Патогенез набряку-набухання головного мозку та обґрунтування оптимальної фармакотерапії при тяжкій черепно-мозковій травмі (клініко-експериментальне дослідження)

Для пояснення механізму розвитку гіпернатріємії у вкрай тяжких нейрохірургічних пацієнтів із ЧМТ ми вивчили концентрацію хлоридів і бікарбонату. Рівень хлоридів при гіпернатріємії хоча і трохи підвищувався, однак за своєю вираженістю не відповідав ступеню підвищення натрію. Концентрація ж аніона бікарбонату не тільки не підвищувалася, але мала тенденцію до зниження, що було закономірним наслідком розвитку метаболічного ацидозу. Отримані дані свідчили, що зміни концентрації аніонів хлору і бікарбонату не забезпечували компенсацію електричного дисбалансу, зумовленого гіпернатріємією. У зв'язку з цим збереження електронейтральності в умовах гіпернатріємії могло бути тільки за умови високої концентрації залишкових аніонів. Факт високої концентрації залишкових аніонів підтверджений у наших дослідженнях різким підвищенням (до 58,3±26,6 мосм/кг, а в окремих випадках - до 159 мосм/кг) дискримінантою осмоляльності в групі хворих з гіпернатріємією. Можна припустити, що саме зростання концентрації залишкових аніонів було первинною ланкою електролітного дисбалансу, а гіпернатріємія - наслідком підтримки електронейтральності. Причинами нагромадження ендогенних осмотично активних метаболітів, імовірно, були гіпоксія, кетоз, ниркова недостатність. Зростання концентрації залишкових аніонів вимагало збереження електронейтральності плазми, що забезпечувалося відповідним зниженням концентрації аніона бікарбонату і було причиною виникнення метаболічного «anion gap»-ацидозу.

Отже, розвиток гіпернатріємії у вкрай тяжких нейрохірургічних хворих був компенсаторним механізмом збереження електронейтральності плазми крові і був зумовлений різким зростанням концентрації залишкових аніонів (аніонів неорганічних і органічних кислот, що утворюються при гіпоксії і некротичному розпаді клітин). Нами встановлено, що гіпернатріємія з високими показниками кріоскопічної осмоляльності розвивається на 5-7 добу посттравматичного періоду і свідчить про розвиток гіпертонічної дегідратації (поза- і внутрішньоклітинної), тобто про значний дефіцит рідини. У цих випадках набряк-набухання мозку в постраждалих відсутній, а порушення свідомості пов'язані тільки з явищами внутрішньоклітинної дегідратації. При розвитку гіпонатріємії в більшості випадків діагностували набряк-набухання білої речовини мозку. У групі постраждалих з нормальними показниками натрію відзначали гідратацію білої, сірої речовини мозку або їхнє поєднання.

Для прогнозування результату критичного стану в пацієнтів із украй тяжкою ЧМТ використовувалися різноманітні підходи: від візуальної оцінки комп'ютерограм до застосування спеціальних методів оброблення з болюсним уведенням контрастної речовини. При візуальній оцінці комп'ютерограм з пошаровою томоденситометрією речовини мозку несприятливий вихід прогнозували у випадках різкого посилення контрастності між білою і сірою речовинами і зниженням щільності речовини мозку до 16-19 од.Н. (точність такої оцінки не перевищувала 65 %). Несприятливий результат прогнозували також у тих випадках, коли межа між білою і сірою речовинами мозку не диференціювалася. Вивчення стану шлуночкової системи показувало значний ступінь її звуження з переважною локалізацією в базальних структурах мозку (точність становила 75 %). Однак така візуальна оцінка комп'ютерограм у прогнозуванні виходу ЧМТ була попередньою. Важливою причиною несприятливого виходу в постраждалих із украй тяжкою ЧМТ було наростання ННМ зі збільшенням зони набряку в 4-6 разів вище від еталонних показників і зниження зони ліквору нижче від еталонних показників (p<0,05).

Для підвищення точності визначення несприятливого результату критичного стану, зумовленого вкрай тяжкою ЧМТ, запропоновано спосіб його прогнозування виходу шляхом оцінки стану мозкового кровотоку за рахунок проведення серії комп'ютерних томограм, вимірювання щільності речовини мозку до і після внутрішньовенного введення контрасту і розрахунку різниці зміни цієї щільності в часі. Негативні значення проведеного тесту - відсутність заповнення контрастом мозкових судин - служили одним із критеріїв у постановці діагнозу смерті мозку.

Для контролю за функціональним станом ЦНС і діагностики смерті мозку нами удосконалено методику, що ґрунтується на використанні ЕЕГ. Вона включала дані, які ми одержали при обстеженні 23 хворих із украй тяжкою черепно-мозковою травмою. Глибина порушення свідомості за шкалою ком Глазго в них становила 3-4 бали, що відповідало позамежній комі - смерті мозку. Усі хворі померли. Вивчення рівня фонової активності ЕЕГ до констатації смерті показало надзвичайно низькі величини, що свідчать про формування смерті мозку. Так, частка функціонуючих нейронів і частка нормально функціонуючих нейронів у всіх спостереженнях коливалася від 0 % до 3,9 %, що візуально відповідало ізолінії. При проведенні ЕЕГ-дослідження протягом 24 годин до несприятливого виходу в пацієнтів виявлено значні зміни значень логарифмічних індексів абсолютної спектральної потужності всіх досліджуваних діапазонів. Значне зростання показників логарифмічних індексів абсолютної спектральної потужності дельта- і бета-діапазонів відбивало пригнічення даних ЕЕГ-ритмів (р<0,05). Так звана електроенцефалографічна альфа-кома, що спостерігалася в 10-и пацієнтів за 24 години до несприятливого виходу, характеризувалася такими параметрами - сума log АП<0, LogАПбКГ АПбП<0. Таким чином було встановлено, що при тяжкій ЧМТ зниження параметрів «суми логарифмічних індексів АП» до від'ємних значень було ознакою формування «ЕЕГ-коми». У зв'язку з цим було виявлено, що за 24 години до летального кінця смерть мозку визначають: «сума log АП<0, LogАПбКГ АПбП<0».

При оцінці показників мозкового кровотоку за допомогою транскраніальної доплерографії в постраждалих із украй тяжкою ЧМТ було виявлено такі зміни. Для пацієнтів з несприятливим виходом найбільш показовими були зниження систолічної швидкості кровотоку в басейнах внутрішньої сонної артерії (середньомозкової артерії - на 47,4 %, передньомозкової артерії - на 41,2 %; р<0,05) і у вертебробазилярному відділі (хребтової артерії - на 16,7 %, основної артерії - на 30,6 %; р<0,05). Максимальне уповільнення кровонаповнення було типовим для хребтових артерій. Виражене зростання рівня систоло-діастолічного співвідношення було зафіксовано білатерально в середньомозковій, передньомозковій і основній артеріях у 2,7 рази, 3,2 рази і 4 рази відповідно (р<0,05), що свідчило про значне зниження діастолічного компонента кровотоку в цих артеріях.

З метою підвищення якості надання медичної допомоги постраждалим з тяжкою ЧМТ вивчали ефективність ряду фармакологічних препаратів. На першому етапі виконано експериментальні дослідження. У них моделювали ЧМТ і вивчали лікувальну ефективність іонолу (30 мг/кг) і ліпіну (1мг/кг). Результати лікування цими препаратами порівнювали із стандартною терапією (застосовувався лазикс - 1,0 мг/кг і преднізолон - 3 мг/кг). Контроль за ефективністю лікування здійснювали за даними морфологічного дослідження тканин мозку на світловому й електронно-мікроскопічному рівнях і показниками вільнорадикального окиснення. Визначали також виживаність щурів у всіх серіях досліду. Виживаність щурів при стандартній терапії склала 50 %, без лікування в контролі - 30 %. Уведення іонолу при експериментальній ЧМТ зменшило вираженість деструктивних процесів у мозковій тканині зі збереженням позитивних змін у ГЕБ і зниженням продуктів ПОЛ протягом перших двох діб. Звичайне лікування ЧМТ із уведенням лазиксу і преднізолону давало менший ефект. Виживаність щурів у серії досліду з уведенням іонолу склала 70 %. Уведення ліпіну зменшувало ознаки деструкції ГЕБ у перші три доби і цілком нормалізувало усі ланки ГЕБ і показники вільнорадикального окиснення до кінця 4-ї доби експерименту. Виживаність тварин при лікуванні ЧМТ ліпіном склала 90 %.

Для обґрунтування принципів оптимізації інтенсивної терапії (ІТ) тяжкої ЧМТ з урахуванням особливостей патогенезу набряку-набухання сірої і білої речовини головного мозку, динаміки патологічного процесу і складу фармакологічних препаратів проведено аналіз якості надання медичної допомоги на етапах медичної евакуації: на місці події і при транспортуванні (догоспітальний етап), у санпропускнику лікарні, в операційній, у відділенні реанімації й інтенсивної терапії (госпітальний етап).

Встановлено, що на догоспітальному етапі тяжка ЧМТ із глибиною коматозного стану за шкалою ком Глазго менше 8 балів вимагає інтубації трахеї і переведення на штучну вентиляцію легень (ШВЛ) із подачею О2, забезпечення венозного доступу і при нестабільному АТ застосування плазмозамінників і симпатоміметиків. З медикаментозних препаратів на догоспітальному етапі доцільно використовувати лазикс і L-лізину есцинат. Комплекс лікувально-діагностичних заходів, проведений на госпітальному етапі постраждалим з тяжкою ЧМТ, вимагає виконання цієї допомоги в повному обсязі. При цьому основним є хірургічне втручання з приводу розв'язання наростаючої внутрішньочерепної гіпертензії за наявності внутрішньочерепних гематом (епі-, субдуральних, внутрішньомозкових) з інвазивним моніторингом внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) і церебрального перфузійного тиску (ЦПТ).

Обґрунтування призначення засобів медикаментозної терапії здійснювалося з урахуванням уточнених у цьому дослідженні ланок патогенезу набряку-набухання мозку. Усім постраждалим на першому етапі інтенсивної терапії виконувалася аналгоседація (для створення охоронного гальмування мозку, зниження його енергетичних потреб і захисту від вторинної гіпоксії, нейровегетативної стабілізації). Для стабілізації функції ГЕБ застосовували ліпін. Для зменшення активності ПОЛ використовували антиоксиданти (токоферолу ацетат). Усім постраждалим проводилася профілактика підвищення ВЧТ: 1) створювалося підвищене положення головного кінця ліжка (15-30°); 2) контролювалися проведення ШВЛ (прагнули досягти повної синхронізації дихання пацієнта з респіратором), SO2, гази крові; 3) нормалізували температуру тіла; 4) оцінювали адекватність обсягу циркулюючої крові шляхом інтерпретації показників центральної гемодинаміки, вимірювання центрального венозного тиску і середнього артеріального тиску (САТ); 5) у хворих з інвазивним моніторингом ВЧТ за формою кривої на дисплеї проводили постійний контроль показників ВЧТ і ЦПТ.

Для оцінки ефективності комплексної терапії, побудованої на удосконаленій нами діагностичній базі і моніторингу основних життєво важливих показників діяльності мозку, виділено 4 групи постраждалих з тяжкою ЧМТ. Усього було задіяно 175 пацієнтів.

У 1-й групі постраждалих (24 %), у яких при КТ дослідженні діагностовано підвищення мозкового кровотоку (гіперемія) і у випадках, коли гіперемія спричиняла переважний набряк-набухання білої речовини 1-2 ступеня, застосовували комплекс лікарських засобів, що включав препарати, які підвищували тонус венозних судин і поліпшували венозний відтік з порожнини черепа (L-лізину есцинат), осмотичні діуретики, салуретики, а також ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції (рис. 5).

У 2-й групі постраждалих (36 %), у яких при КТ дослідженні було діагностовано редукцію мозкового кровотоку, що викликала переважний набряк-набухання сірої речовини 1-2 ступеня, застосовували додатково до препаратів першого комплексу лікарські засоби для поліпшення мікроциркуляції (трентал), мозкового кровотоку (німотоп) і метаболізму мозку (актовегін, цитиколін). У цій групі пацієнтів режими гіпервентиляції не застосовували й осмотичні діуретики не використовували.

У 3-й групі постраждалих (34 %), у яких прогресування набряку-набухання білої, сірої речовини 1-2 ступеня зумовлювало підвищення ВЧТ, при КТ дослідженні діагностована сумісна форма перебігу процесу набряку-набухання білої і сірої речовини з редукцією мозкового кровотоку. Комплекс інтенсивної терапії включав препарати, що підвищували тонус венозних судин і поліпшували венозний відтік з порожнини черепа (L-лізину есцинат), препарати для поліпшення мікроциркуляції (трентал), мозкового кровотоку (німотоп) і метаболізму мозку (актовегін, цитиколін). У зв'язку з редукцією мозкового кровотоку при проведенні ШВЛ не використовувалися режими гіпервентиляції. Як альтернатива введенню манітолу нами запропоновано спосіб зниження внутрішньочерепного тиску за рахунок спільного застосування L-лізину есцинату і реосорбілакту (Черний В.И. и соавт., 2008).

У 4-й групі постраждалих (29 пацієнтів), у яких проводили інвазивний моніторинг ВЧТ і ЦПТ після видалення внутрішньочерепних гематом, для зниження ВЧТ і стабілізації ЦПТ застосовували більш агресивний алгоритм дій щодо зниження ВЧТ. Змінювали режими ШВЛ (у 13-ти постраждалих застосовувалася помірна гіпервентиляції з підтримкою показників РаСО2 32-35 мм. рт. ст.). У 8 пацієнтів зміна режимів ШВЛ не викликала зниження ВЧТ, і їм уводили манітол. У 6 пацієнтів введення осмотичних діуретиків не спричинило зниження ВЧТ, їм було застосовано дозоване дренування вентрикулярного ліквору.

Після нормалізації ВЧТ, САТ і ЦПТ у всіх групах постраждалих для подальшого контролю за зміною функціонального стану ЦНС і запобігання рецидиву внутрішньочерепних гематом проводили КТ. Летальність у кожній групі постраждалих склала 20 %, 25 %, 32 % і 30 % відповідно. Найбільша летальність була в 3-й групі з набряком-набуханням білої і сірої речовини і редукцією мозкового кровотоку.

Нами проведено апробацію комплексів фармакологічних препаратів, що оптимізують лікування набряку-набухання білої і сірої речовини мозку з редукцією мозкового кровотоку в 92 постраждалих з тяжкою ЧМТ. Їх поділили на три групи.

1-а група (30 хворих) одержувала терапію за протоколом: 1) зниження ВЧТ; 2) аналгоседація; 3) стабілізація показників гемодинаміки і дихання; 4) антибіотикотерапія (комплекс 1).

2-а група (30 хворих) - додатково до комплексу 1: 5) зниження інтенсивності ПОЛ (токоферолу ацетат); 6) стабілізація ГЕБ (ліпін); 7) усунення церебрального вазоспазму (німотоп); 8) відновлення енергетичного дефіциту нервової тканини (актовегін) (комплекс 2).

3-я група (32 хворих) - додатково до комплексу 2: 9) поліпшення венозного відтоку з порожнини черепа (L-лізину есцинат); 10) відновлення нейромедіаторного обміну (цитиколін) (комплекс 3).

При використанні комплексу 1 зафіксовано 42 %-а летальність. При використанні комплексу 2 вдалося знизити летальність на 12 %, а при використанні комплексу 3 - на 19 %. Отже, порівняно з групою постраждалих, в яких не застосовували комплекс розроблених нами лікувальних заходів, загальна летальність була зменшена на 19 % (p<0,01).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі здійснено нове теоретичне обґрунтування і досягнуто розв'язання актуальної наукової проблеми - на підставі клінічних, морфологічних (світлова й електронна мікроскопія), інструментальних (комп'ютерна томографія, ЕЕГ, УЗ ТКДГ), патофізіологічних (експериментальне моделювання черепно-мозкової травми) і біохімічних методів дослідження вивчено патогенез набряку-набухання головного мозку в динаміці травматичної хвороби головного мозку, удосконалено його діагностику і розроблено прогноз результатів травми і смерті мозку. Отримані дані дозволяють обґрунтувати нові підходи до ефективної інтенсивної терапії постраждалих з тяжкою черепно-мозковою травмою.

1. Морфологічні зміни в головному мозку при тяжкій ЧМТ, що виявляються у вигляді порушень мозкового кровообігу (спазмування або розширення судин, підвищення проникності судинної стінки), зумовлюють розвиток посттравматичного набряку-набухання головного мозку з набряклим розпушенням нервової тканини, периваскулярним і перицелюлярним набряком, набуханням нейронів. Вираженість набряку-набухання залежить від порушень крово- і лікворообігу, а також від ступеня травматичного ушкодження мозкової тканини і гематоенцефалічного бар'єра, на проникність якого значно впливає різка активація вільнорадикального окиснення.

2. Розроблений нами на основі комп'ютерної томографії метод оцінки гідратації компонентів внутрішньочерепного вмісту дозволяє селективно оцінювати ступінь вираженості набряку-набухання білої і сірої речовин головного мозку, стан лікворовміщувальних просторів і кровонаповнення мозку при тяжкій ЧМТ. Удосконалені нами методики інвазивного моніторингу внутрішньочерепного тиску й ЕЕГ підвищують точність діагностики функціональних порушень мозку і сприяють оптимізації лікування постраждалих.

3. У постраждалих з тяжкою і вкрай тяжкою ЧМТ, у тому числі із супровідними гематомами і/або забитим місцем мозку, розвивається в рівних пропорціях між собою набряк-набухання сірої, білої, сірої і білої речовини головного мозку.

4. У періоді до 5 діб в розвитку набряку-набухання головного мозку провідну патогенетичну роль відіграють продукти ПОЛ, дефіцит факторів антиоксидантного захисту, гіпернатріємія, зміни осмотичного тиску, а також розлади функціонування натрій-калієвих насосів клітинних мембран. У цьому періоді патологічний процес характеризується гострим перебігом з максимумом проявів у термін до 2-х діб після травми.

5. Показники гіпернатріємії, осмотичного тиску і ПОЛ можуть виступати прогностичними критеріями виходу ЧМТ. У постраждалих з тяжкою і вкрай тяжкою ЧМТ найчастішою формою натрієвого дисбалансу є гіпернатріємія, розвиток якої відзначається у 23,1 % хворих, що у 3 рази перевищує частоту розвитку гіпонатріємії. При цьому у хворих з гіпернатріємією відзначаються гранично високі цифри кріоскопічної осмоляльності, дискримінанти осмоляльності (у 5,8 разів вище за норму), а також украй високий рівень летальності (70 %). У групі хворих із гранично високими рівнями гіпернатріємії й осмоляльності не відзначається декомпенсації центральних і периферійних механізмів підтримки натрієвого й осмотичного гомеостазу. Розвиток гіпернатріємії у вкрай тяжких нейрохірургічних хворих є компенсаторним механізмом збереження електронейтральності плазми крові й зумовлений різким зростанням концентрації залишкових аніонів.

6. Відсутність заповнення контрастом мозкових судин при проведенні КТ із внутрішньовенним болюсним посиленням, що підтверджується відсутністю зміни щільності мозкової речовини в часі (відсутність піку збільшення щільності), визначає несприятливий вихід у пацієнтів з тяжкою ЧМТ. Зниження параметрів «сума логарифмічних індексів АП» до від'ємних значень є ознакою формування «ЕЕГ-коми». За 24 години до летального кінця смерть мозку визначають: «сума log АП<0, LogАПбКГ АПбП<0». Прогностично несприятливими ознаками різкого порушення регуляції внутрішньочерепного кровотоку у хворих з тяжкою ЧМТ варто вважати також: зниження рівня систолічної швидкості кровотоку в судинах каротидного і вертебробазилярного басейнів, наростання циркуляторного опору, збільшення значень систолодіастолічного співвідношення за рахунок зниження показників діастолічної швидкості кровонаповнення, зниження швидкості венозного відтоку в прямому синусі.

7. Препарати іонол і ліпін мають виражену лікувальну ефективність при експериментальній ЧМТ за рахунок нормалізації вільнорадикального окиснення. Виживаність тварин при введенні іонолу на 20 %, а при введенні ліпіну на 40 % перевищує ефективність стандартної терапії (преднізолон + фуросемід). Ліпін нормалізує усі ланки ГЕБ до кінця 4-ї доби експерименту.

8. При динамічному спостереженні за постраждалими з тяжкою ЧМТ і набряком-набуханням мозку, що включає селективне призначення лікування у випадках, коли переважає набряк білої речовини, набряк-набухання сірої речовини або коли набряк-набухання торкається і білої, і сірої речовини головного мозку, а також при використанні в комплексному лікуванні таких препаратів, як іонол, ліпін, німодипін, L-лізину есцинат, цитиколін, летальність постраждалих зменшується на 19 %.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Диагностика и лечение отека и набухания головного мозга / [ В. И. Черний, А. М. Кардаш, Г. А. Городник, В. Ф. Дроботько]. - К. : Здоров'я, 1997. - 228 с. (Здобувач розробив методику комп'ютерної діагностики набряку-набухання мозку та патогенетично обґрунтовану систему надання спеціалізованої медичної допомоги постраждалим залежно від характеру перебігу захворювання, спосіб прогнозування перебігу травматичної хвороби, написав розділи монографії).

2. Черній В. І. Головний мозок при термінальному стані / Черній В. І., Шевченко А. І., Городник Г. А. - Д. : Наука і освіта, 2000. - 220 с. (Здобувачем здійснено розробку принципів і методів діагностики перебігу та прогнозу травматичної хвороби головного мозку методом комп'ютерної томографії. Здобувачем особисто проводились збір клінічного матеріалу, його обробка, написано розділи монографії).

3. Черний В. И. Острая церебральная недостаточность / В. И. Черний, Г. А. Городник. - К. : «Здоров'я», «Медокемі», “Нікомед”, 2001. - 425 с. (Здобувачем особисто проводились збір клінічного матеріалу, його обробка, написання розділів монографії).

4. Ельский В. Н. Патофизиология, диагностика и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы : [руководство для врачей] / Ельский В. Н., Кардаш А. М., Городник Г. А. ; под ред. В. И. Черния. - Донецк, 2004. - 200 с. (Здобувачем здійснено інтенсивну терапію у хворих, досліджено та узагальнено функціональні порушення гормональної регуляції, порушення енергетичного та перекисно-окисного метаболізму при тяжкій ЧМТ, інтерпретацію набряку-набухання головного мозку як патогенетичної основи періодизації перебігу та прогнозу травматичної хвороби головного мозку, написання розділів монографії).

5. Анестезиология : В 5-ти т. / [под ред. чл.-корр. АМН Украины, д-ра мед. наук, проф. В. И. Черния, д-ра мед. наук, проф. Р. И. Новиковой]; авт. пер. с укр. - К. : Здоровье, 2004. Т.1 : Клиническая физиология и патофизиология для анестезиологов / [В. И. Черний, Р. И. Новикова, И. В. Кузнецова, К. Н. Олейников, С. Г. Тюменцева, Ю. И. Ахламова, Е. К. Шраменко, С. А. Штутин, Г. А. Городник]. - 2004. - 345 с. (Здобувачем особисто проводились збір клінічного матеріалу, його обробка, аналіз літератури, архівного матеріалу, написані розділи монографіі: Особливості клінічної фізіології та біохімії центральної нервової системі. Патофізіологія, діагностика та інтенсивна терапія набряку-набухання головного мозку).

6. Острая церебральная недостаточность / [ В. И. Черний, В. Н. Ельский, Г. А. Городник, А. Н. Колесников]. - Донецк : ООО «ИПП «Промінь», 2007. - 514 с. (Здобувачем особисто проводились збір клінічного матеріалу, його обробка, написання розділів монографії).

7. Алгоритм диагностики и интенсивной терапии внутричерепной гипертензии при полиэтиологическом поражении центральной нервной системы методами искусственного интеллекта / [ В. И. Черний, А. И. Шевченко, Г. А. Городник, А. Н. Колесников, А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько, И. А. Андронова]. - Донецьк : ІПШІ «Наука і освіта», 2009. - 252 с. (Здобувач здійснив аналіз літератури, архівного матеріалу, клініко-біохімічних змін, клінічні спостереження, інтенсивну терапію, узагальнення результатів, статистичну обробку, написання розділів монографії).

8. Городник Г. А. Определение степени выраженности гидратации белого и серого вещества в различных топических зонах мозга при тяжелой черепно-мозговой травме / Г. А. Городник // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2009. - Т. 10, № 4. - С. 105-110.

9. Городник Г. А. Методика оценки функционального состояния мозга у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и наличием внутричерепных гематом / Г. А. Городник // Архів клінічної та експериментальної медицини. - 2009. - Т. 18, № 2. - С. 136-142.

10. Городник Г. А. Изменения логарифмических индексов абсолютной спектральной мощности и межполушарной когерентности в ответ на введение препарата нимодипин у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / Г. А. Городник // Український журнал телемедицини та медичної телематики. - 2009. - Т. 7, № 2. - С. 203-211.

11. Городник Г. А. Изменения показателей количественной электроэнцефалограммы в ответ на введение препарата l-лизина эсцината у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / Г. А. Городник // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2010. - Т. 11, № 2. - С. 179-184.

12. Городник Г. А. Прогнозирование исхода крайне тяжелой черепно-мозговой травмы. Диагностика смерти мозга / Г. А. Городник // Травма. - 2010. - Т. 11, № 1. - С. 20-30.

13. Городник Г. А. Оценка нарушений функционального состояния головного мозга у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой методом электроэнцефалографии / Г. А. Городник // Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти. - 2010. - Т. 6, № 1. - С. 71-76.

14. Диагностика изменений функционального состояния головного мозга у пациентов с острой церебральной недостаточностью / В. И. Черний, Г. А. Городник, Е. М. Соловьева, Н. В. Момот, М. В. Черняев // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1995. - Т. 4. - № 1. - С. 39-42. (Здобувач здійснив аналіз літератури, клініко-інструментальні дослідження, аналіз змін, інтенсивну терапію у більшості хворих, узагальнення результатів, статистичну обробку, написання статті).

15. Деякi особливостi нейрофiзiологiчноi дiагностики i основнi напрями диференцiйноi терапii набряку i набухання головного мозоку у хворих, котрi перебувають у критичному станi / Р. I. Новiкова, В. І. Черний, Г. А. Городник, О. П. Григоренко // Лiкарська справа. - 1996. - № 1-2. - С. 87-91. (Здобувачем особисто поставлено мету дослідження, проведено інтенсивну терапію у потерпілих з тяжкою ЧМТ, самостійно написано розділи “Матеріали та методи”, “Результати та їх обговорення”, “Висновки”).

16. Морфологические изменения в головном мозге больных, перенесших критические состояния и реанимацию / В. И. Черний, В. Г. Шлопов, Т. И. Шевченко, Г. А. Городник // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1996. - Т. 5, № 1. - С. 40-44. (Здобувач здійснив аналіз літератури, аналіз архівного матеріалу, клініко-інструментальні дослідження, клінічні спостереження, статистичну обробку, узагальнення результатів).

17. Диагностика и лечение тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы / В. И. Черний, Г. А. Городник, Е. В. Островой, Т. В. Островая // Травма. - 2003. - № 6. - С. 671-675. (Здобувач здійснив аналіз літератури, архівного матеріалу, клініко-біохімічних змін, клінічні спостереження, інтенсивну терапію, узагальнення результатів, статистичну обробку, написання статті).

18. Лечение отека и набухания L-лизином эсцинатом у пациентов с опухолями головного мозга / А. М. Кардаш, В. И. Черний, Г. А. Городник, Е. Л. Островой // Український нейрохірургічний журнал. - 2003. - № 3. - С. 37-41. (Здобувачем обґрунтовано тактику і технологію використання препарату, проведена курація всіх хворих, яким проводилось введення препарату, здобувачем здійснено узагальнення результатів дослідження).

19. Черний В. И. Прогнозирование исхода тяжёлой черепно-мозговой травмы на основании изменений функции функционирования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы / В. И. Черний, Г. А. Городник, И. И. Ребковец // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва - 2004. - Т. 5, №1 (д.) - С. 89-91. (Особисто здобувачем проведено огляд літературних джерел, узагальнення результатів дослідження, а також сформульовано висновки; здобувачем безпосередньо здійснювалося лікування, спостереження за хворими в динаміці тяжкої ЧМТ).

20. Черний В. И. Современные представления о взаимодействии гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной и эндогенной опиоидной систем в норме и при тяжелой черепно-мозговой травме / В. И. Черний, Г. А. Городник, И. И. Ребковец // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2004. - Т. 13, № 2. - С. 100-107. (Здобувачем проведено огляд літературних джерел, узагальнення результатів дослідження, а також сформульовано висновки; здобувачем безпосередньо здійснювалося лікування, спостереження за хворими в динаміці тяжкої ЧМТ).

21. Патофизиология, диагностика, нейрофизиологический мониторинг интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы / В. И. Черний, Г. А. Городник, А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько, Е. Л. Островой, И. А. Андронова // Патологія. - 2005. - Т. 2, №3. - С. 29-31. (Здобувачем особисто з'ясовано мету наукової роботи, проведено інтенсивну терапію у постраждалих з тяжкою ЧМТ, виконано статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написано розділи “Вступ”, ”Результати та їх обговорення”, “Висновки”).

22. Раннее неполное парентеральное питание в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / В. И. Черний, Г. А. Городник, Т. В. Островая, И. А. Андронова, В. А. Билошапка // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - № 2. - С. 59-64. (Здобувачем розроблено алгоритм раннього ентерального і парентерального харчування у хворих з тяжкою ЧМТ. Визначено компоненти парентерального харчування з урахуванням вираженості стресорної відповіді, перебігу захворювання, дисертантом безпосередньо здійснювалося лікування, спостереження за хворими в динаміці тяжкої ЧМТ, здійснено аналіз отриманих даних, висновки).

23. Современные подходы к интенсивной терапии у пациентов нейрохирургического профиля (место L-лизинаэсцината в терапии отека головного мозга) / В. И. Черний, А. М. Кардаш, А. Н. Колесников, Г. А. Городник, В. Ф. Дроботько, Е. Л. Островой, Т. А. Мустафин // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - № 4. - С. 50-58. (Здобувачем особисто проведено інтенсивну терапію у постраждалих, виконано статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написано розділи “Вступ”, “Матеріали та методи”, “Результати та їх обговорення”).

24. Прогнозування результатів і особливості нейропротекторної терапії у пацієнтів, що перенесли критичний стан та реанімацію / В. І. Черній, Р. І. Чернявський, А. М. Колесніков, Г. І. Єрмілов, Г. А. Городнік // Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти. - 2007. - Т.3, № 1-2. - С. 47-58. (Здобувачем виконано інтенсивнц терапію у хворих, статистичну обробку отриманих результатів, написано розділи „Вступ”, ”Висновки”).

25. Особенности диагностики и интенсивной терапии отека-набухания головного мозга у пациентов с острой церебральной недостаточностью / В. И. Черний, Г. А. Городник, И. А. Андронова, А. Н. Колесников // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2007. - Т. 16, № 2. - С. 156-164. (Здобувачем особисто визначено мету наукової роботи, проведено інтенсивну терапію у постраждалих з тяжкою ЧМТ, виконано статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написано розділи “Вступ”, “Результати та їх обговорення”, “Висновки”).

26. Перспективы нейротрофический церебропротекции в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и мозгового инсульта / В. И. Черний, Т. В. Черний, И. А. Андронова, Г. А. Городник, И. Ф. Беленичев // Міжнародний неврологічний журнал - 2008. - № 6 (22). - С. 76-85. (Здобувачем особисто проведено інтенсивну терапію у постраждалих, виконано статистичну обробку отриманих результатів, написано розділи “Вступ”, “Матеріали та методи”, “Результати та їх обговорення”).

27. Новые направления коррекции повышенного внутричерепного давления у пациентов с острой церебральной недостаточностью / В. И. Черний, А. Н. Колесников, Г. А. Городник, Т. А. Мустафин // Український хіміотерапевтичний журнал. - 2008. - № 1-2 (22). - С. 326-329. (Здобувачу належить визначення мети роботи, статистичний та науковий аналіз отриманих результатів, узагальнення результатів дослідження).

28. Проблемные вопросы натриевого и осмотического гомеостаза у крайне тяжелых нейрохирургических больных / В. И. Черний, К. Н. Олейников, Т. И. Колесникова, Г. А. Городник // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - № 4. - С. 25-32. (Здобувачем проведено статистичний аналіз та обробку даних із застосуванням комп'ютерних програм, проаналізовано та узагальнено отримані результати, здійснювалося лікування постраждалих з тяжкою ЧМТ).

29. Применение пентоксифиллина в комплексе интенсивной терапии острой церебральной недостаточности различного генеза / В. И. Черний, Г. А. Городник, И. А. Андронова, Т. В. Островая // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. - 2008. - № 2. - С. 26-31. (Здобувачем особисто проведено інтенсивну терапію у постраждалих, виконано статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написано розділи “Вступ”, “Матеріали та методи”, “Результати та їх обговорення”, “Висновки”).

30. Исследование эффективности препарата L-лизина эсцинат в комплексном лечении тяжелой черепно-мозговой травмы и ишемического инсульта / Т. В. Черний. И. А. Андронова, В. И. Черний, Г. А. Городник // Международный неврологический журнал. - 2010. - № 1 (31). - С. 55-63. (Особисто здобувачем проведено огляд літературних джерел, узагальнення результатів дослідження, а також сформульовано висновки. Здобувачем безпосередньо здійснювалося лікування, спостереження за хворими в динаміці тяжкої ЧМТ).

31. Пат. 36539 Україна, МПК (2006) А61К 35/00. Спосіб корекції підвищеного внутрішньочерепного тиску / Черний В. И., Колесников А. Н., Городник Г. А., Мустафин Т. А., Колесникова В. В., Колесникова А. Г. ; заявник та патентовласник Донецький національний медичний університет ім. М.Горького. - № u 2008 07880; заявл. от 27.10.2008; опубл. 27.10.2008, Бюл. № 20. (Здобувачем проведено розробку способу корекції підвищеного внутрішньочерепного тиску, безпосередньо здійснювалося лікування, спостереження за хворими в динаміці тяжкої ЧМТ).

32. А.С. 1754068, МКИ А 61 В 8/13. Способ определения отека-набухания головного мозга / Р. И. Новикова, В. И. Черний, Г. А. Городник, Н. В. Момот, Е. М. Соловьева. - № 4848453/14; заявл. 03.07.90; опубл. 15.08.92., Бюл. № 30. (Здобувачем проведено розробку способу діагностики набряку-набухання головного мозку методом комп'ютерної томографії, безпосередньо здійснювалося лікування, спостереження за хворими в динаміці).

33. Пат. 1809757 СССР, МКИ А 61 В 8/13. Способ прогнозирования исхода постреанимационного периода / Новикова Р. И., Черний В. И., Городник Г. А., Момот Н. В., Соловьева Е. М; заявитель и патентообладатель Донецкий государственный медицинский институт им. М. Горького. - № 4899763/14; заявл. 08.01.91; опубл.15.04.93, Бюл. № 14. (Здобувачем проведено розробку способу прогнозування перебігу критичного стану методом комп'ютерної томографії, безпосередньо здійснювалося лікування, спостереження за хворими в динаміці).

34. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии отека и набухания головного мезга : [методические рекомендации] / [ В. И. Черний, Г. А. Городник, А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько, Е. Л. Островой]. - Донецк, 2003. - 55 с.

35. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы : [методические рекомендации] / [ В. И. Черний, А. М. Кардаш, Г. А. Городник, Т. В. Островая, Е. Л. Чепига, Е. Л. Островой, А. Б. Качанов]. - Донецк, 2003. - 58 с.

36. Ишемия головного мозга в медицине критических состояний. Нейропротекция. (патофизиология, терминология, характеристика препаратов) : [метод. рек.] / [ В. И. Черний, А. Н. Колесников, Г. А. Городник, Т. В. Островая, Р. И. Чернявский]. - Киев, 2007. - 72 с.

37. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии внутричерепной гипертензии : [методические рекомендации] / [ В. И. Черний, Г. А. Городник, А. Н. Колесников, А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько, И. А. Андронова]. - Донецк, 2008. - 66 с.

38. Черний В. И. Диагностика отека-набухания головного мозга и прогнозирование исхода критического состояния методом компьютерной томографии / В. И. Черний, Г. А. Городник, Е. В. Качанова // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-10 октября 1998 г. : тезисы докладов и сообщений. - М., 1998. - С. 254, № 845.

39. Черний В. И. Компьютерная томография в диагностике отека набухания головного мозга и прогнозировании исхода критического состояния у пациентов с острой церебральной недостаточностью / В. И. Черний, Г. А. Городник // Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии: Международный симпозиум, посвящ. 90-летию со дня рождения акад. РАМН В.А. Неговского, 23-24 марта 1999 г. : материалы. - М., 1999. - публ. 163.

40. Комплексная оценка в прогнозировании исхода тяжелой черепно-мозговой травмы / В. И. Черний, Г. А. Городник, Е. Л. Чепига, Е. В. Лазарева, И. А. Андронова // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - № 1-д. - С. 149-150.

41. Морфологические изменения в головном мозге у больных, перенесших критические состояния / В. И. Черний, В. Н. Ельский, Г. А. Городник, Р. И. Чернявский // Запорожский медицинский журнал. - 2002. - № 3. - С. 14-15.

42. Черний В. И. Принципы диагностики и лечения тяжелой черепно-мозговой травмы / В. И. Черний, Г. А. Городник // ІІІ зґїзд нейрохірургів України / [під ред. акад. Ю.П. Зозулі]. - К.: вид-во Інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, 2003. - С. 38.

43. Черний В. И. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы / В. И. Черний, Г. А. Городник, Т. В. Островая // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - № 2-д. - С. 385-386.

44. Черний В. И. Диагностика смерти мозга у нейрохирургических больных / В. И. Черний, А. М. Кардаш, Г. А. Городник // Патологія. - 2008. - Т. 5, № 3. - С. 51.

45. Мониторинг изменений функционального состояния головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Г. А. Городник, В. И. Черний, А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько, И. А. Андронова // IV з'їзд нейрохірургів України, 27-30 травня 2008 р. : матеріали з'їзду. - Дніпропетровськ, 2008. - С. 186.

46. Черний В. И. Патофизиологическое обоснование объема нейрофизиологического мониторинга и комплекса интенсивной терапии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / В. И. Черний, Г. А. Городник, И. А. Андронова // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - № 2 (додат.). - С. 332-334.

47. Диагностика отека-набухания головного мозга у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой методом компьютерной томографии / Г. А. Городник, А. В. Козинский, И. В. Качур, Е. Г. Городник // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2010. - № 2-д. - С. 55-57.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АОЗ - антиоксидантний захист;

АП - абсолютна потужність (мкВ/vГц);

АТ - артеріальний тиск;

ВЧГ - внутрішньочерепні гематоми;

ВЧТ - внутрішньочерепний тиск;

ГЕБ - гематоенцефалічний бар'єр;

ДК - дієнові кон'югати;

ЕЕГ - електроенцефалографія;

ЗБ - зона білої речовини;

ЗГ - зона гіперемії;

ЗГем - зона гематоми;

ЗЛ - зона ліквору;

ЗН - зона набряку;

ЗС - зона сірої речовини;

ІТ - інтенсивна терапія;

КТ - комп'ютерна томографія;

МДА - малоновий діальдегід;

ННМ - набряк і набухання мозку;

ННГМ - набряк і набухання головного мозку;

од.Н. - одиниці Hounsfield;

ОЦК - обсяг циркулюючої крові;

ПГЕ - перекисний гемоліз еритроцитів;

ПОЛ - перекисне окиснення ліпідів;

САТ - середній артеріальний тиск;

УЗ ТКДГ - ультразвукова транскраніальна доплерографія;

ЦВТ - центральний венозний тиск;

ЦНС - центральна нервова система;

ЦПТ - церебральний перфузійний тиск;

ЧМТ - черепно-мозкова травма;

ШВЛ - штучна вентиляція легень;

ШКГ - шкала ком Глазго.

Размещено на Allbest.ru