небольшие размеры эпизодически появляющегося доминантного фолликула без яйценосного бугорка, высокая резистентность интраовариального кровотока.

Предвестниками ЛНФ являються: размеры предовуляторного фолликула более 22 мм, отсутствие яйценосного бугорка, превышение индекса резистентности кровотока - 0,52.

Разработаны критерии УЗД НЛФ - кистозное, тонкостенное желтое тело, слабая васкуляризация с индексом резистентности более 0,49, толщина эндометрия менее 8 мм, трехслойное М-эхо в 21-23-й день цикла.

Ключевые слова: эндокринное бесплодие, трансвагинальная эхография, поликистоз яичников, мультифолликулярные яичники, лютеинизация неовулировавщего фолликула, недостаточность лютеиновой фазы.

ANNOTATION

Dedjoe V.D. The possibilities of transvaginal ultrasonography in the diagnosis endocrine infertility. - Manuscript.

The dissertation for the award for the award of candidate of medical science degree (Ph.D) specialty 14.01.23 - radiation diagnostics, radiation therapy. Kharkov medical academy for Postgraduate Studies education, Ministry of Health of Ukraine. - Kharkov, 2010.

The studies show the effectiveness of diagnosing the different forms of endocrine infertility by way of developing a criteria of the disruption in the cyclical changes in the the follicular structure and endometrium by means of transvaginal triplex ultrasonographic monitoring

Ultrasonographic criteria and the differential diagnosis were developed for dysfunctional luteal phase, premature ovarian failure, polycystic ovarian syndrome, and multifollicular ovaries.

It was also established that chaotic localization of more than 12 follicles in cross section of the ovary, visualization of thickened ovarian capsule and the registration of blood flow in the follicular stroma on day 5-7 of the menstrual cycle, the absence of dominant follicle on day 11-12 of the menstrual cycle, high resistivity of intraovarial blood flow in women with normal physical structure allowed as to cocretize on the the diagnosis of secondary polycystic ovaries.

Multifollicular (multicystic) ovaries are mainly characterized by oval circular forms of follicles with maturation on day 9-10 of the menstrual cycle.

Criteria for luteal phase dysfunction was developed - cystic, thin-walled corpus luteum, weak vascularization with resistivity index of above 0.49, endometrial thickness less than 8 mm, 3-layed endometrium on day 21-23 of the menstral cycle.

Key words: endocrine infertility, transvaginal ultrasonography, polycystic ovaries, multifollicular ovaries.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дисгормональні порушення репродуктивної системи - одна з найпоширеніших патологій у жінок. Погіршення екологічних умов, прискорення темпів життя, хронічні стреси, несприятливі умови праці й відпочинку в поєднанні з особливостями репродуктивної поведінки жінок призводить до змін регуляції оваріально-менструального циклу, невиношування вагітності, різних форм неплідності (Подольський В.В., 2003). У 42-65 % випадків неплідність є наслідком порушення репродуктивної функції жінки, а у 18-27 % з них має ендокринний ґенез (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Чайка В.К. і співавт., 2004; Анастасьева В.Г., 2007). У 46,6 % жінок з неплідністю при регулярному менструальному циклі і в 85 % - із звичайним невиношуванням вагітності реєструється недостатність лютеїнової фази (Stocco C. et al., 2007). Відомо, що в більшості випадків у кожної конкретної пацієнтки неплідність зумовлена поєднанням 3-5 чинників (Вихляева Е.М., 2002). Тому в діагностиці неплідності необхідно застосовувати різні методи дослідження.

Діагностика різних форм ендокринної неплідності - досить тонке і трудомістке завдання і вимагає від лікаря знання фізіології жіночої репродуктивної системи та ендокринології. Часто допомогу пацієнткам надають не в повному обсязі. Диференціальна діагностика різних видів ендокринної безплідності має принципове значення для долі пацієнток.

До недавнього часу гормональне дослідження було основним методом діагностики різних порушень механізмів регуляції репродуктивної системи. Останні дослідження засвідчують, що через великий розкид існуючих нормативних даних щодо рівня гормонів репродуктивної системи, відсутність єдиної системи вимірювання, наявність численних комерційних наборів, якими користуються різні лабораторії роблять далеко не коректною і складною інтерпретацію даних, отриманих для оцінки відповідності функціонального стану яєчника й ендометрія фазі даного менструального циклу (Таранов А.Г., 2004).

В останні роки ультразвукове дослідження (УЗД) стало невід'ємною частиною діагностичного процесу в гінекології. При цьому показано, що можливості трансвагіального способу візуалізації структур ендометрія й структур фолікулярного апарату значно перевищує можливості трансабдомінального методу (Лиспак Е.В., 2005). Трансвагінальна колірна спектральна допплерометрія в поєднанні з двовимірною ехографією у реальному часі дозволяє оцінити геодинаміку в судинах матки й характер кровопостачання ендометрія та яєчників у різні фази менструального циклу (Абдуллаєв Р.Я. і співавт., 1999, 2008; Федорова Е.В., Липман А.Д., 2002; Pellizzari Р., Espozito C., 2002).

Можливості УЗД ще недостатньо використовуються в клінічній практиці, що пов'язано з відсутністю ультразвукової і допплерівської семіотики різних форм ендокринної неплідності (Хіао Х. і співавт., 2001). Ехографія може забезпечити повну оцінку морфофункціональних характеристик ендометрія і фолікулярного апарату яєчників. Імпульсна і колірна допплерографія забезпечує реєстрацію кількісних параметрів кровотоку (Озерська І.А., 2005). Існуючі наукові публікації, присвячені УЗД неплідності, містять поверхневу інформацію про диференціальну діагностику різних форм ендокринної неплідності (Федорова Є.В., Ліпман А.Д., 2002; Флейшер А. і співав., 2004; Мишиєва Н.Г., 2008).

У сучасній літературі часто наведено результати одного напрямку - ультра-звукового чи гормонального, тоді як при науково зваженому підході диференціальна діагностика має спиратися на комплексні дослідження - дані сірошкальної ехографії, допплерівських режимів з обчисленням швидкостей і індексів опору кровотоку, гормональних досліджень, клінічної симптоматики (Абдуллаєв Р.Я., Сенчук А.Я., Доленко О.В. та співавт., 2010). Врахування комплексу всіх зазначених параметрів і їх співвідношення, проведення диференціальної діагностики різних форм неплідності може дати максимальний ефект (Щербаков А.Ю., 2006).

Реальність кількісної оцінки параметрів кровотоку в яєчниках і ендометрії, її практична важливість змушує шукати і розробляти нові ехографічні симптоми різних форм ендокринної неплідності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є ініціативною.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищити ефективність діагностики різних форм ендокринної неплідності шляхом визначення критеріїв порушення циклічних перетворень фолікулярного апарату й ендометрія на підставі трансвагінального триплексного ехографічного моніторингу.

Для досягнення мети було необхідно вирішити наступні завдання:

1. Порівняти інформативність трансабдомінальної і трансвагінальної ехографії (ТВЕ) у візуалізації фолікулярного апарату й ендометрія, систематизувати існуючі та розробити нові ехографічні ознаки ефективності овуляції, якості жовтого тіла (ЖТ), змін ендометрія в секреторній фазі (СФ) менструального циклу.

2. Розробити діференціально-діагностичні критерії полікізтозу і мультуфолікулярних яєчників за даними двовимірної ТВЕ й колірного допплерівського картування (КДК).

3. За результатами ультразвукового моніторингу визначити симптоми лютеїнізації неовульованого фолікула.

4. Розробити діагностичні критерії недостатності лютеїнової фази на підставі оцінки якості ЖТ і циклічних перетворень ендометрія за даними колірного й імпульсного допплерівського картування.

5. Провести порівняльний аналіз інформативності гормонального дослідження і трансвагінальної ехографії в оцінці відповідності функціонального стану яєчників і ендометрія фазі даного менструального циклу.

6. Скласти алгоритм діагностики ендокринних форм неплідності та оцінити його клінічну ефективність.

Об'єкт дослідження: неплідні жінки репродуктивного віку з ендокринними формами безпліддя.

Предмет дослідження: трансвагінальна триплексна ехографічна семіотика, ендокринні форми, гормональний статус, фолікулярний апарат та ендометрій при різних формах ендокринної неплідності.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні (гормони), інструментальні (ультразвукові дослідження органів репродуктивної системи, гістероскопія, лапароскопія постовулярних яєчників), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У результаті виконання дисертаційної роботи вперше вирішено наукове завдання - поліпшення діагностики деяких форм ендокринної безплідності шляхом удосконалення існуючих і розробки нових ультразвукових параметрів за допомогою ТВЕ в допплерівських режимах.

Уперше розроблено діагностичні критерії недостатності лютеїнової фази, які дозволяють визначити неплідність, зумовлену недостатньою готовністю ендометрія до імплантації заплідненої яйцеклітини.

Уперше представлено ультразвукові диференціально-діагностичні ознаки полікістозних і мультифолікулярних яєчників на підставі детального вивчення циклічних перетворень ендометрія і фолікулярного апарату за допомогою ТВ ехографії й допплерометрії.

Уперше на підставі статистичного аналізу показано переваги ТВ ехографії перед гормональним дослідженням в оцінці відповідності функціонального стану ендометрія і яєчників фазі даного менструального циклу.

Практичне значення отриманих результатів. За даними ультразвукового дослідження розроблено нові нормативні параметри циклічних перетворень ендометрія та яєчників.

Удосконалено ехографічні критерії наступної овуляції, оцінки якості ЖТ і готовності ендометрія до імплантації заплідної яйцеклітини в ранньому й середньому репродуктивному віці.

Визначено прогностичні критерії розвитку лютеїнізації неовульованого фолікула.

Запропоновані ехографічні і допплерівські параметри за наявності надлишковості фолікулярного апарату допоможуть з високим ступенем ймовірності диференціювати полікістозні й мультифолікулярні яєчники, щоб у більшості випадків обмежити застосування інвазивних методів, таких як лапароскопія, та задовольнитися динамічним спостереженням.

Висока інформативність і доступність ТВ ехографії дозволить використовувати її на всіх етапах діагностики неплідності, особливо - ендокринної, де результати допплерографії для визначення якості ЖТ і прогестеронової підготовки ендометрія в більшості випадків цілком задовольняє запити клініциста.

Використання ТВ приплексної ехографії дає можливість контролювати проведення стимуляції яєчників при ановуляторній формі неплідності.

Результати дослідження впроваджено в навчальну роботу кафедри перинатології й гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, практичну роботу міської клінічної лікарні № 1 Харкова, Центру планування сім'ї і репродукції людини «ТОВ Сана-Мед» Харкова, а також Донецького регіонального центру охорони материнства і дитинства, Першотравневої центральної міської багатопрофільної лікарні Миколаївської області.

Особливий внесок здобувача. Дисертантом самостійно визначені мета і завдання дослідження, підібрано спеціальні друковані праці і написано огляд літератури з питань досліджуваної проблеми, вивчено і теоретично узагальнено результати досліджень, обґрунтовано висновки і практичні рекомендації. Автором створено програму обстеження хворих, проведено аналіз і статистичну обробку отриманих результатів, розроблено і впроваджено в клінічну практику алгоритми УЗД пацієнтів з різними формами ендокринної неплідності. Дисертантом також розроблені та підготовлені до публікації в наукових медичних видавництвах матеріали проведених досліджень. Лапаро- і гістероскопію проведено в Харківській обласній клінічній лікарні.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені й обговорені на Днях спеціаліста Харківської регіональної організації лікарів ультразвукової діагностики (Одеса, 2008 р.), Українському конгресі радіологів (Судак, 2010 р.), науково-практичній конференції молодих науковців «Досягнення молодих науковців - майбутнє медицини», «Медична наука: сучасні досягнення й інновації (Харків, 2008 і 2009 р.), Днях спеціаліста Харківського регіонального відділення Асоціації радіологів України (2008-2009 р.).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертаційної роботи опубліковано 9 праць, зокрема, 4 статті (1 одноосібна) у виданнях, рекомендованих ВАК України, у співавторстві видано 1 підручник і 2 навчальних посібника, отримано 1 деклараційний патент України, 1 тези доповіді.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду наукової літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, висновків і списку використаних джерел літератури, який містить 261 працю (118 вітчизняних и 143 - зарубіжних авторів) та розміщений на 29 сторінках. Роботу проілюстровано 42 таблицями і 50 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційне дослідження проводилося в період з 2007 по 2010 роки. Відповідно до мети і завдань було обстежено 151 хвору, які перебували на амбулаторному обстеженні з приводу неплідності. Середній вік пацієнток становив 25,8±3,1 року.

Дослідження виконано з дотриманням основних положень GCP (1996 р.); Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 4 квітня 1997 р.); Гельсінкської декларації Світової медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.).

До першої групи увійшла 31 (20,5±3,3 %) жінка з діагнозом - полікістоз яєчників (СПКЯ) - вторинний, до другої - 34 (22,5±3,4 %) - з мультифолікулярними яєчниками (МФЯ), до третьої - 32 (21,2±3,3 %), яким діагностовано лютеїнізацію неовульованого фолікула (ЛНФ) і до четвертої - 54 (35,8±3,9 %) пацієнтки - нелютеїнізований фолікул (НЛФ). У віковій групі 21-25 років було 59 (39,1±4,0 %), 26-30 - 61 (40,4±4,0 %) і 31-35 років - 31 (20,5±3,3 %) пацієнтка.

Для порівняння використовували дані УЗД 35 здорових фертильних жінок віком 23-35 років (в середньому 28,3±2,9) з наявністю в анамнезі вагітностей перед плануванням зачаття дитини. У період обстеження жінки запобігали вагітності і в 32 з них згодом настала вагітність (група порівняння - ГП), а у 3, попри факт овуляції, вагітність не наставала і їх було переведено до групи НЛФ.

Ультразвукові дослідження: двовимірний, імпульсно-хвильовий, колірний і енергетичний допплерівський режими трансабдомінальним і трансвагінальним способами, огляд щитоподібної і грудної залоз.

Усім жінкам трансвагінальне УЗД проводили на 5-7, 9-10, 11-12, 13-14, 15-16, 17-19 та 21-23-й дні менструального циклу. Вивчали стан фолікулярного апарату і ендометрію в середній і пізній фолікулярній фазі менструального циклу. Визначали наступні ехографічні показники: а) кількість і діаметр фолікулів, що визрівають на 9-й день; б) діаметр, ступінь васкуляризації, пікову систолічну швидкість (ПСШ), індекс резистентності (ІР) і індекс пульсативності (ПІ) кровотоку на стінці домінантного фолікула на 11-й день; в) наявність яйценосного горбка, подвоєння контуру, кількісні параметри кровотоку на стінці передовулярного фолікула (ПОФ) на 12-13-й дні; г) визначали ступінь васкуляризації і кількісні параметри кровотоку ЖТ на 15-17 і 21-23-й дня; д) товщину і ехоструктуру ендометрія; кровотік у судинах біометрія визначали на 15-16, 17-19 та 21-23-й дні менструального циклу.

Результати дослідження та їх обговорення. У 31 жінки першої групи вже на 5-7-й день циклу об'єм яєчників вірогідно (р<0,01) перевищував показник у ГП (10,4±0,8 і 7,2±0,6 см³ відповідно). При цьому протягом усієї фолікулярної фази (ФФ) динаміка біометричних параметрів яєчників при СПКЯ була незначною. Відзначено вірогідну (р<0,001) відмінність між величиною площі поздовжнього перерізу строми (ППП_Стр) яєчника у жінок з СПКЯ і ГП протягом усієї ФФ, особливо на 13-14-й день (2,8±0,2 і 1,2±0,1 см² відповідно). Співвідношення площі поздовжнього перерізу яєчника і строми (ППП_Я/ППП_Стр) у групі з СПКЯ протягом усієї ФФ для обох яєчників відповідало межам 2,2-2,4, а в ГП для яєчника, що овулює - 3,2-5,4, що не овулює, - 3,1-3,8. Відмінність набуває високого ступеня вірогідності (р<0,001) на 13-14-й день циклу - 5,4±0,3 і 2,3±0,2 відповідно групам. Впродовж усього періоду ФФ яєчниково-матковий індекс (ЯМІ,%) при СПКЯ був вищим (р<0,001), ніж у ГП, але найбільша відмінність мала місце на 5-7-й день циклу (50,5±2,1 і 29,9±1,2 %).

Циклічні зміни в ендометрії у жінок з СПКЯ також відрізнялися від змін у ГП. Вони проявлялися у відставанні приросту товщини М-ехо від початку до середини циклу - на 31,3 % при СПКЯ (від 6,4±1,1 до 8,41±1,1 мм) і на 111,3 % у ГП (від 5,3±0,7 до 11,2±11 мм). Зміни в ендометрії також проявлялися в його ехогенності, бо на 5-7-й день гіперехогенний ендометрій у групі з СПКЯ спостерігався в 41-46 %, а в ГП - в 12,5 % випадків. Крім того, тришарове М-ехо в середній і пізній фазі при СПКЯ було вірогідно рідкіше (р<0,001), ніж у ГП (6,5±4,5 і 78,1±7,4 % відповідно, що вказує на затримку циклічних ендометріальних перетворень.

Оцінювали тип розташування фолікулів, їх форми, ступінь візуалізації і товщину білочної оболонки. При СПКЯ частіше (р<0,001) ніж в ГП траплявся змішаний тип розташування фолікулів (у 19 - 61,3±8,7 проти 7 (21,9±7,3 %) з щілиноподібними формами (71,0±8,1 проти 18,7±6,9 %). Стовщення оболонки в ГП не зареєстровано, а в групі із СПКЯ спостерігалося у 15 (48,4±9,0 %) жінок (рис. 1).



Рис. 1. Динаміка циклічних перетворень ехографічних показників в яєчниках та ендометрії при СПКЯ та ГП.

Вивчались параметри кровотоку в маткових (МА), аркуатних (АА), радіальних (РА) і спіральних артеріях (СА). Виявлено вірогідні відмінності (р<0,05) пікової систолічної швидкості (V_s) кровотоку в МА і АА у жінок з СПКЯ та ГП. Найбільша величина V_s МА і V_s АА мала місце на 13-14-й день циклу в жінок з ГП (46,8±2,2 і 37,6±1,7 см/с), а в групі з СПКЯ ці самі показники були найменшими (31,7±2,3 і 23,6±1,7 см/ с). Швидкісні параметри кровотоку в РА у жінок із СПКЯ і ГП вірогідно не відрізнялися між собою, однак на 9-10-й день циклу відбувалося вірогідне (р<0,001) збільшення V_s базальних артерій (БА) у жінок із СПКЯ порівняно із ГП (12,9±0,8 і 8,2±0,9 см/с). У ФФ менструального циклу жінок ГП кровотік СА не реєструвався, у групі із СПКЯ він досяг найбільшої величини на 13-14-й день циклу - 8,9±1,1 см/с. Ці дані непрямо вказують на гіперплазію ендометрія, яка в режимі сірої шкали проявлялася тільки підвищенням ехогенності.

Аналіз показників інтраоваріального кровотоку (ІОК) показав, що помірна васкуляризація в стромі СПКЯ у весь період ФФ реєструвалась вірогідно частіше (р<0,01), ніж у яєчниках ГП (64,6±8,7 проти 34,4±8,5 %). V_s, ІР і пульсаційний індекс (ПІ) у стромі СПКЯ на 13-14-й день циклу вірогідно (р<0,05) перевищували відповідні показники ГП (16,5±1,2 та 13,1±1,1 см/с; 0,58±0,03 і 0,50±0,02; 0,81±0,03 та 0,78±0,03).

У 34 (22,5±3,4 %) жінок другої групи кількість фолікулів на одному ехографічному зрізі становила 10-20, однак у другій половині ФФ вони ставали різнокаліберними, розміри більшості з них становили 8-12, а в 2-3 осіб - 12-17 мм, а в окремих випадках - 18-26 мм. Переважали жінки віком 21-25 років - 15 випадків (44,2±8,6 %), 26-30 - 11 (32,3±8,1 %) і 31-35 - 8 (23,5±7,4 %) жінок. Ожиріння зафіксовано в 15 (44,2±8,6 %) осіб, олігоменорею - в 9 (26,4±7,7 %), слабкий гірсутизм - у 3 (8,8±4,9 %).

Під час порівняння ступеня приросту індексу V_е/V_м від 5-7-го дня до моменту овуляції відмічалося його вірогідне відставання (р<0,001) в жінок із МФЯ (38,1 %) порівняно з ГП (89,4 %). Вірогідних відмінностей між об'ємом яєчників жінок із МФЯ і з яєчником, що овулює (ОЯ), жінок ГП у ФФ не виявлено, а з неовульованим яєчником (НОЯ) ГП - весь період ФФ була вірогідною (р<0,05): на 5-7-й день - 8,8±0,7 і 6,7±0,5; на 9-10-й - 10,0±0,9 і 7,2±0,6; на 13-14-й день - 7,6±0,6 (р<0,001) відповідно.

Виявлено вірогідну (р<0,001) різницю між величиною площі поперечного перерізу строми яєчника протягом всієї ФФ в жінок з МФЯ і ГП, як з ОЯ, так і з НОЯ. При порівнянні індексу ППП_я/ППП_стр жінок з МФЯ із НОЯ і жінок із ГП вірогідну відмінність було виявлено на 5-7 і 9-10-й дні циклу: 2,5±0,2 і 3,1±0,2 відповідно (р<0,01). Однак відмінність між показниками МФЯ і ОЯ ГП була вірогідною весь час ФФ: на 5-7-й день - 2,5±0,2 і 3,2±0,2 (Р<0,05); 9-10-й - 2,8±0,2 і 4,0±0,2 (р<0,01); на 13-14-й - 3,4±0,02 і 5,4±0,03 (р<0,001). Протягом усього періоду ФФ було отримано вірогідну різницю (р<0,001) за величиною яєчниково-маткового індексу (ЯМІ) у жінок з МФЯ і ГП при максимальній відмінності на 5-7-й день циклу (42,7±1,9 і 21,5±0,8 %). Вірогідне збільшення площі поздовжнього перерізу строми яєчника і зниження співвідношення індексу ППП_я/ППП_е серед жінок з МФЯ вказує на можливість гіперплазії строми.

Циклічні зміни в ендометрії у групі з МФЯ проявлялися відставанням приросту товщини М-ехо від початку до середини циклу - на 54,2 % (від 5,9±0,9 до 9,1±1,1 мм), а у ГП на 111,3 % (від 5,3±0,7 до 11,2±1,1 мм). Товщина ендометрія понад 9 мм траплялася частіше (р<0,001) тільки на 13-14-й день циклу в ГП, ніж при МФЯ (65,6±8,4 проти 15,6±6,5 %).

Змінювалась також і структура ендометрію. Тришарове М-ехо в середній і пізній ФФ у групі жінок МФЯ траплялося вірогідно рідше, ніж у ГП (35,3±8,0 і 78,1±7,3 % на 9-10-й день; 58,8±8,3 і 100 на 13-14-й дні циклу), що свідчить про затримку циклічних ендометріальних перетворень.

Відомо, що ехографічно фолікулярний апарат при СПКЯ і МФЯ характеризується надлишковістю, тобто візуалізацією понад 10 фолікулів розмірами 3-5 мм на одному перерізі. Інколи в здорових фертильних жінок також може візуалізуватися багато фолікулів. Для діагностики СПКЯ і МФЯ, а також їх диференціації порівнювали тип розташування фолікулів, їх форму, товщину білочної оболонки.

Кількість фолікулів на 9-10-й день циклу на одному ехографічному перерізі менше 12 вірогідно (р<0,01) частіше реєстрували в жінок із МФЯ (58,8±8,4 і 28,1±8,1 %), а більше 12 - навпаки, при СПКЯ (74,2 ±7,9 і 41,2±8,4). У жінок з СПКЯ вірогідно частіше (р<0,01), ніж у групі з МФЯ траплялася щілиноподібна форма фолікулів (71,0±8,1 проти 41,2±8,4 %) та візуалізувалася оболонка яєчника (90,3±5,3 і 61,8±8,3 %). Стовщення оболонки яєчника при СПКЯ відзначено в 15 (48,4±9,0 %), при МФЯ - у 8 (23,5±7,3 %) жінок (р<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Порівняння ехографічних показників динаміки циклічних перетворень в яєчниках та ендометрії при МФЯ та ГП.

Вірогідних відмінностей за величиною V_s кровотоку у МА у жінок із МФЯ і ГП не виявлено. Приріст V_s АА протягом ФФ в групі МФЯ склав 4,2 %, а в ГП - 23,7 % (р<0,01). Найбільшу V_s реєстрували на 13-14-й день циклу в жінок ГП (37,6±1,7 см/с), ніж з МФЯ (27,2±1,6 см/с). Швидкісні параметри кровотоку в РА і БА жінок з МФЯ і ГП вірогідно не відрізнялися між собою. Протягом всієї ФФ кровотік у СА жінок ГП не реєструвався, а в групі з МФЯ був найвищим на 13-14-й день - 9,2±0,9 см/с. Величина ІР вірогідно не відрізнялася в усіх судинах, де її вивчали.

Виявлено вірогідну відмінність (р<0,05) між величиною V_s у МА у жінок з МФЯ порівняно з СПКЯ (40,3±2,6 проти 31,7±2,3 см/с). Вірогідних відмінностей за величиною V_s і ІР в АА і РА між групами не виявлено. У БА на 9-10-й день циклу величина V_s серед жінок з СПКЯ була вірогідно вищою, ніж у групі з МФЯ (12,9±0,8 і 9,5±1,7 см/с). Термодинамічні показники кровотоку в СА між собою відрізнялися.

При порівнянні показників ІОК посилену васкуляризацію в ФФ у фертильних жінок реєстрували тільки в ОЯ на 13-14-й день в 6 (18,8±7,0 %) випадках, тоді як при МФЯ - у 3 (8,8±4,9 %) (р<0,05). Помірну васкулярізацію в стромі МФЯ на 5-7-й день циклу реєстрували вірогідно частіше (р<0,05), ніж у НОЯ ГП (38,2±8,3 проти 15,6±6,5 %). Порівняння V_s і ІР інтраоваріального кровотоку МФЯ з ОЯ та жінок ГП показало, що тільки на 13-14-й день циклу величина V_s у ГП вірогідно (р<0,01) перевищувала показник при МФЯ (23,8±2,6 і 14,8±1,5 см/с), а індекс ІР, навпаки, у жінок із МФЯ був вищий (р<0,05), ніж у ГП (0,53±0,03 і 0,45±0,02 відповідно).

Порівняння величин V_s і ІР на 5-7, 9-10 і 13-14-й дні циклу у жінок із СПКЯ і МФЯ показало, що помірний кровотік на 13-14-й день циклу серед перших вірогідно (р<0,05) частіше зустрічався, ніж у других (74,2±7,9 і 44,1±8,9 % для правого яєчника та 71,0±8,1 і 41,2±8,8 % - для лівого). Величини ІР і ПІ протягом усієї ФФ у жінок з СПКЯ були декілька вище, ніж у групі з МФЯ.

Зіставлення інформативності ТВ УЗД у диференціальній діагностиці СПКЯ і МФЯ показало, що статистичні показники є близькими: чутливість склала 89,3 та 86,2 %; специфічність - 66,7 і 60,0 %; точність - 87,1 і 82,4 %; позитивна прогнозована цінність (ППЦ) - 96,2 і 92,6 % і ОПЦ - 40,0 і 42,9 % відповідно.

У 34 жінок третьої групи з ЛНФ при УЗ-моніторингу завжди реєстрували ДФ розмірами 20-28 мм, який персистував у лютеїновій фазі оваріального циклу. Серед них 12 (37,6±8,7 %) були у віці 21-25 років, 13 (40,6±8,8 %) - 26-30 і 7 (21,8±7,4 %) 31-35 років. Менструальний цикл був регулярним у 29 (90,6±5,2 %) пацієнток, ожиріння - в 7 (21,8±7,4 %), олігоменорея - у 13 (40,6±8,8 %), слабо виражений гірсутизм - у 6 (18,8±7,0 %), ендометріоз - у 8 (25,0±7,8 %) жінок.

Для визначення особливості циклічних змін у матці і яєчнику з ДФ порівнювали біометричні параметри жінок з ЛНФ і ГП. Об'єм матки при ЛНФ виявився вірогідно більшим як на початку (р<0,001), так і в середині (р<0,05) циклу (56,5±2,1 і 46,5±1,8 см³), але ступінь приросту об'єму ендометрія, індексів V_е/V_м і Т_е/Т_м між групами істотно не відрізнявся.

Для прогнозування розвитку ЛНФ вивчали розміри ПОФ. На 11-12-й день циклу ПОФ діаметром менше 20 мм в обох групах реєстрували майже однаково часто, а 20-21 мм - вірогідно частіше (р<0,05) у ГП (65,6±8,4 і 37,5±8,6 %), понад 22 мм - у групі з ЛНФ (43,8±8,8 і 18,8±6,9 %; р<0,05). Як провісник овуляції яйценосний горбок і подвоєння стінки при ЛНФ траплялися вірогідно рідше (р<0,001), ніж у ГП (25,0±7,7 проти 90,6±5,2 % та 21,9±7,4 проти 78,1±7,4 %), а локальне стовщення стінки ПОФ на 15-16-й день спостерігалося тільки при ЛНФ (59,4±8,8 %).

На 15-16-й день циклу об'єм і площа поздовжнього перерізу яєчника при ЛНФ виявилися вірогідно (р<0,05) вищими, ніж у ГП (12,2±0,8 і 9,4±0,5 см³; 6,9±0,3 та 5,9±0,3 см² відповідно). Величина ЯМІ між групами вірогідно (р<0,01) відрізнялася у ФФ циклу (24,1±0,3 і 29,9±1,2; 30,3±1,2 та 36,1±1,3 відповідно). Це можна пояснити тим, що в групі з ЛНФ об'єми матки були вірогідно більшими, ніж у ГП.

Товщина ендометрія у групах не відрізнялася, однак на 11-12-й день циклу двошарове М-ехо при ЛНФ траплялося частіше (р<0,001), ніж у ГП (43,8±8,8 і 3,1±3,1 %).

Нами було вивчено гемодинамічні показники кровотоку в стромі яєчника (ІОК) на стінці ПОФ. Середня величина V_s у стромі яєчника, що овулює, у жінок ГП була 20,7±1,9 см/с, а в жінок із ЛНФ - 13,8±2,1 (р<0,05). У цей же період циклу ІР і ПІ при ЛНФ виявилися вищими, ніж у жінок ГП (0,51±0,03 і 0,43±0,02; р<0,005 та 0,81±0,03 і 0,69±0,03; р<0,01). Помірна васкуляризація в ГП реєструвалася у 18 (56,3±8,8 %), а в групі з ЛНФ - у 7 (21,9±7,3 %) жінок (р<0,01).

Важливе значення має визначення інтенсивності кровотоку на стінці ПОФ. У жінок з ЛНФ посилена васкуляризація на стінці ПОФ жодного разу не реєструвалася, а ПГ виявлена у 6 (18,7±6,9 %) жінок на 11-12-й день (р<0,05). Оскільки на 15-16-й день циклу ПОФ у групі з ЛНФ персистував, а в жінок ПГ після овуляції утворювалося ЖТ, то посилена васкуляризація очікувалася ще частіше, її відзначено в 12 (37,5±8,6 %) жінок (р<0,001). У жінок ГП V_s з високою вірогідністю перевищувала цей показник в групі з ЛНФ. На 11-12-й день циклу на стінці ПОФ у жінок з ЛНФ середня величина V_s склала 10,7±2,1 см/с, а в ГП - 24,1±2,3 см/с (р<0,001), на 15-16-й - 9,3±2,4 і 26,9±2,2 см/с (р<0,001) відповідно. В той же період циклу ІР і ПІ виявилися вірогідно вищими у жінок ГП (0,55±0,03 і 0,36±0,04, р<0,001; 0,79±0,03 і 65±0,03, р<0,01).

У 54 (35,8±3,9 %) жінок четвертої групи з НЛФ УЗ-моніторинг реєстрував овуляцію, що частіше відбувалася на 14-й (в 17 осіб - 31,5±6,4 %) і 15-й день (16 - 29,6±6,2 %) циклу, при цьому вагітність не наставала. З них 21 (38,8±6,7 %) перебували у віці 21-25 років, 23 (42,6±6,8 %) - 26-30 і 10 (18,6±5,3 %) - 31-35 років. Скорочення менструального циклу траплялося в 13 (24,1±5,9 %) випадках, ожиріння - в 11 (20,4±5,5 %), олігоменорея - в 4 (7,4±3,6 %), ендометріоз - у 5 (9,3±4,0 %).

Оскільки основні порушення циклічних перетворень відбуваються в ендометрії, ми порівнювали параметри М-ехо жінок ГП і НЛФ на наступний день овуляції, 17-19 і 21-23-й дні циклу. При НЛФ товщина М-ехо більше 9 мм протягом усього періоду спостереження траплялася вірогідно рідше, ніж у фертильних жінок. Середня величина М-ехо у жінок з НЛФ і ГП на наступний день овуляції, 17-19 та 21-23-й дні циклу складала 7,6±1,2 і 11,2±1,1 мм (р<0,05); 7,8±1,2 і 12,5±1,1 мм (р<0,01); 7,9±1,1 та 13,6±1,3 мм (р<0,001) відповідно. Двошарове М-ехо на 21-23-й день у ГП спостерігалося частіше, ніж у групі з НЛФ (71,9±7,9 і 46,3±8,8 %, р<0,05), а ізоехогенне М-ехо, навпаки, - в жінок з НЛФ вірогідно (р<0,01) частіше, ніж у ГП (64,8±7,9 і 28,1±7,9 %). Співвідношення Т_е/Т_м у весь період секреторної фази при НЛФ виявилося вірогідно нижчим (р<0,001), ніж у ГП (17,7±0,8 і 26,7±1,8 - на наступний день овуляції, 18,2±21 та 29,8 ±1,9 - на 17-19-й та 17,5±1,6 і 31,6±2,1 - на 21-23-й день циклу).

Зважаючи на те що, характер кровотоку в судинах міометрія і ендометрія має важливе значення в підготовці ендометрія до імплантації заплідненої яйцеклітини, ми порівнювали параметри кровотоку в МА, АА, РА, БА та СА жінок з НЛФ і ГП. Значущих відмінностей за величиною V_s в МА і АА між групами не виявлено

Вірогідну відмінність за величиною V_s у РА між ГП і НЛФ відзначено на 17-19 і 21-23-й дні циклу (23,6±1,4 і 19,5±1,1 см/с, р<0,01; 24,1±1,3 та 18,3±1,1 см/с, р<0,001 відповідно). ІР кровотоку у РА в жінок з НЛФ і ГП вірогідно (р<0,01) відрізнявся на 17-19-й день циклу (0,71±0,02 і 0,65±0,02).

V_s і ІР у БА жінок ГП на 17-19 і 21-23-й дні менструального циклу вірогідно (р<0,01) перевищував відповідні показники жінок ГП (15,9±1,3 та 12,1±1,2 см/с; 15,6±1,2 і 10,9±1,1 см/с; 0,65±0,03 і 0,54±0,03; 0,63±0,03 та 0,52±0,02). У СФ циклу кровотік у СА реєструвався в обох групах і тільки на 21-23-й день величина V_s у жінок з НЛФ була вірогідно (р<0,05) меншою, ніж у ГП (6,9±0,8 і 9,4±0,6 см/с), ІР на 17-19 і 21-23-й дні циклу в групі жінок з НЛФ був вірогідно вищим (р<0,05), ніж у ГП (0,56±0,04 і 0,47±0,02; 0,59±0,03 і 0,49±0,02 відповідно).

Оскільки НЛФ проявляється не тільки недостатньою підготовкою ендометрію, а також якістю ЖТ, ми проводили порівняльний аналіз діаметру ЖТ, його структури (кістозна, гіпоехогенна, гіперехогенна), індексу Т1+Т2/Д_жт (співвідношення сумарної товщини стінок ЖТ та його діаметру), індексу Т1+Т2/Д_е (співвідношення сумарної товщини стінок ендометрія та його діаметру), інтенсивності кровотоку в ЖТ (слабка, помірна і посилена), його гемодинамічних кількісних параметрів - Vs, IР, ПI.

Величина діаметру і об'єму ЖТ, індексів V_жт/V_я і Т1+Т2/Д_е у жінок з НЛФ і ГП на наступний день після овуляції в групах вірогідно не відрізнялися. Діаметр ЖТ в ГП на 17-19 і 21-23-й дні циклу вірогідно (р<0,05 і р<0,001) перевищував у жінок з НЛФ (17,1±0,9 і 14,8±0,6 мм; 16,9±0,7 і 13,7±0,5 мм). Об'єм ЖТ, індекси V_жт/V_я і Т1+Т2/Д_е в обох групах на 17-19-й день циклу вірогідно не відрізнялися, а на 21-23-й день циклу ці показники у жінок ГП були вірогідно вище, ніж у групі з НЛФ - 2,6±0,5 та 1,3±0,4 см³ (р<0,05); 0,34±0,05 і 0,17±0,04 см³ (р<0,01); 0,67±0,07 та 0,48±0,05 см³ (р<0,05). Величина Т1+Т2/Д_жт у жінок ГП весь період спостереження була вірогідно вище (р<0,001), ніж у групі з НЛФ - 0,49±0,07 і 0,22±0,03 (на наступний день після овуляції), 0,57±0,06 та 0,21±0,03 (на 17-19-й день циклу) і 0,73±0,08 та 0,23±0,04 (на 21-23-й день) відповідно.

Відомо, що ехографічна картина ЖТ різноманітна і гетерогенність деякою мірою вказує на його якість. Кістозне ЖТ в ГП було виявлено нами тільки в 4 (12,5±5,8 %) жінок, а при НЛФ - у 15 (27,8±6,1 %). У СФ циклу кістозне ЖТ реєстрували тільки в групі жінок з НЛФ (25,9±6,0 %). Неоднорідне ЖТ з підвищеною ехогенністю протягом усього періоду спостереження вірогідно частіше (р<0,001) реєстрували в жінок ГП (50,0±8,8 і 7,4±3,6 % наступного дня після овуляції; 65,6±8,4 і 7,4±3,6 % - на 17-19 і 21-23-й дні циклу). Кровотік в ЖТ при кольоровому допплерівському картуванні оцінювали як слабкий, помірний і посилений за колірним ореолом. Весь період спостереження слабкий кровотік у ЖТ серед жінок з НЛФ траплявся значно частіше (р<0,01). Посилений кровотік на 21-23-й день циклу відзначали тільки в ГП, а на 17-19-й день частіше (р<0,001), ніж при ЛНФ (37,5±8,6 і 5,6±3,1 %).

При порівнянні показників V_s, IР, ПI кровотоку на стінці ПОФ між групами в секреторній фазі циклу виявлено, що в ЖТ на 17-19 і 21-23-й дні циклу спостерігалась вірогідна (р<0,01) відмінність за величиною V_s - 28,9±1,9 і 20,3±2,1 см/с; 27,4±2,1 і 18,5±2,1 см/с відповідно. ІР і ПI увесь період спостереження у жінок з НЛФ були вірогідно більшими, ніж у ГП. На стінці ПОФ жінок з НЛФ IР склав 0,61±0,04, а в ГП - 0,49±0,02 (р<0,01), а ПI - 1,05±0,05 та 0,87±0,04 (р<0,01) відповідно. Наступного дня після овуляції величина IР у групах була 0,47±0,03 і 0,36±0,03 (р<0,05), а ПI - 0,84±0,05 та 0,65±0,04 (р<0,01); на 17-19-й - ІР дорівнював 0,53±0,04 і 0,41±0,02 (р<0,01), а ПI - 0,92±0,05 та 0,69±0,04 (р<0,001), на 21-23-й дні - 0,55±0,04 і 0,43±0,02 (P<0,01), а ПI - 0,94±0,05 та 0,72±0,04 (р<0,001) відповідно.

Для оцінки інформативності гормонального і трансвагінального УЗД порівнювали концентрацію ЛГ, ФСГ, їх співвідношення і естрадіолу, прогестерону в крові, ДФ, яйценосного горбка, Vs і IР кровотоку в стромі яєчників, на стінці ПОФ, ЖТ, у судинах міометрія й ендометрія жінок з безплідністю і з ГП в різні періоди менструального циклу.

У здорових фертильних жінок нормативні значення гормонів мають великі межі. Вірогідних відмінностей середніх величин концентрації гормонів при СПКЯ і в ГП не виявлено: величина ЛГ складала 45,3±12,9 та 81,7±16,9 ME/л (р>0,05), ФСГ - 6,1±2,5 і 13,9±3,7 ME/л (р>0,05), співвідношення ЛГ/ФСГ - 11,5±1,9 та 5,87±1,8, а естрадіолу - 0,34±0,08 та 0,56±0,11 нмоль/л (р<0,05) відповідно.

Таку ж саму тенденцію виявлено при порівнянні цих параметрів у жінок з МФЯ і ГП: ЛГ - 51,4±15,1 і 81,7±16,9 ME/л (р>0,05), ФСГ - 8,2±3,1 та 13,9±3,7 ME/л (р>0,05), співвідношення ЛГ/ФСГ - 6,3±1,4 і 5,87±1,8, а естрадіолу 0,47±0,09 та 0,56±0,11 нмоль/л (р>0,05) відповідно. У жінок з ЛНФ середня величина ЛГ складала 26,5±9,3 ME/л, а ГП - 81,7±16,9 ME/л (р>0,05), ФСГ - 6,4±2,3 та 13,9±3,7 ME/л (р>0,05), індексу ЛГ/ФСГ - 4,1±1,2 і 5,9±1,8, а естрадіолу 0,18±0,06 та 0,56±0,11 нмоль/л (р>0,05) відповідно. Верхня і нижня межі нормативних величин прогестерону відрізнялися в 10 разів. При НЛФ його значення дорівнювало 19,8±5,1 нмоль/л, а у ГП - 37,1±8,6 нмоль/л (р>0,05).

Порівняння інформативності ТВ УЗД і гормонального дослідження з гістерорезектоскопією при НЛФ свідчить про те, що показники ехографії вищі: чутливість склала 92,6 та 48,1 %, специфічність - 75,0 і 25,0 %, точність - 90,3 і 51,9 %, ППЦ - 96,2 й 81,3 %, ОПЦ - 60,0 і 6,7 % відповідно.

Результати вивчення значимості трансвагінальної ехографії для діагностики різних форм ендокринного безпліддя дозволяють скласти алгоритм обстеження пацієнтів (рис. 3).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлені теоретичні узагальнення і розв'язання наукової задачі підвищення ефективності діагностики деяких форм ендокринної безплідності шляхом розробки і впровадження комплексу діагностичних критеріїв за допомогою трансвагінальної ехографії в допплерівських режимах.

1. Трансвагінальна ехографія в порівнянні з трансабдомінальною краще візуалізує ендометрій, яйценосний горбок, жовте тіло, реєструє кровотік в аркуатних і радіальних артеріях, на стінці домінантного фолікула і жовтого тіла. Яйценосний горбок, локальне подвоєння і RI (0,49±0,02) на стінці передовуляторного фолікула розміром 20-22 мм є передвісниками овуляції. Кільцеподібна васкуляризація на місці фолікула, гетерогенність жовтого тіла, RI менше 0,41 наступного дня після овуляції вказують високу якість ТВ УЗД. Гіперехогенне М-ехо з товщиною більше 10 мм, реєстрація кровотоку в спіральних артеріях з ІР менше 0,53, вказують на достатню підготовку ендометрія.

2. При порівнянні СПКЯ і МФЯ для першого характерніші: щілиноподібні, хаотично розташовані, з щільними стінками фолікули, кількістю більше 12 на одному ехографічному зрізі, зниження індексу ПППя/ПППстр на 13-14-й день, частоти тришарового М-ехо на 9-10-й, часта візуалізація і локальне стовщення білкової оболонки, велика пікова швидкість систоли кровотоку в базальних артеріях на 9-10-й і помірна васкуляризація строми на 13-14-й день циклу.

3. Для синдрому ЛНФ характерні: зниження ЯМІ% на 5-7 і 11-12-й дні циклу, низька частота візуалізації яйценосного горбка, перевищення розміру переодовуляторного фолікула (22 мм), низька швидкість кровотоку на його стінці і в стромі, підвищені ІР і ПІ зі зниженням швидкості кровотоку на стінці персистирующего фолікула

4. Для НЛФ характерні: овуляція частіше відбувається на 15-й день циклу. Середня величина М-ехо менше 8 мм, зниження частоти двошарового М-ехо зі стовщеним базальним шаром на 21-23-й день циклу, низьке співвідношення Т_е/Т_м весь період секреторної фази, зниження швидкості кровотоку в судинах міометрія з підвищенням індексу резистентності кровотоку. При НЛФ на 17-19 і 21-23-й дні циклу зменшений діаметр жовтого тіла (14,8±0,6 та 13,7±0,5 мм, P<0,001). На 21-23-й день циклу знижені об'єм ЖТ (1,3±0,4 см³), індекси V_жт/V_я (0,17±0,04) і Т1+Т2/Д_е (0,48±0,05). Величина індексу Т1+Т2/Д_жт при НЛФ зменшена: 0,22±0,03 наступного дня після овуляції; 0,21±0,03 - на 17-19-й день циклу; 0,23±0,04 - на 21-23-й день. Наявність тонкостінного кістозного жовтого тіла зі зниженням інтенсивності на його стінці.

5. Інформативність ТВ УЗД значно вища, ніж гормонального дослідження: чутливість - в 1,9 разу (92,6 і 48,1 %), специфічність - в 3 (75,0 і 25,0 %), точність - в 1,7 (90,3 і 51,9 %), ППЦ - в 1,2 (96,2 і 81,3 %), ОПЦ - в 8,9 разу (60,0 і 6,7 %).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Відсутність під час першої ТВЕ уроджених аномалій розвитку матки і придатків, гіперехогенних включень у проекції маткових труб і строми яєчників (спайок), субмукозної міоми, інтерстеціальних міоматозних вузлів більше 3 см, ендометріоїдних гетеротопій у міометрії й шийці матки, деформацій М-ехо шийки матки з наявністю дрібнокістозних порожнин у жінок із не настанням вагітності протягом останніх 12 місяців вказує на відсутність ендокринних форм неплідності.

2. Для діагностики ановуляторних форм неплідності необхідно проводити ТВЕ на 5-7 і 9-10-й дні циклу. Перший огляд необхідний для диференцировки СПКЯ і МФЯ, при яких кількість фолікулів на одному ехографічному перерізі перевищує 9-12. Наявність щілиноподібної форми фолікулів, розташованих хаотично, хочби фрагментарна візуалізація потовщеної білочної оболонки, реєстрація судинних сигналів у стромі збільшених яєчників значно підвищує ймовірність полікістозу. Візуалізація 1-2 фолікулів розміром 12-16 мм і інших фолікулів оваріально-круглястої форми розмірами 4-6 мм, більше 9 на перерізі під час другого огляду дозволяє констатувати мультифолікулярні яєчники.

3. Необхідно враховувати, що відсутність яйценосного горбка, наявність поодиноких судинних сигналів при ЦДК та ІР понад 0,50 на стінці фолікулів розміром 20-24 мм на 11-12-й день циклу дає підставу для прогнозу розвитку синдрому лютеїнізації неовульованого фолікула. Присутність фолікула розміром понад 26 мм з анехогенним вмістом, без пристінкових включень, круглястої форми на 21-23-й день менструального циклу вказує на утворення фолікулярної кісти.

4. Прогноз синдрому НЛФ можливий за присутності передовулярного фолікула розмірами 18-22 мм за наявності яйценосного горбка, дрібноклітинних або точкових судинних сигналів і ІР у межах 0,45-0,50 мм на 13-14-й день циклу дозволяє прогнозувати синдром недостатності лютеїнової фази. Кістозне ЖТ розміром понад 20 мм або гомогенне гіпоехогенне тонкостінне ЖТ розміром менше 20 мм з наявністю дрібноклітинних, перервистих судинних сигналів, ІР понад 0,42 на 15-16-й день циклу свідчить про синдром НЛФ циклу. Товщина М-ехо близько 8 мм, відсутність судинних сигналів у субендометріальній зоні, товщина базального шару менше 2 мм, збереження серединної лінії на 21-23-й день циклу підтверджує наявність синдрому НЛФ.

5. Концентрацію ФСГ, ЛГ і естрадіолу в крові доцільно визначити на 5-7-й, а прогестерону - на 21-23-й день циклу. Співвідношення ЛГ/ФСГ треба враховувати ще на 12-13-й день циклу. При зниженні рівня прогестерону для корекції лікування його концентрацію треба визначати ще й на 13-14-й день циклу. Через великий розкид нормативних показників концентрацію цих гормонів краще визначати під контролем ТВ УЗД.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Деджо В.Д. Трансвагинальная эхография в диагностике эндокринного бесплодия / В.Д. Деджо // Міжнар. мед. журн. - 2009. -№ 4. -С. 95-99.

2. Абдуллаєв Р.Я. Возможности трансвагинальной эхографии в диагностике бесплодии / Р.Я. Абдуллаев, В.В. Грабарь, В.Д. Деджо / Укр. радіол. журн. - 2008. - Т. XVI, вип. 2. - С. 89-92. (Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук та огляд літератури, обробка отриманих даних, набір клінічного матеріалу).

3. Абдуллаєв Р.Я. Трансвагинальная допплерометрия овариальной гемодинамики у женщин с ановуляторными формами эндокринного бесплодия / Р.Я. Абдуллаев, В.Д. Деджо / Укр. радіол. журн. - 2010. - Т. XVIІІ, вип. 2. - С. 146-49. (Дисертантом особисто проведено пошук літератури, обробка отриманих даних, набір клінічного матеріалу).

4. Dedjoe V. D. Tranvaginal Doppler Ultrasonography In Diagnostics of Luteal Phase Disfunction / Медицина ХХІ століття: матер. наук.-практ. конф. молодих вчених (Харків, 2009). - Харків, 2009. - С. 140-141. (Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук та огляд літератури, обробка отриманих даних, набір клінічного матеріалу, написання).

5. Патент № 52399 UA, МПК А61В 8/00. Спосіб діагностики недостатності лютеїнової фази / Р.Я. Абдуллаєв (UA), О.В. Грищенко (UA), Д.В. Деджо (UA) ; заявник і патентовласник Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України (UA). - № u 201001913 ; заявл. 22.02.2010, опубл. 25.08.2010, бюл. № 16. (Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук, обробка отриманих даних).

6. Трансвагинальная допплерография при эндокринном бесплодии / Р.Я. Абдуллаев, В.В. Грабар, О.В. Грищенко, В.Д. Деджо : Навч. посіб. - Харків.: Нове слово, 2008. - 64 с. (Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук та огляд літератури, набір клінічного матеріалу, проведено обробку отриманих даних та аналіз матеріалу, взято участь у написанні та підготовці до друку).

7. Diagnostic Radiology / N. Pilipenko, Y.Vikman, N. Slabodchikov, F. Gorleku, V. Dedjoe. - Kharkov, 2008 - 260 р. (підручник). (Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук літератури, аналіз висновків).

8. Допплерография в гинекологии / Р.Я. Абдуллаев, В.В. Грабар, Т.П. Лысенко, И.Н. Сафонова, Деджо В.Д. // Учебн. пособ. - Харьков.: Нове слово, 2009. - 108 с. (Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук та огляд літератури, набір клінічного матеріалу, обробка та аналіз матеріалу, взято участь у написанні та підготовці до друку).

9. Деджо В.Д. Возможности трансвагинальной ультрасонографии в диагностике бесплодия / В.Д. Деджо, Р.Я. Абдуллаев, С.А. Пономаренко / Актуальные вопросы ультразвуковой диапевтики. Современные технологии УЗД паталогии внутренних органов, сосудов и мягких тканей: матер. науч.-практ. конф. - Судак, 2009. - С. 238. (Дисертантом особисто проведено аналіз літератури, набір та обробка клінічного матеріалу).

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

...