Патоморфологія легень при вірусі імунодефіциту людини/синдромі набутого імунодефіциту

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.ГОРЬКОГО

УДК 616.98:578.828.6] - 06:616.24 - 091

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Патоморфологія легень при ВІЛ-інфекції/СНІД

14.03.02 - Патологічна анатомія

Роша Лариса Григорівна

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті екологічної патології людини (м. Київ), Інституті сорбції та проблем ендоекології НАН України (м. Київ).

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Терещенко Валентина Павлівна, Інститут екологічної патології людини, директор (м. Київ);

Інститут сорбції та проблем ендоекології НАН України, завідувач лабораторії ендоекології та техногенно-індукованної патології (м. Київ).

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Гичка Сергій Григорович, Київський медичний університет Української Асоціації народної медицини, завідувач кафедри патологічної анатомії, гістології та судової медицини.

2. Доктор медичних наук, професор Сорокіна Ірина Вікторівна, Харківський національний медичний універиситет, професор кафедри патоморфології.

Захист дисертації відбудеться «19» березня 2010 р. о 11годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.06 при Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького за адресою: 83092 Донецьк, вул. Полоцька, 2а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М.Горького за адресою: 83003 Донецьк, проспект Ілліча, 16.

Автореферат розісланий «16» лютого 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Л.І. Волос.

Загальна характеристика роботи

Актуальність роботи. Інфекційні захворювання верхніх та нижніх дихальних шляхів належать до недуг, з приводу яких хворі чи не найчастіше звертаються до лікарів. Європейське респіраторне товариство провело цілу серію епідеміологічних досліджень, де було показано: щодня 35% пацієнтів звертаються за медичною допомогою із-за захворювань дихальних шляхів (Чучалин А.Г., 2001). Водночас Україна є одним з найбільших вогнищ ВІЛ/СНІД у Східній Європі (Світа В.М., 2003, Засипка Л.Г., 2003, Запорожан В.Н., 2003 та ін.). Серед дорослого населення близько 40% нових випадків зараження ВІЛ складають жінки, понад 50% - населення віком 15-24 років (Антоняк С.Н., 2003, Засипка Л.Г., 2003, Запорожан В.Н., 2003, за даними МБФ «Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине», 2009, за офіційними даними МОЗ України станом на 1.04.2009р. та ін.).

ВІЛ - інфекція/СНІД характеризується тривалим безсимптомним періодом, лімфаденопатією, ураженням імунної системи, наявністю опортуністичних і СНІД-асоційованих захворювань, пандемічним розповсюдженням і 100 % летальністю (Гранитов В.М., 2003).

Одеська область належить до однієї з найбільш уражених в Україні. На сьогодні темпи розповсюдження ВІЛ/СНІД, як в Україні загалом, так і в Одеському регіоні, зростають. Серед проявів недуги часто домінують ураження бронхолегеневої системи. Значну частину ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД становлять люди, які вживають наркотичні речовини.

Для епідемії ВІЛ-інфекції характерні дві хвилі - швидка (серед наркоманів) і повільна (інші контингенти). Як відомо, в Україні епідемія ВІЛ розпочиналася повільно - переважно через статевий шлях передачі. Надалі виник сплеск (у 1995 р.) серед ін'єкційних наркоманів. Остання хвиля і дотепер дієва.

ВІЛ-асоційований СНІД є одною з частих причин летальності у молодому віці. Отож, в Україні боротьба з ВІЛ/СНІД є одним з пріоритетів державної політики у сфері охорони здоров'я та соціального розвитку завдяки розумінню того, що СНІД - глобальна проблема і торкається всього суспільства та кожної людини зокрема. Саме ці аспекти проблеми постають як одні з найактуальніших.

По мірі прогресування ВІЛ-інфекції зростає значення патології дихальної системи. До уражень органів дихання у цьому вимірі відносять недуги бактеріальної природи (туберкульоз й атипові мікобактеріози, пневмонії кокової етіології), протозойні захворювання (токсоплазмоз), грибкові інфекції (пневмоцистоз, криптококоз, кандидоз, аспергільоз), а також онкологічні хвороби (саркома Капоші, лімфоми) (Покровский В.В., 2003, Белозеров Е.С., 2006 та ін.). Свідчення профільної літератури наочно переконують у частому поєднанні СНІД та захворювань легень - понад 50 % (Пурик Е.Л., 2001) і, навіть, до 80% (Шлопов В.Г., 2004, Белозеров Е.С., 2006) випадків.

Пріоритетним скеруванням наукового пошуку є порівняльний аналіз окремих структурних патернів у хворих на СНІД з такими в осіб, які зазнали впливу техногенних забруднювачів довкілля внаслідок Чорнобильської катастрофи, що, зокрема, результувалось набутим імунодефіцитом. Все вищесказане зумовило мету і завдання досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи (НДР) Інституту екологічної патології людини (ІЕПЛ) «Особливості ураження тканин при різноспричинених аномаліях імунної відповіді» (№ державної реєстрації 0104U009654) (автор провела дослідження патології легень при ВІЛ-інфекції / СНІД, а також взяла участь у проведенні порівняльного аналізу порушень в органах дихання при різноспричинених аномаліях імунної відповіді); «Загальнобіологічні феномени у вимірі техногенної агресії» (№ державної реєстрації 0104U009655) (була залучена до розробки критеріїв верифікації техногенного впливу на клітинні популяції на прикладі органів дихання); НДР Інституту сорбції та проблем ендоекології (ІСПЕ) НАН України «Впровадження методичних засад лікувально-профілактичного застосування ентеросорбентів при аномаліях імунної відповіді» (№ державної реєстрації 0107U005408) (автор обгрунтувала результатами своїх досліджень доцільність використання ентеросорбентів у зв'язку з наявністю при аномаліях імунної відповіді виразної патології органів дихання), а також узгоджена із довгостроковою науковою програмою ІЕПЛ «Структурне підґрунтя патоморфозу захворювань в осіб, що постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС 1986 року» (№ державної реєстрації 01974007676) (взяла участь в інтерпретації даних щодо патології органів дихання в осіб, які постраждали від аварії на ЧАЕС) і НДР ІЕПЛ під егідою Міністерства України з надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи «Методичні засади розпізнавання патології, індукованої чинниками Чорнобильської катастрофи для встановлення факту інвалідизації» (№ державної реєстрації 0203U006930) (долучилася до формулювання критеріїв аутопсійної діагностики в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС).

Мета і завдання роботи. Мета - визначити структурні зміни легень, які фундують порушення їх функцій, при ВІЛ-інфекції/СНІД з урахуванням уражаючого впливу наркотичних речовин для оптимізації діагностичної та лікувальної тактик.

Досягнення мети передбачало вирішення наступних завдань:

1. Проаналізувати медико-статистичні дані щодо наявності та характеру уражень легень при ВІЛ-інфекції/СНІД за матеріалами патологоанатомічних розтинів на базі Одеського обласного патологоанатомічного бюро з урахуванням свідчень про поширеність недуги в регіоні та соціального статусу інфікованих.

2. Верифікувати та систематизувати структурні порушення в легенях при ВІЛ-інфекції/СНІД з виділенням показових діагностичних критеріїв.

3. Визначити особливості патоморфологічних змін в легенях ВІЛ- інфікованих осіб у зв'язку з вживанням наркотичних речовин.

4. Проаналізувати окремі прояви патології бронхолегеневої системи при ВІЛ-інфекції/СНІД щодо такої при іншому порушенні імунної відповіді - вторинному імунодефіциті у ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи.

5. Обґрунтувати оптимальну скерованість лікувальних заходів при ВІЛ-інфекції/СНІД для мінімізації розладів функцій легень.

Об'єкт дослідження - структурне підґрунтя розладів функцій легень при індукованих аномаліях імунної відповіді.

Предмет дослідження - патоморфологія легень при ВІЛ-інфекції / СНІД.

Методи дослідження. Досягнення мети наукового пошуку передбачало використання комплексу методів дослідження: статистичних, бактеріологічних, оглядових гістологічних, селективних гістохімічних та імуногістохімічних. Перші дві групи слугували для отримання виважених орієнтирів подальшого поглибленого наукового пошуку. Нами також задіяна інформаційна база ІЕПЛ, де кумульовані результати оглядових гістологічних, селективних гістохімічних, лектиногістохімічних, імуногістохімічних, морфометричних, статистичних, гістоавторадіографічних досліджень щодо постраждалих від аварії на Чорнобильській АЕС 1986 року з проявами імунодефіциту.

Наукова новизна одержаних результатів. Робота є пріоритетним вітчизняним дослідженням щодо патоморфологічних змін при ВІЛ-інфекції / СНІД, де документовано дані про наявність і характер уражень легень. Систематизовано структурні відповідності розладів функцій легень при ВІЛ-інфекції з виділенням показових діагностичних критеріїв. Аргументовано патогенетичну роль чинників, супутніх вживанню наркотиків, у формуванні патології легень при ВІЛ-інфекції/СНІД. Вперше у світовій практиці медико-біологічних досліджень здійснено аналітичні зіставлення структурних порушень у бронхолегеневій системі при різноспричинених аномаліях імунної відповіді - ВІЛ-інфекції / СНІД і «чорнобильському СНІД».

Практичне значення одержаних результатів. Відповідно до потреб клінічної патології, імунології, інфектології, пульмонології та фтизіатрії й на підставі результатів комплексних досліджень сформульовані рекомендації стосовно покращення лікувально-діагностичної тактики для мінімізації розладів функцій легень у ВІЛ-інфікованих осіб. Конкретизовано складові діагностичного алгоритму уражень легень при ВІЛ / СНІД, прийнятні для повсякденної прозекторської діяльності.

Отримані дані доцільно також використовувати у навчальному процесі кафедр патологічної анатомії, патологічної фізіології, пульмонології та фтизіатрії, інфекційних хвороб, імунології вищих навчальних закладів та таких післядипломної підготовки фахівців.

На сьогодні результати досліджень запроваджено у повсякденну діяльність ООПАБ, Інституту екологічної патології людини (м. Київ), лабораторії ендоекології і техногенно-індукованої патології Інституту сорбції та проблем ендоекології НАН України (м. Київ), а також у навчальний процес кафедри патологічної анатомії Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обґрунтована актуальність проведення дослідження, його мета, завдання, проаналізовано наукову літературу. Особисто автором зроблено значну частину розтинів померлих від СНІД, вивчені гістологічні, гістохімічні препарати; зібрано й проаналізовано статистичні дані.

Імуногістохімічні дослідження виконані на базі патологоанатомічного відділення Санкт-Петербурзької міської інфекційної лікарні №30 ім. С.П. Боткіна під керівництвом кандидата медичних наук Карєва В.Є. (Російська Федерація). Для аналітичних порівнянь щодо різних імунодефіцитних станів використана інформаційна база ІЕПЛ, де зосереджені результати патоморфологічних досліджень у постраждалих від Чорнобильської катастрофи.

Автор щиро вдячна вищезгаданим колегам й установам за увагу до її досліджень, методичну та технічну допомогу.

Самостійно зіставлено дані різних відгалужень наукового пошуку з відповідним статистичним опрацюванням, а також написані всі розділи дисертації й сформульовані її положення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались й обговорювались на науково-практичних семінарах ІЕПЛ (2003-2008) та фахових конференціях ООПАБ (2002-2008), засіданні РПК «Патологічна анатомія» МОЗ й АМН України (Київ, 2003), VII з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003), VII Конгресі патологів України (Івано-Франківськ, 2003), школі-семінарі молодих науковців та спеціалістів (Одеса, 2006); сумісному засіданні співробітників лабораторії ендоекології та техногенно-індукованої патології ІСПЕ НАН України й ІЕПЛ із запрошенням висококваліфікованих фахівців-патологів з інших медичних установ (Київ, 2009), Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених «Вчені майбутнього» ОДМУ (Одеса, 2009).

Публікації. Основні положення дисертації викладені у 11 опублікованих роботах, з яких один посібник для лікарів, 3 статті і 4 тези у наукових фахових журналах, 2 статті у збірниках наукових праць, одні методичні рекомендації. У виданнях, рекомендованих ВАК України, опубліковано 7 робіт.

Структура і об'єм роботи. Дисертація обсягом 127 сторінок (за винятком ілюстраційного матеріалу, списку літератури та додатку) складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, трьох розділів за результатами власних досліджень, обговорення отриманих даних і висновків. Список літератури включає 288 джерел, з яких 244 - кирилицею та 44 - латиною. Робота містить 47 таблиць, 89 ілюстрацій (мікрофотографії, діаграми, схеми), один додаток.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Впродовж 1998 - 2007 рр. за даними ООПАБ було проведено 38616 розтинів померлих вдома і у стаціонарах міста та області. Серед них було задокументовано 2755 ВІЛ-інфікованих (7,13%).

Згідно з отриманими даними, чисельність ВІЛ-інфікованих осіб має позитивну динаміку. З року в рік простежувалось поступове збільшення смерті хворих з ВІЛ-інфекцією як за рахунок чоловіків, так і жінок.

Перший аутопсійний випадок хворого на ВІЛ/СНІД на базі ООПАБ документований у 1997р., то у 1998 році їх було вже 38, у 1999 році - 87, 2000-му - 170 осіб, а у 2007 році - 486 осіб. Відповідно зростала питома вага цієї патології у загальній вибірці.

Із 659 померлих у 1998 - 2007рр. ВІЛ-інфікованих осіб було відібрано та предметно проаналізовано 80 спостереджень: 60 чоловіків - (75%) і 20 жінок - (25%).

Документували значне переважання молодих працездатних осіб - у межах 20 - 40 років. Серед жінок більшість складали особи фертильного віку, через що інфікування ВІЛ та їх смерть не лише відображається на безпосередній смертності, а й непрямо стосується народжуваності.

За наявності у катамнезі факту наркоманії було сформовано відповідно дві групи: 1) ВІЛ-інфіковані наркомани - 70 чоловік; 2) ВІЛ-інфіковані без вказівок на вживання за життя наркотиків - 10 чоловік.

Методи дослідження. Були задіяні наступні методи дослідження: а) оглядові гістологічні(гематоксилін-еозин, за Хартом, методи Ван Гізон, Епштейна у модифікації ІЕПЛ); б) селективні гістохімічні (забарвлення альціановим та толуїдиновим синім (рН >4), сріблення за Гоморі-Грокотом, забарвлення за методами Циля-Нільсена, Шабадаша, Боголєпова, PAS-реакція, забарвлення толуїдиновим синім, конго червоним, генціановим фіолетовим, методики МSВ, Маллорі, Вейгерта, Шубіча); в) лектиногістохімічні; г) електронномікроскопічні; д) імуногістохімічні; е) морфометричні; є) гістоавтографічні; ж) статистичні; з) бактеріологічні.

Результати дослідження та їх обговорення. Нами з'ясовано, що патологія легень зустрічалась в усіх 80 випадках (100%) ВІЛ-інфікованих осіб, однак мала різні прояви і ступені виразності.

Узагальнені дані про спектр патологічних змін у легенях, задокументовані при ВІЛ-інфекції/СНІД, представлено у таблиці 1.

Таблиця 1. Спектр уражень легень при ВІЛ-інфекції/СНІД в осіб, щодо яких проведено предметний патоморфологічний аналіз (n=80)

Нозологічна одиниця / патологічний процес	Кількість померлих
	абс.числ.	%
Лімфоїдна інфільтрація легень	54	67,6
Туберкульоз легень - Дисемінований - Інфільтративний - Фіброзно-кавернозний - Туберкулома - Інфільтративний з туб.емпіємою плеври - Дисемінований з туб.емпіємою плеври Вторинне ураження бронхів при туберкульозі Приєднання вторинного кандидозу при туберкульозі Параспецифічна пневмонія при туберкульозі Ускладнення сепсисом перебігу туберкульозу	50 29 3 11 1 3 3 9 17 38 27	62,5 36,25 3,75 13,75 1,25 3,75 3,75 18 34 76 54
Дифузний гемосидероз	47	58,75
Васкуліти	38	47,5
Хронічний необструктивний бронхіт	9	11,25
Хронічний обструктивний бронхіт	7	8,75
Інфікування ЦМВ, в т.ч. ЦМВ-трансформація альвеолоцитів та ендотелію	7 5	8,75 6,25
Двобічні плевральні спайки	6	7,5
Інфікування вірусом простого герпесу 1 типу	5	6,25
Інфікування вірусом простого герпесу 2 типу	4	5
Правобічна емпієма плеври	4	5
Дисемінований кандидоз	3	3,75
Хронічний гнійний бронхіт	3	3,75
Двобічна емпієма плеври	3	3,75
Лівобічні плевральні спайки	1	1,25
Вогнищевий гемосидероз	1	1,25
Криптококоз	1	1,25
Актиномікоз	1	1,25
Генералізований пневмоцистоз	1	1,25
Лівобічна емпієма плеври	1	1,25
Дрібноклітинний рак легень	1	1,25

Наголосимо, що особливості реакцій при ВІЛ\СНІД демонструють ураження системи фагоцитуючих мононуклеарів, а саме:

- при туберкульозі привертала увагу тенденція до деструктивних і поширених форм, з некротичними реакціями та розпадом без формування гранульом, з вогнищами казеозного некрозу, зі слабко проявленими ексудативно-проліферативними процесами навколо, а іноді тільки гнійним розплавленням тканин з великою кількістю мікобактерій у них, що говорить про важкий ступінь імуносупресії організму ВІЛ-інфікованих осіб;

- спостерігали значне переважання альтеративних реакцій без спроб до їх обмеження, причому більш виразні порушення простежено у групі вживачів наркотиків. В частині випадків були документовані спотворене формування епітеліоїдноклітинних горбків і відсутність гігантських клітин. В деяких випадках спостерігали меншу виразність лише однієї з цих ознак. Водночас є чіткий зв'язок між виразністю імунодефіциту та порушенням утворення горбків.

Патоморфологія повітропровідних шляхів та респіраторних відділів легень у кожному конкретному випадку визначалась характером СНІД-асоційованих недуг. Однак, ми виділили ряд спільних ознак (табл. 2).

патморфологічний легеня імунодефіцит наркотичний

Таблиця 2. Характерні для ВІЛ-інфекції загальні порушення в органах дихання

Патологічні процеси	Чутливість ознаки (%)	Функції, що першочергово порушуються
Реалізація опортуністичної мікрофлори	75%	Дихальна Захисна
Структурні зміни мікросудин: · посилення проникності стінок; · схильність до тромбоутворення; · фібропластичні зміни стінок; · гіперплазія ендотелію	46,25% 6,25% 13,75% 21,25%	Дихальна Метаболічна
Гіперплазія альвеолоцитів з наступним їх злущуванням	37,5%	Дихальна
Свідчення порушень місцевого імунного захисту: · гіперплазія БАЛТ; · «пригніченість» імунних реакцій за наявністю збудників опортуністичних інфекцій; · патологія формування специфічних гранульом при туберкульозі	15% 38,75% 70%	Захисна Дихальна
Надмірний фібрилогенез	11,5%	Дихальна Метаболічна
Злоякісні проліферативні процеси (дрібноклітинний рак легень)	1,25%	Захисна

У померлих, які за життя вживали наркотики, ми виявили деякі особливості перебігу патологічних змін в органах дихання при ВІЛ-інфікуванні. Виходячи із цього ми встановили чутливість наочних патоморфологічних ознак, які фундували діагностичний алгоритм (табл. 3).

Таблиця 3. Складові діагностичного алгоритму та чутливість кожної ознаки у ВІЛ-інфікованих осіб, які за життя вживали наркотики (n = 70)

№ п/п	Патоморфологічна ознака - складова діагностичного алгоритму	Чутливість ознаки (%)
1	Дифузний гемосидероз	75,7%
2	Ускладнення туберкульозу пневмонією	66%
3	Схильність до генералізації вторинних інфекційних захворювань	55,7%
4	Поширеність васкулітів	50%
5	Переважання альтеративних ознак запалення	48,6%
6	Гіперплазія альвеолоцитів	42,9%
7	Відсутність ознак обмеження запалення	41,4%
8	Десквамація альвеолоцитів	37,1%
9	Вторинний кандидоз при туберкульозі	34%
10	Хронічний бронхіт	27,1%
11	Внутрішньоальвеолярні крововиливи	15,7%
12	Вогнищевий пневмосклероз	4,2%
13	Вогнищевий гемосидероз	1,4%
14	Злоякісна пухлина легень (дрібноклітинний рак)	1,4%

Вплив ВІЛ на макрофаги, з нашої точки зору, може як спричиняти загибель, так і порушувати їх фагоцитарну функцію та індукувати фібробластичну трансформацію. Звідси зростає популяція колагенсинтезуючих клітин, що сприяє інтенсифікації фібрилогенезу. При дії ВІЛ на ендотеліоцити імовірні їх загибель й індукована спотвореність фенотипу з реалізацією синтетичної функції. Крім того, вірогідне погіршення регуляції фенотипу гладком'язових клітин (ГМК) стінок судин із-за часткової депопуляції ендотеліоцитів. Справа в тім, що за нормальних умов ендотелій виробляє і секретує гепариноподібні речовини, які підтримують скоротливий фенотип ГМК. Тому зменшення кількості ендотеліоцитів неминуче спричиняє зсув ГМК у бік синтетичного фенотипу.



Макрофаги Ендотеліоцити

Порушення Імовірна Загибель Порушення Імовірна

фагоцитарної скерованість підтримки індукована

функції на фібро- скоротливого спотвореність

бластичну фенотипу ГМК фенотипу

трансформацію (синтетичні)

Збільшення Реалізація Зсув у бік

популяції синтетичної синтетичного

колаген- функції типу ГМК

синтезуючих

клітин

Інтенсифікація

фібрилогенезу

Фіброз

(склероз, цироз)

Рис. 1. Гіпотетична схема механізмів ВІЛ-індукованої інтенсифікації фібрилогенезу.

Предметно зацікавившись особливостями патоморфологічних змін легень при різноспричинених порушеннях імунної відповіді, ми з'ясували, що комплексними дослідженнями співробітників ІЕПЛ було доведено: найвагоміший наслідок впливу на організм людини чинників Чорнобильської катастрофи - патоморфоз різноманітних захворювань. Модифікуюча складова цього патоморфозу - спотворена імунна відповідь. У пацієнтів із «чорнобильським» анамнезом швидше, ніж у пересічних хворих, формується вторинний імунодефіцит. Привертають увагу (якщо мова йде про хворих-ліквідаторів) порушення першочергово у субпопуляції Т-супресорів. Пацієнтам-ліквідаторам загалом властивий досить швидкий перехід від адаптивної регенерації до дисрегенерації.

Не дивлячись на численні спорідненості, аномалії імунної відповіді при ВІЛ-інфікуванні і впливові «чорнобильського чинника» на людський організм все ж принципово різняться (табл. 4).

Таблиця 4. Спорідненості та розбіжності при реалізації імунної відповіді у хворих на ВІЛ/ СНІД та ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи

Ознака, взята до уваги	Контингенти
	Хворі на ВІЛ/СНІД	ЛНА
Індукованість (стимульованість) аномалій імунної відповіді	+ (вірусом)	+ (техногенно)
Різновиди аномалій імунної відповіді:
- імунодефіцит	+	+ (переважно у наближений до аварії період)
- гіперчутливість	-	+
- аутоагресія	± (при долученні ксенобіотиків у складі наркотичних речовин)	+
Поліорганність патології: · органів дихання · загалом	+ +	+ +
Типове залучення до патологічних процесів системи органів дихання	+	+ (у ЛНА) ± (в інших категорій постраждалих, зокрема - мешканців територій, забруднених радіонуклідами)
Переважаючі клітини-мішені із числа імунокомпетентних:
· Т-хелпери	+ (СD4)	±
· Т-супресори	-	+ (СD8)
· Моноцити, макрофаги	+	+
· В-лімфоцити (ті, що мають рецептор СD4)	+	-
· Дендритичні клітини	+	-
· Клітини Лангерханса	+	-
· Ендотеліоцити	+	+
Динаміка аномалій імунної відповіді	сталий імунодефіцит	розвиток аутоагресії на тлі імунодефіциту
Прояви дисрегенерації в органах дихання	+	+
Ослаблення нейтрофільної ланки запально-регенеративної реакції на пошкодження	+	+
Пригнічення фагоцитозу	+	+
Глибока інвазія мікроорганізмів	+	+
Реалізація опортуністичної мікрофлори	+	+
Наявність ознак прискореного старіння різноманітних клітинних популяцій	-	+

Трансформована реактивність запальної реакції у СО повітропровідних шляхів зумовлює деяку своєрідність інфекційного процесу при хронічному бронхіті у ЛНА: масивнішу та глибшу мікробну інвазію загалом, а також більш часту наявність грибкової і вірусної інфекцій. Структурний субстрат хронічного запального процесу у СО бронхів пацієнтів-ліквідаторів, порівняно з показниками нозологічного контролю (хворі без «чорнобильського чинника» в анамнезі), характеризується низькою інтенсивністю запально-клітинної інфільтрації, аж до повної ії відсутності, у зв'язку з чим виникає питання про невідповідність патоморфологічної картини, що спостерігається, дефініції хронічного бронхіту і про можливість інтеграції виявлених особливостей в новий різновид патології бронхів.

Виходячи з розглянутого раніше, незважаючи на деякі відмінності у перебігові бронхолегеневої патології при різноспричинених порушеннях імунної відповіді (ВІЛ/СНІД, техногенноіндукованих процесах у ЛНА), лікувальні заходи у них принципово односкеровані (табл. 5).

Вірогідно, справа у тому, що складові наркотиків - ксенобіотики, як і техногенні забруднювачі довкілля чи продукти їх первинної реалізації. При потраплянні в організм екзотоксинів та детоксикаційній неспроможності органів й систем елімінації виникає синдром ендогенної інтоксикації і, як наслідок, імунодефіцити. У ВІЛ-інфікованих осіб (до того ж, якщо вони вживають наркотики) присутні всі відомі на сьогодні механізми розвитку ендогенної інтоксикації (табл. 6), на що вже звертали увагу колеги (Литвиненко М.В., 2008 та ін.): а) ретенційні: укладнення виведення та затримка кінцевих продуктів метаболізму в організмі; б) обмінні: порушення обміну і надмірне накопичення в організмі проміжних продуктів метаболізму, які мають токсичний вплив; в) резорбційні: утворення і всмоктування продуктів тканинного розпаду; г) інфекційні: мікробні продукти розпаду та метаболізму.

Зауважуючи наявні при ВІЛ/СНІД проблеми дефіциту маси тіла та пластичних речовин, вочевидь не слід застосовувати у таких хворих лікувальні полімери на основі похідних глюкози (хітин, хітозан, хітолан, каталітин), рекомендовані для виведення надлишків жирів і холестерину та зниження маси тіла, бо у ВІЛ-інфікованих осіб, зазвичай, існують проблеми, пов'язані з дефіцитом маси тіла та пластичних речовин.

Таблиця 5. Скерованість лікувальних заходів при бронхолегеневій патології, поєднаній з порушеннями імунної відповіді

Принципові лікувальні заходи	Контингенти
	ВІЛ-інфіковані особи	ЛНА
Антибіотикотерапія загострень хронічних запальних процесів	+	+
Муколітична терапія	+	+
Бронходилатуюча терапія	+	+
Імунокорегуюча терапія: · блокатори розмноження ВІЛ · антицитомегаловірусна · антиімунокомплексна	+ + ±	- + +
Застосування ентеросорбентів	+	+

Висновки

У роботі наведені теоретичне обґрунтування та наукове рішення актуальної для сучасної медицини задачі - визначення структурних змін легень, які фундують порушення їх функцій, при ВІЛ-інфекції/СНІД з урахуванням уражаючого впливу наркотичних речовин для оптимізації діагностичної і лікувальної тактик щодо таких пацієнтів.

1. За матеріалами аутопсій впродовж 1999 - 2007рр. на базі Одеського обласного патологоанатомічного бюро документовано, що кількість ВІЛ-інфікованих осіб обох статей, де переважають чоловіки віком 15 - 30 років, невпинно зростає з часом, характеризуючи несприятливу епідеміологічну ситуацію в регіоні.

2. Результати аналізу «соціального зрізу» ВІЛ-інфікованих осіб висвітлили домінування молодих працездатних громадян (в тому числі жінок фертильного віку) з переважно низьким рівнем соціальної адаптації й освіти, що зумовлює необхідність ефективних соціальних програм, аби, зокрема, перешкодити прямим і непрямим (ненароджені діти) втратам населення.

3. Структурні порушення в легенях при ВІЛ/СНІД верифіковані нами у 100% аутопсійних спостережень, що перевищує відомі дані інших дослідників. У досить широкому нозологічному спектрі СНІД-асоційованої патології бронхолегеневої системи домінують пневмонії і туберкульоз та їх ускладнення.

4. Не дивлячись на те, що патоморфологічні зміни легень у кожному випадку визначались характером певних СНІД-асоційованих недуг, у таких хворих присутні загальні структурні порушення: свідчення реалізації опортуністичної мікрофлори (75%), гіперплазія альвеолоцитів з наступним їх злущуванням (37,5%), характерні ознаки порушень місцевого імунного захисту та особливості патології мікросудин (підвищення проникності стінок, схильність до тромбоутворення, фібропластичні зміни, гіперплазія ендотелію) (21,9%), надмірний фібрилогенез (11,5%).

5. При ВІЛ / СНІД в осіб, які за життя вживали наркотичні речовини, документована присутність сидерофагів у порожнинах альвеол (як неспецифічний прояв випадків передозування наркотиків з внутрішньоальвеолярними крововиливами), а також різноманітних уражень судинного русла легень. Водночас існуючі СНІД-асоційовані (вторинні) інфекції у даній групі, порівняно з померлими без вказівок на вживання наркотичних речовин, більше схильні до генералізації та демонструють виразні ознаки імунодефіциту складного генезу з недостатністю і клітинної, і гуморальної ланок імунітету.

6. Складовими діагностичного алгоритму структурних змін легень в осіб з ВІЛ-інфекцією/СНІД, які за життя вживали наркотики, можуть бути наступні ознаки із встановленою нами чутливістю: дифузний гемосидероз (75%), ускладнення туберкульозу пневмонією (66%), схильність до генералізації вторинних інфекційних захворювань (55,7%), поширеність васкулітів (50%), переважання альтеративних ознак запалення (48,6%), гіперплазія альвеолоцитів (42,9%), відсутність ознак обмеження запалення (41,4%), десквамація альвеолоцитів (37,1%), вторинний кандидоз при туберкульозі (34%), хронічний бронхіт (27,1%), внутрішньоальвеолярні крововиливи (15,7%), вогнищевий пневмосклероз (3,6%), вогнищевий гемосидероз (1,4%), злоякісні пухлини легень (1,4%).

7. Наявність у ВІЛ-інфікованих осіб молодого віку інших, крім «традиційних» лімфом, пухлин легень (дрібноклітинного раку) непрямо свідчить на користь імунних механізмів канцерогенезу.

8. Діагностично значущим є те, що пато-(морфо-)генез структурних порушень у легенях при ВІЛ-інфекції і т.з. «чорнобильському СНІД» приципово різняться за спектром уражених складових імунного захисту (клітини, що містять на своїй поверхні СD4+ рецептори - при ВІЛ; СD8+ - у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС) та динамікою аномалій імунної відповіді: сталий імунодефіцит при ВІЛ-інфекції (за відсутності ксенобіотиків у складі наркотиків); виразний імунодефіцит у перші роки після Чорнобильської катастрофи та надалі схильність до гіперчутливості й аутоагресії - у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС.

9. Обов'язкове ураження при ВІЛ-інфекції/СНІД легень з наступним розладом їх функцій (дихальної, захисної, метаболічної) передбачає предметну увагу до цих проблем при обстеженні й лікуванні таких пацієнтів.

10. Принципово важливими складовими протоколів лікування хворих з ВІЛ-інфекцією/СНІД вбачаються: а) антибіотикотерапія загострень хронічних запальних процесів у легенях; б) ефективні муколітична та бронходилятуюча терапії; в) імунокорекція; г) застосування ентеросорбентів (через присутню ендогенну інтоксикацію). При призначенні ентеросорбентів слід уникати лікувальних полімерів на основі похідних глюкози, аби не поглибити наявні тенденції до зниження маси тіла та пластичних речовин.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Терещенко В.П. Методичні засади застосування ентеросорбентів при різноспричинених аномаліях імунної відповіді: посібник для лікарів / Терещенко В.П., Дегтярьова Л.В., Литвиненко М.В., Роша Л.Г., Сегеда Т.П., Іванова О.М., Піщиков В.А., Кожушко Ю.М. / За ред. В.П. Терещенко, Л.В. Дегтярьової. - К.: МВЦ «Медінформ», 2007. - 80 с. (Здобувачем проведені патоморфологічні дослідження легень при ВІЛ-інфекції/СНІД, результати яких відображені у посібнику).

2. Роша Л.Г. Результати порівняльного аналізу аутопсій ВІЛ- інфікованих і наркоманів / Роша Л.Г., Литвиненко М.В. // Одеський медичний журнал. - 2004. - № 6 (86). - С. 75-78 (Здобувачем проведено статистичний аналіз отриманих даних, морфологічне дослідження тканин легень ВІЛ-інфікованих померлих).

3. Литвиненко М.В. Гнойно-септические осложнения у ВИЧ-инфицированных наркоманов по данным Одесского областного патологоанатомического бюро / Литвиненко М.В., Роша Л.Г. // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2004. - № 3-4 (7). - С. 249-251 (Здобувачем проведений статистичний аналіз отриманих даних).

4. Роша Л.Г. Место иммуногистохимического исследования в диагностике вирусных поражений легких у ВИЧ-инфицированных / Л.Г. Роша // Питання експериментальної та клінічної медицини: Збірник статей. - Вип. 11. - Т. 1. - Донецьк, 2007. - С. 258 - 262.

5. Даниленко А.І. Морфологія генералізованного пневмоцистозу при ВІЛ-інфекції / Даниленко А.І., Бурлаченко В.П., Роша Л.Г. // Одеський медичний журнал. - 2004. -№3 (83). - С. 96 - 98 (Здобувачем проведено аутопсійне, гістологічне дослідження некропсії легень ВІЛ-інфікованого чоловіка).

6. Реалізація різноспричинених аномалій імунної відповіді ВІЛ-інфекції та «чорнобильського СНІДу» в органах дихання / Науменко О.М., Терещенко В.П., Роша Л.Г., Козлова Т.Г., Задорожна А.Г. // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. Шупика. - Вип. 13, Кн.2. - К., 2004. - С. 423 - 426 (Здобувачем представлені результати щодо патології органів дихання у ВІЛ-інфікованих осіб).

7. Роша Л.Г. Порівняльний аналіз даних розтинів ВІЛ - інфікованих та наркоманів / Роша Л.Г., Литвиненко М.В. // Галицький лікарський вісник: Тези доповідей VII Конгресу патологів України. - 2003. - Т. 10, № 4. - С. 141-142 (Здобувачем проведено статистичний аналіз даних, проаналізовано отримані результати).

8. Даниленко А.І. Структура летальності ВІЛ-інфікованих в Одесі за даними розтинів Одеського обласного патологоанатомічного бюро / А.І. Даниленко, В.П. Бурлаченко, М.В. Литвиненко, Л.Г. Роша // Українські медичні вісті: Тези доповідей VII з'їзду всеукраїнського лікарського товариства. - 2003. - Т. 5, № 1 (63). - С. 146 (Здобувачем був проведений патогістологічний аналіз при визначенні причин смерті ВІЛ-інфікованих осіб).

9. Бурлаченко В.П. Гемосидероз легень при ВІЛ-інфекції як морфологічний прояв ураження судин / Бурлаченко В.П., Роша Л.Г. // Тезисы докладов Южно-Украинской научно-практической конференции «Лечение болезней сердечно-сосудистой системы и ассоциированной патологи - мост из прошлого в будущее». - Одесса, 2008. - С. 16 - 19.

10. Роша Л.Г. Патоморфологічні зміни легень у ВІЛ-інфікованих вживачів наркотиків / Л.Г. Роша // Вчені майбутнього: матер. Міжнар. наук.- практич. конф. молодих вчених. - Одеса - 2009. - С. 127-128.

11. Глибокі мікози: Методичні рекомендації / Сидяченко А.І., Бліхар О.І., Бурлаченко В.П., Войно-Ясенецька О.В., Роша Л.Г. Одеса, 2003. - 27с.

Анотація

Роша Л.Г. Патоморфологія легень при ВІЛ-інфекції/СНІД. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. - Донецький національний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2010.

Дисертація містить теоретичне обгрунтування та нове наукове рішення актуальної задачі - визначення структурних змін легень при ВІЛ-інфекції/СНІД з урахуванням впливу наркотичних речовин для оптимізації діагностичної і лікувальної тактик. Представлені результати обробки статистичної виборки (1998-2007рр.) щодо померлих від ВІЛ-інфекції/СНІД. Комплексно досліджено матеріали 80 аутопсій. Для окремих зіставлень задіяна інформаційна база Інституту екологічної патології людини, де кумульовані результати патоморфологічних досліджень про структурні порушення і аномалії імунної відповіді у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи.

Доведено, що чисельність ВІЛ-інфікованих осіб обох статей неухильно збільшується з часом. Встановлено, що патологія легень була виявлена в 100% ВІЛ-інфікованих осіб з різним ступенем виразності і залежно від вживання ними за життя наркотичних речовин. Встановлено чутливість патоморфологічних ознак уражень дихальної системи у ВІЛ-інфікованих наркоманів. Показано, що зміни легень при ВІЛ-інфекції та т.зв. «чорнобильському СНІД» принципово відрізняються за спектром уражених складових імунного захисту та динамікою аномалій імунної відповіді. Аргументовано доцільність застосування у лікувальних комплексах ентеросорбентів.

Ключові слова: ВІЛ-інфекція, СНІД, легені, патоморфологія, аварія на ЧАЕС.

Аннотация

Роша Л.Г. Патоморфология легких при ВИЧ-инфекции/СПИД. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 - патологическая анатомия. - Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького МЗ Украины, Донецк, 2010.

Диссертация содержит теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной для современной медицины задачи - определение патогенетически значимых структурных изменений в легких при ВИЧ-инфекции/СПИД с учетом повреждающего влияния наркотических веществ для аргументации отдельных положений диагностической и лечебной тактик в отношении таких пациентов. Представлены результаты обработки статистической выборки (1998-2007гг.) относительно умерших от ВИЧ-инфекции/СПИД. Комплексно исследовано материалы 80 аутопсий. Для отдельных сопоставлений была задействована информационная база Института экологической патологии человека (ИЭПЧ), где кумулированы результаты патоморфологических исследований о структурных нарушениях и аномалиях иммунного ответа у пострадавших в связи с Чернобыльской катастрофой.

Представлены результаты обработки статистической выборки (1998 - 2007 гг.) умерших от ВИЧ-инфекции / СПИД. Доказано, что численность ВИЧ-инфицированных лиц обоих полов неуклонно увеличивается с течением времени. Установлено, что среди ВИЧ-инфицированных преобладают молодые трудоспособные лица (98,03%). Среди женщин доля удельный вес фертильного возраста составил 90,3%, что отражается на показателях прямой и непрямой смертности (неродившиеся дети). Это свидетельствует о неблагоприятной эпидемической ситуации в регионе. Примечательно, что 39,9% всех ВИЧ-инфицированых умерли дома, не обращаясь за медицинской помощью. В городских стационарах умерло 52,4% ВИЧ-инфицированных лиц, в областных - 7,7%.

Установлено, что патология легких присутствовала во всех предметно исследованных 80 аутопсиях (100%) ВИЧ-инфицированных лиц с разной степенью выраженности и в зависимости от употребления ими при жизни наркотических веществ. При анализе спектра поражений легких у ВИЧ-инфицированных лиц документировано наличие туберкулеза легких (62,5%) с преобладанием деструктивных (85% всех случаев туберкулеза) и диссеминированных (40% наблюдений туберкулеза) форм. В 70% случаев была описана патология формирования специфических гранулем при туберкулезе. В 18% наблюдений установлено вторичное поражение бронхов специфическим воспалением. В то же время каждый третий случай туберкулеза (34%) осложнился вторичным кандидозом. Больше половины случаев инфицирования ВИЧ и туберкулезом усложнялись параспецифической пневмонией и/или сепсисом. В 47,5% наблюдений выявлены васкулиты, что в целом отражает влияние как ВИЧ, так и разнообразной оппортунистичной микрофлоры и ксенобиотиков (наркотиков) у потребителей наркотиков. С помощью иммуногистохимического исследования было доказано 7 случаев инфицирования цитомегаловирусом (8,75%), 5 случаев инфицирования вирусом простого герпеса 1 типа (6,25%) и 4 - вирусом герпеса 2 типа (5%). При ретроспективном пересмотре гистологических препаратов установлено, что в 2 случаях инфицирования ЦМВ специфических признаков указанной инфекции не было. Показано, что особенности тканевых реакций при ВИЧ-инфекции/СПИД демонстрируют поражение системы фагоцитирующих мононуклеаров. Так, при туберкулезе документировано преобладание альтеративного компонента воспаления, без формирования специфических гранулем, без тенденции к отграничению, что свидетельствует о высокой степени иммуносупрессии у ВИЧ-инфицированных лиц. Более выраженные признаки нарушений достоверно описаны в группе потребителей наркотиков. Установлена четкая связь между выраженностью иммунодефицита и нарушением формирования гранулем. В 11,5% случаев документирован избыточный фибриллогенез, что значительно нарушает дыхательную и метаболическую функции легких. Структурные изменения микрососудов заключались в усилении их проницаемости (46,25%), фибропластических изменениях (13,75%), гиперплазии эндотелия (21,25%), склонности к тромбообразованию (6,25%). Исходя из особенностей поражений дыхательной системы у ВИЧ-инфицированных наркоманов, установлена чувствительность наглядных патоморфологических признаков. Доказана неинформативность иммуногистохимического исследования биопсийного или аутопсийного материала для выявления ВИЧ из-за нестойкости антигена в препаратах, частых ложноотрицательных реакциях, особенно на терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Патоморфологические изменения легких при ВИЧ-инфекции и т.н. «чернобыльском СПИДе» приципиально отличаются по спектру пораженных составляющих иммунной защиты и динамике аномалий иммунного ответа: стабильный иммунодефицит при ВИЧ-инфекции (при отсутствии ксенобиотиков в составе наркотиков); выраженный иммунодефицит в первые годы после Чернобыльской катастрофы и склонность к гиперчувствительности и аутоагрессии в дальнейшем - у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Обоснована направленность лечебных мероприятий при бронхолегочной патологии, сопряженной с нарушениями имунного ответа (ВИЧ-инфицированные, ликвидатора Чернобыльской катастрофы). В обеих группах обязятельны антибиотикотерапия обострений хронических воспалительных процессов, муколитическая, бронходилятирующая, антицитомегаловирусная и антиммунокомплексная терапии. Для ВИЧ-инфицированных пациентов показано также назначение блокаторов размножения ВИЧ. Аргументирована целесообразность применения энтеросорбентов в лечебных комплексах обеих групп пациентов.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, СПИД, легкие, патоморфология, авария на ЧАЭС.

Annotation

Rocha L.G. Pathomorphology of the lungs with HIV / AIDS. - Manuscript.

Thesis for the degree of Candidate of Medical Sciences for the specialty 14.03.02 - Pathological Anatomy. - M.Gorky National Medical University of Ministry of Public Health of Ukraine, Donetsk, 2010.

The dissertation contains theoretic al foundation and new scientific solution of up-today issue, namely determination of lungs structural changes in HIV/AIDS, taking into account the influence of drugs in order to optimization of diagnostic and treatment policy. It is represented results of statistic selection elaboration (1998-2007) concerning the deaths of HIV/AIDS. Materials of 80 autopsies were complex investigated. For separate comparing data base of Institute of Environmental Human pathology was involved where were cumulated the results of pathomorphological researches about the structural defects and anomaly of the immune response among the sufferers because of Chernobyl disaster.

It is proved, that the quantity of HIV positive persons of both sexes is increased all the time. One identified, that lungs pathology was found out in 100% of HIV positive persons with different level of intensity, and depending on the drugs abuse during their life. It was determined the response of pathomorphological features of respiratory apparatus affection in HIV positive drug addicts. It is shown, that lungs changes in HIV and so-called “Chernobyl AIDS” are crucially different in range of affections of immune protection components and dynamic of anomaly of immune response. Advisability of Enterosorbents usage in complex treatment is proved.

Key words: HIV-infection, AIDS, lungs, pathomorphology, accident at Chernobyl atomic/nuclear power-station.

Перелік умовних скорочень

БАЛТ - бронхоасоційована лімфоїдна тканина

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ГМК - гладком'язові клітини

ІЕПЛ - Інститут екологічної патології людини

ІСПЕ - Інститут сорбції і проблем ендоекології (НАН України)

ЛНА - ліквідатори наслідків аварії

ОДМУ - Одеський державний медичний університет

ООПАБ - Одеське обласне патологоанатомічне бюро

СНІД - синдром набутого імунного дефіциту

ЦМВ - цитомегаловірус

ЧАЕС - Чорнобильська атомна електростанція

CD4 - Т-лімфоцити з хелперним фенотипом

CD8 - Т-лімфоцити з супресорним фенотипом

Підписано до друку 12.02.10. Формат 60х90/16

Умовн.друк.арк. 1.25 Тираж 100 прим. Зам.№1598.

Віддруковано з готового оригінал-макету в АО БАХВА

65044, Україна, м.Одеса, пр..Шевченка,1 корп.5, (048) 777-43-50

(Свідоцтво серія ДК № 145 від 11.08.2000)

Размещено на Allbest.ru

...