Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР "ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА"

14.01.11 - кардіологія

УДК: 616-071-(076.5):-576.8.095.52:-616.8-009.3:-616.125

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНЕ ТА ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РІВНЯ N - ТЕРМІНАЛЬНОЇ ЧАСТИНИ МОЗКОВОГО НАТРІЙУРЕТИЧНОГО ПЕПТИДУ (NT- PROBNP) У ХВОРИХ З ПАРОКСИЗМАЛЬНОЮ ТА ПЕРСИСТУЮЧОЮ ФОРМОЮ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ НА ТЛІ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ

ЖУРАКІВСЬКА ОЛЬГА

ЮРІЇВНА

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Сторожук Борис Григорович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри внутрішньої терапії №3.

Офіційні опоненти:

_ доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, завідуючий відділом симптоматичних гіпертензій, (м. Київ);

_ доктор медичних наук, доцент Мальчевська Тетяна Йосипівна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 (м. Київ).

Захист відбудеться 25.10.2010.р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України (03680 МСП, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України (03680 МСП, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий 23.09.2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради С.І. Деяк

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання системи кровообігу посідають значне місце серед інвалідизації та причин смертності людей. В Україні від серцево-судинних захворювань щороку помирає більше 20 тисяч людей працездатного віку (62,2%) (Коваль С.М., 2005). У країнах ЄС аналогічний показник становить 27,7 % (Коваленко В.М. та ін., 2008).

Фібриляція передсердь (ФП), питома вага яких в структурі аритмій складає майже 40%, за розповсюдженістю поступаються тільки екстрасистолії (Fuster V., 2006; Кушаковский М.С., 2007). Протягом останніх десятиріч реєструється істотне збільшення поширеності ФП, причому така негативна тенденція відзначається не тільки в похилому та старечому віці, а й серед осіб середнього віку (Hersi A. et al.,2005; Heeringa J., 2006).

Наявність ФП достовірно збільшує відносний ризик загальної та серцево-судинної смертності у 1,7 і 2,0 рази відповідно (Eaker S., 2005; Goto S. et al., 2006). Основними прогностично небезпечними факторами, пов'язаними з ФП є загроза розвитку тромбоемболічних ускладнень (насамперед ішемічних інсультів) і розвиток і прогнозування серцевої недостатності (Donald M.L. et al., 2004; Kimura N., 2005; Lakshminarayan K., 2006). За останні 20 років частота госпіталізацій з приводу ФП зросла на 66% (Friberg J. et al., 2003).

Нейрогормональна система регуляції кровопостачання включає в себе родину натрійуретичних пептидів, ренін - ангіотензин - альдостеронову, симпато - адреналову системи та інші активні речовини (Wilkins at al., 2007). В клінічних дослідженнях частіше фігурують N - термінальний мозковий натрійуретичний пептид (N-ВNP), мозковий натрійуретичний пептид (ВNP), передсердний натрійуретичний пептид ПНП (ANP).

Проведені дослідження показують, що для В-натрійуретичного пептиду (НУП) притаманні фізіологічні функції, які реалізуються на судинах, серці і нирках з ціллю зменшення водного навантаження на серце і покращення умов його діяльності (Cabanes L., Richaud-Thiriez B., Fulla Y. et al., 2001). Сумісно з атріопептидом він приймає участь в регуляції водно-сольового обміну в організмі. Натрійуретичний пептид В-типа секретується шлуночками та передсердями серця з неактивного попередника у відповідь на розтягнення та підвищення тиску всередині шлуночків (Murdoch D., McDonagh T., Byrne J. et al., 1999). А відомо, що розмір лівого передсердя є важливою і навіть критичною умовою у виникненні фібриляції передсердь. Деякі автори відзначають чітку паралель між вираженістю структурних змін міокарда та частотою і важкістю нападів фібриляції передсердь (Сичов О.С. та ін., 2006). Російські вчені відзначають що, визначення підвищеного рівня НУП може дозволити виявити хворих з дисфункцією лівого шлуночка раніше ніж з'являться клініко-інструментальні ознаки включаючи і дані Ехо-КГ, а також рівень НУП відображає як успіх та неефективність лікування (Єлісєєв О.М. та ін., 2008).

Відсутність в літературі чітких даних щодо показників НУП у хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь надає нам можливість встановити його діагностичне значення, як одного з можливих маркерів. У поєднанні з такими методами дослідження як Холтерівське моніторування, ультразвукове дослідження серця з допплер-ехокардіографією для визначення функціональних параметрів серця а також визначення швидкості потоку крові в лівому вушку серця за допомогою через стравохідного датчика, рівень НУПа може мати прогностичне значення при даній патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової роботи на тему: - «Патогенетичні механізми міокардіальної та ендотеліальної дисфункції судин при захворюванні серця, аритміях та серцевих недостатностях та підвищення ефективності і безпеки лікування» (№ держреєстрації 0104V002883), яка розробляється на кафедрі внутрішньої медицини №3 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Автор дисертації є співвиконавцем зазначеної наукової роботи.

Мета і задачі дослідження: на підставі вивчення клініко-діагностичного рівня NT-proBNP у хворих з пароксизмальною та персистуючою формою фібриляції передсердь на тлі гіпертонічної хвороби, та визначення його зв'язку з характером перебігу аритмій, змінами гемодинаміки, ендотеліальної дисфунції, ремоделювання серця та судин, обґрунтувати прогностичне значення рівня N - термінальної частини мозкового натрійуретичного пептиду.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні завдання:

1. Вивчити характер зв'язку рівня NT-pro BNP у хворих за характером перебігу аритмії та іншими чинниками ризику серцево-судинних захворювань у хворих з пароксизмальною та персистуючою формою фібриляції передсердь без ознак серцевої недостатності в міжприступний період на тлі гіпертонічної хвороби І-ІІ ст., в залежності від антигіпертензвної терапії.

2. Визначити взаємозв'язок рівнів NT-proBNP зi змінами центральної та внутрішньо-серцевої гемодинаміки, типом ремоделювання передсердь та шлуночків, типом ендотеліальної дисфункції судин (по сонній артерії) та характером змін за даними Холтерівського моніторування.

3. Оцінити динаміку змін рівня NT-proBNP під час приступу фібриляції передсердь, в між приступний період та в залежності від застосованої антиаритмічної терапії.

4. Визначити діагностичну цінність рівня NT-proBNP в прогнозуванні частих рецидивів фібриляції передсердь, трансформації фібриляції передсердь в постійну форму та резистентності до традиційної антиаритмічної терапії у хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь без ознак серцевої недостатності в міжприступний період.

5. Обґрунтувати доцільність визначення рівня NT-proBNP в сукупності з іншими клініко-інструментальними методами в прогнозуванні перебігу фібриляції передсердь та резистентності до анти аритмічної терапії.

Об'єкт дослідження: пароксизмальна та персистуюча форма фібриляції передсердь.

Предмет дослідження: рівень NT-proBNP в плазмі крові у хворих з пароксизмальною та персистуючою формою фібриляції передсердь.

Методи дослідження: в роботі використані загально клінічні, біохімічні методи дослідження, метод імуноферментного аналізу для визначення рівня NT- proBNР у плазмі крові, електрокардіографія, ультразвукове дослідження серця з допплер-ехокардіографією для визначення функціональних параметрів серця, добове моні торування артеріального тиску, ультразвукове дослідження сонної артерії (плечової), холтеровське моніторування ЕКГ, анкетування пацієнтів,статистична обробка отриманих результатів (за допомогою програм “Microsoft Excel 2007”, “Statistica v. 5.5A”).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі лабораторних (імуноферментний аналіз для визначення рівня NT-proBNP у плазмі крові) та інструментальних (холтерівське моніторування ЕКГ та АД, ехокардіографія, електрокардіографія) методів дослідження встановлений зв'язок рівня NT- proBNp з чинниками ризику серцево-судинної патології.

В межах проведеного дослідження визначена залежність рівня NT-proBNP зі змінами центральної та внутрішньо серцевої гемодинаміки. Встановлено, що збільшення рівня гормону призводить до ендотелійзалежних порушень та структурно-геометричного ремоделювання лівого шлуночка.

Вперше серед вітчизняних наукових досліджень вивчені рівні NT-proBNP під час приступу та в між приступний період, а також визначені зміни рівня гормону в залежності від методу відновлення синусового ритму.

Вперше визначена залежність рівня NT-proBNp від антигіпертензивної та антиаритмічної терапії. Встановлено, що постійний прийом інгібіторів АПФ та бета-адреноблокаторів супроводжувався значно нижчим рівнем NT-proBNP, а застосування антиаритмічних препаратів 1С класу та бета-блокаторів протягом року значно зменшує кількість рецидивів.

Вперше визначений рівень гормону при якому протягом року збільшується частота трансформації рецидивуючої фібриляції передсердь в постійну.

Вперше з'ясований напрямок змін рівня NT-proBNP в крові при ФП у хворих на ГХ як при короткотривалому, так і при довготривалому спостереженнях, що дозволило запропонувати методику прогнозування перебігу ФП у хворих на ГХ.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлені критерії щодо прогнозування перебігу та ефективності лікування ФП на тлі ГХ.

Встановлені рівні NT-proBNP, які вказують на можливий повторний розвиток фібриляції передсердь та важкість перебігу ФП.

Для посилення інформативності ризиків слід враховувати рівень циркадного індексу та відношення розміру лівого передсердя до кінцевого діастолічного розміру.

При не можливості дослідження NT-proBNP слід використовувати формулу NT-proBNP = 176 + 176ЧСтадія ГХ - 8ЧПриріст dПА ПН + 2,2ЧЧССніч (R2=0,78, р<0,00001, St. Error=62,3).

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впровадженні в практичну роботу кардіологічних відділень №1 та №2 та відділення денного стаціонару Вінницької міської клінічної лікарні №1 МОЗ України. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі кафедри внутрішньої медицини №3 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Подана заявка на корисну модель.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної проблеми, підбір і клінічне обстеження хворих згідно розробленого протоколу, проаналізовані результати дослідження в різних групах хворих, проведено статистичну обробку отриманих даних, написані розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на V Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених “Молодь та медицина майбутнього” (м. Вінниця, 2008), IX Національному конгресі кардіологів України (м. Київ, 2008), VI Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Сьогодення та майбутнє медицини” (м. Вінниця, 2009), навчально-методичній конференції „Інноваційні технології вирішення нагальних потреб удосконалення підготовки лікарів” (м. Вінниця, 2009).

Основні результати і висновки роботи заслухані та обговорені на спільному засіданні кафедри клінічної фармакології, кафедри внутрішньої медицини № 1, кафедри внутрішньої медицини № 2, кафедри внутрішньої медицини № 3, кафедри внутрішньої та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України, протокол №4 від 2009 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, з яких 4 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тез доповідей, опублікованих у матеріалах наукових конгресів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 176 сторінках машинопису. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Використано 127 джерел літератури - 27 кирилицею і 110 латиною. Робота ілюстрована 39 таблицями та 45 малюнками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Представлена наукова робота здійснена шляхом проведення відкритого порівняльного проспективного дослідження з включенням 102 хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) без клінічних ознак серцевої недостатності (СН) і систолічної дисфункції міокарда в міжприступний період та ускладнену пароксизмальною і персистуючою формою фібриляції передсердь (ФП) (основний клінічний масив дослідження). Вік обстежених коливався від 25 до 63 і в середньому склав 49,7±0,9 років. Термін динамічного спостереження за хворими основного масиву становив 12 місяців. Групу контролю склали 50 хворих на ГХ без клінічних ознак СН і систолічної дисфункції міокарда в міжприступний період та будь-яких порушень серцевого ритму, віком від 27 до 61 (в середньому 48,2±1,2) років.

Критеріями включення хворих у дослідження слугували: наявність ГХ І-ІІ стадії; відсутність суб'єктивних та об'єктивних симптомів СН в міжприступний період та інструментальних ознак систолічної дисфункції міокарда (величина фракції викиду лівого шлуночка за даними ехокардіографії перевищувала 45%); наявність пароксизмальної та персистуючої форми ФП і відсутність протипоказів до відновлення синусового ритму; інформаційна згода хворого приймати участь у дослідженні.

Обстеження включало: 1) загальноклінічне обстеження; 2) стандартну ЕКГ в 12 відведеннях; 3) холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ); 4) холтерівське моніторування артеріального тиску (ХМ АТ); 5) ЕхоКГ-дослідження в М-, В- і Д-режимах; 6) соноехографію; 7) оцінку судинорухливої функції плечової артерії і 8) визначення рівня NT-proBNP в плазмі крові (визначення проводили на тлі нападу ФП до проведення заходів по конверсії синусового ритма та на 3-5 добу після його відновлення).

Результати дослідження були проаналізовані за наступним принципом: у залежності від стадії ГХ в основній клінічній і контрольній групах (4 групи); у залежності від вихідного рівня NT-proBNP - рівня NT-proBNP на тлі нападу ФП (4 групи); у залежності від характеру динаміки рівня NT-proBNP після відновлення синусового ритма (3 групи); крім того був визначений кореляційний зв'язок всіх проаналізованих показників із вихідним рівнем NT-proBNP і динамікою рівня гормону після відновлення синусового ритма.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики з використанням програм MicroSoft Exel 2007 i StatSoft „Statistica” v. 6.0. Ураховуючи, що переважна більшість показників у групах носила ненормальний розподіл, були використані методи непараметричної статистики. Отримані результати представлені у вигляді медіани і інтерквартильного розмаху (вказувались 25 і 75 процентилі) та відсотків (%), які відображали частоту ознаки у виборці.

Порівняння відносних величин (%) проводили за допомогою критерію 2. Порівняння кількісних величин незалежних виборок у разі порівняння двох виборок проводиди за критерієм Манна-Уітні, у разі множинного порівняння (більше двох виборок) - за медіанним тестом.

Для визначення зв'язку між окремими параметрами був використаний непараметричний кореляційний аналіз - рангова кореляція Кендалла. Для виявлення незалежних предикторів застосовували багатофакторний аналіз із використанням множинної регресії (“Multiple Regression” пакета StatSoft “Statistica” v. 6.0. Ефективність аналізу оцінювалась за допомогою розрахунку коефіцієнту множинної регресії (коефіцієнту детермінації - R2), адекватність - за допомогою аналізу залишків (Residual Analysis) із розрахунком фактичного та критичного значення критерію Фішера (F-критерію) і рівня значущості (р). Для характеристики незалежних предикторів використовували бета-коефіцієнт (в-коефіцієнт). .

Результати дослідження та їх обговорення. Середнє статистичний рівень NT-proBNP у хворих на ГХ І-ІІ стадій без клінічних ознак СН і систолічної дисфункції міокарда (ФВ > 45%) в міжприступний період з ФП та без ФП склав: медіана - 402 пг/мл, інтерквартильний розмах - 285 і 494 пг/мл, середнє значення - 417±13 пг/мл, мінімальне - 199 пг/мл і максимальне - 812 пг/мл.

За мінімальним та максимальним значенням рівня NT-proBNP були виділені чотири градації показника: перша градація: рівень NT-proBNP в межах 199-300 пг/мл; друга: рівень NT-proBNP в межах 301-500 пг/мл; третя : рівень NT-proBNP в межах 501-700 пг/мл; четверта: рівень NT-proBNP в межах 701-812 пг/мл. Розподіл обстеженого контингенту хворих за виділеними градаціями наведений на рисунку 1. У 75,7% обстежених рівень NT-proBNP знаходився в межах від 199 до 500 пг/мл і у 24,3% - був вищим за 500 пг/мл.

Доведено, що рівень NT-proBNP у обстежених хворих залежить від цілої низки чинників, які характеризують як важкiсть перебігу основного захворювання, так і наявність різних асоційованих станів. Наявність ФП у хворих із ГХ асоціюється (r=0,52) з суттєво вищим рівнем NT-proBNP в плазмі крові. Рівень NT-proBNP, який перевищує 500 пг/мл, може розглядатись у якості маркеру розвитку ФП у хворих із ГХ.

Визначенно, що більш високий рівень NT-proBNP асоціюється з вищою стадією ГХ (з 2 на відміну від 1 стадії ГХ) (р<0,0001), рівнем АТ (р<0,027), неконтрольованим перебігом АГ (р<0,0001) та, в певній мірі, з тривалістю АГ. Щодо останніх змін, то нами визначена статистична достовірність між рівнем NT-proBNP лише в групах хворих із тривалістю АГ до 10 та 10-20 років (р=0,002), до 10 та більше 20 років (р=0,001).

Аналіз результатів проведеного дослідження демонструє чітку залежність рівня NT-proBNP від характеру антигіпертензивної терапії. Так, рівень гормону був достовірно нижчим (р=0,003) саме в пацієнтів, які отримували постійне базове антигіпертензивне лікування (щоденний прийом хворим антигіпертензивного засобу в терапевтичній дозі протягом останніх півроку). Отримана закономірність свідчить про можливий позитивний вплив постійної антигіпертензивної терапії на нейро-гуморальний статус пацієнтів із ГХ (Shelton R.J., 2006).



Рис. 1. Розподіл градацій рівня NT-proBNP в обстеженій популяції.

Динаміка рівня NT-proBNP після відновлення синусового ритма в хворих із ГХ і рецидивуючою ФП, свідчить про його достовірне зниження від вихідної величини в цілому на 7,4% Слід сказати, що більш ретельний аналіз характеру динаміки показника свідчив про неоднозначність його змін у обстежених хворих, так зміни показника коливались від +6,0% до - 20,4% від вихідного рівня. Це, безперечно, спонукало до виділення різних типів змін рівня NT-proBNP після конверсії синусового ритма. Власне нами було виділено три типи змін рівня NT-proBNP: перший тип характеризувався збільшенням рівня NT-proBNP або відсутністю його динаміки (зміни в межах 1% від вихідної величини) в порівнянні з вихідною величиною після відновлення синусового ритма; другий - зменшенням рівня показника від 1% до 10% від вихідної величини; третій - зменшенням рівня показника більше 10% від вихідної величини. У 60,8% випадків зареєстровано зменшення рівня NT-proBNP від 1 до 10% і лише в 9,8% пацієнтів зміни рівня показника були відсутні або визначалось зростання його рівня після відновлення синусового ритма.

У пацієнтів із тривалістю аритмії до 1 доби достовірно частіше (р<0,05) реєстрували 2 тип та рідше - 3 тип змін рівня NT-proBNP в порівнянні з групами з тривалістю аритмії 4-5 та більше 5 днів. Суттєве зменшення (р<0,01) частоти реєстрації 3 типу змін рівня NT-proBNP після відновлення синусового ритма визначали також між групами із тривалістю аритмії 2-3 доби і більше 5 діб. Отже, отримані нами дані переконують в тому, що наявність ФП суттєво впливає на рівень NT-proBNP, а характер динаміки показника після відновлення синусового ритму асоціюється з тривалістю нападу аритмії у хворих із рецидивуючими формами ФП.

Аналіз динаміки рівня NT-proBNP після відновлення синусового ритму в гендерному та віковому аспекті демонстрував достовірне (р<0,041) зменшення рівня гормону після відновлення синусового ритму у всіх проаналізованих групах хворих.

Аналіз даних свідчить про достовірне (р<0,002) зменшення рівня NT-proBNP після відновлення синусового ритма у всіх групах лікування. Крім того, виявилось, що в групі, де для відновлення синусового ритму використовувалась електрична кардіоверсія, зменшення рівня NT-proBNP було достовірно (p<0,042) вищим ніж в групах спонтанного та медикаментозного відновлення синусового ритма. (Hwang H.J. at al.,2009).

Результати аналізу даних ЕхоКГ-дослідження при різних стадіях ГХ у хворих основної клінічної та контрольної груп, свідчать про суттєву різницю в структурно-функціональному стані міокарда між пацієнтами з І і ІІ стадією ГХ. Так, в контрольній групі в пацієнтів із ІІ стадією ГХ, на відміну від пацієнтів із І стадією хвороби (1 і 2 групи), визначається достовірне збільшення товщини міокарда задньої стінки лівого шлуночка (ТМд, р=0,021) та міжшлуночкової перегородки (ТМШПд, р=0,044), відносної товщини міокарда (ВТМ, р=0,017), величини маси міокарда (ММЛШ, р=0,033) та її індексу (іММЛШ, р=0,043), величини співвідношення товщини міокарда задньої стінки до кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка (ТМд/КДР, р=0,047), передньо-заднього розміру лівого передсердя (ЛП, р=0,022) та його індексу (іЛП, р=0,027), розміру правого передсердя (ПП, р=0,044) та зменшення величини співвідношення кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка до маси міокарда (КДО/ММЛШ, р=0,015) (Li J., Wang L., 2006).

В ході проведеного ЕхоКГ-дослідження було з'ясовано, що у пацієнтів на ГХ без ФП принциповими відмінностями між І і ІІ стадіями хвороби були ознаки структурно-геометричного ремоделювання лівого шлуночка з тенденцією до формування концентричної моделі, дилатація лівого і правого передсердя. На відміну від них, в пацієнтів з ГХ і нападами ФП ознаки структурно-геометричного ремоделювання лівого шлуночка виявили тенденцією до формування ексцентричної моделі без суттєвих змін з боку передсердь.

В якості структурних чинників ФП у хворих на ГХ І-ІІ стадій без клінічних ознак СН в міжприступний період можуть розглядатись збільшення абсолютного та відносного розміру лівого і правого передсердя, правого шлуночка і діаметра аорти, диспропорційна гіпертрофія лівого шлуночка з відносним збільшенням товщини міжшлуночкової перетинки, фіброз/кальциноз аортального клапану, тоді як в якості гемодинамічних чинників ФП - ознаки порушення релаксації міокарда, мітральна та трикуспідальна регургітація.

Вихідний рівень NT-proBNP > 300 пг/мл, в порівнянні з рівнем до 300 пг/мл, супроводжується збільшенням величини кінцево-систолічного розміру і об'єму лівого шлуночка, розміру передсердь і діаметра аорти, наявністю більш важкого структурно-геометричного ремоделювання міокарда та зростанням частоти реєстрації концентричної та ексцентричної гіпертрофії лівого шлуночка, більш низькою фракцією викиду та зростанням частоти реєстрації порушень релаксації міокарда, фіброзу/кальцинозу аортального клапана. У свою чергу збільшення вихідного рівня NT-proBNP > 500 пг/мл, в порівнянні з рівнем до 500 пг/мл, супроводжувалось ще більш суттєвим збільшенням товщини міокарда лівого шлуночка та його маси, зростанням частоти реєстрації ексцентричної гіпертрофії та порушень релаксації міокарда, ознак регургітації на мітральному, трикуспідальному та клапані легеневої артерії.

Вихідний рівень NT-proBNP у хворих із ГХ з ФП та без нападів ФП без клінічних ознак СН в міжприступний період асоціюється зі змінами низки ЕхоКГ-показників, які характеризують структурно-функціональний стан міокарда лівого шлуночка і серцево-судинної системи в цілому (ЛП, r=0,27; ММЛШ, r=0,27; ексцентрична гіпертрофія, r=0,27; ТМШПд, r=0,26; ТМд, r=0,25; КСР, r=0,18; КДР, r=0,14; концентрична гіпертрофія, r=0,16; ПП, r=0,13; мітральна регургітація, r=0,13; фіброз/кальциноз аортального клапана, r=0,12; порушення релаксації, r=0,11).

Збільшенням рівня NT-proBNP або відсутність його динаміки (зміни в межах 1% від вихідної величини) в порівнянні з вихідною величиною після відновлення синусового ритма у хворих із ГХ і ФП без клінічних ознак СН в міжприступний період супроводжується більш важкими структурними ураженнями міокарда (дилатація лівого шлуночка та збільшення маси його міокарда), погіршенням його діастолічної функції, зростанням частоти реєстрації фіброзу/кальцинозу аортального і мітрального клапана та мітральної регургітації.

Результати проведеного аналізу в групах хворих із різними стадіями ГХ з ФП та без нападів ФП свідчать, що в пацієнтів із ІІ стадією ГХ без нападів ФП , в порівнянні з І стадією ГХ, спостерігається суттєве зростання частоти реєстрації добового профілю non-dipper (64,6% проти 31,6%, р=0,024) і зменшення профілю over-dipper (3,2% проти 21,0%, р=0,041). Натомість, ми не визначили статистично значимих відмінностей в характері добового профілю регуляції АТ між І і ІІ стадіями ГХ у хворих із нападами ФП.

Результати аналізу характеру добового профілю АТ від вихідного рівня NT-proBNP свідчать, що у пацієнтів із вихідним рівнем гормону до 300 пг/мл, в порівнянні з рівнем NT-proBNP > 300 пг/мл визначається достовірне збільшення частоти реєстрації добового профілю dipper (50,0% проти 30,7-18,8%, р<0,05) і зменшення - профілю non-dipper (35,0% проти 56,0-75,0%, р<0,032). Отримані дані показують, що вихідний рівень NT-proBNP > 300 пг/мл асоціюється з суттєвим погіршенням добового профілю регуляції АТ у хворих на ГХ, а саме зростанням частоти реєстрації найбільш небезпечного профілю non-dipper. Не можливо виключити, що вихідний рівень NT-proBNP може слугувати прогностичним критерієм характеру перебігу АГ (Moe G.W. еt al., 2007).

У хворих із ГХ ІІ стадії без ФП, на відміну від пацієнтів з І стадією ГХ, спостерігається достовірне збільшення величини середньо-добового (САТдоб) (153 проти 147 мм рт.ст., р=0,031) і середньо-денного (САТден) (157 проти 152 мм рт.ст., р=0,027) систолічного АТ, середньо-добового (ПАТдоб) (61 проти 55 мм рт.ст., р=0,021), середньо-денного (ПАТден) (60 проти 54 мм рт.ст., р=0,019) і середньо-нічного (ПАТніч) (63 проти 57 мм рт.ст., р=0,016) пульсового АТ; часового індексу навантаження систолічним АТ протягом доби (ІЧ САТ) (29 проти 23 мм рт.ст., р=0,037), індексу варіабельності добового систолічного (Вар САТдоб) (19 проти 16 мм рт.ст., р=0,033) і нічного діастолічного АТ (Вар ДАТніч) (11 проти 8 мм рт.ст., р=0,046) та зменшення добового індексу діастолічного АТ (ДІ ДАТ) (13,9 проти 15,1 мм рт.ст., р=0,013).

Наявність ФП у хворих на ГХ асоціюється, перш за все, з більш низькою величиною добового індексу діастолічного АТ. Не можливо виключити, що механізми, які відповідальні за недостатнє зниження діастолічного АТ в нічний час, можуть сприяти розвитку патологічного передсердного ектопізму (Otto C.M., 2006).

Результати аналізу добового моніторування АТ в залежності від характеру динаміки рівня NT-proBNP після відновлення синусового ритму, вказують, що в групі хворих з 1 типом, в порівнянні з 2 і 3 типом змін рівня NT-proBNP, визначається суттєве (р<0,048) збільшення величини індексів варіабельності добового (Вар САТдоб) і денного (Вар САТден) систолічного АТ. Натомість, в групі з 2 типом, у порівнянні з 3 типом змін рівня гормону, спостерігається достовірне (р=0,043) збільшення індексу варіабельності нічного діастолічного АТ (Вар ДАТніч). У свою чергу, в групі хворих з 1 типом, в порівнянні з 2 і 3 типом змін рівня NT-proBNP, визначається суттєве зменшення частоти реєстрації добового профілю dipper (10,0% проти 43,5% і 46,7% відповідно, р<0,043) і збільшення _ профілю non-dipper (80,0% проти 45,2% і 33,3% відповідно, р<0,041). Крім того, у хворих із 3 типом, в порівнянні з 2 і 1 типом змін гормону, спостерігається значне збільшення частоти реєстрації добового профілю over-dipper (20,0% проти 3,2% i 0% відповідно, р=0,007). При цьому, для групи з 1 типом змін, в силу малої кількості спостережень (n=10), різниця відсотків не набуває статистичної значимості (p=0,12). мозковий пептид передсердя гемодинаміка

Аналіз даних Холтерівського моніторування ЕКГ при різному вихідному рівні NT-proBNP, демонструє певну залежність вихідного рівня гормону з характером структури добової ЧСС і аритмічними проявами. Так, в пацієнтів із вихідним рівнем NT-proBNP > 300 пг/мл, в порівнянні з рівнем гормону до 300 пг/мл, протягом доби реєструється суттєве збільшення величини нічної ЧСС (ЧССніч, 63-68 проти 60 за 1 хв, р<0,047), частоти реєстрації епізодів суправентрикулярної тахікардії (20,0-56,3% проти 5,0%, р<0,031) і ФП (28,0-57,1% проти 10,0%, р<0,026), та зменшення величини циркадного індексу (ЦІ, 1,15-1,18 проти 1,22 ум. од., р<0,012). Звертає увагу, що аналогічна закономірність виявлена в групах із рівнем NT-proBNP 301-500 і 501-700 пг/мл.

У пацієнтів із І і ІІ стадією ГХ без нападів ФП в анамнезі протягом доби реєструються поодинокі суправентрикулярні та шлуночкові екстрасистоли. У свою чергу в пацієнтів із І і ІІ стадією ГХ і нападами ФП значно розширюється добовий спектр різних порушень серцевого ритму: реєструються короткі епізоди суправентрикулярної тахікардії та ФП, парні та групові шлуночкові екстрасистоли, значно зростає частота реєстрації суправентрикулярної та шлуночкової екстрасистолії, порушується структура добової ЧСС в бік зростання денної та нічної ЧСС та зменшення циркадного індексу.

Виявлена певна асоціація між вихідним рівнем NT-proBNP та структурою добової ЧСС і різними аритмічними проявами, так збільшення рівня гормону супроводжується зростанням величини денної (r=0,12, p=0,025) і нічної ЧСС (r=0,16, p=0,004), частоти реєстрації епізодів суправентрикулярної тахікардії (r=0,28, p<0,0001) і ФП (r=0,22, p<0,0001) та зменшенням величини циркадного індексу (r=-0,26, p<0,0001).

У хворих із ГХ ІІ стадії з ФП та без нападів ФП у 54,8-42,9% випадках за даними соноехографії реєструються атеросклеротичні бляшки в правій і лівій сонних артеріях та суттєве збільшення товщини “інтима-медіа”.

Виявлена чітка залежність між вихідним рівнем NT-proBNP і динамікою змін діаметру плечової артерії при пробі з декомпресією (приріст dпа ПД) і нітрогліцерином (приріст dпа ПН), а саме збільшення вихідної величини рівня гормону супроводжувалось суттєвим (р<0,015) зменшенням приросту dпа ПД і dпа ПН при достовірному (р<0,05) зменшенні співвідношення цих показників. Такі зміни переконують, що порушення судинорухливої функції плечової артерії відбуваються переважно за рахунок порушення ендотелійзалежної вазодилатації. Визначено, що стадія ГХ (асоціація визначена лише в групах із нападами ФП і не характерна для пацієнтів без нападів аритмії) і наявність нападів ФП в анамнезі (асоціація визначена лише в хворих із ІІ стадією і не характерна для І стадії ГХ) асоціюються з більш важкими порушеннями ендотелійзалежної і ендотелійнезалежної вазодилатації з перевагою ендотелійзалежних порушень.

Рівень NT-proBNP ?455 пг/мл в плазмі крові асоціюється з наявністю нападів ФП і може виступати в якості гуморального предиктору розвитку нападів аритмії у хворих із ГХ І-ІІ стадій без ознак СН в міжприступний період.

Рівень NT-proBNP > 455 пг/мл супроводжується 100% чутливістю і 43% специфічністю прогнозування. Зменшення критичного рівня гормону < 455 пг/мл супроводжується втратою чутливості і зростанням специфічності прогнозування. Рівень гормону >200 пг/мл супроводжується 42% чутливістю і 100% специфічністю прогнозування.

В якості незалежних предикторів нападів ФП у хворих із ГХ І-ІІ стадій без ознак СН слід розглядати: співвідношення розміру ЛП до КДР ? 0,96 (М-ЕхоКГ), циркадний індекс в ум. од. ? 1,14 ум. од. (ХМ ЕКГ) і наявність мітральної регургітації (Д-ЕхоКГ). Урахування відмічених предикторів надає можливість інформативного прогнозу в 72% обстежених пацієнтів. Найбільший вплив на розвиток нападів ФП чинить симпатична гіперактивація (характеризується зменшенням циркадного індексу), яка може розглядатись у якості провідного тригеру розвитку ФП у даної категорії хворих (Wilkins M. еt al.,2003)

Комбінацію NT-proBNP > 420 пг/мл + ЛП/КДР > 0,96 + ЦІ < 1,14 ум. од. слід розглядати як найбільш ефективну (R2=0,71) комбінацію чинників для прогнозування нападів ФП.

В ході аналізу отримана формула для непрямого підрахунку NT-proBNP = 176 + 176ЧСтадія ГХ - 8ЧПриріст dПА ПН + 2,2ЧЧССніч (R2=0,78, р<0,00001, St. Error=62,3). Збільшення рівня гормону в плазмі слід очікувати в пацієнтів із ІІ стадією ГХ, при збільшенні величини нічної ЧСС і зменшенні приросту діаметра плечової артерії при пробі з нітрогліцерином.

Спостерігається, що в разі рідких рецидивів аритмії (напади аритмії виникають не частіше ніж один напад на 2 місяці) % хворих без рецидивів аритмії суттєво зменшувався від 1 до 4 градації рівня NT-proBNP.

Натомість, в групі з рівнем гормону 701-812 пг/мл таких пацієнтів не визначали в жодному випадку. Статистична достовірність між відсотком пацієнтів без рецидивів аритмії визначена в групах з рівнем гормону 199-300 пг/мл (1 градація) і рівнем > 500 пг/мл (2 і 3 градації) (60,0% проти 7,1% і 0% відповідно, р<0,024). Слід сказати, що аналогічною вигляділа ситуація і у разі частих рецидивів ФП (66,7% проти 0 і 0% відповідно, р<0,014). При цьому, певний інтерес викликає факт відсутності суттєвих відмінностей між групами хворих із частими та рідкими рецидивами ФП.

Отже, отримані дані свідчать, що при зростанні вихідного рівня NT-proBNP значно зростає ймовірність рецидивів ФП протягом 12 місяців після інциденту ФП, як у пацієнтів які мають часті напади ФП в анамнезі і отримують постійну антиаритмічну терапію, так і в хворих із рідкими нападами аритмії які не отримують постійної антиаритмічної терапії. Звертає увагу, що критичний рівень NT-proBNP при якому значно зростає кількість випадків із повторними рецидивами ФП складає > 500 пг/мл.

Так, у хворих із рідкими нападами ФП в анамнезі визначали суттєве збільшення часу розвитку першого рецидиву в групах з рівнем гормону < 500 пг/мл (1 і 2 градації) в порівнянні з рівнем < 700 пг/мл (4 градація) (109 і 111 днів відповідно проти 88 днів, р<0,032). У хворих із частими нападами аритмії цей зв'язок був ще більш переконливішим, де спостерігалось суттєве зростання часу першого рецидиву ФП в групі з рівнем < 300 пг/мл (1 градація) в порівнянні з рівнем > 500 пг/мл (3 і 4 градації) (72 дні проти 57 і 49 днів відповідно, р<0,028) і в групі з рівнем NT-proBNP 301-500 пг/мл (2 градація) в порівнянні з рівнем > 700 пг/мл (4 градація) (66 проти 49 днів, р=0,039).

У хворих із ГХ І-ІІ стадій без ознак СН в міжприступний період і частими нападами ФП в анамнезі при зростанні рівня NT-proBNP > 700 пг/мл спостерігається зростання частоти трансформації рецидивуючої в постійну форму ФП (рис. 2).

Результати аналізу випадків із синусовим ритмом на кінець дослідження свідчать, що % хворих у яких на кінець дослідження зберігався синусовий ритм, поступово зменшувався від групи з мінімальним (1 градація) до групи з максимальним значенням рівня NT-proBNP (4 градація).

Примітка. Достовірність різниці відсотків визначена за критерієм ч2: в групі частих рецидивів (n=40) - p2-p4=0,033; в групі рідких рецидивів аритмії (n=62) - p>0,07; між групами із різною частотою нападів ФП - р>0,25.Примітка. Достовірність різниці відсотків визначена за критерієм ч2: в групі частих рецидивів (n=40) - p2-p4=0,033; в групі рідких рецидивів аритмії (n=62) - p>0,07; між групами із різною частотою нападів ФП - р>0,25.

Антигіпертензивна ефективність монотерапії іАПФ у хворих на ГХ І-ІІ стадій без ознак СН в міжприступний період спостерігалась у 13% випадків. Натомість, в 70,0% випадків для досягнення цільового рівня АТ виникала необхідність застосування комбінованої терапії з трьох препаратів (іАПФ/сартан + діуретик + антагоніст кальцію).

У хворих із ГХ І-ІІ стадій без ознак СН в міжприступний період і частими рецидивами ФП в 72,5% випадків позитивний антиаритмічний ефект протягом 12 місяців спостереження був досягнутий на тлі застосування препаратів 1С класу (пропафенон і етацизін) і бета-адреноблокаторів (бісопролол і небіволол) і у 27,5% хворих - на тлі застосування препаратів ІІІ класу (соталол і аміодарон).

Аналіз частоти госпіталізацій хворих із різних серцево-судинних причин показав, що в групі з частими нападами ФП зареєстровано 12 (30,0%) і в групі з рідкими - 26 (41,9%) госпіталізацій (р=0,22) протягом 12 місяців спостереження.

Результати дослідження свідчать про високе діагностичне значення рівня натрійуретичного пептиду, а його використання поряд з деяким клінічним дослідженнями дає можливість для прогнозування нападів ФП у хворих на ГХ І-ІІ ст., і можливість її трансформації в постійну форму.

ВИСНОВКИ

На підставі науково-дослідної роботи отримані результати, які в сукупності вирішують актуальне завдання сучасної кардіології - обґрунтування підходів до розробки профілактичних засобів у хворих на ГХ І-ІІ ст. з пароксизмальною та персистуючою формами фібриляції передсердь без ознак серцевої недостатності в міжприступний період на підставі вивчення рівня натрійуретичного пептиду та стану основних показників серцево-судинної системи а також оцінки якості лікування хворих з даними порушеннями серцевого ритму.

1. Рівень NT-proBNP у хворих з ФП залежить від стадії ГХ (p<0,0001), рівня АТ (р<0,027), ступеню АГ (p<0,0001), віку хворих (p<0,0001), тривалості гіпертензивного анамнезу (p=0,0001), тривалості останнього нападу ФП (p=0,018), а також наявності постійної і адекватної антигіпертензивної терапії (p<0,0001), зокрема постійного (протягом останніх півроку) прийому іАПФ (p<0,0001) та бета-адреноблокаторів (p=0,013).

2. Рівень NT-proBNP ?455 пг/мл в плазмі крові асоціюється зi збільшення товщини “інтима-медіа” (р<0,05), більш важкими порушеннями ендотелійзалежної і ендотелійнезалежної вазодилатацii та з перевагою ендотелійзалежних порушень. У пацієнтів із ГХ без ФП принциповими відмінностями між І і ІІ стадіями хвороби були ознаки структурно-геометричного ремоделювання лівого шлуночка з тенденцією до формування концентричної моделі, дилатація лівого і правого передсердя. На відміну від них, у пацієнтів з ГХ і нападами ФП ознаки структурно-геометричного ремоделювання лівого шлуночка визначалось формування ексцентричної моделі без суттєвих змін з боку передсердь.

3. Наявність ФП у хворих із ГХ асоціюється з суттєво вищим рівнем (р<0,0001) NT-proBNP в плазмі крові. Після відновлення синусового ритму рівень NT-proBNP достовірно знижується (р<0,05) від вихідної величини в цілому на 7,4% (від +6,0% до -20,4%) по групі, у 60,8% випадків зареєстровано зменшення рівня NT-proBNP від 1 до 10% і лише в 9,8% пацієнтів - зміни рівня показника відсутні або визначалось їх зростання. При цьому в групі, де для відновлення синусового ритму застосовувалась електрична кардіоверсія, рівень зменшення NT-proBNP був достовірно (p<0,042) вищим ніж в групах спонтанного та медикаментозного відновлення синусового ритму.

4. При зростанні рівня NT-proBNP > 700 пг/мл (р<0,032) спостерігається суттєве зменшення кількості пацієнтів із синусовим ритмом до 12 місяця спостереження і зростання, відповідно, частоти трансформації рецидивуючої в постійну форму ФП (33% при частих рецидивах, 10% при рідких нападах). При цьому зростання рівня NT-proBNP > 500 пг/мл (р<0,024) незалежно від частоти нападів ФП в анамнезі і наявності антиаритмічної терапії суттєво зростає ймовірність рецидивів ФП протягом 12 місяців спостереження. Крім того, у пацієнтів з частими нападами ФП в анамнезі визначається зменшення часу до виникнення першого рецидиву ФП і збільшення кількості нападів аритмії протягом року.

5. Компоненту показників, яка складає: NT-proBNP > 420 пг/мл + ЛП/КДР > 0,96 + ЦІ < 1,14 ум. од. слід розглядати як найбільш ефективну (R2=0,71) комбінацію для використання в якості маркера прогнозування нападів ФП та резистентності до основної антиаритмічної терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих з пароксизмальною та персистуючою формами фібриляції передсердь слід використовувати визначення NT-proBNP в плазмі крові для стратифікації ризику розвитку фібриляції передсердь в подальшому. При цьому, рівні МНУПа становлять для Іст. ГХ - >450пг/мл, для ІІст ГХ - > 500 пг/мл, для трансформації в постійну форму - > 700 пг/мл.

2. Для посилення інформативності ризиків слід враховувати рівень циркадного індексу та відношення розміру лівого передсердя до кінцевого діастолічного розміру.

3. При відсутності можливості дослідження NT-proBNP можна використовувати формулу для визначення натрійуретичного пептиду : NT-proBNP = 176 + 176ЧСтадія ГХ - 8ЧПриріст dПА ПН + 2,2ЧЧССніч (R2=0,78, р<0,00001, St. Error=62,3).

4. Рівень NT-proBNP у хворих з гіпертонічною хворобою І-ІІ ст. та фібриляцією передсердь може використовуватись не тільки як маркер серцевої недостатності але і як маркер важкості перебігу даного захворювання.

5. З огляду на те, що пацієнти з вихідним рівнем гормону NT-proBNP >700 пг/мл і частими нападами фібриляції передсердь відносяться до групи з високою частотою трансформації фібриляції передсердь в постійну форму і тому доцільно ставити питання про відновлення у них синусового ритму.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Жураківська О. Ю. Значення рівня NT-proBNP у хворих артеріальною гіпертензією І-ІІ ст. з пароксизмальною та персистувальною формами фібриляції передсердь / О. Ю. Жураківська // Буковинський медичний вісник. - 2010. _ № 2 (54). - С. 48-52.

2. Жураківська О. Ю. Нові прогностичні можливості N-термінальної

частини мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) / О. Ю. Жураківська // Клінічна та експериментальна патологія. - 2010. _ № 1 (31). - С. 17-19.

3. Сторожук Б. Г. Лікування аритмій при ішемічній хворобі серця шляхом підвищення електричної стабільності міокарді / Б. Г. Сторожук, О. Ю. Жураківська, Р. А. Кравець // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2006. - № 10 (1). - С. 71-73. (Автору належить підбір хворих, клінічне обстеження пацієнтів, статистичний аналіз даних та підготовка матеріалів до друку).

4. Жураківська О. Ю. натрійуретичні пептиди (НУП). Прогностичні та діагностичні можливості (Огляд літератури) / О. Ю. Жураківська // Практична медицина. - 2009. - Т. 15, № 6. - С. 49-55.

5. Жураківська О.Ю. Використання натрійуретичних пептидів у сучасній медицині / О. Ю. Жураківська // Сьогодення та майбутнє медицини : мат. VI Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених : тези докл. _ Вінниця, 2009. _ С. 244.

6. Жураківська О.Ю. Натрійуретичні пептиди та їх клініко-діагностичне значення / О. Ю. Жураківська // Мат. ІX Національного конгресу кардіологів України : тези докл. _ Київ, 2008. _ С. 198.

АНОТАЦІЯ

Жураківська О.Ю. Клініко-діагностичне та прогностичне значення рівня N-термінальної частини мозкового натрійуретичного пептиду (NT- proBNP) у хворих з пароксизмальною та персистуючою формою фібриляції передсердь на тлі гіпертонічної хвороби. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Національний науковий центр "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України, Київ, 2010.

Робота присвячена вивченню клініко-діагностичного та прогностичного значення рівня гормону та його впливу на оцінку важкості перебігу захворювання та стратифікації ризику розвитку фібриляції передсердь в подальшому. У роботі вивчено структурно - функціональний та гормональний стан міокарда, структурне ремоделювання сонних артерій та судинорухливу функцію плечової артерії при пароксизмальній та персистуючій формі фібриляції передсердь на тлі гіпертонічної хвороби І-ІІ ст. без ознак серцевої недостатності в міжприступний період. Встановлені зв'язки між рівнем мозкового натрійуритичного пептиду, стадії гіпертонічної хвороби, ступеня артеріальної гіпертензії і контрольованостї її перебігу, віком хворих , постійного прийому іАПФ і бета-адреноблокаторів, тривалістю гіпертензивного анамнезу та останнього нападу ФП. Виведені пряма та зворотна формули для визначення ризику розвитку фібриляції передсердь в подальшому.

Ключові слова: мозковий натрійуретичний пептид, фібриляція передсердь, гіпертонічна хвороба, прогнозування.

Жураковская О. Ю. Клинико-диагностическое и прогностическое значение N-терминальной части мозгового натрийуретического пептида (NT- proBNP) у больных с пароксизмальной и персиструющей формами фибрилляции на фоне гипертонической болезни - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардилогия. - Национальный научный центр "Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеска" АМН Украины, 2010.

Диссертация посвящена изучению клинико-диагностического и прогностического значения уровня натрийуретического пептида при фибрилляции предсердий.

В основу исследования положены результаты обследования и лечения 102 больных с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий (ФП) на фоне гипертонической болезни (ГБ) І-ІІ стадии без признаков сердечной недостаточностив в межприступный период, которые составили основную группу. В группу сравнения вошли 50 больных с гипертонической болезнью І-ІІ стадии без нарушений ритма.

Доказано, что уровень NT-proBNP у обследованных больных зависит от факторов, которые характеризуют тяжесть основного заболевания и наличия разных ассоциированых состояний. Наличие ФП у больных с ГБ ассоциируется с более высоким уровнем NT-proBNP в плазме крови. Определена зависимость уровня NT-proBNP от стадии ГБ, контролированости ее течения, возрастом больных, постоянного приема иАПФ и бета-адреноблокаторов, длительностью гипертензивного анамнеза и последнего приступа ФП.

Установлено, что у пациентов с ГБ без ФП отличиями между І и ІІ стадиями болезни являються признаки структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка с тенденцией к формированию концентрической модели дилятации левого и правого предсердия. У пациентов с ГБ и приступами ФП структурно - функциональное ремоделирование представленно в формировании эксцентрической модели без существенных изменений со стороны предсердий.

Увеличение исходного уровня NT-proBNP у больных с ГБ І-ІІ ст. без признаков СН в межприступный период сопровождается увеличением вариабельности диастолического артериального давления (АД) на протяжении суток и в ночное время, а также увеличением частоты регистрации суточного профиля non-dipper, уменьшением величины суточного индекса диастолического АД и частоты регистрации суточного профиля dipper.

Комбинацию NT-proBNP > 420 пг/мл + ЛП/КДР > 0,96 + ЦИ < 1,14 ус. ед. можно рассматривать как наиболее эффективную (R2=0,71) для прогнозирования приступов фибрилляции предсердий.

Выведена формула для непрямого подсчета NT-proBNP = 176 + 176ЧСтадия ГБ - 8ЧПрирост dПА ПН + 2,2ЧЧССноч (R2=0,78, р<0,00001,
St. Error=62,3).

У больных с ГБ І-ІІ ст. без признаков СН в межприступный период и частыми рецидивами фибрилляции предсердий в 72,5% случаев положительный антиаритмический эффект на протяжении 12 месяцев наблюдения был достигнут на фоне применения препаратов 1С класса и бета - блокаторов. У 27,5 % больных положительный эффект был при использовании препаратов ІІІ класса.

Установлена взаимосвязь между уровнем NT - proBNP и развитием приступов фибрилляции предсердий, доказана возможность прогнозирования новых приступов, разработана прогностическая формула для прямого и обратного подсчета развития фибрилляции предсердий.

Ключевые слова: мозговой натрийуретический пептид, фибрилляция предсердий, гипертоническая болезнь, прогнозирование.

Zhurakivska O. Y. Clinicodiagnostic and prognostic meaning of N-terminal part of cerebral natriuretic peptide (NT- proBNP) among the patients with paroxysmal and long-lasting form of atrial fibrillation with hypertension. - Manuscript.

The author of this thesis is seeking for obtaining the scientific title of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.11 - Cardiology. National Scientific Center "M.D. Strazhesko institute of cardiology, MAS of Ukraine", Kyiv, 2010.

This thesis is devoted to studying of clinicodiagnostic and prognostic meaning of level of natriuretic peptide by atrial fibrillation. The research is based on the results of examination and treatment of patients ill with the paroxysmal and long-lasting forms of atrial fibrillation accompanied with the hypertension of I-II stage without signs of cardiac insufficiency on sinus rhythm. The authors have established the interconnection between the level of NT pro BNP and development of attacks of atrial fibrillation as well as have proved a possibility of prognostication of new attacks and have developed a new prognostic formula for the direct and reverse count of development of atrial fibrillation. It was also proved that for achievement of the desired pressure level it is necessary to apply a combined therapy consisting of 3 preparations. It was also proved that among the patients ill with the hypertension of I-II stage without signs of cardiac insufficiency on sinus rhythm and frequent recurrences of atrial fibrillation a positive antiarithmic effect was achieved in 72,5% of cases during the period of 12 months of observation supported by the intake of the preparations of 1C class (Propafenone and Aethacyzin) and beta-blockers (Bisoprolol and Nebivololum).

...