Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.33-006-091.8-036-07

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-морфологічна характеристика основних типів раку шлунка, їх патоморфоз та клінічне значення

14.03.02 - патологічна анатомія

Іщенко Світлана Володимирівна

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Долгая Оксана Володимирівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри патологічної анатомії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Якімова Тамара Петрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри клінічної лабораторної діагностики;

доктор медичних наук, професор Василенко Інна Василівна, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри патологічної анатомії.

Захист відбудеться «28» жовтня 2010 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий «24» вересня 2010 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професорВ.В. Лазуренко.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В структурі онкозахворюванності рак шлунка займає одну з основних позицій: третє місце після раку легенів та раку передміхурової залози у чоловіків і після раку молочної залози та раку шийки матки у жінок. Щорічно в нашій країні реєструється близько 5800 вперше захворілих на рак шлунка (31 на 100 тис.), при цьому близько половини пацієнтів вмирають, не проживши і року з моменту встановлення діагнозу (M.I. Давидов, Є.М. Аксель, 2003, С.О. Шалімов, З.П. Федоренко, 2007). Незважаючи на наявність числених сучасних діагностичних прийомів, задавненість пухлинного процесу (питома вага раку шлунка I-II стадії складає лише 5 % (О.М. Ліщишина, 1998)) при вперше виявленому захворюванні тільки у третини хворих дозволяє здійснити радикальне лікування, причому і в цих випадках рецидиви виникають не менше, ніж у половини пацієнтів (О.П. Черноусов, С.А.Полікарпов, 2002).

З'ясування причин такого низького рівня своєчасної діагностики раку шлунка, безумовно, актуально, оскільки воно може стати вирішальним у її поліпшенні (В.Д. Пасечніков, С.З. Чуков, 2006).

Істотне місце серед цих причин, на наш погляд, належить мінливості раку шлунка, котра, як і при інших нозологічних формах, виникає під впливом екологічних, соціально-побутових, аліментарних чинників, профілактичних заходів та ін. Такі переміщення загальної панорами хвороб зі зміною їх клініко-анатомічних проявів об'єднуються в понятті «патоморфоз».

Рак шлунка - гетерогенна група новоутворень, серед яких було виділено два їх основні типи: експансивний (кишковий) та інфильтративний (дифузний) (P. Lauren, 1965, S.Ch. Ming, 1977). В останні 2-3 десятиріччя в Україні, як і в деяких інших країнах, було відзначено зниження рівня частоти раку шлунка (Л.А.Вашкамадзе, А.В. Бутенко, В.М. Хомяков, 2008, D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, 2005). За даними зарубіжних авторів (А. De Stefano, F. Roviello, 2000), воно відбулося за рахунок експансивного типу пухлин, що можна розглядати як відображення природного патоморфозу захворювання. Такі дані у вітчизняній літературі та літературі інших країн СНД відсутні. Залишається не з'ясованим, чи має місце в нашому регіоні динаміка частоти основних типів карцином шлунка, їх локалізації по регіонах органа, відповідність віку і статі хворих. Якщо зміни вказаних характеристик раку шлунка існують, то закономірною видається оцінка їх впливу на стан клінічної діагностики захворювання.

Відомо, що клінічна симптоматологія раку шлунка значною мірою визначається спостережуваними при ньому морфофункціональними змінами слизової оболонки. Вивченню цих змін присвячені деякі роботи (І.В. Василенко, В.Д. Садчиков, К.О. Галахін та інші, 2001, І.О. Давидова, 2005, С. Альбертс, Р. Голдберг, 2008), проте в них практично не був проведений аналіз взаємозв'язку з ними клінічних проявів різних типів карцином. Представлена в літературі, в тому числі і монографічного плану, клінічна симптоматологія раку шлунка орієнтована, головним чином на експансивний тип пухлин. Це було пов'язано, значною мірою, з тим, що даний тип новоутворень тривалий час переважав (від 53 % до 73 % від усіх раків шлунка) (P. Lauren, 1965, А. Amorosi, 1988, А. De Stefano, F. Roviello, 2000), і багато дослідників і досі вважають його переважним.

Важливим чинником, який визначає прогноз у хворих на рак шлунка після хірургічного лікування, є залучення до пухлинного процесу лімфатичних вузлів (Б. Ловитц, Д. Касчиато, 2008). Проте особливості лімфогенного метастазування різних типів карцином шлунка були вивчені недостатньо, і, крім того, невідомо, чи відбуваються їх зміни в хронологічному аспекті, що і визначає актуальність даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота виконана вiдповiдно до тематики в рамках науково-дослiдної роботи, яка виконується на кафедрi патологічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти, і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти за темою «Комбіноване лікування хворих з пухлинними захворюваннями шлунково-кишкового тракту з виконанням доопераційної внутрішньочеревинної хіміотерапії» (державний реєстраційний № 0198U002285).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є встановити наявність природного клініко-морфологічного патоморфозу основних типів раку шлунка (на прикладі Харківського регіону) і оцінити його значення для поліпшення ранньої діагностики захворювання.

Задачі дослідження:

1. Вивчити взаємозв'язок особливостей морфологічних і клінічних проявів експансивного та інфільтративного типів раку шлунка I-II стадії.

2. Визначити клініко-морфологічні особливості лімфогенного метастазування експансивного раку шлунка та інфільтративного раку шлунка I-II стадії.

3. Дослідити в хронологічному аспекті природний клініко-морфологічний патоморфоз раку шлунка.

4. Встановити в хронологічному аспекті клініко-морфологічні особливості лімфогенного метастазування експансивного та інфільтративного раку шлунка I-II стадії.

5. В хронологічному аспекті провести аналіз клініко-морфологічної діагностики різних типів раку шлунка.

Об'єкт дослідження: рак шлунка.

Предмет дослідження: природний клініко-морфологічний патоморфоз раку шлунка.

Методи дослідження: макроскопічні, гістологічні, гістохімічні, морфометричні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в хронологічному аспекті за сорок років вивчена динаміка клініко-морфологічних особливостей основних типів раку шлунка.

Вперше встановлено, що за останні роки (чотири десятиріччя) в Україні (на прикладі Харківського регіону) відбувся природний патоморфоз основних типів раку шлунка, що проявилось в істотній перевазі інфільтративних форм новоутворень з відповідними клінічними проявами. Вперше проведено аналіз значення цих змін для клінічної діагностики захворювання.

Виконане дослідження поглиблює і доповнює відомості про морфологічне обґрунтування відмінностей клінічної маніфестації експансивних та інфільтративних карцином шлунка, в тому числі раннього раку. У роботі уточнений взаємозв'язок клінічних проявів експансивного та інфільтративного раку шлунка I-II стадії з особливостями їх морфології і спостережуваних при них змін слизової оболонки шлунка.

Вперше проведене дослідження та встановлені морфологічні особливості лімфогенного метастазування експансивного та інфільтративного раку шлунка I-II стадії.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлений клініко-морфологічний патоморфоз раку шлунка, який проявився у перевазі інфільтративного типу пухлин, пояснює зміни клінічних проявів захворювання та його пізню діагностику. Це визначає активну діагностичну тактику та обгрунтовує індівідуалізований підхід до розширених морфологічних обстежень слизової оболонки шлунка не тільки у хворих на атрофічні гастрити, а й у пацієнтів з «виразковою» та гіперацидною симптоматікою. Виявлені особливості лімфогенного метастазування ранніх форм експансивного та інфільтративного типів пухлин можуть бути використані при виборі об'єму хірургічного лікування захворювання (з резекцією лімфатичних вузлів групи N2 при ранніх інфільтративних раках) та для коригування подальшої терапевтичної тактики. Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність патоморфологічних лабораторій 2-ї міської клінічної лікарні, 1-їміської клінічної лікарні, Інститута медичної радіологіі ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України, м. Харків, а також в навчальний процес на кафедрах патологічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, патоморфології Харківського національного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно були проаналізовані дані літератури, був проведений патентно-інформаційний пошук, вибірка матеріалу, вивчення архівного операційного матеріалу, історій хвороби. З метою уніфікації підходу до морфологічного аналізу результатів гістологічного дослідження дисертантом особисто переглянуто понад 17500 гістологічних препаратів операційного і біопсійного матеріалу. Виконані морфологічні, гістохімічні і морфометричні дослідження, аналіз, статистичне опрацювання та інтерпретація отриманих даних, були сформульовані висновки і практичні рекомендації. Самостійно були написані всі розділи дисертаційної роботи, автореферат, підготовлені наукові матеріали до публікації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації були представлені і обговорені на конференції молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 22-23 травня 2002 року), у рамках VII конгресу патологоанатомів України «Екологічна, інфекційна та онкологічна патологія - сучасні аспекти морфологічної діагностики і патоморфозу» (Івано-Франківськ, 3-6 жовтня 2003 року), на науковому засіданні патолого-анатомічного товариства (Харків, 24 лютого 2004 року), на VIII Міжнародному конгресі патологів України «Сучасні проблеми патологічної анатомії» (Полтава, 21-23 травня 2008 року). Апробація роботи проведена на сумісному засіданні кафедр патологічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харківського національного медичного університету, кафедри загальної та клінічної патології факультета фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н. Каразина, співробітників Інститута медичної радіології ім. С.П.Григор'ева Академії медичних наук України, лікарів Централізованого патологоанатомічного відділення 2-ї клінічної міської лікарні м. Харкова (12 грудня 2009 року).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць (4 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 - у матеріалах наукових з'їздів і конференцій).

Структура та обсяг дисертації. Роботу викладено на 168 сторінках, вона складається зі змісту, переліку умовних позначень, вступу, огляду літератури, розділу «Матеріали та методи дослідження», трьох розділів власних досліджень, розділу обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 243 бібліографічних одиниці (66 - кирилицею, 177 - латиницею, обсягом 24 сторінки). Ілюстративна частина містить 27 таблиць, 8 графіків і діаграм, 17 фотографій макро- та мікропрепаратів.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для дослідження клініко-морфологічних особливостей ранніх форм карцином відібрано 200 спостережень раку шлунка з рТ1 і рТ2 (100 випадків експансивного і 100 випадків інфільтративного типів) з наукового архіву кафедри патологічної анатомії ХМАПО; при визначенні типу раку шлунка спиралися на критерії S.Ch. Ming (1977). При відборі спостережень враховувалася не тільки поширеність пухлинного процесу, але і повноцінність клінічного обстеження хворих на доопераційному етапі.

На операційному матеріалі вивчені: частота різних макро- і мікроскопічних форм при експансивному та інфільтративному раці шлунка; особливості їх метастазування в регіонарні лімфовузли; особливості змін слизової оболонки шлунка при різних типах новоутворень; особливості клінічних проявів різних типів раку шлунка за даними історій хвороби, зіставлення їх зі змінами в слизовій оболонці шлунка і пухлини.

Макроскопічні форми раннього раку шлунка верифікували відповідно до класифікації Японського товариства ендоскопістів (1962). Макроскопічні форми поширеного раку шлунка оцінювали за класифікацією R. Borrmann (1926). Гістологічні форми новоутворень визначали відповідно до класифікації ВООЗ (2000 р.).

Для мікроскопічного дослідження готували гістотопограми з пухлини і слизової шлунка за Ю.М. Лазовським (1956), а також сіклися всі знайдені лімфовузли з розділенням їх на групи N1 і N2, відповідно до TNM-класифікації ВООЗ. Матеріал фіксували в нейтральному або забуференому за Лілі формаліні і вміщували в парафін.

При дослідженні гістологічних препаратів, як оглядові, використовували забарвлення гематоксиліном і еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон. Забарвлювання зрізів пікрофуксином використовували також для оцінки стану строми пухлини і власної пластинки слизової оболонки. Для характеристики секрету, що був вироблений покривно-ямковим епітелієм, епітелієм шийок залоз, осередків кишкової метаплазії і клітинами пухлини, застосовували забарвлення муцикарміном, карміном Беста, альціановим синім при рН 1,0 і 2,5 і ШИК-реакцію.

На гістотопограмах при оглядових забарвленнях під бінокулярною лупою за допомогою сітки Г.Г. Автанділова для мікроскопічних досліджень з «кроком» 0,5 мм вимірювали подовжній діаметр пухлин і їх товщину в 10-20 рівновіддалених одна від однієї ділянках. Потім обчислювали площу новоутворень шляхом множення величини їх подовжнього діаметра на їх середню товщину.

Глибину інвазії пухлини в стінку шлунка визначали за прийнятою на кафедрі патологічної анатомії ХМАПО схемою (В.Д. Садчиков, 1995), яка враховує особливості розподілу внутріорганних лімфатичних судин. Лімфатичні судини практично відсутні у фовеолярному шарі слизової оболонки, але формують сплетення в її глибоких відділах і найбільш виражені в підслизовому шарі та зовнішніх відділах м'язового шару. Відповідно до зазначеного, виділяли 6 рівнів інвазії (1-6); при цьому, якщо спостерігалася навіть осередкова інвазія новоутворення в структури стінки шлунка, відповідні наступному рівню, глибину інфільтрації відносили до останнього:

1-й рівень - пухлини, обмежені поверхневими відділами слизової оболонки; 2-й рівень - пухлини, поширені на всю глибину слизовтої оболонки; 3-й рівень - пухлини, поширені на підслизовий шар; 4-й рівень - пухлини, поширені на внутрішні відділи м'язового шару; 5-й рівень - пухлини, поширені на середні відділи м'язового шару; 6-й рівень - пухлини, поширені на зовнішні відділи м'язового шару.

Виявлені в лімфовузлах метастази раку залежно від поширеності в них пухлини і характеру її зростання розділяли на обмежені крайовими синусами (КС), з утворенням обмежених вузлів (ВЗЛ), з дифузним розташуванням пухлинних клітин зі створенням нечітко окреслених ділянок (ДИФ) і таких що повністю або майже повністю заміщають структури лімфовузла (МАС).

Також досліджено та проаналізовано архівний операційний матеріал (гістологічні препарати) централізованого патолого-анатомічного відділення 2-ї міської лікарні м. Харкова за сорок років (1776 спрстережень). За весь період і по десятиріччях вивчали макро-, мікроскопічні особливості новоутворень, частоту різних типів пухлин, їх локалізацію, глибину інвазії в стінку шлунка, частоту лімфогенного метастазування (при карциномах з рТ1 і рТ2), статеву і вікову характеристики хворих.

Крім того для аналізу причин пізньої клінічної діагностики раку шлунка вивчено архівні гістологічні препарати патолого-анатомічних відділень НДІ загальної і невідкладної хірургії (ХНДІЗНХ - 889 випадків раку шлунка) і Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру (ХОКОД - 582 спостережень), а також дані історій хвороб зазначених лікувальних закладів.

Відібрано результати фіброгастроскопій, виконаних у ХНДІЗНХ та ХОКОД у 154 хворих на рак шлунка. Проводили їх зіставлення з результатами гістологічного дослідження біопсійного і операційного матеріалу.

Розроблено карти реанамнезу 124 хворих на рак шлунка III-IV стадії у віці від 33 до 78 років. Вивчали тривалість клінічної симптоматіки у зіставленні з даними історій хвороби, а також самооцінку хворих, причини їх пізнього звернення по медичну допомогу.

Отримані при вивченні матеріалу величини показників піддавали опрацюванню за методами варіаційної статистики.

Результати дослідження. При вивченні клініко-морфологічних особливостей основних типів раку шлунка нами було встановлено, що макроскопічно ранні експансивні пухлини були представлені переважно I типом новоутворень (61,5±3,5 %), інфільтративні раки - II типом (72,2±7,8 %), при цьому явно переважав підтип IIс (42,4±8,6 %).

Більшість поширених експансивних пухлин були грибоподібними і блюдцеподібними (43,2±5,8 % і 39,2±5,6 %), інфільтративних - дифузними і інфільтративно-виразковими (52,2±6,1 % і 43,3±6,1 %)

Гістологічно 84,0±3,7 % експансивних новоутворень відповідали добре диференційованій аденокарциномі, при цьому з прогресуванням пухлини відзначалася тенденція до зниження ступеня її диференціювання.

Більш ніж у половині випадків інфільтративних раків виявлялися недиференційований рак і низькодиференційована аденокарцинома з трансформацією в недиференційований або перстнеподібноклітинний рак (53,5±5,0 %).

При обох типах раку шлунка 31,0±3,3 % новоутворень були розташовані в нижній третині і 38,5±3,4 % - в середній третині органа. При цьому більшість експансивних пухлин (79,0±4,1 %) були знайдені у пілороантральному відділі, а інфільтративних - на малій кривізні і стінках тіла - 52,0±5,5 %.

Серед хворих із обома типами карцином зустрічалися переважно чоловіки у співвідношенні до жінок 2,33. Вік пацієнтів коливався від 21 до 70 років і в середньому склав 54,7±0,7 року. Більшість хворих, як чоловіків, так і жінок, припадала на вікову групу за 45 років. Слід підкреслити, що при ранніх раках обох типів вік хворих був майже на 10 років менше, ніж у пацієнтів з поширеними пухлинами аналогічного типу.

У 92,5±1,9 % хворих на рак шлунка в анамнезі відзначалися хронічні захворювання органів травлення, серед яких домінували хронічний гастрит (67,0±3,5 %; у 73,7±4,5 % хворих на експансивний та у 64,6±5,0 % - на інфільтративний рак) і виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки (22,7±3,1 %). Тривалість клінічно зареєстрованого гастриту коливалась від трьох до сорока років, і у цілому при експансивних пухлинах була довшою, ніж при інфільтративних (19,6±1,1 року та 11,5±0,7 року). При інфільтративних карциномах виразки шлунка спостерігались у два, а виразки дванадцятипалої кишки - в п'ять разів частіше, ніж при експансивних.

У всіх спостереженнях і ранніх, і поширених новоутворень обох типів в слизовій оболонці шлунка були знайдені зміни, які відповідають хронічному гастриту.

При експансивних карциномах переважали його форми з атрофією залоз і часто з кишковою метаплазією. Відображенням цього стала перевага у таких пацієнтів симптоматики, характерної для гастриту зі зниженою кислотопродукуючою функцією шлунка: печія, нудота, тупий, давлячий біль у епігастральній зоні після їжі з ірадіацією у праве підребер'я, відчуття важкості у цій ділянці після прийняття звичайної кількості їжі, блювання одразу після їжі, схильність до діареї.

При інфільтративних раках такі форми гастриту були відзначені тільки в пілороантральному відділі. В тілі шлунка частіше спостерігалися форми гастриту зі збереженням залозистого апарату і значно частіше (більш ніж у 2 рази при поширених і майже у 4 рази при ранніх) - з ерозійністю і виразковістю пухлин. Саме такі зміни слизової оболонки зумовили при інфільтративних карциномах переважно «виразкову» симптоматику на фоні норм- або гіперацидних станів (77,8±8,3 %): нудота після прийняття їжі, напади ріжучого або ноючого болю з ірадіацією у хребет, блювання через годину і більше після їжі, епізоди шлункової кровотечі, схильність до запорів.

Неспецифічність клінічних проявів раку шлунка визначала важливість у його діагностиці інструментальних методів дослідження: ендоскопічного і рентгенологічного, - проте і їх діагностичні можливості були обмеженими.

На дослідженому матеріалі при обох видах дослідження частота помилкових висновків при ранніх карциномах була вищою (24,5±6,1 %), ніж при поширених (14,3±3,4 %); при інфільтративних - вище, ніж при експансивних (23,0±4,5 % проти 10,4±3,7 %) (рис.1). Найбільші труднощі у визначенні суті патологічного процесу спостерігалися у випадках ранніх інфільтративних раків: при рентгенологічному дослідженні частка помилкових діагнозів склала 60,7±9,4 %, а при ендоскопічному - майже 30 %, - що перевищує подібні значення показників при експансивних пухлинах в середньому в 1,5 рази.

Рис. 1. Частота помилкових висновків при рентгенологічному (світло-сірі стовпчики) та ендоскопічному (темно-сірі стовпчики) дослідженні у хворих на рак шлунка з рТ1 и рТ2. А - обидва типи, Б - експансивний рак, В - інфільтративний рак. По осі абсцис - частота у %.

У розвитку метастазів у регіонарні лімфовузли при різних типах раку шлунка були як загальні, так і відмінні риси. При обох типах карцином простежувалася залежність частоти виникнення метастазів від глибини інвазії пухлин. При першому рівні інвазії метастази не були знайдені в жодному випадку (рис. 2). При подальших рівнях інвазії частота метастазування зростала, особливо в лімфовузли групи N2, при цьому спостерігалося два помітні «піки» її збільшення: при рівні інвазії 3 і 5 (експансивні пухлини 37,5±18,3 % та 72,2±10,9 %; інфільтративні - 44,4±17,3 % та 100 % відповідно). метастазування лімфогенний рак шлунок

Інфільтративний рак проявляв тенденцію до більш частого метастазування в лімфовузли групи N2, ніж експансивний (65,2±10,2 % проти 37,0±9,5 %). Пухлини без метастазів при інфільтративних карциномах були тільки четвертого рівня інвазії,

тоді як більше 17 % експансивних раків без метастазів належали до новоутворень п'ятого і шостого рівнів інвазії. Зростання пухлини в лімфовузлах мало переважно ВЗЛ характер (72,5±4,3 % при експансивних та 43,7±4,4 % - при інфільтративних). При інфільтративних пухлинах у 4 рази частіше зустрічались МАС метастази (11,7±2,9 % проти 2,7±1,5 %) і тільки при них - ДИФ метастази (21,1±3,6 %). Частота КС метастазів при різних типах раку шлунка значно не відрізнялась (24,8±4,1 % і 23,4±3,7 %).

Рис. 2. Частота метастазів раку шлунка у лімфатичні вузли при різних рівнях інвазії пухлин у стінку шлунка (ліворуч - експансивний рак, праворуч - інфільтративний рак). По осі абсцис - рівні інвазіі, по осі ординат - частота у %.

Площа експансивних пухлин з метастазами була на морфологічному матеріалі вірогідно більша площі подібних інфільтративних карцином. Так, на другому рівні інвазії при експансивних раках середня площа без метастазів і з метастазами склала 462,5±4,8 ммІ і 1123,0±8,7 ммІ, а при інфільтративних - 123,4±10,7 ммІ і 245,5±0,2 ммІ відповідно. Площа експансивних карцином з метастазами, що проростали у підслизовий шар, була у 3,2 разу більшою, ніж площа подібних інфільтративних, але в останніх підслизовий компонент новоутворів складав 1/3 від усієї площі пухлин, тоді як у попередніх - 1/18.

Рис.3. Частота експансивного раку шлунка по десятиріччях (%)

При вивченні раку шлунка в хронологічному аспекті досліджено 1776 випадків раку шлунка. Серед пацієнтів був 1061 чоловік та 714 жінок, у співвідношенні 1,49: 1 (стать одного з пацієнтів невідома). Вік хворих коливався від 17 до 88 років і у середньому склав 57,3±0,3 року. Тип пухлин був встановлений в 1046 випадках; 28,6±1,4 % карцином було віднесено до експансивних, 59,8±1,5 % - до інфільтративних і більше 11, 6±1,0 % - до некласифікованих новоутворень.

У перше десятиріччя в 47,8±3,0 % спостережень зустрічався експансивний рак. В подальші - частка його прогресивно зменшувалася і в останню декаду склала тільки 15,5±2,2 % (рис.3).

Частка інфільтративного раку, навпаки, зросла з 41,2±3,1 % в перше десятиріччя до 69,8±2,9 % в останнє (рис.4). Рівні частоти некласифікованих новоутворень по десятиріччях вірогідно не відрізнялися.

Рис.4. Частота інфільтративного раку шлунка по десятиріччях (%)

Вказані зміни мали місце як у чоловіків, так і у жінок, проте у пацієнтів чоловічої статі вони були більш виражені: так, в останнє десятиріччя в порівнянні з першим частка експансивних карцином у чоловіків зменшилася в 3,5 разу (з 57,0±3,9 % до 16,2±3,9 %), а у жінок - більш ніж у 2 рази (з 33,0±3,7 % до 14,4±3,4 %). Частка інфільтративних раків збільшилася відповідно в 2 рази у чоловіків (з 32,9±3,7 % до 66,2±3,8 %) і майже в 1,5 разу у жінок (з 54,6±5,1 % до 75,0±4,2 %).

Середній вік хворих на експансивний рак склав 62,5±0,4 року. Понад 2/3 пацієнтів (68,2±2,7 %) з експансивними пухлинами належали до старшої вікової групи і лише 1,7±0,7 % були молодшими за 45 років. По десятиріччях істотних коливань середнього віку хворих на експансивний рак і розподілу їх по вікових групах не відзначено.

Подібна ж картина спостерігалася і при некласифікованих раках.

Середній вік хворих на інфільтративний рак за весь час спостереження склав 51,8±0,4 року, тобто він був на 10,7 року меншим, ніж у пацієнтів з експансивними пухлинами. У чоловіків ця різниця склала 9,8 року, у жінок - 12 років.

Більше половини пацієнтів з даним типом раку належали до середньої вікової групи (51,1±2,0 %), тоді як частки пацієнтів двох інших вікових категорій були практично однаковими (25,1 % та 23,8 %).

На відміну від експансивного і некласифікованого типів новоутворень, при інфільтративних карциномах спостерігалися певні хронологічні зміни вікових характеристик хворих. Так, частка середньої вікової групи по десятиріччях була досить стабільною, тоді як молодшої - прогресивно зменшувалася, а старшої - збільшувалася.

У перше десятиріччя на осіб молодше 45 років припадало майже 42,8±4,8 % спостережень (32,7±6,5 % у чоловіків та 52,8±6,9 % у жінок), а в останнє - 17,2±4,0 %, причому у чоловіків величина цього показника зменшилася в 1,7 разу, а у жінок - в 2,5 разу (відповідно 18,6±3,8 % та 15,4±4,1 %). Частка старшої вікової групи за 4 десятиріччя збільшилася з 9,5±2,9 % до 31,1±3,4 %: у чоловіків в 2,2 разу (з 13,5±4,7 % до 29,4±4,5 %), у жінок - в 5,8 разу (з 5,7±3,2 % до 33,3±5,3 %) (рис. 5).

Рис. 5. Вікові групи при інфільтративному типі раку шлунка в 1-шу та 4-ту декади дослідження (%)

Відзначені зміни розподілу хворих по вікових групах знайшли відображення в збільшенні їх середнього віку з 47,0 року в першу декаду до 54,5 року - в останню: у чоловіків воно склало більше 5 років, а у жінок - 9,7 року.

За локалізацією 74,1±1,4 % карцином належали до ізольованих, 25,9±1,4 % - до поширених на сусідні регіони. Серед перших 59,2±1,7 % були виявлені у нижній третині шлунка, 36,3±1,7 % - у середній третині і 4,5±0,7 % - у верхній третині органа.

Переважна більшість експансивних карцином, обмежених одним регіоном шлунка, розташовувалися в нижній третині органа - 66,2±2,7 %, тоді як аналогічні інфільтративні пухлини виявлялися переважно в середній і нижній третині шлунка, причому зустрічалися вони з однаковою частотою - 32,6±1,9 % і 32,8±1,9 %. Розповсюдження новоутворень на два і більше регіонів при інфільтративному раку спостерігалося майже в 2,5 рази частіше, ніж при експансивному (32,0±1,9% проти 13,1±1,9%), і ця закономірність простежувалася протягом усього терміну спостереження.

При інфільтративному раці майже в 2 рази рідше спостерігалися пухлини, обмежені нижньою третиною шлунка, хоча в останні два десятиріччя було відзначено вірогідне збільшення частки подібних новоутворень (з 20,2±3,9 % в 1960-1980 р.р. до 38,3±3,6 % в 1990-2000 р.р.).

Ураження середньої третини шлунка (ізольоване і з поширенням на сусідні регіони) у всі десятиріччя при інфільтративному раці спостерігалося в 2-2,5 разу частіше, ніж при експансивному (24,9±2,5 % та 69,1±3,8 % відповідно).

Новоутворення верхньої третини шлунка частіше зустрічалися при їх експансивному типі - 4,0±1,1 % проти 2,7±0,6 %. Якщо значних змін величини цього показника по десятиріччям при інфільтративних карциномах не виявлено, то при експансивних зафіксована тенденція до його зростання в другій половині строку дослідження (з 3,1±1,2 % до 5,7±2,3 %).

Некласифікований рак за характеристикою цих показників посідає проміжне положення, при цьому за частотою локалізації в тому або іншому регіоні шлунка він ближче до експансивних, а за поширеністю пухлинного процесу - до інфільтративних новоутворень.

Були відзначені деякі хронологічні зміни частоти макро- і мікроскопічних форм основних типів раку шлунка. Серед ранніх експансивних пухлин перевага була за ІІІ типом новоутворень (52,0±10,4 %), причому у третю декаду зареєстровано їх зростання порівняно з іншими (з 40,0±10,0 % до 72,7±14,0 %), однак воно виявилося статистично не вірогідним. Серед поширених карцином найбільша кількість припала на блюдцеподібні форми - 53,1±3,0 %; в останнє двадцятиріччя вірогідно зменшилася частота грибоподібних (з 21,6±6,9 % до 48,2±4,7 %) і збільшилася - блюдцеподібних новоутворень (з 70,2±7,7 % до 39,5±4,6 %). За гістологічною структурою домінуючими були добре- та помірнодиференційовані аденокарциноми (99,3±0,5 %), причому частка перших була вірогідно вищою (53,8±2,9 % проти 45,5±2,9 %). У жінок значення цих показників склали відповідно 60,8±5,0 % та 38,1±5,0 %, в останнє десятиріччя у них спостерігалося зростання частки помірнодиференційованої аденокарциноми. У чоловіків частка зазначених вище гістологічних типів була практично однаковою як у цілому, так і по десятиріччях.

При інфільтративних неоплазмах у випадках раннього раку перше місце займав ІІІ тип (76,2±6,6 %), із 100 % у перше та друге десятиріччя, у третє його частка зменшилась до 66,7±11,4 %, а у четверте - до 55,6±17,5 %. Основна маса поширених інфільтративних раків була представлена дифузними та інфільтративно-виразковими формами (46,3±2,1 % і 46,7±2,1 % відповідно). За аналізований період мало місце вірогідне зниження частоти інфільтративно-виразкових новоутворень (з 53,3±3,6 % до 43,3±2,5 %) зі зростанням кількості бляшкоподібних форм (з 0,5±0,5 % до 2,6±0,8 %). Серед гістологічних форм у понад половині випадків зафіксована низькодиференційована аденокарцинома (52,7±2,0 %), причому у жінок сталося значне зменшення величини цього показника до кінця другої декади (з 62,2±3,4 % до 48,0±2,4 %). Як у жінок, так і в чоловіків відбулося збільшення частки помірнодиференційованої аденокарциноми з переходом у низькодиференційовану у другій половині строку спостереження (з 4,8±1,5 % до 9,1±1,4 %) і з трансформацією у перстнеподібноклітинний рак - до четвертого десятирічя - з 2,9±1,2 % до 6,7±1,2 %.

Некласифіковані новоутворення були представлені в приблизно однакових частках низькодиференційованою аденокарциномою (34,7 %), недиференційованим раком (32,2 %) і перстнеподібноклітинним раком (33,1 %). Значних коливань по десятиріччях у пацієнтів обох статей не виявлено.

Частота метастазів у лімфатичні вузли в цілому за весь період спостереження наростала зі збільшенням глибини інвазії пухлин від рТ1 до рТ3. При цьому метастази при пухлинах з рТ1 були знайдені тільки при інфільтративному раці шлунка. При ньому новоутворення з глибиною інвазії рТ1-рТ3 метастазували вірогідно частіше, ніж подібні експансивні карциноми. По десятиріччях спостереження вказані особливості частоти метастазування раку шлунка в лімфовузли були однотипними.

За весь період спостереження новоутворення з глибиною інвазії стінки шлунка, що відповідає рТ1, склали 5,1±0,6 %, рТ2 - 24,3±1,2 %, рТ3 - 41,3±1,3 %, рТ4 - 29,3±1,2 %. Протягом перших трьох десятиріч мало місце зниження частки пухлин з рТ3-рТ4 (сумарно з 75,6±2,4 % до 62,3±2,3 %), у четверте їх кількість збільшилась до 79,5±2,2%. Зміни частоти раку шлунка з рТ1-рТ2 проявляли протилежні тенденції: з першої до третьої декади - з 24,4±2,4 % до 37,7±2,3 %, в останнє десятиріччя їх кількість склала 20,5±2,2 %, що значно менше, особливо у порівнянні з першою декадою.

Таблиця 1 Частота карцином з різною глибиною інфільтрації стінки шлунка в 3-тє та 4-те десятиріччя (з упровадженням ФГС)

Періоди спостереження/ % хворих, обстежених за допомогою ФГС	Глибина інфільтрації стінки шлунка пухлиною (%)
	рТ1	рТ2	рТ3	рТ4
1980-1989 р.р./ 30,7	7,4±1,3	24,1±2,2	43,8±2,5	24,7±2,2
	31,5±2,4	68,5±2,4
1990-2000 р.р./ 58,1	3,5±0,9	15,8±1,8	54,3±2,5	26,4±2,2
	19,3±2,0	80,7±2,0

При експансивних раках пухлини з глибиною інвазії рТ1-рТ2 і рТ3-рТ4 зустрічалися практично з однаковою частотою (51,6±2,9 % та 48,4±2,9 %), при інфільтративних - переважали пухлини, віднесені до рТ3-рТ4 (відповідно 65,9±1,9 % проти 34,7±1,9 % та 73,1±4,1 % проти 26,9±4,1 %).

З упровадженням до клінічної практики фіброгастроскопічного методу дослідження (ФГС) з прицільною біопсією в третє десятиріччя при експансивному раці було відзначено істотне зростання частки неоплазій з глибиною інвазії рТ1-рТ2 (з 38,9±4,4 % до 76,9±5,2 %). (В цей же період порівняно з першими двома десятиріччями частота експансивних пухлин з рТ1 зросла майже у 3 рази (з 5,8±1,7 % до 16,9±4,7 %)). Проте в останнє десятиріччя, незважаючи на майже двократне збільшення частоти використання ФГС, мало місце зниження величини даного показника більш, ніж у 2 рази (до 35,0±7,6 %), причому більш істотним воно виявилося для чоловіків.

Схожу спрямованість у вказані терміни мали зміни частоти пухлин з рТ1-рТ2 і при інфільтративних карциномах. В третє десятиріччя в порівнянні з попередніми вона збільшилася з 32,4±4,8 % до 43,9±3,2 %, а в останню декаду - знизилася до 23,3±3,2 %.

Таким чином, частота карцином з глибиною інвазії, яка дозволяє розраховувати на ефективність хірургічного лікування, на нашому матеріалі склала небагато більше чніж 29,0 %, причому на пухлини з рТ1 припало тільки 5,4 % (табл. 1).

Для уточнення причин пізньої діагностики ранніх форм раку шлунка нами було проведене цілеспрямоване опитування хворих, з глибиною інвазії пухлин, яка відповідала рТ3-рТ4. У 91,9±2,4 % випадків відзначалася наявність у цих пацієнтів диспептичої симптоматики. У 2/3 пацієнтів її тривалість перевищувала 1 рік, нерідко складаючи декілька років і навіть десятиріччя, тоді як за даними історій хвороби на випадки з тривалим перебігом хвороби (понад 1 рік) припало тільки 25,0±3,9 %. Раптовий поряв хвороби за даними медичної документації був зареєстрований у 23,4±3,8 % випадків, тоді як за даними опитування - у 8,1±2,4 % спостережень.

Усе викладене вище свідчить про необхідність активної цілеспрямованої тактики раннього виявлення раку шлунка. При цьому аналіз клінічних проявів у хворих, оцінка даних інструментального і гістологічного методів дослідження повинні проводитися з урахуванням природного патоморфозу захворювання, який відбувся за останні десятиріччя.

Висновки

У дисертації теоретично обгрунтовано і вирішено актуальне наукове завдання поліпшення ранньої діагностики раку шлунка. Проведено аналіз особливостей клінічних проявів експансивного і інфільтративного типів пухлин і показано їх зв'язок з морфогенезом різних типів карцином. Визначені загальні і відмінні риси лімфогенного метастазування експансивного і інфільтративного раку шлунка. Виявлений хронологічний патоморфоз низки клініко-морфологічних характеристик раку шлунка в цілому і основних його типів. В хронологічному аспекті вивчено стан клінічної діагностики раку шлунка і дано аналіз причин пізньої діагностики захворювання.

1. У всіх випадках раку шлунка з глибиною інвазії рТ1-рТ2 в слизовій оболонці останнього були виявлені зміни, які відповідають хронічному гастриту. При експансивних новоутвореннях превалюють форми хронічного гастриту з вираженою атрофією залоз, а при інфільтративних - зі збереженням залозистого апарату і значно частіше - з ерозійністю і виразковістю пухлин. Відображенням вказаного є перевага в клінічній картині при експансивних пухлинах гастритичної симптоматики на фоні гіпо- або анацидних станів, а при інфільтративних пухлинах - «виразкової» на фоні норм- або гіперацидних станів.

2. При обох типах раку шлунка спостерігається збільшення кількості метастазів у лімфовузли з наростанням глибини інвазії пухлини в стінку шлунка, при цьому відзначається два його піки: при ураженні підслизового шару і середніх відділів м'язового шару. Інфільтративні карциноми проявляють більш виражену схильність до метастазування в лімфовузли, особливо групи N2, при цьому метастази виникають при значно меншій площі новоутворень, ніж при експансивних.

3. Виявлено своєрідний природний клініко-морфологічний патоморфоз основних типів раку шлунка. За сорокарічний період дослідження відбулося істотне зменшення частки експансивних (з 47,8 % в перше десятиріччя до 15,5 % в останнє) і збільшення - інфільтративних (з 41,2 % до 70,0 %) новоутворень. Частота кожного типу пухлин у чоловіків і у жінок стала практично однаковою. При інфільтративному раці шлунка було відзначено збільшення частки хворих старше 60 років (з 9,5 % до 31,1 %) і зменшення - молодше 45 років (з 42,8 % до 17,2 %). Дані зміни зумовили зростання середнього віку хворих при інфільтративних карциномах (з 47,0 до 54,5 року) і раці шлунка в цілому і більшою мірою стосуються осіб жіночої статі.

4. Від першого до четвертого десятиріччя вивченого періоду мали місце вірогідні зміни частоти деяких макро- і мікроскопічних форм раку шлунка. При експансивних новоутвореннях зменшилася частка грибоподібних (з 48,2 % до 21,6 %) і збільшилася - блюдцеподібних (з 39,5 % до 70,2 %) пухлин, а при інфільтративних - відповідно інфільтративно-виразкових (з 53,3 % до 43,3 %) і бляшкоподібних (з 0,5 % до 2,6 %). Серед гістологічних форм при інфільтративних новоутвореннях спостерігалося наростання частоти помірнодиференційованої аденокарциноми з переходом в низькодиференційовану (з 4,8 % до 9,1 %) і перстнеподібноклітинного раку (з 2,9 % до 6,7 %). Крім того мало місце збільшення частки інфільтративних карцином, обмежених нижньою третиною шлунка (з 20,2 % до 38,3 %).

5. При порівняльному аналізі серед усіх карцином шлунка пухлин із глибиною інвазії рТ1-рТ2 було 29,4 %, у тому числі випадків раннього раку 5,1 %. При експансивних новоутвореннях значення цих показників були в 1,5 разу вищими, ніж при інфільтративних. З упровадженням в клінічну практику ФГС істотних змін величин названих показників не відзначено. В третє десятиріччя спостерігалася тенденція до наростання частоти новоутворень з глибиною інвазії рТ1-рТ2; в четверте десятиріччя, незважаючи на двократне збільшення частки хворих, які підлягали ФГС, рівень даного показника значно знизився (з 37,7 % до 20,5 %).

6. Результати аналізу проведеного нами реанамнезу у хворих на рак шлунка з глибиною інвазії рТ3-рТ4 не підтверджують поширеного уявлення про його тривалий безсимптомний клінічний перебіг. У 91,9 % пацієнтів була присутня диспептична симптоматика, яка попереджувала останню маніфестацію захворювання, в тому числі в 62,1 % випадків протягом 1 року і більше, що вказує на недооцінку лікарем та пацієнтом, клінічних проявів захворювання, які обумовлені, насамперед, наявністю патоморфозу раку шлунка.

Практичні рекомендації

1. Для поліпшення своєчасної діагностики раку шлунка необхідне активне його виявлення на амбулаторному рівні з урахуванням природного клініко-морфологічного патоморфозу захворювання та, відповідно, змін його клінічних проявів.

2. Існуючу перевагу інфільтративного типу раку шлунка в загальній структурі захворювання варто враховувати лікарям ендоскопічних кабінетів: при наявності у пацієнтів форм хронічного гастриту зі збереженням залозистого апарату, а також з ерозійністю та виразковістю, не обмежувати ФГС візуальною оцінкою слизової оболонки шлунка без біопсії. Біоптати з осередків слизової оболонки, що підозрілі на пухлину, повинні бути множинними (не менше за чотири) и повинні сіктися на всю її глибину.

3. Лікарям гастроентерологічних та хірургічних відділень лікарень при обстеженні хворих на гастритичну симптоматику для деталізації жалоб використовувати розроблену нами карту реанамнезу, що буде сприяти поліпшенню виявлення ранніх форм пухлин.

4. Вище названі зміни, а також виявлені особливості лімфогенного метастазування ранніх форм основних типів раку шлунка, можуть бути використані для вибору об'єму оперативного втручання (з резекцією лімфатичних вузлів групи N2 при ранніх інфільтративних раках).

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Ищенко С.В. Некоторые особенности лимфогенного метастазирования экспансивного и инфильтративного рака желудка I-II стадии / С.В. Ищенко, В.Д. Садчиков, М.В. Садчикова // Проблеми медичної науки та освіти. - 2003. - №3.- С.44-45, 55. (Автором проведено вивчення частоти лімфогенних метастазів різних типів раку шлунка).

2.Ищенко С.В. Динамика основних типов рака желудка в хронологическом аспекте / С.В. Ищенко, В.Д. Садчиков // Медицина сегодня и завтра. - 2004. - №4. - С.151-154. (Автором проведений аналіз випадків раку шлунка за 40 років у хронологічному аспекті у залежності від статі та віку хворих, досліджено розподіл карцином по регіонах шлунка, виконано статистичне опрацювання одержаних результатів).

3.Ищенко С.В. Клиническая диагностика рака желудка по данным анализа операционного материала ЦПАО 2-й городской больницы Харькова за четыре десятилетия / С.В. Ищенко, В.Д. Садчиков, М.В. Садчикова // Проблеми медичної науки та освіти. - 2004. - № 1. - С. 54-56, 65. (Автором проведено дослідження результатів клінічної діагностики раку шлунка за 40 років).

4.Ищенко С.В. Рак желудка: некоторые аспекты клинической диагностики с позиций патоморфолога / С.В. Ищенко, И.И. Яковцова, В.Д. Садчиков, М.В. Садчикова // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - №1.- С.16-19. (Автором проаналізовано частоту, характер та тривалість діспептичної симптоматики при різних типах карцином шлунка, своєчасність виявлення цих проявів на різних рівнях охорони здоров'я та причини виявлення раку шлунка на пізніх стадіях захворювання).

5.Іщенко С.В. До питання про патоморфоз і клінічну діагностику раку шлунка / С.В. Іщенко, А.Є. Олійник, М.В. Садчикова // Нові технології в медицині : матеріали конф. молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти, 22-23 трав. 2002 р. : тези допов. - Х., 2002. - С.22-23. (Автором проведено вивчення випадків раку шлунка за два десятиріччя у аспекті його патоморфозу).

6.Іщенко С.В. Про патоморфоз основних типів раку шлунка / С.В. Іщенко // Галицький лікарський вісник. - 2003 . - Т. 10, № 4. - С. 130. (Автором вивчена динаміка клініко-морфологічних особливостей основних типів раку шлунка за чотири десятиріччя (1960-2000 р.р.)).

7.Іщенко С.В. Фіброгастроскопія і клінічна діагностика раку шлунка / С.В. Іщенко, В.Д. Садчиков, , М.В. Садчикова // Галицький лікарський вісник. - 2003 . - Т. 10, № 4. - С. 142-143. (Автором вивчена частота карцином шлунка з різною глибиною інфільтрації його стінки до і після впровадження у клінічну практику ФГС з прицільною біопсією, виконано статистичне опрацювання одержаних результатів.)

8. Ищенко С.В. Особенности клинических проявлений основных типов рака желудка в аспекте их морфогенеза / С.В. Ищенко, О.В. Долгая, М.В. Садчикова // «Сучасні проблеми патологічної анатомії» : зб. матер. VIII міжнародного конгресу патологів України, 21-23 трав. 2008 р. : тезиси допов. - Полтава, 2008. - С. 12. (Автором вивчені клінічні прояви експансивного та інфільтративного раку шлунка у залежності від форм хронічного гастриту та супутніх їм змін у слизовій оболонці).

9.Ищенко С.В. Некоторые аспекты клинической диагностики рака желудка / С.В. Ищенко, В.Д. Садчиков, М.В. Садчикова // «Сучасні проблеми патологічної анатомії» : зб. матер. VIII міжнародного конгресу патологів України, 21-23 трав. 2008 р. : тезиси допов. - Полтава, 2008. - С. 17-18. (Автором проведений аналіз причин низького рівня клінічної діагностики захворювання, в тому числі зіставлення результатів візуальної оцінки характеру змін слизової оболонки шлунка при ендоскопічному дослідженні та результатів гістологічного дослідження).

Анотація

Іщенко С.В. Клініко-морфологічна характеристика основних типів раку шлунка, їх патоморфоз та його клінічне значення. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.03.02 - патологічна анатомія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2010.

У дисертації вперше уточнений взаємозв'язок клінічних проявів експансивного і інфільтративного раку шлунка з особливостями їх морфології та представлене морфологічне обґрунтування відмінностей клінічної маніфестації експансивних та інфільтративних карцином шлунка. Виявлені особливості лімфогенного метастазування експансивного та інфільтративного раку шлунка I-II стадії. Вперше в хронологічному аспекті вивчена динаміка низки характеристик основних типів раку шлунка. Встановлено наявність природного патоморфозу захворювання з істотною перевагою частоти інфільтративних карцином над іншими типами новоутворень. Поданий аналіз причин пізньої діагностики раку шлунка.

Ключові слова: експансивний та інфільтративний рак шлунка, патоморфоз, клінічна діагностика.

Аннотация

Ищенко С.В. Клинико-морфологическая характеристика основных типов рака желудка, их патоморфоз и его клиническое значение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 - патологическая анатомия. - Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2010.

Впервые уточнена взаимосвязь клинических проявлений основных типов рака желудка с особенностями их морфологии и наблюдаемых при них изменений слизистой оболочки желудка, представлено морфологическое обоснование различий клинической манифестации экспансивных и инфильтративных карцином желудка. Во всех случаях рака желудка, в том числе с глубиной инвазии рТ1-рТ2, в слизистой оболочке обнаружены изменения, которые соответствуют хроническому гастриту. При экспансивных новообразованиях преобладают формы хронического гастрита с выраженной атрофией желез, а при инфильтративных - с сохранением железистого аппарата и, значительно чаще, с эрозированием и изъязвлением опухолей. Отображением указанного есть преобладание в клинической картине при экспансивных опухолях гастритической симптоматики на фоне гипо- или анацидных состояний, а при инфильтративных - «язвенной» на фоне норм- или гиперацидных состояний.

Впервые в хронологическом аспекте за сорокалетний период изучена динамика ряда характеристик основных типов рака желудка. Установлено наличие естественного клинико-морфологического патоморфоза заболевания, что проявилось нарастанием по десятилетиям частоты инфильтративных карцином и обусловило их существенное преобладание над другими типами новообразований. Среди больных инфильтративными новообразованиями отмечено нарастание доли лиц старшей возрастной группы. Во вторую половину указанного периода при экспансивном и неклассифицируемом раке выявлена тенденция к нарастанию частоты поражения верхней трети органа, а при инфильтративном - достоверное увеличение частоты поражения нижней трети органа.

Анализ состояния и причин поздней диагностики рака желудка свидетельствует о необходимости его активного выявления прежде всего на уровне поликлинического звена здравоохранения. При этом должны учитываться особенности проявлений разных типов карцином и произошедшие хронологические изменения их характеристик. Преобладание инфильтративных форм рака повлекло за собой изменение его клинических проявлений. Это определяет индивидуализированный подход к расширенным морфологическим исследованиям слизистой оболочки желудка при фиброгастроскопии не только у больных с атрофическими гастритами, а и у пациентов с «язвенной» и гиперацидной симптоматикой.

Выявлены особенности лимфогенного метастазирования экспансивного и инфильтративного рака желудка I-II стадии. При обоих типах карцином определялось два пика увеличения количества метастазов в лимфоузлы: при поражении подслизистого слоя и средних отделов мышечного слоя. Инфильтративные карциномы проявляли более выраженную склонность к метастазированию в лимфоузлы, особенно группы N2, при этом метастазы возникают при значительно меньшей площади, чем при экспансивных.

Изменения частоты основных типов рака желудка, их локализации, а также особенности лимфогенного метастазирования опухолей могут быть использованы при выборе объема хирургического лечения заболевания (с резекцией лимфатических узлов группы N2 при ранних инфильтративных раках).

Ключевые слова: экспансивный и инфильтративный рак желудка, патоморфоз, клиническая диагностика.

Summary

Ischenko S.V. Clinical-morphological characteristics of the main types of stomach cancer, their pathomorphosis and its clinical importance. - Manuscript.

Dissertation for a Candidate's of Medical Sciences Degree in speciality 14.03.02 - pathology. - Kharkiv National State Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2010.

The correlation of expansive and infiltrative stomach cancer clinical signs with morphological features has been defined for the first time and morphological basis of clinical manifestation of expansive and infiltrative stomach cancer differences has been presented in the dissertation. The features of lymphogenic metastasis of expansive and infiltrative stomach cancer at I-II stages have been revealed in the dissertation. The dynamics of main types of stomach cancer chain characteristics is studied for the first time. Natural disease pathomorphosis with essential prevalence of infiltrative tumors frequency has been found. The analysis of the causes for late diagnostics of stomach cancer have been presented in the work.

...