Мозковий інсульт за даними реєстру в місті Чернівці (клініко-неврологічне та епідеміологічне дослідження)

Размещено на http://allbest.ru

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Мозковий інсульт за даними реєстру в місті Чернівці (клініко-неврологічне та епідеміологічне дослідження)

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

мозковий інсульт патологія

Актуальність теми. За визначенням експертів ВООЗ, мозковий інсульт (МІ) є глобальною епідемією, що загрожує життю і здоров'ю населення всього світу [Гусев Е.И. и соавт., 2007]. Щорічно реєструється близько 15,3 млн випадків гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК); більше третини з них закінчуються летально, при цьому 40% фатальних МІ припадають на осіб віком до 70 років [Зозуля І.С., Мошенська О.П., 2009; Johnston S.C. et al., 2009]. Інсульт є вагомою причиною медичних і соціальних втрат [Ткаченко О.В., 2005; Rosamond W., 2008] та має тяжкі економічні наслідки для кожної держави [Lloyd-Jones D. et al., 2009].

В Україні інсульт розвивається вперше у 100-120 тисяч жителів на рік, при цьому 35,5% випадків - в осіб працездатного віку [Головченко Ю.И., Трещинская М.А., 2006; Шкробот С.І., 2006; Боброва В.І. і співавт., 2007]. В останні роки відмічено тенденцію до стабілізації показників захворюваності [Волошин П.В. і співавт., 2006], проте, зважаючи на негативні демографічні процеси, складні соціально-економічні умови, недосконалість організації медичної допомоги хворим, поширеність чинників ризику в популяції, слід очікувати погіршення епідеміологічних характеристик МІ.

У зв'язку з актуальністю пошуку нових підходів до зниження захворюваності, смертності та інвалідизуючих наслідків інсульту, чимало уваги приділяється питанню якісної оцінки фонової соматичної патології та її впливу на довготривалий прогноз в осіб, що перенесли інсульт [Середюк Н.М., Пітик М.І., 2005; Fischer U., 2008]. Ширшого використання набувають індекси коморбідності, як стандартизований метод оцінки клінічного стану пацієнта на момент розвитку МІ [Karatepe A.G. et al., 2008; Tang J. et al., 2008]. Однак, дослідження зв'язку коморбідності з клініко-параклінічними характеристиками гострого періоду інсульту та ризиком ранньої летальності є фрагментарними та потребують уточнення [Saposnik G. et al., 2008].

Найбільш дієвим способом зниження загрози інсульту є ефективна стратегія профілактики, що ґрунтується на результатах поглиблених епідеміологічних досліджень МІ - територіально-популяційних реєстрів [Варакин Ю.Я., 2005; Суслина З.А., 2007; Cabral N.L. et al., 2009], які відповідають міжнародним стандартам якості збору й аналізу інформації [Feigin V., Hoorn S.V., 2004]. На сьогоднішній день експерти ВООЗ наголошують на необхідності проведення досліджень у країнах з низьким і середнім рівнем доходів, до яких відноситься й Україна [Brainin M. et al., 2007]. Останнє зумовлено невеликою кількістю проведених реєстрів [Коленко О.І., 2005; Міщенко Т.С., 2006] та існуючою системою статистичного обліку, що не відображає реальну епідеміологічну ситуацію [Бокерия Л.А. и соавт., 2008].

Враховуючи вищевикладене, проведення розширеного дослідження епідеміологічних характеристик, клінічних особливостей МІ з урахуванням впливу фонової соматичної патології та її прогностичного значення є актуальним для формування напрямків профілактичної діяльності та оптимізації надання медичної допомоги хворим на інсульт.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з темою наукових досліджень кафедри нервових хвороб, психіатрії та медичної психології Буковинського державного медичного університету „Патогенетичні механізми захворювань нервової системи: шляхи їх медикаментозної та немедикаментозної корекції” (номер державної реєстрації 01.05.U004285); Державною програмою запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки (постанова Кабінету Міністрів України №761 від 31 травня 2006 року).

Мета дослідження: удосконалення діагностичної тактики, оцінки прогностичного значення коморбідних захворювань при мозковому інсульті та оптимізація неврологічних заходів щодо реєстрації, систематизації і профілактики гострих порушень мозкового кровообігу в м. Чернівці.

Завдання дослідження:

1. Провести дослідження клініко-неврологічних особливостей та соматичної коморбідності при різних типах мозкового інсульту та проаналізувати зв'язок досліджуваних характеристик із летальністю при гострих порушеннях мозкового кровообігу.

2. Дослідити вплив фонової соматичної патології на перебіг інсульту шляхом оцінки співвідношення індексу коморбідності з клінічними та нейровізуалізаційними характеристиками мозкового інсульту.

3. Вивчити захворюваність на різні типи мозкового інсульту серед жителів м. Чернівці методом популяційного реєстру.

4. Вивчити смертність і летальність при різних типах мозкового інсульту в м. Чернівці методом популяційного реєстру.

5. Визначити поширеність і прогностичне значення основних факторів ризику цереброваскулярних захворювань у хворих на гострі порушення мозкового кровообігу.

6. Обґрунтувати напрямки підвищення ефективності профілактики, зниження захворюваності і летальності при мозковому інсульті.

Об'єкт дослідження: мозковий інсульт у м. Чернівці.

Предмет дослідження: клініко-неврологічні, нейровізуалізаційні характеристики, коморбідність та їх кореляційні співвідношення при МІ, епідеміологічне, статистичне дослідження хворих на інсульт.

Методи дослідження: клініко-неврологічне обстеження хворих на МІ з використанням шкал (NIHSS, шкали ком Глазго); загальноклінічне обстеження з визначенням коморбідності та індексу Чарлсона (ІЧ); аналіз комп'ютерно-томографічних характеристик МІ; метод популяційного реєстру (проспективне епідеміологічне дослідження); обробка результатів дослідження з використанням методів математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі вперше вивчено зв'язок рівня соматичної коморбідності, оціненої за ІЧ, з показниками тяжкості перебігу найгострішого періоду інсульту (глибиною розладів свідомості, рівнем неврологічного дефіциту), розвитком екстрацеребральних ускладнень в гострому періоді та томографічними характеристиками (об'ємом вогнища ішемічного або геморагічного пошкодження). Надано порівняльну характеристику цих співвідношень та їх прогностичного значення при різних типах ГПМК.

Вперше на території Чернівецької області проведено проспективне дослідження мозкового інсульту методом реєстру, в результаті якого отримані достовірні епідеміологічні характеристики - загальна і первинна захворюваність, смертність та летальність при ГПМК. Показано нестабільність епідеміологічних показників та відмінність отриманих результатів від офіційних статистичних даних.

Визначено структуру і поширеність основних факторів ризику інсульту, що становить інтерес з точки зору профілактики ГПМК. Показано зв'язок чинників з демографічними характеристиками пацієнтів і типом МІ.

Встановлено роль окремих факторів ризику як незалежних предикторів фатального МІ, доведено їх асоціацію з летальністю в гострому періоді захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Проведений реєстр дозволив отримати вичерпну інформацію про епідеміологічну ситуацію щодо інсульту та розробити шляхи її покращення на прикладі популяції Західного регіону України. Визначення стандартизованих показників частоти першого МІ дало змогу порівняти рівень захворюваності і смертності від інсульту в м. Чернівці з даними вітчизняних і зарубіжних реєстрів.

В результаті проведеного дослідження встановлено, що величина ІЧ має достовірне прогностичне значення для летального наслідку в гострому періоді МІ, що зумовлено кумулятивним впливом складових індексу на тяжкість неврологічних проявів інсульту та на розвиток загрозливого екстрацеребрального ускладнення - інсульт-асоційованої пневмонії. Отримані результати показують важливість своєчасної медикаментозної корекції фонової соматичної патології для профілактики і зниження летальності серед хворих на інсульт, а також свідчать про доцільність використання ІЧ при формуванні груп підвищеного ризику.

На підставі аналізу даних про поширеність провідних чинників ризику цереброваскулярної патології у хворих на інсульт та їх значущості для виникнення і перебігу захворювання, сформульовано першочергові заходи щодо попередження розвитку ГПМК у регіоні. Розроблено анкету-опитувальник для пацієнта, призначену для практичного застосування в системі первинної ланки охорони здоров'я, що забезпечує повноту збору інформації про фактори ризику та дозволяє розробити індивідуальну програму превентивних заходів.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим дослідженням автора. На підставі проведеного патентно-інформаційного пошуку, аналізу наукової літератури, автором обґрунтовано актуальність теми роботи, визначено обсяг, мету і завдання дослідження.

Комплексне клініко-неврологічне обстеження хворих, що перебували на стаціонарному лікуванні у неврологічному та реанімаційному відділеннях міської клінічної лікарні №3, а також епідеміологічне дослідження з реєстрацією та вивченням всіх випадків інсульту впродовж дворічного терміну, аналіз медичної та звітної документації, розробка та заповнення протоколів реєстрації даних виконані автором особисто. Самостійно проведено статистичну обробку одержаних клінічних, параклінічних і епідеміологічних даних, виконано їх наукову інтерпретацію. Написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки і практичні рекомендації. Самостійно підготовлено до друку наукові статті, оформлено автореферат і дисертаційну роботу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дослідження представлені та обговорені на ІІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України „Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології” (Харків, 2007); Науково-практичній конференції „Гострі судинні катастрофи. Проблема інсульту, інфаркту” (Чернівці, 2008); Х Міжнародній конференції „Актуальні питання неврології” (Судак, 2008); Науково-практичній конференції „Сучасні проблеми неврології і психіатрії” (Тернопіль, 2008); Науковому симпозіумі та пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України „Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології” (Київ, 2009); 91-й підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького персоналу Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 4 статті - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 тез доповідей у збірках наукових праць.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 206 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділу з описом методів дослідження, чотирьох розділів, у яких викладені результати власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, трьох додатків; текст дисертації містить 60 таблиць і 35 рисунків. Список використаних джерел містить 324 найменування, з них 113 - кирилицею і 211 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проведено клініко-неврологічне обстеження 333-х хворих на МІ (середній вік 67,6±0,5 року), які перебували на стаціонарному лікуванні в реанімаційному і неврологічному відділеннях міської клінічної лікарні №3 та були госпіталізовані не пізніше, ніж через три доби від початку захворювання. Чоловіки складали 51,4%, жінки - 48,6%.

Діагноз інсульту встановлювали відповідно до критеріїв ВООЗ. Диференціацію типу МІ проводили за результатами клінічного аналізу, у 30,6% пацієнтів - за даними нейровізуалізаційної діагностики, в летальних випадках - результатами аутопсії. У 207 пацієнтів діагностовано ішемічний інсульт (ІІ), у 126 - внутрішньомозковий крововилив (ВК). Залежно від виживання впродовж 28-денного періоду сформовано групи фатального і нефатального МІ, до яких увійшли 183 і 150 пацієнтів.

Клініко-неврологічне обстеження проводилось упродовж перших 24-х годин з часу госпіталізації: визначали ступінь пригнічення свідомості за шкалою коми Глазго (ШКГ) (Teasdale G., Jennet B., 1974); ступінь тяжкості МІ за шкалою Національного інституту здоров'я США, NIHSS (Brott T. et al., 1989). У процесі проспективного спостереження фіксували приєднання екстрацеребральних ускладнень. Аналіз супутньої соматичної патології проводили на підставі консультації терапевта, лікарів інших спеціальностей, а також детального вивчення медичної документації. Для якісної оцінки коморбідності використовували індекс Чарлсона (Charlson M.E. et al., 1987), модифікований для застосування при ГПМК (Goldstein L.B. et al., 2004). ІЧ визначали за сумою вагових коефіцієнтів для категорій: гострий коронарний синдром в анамнезі, серцева недостатність, захворювання периферичних судин, деменція, хронічні обструктивні захворювання легень, системні захворювання сполучної тканини, виразкова хвороба, помірне або тяжке ураження печінки, нирок, помірний або тяжкий (з ураженням органів-мішеней) цукровий діабет (ЦД), злоякісні пухлини без метастазування, пухлини з метастазами, лейкоз, лімфома, СНІД.

У 102-х пацієнтів діагноз підтверджено за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) головного мозку. Нами проведений аналіз томограм та узагальнення висновків обстеження. У 62 (60,8%) пацієнтів діагностовано ІІ, у 40 (39,2%) - ВК. Об'єм осередку ішемії або геморагії визначали за формулою еліпсоїда (V=р:6ЧAЧBЧC, де A, B і C - діаметри вогнища).

Епідеміологічне дослідження МІ методом реєстру проводилось у м. Чернівці в 2006-2007 рр. і передбачало реєстрацію та вивчення всіх випадків інсульту, що розвинулись у постійних мешканців міста старше 18 років. Робота проводилась на базі неврологічного відділення міської клінічної лікарні №3, що доповнювалось збором даних від лікарів поліклінік, стаціонарів міста, міської станції швидкої медичної допомоги, бюро судово-медичної експертизи та патологоанатомічного бюро. Реєстрація кожного випадку МІ проводилась у відповідності до рекомендацій ВООЗ [Luepker R.V., 2004].

Для визначення показників захворюваності і смертності використовували дані Головного управління статистики у Чернівецькій області про чисельність і гендерно-вікову структуру населення відповідно до щорічних звітів. Стандартизовані за віком і статтю показники обраховували прямим методом стандартизації до європейської та світової популяції ВООЗ.

Дослідження факторів ризику виникнення інсульту проведено суцільним методом у 1145 хворих на МІ, які перебували на стаціонарному лікуванні упродовж 2006-2007 рр. Інформацію про наявність або відсутність хоча б одного з чинників ризику отримано від 1140 пацієнтів.

Статистичний аналіз отриманих даних проведено у середовищі комп'ютерних програм OpenOffice.org Calc (версія 2.0.4) виробника Sun Microsystems Inc. та Microsoft® Excel шляхом програмування відповідних алгоритмів. При розрахунку епідеміологічних показників визначали довірчі інтервали (ДІ) на рівні р=0,05 точним біноміальним методом. Достовірність відмінності між абсолютними середніми значеннями визначали за t-критерієм Ст'юдента, між відносними величинами - за F-критерієм Фішера. Об'єктивний зв'язок між перемінними виявляли шляхом кореляційного аналізу; залежно від шкал вимірювання перемінних застосовували коефіцієнт Пірсона (r), коефіцієнт контингенції (ц), точково-бісеріальний коефіцієнт (r_pb). Силу зв'язку оцінювали за шкалою Чеддока. Відносний ризик обраховували за допомогою показника відношення шансів (ВШ) із ДІ на рівні р=0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. За підсумками клініко-неврологічного обстеження хворих у найгострішому періоді інсульту, ІІ характеризувався стрімким початком (у 79,1% випадків) та домінуванням вогнищевої симптоматики. Пригнічення або втрату свідомості на момент огляду відмічено в 40,1% хворих. Середній бал за ШКГ становив 13,38±0,15. За оцінкою згідно шкали NIHSS середня тяжкість вихідного неврологічного дефіциту в хворих на ІІ становила 12,33±0,38 бала, при цьому стан 51,7% пацієнтів розцінено як інсульт середнього ступеня тяжкості.

ВК супроводжувався більш тяжкою клінічною картиною з переважанням загальномозкових проявів (у 92,9% хворих). Пригнічення свідомості різного ступеня відмічено в 62,7% пацієнтів, що результувало в нижчій, порівняно з ІІ, середній оцінці за ШКГ - 11,47±0,31 бала (р<0,01). Відповідно в 62,7% хворих на ВК діагностовано тяжкий або надто тяжкий неврологічний дефіцит, середній бал за NIHSS становив 16,96±0,64.

Встановлено, що в 55,6% хворих інсульт розвинувся на фоні низької коморбідності (ІЧ дорівнював 0 або 1), що було більш характерно для ВК, ніж для ІІ - 66,7 проти 48,8% (р<0,01). Середній ІЧ склав відповідно 1,38±0,08 і 1,77±0,07 (р<0,01).

Проспективне спостереження за клінічною групою показало, що в 29,4% пацієнтів перебіг інсульту обтяжували екстрацеребральні ускладнення: інфекції сечовивідних шляхів, тромбоемболічні ускладнення, трофічні ураження шкіри та підшкірної клітковини, серцева недостатність. Найчастіше діагностували пневмонію - в 17,4% випадків; 44,8% всіх пневмоній розвинулись упродовж перших 3-х діб перебування хворих у стаціонарі.

При вивченні клінічних характеристик фатального і нефатального МІ, встановлено, що ризик летального наслідку ІІ збільшується в разі пригнічення свідомості при надходженні до стаціонару ?12 балів за ШКГ: ВШ при стані сопору становить 3,01 (95% ДІ 1,27-7,14), при коматозному стані - 4,71 (1,39-15,94); в разі тяжкого - 5,14 (2,34-11,31) та надто тяжкого - 3,91 (1,51-10,10) ступеня початкового неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS. У хворих на ВК ми спостерігали зростання ризику смерті в 4,32 раза (95% ДІ 1,56-11,95) при надходженні пацієнтів до стаціонару в сопорозному стані та високу ймовірність летального наслідку у хворих при госпіталізації в стані коми - ВШ 21,39 (5,10-89,63). При тяжкому і надто тяжкому ступені неврологічного дефіциту показник ризику становив 3,18 (1,22-8,26) і 24,07 (7,73-74,91).

Висока коморбідність (ІЧ?3) виявилась достовірним предиктором фатального ІІ, збільшуючи ймовірність смерті в 2,98 раза (95% ДІ 1,41-6,31), та не мала істотного значення у хворих на ВК. При обох типах інсульту значно погіршує прогноз приєднання пневмонії, при якій ризик летального наслідку зростає в 3,94 раза (1,59-9,76) при ІІ та в 4,22 раза при ВК (1,24-14,37).

За даними КТ головного мозку встановлено, що осередки ураження при ІІ локалізувались переважно в каротидному басейні - у 64,5% випадків, а при ВК супратенторіально - у 82,5%. Середній об'єм осередку ішемії становив 58,33±4,65 см³; обширні та великі інфаркти знайдено в 31,6% пацієнтів. Середній об'єм крововиливу при ВК становив 33,87±3,2 см³, при цьому в 22,5% хворих перевищував 60 см³.

Подальший аналіз показав, що інсульт в осіб з ІЧ?3 характеризувався тяжчим перебігом найгострішого періоду та більшою частотою ускладнення пневмонією, ніж у пацієнтів з низькою та середньою коморбідністю, однак не відрізнявся за об'ємом осередку ураження. При визначенні кореляційних співвідношень встановлено, що при ІІ величина ІЧ обернено слабко зв'язана з балом за ШКГ - r=-0,268, помірно корелює з тяжкістю інсульту за шкалою NIHSS - r=0,435 та з розвитком інсульт-асоційованої пневмонії - r_pb=0,389, не маючи при цьому достовірного зв'язку з об'ємом вогнища ішемії за даними КТ головного мозку (r =0,108, р>0,05).

Стосовно ВК жодне з досліджуваних кореляційних співвідношень не досягло достовірності, що слід пов'язувати з патогенетичними особливостями інтрацеребральної геморагії, більш тісним зв'язком складових ІЧ з ішемічним пошкодженням мозку та нижчим загальним рівнем коморбідності при ВК.

Отже, нами показано, що соматична коморбідність, оцінена за ІЧ, корелює з індикаторами тяжкості перебігу МІ - пригніченням свідомості на момент госпіталізації, початковим ступенем неврологічного дефіциту і з прогностично несприятливим ускладненням гострого періоду - пневмонією. Такий результат пояснює достовірний вплив величини ІЧ на 28-денну летальність при ГПМК. Кореляційні співвідношення мають силу від слабкої до помірної, що узгоджується з тим, що роль складових ІЧ не є визначальною в патогенезі МІ, а тільки може обтяжувати перебіг тих чи інших процесів патокінезу ГПМК.

В рамках епідеміологічного дослідження - реєстру МІ серед постійних мешканців м. Чернівці зареєстровано 1363 випадки першого і повторного ГПМК: 745 випадків у 2006 р. та 618 у 2007 р. Співвідношення чоловіків і жінок становило 47,8 і 52,2%. Частка повторних випадків МІ склала 20,8%.

У структурі ГПМК переважав ІІ, який діагностовано в 74,8% хворих, частка ВК та субарахноїдального крововиливу становила відповідно 14,2 і 2,8%. У п'яти хворих (0,4%) діагностовано змішаний варіант ГПМК; характер інсульту в 7,8% випадків не встановлено. Співвідношення ГІ до ІІ склало в 2006 р. 1:4,8 (у чоловіків 1:3,8, у жінок - 1:6,2), у 2007 р. - 1:4,0 (у чоловіків 1:2,9, у жінок - 1:5,6).

Середній вік хворих на МІ мав гендерні відмінності - 64,4±0,4 року в чоловіків і 68,7±0,4 року в жінок (р<0,01), випередивши вік виникнення захворювання за даними європейських реєстрів на 6-11 років.

Загальна захворюваність на інсульт за 1-й рік дослідження склала 310,8 на 100 тис. населення, протягом 2-го року показник достовірно знизився до 256,2 на 100 тис. (р<0,001). Захворюваність за результатами реєстру перевищила показники офіційної статистичної звітності в Чернівцях відповідно на 10,2 і 5,0%. Частота розвитку першого інсульту також зазнала зниження з 250,7 до 198,6 на 100 тис. населення (р<0,001), при цьому виявилась нижчою за загальний показник по Україні у зазначені роки на 6,1 і 24,9%. Стандартизована за віком і статтю до європейського та світового населення первинна захворюваність перевищила показники аналогічних досліджень у країнах Західної Європи в 1,4-3,1 раза.

Суттєвої різниці показників загальної захворюваності при гендерному розподілі не встановлено, однак у віці 50-59 років чоловіки хворіють на МІ вдвічі частіше, ніж жінки, а у віці 60-69 років - в 1,5-1,8 раза. Це збігається з даними інших реєстрів та відповідає загальній тенденції до „помолодшання” інсульту в осіб чоловічої статі. Закономірно вищою є частота розвитку інсульту в чоловіків працездатного віку, порівняно з жінками, яка становить 167,9 і 70,2 на 100 тис. у 2006 р. (р<0,001) та 130,9 і 56,4 на 100 тис. у 2007 р. (р<0,001).

Диференційовано за типом ГПМК, захворюваність на перший і повторний ІІ становила 235,3 у 2006 р. та 189,0 на 100 тис. у 2007 р. (р<0,001), загальна захворюваність на ГІ у досліджуваній популяції досягла 48,8 і 47,7 на 100 тис. населення (р>0,05). Частота реєстрації ГПМК невстановленого типу склала відповідно 26,3 і 17,4 на 100 тис. (р<0,001). Захворюваність на ГІ в 1,6-1,8 раза вища в осіб чоловічої статі. Відзначено „критичність” вікової декади 50-59 років для чоловіків, в якій частота ІІ збільшується у 4,2-6,1 раза, а ГІ - у 3,0-4,3 раза, порівняно з попередньою декадою.

Смертність від усіх типів МІ у 2006 р. досягла 80,1, у 2007 р. - 74,2 на 100 тис. населення (р>0,05). Смертність від першого МІ склала відповідно 63,4 та 59,7 на 100 тис. (р>0,05). На фоні статистичної рівності показників в осіб обох статей, рівень смертності в чоловіків у віковій категорії 60-69 років вдвічі перевищив смертність у жінок. Подібне переважання показано й у чоловіків 40-49 років протягом 1-го року (у 4,3 раза) та 50-59 років упродовж 2-го року дослідження (у 3,3 раза). Розподіл за типом інсульту показав, що смертність від ІІ за дворічний термін становила 50,1 і 35,6 на 100 тис. (р<0,001), від ГІ - 23,4 і 30,3 на 100 тис. (р<0,001). Максимальні значення частоти фатального МІ обох типів зафіксовано в осіб старше 70 років. Смертність за даними реєстру виявилась нижчою за офіційні показники на 6,5% у 2006 р. і на 14,2% у 2007 р.

Летальність у гострому періоді інсульту склала 25,8% у 2006 р. та незначно зросла у 2007 р. до 29,0% (р>0,05). Рівень летальності в цілому відповідає показникам реєстрів України. Найвищу частку фатального МІ зафіксовано в осіб жіночої статі старше 70 років - 36,9 і 35,0%. Летальність при ІІ становила 21,3 і 18,9% (р>0,05), при геморагічних формах інсульту досягла 48,7 і 63,5% (р<0,05). Збільшення летальності при ІІ чітко асоціюється з непрацездатним віком - зростає у 3,2-5,4 рази, порівняно з працездатним. Летальність при ГІ в осіб чоловічої статі працездатного віку знаходиться на рівні зі старшою віковою категорією (р>0,05). Серед осіб, які отримали стаціонарне лікування, частка фатального МІ становила 23,8%; семиденна госпітальна летальність склала 14,3%.

Найпоширенішим фактором ризику серед хворих на МІ виявилась артеріальна гіпертензія (АГ), яку діагностовано у 75,3% хворих на ІІ та 86,2% випадків ГІ (р<0,01). Характерною є висока поширеність АГ в осіб працездатного віку - 76,8%. Виявлено переважання гіпертензії І ступеня, так званої „м'якої” АГ (46,9%) над гіпертензією ІІ (39,8%) і ІІІ (13,3%) ступенів. Інформованість пацієнтів про наявність у них високих цифр артеріального тиску досягала 86,7% серед жінок і 79,1% у чоловіків, однак до початку МІ ефективну антигіпертензивну терапію отримували тільки 14,3% жінок та 9,6% чоловіків.

Фібриляцію передсердь (ФП) виявлено у 21,4% хворих на МІ, при цьому встановлені гендерні відмінності - 23,9% у жінок і 18,6% у чоловіків (р<0,05). У хворих на ФП частіше розвивався ІІ - співвідношення до ГІ становило 7:1. Поєднання ФП з АГ виявлено у 72,3% пацієнтів з аритмією. Інфаркт міокарда в анамнезі виявлявся у 10,5% випадків і асоціювався з ішемічним типом інсульту - 11,5% проти 5,8% при ГІ (р<0,05) та з чоловічою статтю - 12,5% проти 8,5% у жінок (р<0,05). Нами показано чітке превалювання обох кардіальних чинників в осіб непрацездатного віку (р<0,05).

ЦД 2-го типу діагностовано у 21,5% жінок та у 15,4% чоловіків з ГПМК (р<0,05), найвищу поширеність встановлено у жінок непрацездатного віку - 24,1%. Загалом чинник виявлено у 18,6% хворих. Відомо, що ЦД асоціюється з ішемічним характером інсульту. У нашому дослідженні перевага при ІІ є недостовірною (р>0,05).

Частка реєстрації транзиторних ішемічних атак в анамнезі серед хворих на МІ склала 4,9%, що можна пояснити короткою тривалістю ознак неврологічного дефіциту та його легким ступенем, через що симптоми не завжди ідентифікуються хворими.

Поширеність куріння становила 16,6%, зловживали алкоголем 10,8% осіб. Обидва чинники асоціювались з чоловічою статтю, геморагічним типом інсульту та працездатним віком. Куріння виявлено у 32,9% чоловіків, зловживання алкоголем - у 20,9%, причому в категорії працездатного віку поширеність чинників серед чоловіків становила відповідно 46,4% і 25,6%. Для жінок ці фактори мали істотно менше значення (2,1 і 1,7%).

Серед інших факторів виявляли надмірну масу тіла - у 24,8% хворих, гіподинамію - в 60,4%. Обидва чинники мали достовірно більше значення для жінок (р<0,01); гіподинамію в 2,2 раза частіше реєстрували у віці, старшому за працездатний. Про гостре або хронічне психоемоційне напруження повідомили 17,5% жінок і 12,6% чоловіків з МІ (р>0,05). Чинник більш характерний для працездатного віку, де виявлявся у 28,9% жінок і 17,7% чоловіків (р=0,051), і з однаковою частотою зустрічався при ІІ та ГІ. Третина пацієнтів (33,4%) вказала на обтяжену спадковість щодо серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань. Спадковий фактор супроводжував розвиток МІ у 41,3% чоловіків і 52,4% жінок працездатного віку (р>0,05).

Подальший аналіз факторів ризику у хворих із фатальним і нефатальним інсультом показав, що розвиток МІ на фоні ФП асоціюється зі збільшенням ймовірності летального наслідку в гострому періоді в 1,94 раза (95% ДІ 1,20-3,14) у чоловіків та в 2,77 раза (1,84-4,16) у жінок. ЦД 2-го типу має несприятливе прогностичне значення тільки в осіб жіночої статі - ВШ 1,68 (1,09-2,60), а зловживання алкоголем є вагомим для чоловіків - ВШ 1,88 (1,08-3,27). При розподілі за типом інсульту достовірне значення мали тільки ФП і ЦД, підвищуючи ризик фатального ІІ. Жоден із факторів ризику істотно не впливав на летальність при ГІ.

Таким чином, в результаті проведеного дослідження встановлені зв'язки індексу коморбідності з летальністю та основними детермінантами тяжкого перебігу інсульту, визначені епідеміологічні показники, їх структура та динаміка, поширеність і прогностичне значення факторів ризику ГПМК, що дозволило розробити рекомендації для підвищення ефективності профілактики та покращення епідеміологічних характеристик інсульту з урахуванням особливостей досліджуваного регіону.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та практичний підхід до вирішення наукового завдання, яке полягає в удосконаленні діагностики, прогнозування перебігу, реєстрації та профілактики гострих порушень мозкового кровообігу на підставі верифікованих даних щодо клінічних, епідеміологічних характеристик мозкового інсульту, поширеності та структури чинників, які впливають на виникнення і перебіг захворювання.

2. За результатами дослідження встановлено, що високий рівень фонової соматичної патології, оціненої за індексом Чарлсона, є достовірним предиктором фатального ішемічного інсульту, який збільшує ризик у 2,98 раза, однак не має прогностичного значення при внутрішньомозковому крововиливі. Істотно підвищують ризик смерті при обох типах інсульту стан свідомості при надходженні до стаціонару ?12 балів за шкалою ком Глазго, тяжкий або надто тяжкий ступінь початкового неврологічного дефіциту (?15 балів за шкалою NIHSS), приєднання госпітальної пневмонії.

3. Аналіз впливу соматичної патології на клінічні і параклінічні характеристики ішемічного інсульту показав, що величина індексу Чарлсона слабко корелює з глибиною розладів свідомості (r=0,268) та помірно пов'язана з тяжкістю початкового неврологічного дефіциту (r=0,435) і розвитком інсульт-асоційованої пневмонії (r_pb=0,389), однак не корелює з об'ємом вогнища ішемії за даними КТ головного мозку.

4. Дослідження епідеміологічних характеристик показало, що захворюваність на мозковий інсульт (з урахуванням повторних випадків) у 2006 р. становила 310,8 на 100 тис. населення та достовірно зменшилась у 2007 р. - 256,2 на 100 тис. (р<0,001). Виявлено невідповідність отриманих показників даним офіційної статистичної звітності. Частота першого інсульту склала 250,7 і 198,6 на 100 тис. населення (р<0,001), що нижче загального показника по Україні у відповідні роки на 6,1 і 24,9%. Стандартизована за віком і статтю захворюваність перевищила показники західноєвропейських реєстрів у 1,4-3,1 раза.

5. Захворюваність на інсульт серед осіб працездатного віку за дворічний період становила 118,0 і 93,0 на 100 тис. населення, серед чоловіків була в 2,3-2,4 раза вища, ніж серед жінок. Відмічено високий рівень захворюваності на всі типи інсульту серед чоловіків у віковій групі 50-59 років. Частота розвитку геморагічних форм інсульту в чоловіків у 1,6-1,9 раза вища, порівняно з жінками.

6. Смертність від мозкового інсульту становила 80,1 на 100 тис. населення у 2006 р. і незначно зменшилась у 2007 р. - 74,2 на 100 тис. (р>0,05). Показники є нижчими, ніж офіційні дані відповідно на 6,5 і 14,2%. Упродовж 2-го року дослідження встановлено достовірне зниження смертності від ішемічного інсульту та зростання частоти фатального геморагічного інсульту, що узгоджується зі змінами захворюваності. Летальність у гострому періоді інсульту склала у 2006 р. 25,8%, у 2007 р. - 29,0%, що відповідає даним інших реєстрів в Україні. Семиденна госпітальна летальність становила 14,3%.

7. Найпоширенішим чинником ризику мозкового інсульту є артеріальна гіпертензія, яку діагностовано в 75,3% випадків при ішемічному інсульті та у 86,2% при геморагічному. Ефективну антигіпертензивну терапію в доінсультному періоді отримували 12,1% хворих. Фібриляція передсердь, цукровий діабет і гіподинамія мали більш вагоме значення для розвитку ішемічного інсульту в жінок непрацездатного віку, водночас паління і зловживання алкоголем - для геморагічного інсульту в чоловіків молодших вікових груп.

8. Встановлено, що розвиток мозкового інсульту в хворих на фібриляцію передсердь асоціюється зі збільшенням ризику летального наслідку в 2,77 раза у жінок і в 1,94 раза у чоловіків. Цукровий діабет є достовірним прогностично несприятливим чинником фатального інсульту для жінок (показник ризику становить 1,68), зловживання алкоголем - для чоловіків (1,88).

9. На підставі отриманих даних розроблено анкету-опитувальник для практичного застосування в системі первинної ланки охорони здоров'я, що має на меті підвищення ефективності індивідуальної профілактики та зниження захворюваності на гострі порушення мозкового кровообігу, та обґрунтовано напрямки зниження летальності при інсульті шляхом своєчасної терапевтичної корекції коморбідних захворювань - складових індексу Чарлсона.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У прогнозуванні несприятливого перебігу та летального наслідку мозкового інсульту слід враховувати наявність високої коморбідності за індексом Чарлсона, стан свідомості, ступінь початкового неврологічного дефіциту, приєднання пневмонії. Надання медичної допомоги хворим на інсульт з урахуванням вищезазначених предикторів летальності дозволить знизити ризик шляхом відповідної корекції лікувальної тактики.

2. Серед першочергових заходів профілактики гострих порушень мозкового кровообігу в м. Чернівці слід виділити: 1) посилення активного виявлення осіб з артеріальною гіпертензією серед населення працездатного віку; 2) підвищення ефективності диспансерного нагляду за пацієнтами з артеріальною гіпертензією та контроль рівня терапевтичної корекції; 3) ранню діагностику порушень серцевого ритму, профілактику тромбоемболічних ускладнень, а також ефективний контроль рівня глікемії, зокрема в осіб жіночої статі; 4) посилення корекції звичок, що формують стиль життя серед осіб працездатного віку.

3. Пацієнтів із фібриляцією передсердь, цукровим діабетом та осіб, що зловживають алкоголем, слід відносити до групи підвищеного ризику фатального наслідку мозкового інсульту, що свідчить про необхідність посилення заходів первинної профілактики у зазначених групах.

4. Рекомендовано використовувати розроблену анкету-опитувальник у практиці сімейної медицини для створення індивідуальної програми превентивних заходів, визначення необхідності диспансеризації, формування груп ризику, оцінки результативності проведеної профілактичної роботи.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Філіпець О.О. Епідеміологія мозкового інсульту в м. Чернівці за даними реєстру / О.О. Філіпець // Український неврологічний журнал. - 2008. - № 3(8). - С. 23-27.

2. Філіпець О.О. Результати дворічного епідеміологічного дослідження мозкового інсульту у Чернівцях / О.О. Філіпець // Український вісник психоневрології. - 2009. - Т. 17, вип. 1. - С. 97-99.

3. Філіпець О.О. Статево-вікові особливості чинників ризику розвитку гострих порушень мозкового кровообігу в мешканців м. Чернівці / О.О. Філіпець // Буковинський медичний вісник. - 2009. - Т. 13, № 2. - С. 61-66.

4. Філіпець О.О. Чинники, що асоціюються з 28-денною летальністю при гострому мозковому інсульті / О.О. Філіпець // Клінічна та експериментальна патологія. - 2009. - Т. VIII, № 4. - С. 82-86.

5. Пашковський В.М. Фактори ризику мозкових інсультів у місті Чернівці / В.М. Пашковський, О.О. Філіпець // Український вісник психоневрології. Додаток: матеріали ІІІ Нац. конгресу неврологів, психіатрів та наркологів України [„Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології”], (Харків, 3-5 липня 2007 р.). 2007. Т. 15, вип. 1 (50). С. 99. (Автором проведені набір і аналіз клінічного матеріалу, зроблені розрахунки, сформульовані висновки, підготовлений текст до друку).

6. Пашковський В.М. Аналіз структури летальності від мозкового інсульту в місті Чернівці за даними реєстру / В.М. Пашковський, О.О. Філіпець, Ю.І. Коваль, В.П. Сілко // Актуальні питання неврології: Х Міжнар. конф., 23-26 квітня 2008 р.: тези доп. - Судак, 2008. - С. 78-79. (Автором проведено збір та опрацювання матеріалу, статистична обробка, написання тез).

7. Пашковський В.М. Реєстр інсульту у Чернівцях: результати та перспективи / В.М. Пашковський, О.О. Філіпець, В.Л. Кісілюк, Л.В. Мандрюк // Сучасні проблеми неврології і психіатрії: наук.-практ. конф., 30-31 жовт. 2008 р.: тези доп. - Тернопіль, 2008. - С. 78-79. (Внесок здобувача - самостійний аналіз та узагальнення результатів роботи, текстова обробка тез).

8. Філіпець О.О. Вплив фібриляції передсердь на виникнення та перебіг мозкового інсульту / О.О. Філіпець // Український кардіологічний журнал. - 2009. - Дод. 1. / Матеріали Х Націон. конгресу кардіологів України, 23-25 вересня 2009 р.: тези доп. - Київ, 2009. - С. 264.

9. Філіпець О.О. Чинники ризику гострих порушень мозкового кровообігу в хворих з фатальним і нефатальним мозковим інсультом у м. Чернівці за результатами реєстру / О.О. Філіпець, В.М. Пашковський // Українські медичні вісті. Матеріали Х з'їзду Всеукр. лікарського товариства (ВУЛТ) (Євпаторія, 24-27 вересня 2009 р.). - 2009. - Т. 8, № 1-4 (68-71). - С. 364. (Дисертантом проведено збір матеріалу, обробка результатів, підготовлено тези до друку).

10. Філіпець О.О. Структура смертності від мозкового інсульту за підсумками епідеміологічного дослідження в м. Чернівці / О.О. Філіпець, В.Л. Кісілюк, Л.В. Мандрюк // Українські медичні вісті. Матеріали Х з'їзду Всеукр. лікарського товариства (ВУЛТ) (Євпаторія, 24-27 вересня 2009 р.). - 2009. - Т. 8, № 1-4 (68-71). - С. 364. (Дисертант проводила збір первинного матеріалу, написання та підготовку тез до друку).

11. Філіпець О.О. Гендерні особливості факторів ризику гострої цереброваскулярної патології у хворих на мозковий інсульт працездатного віку / О.О. Філіпець, В.М. Пашковський // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології: наук. симпозіум та пленум наук.-практ. товариства неврологів, психіатрів та наркологів України, 2-3 грудня 2009 р.: тези доп. - Київ-Харків, 2009. - С. 87-88. (Дисертантом проведений збір інформації та аналіз медичної документації, статистична обробка матеріалу, підготовка роботи до друку).

12. Філіпець О.О. Співвідношення показника соматичної коморбідності з тяжкістю неврологічних проявів і летальністю в гострому періоді ішемічного інсульту / О.О. Філіпець, В.М. Пашковський, О.О. Жуковський, В.В. Колесник // Український вісник психоневрології. - 2010. - Т.18, вип. 3(64). - С. 111. (Внесок дисертанта - збір первинного матеріалу з клінічним обстеженням, аналіз результатів дослідження, підготовка до друку).

Размещено на Allbest.ru