Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості перебігу ішемічної хвороби серця у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень

ФЕДЕЧКО МАР'ЯНА ЙОСИПІВНА

УДК:616.12-005.4-06:616.233-002.2

14.01.02 - внутрішні хвороби

Львів - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ЗАРЕМБА Євгенія Хомівна,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

професор кафедри сімейної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

РАДЧЕНКО Олена Мирославівна,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2

доктор медичних наук, професор

Волошина Олена Борисівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри загальної практики і медичної реабілітації

Захист дисертації відбудеться « 11 » травня 2010 р. о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.05 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розісланий « 10 » квітня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Г.В. Світлик

Загальна характеристика роботи

стенокардія хронічний хламідофільний інфекція

Актуальність теми. Дослідження патогенезу та особливостей перебігу ішемічної хвороби серця (ІХС) у поєднанні з захворюваннями різних органів та систем є актуальною проблемою сьогодення, оскільки ІХС є основною причиною смертності в світі та в Україні (Коваленко В.М., 2008).

Одним з найбільш поширених поєднань є захворювання серцево-судинної та дихальної систем, зокрема ІХС та хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). В Україні на ІХС хворіють близько 15,9% чоловіків та 16,4% жінок. (Горбась І.М., 2009). Зростає кількість хворих на ХОЗЛ. За даними ВООЗ, ця патологія знаходиться на четвертому місці за рівнями захворюваності та смертності (Buist A.S., 2007), в Україні поширеність ХОЗЛ становить 7% (Фещенко Ю.І., 2009). У пацієнтів середніх та старших вікових групах ІХС поєднується з ХОЗЛ у 48-62% випадків (Путинцева Н.В., 2003).

Атеросклероз, ІХС і ХОЗЛ мають спільні фактори ризику, зокрема, куріння, та спільні елементи патогенезу. Сьогодні їх розглядають як результат імунного запалення, викликаного ксенобіотиками та продуктами життєдіяльності бактерій і вірусів (Mannino D.M., 2006).

Доведено, що ХОЗЛ часто передує виникненню та розвитку ІХС (Sin D.D., 2003; Рыбалко Г.С., 2004). Висвітлені окремі механізми розвитку серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з ХОЗЛ. Вважається, що хронічна гіпоксія, характерна для ХОЗЛ, веде до порушення метаболічних процесів, змінює гемореологічні властивості за типом гіперкоагуляції, провокує тромбоутворення (Путинцев В.И., 2004). Наявність ХОЗЛ збільшує ризик смерті від ІХС на 50%. Цей ризик зростає незалежно від куріння. Серцево-судинні ускладнення виникають у третини хворих з ХОЗЛ. При зниженні ОФВ1 на 10% смертність від серцево-судинних захворювань зростає на 28% (Sin D.D., 2005).

Важлива роль у прогресуванні ІХС належить імунологічним змінам, підвищенню рівня СРП і фібриногену. СРП, зв'язуючись з модифікованими ХС-ЛПНЩ, активує систему комплементу, впливає на Т- і В- лімфоцити (Ross R., 1999). Встановлено, що атеросклеротичні бляшки можуть продукувати СРП, який здатний пошкоджувати ендотелій і підтримувати локальний запальний процес (Ватутин Н. Т., 2005). Існує думка, що ХОЗЛ може бути незалежним фактором ризику розвитку ІХС (Finkelstein J., 2009).

Дослідження останніх десятиріч показали, що інфекція має важливе значення у розвитку атеросклерозу та загостренні ХОЗЛ (Нетяженко В.З., 2005, Anzueto A., 2007). Експериментально на тваринах доведено певне значення Сhlamydophila pneumoniae у патогенезі цих захворювань (Muhlestein J.B., 1998; Blasi F., 2007).

Встановлено високий рівень наявності Chlamydophila pneumoniae та її генома в атеросклеротичних бляшках (Ramirez J.A., 1996; Farsak B., 2000). Хламідофільна інфекція відіграє важливу роль у розвитку та виникненні загострень ХОЗЛ. Відмічено достовірне підвищення титру антитіл проти Chlamydophila pneumoniae у пацієнтів з частими загостреннями ХОЗЛ (Blasi F., 2004).

При хронічній інфекції персистенція мікроорганізмів у нижніх дихальних шляхах провокує тривалий запальний процес у хворих на ХОЗЛ. В умовах системного запального процесу відбувається атерогенна модифікація ліпідів, особливо ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ, що призводить до прогресування атеросклерозу та виникнення ускладнень, зокрема, гострого коронарного синдрому (Панюгова Е. В., 2009, Recio-Mayoral A., 2009).

Таким чином, широке розповсюдження ІХС у поєднанні з ХОЗЛ вимагає пошуку етіологічних та патогенетичних механізмів їх розвитку, удосконалення діагностики, дослідження факторів ризику виникнення ускладнень, покращання результатів лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького «Вплив професійних шкідливостей та алкоголю на особливості клінічного перебігу і лабораторні показники крові у хворих на токсичну кардіоміопатію та гострі форми ішемічної хвороби серця», (державний реєстраційний № 0101U0092302).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики нестабільної стенокардії в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень на основі вивчення ліпідного спектра крові, показників системного запалення, імунної реактивності організму, мікробіологічного дослідження мікрофлори дихальних шляхів і виявлення взаємозв'язків досліджуваних показників з хламідофільною інфекцією.

Завдання дослідження

1. Вивчити клінічні особливості НС в поєднанні з ХОЗЛ.

2. Дослідити лабораторні прояви системного запального процесу та зміни імунологічної реактивності організму у пацієнтів з поєднаною патологією.

3. Вивчити ліпідний спектр крові у хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ.

4. Проаналізувати поширеність гострої та хронічної хламідофільної інфекції серед пацієнтів з НС в поєднанні з ХОЗЛ шляхом визначення антихламідофільних Ig M та Ig G, уточнити вплив цієї інфекції на імунітет, системне запалення та ліпідний спектр крові і функціональні показники серцевого м'яза.

5. Встановити особливості мікрофлори харкотиння хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ та її вплив на системне запалення.

6. На основі отриманих результатів опрацювати і впровадити в практику рекомендації щодо раннього виявлення та профілактики серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з НС в поєднанні з ХОЗЛ.

Об'єкт дослідження: хворі на НС в поєднанні з ХОЗЛ.

Предмет дослідження: патогенетичні механізми взаємного обтяження НС та ХОЗЛ, показники імунної реактивності, прояви системного запального процесу, ліпідний спектр крові, мікрофлора харкотиння, поширеність гострої і хронічної хламідофільної інфекції та її вплив на механізми розвитку НС у поєднанні з ХОЗЛ.

Методи дослідження: загальноклінічні (скарги, анамнез, об'єктивний огляд, дані амбулаторних карт), лабораторні (визначення субпопуляцій лімфоцитів, рівня СРП, загального фібриногену, ліпідного спектра крові, серологічні та мікробіологічні дослідження) та інструментальні (ЕКГ, спірографія, спірометрія, ЕхоКГ).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі результатів клінічного наукового дослідження встановлено поширеність хламідофільної інфекції у хворих на НС у поєднанні з ХОЗЛ і взаємозв'язки ліпідного спектра крові, стану клітинного і гуморального імунітету, проявів системного запалення зі специфічним антихламідофільним імунітетом.

Вперше з'ясовано, що імунні порушення у хворих з нестабільною стенокардією в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень проявляються депресією Т-клітинної та активацією гуморальної ланок імунітету на фоні виражених проявів системного запального процесу, що поглиблюється під впливом хламідофільної інфекції.

Встановлено роль хламідофільної інфекції в порушеннях ліпідного спектра крові, неспецифічної імунної реактивності організму та розвитку системного запалення у хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані в дисертаційній роботі результати є науково обґрунтованими і мають значення для практичного застосування. Запропоновано нові критерії комплексної діагностики ІХС в поєднанні з ХОЗЛ, які включають дослідження ліпідного спектра крові, імунного статусу, визначення СРП, загального фібриногену, мікрофлори харкотиння, функції зовнішнього дихання.

Вивчення показників ліпідного спектра крові, імунореактивності, системного запалення, особливостей мікрофлори харкотиння допомагає у визначенні важкості захворювання, плануванні лікувальних заходів, оцінці їх ефективності та прогнозуванні перебігу патологічного процесу. З цією метою видано інформаційний лист «Комплексна діагностика хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легень».

Матеріали дисертації впроваджені в лікувально-діагностичну практику кардіологічного відділення комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, Львівського обласного державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру, 8-ї комунальної міської лікарні м. Львова, Луцької міської лікарні, Луцької обласної клінічної лікарні, Стрийської центральної міської лікарні, Самбірської центральної районної лікарні, Старосамбірської центральної районної лікарні. Матеріали використовуються у навчальному процесі кафедр сімейної медицини факультету післядипломної освіти, внутрішньої медицини № 2, пропедевтики внутрішньої медицини, поліклінічної справи і сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та кафедри сімейної медицини з курсом клінічної імунології та алергології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційно-патентний пошук та аналіз літературних джерел. Мета та завдання дослідження сформульовані спільно з науковим керівником. Дисертант самостійно розробила методику обстеження хворих, приймала участь у проведенні клініко-лабораторних, серологічних та мікробіологічних досліджень, провела аналіз та статистичне опрацювання отриманих результатів. Імуноферментний аналіз, серологічні, імунологічні дослідження, визначення ліпідного спектра крові проводилися на кафедрі клінічної лабораторної діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Мікробіологічні дослідження проводилися на кафедрі мікробіології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Автор самостійно провела аналіз отриманих результатів, написала всі розділи дисертації. Підготувала матеріали для публікацій, виступів на конференціях, впровадила отримані результати в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації були представлені на конференціях: «Клінічна мікробіологія і антибактеріальна терапія: проблеми і вирішення» (Київ, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції «Розвиток наукових досліджень» (Полтава, 2007); ХІV Міжнародній науково-практичній конференції “ГалМед: Здоров'я та довголіття» (Львів, 2008); науково-практичній конференції «Сімейній медицині в Україні - 20 років: стан та перспективи» (Львів, 2008); Міжнародному науковому симпозіумі «Сучасні профілактичні та реабілітаційні технології в кардіології» (Бориспіль, 2008); науково-практичній конференції «Сучасні стандарти фармакотерапії в загальній практиці-сімейній медицині» (Вінниця, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт: 4 статті, з яких 3 - в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тез в матеріалах науково-практичних конференцій, 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках друкованого тексту, з яких 118 сторінок займає основний зміст, і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків і списку використаних джерел, з них - 129 кирилицею та 189 - латиницею. Текст ілюстрований 41 таблицею та 20 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 118 хворих, яких поділено на три клінічні групи: до першої групи увійшли 44 пацієнти з НС в поєднанні з ХОЗЛ в стадії загострення (середній вік - 61,8±1,3), до другої - 40 хворих на НС (середній вік - 56,6±1,4), до третьої - 34 пацієнти з ХОЗЛ в стадії загострення (середній вік - 58,5±1,6 років). Контрольну групу склали 20 здорових осіб відповідного віку і статі. Пацієнти кожної з груп поділені на підгрупи: А - серопозитивні щодо хламідофільної інфекції, Б - серонегативні. Дослідження проводили на першу та сьому добу перебування в стаціонарі.

Для вивчення особливостей впливу Сhlamidophila pneumoniae на досліджувані показники хворих рандомізовано за ознакою наявності чи відсутності серологічних ознак хламідофільної інфекції, незалежно від основної патології, а серопозитивних - поділено на групи, в одній з яких виявлялись серологічні маркери активної інфекцій, а в другій - латентної хламідофільної (C. pneumoniae) інфекції.

У дослідження не включали хворих зі серцевою недостатністю ІІІ стадії, гострим інфарктом міокарда, гострими пневмоніями, онкологічними та системними захворюваннями сполучної тканини, хворобами печінки, нирковою та печінковою недостатністю.

Діагноз нестабільної стенокардії встановлювали згідно критеріїв, рекомендованих Комітетом експертів ВООЗ (Ichemic heart diseases Register, Copenhagen, 1976 р.), Європейською асоціацією кардіологів (Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes, 2007), Рекомендацій з ведення хворих з гострими коронарними синдромами: гострі коронарні синдроми без стійкої елевації сегмента ST Української асоціації кардіологів (2007).

Хронічне обструктивне захворювання легень діагностовано згідно критеріїв Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD, 2001) та наказу № 128 від 19.03.2007 р. МОЗ України.

Діагностичними критеріями активної хламідофільної інфекції служили виявлені антихламідофільні Ig М у високих титрах (1: 100), двократне зростання титру Ig G в динаміці чи поява антихламідофільних антитіл у серонегативних осіб. На наявність латентної чи перенесеної в анамнезі інфекції вказували антихламідофільні Ig G, у титрах (1:10 - 1:20), які не наростали при динамічному спостереженні.

Оцінку стану імунітету проводили шляхом визначення абсолютної та відносної кількості лімфоцитів і їх субпопуляцій: загальних Т-лімфоцитів (CD 3+), Т-хелперів (CD 4+), Т-кілерів (CD 8+), NK-клітин (CD 16+), В-лімфоцитів (CD 20+), Т-лімфоцитів з рецепторами до інтерлейкіну 2 (CD 25+) непрямим флюоресцентним методом за допомогою моноклональних антитіл (Пінчук В.П., 1990). Визначали рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові (Гриневич В.И., 1981). Оцінювали імунорегуляторний індекс (ІРІ) - відношення CD4+/CD8+ . Визначення сироваткових імуноглобулінів (Ig) A, М, G проводили методом радіальної імунодифузії в гелі (Mancini E. А., 1965).

Рівень С-реактивного протеїну (СРП) досліджували імуноферментним методом за допомогою реактивів фірми «DRG» (США), вміст загального фібриногену - за П.А. Рутберг (1961). Дослідження ліпідного спектра крові проводили колометричним ферментативним методом реактивами фірми «HUMAN» (Німеччина), серологічні дослідження - з визначенням рівня антихламідофільних імуноглобулінів класів Ig M та Ig G методом імуноферментного аналізу.

Для бактеріологічного дослідження використовували матеріал з ротоглотки та нижніх дихальних шляхів. Після посівів на відповідні середовища ідентифікували виділені збудники шляхом використання диференціально-діагностичних середовищ, тестових систем «Staphylotest», «Streptotest», «Enterotest».

Показники функції зовнішнього дихання визначали на комп'ютеризованому апараті «Кардіо+», ехокардіографічні обстеження здійснювали за допомогою ультрасонографа «Acupro Cypress Siemens».

Статистичне опрацювання проводили за допомогою програми Microsoft Office Excel. Показники представлені у вигляді М ± m, де М - середнє арифметичне, m - середня похибка. Для порівняльної характеристики результатів використовували t-критерій Стьюдента. Відмінності між показниками вважалися достовірними при р < 0,05.

Для кількісної оцінки взаємозв'язку між факторами взаємного обтяження НС та ХОЗЛ застосовували кореляційний аналіз.

Оцінку щільності взаємозв'язку між досліджуваними показниками проводили за допомогою визначення лінійного коефіцієнта кореляції Пірсона (r). При значенні r = 0,01-0,3 силу зв'язку вважали слабкою, при r = 0,31-0,7 - помірною, при r = 0,71-1,00 - сильною. Позитивне значення коефіцієнта свідчить про пряму залежність між величинами, негативне - про обернену (Мінцер О.П., 2003).

Результати дослідження та їх обговорення. За даними анамнезу, у 81,8% хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ розвиток легеневої патології передував виникненню симптомів НС. Артеріальну гіпертензію виявлено у 30 (68,2%), пневмонію в анамнезі - у 32 (72,7%) пацієнтів, куріння у 31,8% осіб, зловживання алкоголем та професійні шкідливості - у 6,8% і 11,3 % хворих відповідно.

Середні показники функції зовнішнього дихання (ФЗД) у хворих І та ІІІ груп не відрізнялися, а показники ОФВ1 були достовірно нижчими, ніж у хворих на НС .

Основними скаргами були: біль за грудиною, біль в грудній клітці іншої локалізації (56,8%), кашель з виділенням слизистого (40,9%) і гнійного (36,4%) харкотиння, задишка при фізичному навантаженні (59,1%) або в спокої (40,9% хворих).

Порушення серцевого ритму та провідності виявлено у 31 (70,4%) хворого на НС в поєднанні з ХОЗЛ, що достовірно частіше, ніж у хворих на НС, де аритмії спостерігали у 14 (35,0%) осіб. У групі хворих на ХОЗЛ аритмії виявлено у 22 (64,7%) пацієнтів. У І групі найчастіше спостерігали синусову тахікардію - в 9 (20,5%), миготливу аритмію - у 8 (18,1%) осіб. У одного (2,3 %) пацієнта МА поєднувалася з блокадою правої ніжки пучка Гіса, в одного (2,3 %) - з шлуночковою екстрасистолією. Шлуночкову екстрасистолію виявлено у 6 (13,6 %) осіб, синусову брадикардію - у 2 (4,5%) хворих. Блокаду правої ніжки пучка Гіса зустрічали у 2 (4,5%), а блокаду лівої ніжки пучка Гіса - у 3 (6,8%) хворих. У ІІ групі найчастішими проявами аритмій була шлуночкова екстрасистолія - у 7 (17,5%) хворих, у ІІІ - синусова тахікардія - у 15 (44,7 %) пацієнтів.

Висока частота виникнення порушень серцевого ритму та провідності у хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ може бути пов'язана з хронічною гіпоксією, яка зумовлює компенсаторну синусову тахікардію, дилатацією передсердь, що провокує виникнення МА. Локальна ішемія міокарда, характерна для НС, сприяє утворенню в міокарді ектопічних вогнищ збудливості, що веде до розвитку шлуночкових екстрасистолій.

Хронічна гіпоксія та системне запалення провокують виникнення метаболічних порушень у міокарді і, як наслідок, зміни функції міокарда. При ехокардіографічному дослідженні у хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ виявлено збільшення середніх розмірів лівого передсердя (ЛП) на 15,4%, порівняно з пацієнтами з ХОЗЛ (р<0,05), та правого шлуночка на 12,6% (р < 0,01), порівняно з хворими на НС. Відмічено зниження скоротливої здатності лівого шлуночка: фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка у І групі була нижчою на 19,2%, ніж у ІІ (р<0,05), та на 20,8% - ніж у ІІІ групі (р<0,05).

Встановлено прямий кореляційний зв'язок середньої сили між функціональним станом міокарда - фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ) та показником функції зовнішнього дихання (ОФВ1): r = 0,51 (р<0,01).

Таким чином, клінічний перебіг захворювання у пацієнтів з НС в поєднанні з ХОЗЛ характеризується певними особливостями. У більшості пацієнтів розвитку НС передує ХОЗЛ. В анамнезі у таких пацієнтів частіше спостерігалася пневмонія. Рідше зустрічається артеріальна гіпертензія. Пацієнти з поєднаною патологією часто скаржаться на біль в грудній клітці, задишку в спокої, у них виявлено набряки нижніх кінцівок. У цих хворих частіше виникають порушення серцевого ритму та провідності. При ехокардіографічному обстеженні у хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ спостерігається істотне зниження скоротливої здатності лівого шлуночка та дилатація правого шлуночка серця, яка може бути зумовлена легеневою гіпертензією.

Зміни імунологічної реактивності організму. В результаті дослідження імунологічних показників у всіх групах встановлено депресію Т-клітинного імунітету, що проявляється зниженням абсолютного та відносного рівня загальних Т-лімфоцитів (CD 3+), Т-хелперів (CD 4+), Т-кілерів (CD 8+). Гуморальний імунітет активується - виявлено підвищення рівня В-лімфоцитів та імуноглобулінів класу G порівняно з контролем.

У першу добу спостереження в хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ виявлено зниження абсолютної кількості загальних Т-лімфоцитів (CD 3+) на 21,2% у порівнянні з хворими на ХОЗЛ. У пацієнтів І групи спостерігали зниження відносного рівня Т-кілерів - CD 8+ (р<0,001) і підвищення відносного рівня NK-клітин CD 16+ (р<0,05) порівняно з хворими ІІІ групи. Підвищення рівня NK-клітин найбільш виражене у І групі, що може свідчити про значне антигенне навантаження у хворих з поєднаною патологією.

Внаслідок різного ступеня зниження кількості Т-лімфоцитів СD 4+ і Т-лімфоцитів СD 8+ (хелперної та кілерної ланок Т-клітинного імунітету) відмічено різноспрямовані зміни імунорегуляторного індексу (ІРІ) в залежності від основної патології. У хворих з НС в поєднанні з ХОЗЛ спостерігали достовірне зниження імунорегуляторного індексу (ІРІ), порівняно з хворими на НС, та його підвищення у пацієнтів з ХОЗЛ.

При динамічному спостереженні виявлено поглиблення депресії Т-клітинної та активацію гуморальної ланок імунітету, які найбільш інтенсивно проявлялися у хворих на НС у поєднанні з ХОЗЛ: зниження відносного рівня загальних Т-лімфоцитів СD 3+ (р<0,05), Т-хелперів - СD 4+ (р<0,01), підвищення відносного рівня В-лімфоцитів - СD 20+ (р<0,01) і збільшення на 16,7% їх абсолютного рівня (р<0,05).

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ на 10,7% перевищував показники пацієнтів з НС (р<0,05), різниці між рівнями ЦІК у пацієнтів І і ІІІ груп не виявлено. На сьому добу спостереження показники ЦІК серед пацієнтів І групи підвищилися на 13,5%, у ІІ - на 9,1%, у ІІІ - на 15,1%. Слід зазначити, що відмічено підвищення найбільш патогенетично важливих середньомолекулярних ЦІК, які здатні активувати комплемент. Рівень імуноглобулінів класу G у хворих на НС у поєднанні з ХОЗЛ був вищим, ніж у пацієнтів з НС (р<0,05), достовірної різниці між показниками І і ІІІ груп не виявлено.

Такі імунні порушення при НС в поєднанні з ХОЗЛ можна пояснити активацією хронічного запального процесу.

Показники системного запалення. В усіх групах виявлено підвищення рівня СРП порівняно з контролем. У хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ (І група) середні показники СРП перевищували контрольні значення у 5,5 разів (р<0,001) і на 57,4% - рівень у хворих на НС (ІІ група). У пацієнтів з ХОЗЛ (ІІІ група) рівень СРП був нижчим на 27,4%, ніж у І-й групі. Через сім діб у всіх групах спостерігалося зниження рівня СРП: у І на 16,7%, у ІІ - на 17,3%, у ІІІ - на 22,2%.

У пацієнтів з НС в поєднанні з ХОЗЛ рівень загального фібриногену (ЗФ) істотно перевищував показники контрольної групи (р < 0,01). У І групі рівень ЗФ на 17,2% перевищував показники ІІ (р < 0,05) і на 14,9% ІІІ груп (р < 0,05).

На сьому добу виявлено тенденцію до зниження ЗФ, проте достовірної різниці не відмічено у жодній з груп (р > 0,05).

Згідно рекомендацій АНА (American Heart Association, 2003) рівень СРП до 1 мг/л є фактором низького ризику розвитку ІХС, 1-3 мг/л - середнього, більше 3 мг/л - високого. При розподілі хворих за цим критерієм у хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ (І група) кількість пацієнтів з найвищим рівнем СРП становила 84,1%, що в 1,2 рази вище, ніж у ІІ і в 1,4 рази, ніж у ІІІ групі (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих за рівнем СРП

Рівень СРП	І група n = 44	ІІ група n = 40	ІІІ група n = 34
	n	%	n	%	n	%
СРП до 1 мг/л	2	4,5*	2	5	7	20,6
СРП 1-3 мг/л	5	11,4**	11	27,5	7	20,6
СРП більше 3 мг/л	37	84,1	27	67,5	20	58,8

Примітки: * - достовірність різниці між показниками І та ІІІ груп (р < 0,01); ** - достовірність різниці між показниками І та ІІ груп (р < 0,05).

Результатами проведеного дослідження в усіх групах встановлено підвищення рівня СРП у пацієнтів з порушенням ритму серця чи провідності порівняно з хворими без аритмій (р<0,05). Відмічено аналогічні зміни рівня фібриногену (р<0,05).

Кореляційний аналіз виявив середньої сили обернені кореляційні взаємозв'язки між рівнями СРП та фракцією викиду ЛШ (r=- 0,45; р<0,01) і функцією зовнішнього дихання (ОФВ1) (r = - 0,53; р<0,01).

Зміни ліпідного спектра крові. При дослідженні ліпідного спектра крові найбільш суттєву різницю спостерігали між показниками І і ІІ груп. У хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ виявлено на 27,3% нижчий рівень ЗХС, ніж у пацієнтів з НС (р < 0,01). Зниження рівня ЗХС нижче 3,6 ммоль/л відмічено у 15,9% хворих І групи, що в 1,7 рази частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи. Гіперхолестеринемію виявлено у 27,3% хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ, тоді як у пацієнтів з НС вона зустрічалася у 2,1 рази частіше - у 57,5% осіб. У І групі відмічено підвищення рівня ХС ЛПДНЩ (р<0,05) і ТГ (р<0,05) порівняно з контролем, проте ці показники були достовірно нижчими, ніж у ІІ групі. Між показниками рівня ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ і ТГ першої та третьої груп різниці не виявлено.

У хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ спостерігали найбільш істотні зміни рівня ХС ЛПВЩ, який був нижчим від контрольних значень (р<0,05) і знизився на 13,5% (р<0,05) через сім днів спостереження. В усіх групах виявлено підвищення коефіцієнта атерогенності (КА).

Такі зміни ліпідного спектра крові у хворих з поєднаною патологією можуть бути пов'язані з ураженням сурфактанту і відповідають даним окремих досліджень (Панчишин М.В., 2002).

Отже, у хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ дослідження імунологічних показників виявило депресію Т-клітинної ланки імунітету, що проявлялося зниженням загальних Т-лімфоцитів (CD 3+), Т-хелперів (CD 4+), Т-кілерів (CD 8+) та активацією гуморального імунітету - підвищенням рівня В-лімфоцитів (CD 20+) та імуноглобулінів класу G. Для НС в поєднанні з ХОЗЛ характерним є виражений системний запальний процес, який проявляється істотним підвищенням рівня СРП та ЗФ. При дослідженні ліпідного спектра крові у пацієнтів з НС в поєднанні з ХОЗЛ виявлено достовірне зниження ХС ЛПВЩ і підвищення ХС ЛПДНЩ та ТГ порівняно з контрольними показниками на фоні практично нормального рівня ЗХС та ХС ЛПНЩ.

З метою визначення поширеності хламідофільної інфекції було проведено дослідження специфічних антихламідофільних імуноглобулінів у сироватці крові обстежених хворих. Визначали специфічні антитіла класу Ig M на першу добу та антитіла класу Ig G у першу та сьому добу спостереження (табл. 2).

Таблиця 2

Результати серологічної діагностики хламідофільної інфекції

Показники / кількість хворих	Контроль n = 20	І група n = 44	ІІ група n = 40	ІІІ група n = 34
		1 доба	7 доба	1 доба	7 доба	1 доба	7 доба
Антитіла Ig M	0	2 (4,5%)	-	2 (5,0%)	-	1 (2,9%)	-
Антитіла Ig M + IgG,	0	7 (15,9%)	-	4(10%)	-	5 (14,7%)	-
Всього Ig M	0	9(20,4%)	6(15%)	6(17,6%)
Антитіла Ig G	3 (15%)	20 (45,4%)	27 (61,3%)	14 (35%)	19 (47,5%)	17 (50%)	19 (55,8%)
Всього	3(15%)	29(65,9%)	21(52,5%)	20(58,8%)

Серологічні ознаки хламідофільної інфекції виявлені у 65,9% хворих з НС в поєднанні з ХОЗЛ, 52,5% пацієнтів з НС і у 58,8% хворих на ХОЗЛ (табл. 2).

Серологічні ознаки активної хламідофільної інфекції частіше відмічено у І групі, порівняно з ІІІ (52,2% та 26,5%, р<0,05) і у 1,5 рази частіше, ніж у ІІ. На відміну від І і ІІ груп, для яких характерною була вища частота активної інфекції, у ІІІ групі переважали хворі з ознаками латентної (26,6% проти 32,2%).

Аналіз впливу хламідофільної інфекції на показники імунної реактивності організму проведено в два етапи. На першому етапі аналізували вплив інфекції на досліджувані показники у всіх групах, на другому - порівнювали результати дослідження у хворих з позитивними серологічними маркерами хламідофільної інфекції з показниками серонегативних пацієнтів незалежно від основної патології.

При дослідженні імунологічних показників більш істотні зміни виявлено у серопозитивних до Chlamydophila pneumoniae хворих: нижчий відносний рівень CD 3+ (р<0,01) та CD 4+ (р<0,05), ніж у серонегативних пацієнтів, підвищення як відносних (р<0,05), так і абсолютних - на 29,7% (р<0,01) показників рівня В-лімфоцитів та імуноглобулінів класу G - на 14,1% (р<0,01). Рівень ЦІК в інфікованих хворих був на 13,1% (р<0,01) вищим порівняно з неінфікованими.

Виявлено достовірно вищий рівень СРП (р<0,01) та фібриногену (р<0,05) в інфікованих Chlamydophila pneumoniae пацієнтів, у 80% з них СРП становив більше 3 мг/л, тоді як у серонегативних лише у 50% хворих.

При порівнянні показників ліпідного спектра крові пацієнтів із серологічними ознаками хламідофільної інфекції з аналогічними показниками контрольної групи достовірних відмінностей між рівнем ЗХС та ХС ЛПНЩ не виявлено. У серопозитивних хворих виявлено зниження (на 21,4%) ХС ЛПВЩ (р<0,01), підвищення рівня ХС ЛПДНЩ на 61,9% (р<0,01), ТГ - на 61,7 % (р<0,01) у порівнянні з контролем.

В осіб із серологічно підтвердженою хламідофільною інфекцією рівень ЗХ був на 18,1% нижчим, ніж у неінфікованих (р<0,01). Встановлено, що гіперхолестеринемія зустрічається у 2,3 рази частіше серед неінфікованих, ніж серед інфікованих. Зниження ЗХС нижче 3,6 ммоль/л спостерігалося у 2,4 рази частіше у серопозитивних пацієнтів. У них виявлено на 22,9% нижчий рівень ХС ЛПВЩ (р<0,05) та на 20,1% - ХС ЛПНЩ (р<0,01). Показники рівня ХС ЛПДНЩ та ТГ у інфікованих хворих були такими ж високими, як і в неінфікованих.

Високий коефіцієнт атерогенності відмічено як у хворих з хламідофільною інфекцією, що зумовлено зниженням фракції ХС ЛПВЩ, так і в неінфікованих пацієнтів (за рахунок високого рівня ЗХС).

Виявлено прямі кореляційні зв'язки середньої сили між рівнями ЗХС і ТГ (r=0,34; р<0,05), ЗХС та ХС ЛПДНЩ (r=0,33; р<0,05) у неінфікованих хворих. У пацієнтів з серологічними ознаками Chlamydophila pneumoniae сила зв'язку була меншою (r=0,22; р>0,05 та r=0,21; р>0,05 відповідно).

Отже, хламідофільна інфекція може мати негативний вплив на ліпідний обмін, особливо на такі фракції ліпідів, як ХС ЛПВЩ, ХС ЛПДНЩ та ТГ.

При ехокардіографічному обстеженні в інфікованих хворих спостерігали зниження скоротливої здатності ЛШ. У серопозитивних хворих виявлено на 15,6% нижчу ФВ, ніж у серонегативних (р<0,05).

Серед інфікованих хворих у 45 осіб виявлено серологічні критерії активної, у 25 - латентної чи перенесеної в анамнезі хламідофільної інфекції.

Більш глибокі зміни імунної реактивності організму спостерігали у хворих з латентною інфекцією - відмічено нижчий відносний рівень загальних Т-лімфоцитів CD 3+ (р<0,05) і Т-хелперів CD 4+, абсолютний їх рівень був на 16% нижчий, ніж у пацієнтів з активною інфекцією. Відмічено підвищення відносних показників рівня В-лімфоцитів (р<0,05).

Показники системного запалення. У хворих з активною хламідофільною інфекцією рівень СРП перевищував показники пацієнтів з латентною на 46,9% (р<0,01), а рівень фібриногену - на 6,4%. Високий рівень СРП (понад 3 мг/л) в 1,3 рази частіше виявляли у пацієнтів з активною формою хламідофільної інфекції, ніж з латентною. Серед інфікованих хворих, в яких виявлено антихламідофільні імуноглобуліни тільки класу Ig G, рівень СРП був нижчим на 52,9%, порівняно з хворими, у яких відмічено антихламідофільні імуноглобуліни класів Ig M або Ig M і Ig G ( р<0,01).

У хворих із серологічними ознаками активної хламідофільної інфекції підвищений рівень ЗХС (вище 5,2 ммоль/л) виявлено у 1,5 рази частіше, ніж при латентній - у 24,4% і 16% випадків відповідно. Підвищення ХС ЛПНЩ вище 3,3 ммоль/л було у 33,3% хворих з серологічними ознаками активної хламідофільної інфекції і лише у 16% - латентної. У пацієнтів з активною хламідофільною інфекцією встановлено зниження показників ХС ЛПВЩ (на 9,4%) та підвищення рівнів ХС ЛПДНЩ і ТГ (на 40,7% і 40% відповідно) - у порівнянні з пацієнтами з латентною інфекцією.

При активній хламідофільній інфекції відмічено значне зниження скоротливої здатності лівого шлуночка серця. ФВ у таких пацієнтів була на 16,9% нижчою, ніж у хворих з латентною інфекцією (р<0,05), що може бути зумовлено високою інтенсивністю системного запалення, характерного для активного інфекційного процесу.

При дослідженні мікрофлори дихальних шляхів у пацієнтів з НС в поєднанні з ХОЗЛ найчастіше виявляли в-гемолітичні стрептококи та стафілококи як у моно-, так і в змішаних культурах.

Враховуючи, що в-гемолітичні стрептококи можуть спричиняти хронічні системні запальні процеси, маркером яких є СРП, ми проаналізували показники СРП у хворих, в яких виділено різні типи змішаної мікрофлори з участю в-гемолітичних стрептококів, золотистого стафілокока та інших мікроорганізмів. Встановлено, що рівень СРП у пацієнтів, в яких виявлено в-гемолітичні стрептококи в чистій культурі або в комбінації з іншим бактеріями, був вищим, ніж у хворих з іншим складом мікрофлори. Кількість осіб, в яких рівень СРП був вищим, ніж 3 мг/л, серед хворих, інфікованих в-гемолітичними стрептококами, також виявилася більшою.

Таким чином, для хворих з НС у поєднанні з ХОЗЛ характерна висока частота виявлення серологічних ознак хламідофільної інфекції, під впливом якої поглиблюються імунні порушення, зміни ліпідного спектра крові та відбувається активація системного запального процесу. Достовірне зниження ФВ лівого шлуночка відмічено у пацієнтів з хламідофільною інфекцією, особливо при наявності серологічних ознак активності інфекційного процесу.

Бактерійна флора, виділена з харкотиння хворих, є одним із факторів, які призводять до прогресування системного запалення у пацієнтів з НС в поєднанні з ХОЗЛ. в-гемолітичні стрептококи, які найчастіше виділяли як в чистій культурі, так і в комбінаціях з іншими мікроорганізмами, сприяли підвищенню рівня СРП у хворих з поєднаною патологією.

Висновки

У дисертаційній роботі вирішене важливе завдання - покращення діагностики НС у поєднанні з ХОЗЛ шляхом вивчення патогенетичних механізмів взаємного обтяження та розвитку серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з поєднаною патологією.

1. Розвиток НС в поєднанні з ХОЗЛ супроводжується зниженням скоротливої здатності лівого шлуночка і високою частотою порушень серцевого ритму та провідності, серед яких найчастіше виявляється синусова тахікардія, миготлива аритмія та шлуночкова екстрасистолія.

2. У хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ розвивається виражений системний запальний процес, який проявляється підвищенням рівня СРП та фібриногену на фоні депресії Т-клітинної та активації гуморальної ланок імунітету, про що свідчить зниження рівня загальних Т-лімфоцитів (CD 3+) і Т-хелперів (CD 4+), підвищення рівня В-лімфоцитів (CD 20+) та імуноглобулінів класу G.

3. Зміни ліпідного спектра крові у хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ характеризуються істотним зниженням ХС ЛПВЩ (р<0,05), підвищенням ХС ЛПДНЩ та ТГ при відсутності суттєвих змін рівня ЗХС та ХС ЛПНЩ.

4. Для НС в поєднанні з ХОЗЛ характерна висока частота виявлення серологічних ознак хламідофільної інфекції, яка поглиблює імунологічні порушення, активує системний запальний процес, викликає атерогенні зміни ліпідного спектра крові, негативно впливає на скоротливу здатність міокарда..

5. У харкотинні хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ найчастіше виявляли стрептококи, зокрема в-гемолітичні, поєднання стрептококів з хламідофільною інфекцією, що стимулює системний запальний процес, підвищує рівень СРП та фібриногену.

6. Запропоноване комплексне обстеження хворих дозволить адекватно оцінити характер патологічного процесу при НС в поєднанні з ХОЗЛ, встановити ймовірність ускладнень, сприятиме оптимальному підбору лікувальних заходів.

Практичні рекомендації

Для підвищення ефективності діагностики ІХС в поєднанні з ХОЗЛ в програму обстеження хворих необхідно включати:

1. Визначення імунологічної реактивності, СРП, загального фібриногену та ліпідного спектру крові.

2. Комплекс інструментальних обстежень для оцінки функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем: ЕКГ, ЕхоКГ, спірометрію і спірографію.

3. Посів харкотиння на мікрофлору та чутливість до антибіотиків, а також серологічні дослідження з метою виявлення специфічних імуноглобулінів до хламідофільної інфекції.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Заремба Є. Х. Вогнище хронічної інфекції в бронхах як фактор патогенезу серцево-судинних захворювань / Є. Х. Заремба, М. Й. Федечко // Сімейна медицина. - 2004. - № 2 (8). - С. 50-51. (Здобувачем проведено опрацювання літературних джерел, підбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів).

2. Заремба Є. Х. Особливості ліпідного спектра крові у пацієнтів з ішемічною хворобою серця у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень / Є. Х. Заремба, М. Й. Федечко // Acta medica Leopolensia. - 2007. - Т. 13. - № 3. - С. 7-9. (Здобувач опрацювала літературні джерела, провела клінічні дослідження, опрацювала отримані результати та основні положення статті).

3. Заремба Є. Х. Хламідофільна інфекція у хворих з ішемічною хворобою серця в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень: дисліпідемія і запалення / Є. Х. Заремба, М. Й. Федечко // Acta medica Leopolensia. - 2009. - № 1. - С. 23-27 (Здобувачем проведено опрацювання літературних джерел, підбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів, сформульовані основні положення статті).

4. Заремба Є. Х. Особливості порушення серцевого ритму і провідності у хворих з ішемічною хворобою серця в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень / Є. Х. Заремба, М. Й. Федечко // Biomedical and biosocial anthropology. - 2009. - № 12. - С. 77-79. (Здобувачем проведено опрацювання літературних джерел, підбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів, сформульовані висновки).

5. Данилейченко В. В. Значення штамів-продуцентів в-лактамаз у формуванні антибіотикорезистентнних мікробіоценозів при хронічному бронхіті / В. В. Данилейченко, М. Й. Федечко // Клиническая антибиотикотерапия. - 2005. - № 1. - С. 33. (Здобувачем проведено опрацювання літературних джерел, підбір клінічного матеріалу).

6. Заремба Є. Х. Показники ліпідного спектра крові у пацієнтів з ішемічною хворобою серця у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень / Є. Х. Заремба, М. Й. Федечко // Розвиток наукових досліджень. - 2007. - С. 37. (Здобувач опрацювала літературні джерела, провела клінічні дослідження, статистичну обробку отриманих результатів).

7. Заремба Є. Х. Ліпідний спектр крові у хворих з ішемічною хворобою серця в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень та хламідофільною інфекцією / Є. Х. Заремба, М. Й. Федечко // Сучасні профілактичні та реабілітаційні технології в кардіології. - 2008. - С. 190. (Здобувач провела опрацювання літературних джерел, підбір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів, підготувала тези до друку).

8. Заремба Є. Х. Комплексна діагностика хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легень / Є. Х. Заремба, М. Й. Федечко // Інформаційний лист. - Київ, 2006. - № 86. - 2 с. (Здобувачем проведено підбір тематичних хворих, написання та підготовку інформаційного листа до друку).

Анотація

Федечко М.Й. Особливості перебігу ішемічної хвороби серця в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України. - Львів, 2010.

У дисертаційній роботі вирішено актуальне завдання - наведено теоретичне узагальнення і нові підходи до комплексної діагностики ішемічної хвороби серця в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень.

На основі проведених досліджень доповнено особливості ряду патогенетичних механізмів взаємного обтяження перебігу захворювання у хворих на НС в поєднанні з ХОЗЛ. Встановлено поширеність хламідофільної інфекції та її роль у порушеннях імунної реактивності організму, активації системного запалення та порушеннях ліпідного спектра крові у цієї категорії пацієнтів.

Виявлено особливості якісного стану мікрофлори нижніх дихальних шляхів у пацієнтів з НС в поєднанні з ХОЗЛ та її вплив на окремі ланки патогенезу цих захворювань.

Ключові слова: нестабільна стенокардія, хронічне обструктивне захворювання легень, імунітет, системне запалення, ліпідний спектр крові, хламідофільна інфекція.

Аннотация

Федечко М.Й. Особенности течения ишемической болезни сердца в сочетании с хроническим обструктивным заболеванием легких. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины. - Львов, 2010.

Целью диссертационного исследования является повышение эффективности диагностики нестабильной стенокардии (НС) в сочетании с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) на основании изучения иммунной реактивности организма, показателей системного воспаления, липидного спектра крови, исследования микрофлоры дыхательных путей и выявление взаимосвязи с хламидофильной инфекцией.

На основании клинического научного исследования установлена распространенность хламидофильной инфекции у больных с НС в сочетании с ХОЗЛ.

Обследовано 118 больных, которых разделили на три группы. В I группу вошли 44 больных с нестабильной стенокардией в сочетании с хроническим обструктивным заболеванием легких, во II - 40 пациентов с НС, в III - 34 больных с ХОЗЛ в стадии обострения. Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых лиц соответствующего возраста и пола. Пациенты каждой из групп были разделены на подгруппы: А - сероположительные к хламидофильной инфекции, Б - сероотрицательные. Для изучения особенностей влияния С. pneumoniae на исследуемые показатели, независимо от основной патологии, больные были рандомизированы по признаку наличия или отсутствия серологических маркеров хламидофильной инфекции, а сероположительные разделены на подгруппы - одна с признаками активной, вторая - латентной хламидофильной инфекции.

Всем больным проведен комплекс инструментальных и клинико-лабораторных исследований, включающих ЭКГ, ЭхоКГ, ФВД, а также изучены иммунная реактивность организма, показатели системного воспаления (СРП и общий фибриноген), липидного спектра крови и микрофлора дыхательных путей. Распространенность хламидофильной инфекции определяли с помощью иммуноферментного анализа.

Исследования проводили на первые и седьмые сутки пребывания в стационаре.

При анализе анамнестических данных выявлено, что у 81,8 % больных НС в сочетании с ХОЗЛ развитие легочной патологии начиналось раньше, чем возникали первые симптомы НС.

У 70,4 % больных НС в сочетании с ХОЗЛ выявлены нарушения сердечного ритма и проводимости.

Установлена прямая корреляционная связь средней силы между функциональным состоянием миокарда - фракцией выброса (ФВ) левого желудочка, и показателем функции внешнего дыхания (ОФВ1): r=0,51 (р<0,01).

Иммунологические нарушения характеризовались снижением Т-клеточного и активацией гуморального иммунитета, что проявлялось достоверным снижением Т-хелперов и Т-супрессоров и повышением уровня В-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса G. Отмечено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (р<0,05).

У больных с НС в сочетании с ХОЗЛ показатели СРП достоверно превышали средние величины групп сравнения. Отмечено достоверное повышение уровня фибриногена. Уровни СРП и фибриногена у больных с нарушением сердечного ритма и проводимости превышали показатели больных без аритмий (р<0,05).

При анализе корреляционных связей выявлена обратная корреляционная связь средней силы между уровнем СРП и фракцией выброса левого желудочка (r=-0,45 (р<0,01), показателем функции внешнего дыхания (ОФВ1) и СРП ((r=-0,53 (р<0,01).

Нарушение липидного спектра крови характеризовалось достоверным снижением липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (р<0,05), повышением липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ) при отсутствии существенных изменений уровня общего холестерина (ОХС) и липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Серологические исследования выявили высокую распространенность хламидофильной инфекции. У больных с НС в сочетании с ХОЗЛ она составляла 65,9%, причем серологические признаки острой инфекции выявлены чаще, чем хронической.

При анализе иммунной реактивности организма у инфицированных больных наблюдалось снижение Т-клеточного и активация гуморального иммунитета по сравнению с неинфицированными. У сероположительных пациентов уровень ЦИК достоверно превышал показатели сероотрицательных (р<0,05).

Хламидофильная инфекция активировала системное воспаление, о чем свидетельствовало повышение уровня СРП (р<0,05) и фибриногена (р<0,05) у пациентов с серологическими признаками Chlamydophila pneumoniae.

Липидный спектр крови у инфицированных больных характеризовался нормальными показателями ОХС и ХС ЛПНП, повышением ХС ЛПОНП и ТГ по сравнению с контролем. Установлена прямая корреляционная связь средней силы между показателями ОХС и ТГ (r=0,34; р<0,05), ОХС и ХС ЛПОНП (r=0,33; р<0,05) в неинфицированных больных. У пациентов с серологическими признаками хламидофильной инфекции сила корреляционной связи снижена (r=0,22; р>0,05 и r=0,21; р>0,05 соответственно).

Хламидофильная инфекция влияла на функциональное состояние миокарда - ФВ левого желудочка в инфицированных больных была достоверно ниже, чем у неинфицированных (р<0,05).

Влияние активной хламидофильной инфекции на системное воспаление, липидный спектр крови и функциональное состояние левого желудочка выражено больше, чем латентной, которая, в свою очередь, интенсивнее угнетает Т-клеточный иммунитет.

Микробиологические исследования особенностей микрофлоры нижних дыхательных путей выявили широкое распространение у больных с НС в сочетании с ХОЗЛ в-гемолитических стрептококков как в монокультуре, так и в сочетании с другими микроорганизмами, что способствовало активации системного воспаления.

Ключевые слова: нестабильная стенокардия, хроническое обструктивное заболевание легких, иммунитет, системное воспаление, липидный спектр крови, хламидофильная инфекция.

Summary

Fedechko M.J. Peculiarities of the clinical course of coronary heart disease combined with chronic obstructive pulmonary diseases. - Manuscript.

Thesis seeking the scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.02 - internal medicine. - Danylo Halytsky Lviv national medical university, Ministry of Public Health of Ukraine. - Lviv, 2010.

The dissertation solves an urgent issue - theoretical integration and new approaches to complex diagnostics of coronary heart disease combined with chronic obstructive pulmonary disease are established.

Based on the studies performed a number of peculiarities of the pathogenetic mechanisms of reciprocal complication of the clinical course of the disease in patients with unstable angina combined with chronic obstructive pulmonary disease were implemented. The incidence of the Сhlamydophila pneumoniae infection and its impact on the impairment of the immune reactivity, activation of the systemic inflammation and blood lipid profile in these patients cohort were established.

The qualitative state of lower respiratory tract microflora and its influence on the certain pathogenetic links were assessed in patients with unstable angina combined with chronic obstructive pulmonary disease.

Key words: unstable angina, chronic obstructive pulmonary disease, immune reactivity, systemic inflammation, blood lipid profile, Сhlamydophila pneumoniae infection.

Перелік умовних скорочень

АНА - American Heart Association

БПНПГ - блокада правої ніжки пучка Гіса

БЛНПГ - блокада лівої ніжки пучка Гіса

ГКС - гострий коронарний синдром

Ig - імуноглобуліни

ІРІ - імунорегуляторний індекс

ІФА - імуноферментний аналіз

ІХС - ішемічна хвороба серця

ЗФ - загальний фібриноген

ЗХС - загальний холестерин

ЛП - ліве передсердя

ЛШ - лівий шлуночок

КА - коефіцієнт атерогенності

МА - миготлива аритмія

МПШ - міжшлуночкова перегородка

НС - нестабільна стенокардія

ОФВ1 - об'єм форсованого видиху на 1 секунді

ПШ - правий шлуночок

СРП - С - реактивний протеїн

ТГ - тригліцериди

ФВ - фракція викиду лівого шлуночка

ХОЗЛ - хронічне обструктивне захворювання легень

ХС ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності

ХС ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже низької щільності

ХС ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

Размещено на Allbest.ru

...