Оптимізація анестезіологічного забезпечення оперативних втручань у новонароджених з уродженою хірургічною патологією (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.30 -- Анестезіологія та інтенсивна терапія

Оптимізація анестезіологічного забезпечення оперативних втручань у новонароджених з уродженою хірургічною патологією (клініко-експериментальне дослідження)

Резнікова Олена Анатоліївна

Донецьк 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Георгіянц Маріне Акопівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор Біляєв Андрій Вікторович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

Захист відбудеться «19» лютого 2010 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83048, Україна, м. Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16)

Автореферат розісланий « 13 » січня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед. н., доцент Колесніков А. М.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Оцінка тяжкості стану новонароджених з уродженою хірургічною патологією у періопераційному періоді здійснюється на підставі даних об'єктивного клінічного огляду та загальновідомих лабораторних досліджень (М.П.Шабалов, 2004). Однак бракує об'єктивних критеріїв і градації тяжкості стану новонароджених з уродженою хірургічною патологією. Інтенсивна терапія та загальне знеболювання базуються на лікарському досвіді ведення такого контингенту хворих. Остаточно не вивчено токсико-патологічні порушення гомеостазу при використанні різних анестетиків (В.А Михельсон, В.А. Гребенников, 2004). На сьогодні залишається відкритим питання про адекватність загального знеболювання та вибору анестезіологічних лікарських засобів при хірургічній корекції уроджених вад розвитку у новонароджених у кожному конкретному випадку.

Наразі найбільш доцільним методом оцінки хірургічного стресу, адекватності анестезії, поряд з визначенням рівня гормонів кори наднирникової залози, інсуліну, глюкози крові, що характеризують реакцію організму, є методика, в основу якої покладено дослідження варіабельності серцевого ритму (ВСР). Вивчення кардіоспектрограми дозволяє об'єктивно досліджувати рівень стресіндукованих порушень гомеостазу в адаптаційному періоді новонароджених, а також у періопераційному періоді дітей (О.О.Куприянова, Т.А.Домарева, 2007).

Тож, порівняльне вивчення змін гомеостазу у новонароджених з уродженою хірургічною патологією на підставі загальновідомих у практичній медицині клініко-лабораторних показників з подальшою систематизацією останніх з метою оцінки тяжкості стану та відповідним вибором анестетиків для підвищення якості загального знеболювання є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького "Розробка й впровадження діагностичних і реабілітаційних програм у дітей з уродженими вадами розвитку й набутою хірургічною патологією"( № держреєстрації 0106U010858, шифр УН.07.04.11).

Мета дослідження - зменшення летальності у періопераційному періоді новонароджених з уродженою хірургічною патологією шляхом оптимізації загального знеболювання.

Для досягнення мети було окреслено такі завдання дослідження:

1. Оцінити клінічний перебіг анестезії, антистресовий захист та вплив препарату на основні функції організму новонароджених щурів при використанні анестетиків пропофолу, кетаміну і тіопенталу натрію в експерименті.

2. Оцінити морфологічні зміни у новонароджених щурів в експерименті залежно від виду анестезії.

3. Виявити найбільш значущі показники тяжкості стану у новонароджених з хірургічною патологією у періопераційному періоді на основі клініко-лабораторного моніторингу.

4. Вивчити нейроендокринні порушення гомеостазу на основі дослідження стану вегетативної нервової системи при зіставленні даних ВСР та показників кортизолу, інсуліну, глюкози крові у періопераційному періоді новонароджених з уродженою хірургічною патологією.

5. Провести порівняльну оцінку анестезіологічного забезпечення різних комбінацій препаратів тіопентал натрію+фентаніл+піпекуронію бромід та кетамін+фентаніл+ піпекуронію бромід при хірургічних втручаннях у новонароджених з уродженою хірургічною патологією.

6. Обґрунтувати вибір компонентів анестезіологічного забезпечення залежно від тяжкості стану новонароджених з уродженою хірургічною патологією при хірургічних втручаннях.

Об'єкт дослідження - уроджена хірургічна патологія у новонароджених.

Предмет дослідження - анестезіологічне забезпечення новонароджених з уродженою хірургічною патологією.

Методи дослідження - створено програму обстеження новонароджених, яка включає такі розділи: а) загальні відомості про хворого; б) пренатальний анамнез, анамнез життя та захворювання; в) методи об'єктивного огляду за М.П. Шабаловим; г) оцінку операційно-анестезіологічного ризику за ASA та за В.А. Гологорським(1982), оцінку рівня загального знеболювання на підставі шкали стадій наркозу за Гведелом; д) реєстрацію ВСР за методикою, розробленою групою експертів Європейської кардіологічної спільноти та Північно-американської спільноти стимуляції й електрофізіології (1996 р.); е) клінічний аналіз крові, біохімічні методи дослідження, імунореактивний метод (інсулін у сироватці крові), імуноферментний аналіз (кортизол у сироватці крові); ж) патологоанатомічне дослідження померлих новонароджених, патоморфологічне дослідження органів щурів; з) статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в експерименті виявлено закономірності змін вегетативної нервової регуляції на підставі найбільш значущих показників ВСР (ТР, HF, HFnorm%, LF, LFnorm%, LF/HF, VLF) і токсико-патологічних порушень гомеостазу внаслідок застосування кетаміну, тіопенталу натрію і пропофолу у новонароджених щурів.

Уточнено градації та основні клініко-діагностичні критерії тяжкості стану в перед- та інтраопераціоному періодах новонароджених з уродженою хірургічною патологією на підставі клінічних показників об'єктивного огляду, ВСР (ТР, HF, HFnorm%, LF, LFnorm%, LF/HF, VLF), рівнів кортизолу, інсуліну, глюкози крові.

Одержала подальший розвиток оцінка основних ланок дезадаптаційного синдрому, прогнозування перебігу періопераційного періоду та вибір методу інтенсивної терапії, компонентів загального знеболювання у новонароджених з уродженою хірургічною патологією, в основі яких - зміни загальної потужності спектра, глюкози крові.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі експериментальної моделі отримано дані, які дозволили вивчити можливий клінічний перебіг моноанестезії, зміни вегетативної нервової регуляції, токсико-патологічні порушення гомеостазу внаслідок застосування анестетиків кетаміну, пропофолу, тіопенталу натрію у новонароджених, рекомендувати використання пропофолу у пацієнтів з уродженою хірургічною патологією в інтраопераційному періоді за умови подальшого проведення багатоцентрового дослідження.

Розроблено і впроваджено у клінічну практику спосіб оцінки рівня хірургічного стресу (деклараційний патент на корисну модель №27761 від 12.10.2007 р.) у новонароджених з уродженою хірургічною патологією. Запропонована методика дозволяє прогнозувати виникнення вітальних ускладнень, обирати компоненти загального знеболювання та періопераційну терапію і відтак, забезпечує зниження летальності у ранньому післяопераційному періоді до 7,14%.

Результати роботи впроваджено в клінічну практику відділення анестезіології і інтенсивної терапії без ліжок Донецької обласної клінічної лікарні (ОДКЛ) (акт впровадження від 10.12.2009), відділення дитячої хірургії ОДКЛ (акт впровадження від 11.12.2009), відділення інтенсивної терапії новонароджених ЦМКЛ № 3 м.Донецька (акт впровадження від 14.12.2009), відділення інтенсивної терапії новонароджених Донецького реґіонарного центру охорони материнства та дитинства(ДРЦОМтаД) (акт впровадження від 14.12.2009).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором на кафедрі дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Усі клінічні, експериментальні, статистичні дослідження проведені власне автором під керівництвом д.мед.н. проф. Є.П.Курапова.

Основна ідея дослідження належить авторові дисертації. Співавторами, які значаться в списку опублікованих робіт з теми дисертації, надана науково-консультативна та науково-технічна допомога.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації оприлюднено та обговорено на I Всеукраїнському конгресі дитячих хірургів з міжнародною участю "Сучасні лікувально-діагностичні технології у хірургії дитячого віку" (Вінниця, Хмільник, 2007); міжнародній науково-практичній дистанційній конференції "Наука поза політикою"(2008); міжнародній науково-практичній конференції "Торако-абдомінальна хірургія у дітей" (Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тези доповідей. Отриман патент на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, 6 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додадків. Дисертація викладена на 122 сторінках машинописного тексту, ілюстрована таблицями та рисунками. Перелік літератури містить 105 джерел (56 кирилицею, 49 латиницею). Ілюстрації, таблиці, додатки і покажчик використаних літературних джерел займають 39 сторінок машинописного тексту.

2. Основний зміст роботи

щур анестезія новонароджений нервовий

Експериментальна частина роботи передбачала аналіз перебігу анестезії у 45 новонароджених білих щурів (2-3-и денного віку) лінії Вістар, які склали основну групу дослідження. Залежно від анестетика, що використовували при проведенні анестезії, І підгрупу сформували 15 щурів, яким застосовували внутрішньочеревне уведення пропофолу (7-10 мг/кг), ІІ підгрупа була представлена 15 щурами, яким уводився внутрішньоочеревинно кетамін (8-16 мг/кг), до ІІІ підгрупи увійшли 15 щурів, яким внутрішньоочеревинно вводився тіопентал натрію (5-8мг/кг). Контрольна група була представлена 10 інтактними новонародженими щурами.

Об'єктивну клініко-лабораторну оцінку порушень гомеостазу та адекватності анестезіологічного забезпечення проведено у 84 новонароджених віком від 1 до 15 діб, які перебували на стаціонарному лікуванні з приводу уродженої хірургічної патології в Центрі дитячої хірургії м.Донецька з 2005 по 2007 рік - вони склали основну групу дослідження. Контрольну групу сформували 20 практично здорових новонароджених, яких обстежено у віці 1-5 діб життя в умовах фізіологічного дитячого відділення ДРЦОМтаД м. Донецька. І підгрупу основної групи склали 30 новонароджених з уродженою хірургічною патологією, яким загальне знеболювання зі штучною вентиляцією легенів (ШВЛ) здійснювали за схемою, яка передбачає використання тіопенталу натрію (1-1,5 мг/кг/годину) + фентанілу (0,01 мг/кг/годину) + піпекуронію броміду (0,05мг/кг). Тривалість передопераційної підготовки у І підгрупі складала 16,5-24 годин. До ІІ підгрупи основної групи ввійшли 54 хворих, у яких з аналогічною метою застосовували схему анестезії зі ШВЛ кетамін (4мг/кг/годину) + фентаніл (0,01 мг/кг/годину) + піпекуронію бромід (0,05мг/кг). Тривалість передопераційної підготовки у ІІ підгрупі пацієнтів склала 11-18,5 годин.

Методи дослідження експериментальних тварин включали: об'єктивну оцінку рівня клінічного перебігу анестезії, що здійснювалася на підставі шкали стадій наркозу за Гведелом (без урахування окорухових та офтальмологічних рефлексів) і насичення крові киснем (SрО2); патоморфологічне дослідження органів щурів (тканина печінки, нирки), що включало: фарбування секційного матеріалу реактивом гематоксилін-еозин, ШІК - реакцію - реактивом Шиффа (PAS), фарбування на жир "Суданом 3" тканин та судин головного мозку, легенів.; мікроскопічне дослідження проводилося за допомогою світлового мікроскопа "Olympus CX - 31".

Обстеження новонароджених дітей передбачало вивчення клінічних та біохімічних аналізів крові. Досліджувалися такі біохімічні показники крові: концентрація загального білка, вміст глюкози в сироватці (ензиматичний метод), білірубін, сечовина; вміст кортизолу у сироватці крові методом твердофазного імуноферментного аналізу " Стероїд ІФА-кортизол "; вміст інсуліну в сироватці крові - імунореактивним методом. Дослідження венозної крові здійснювали безпосередньо перед операцією, наприкінці операції та на 3-ю добу післяопераційного періоду, відповідно до стандартного протоколу про набір реактивів.

В експериментальних щурів та новонароджених дітей вивчення вегетативної нервової системи проведено на підставі реєстрації варіабельності серцевого ритму за методикою, розробленою групою експертів Європейської кардіологічної спільноти та Північно-американської спільноти стимуляції та електрофізіології (1996). Обробку отриманої інформації проведено за допомогою комплексу Cardіolab+.

Статистичну обробку матеріалу виконано на грунті стандартного пакета прикладних програм "Mіcrosoft Excel XP" і "Statіstіca 6.0", яка передбачала: 1) статистичний параметричний аналіз, визначення t-критерію Стьюдента, критерію згоди ч2; 2) метод лінійної математичної регресії.

Результати власних досліджень. Для адаптації піддослідних новонароджених щурів основної та контрольної груп у доекспериментальному періоді характерним було зниження тонусу м'язів, рефлекси центральної нервової системи (ЦНС) на механічні подразники були задовільні. Частота серцевих скорочень (ЧСС) відповідала 268-314 ударів за хвилину, частота дихання (ЧД) - 151-172 за хвилину. Насичення крові киснем (SрО2)(%) - 94 3,1%. Показники ВСР свідчили про перевагу тонусу парасимпатичної вегетативної нервової системи за рахунок переваги показників HF, Hfnorm%, LF/HF при загальній потужності спектра (TP) - 2,3±0,1 (мс2), SІ - 2002±184,3, що обґрунтовано перебігом періоду адаптації до позаутробного життя і свідчило про стрес-норму за Г.Сельє.

Так, відмінностей щодо швидкості впадання в наркотичний сон серед застосованих в експерименті анестетиків не відзначалося. При апробації анестетиків зареєстровано компенсаторні зміни в дихальній системі внаслідок пригнічення функції дихання. Подовження часу медикаментозного сну обґрунтовано внутрішньочеревним уведенням анестетика. Зареєстровано міжгрупові відмінності за критерієм "тривалість медикаментозного сну" та "тонус м'язів, рефлекси ЦНС" в експериментальних щурів І, ІІІ підгруп у порівнянні з ІІ підгрупою, що характеризувало відчутне пригнічення ЦНС. У тварин ІІ підгрупи під час анестезії у порівнянні з І, ІІІ підгрупами превалював позитивний хронотропний ефект з боку кровообігу, що проявлявся у збільшенні ЧСС до 195-231 ударів за хвилину (табл.1).

Таблиця 1 Порівняльний аналіз деяких критеріїв клінічного перебігу анестезії у щурів основної та контрольної груп

Показник	I група (n=15) (пропофол)	II група (n=15) (кетамін)	III група (n=15) (тіопентал натрію)	Контрольна група (n=10)
Тривалість індукції (хв.)	31,4	31,2	20,8	--
Тривалість медикаментозного сну	608,4	173,2	584,2	--
Колір шкірних покривів	Блідо-рожеві, акроціаноз не виражений	Рожевого кольору, акроціаноз не виражений	Рожевого кольору, акроціаноз не виражений	Рожевого кольору
Тонус м'язів, рефлекси ЦНС	Гіпотонія, позитивна реакція на механічний подразник	Гіпертонус, підвищення рухової активності	Гіпотонія, позитивна реакція на механічний подразник	Нормотонія, позитивна реакція на механічний подразник
ЧСС (уд. за. хв.)	1684	21318	17615	28826
ЧД (дих.за хв.)	1228	9818	975	161 11
TP, мс2	9,57±6,26	12,3±6,1	5,25±3,85	2,3±0,1
VLF, мс2	4,6±2,35*	7,37±3,2*	4±3,8* #	1,5±0,9-
LF, мс2	3,47±3,02*	3,13±2,53*	0,9±0,01* #	0,5±0,01
Lfnorm, %	61,7±9,3*	51,23±8,86*	40,4±1,6* #	24,5±2,51
HF, мс2	1,43±1,24	1,77±0,97	0,3±0,06* #	1,7±0,07
Hfnorm, %	38,3±9,3	48,77±8,86	24,6±1,6* #	75,5±9,9
LF/HF	1,9±0,55	1,23±0,48	3,05±0,25* #	0,3±0,03
SI	6321±1452,707*	3399,3±1377,83*	9771,5±898,5* #	1871±223,5
Летальність	2(13,33%)	1(6,66%)	2(13,33%)	-

Примітка: *- достовірна статистична відмінність (P <0,05) з контрольною групою дослідження;

# достовірна статистична відмінність (P <0,05) з I, II підгрупами дослідження.

Клінічному перебігу моноанестезії в експериментальних тварин відповідала тенденція до зростання загальної потужності спектра (табл.1.) у щурів І, ІІ підгруп з відсутністю впливу апробованого анестетика на значення цього показника у щурів ІІІ підгрупи. У піддослідних тварин І, ІІ підгруп зареєстровано підвищення значення показників VLF, LF, LFnorm% з достовірним зростанням індексу стресу та відсутністю змін з боку критеріїв, що характеризують парасимпатичну ланку периферичної нервової системи в порівнянні з інтактними тваринами. У новонароджених щурів ІІІ підгрупи зареєстровано пригнічення як симпатичної, так і парасимпатичної ланок автономної нервової системи, про що свідчило зниження показників VLF, LF, LFnorm% та HF, HFnorm%, при достовірному підвищенні значень LF/HF і SІ в порівнянні як зі щурами I, ІІ підгруп, так і контрольної групи.

При патоморфологічному дослідженні у піддослідних тварин ІІ, ІІІ підгруп (табл.2) зареєстровано вірогідно виражені (ч2<0,05) дистрофічні зміни в органах, що беруть участь у біотрансформації (тканина печінки, нирки) на фоні функціональних змін, які відповідають перебігу адаптаційного періоду.

Таблиця 2Морфологічні зміни внутрішніх органів у щурів основної групи

Орган	Морфологічні зміни	I група (n=15) (пропофол)	II група (n=15) (кетамін)	III група (n=15) (тіопентал натрію)
Печінка	Зерниста дистрофія	53,3%*	20%#	6,7%
	Вакуольна дистрофія	26,7%	20%	20%
	Балонна дистрофія	6,7%* #	26,7%	26,7%
	Тотальний некроз	3,3%*	33,3%	46,6%
	Дискомплексація гепатоцитів	33,3%* #	53,3%	60%
	Склероз гепатоцитів	0%*	20%#	0%
Нирки	Зерниста дистрофія	33,3%#	20%	13,3%
	Вакуольна дистрофія	40%	33,3%	26,7%
	Балонна дистрофія	0%#	0%#	26,7%
	Некроз зі збереженням просвіту канальців	26,7%#	26,7%#	13,3%
	Тотальний некроз зі злущенням щіткової облямівки	0%* #	20%	20%

Примітка: *- достовірні статистичні відмінності за критерієм згоди (ч2<0,05) з ІІ підгрупою дослідження;

#- достовірні статистичні відмінності за критерієм згоди (ч2<0,05) з

ІІІ підгрупою дослідження.

Ступінь морфологічних змін у досліджуваних органах, що беруть участь у метаболізмі щурів І підгрупи, відповідала морфофункціональним змінам у контрольній групі - функціональна незрілість, незавершений процес диференціювання складових компонентів органів. Міжгрупової відмінності при патогістологічному дослідженні на вільний жир тканини головного мозку та легенів як в основної, так і контрольної груп не зареєстровано, що свідчило про відсутність масивного скупчення ліпідів в екстрацелюлярному просторі.

Таким чином, внаслідок проведених експериментальних досліджень виявлено закономірності клінічного перебігу анестезії, особливості вегетативної нервової регуляції, можливі токсико-патологічні порушення органів, які беруть участь у метаболізмі анестетиків у новонароджених щурів. Адекватність змін вегетативної та центральної нервової систем, відсутність вітальних порушень, летальності, пов'язаної безпосередньо з анестезіологічними ефектами пропофолу у щурів І підгрупи, підтверджує безпеку й можливість використання останнього у новонароджених дітей при виконанні в подальшому багатоцентрового дослідження.

На наступному етапі дослідження проаналізовано зміни гомеостазу в обстежуваних новонароджених дітей з уродженою хірургічною патологією основної групи у передопераційному періоді та контрольній групі у ранньому постнатальному періоді. Серед обстежуваних пацієнтів основної та контрольної груп превалювали новонароджені з недоношеністю I ступеня, у немовлят основної групи мала місце інтранатальна асфіксія.

Стан новонароджених основної групи на момент надходження до стаціонару було розцінено як тяжкий у 46(54,76%) та вкрай тяжкий - у 38(45,24%) пацієнтів. У психоневрологічному статусі визначали синдром гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС. Частота дихання (ЧД) відповідала віковій у 10 (11,9%) пацієнтів і на 10% вище норми з апное - у 58 (69,05%) пацієнтів, у 16(19,05%) новонароджених проводилась штучна вентиляція легенів (ШВЛ). Середня ЧД у пацієнтів основної групи складала 50-54 подихів за хвилину. Серцева діяльність була ритмічна, тони серця приглушені, ЧСС 170- 176 ударів за хвилину. Проба наповнення капілярів дорівнювала 1,5-2 сек. Гепатомегалія у 96,12% новонароджених з клінічними показниками з боку органів кровообігу характеризувала порушення кровообігу ІІ ступеня з синдромом персистуючої легеневої гіпертензії (ПГЛ). Діурез був у нормі (1,5-2 мл/кг/годину) - у 72(85,72%) пацієнтів, менше 0,5 мл/кг/годину - у 12(14,28%) хворих.

Загальний стан новонароджених контрольної групи на 2-3 добу життя відповідав фізіологічному перебігу раннього періоду адаптації. Синдрому блювоти не зареєстровано. У психоневрологічному статусі визначали синдром гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС І ступеня. ЧД відповідала віковій у 17(85%) пацієнтів та на 10% ЧД вище норми у 3(15%) новонароджених. Середня ЧД у пацієнтів основної групи складала 41-43 подихи за хвилину. ЧСС 136- 152 ударів за хвилину. Проба наповнення капілярів - 1,5±0,03 сек. Печінка пальпувалася в межах правого краю реберної дуги у 14(70%) новонароджених, у 6(30%) була збільшена на 1 см. Діурез перебував у нормі (1,5-2 мл/кг/годину) - у 17(85%), менше 0,5мл/кг/ годину - у 3 (15-%) новонароджених.

Тяжкість стану новонароджених основної групи була обумовлена синдромом порушення кровообігу та дихальною недостатністю на фоні перенесеної інтранатальної асфіксії. Так, основними показниками об'єктивної клінічної оцінки тяжкості стану новонароджених у доопераційному періоді значилися ЧД, бальна оцінка за шкалою Сильвермана, насичення крові киснем, рівень діурезу (Р<0,05) (табл.3.)

Таблиця 3 Порівняльна оцінка показників об'єктивного огляду пацієнтів основної групи у періопераційному періоді та контрольної групи (під кінець 2-ї доби життя)

Показник	Основна група (n=84)	Контрольна група (n=20)	Р
	М SD	М SD
ЧСС (уд.за хв.)	1703,0	144,598,35	>0,05
ЧД (дих.за хв.)	52,14 2,17	42,090,64	<0,05
Оцінка за шкалою Сильвермана (бал)	5±1,3	10,5	<0,05
Насичення крові киснем (SpO2)(%)	880,8	931,03	<0,05
Діурез (мл/кг/годину)	0,72 0,06	1,080,04	<0,05

У пацієнтів основної та контрольної груп мав місце відносний нейтрофільний лейкоцитоз при відсутності достовірних відмінностей значень лабораторних показників за досліджуваними показниками, за винятком рівня кортизолу, який у пацієнтів основної групи складав 508,01-885,85 нмоль/л і втричі перевищував значення цього показника у здорових немовлят у період адаптації. За рівнем інсуліну не зареєстровано достовірних статистичних міжгрупових відмінностей. У пацієнтів основної групи в доопераційному періоді і контрольної групи зареєстровано високі значення рівня "протромбіновий час", що свідчило про функціональні гепатогенні процеси, які відбуваються в новонароджених у ранньому постнатальному періоді.

Змінам з боку гормонів стресу відповідали зареєстровані показники ВСР. У новонароджених основної групи безпосередньо перед операцією мало місце значне пригнічення парасимпатичної та симпатичної ланок вегетативної нервової системи за рахунок низькочастотного компонента, що без використання перед операцією анестезіологічних лікарських засобів обґрунтовано перебігом синдрому дезадаптації, дистресу за Г.Сельє. Основними діагностичними показниками вираженості стресасоційованих порушень у новонароджених з уродженою хірургічною патологією в періопераційному періоді повинні виступати рівень кортизолу, показники кардіоспектрограми - SІ, LF, HF.

Завдання наступного етапу дослідження - оцінка адекватності анестезіологічного захисту при використанні комбінації препаратів: тіопентал натрію+фентаніл+ піпекуронію бромід та кетамін+фентаніл+ піпекуронію бромід при хірургічних втручаннях у новонароджених з уродженою хірургічною патологією.

Під кінець операції у пацієнтів І та ІІ підгруп достовірні статистичні відмінності зареєстровано за рівнем глюкози крові, що дорівнював у новонароджених І підгрупи 5,68-5,92 ммоль/л, а у пацієнтів ІІ підгрупи перебував нижче позначки 3,33-4,17 ммоль/л, при цьому відзначено зниження рівня кортизолу у І підгрупі до 820,45-988,69 нмоль/л і відповідне зростання рівня кортизолу до 858,5-1299,5 нмоль/л у пацієнтів ІІ підгрупі (табл.4). На цьому етапі дослідження також зафіксовано підвищення рівня інсуліну у крові як у І до 4,53-13,75 мкМО/мл, так і в ІІ підгрупі пацієнтів до 6,35-18,67 мкМО/мл.

Таблиця 4 Динаміка змін показників крові у періопераційному періоді пацієнтів І і ІІ підгруп

Показник	I підгрупа (n=30)	II підгрупа (n=54)
	М SD	М SD	P	М SD	М SD	P
	До операції	Після операції		До операції	Після операції
Еритроцити (Ч1012/л)	5,160,13	4,310,18	<0,05	5,360,38	4,630,23	<0,05
Гематокрит (%)	53,051,27	46,51,46	<0,05	55,63,78	48,292,24	<0,05
Лейкоцити (Ч109/л)	17,342,14	9,161,51	<0,05	19,070,34	8,960,71	<0,05
Паличкоядерні лейкоцити (%)	8,070,5	17,24,12	<0,05	8,721,2	12,48,71	<0,05
Сегментоядерні лейкоцити (%)	54,652,56	38,47,71	>0,05	58,431,09	47,69,05	>0,05
Глюкоза крові (ммоль/л)	3,521,5	5,80,12*	>0,05	4,320,92	3,750,42	>0,05
Тромбоцити (Ч109/л)	275,117,65	25414,4	>0,05	265,185,6	25212	>0,05
Кортизол (нмоль/л)	645,15102,18	904,5784,12*	<0,05	923,1175,7	1079,2220,5	>0,05
Інсулін (мкМО/мл)	6,140,61	9,144,61	>0,05	6,760,58	12,516,16	>0,05

Примітка. * - достовірні статистичні відмінності (P<0,05) між пацієнтами I і ІІ підгруп після операції

Стресасоційовані зміни у новонароджених обох підгруп у ранньому постнаркозному періоді пов'язані з перевагою катаболічних процесів у відповідь на хірургічну агресію. Цим змінам відповідали представлені показники (табл.5) з боку вегетативної нервової системи (ВНС). Для застосування традиційного загального знеболювання зі ШВЛ за схемою тіопентал натрію+фентаніл+ піпекуронію бромід (І підгрупа) характерна відсутність впливу на адаптаційні можливості організму новонародженого з підвищенням тонусу парасимпатичної ланки периферичної нервової системи (HF до 11,13±7,12 мс2), пригніченням симпатичної ланки (VLF до 1,5±0,9 мс2, LF до 0,1±0,3 мс2). У новонароджених, яким проведення загального знеболювання зі ШВЛ здійснювали за схемою кетамін+фентаніл+ піпекуронію бромід (ІІ підгрупа), характерним є пригнічення загальної потужності спектра вегетативної нервової регуляції за рахунок симпатичної ланки (зниження TP до 4,33±1,21 мс2, VLF до 2,35±0,95 мс2, LF до 0,33±0,13мс2).

Таблиця 5 Динаміка показників кардіоритмограми у періопераційному періоді пацієнтів основної групи

Показник	I підгрупа (n=30)	II підгрупа (n=54)
	До операції	Наприкінці операції	P	До операції	Наприкінці операції	P
	М SD	М SD		М SD	М SD
ЧСС (уд. за хв.)	15824,1	120±2,7	<0,05	151,523,5	150,5±8,31*	>0,05
TP, мс2	11,93	16,318,07	>0,05	8,78	4,33±1,21	>0,05
VLF, мс2	16,24,8	1,5±0,9	<0,05	13,756,75	2,35±0,95	<0,05
LF, мс2	1,40,1	0,1±0,3	>0,05	1,250,85	0,33±0,13	>0,05
Lfnorm, %	47,924,1	25,42±2,4	>0,05	42,3534,15	43,175±17,47	>0,05
HF, мс2	0,40,09	11,13±7,12	<0,05	0,30,1	1,175±0,91*	<0,05
Hfnorm, %	52,13,9	67,6±12,1	>0,05	57,6534,15	56,83±17,47	>0,05
LF/HF	1,20,15	1,3±0,1	>0,05	1,71,6	2,5±2,038	>0,05
SI	5131,51134,5	3482±972,4	>0,05	3508,51887,5	3931,7±639,9	>0,05

Примітка. * - достовірні статистичні відмінності (P<0,05) між пацієнтами I та ІІ підгрупи,

#- статистичні відмінності з вірогідністю (P<0,1).

Отримані результати порівняльного аналізу особливостей нейроендокринних змін гомеостазу при проведенні загального знеболювання повною мірою не відповідали проведеній експериментальній моделі моноанестезії, це пов'язано з тим, що:

1) у клінічній практиці має місце хірургічна агресія, травма, порушення гомеостазу у новонароджених із ВПР до операції;

2) традиційне загальне знеболювання зі ШВЛ у новонароджених передбачає багатокомпонентність анестезіологічного забезпечення, що було неможливо при проведенні експериментального дослідження.

До 3-ої доби післяопераційного періоду загальна кількість новонароджених, які перенесли різні види оперативного втручання і потребували подальшого інтенсивного лікування, склала 78(92,85%) пацієнтів. Загальна летальність в обстежуваних новонароджених з уродженою хірургічною патологією на 3-ю добу післяопераційного періоду становила 7,14%, із них у пацієнтів І підгрупи летальний результат зареєстровано у 2(2,38%) пацієнтів, а у новонароджених ІІ підгрупи - у 4(4,76%) хворих. При аутопсії у померлих пацієнтів виявлено зміни, які характерні для розладів з боку серцево-судинної системи та гемостазу (набрякло-геморагічна пневмопатія), дистрофічні (аж до жирової дистрофії) та циркуляторні розлади в органах зі сладжами формених елементів, венозне повнокрів'я, циркуляторні розлади у кишківнику з крововиливами в слизовий та підслизовий шари, з боку тимуса - акцидентальна інволюція ІІ-ІІІ ступеня.

Причина несприятливого результату - рефрактерний постнатальний шок з підгострим перебігом ДВС-синдрому, що обумовлений пригніченням компенсаторно-метаболічних можливостей організму.

Стан новонароджених основної групи у ранньому післяопераційному періоді визначали як тяжкий у 66(84,62%) пацієнтів та вкрай тяжкий - у 12(15,38%) хворих.

На момент огляду 66(84,62%) новонароджених досліджуваних підгруп перебували у свідомості, або спали, реагували на зовнішні тактильні та звукові подразники (за M.A.Ramsay et al., 1974), у них викликалися безумовні рефлекси періоду новонародженості, тонус м'язів був збережений. Інші 12(15,38%) новонароджених повільно й мляво реагували на гучний звук або тактильні стимули, або спали й не реагували на будь-які стимули, відзначалося зниження рівня безумовних рефлексів періоду новонародженості, був виражений м'язовий гіпотонус. Порушень з боку функцій сечовидільної системи не визначено, діурез дорівнював 0,5-1,0мл/кг/годину.

Статистично достовірних відмінностей серед клініко-лабораторних показників, що характеризували реакцію організму у пацієнтів І й ІІ підгруп, не виявлено(табл.6).

Таблиця 6 Лабораторні показники у новонароджених І й ІІ підгруп наприкінці 3-ої доби післяопераційного періоду

Показник	I підгрупа (n=28)	II підгрупа (n=50)	Р
	М SD	М SD
Еритроцити (Ч1012/ л)	4,120,1	3,950,11	>0,05
Гемоглобін(г/л)	131,571,54	132,032,41	>0,05
Лейкоцити (Ч109/ л)	11,30,65	10,632,11	>0,05
Тромбоцити (Ч109/ л)	246,813,03	2342,3	>0,05
Протромбіновий час (сек.)	17,50,11	18,20,73	>0,05
Інсулін (нмоль/л)	8,011,108	7,034 1,2	>0,05
Кортизол (мкМО/мл)	467,172 107,38	540,34456,51	>0,05
Глюкоза крові (ммоль/л)	5,1 0,3	4,5 0,3	>0,05
ЧСС (уд. за хв.)	139,897,59	1469,71	>0,05

Наприкінці 3-ої доби післяопераційного періоду у пацієнтів І та ІІ підгруп показники кардіоспектрограми не мали достовірних міжгрупових відмінностей (P>0,05), їх значення перебували нижче вікової норми (табл.7). При цьому в обох підгрупах відзначалося домінування гуморального спектра варіабельності серцевого ритму внаслідок перенесеної хірургічної агресії та лікувальних заходів, що характеризувало адекватність двох схем анестезіологічного забезпечення кетамін + фентаніл + піпекуронію бромід та тіопентал натрію + фентаніл + піпекуронію бромід.

Таблиця 7 Порівняльна оцінка показників ВСР I та II підгруп у найближчому післяопераційному періоді

Показник	I підгрупа (n=28)	II підгрупа (n=50)	P
	МSD	МSD
ЧСС (удар. за хв.)	139,897,59	1469,71	>0,05
TP, мс2	12,152,5	11,67,01	>0,05
VLF, мс2	8,153,24	10,65,87	>0,05
LF, мс2	1,631,8	1,731,7	>0,05
LFnorm, %	67,643,34	77,734,77	>0,05
HF, мс2	3,132,5	4,332,20	>0,05
HFnorm, %	37,023,43	22,274,77	>0,05
LF/HF	1,51,4	2,90,95	>0,05
SI	32031552,72	3036,332756,66	>0,05

З метою об'єктивізації виразності та градацій стресасоційованих порушень гомеостазу у новонароджених з уродженою хірургічною патологією було проведено математичну кореляцію показників кардіоритмограми та лабораторних показників, що характеризували стрес-реакцію організму. Обрано критерії загальної потужності спектра (TP), глюкози крові, які безпосередньо відображають адаптаційні механізми, й створено формулу 1:

TP = 13,45 Ч глюкоза крові (ммоль/л) - 24,25 (1)

Зіставлення змін рівня TP і рівня глюкози крові (табл.8) дозволило об'єктивно оцінювати рівень виразності постнатального стресу, правильно обирати тактику анестезіологічного забезпечення та методи інтенсивного лікування, а також прогнозувати перебіг післяопераційного періоду (патент №27761 від 12 листопада 2007 року.)

Таблиця 8 Шкала оцінки постнатального стресу у новонароджених з уродженими хірургічними захворюваннями й доцільність методів інтенсивної терапії і загального знеболювання

Ступінь постнатального стресу	Рівень глюкози крові (ммоль/л)	TP (мс2)	Рекомендоване ендотрахеальне знеболювання	Рекомендовані методи пері операційної інтенсивної терапії
Стрес-норма	3,5-4,5	22,8 - 36,2	Тіопентал натрію+ фентаніл + піпекуронію бромід	Інсуфляція кисню, інфузія сольових розчинів
Компенсований постнатальний стрес (дистрес)	<3,5 або >4,5	>9,4 або <22,8	Кетамін + фентаніл + піпекуронію бромід	Інсуфляція кисню плазмозамінники
Рефрактерний постнатальний шок (стрес- шок)	<2,5 та >6	<9,4	Тіопентал натрію + фентаніл + піпекуронію бромід	Режими ШВЛ, інотропні препарати, плазмозамінники

Таким чином, у результаті проведених досліджень вивчено та обґрунтовано:

а) основні зміни клінічного перебігу анестезії та вегетативної нервової регуляції в експериментальних тварин внаслідок використання анестетиків;

б) основні клініко-лабораторні критерії та виразність дезадаптаційного синдрому у періопераційному періоді;

в) можливі показання для вибору схеми традиційного загального знеболювання у новонароджених з уродженою хірургічною патологією;

г) шкалу оцінки ступеня постнатального стресу у новонароджених з уродженими хірургічними захворюваннями та рекомендовано схеми анестезіологічного забезпечення, методи інтенсивної терапії.

Розроблені діагностичні методики дозволяють оцінити тяжкість стану новонароджених у періопераційоному періоді та обрати на їх основі раціональні лікувально-тактичні заходи, які забезпечують підвищення ефективності та поліпшення результатів терапії даної категорії хворих.

Висновки

На підставі експериментально-клінічного дослідження розроблено градації та основні клініко-діагностичні критерії тяжкості стану у періопераційному періоді що дозволило розробити нові диференційовані підходи до вибору комбінацій препаратів для загальної анестезії у новонароджених з уродженою хірургічною патологією та у результаті знизити летальність

1. Моноанестезія пропофолом у новонароджених щурів сприяє перевагам симпатичної ланки автономної нервової системи (підвищення ТР від 3,31 мс2 до 15,83 мс2, зростання рівня показників VLF, LF, LFnorm%); використання кетаміну характеризується позитивним хронотропним ефектом, активацією симпатичної ланки автономної нервової системи (підвищення ТР від 6,2 мс2 до 18,7 мс2 за рахунок підвищення рівня показників VLF, LF, LFnorm%); дія тіопенталу натрію супроводжується пригніченням обох ланок автономної нервової системи (ТР від 1,4 мс2 до 9,1 мс2, пригнічення показників VLF, LF, Lfnorm%, HF, Hfnorm%, LF/ HF).

2. Моноанестезія кетаміном та тіопенталом натрію в експериментальних тварин характеризується вираженими дистрофічними змінами у печінкі та нирках (балонна дистрофія, некроз структурних одиниць органа) на фоні функціональних змін адаптаційного періоду.

3. Морфофункціональні зміни з боку печінкі та нирок при моноанестезії пропофолом у піддослідних тварин аналогічні змінам у інтактних щурів - функціональна незрілість, незавершений процес диференціювання складових компонентів органів.

4. Основними показниками виразності стресасоційованих порушень гомеостазу у новонароджених в доопераційному періоді є ЧД, бальна оцінка за шкалою Сильвермана, насичення крові киснем, рівень діурезу, кортизолу, індексу стресу, значення LF, HF.

5. Використання загального знеболювання зі штучною вентиляцією легень у новонароджених за схемою тіопентал натрію+фентаніл+ піпекуронію бромід характеризується відсутністю впливу на адаптаційні можливості організму новонародженого, достатнім рівнем анестезіологічного захисту: підвищенням активності наприкінці операції парасимпатичної ланки автономної нервової системи (HF до 11,13±7,12 мс2), пригніченням симпатичної ланки (VLF до 1,5±0,9 мс2, LF до 0,1±0,3 мс2), відсутністю значних змін метаболізму (помірне зростання показників глюкози, інсуліну крові, при збільшенні рівня кортизолу до 820,45-988,69 нмоль/л).

6. Використання загального знеболювання зі штучною вентиляцією легень у новонароджених за схемою кетамін+фентаніл+ піпекуронію бромід характеризується наприкінці операції пригніченням вегетативної нервової регуляції за рахунок симпатичної ланки (зниження TP до 4,33±1,21 мс2, VLF до 2,35±0,95 мс2, LF до 0,33±0,13 мс2), з підвищенням компенсаторно-метаболічних процесів у новонароджених (зниження рівня глюкози до 3,33-4,17 ммоль/л, зростання рівня інсуліну до 6,35-18,67 мкМЕ/мл, кортизолу до 858,5-1299,5 нмоль/л).

7. Розроблений спосіб оцінки рівня хірургічного стресу у новонароджених з уродженою хірургічною патологією дозволяє рекомендувати вибір компонентів загального знеболювання, знизити летальність у ранньому післяопераційному періоді до 7,14%.

Практичні рекомендації

1. При загальній потужності спектра ВСР від 22,8 мс2 до 36,2 мс2, а глюкози крові від 3,5 до 4,5 ммоль/л стан необхідно оцінювати як постнатальний стрес (стрес - норма) і доцільно вибирати компоненти анестезії у вигляді комбінації розчинів тіопентал натрію (1-1,5 мг/кг/год) + фентаніл (0,01 мг/кг/год ) + піпекуронію бромід (0,05 мг/кг) на фоні інсуфляції кисню, інфузії сольових розчинів.

2. При загальній потужності спектра ВСР більше 9,4 мс2 та менше 22,8 мс2, а глюкози крові менше 3,5 ммоль/л або більше 4,5 ммоль/л стан необхідно оцінювати як компенсований постнатальний стрес і рекомендувати вибір компонентів загального знеболювання у вигляді розчинів кетамін (4 мг/кг/год ) + фентаніл (0,01 мг/кг/год ) + піпекуронію бромід (0,05 мг/кг) на фоні інфузійної терапії плазмозамінниками, інсуфляції кисню.

3. При загальній потужності спектра ВСР менше 9,4 мс2, а глюкози крові менше 2,5 ммоль/л або більше 6 ммоль/л стан необхідно оцінювати як рефрактерний постнатальний шок і доцільно вибирати компоненти загального знеболювання у вигляді розчинів тіопентал натрію (1-1,5 мг/кг/год) + фентаніл (0,01 мг/кг/год ) + піпекуронію бромід (0,05 мг/кг) на фоні інфузійної терапії плазмозамінниками, інотропної терапії, проведення ШВЛ.

Праці, опубліковані за темою дисертації

1. Москаленко В.З Клинико-лабораторная оценка изменений гомеостаза и анализ причин летальности у новорожденных с врожденной хирургической патологией / Е.П. Курапов, А.Г.Анастасов, Е.А. Резникова // Материалы IV национального конгресса анестезиологов Украины. - Донецк, 2004.// Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-№2(д), 2004. - С. 282-284.

2. Курапов Е.П. Анализ клинического течения анестезии и токсико-патологических нарушений гомеостаза у экспериментальных животных при использовании пропофола/ А.Г.Анастасов, Е.А. Резникова, Р.Ф. Абдуллин // Украинский журнал экстремальной медицины имени Г.А.Можаева, 2006. - Том 7- №1.- С.30-35.

3. Грона В.Н. Сравнительный анализ клинического течения анестезии и токсико-патологических нарушений гомеостаза у экспериментальных животных при использовании анестетиков / А.Г.Анастасов, Е.А. Резникова, Р.Ф. Абдуллин // Архив клинической и экспериментальной медицины, 2006. - Том 15. - №1. - С.25-27.

4. Курапов Е.П., Анастасов А.Г., Резникова Е.А. Оценка синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных с врожденной хирургической патологией. //Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2007. - №1(д). - С. 37-41.

5. Журило И.П. Способ объективной оценки респираторных нарушений у новорожденных с врожденной хирургической патологией/ А.Г.Анастасов, Е.А. Резникова, В.П. Перунский // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2007. - №2. - С. 39-44.

6. Курапов Е.П., Диагностика стрессассоциированных нарушений гомеостаза у новорожденных с врожденной хирургической патологией на етапах лечения/ В.Н Грона, А.Г.Анастасов, Е.А. Резникова // Сборник научных работ сотрудников ИМАПО им. П.Л.Щупика. - Киев, 2007. - Выпуск 16. - Книга 3. - С.163-170.

7. Курапов Е.П. Изменение вегетативной нервной регуляции гомеостаза при проведении общего обезболивания у новорожденных с врожденной хирургической патологией / В.Н Грона, А.Г.Анастасов, Е.А. Резникова // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2007.- №3(д). - С.84-85.

8. Курапов Е.П., Опыт применения в качестве базис-наркоза препарата «Дипрофол» у новорожденных с врожденной хирургической патологией и анализ адекватности анестезиологического обеспечения / В.Н Грона, А.Г.Анастасов, Е.А. Резникова // Украинский журнал экстремальной медицины имени Г.А.Можаева, 2008.- Том 8. - №3.- С.84-89.

Авторські посвідчення

1. Пат. 27761 Укр, МПК А61В5/02(2006). Донецкий НМУ. Способ определения выраженности хирургического стресса у новорожденных с врожденной хирургической патологией/ В.Н. Грона, Е.П. Курапов, И.И. Зинкович, А.Г. Анастасов, Е.А. Резникова (Украина) -№U200708089; Заявл. 16.07.07; Опубл. 12.11.07; 4 с.

Анотація

Резнікова О.А. Оптимізація анестезіологічного забезпечення оперативних втручань у новороджених з уродженою хірургічною патологією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, 2009.

Експериментальна частина роботи передбачала вивчення та аналіз перебігу анестезії у 45 новонароджених білих щурів лінії Вістар. І підгрупу склали 15 щурів, у якості анестетика вводився пропофол, ІІ підгрупа - 15 тварин, яким уводився кетамін, ІІІ підгрупа - 15 тварин, яким уводився тіопентал натрію. Контрольна група складалася з 10 інтактних новонароджених щурів.

Об'єктивізацію тяжкості стану, аналіз перебігу загального знеболювання з використанням різних анестетиків проведено у 84 новонароджених з уродженою хірургічною патологією. І підгрупа - 30 (35,71%) новонароджених - загальне знеболювання зі ШВЛ (тіопентал натрію (1-1,5 мг/кг/годину) + фентаніл (0,01 мг/кг/годину) + піпекуронію бромід (0,05мг/кг).). ІІпідгрупа - 54(64,28%) хворих - анестезіологічне забезпечення (кетамін (4мг/кг/годину) + фентаніл (0,01 мг/кг/годину) + піпекуронію бромід (0,05мг/кг).). Контрольна група - 20 практично здорових новонароджених.

У результаті проведених експериментальних досліджень виявлено закономірності клінічного перебігу анестезії, особливості вегетативної нервової регуляції, можливі токсико-патологічні порушення органів, які беруть участь у метаболізмі анестетиків у новонароджених щурів.

На момент надходження до стаціонару у новонароджених з уродженою хірургічною патологією тяжкість стану обумовлена перебігом синдрому дезадаптації.

Застосування схеми анестезії тіопентал натрію + фентаніл + піпекуронію бромід характеризувалося більш вираженим антистресовим ефектом, що сприяло функціональній рівновазі між ланками вегетативної нервової системи. Застосування схеми кетамін + фентаніл + піпекуронію бромід супроводжувалося пригніченням загальної потужності спектра ВСР, напруженням симпатичної ланки вегетативної нервової системи.

Запропоновані методи діагностики дезадаптаційного синдрому, вибір методів інтенсивної терапії та загального знеболювання у новонароджених з уродженою хірургічною патологією дозволили зменшити післяопераційну летальність до 7,14%..

Ключові слова: загальне знеболювання, новонароджені, уроджена хірургічна патологія.

Аннотация

Резникова Е.А. Оптимизация анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у новорожденных с врожденной хирургической патологией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия.- Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького, Донецк, 2009.

Экспериментальная часть работы предусматривала изучение и анализ течения анестезии у 45 новорожденных белых крыс (2-3-х дневного возраста) линии Вистар. В зависимости от анестетика используемого для проведения анестезии, I подгруппу составили 15 крыс, в качестве анестетика внутрибрюшинно им вводился пропофол (7-10 мг/кг), II подгруппа была представлена 15 животными, которым вводился внутрибрюшинно кетамин (8-16 мг/кг), III подгруппа была представлена 15 животными, которым внутрибрюшинно вводился тиопентал натрия (5-10мг/кг). Контрольная группа состояла из 10 интактных новорожденных крыс.

В клинические исследования входила задача объективизации тяжести состояния новорожденных в возрасте от 1 до 15 суток с врожденной хирургической патологией в периоперационном периоде, анализ течения общего обезболивания с использованием различных анестетиков. Основную группу больных составили 84 новорожденных. Контрольная группа была представлена 20 здоровыми новорожденными, обследованными в возрасте 1-5 суток жизни в условиях физиологического детского отделения ДРЦОМиД г. Донецка.

Для оценки влияния анестетиков на гомеостаз новорожденного и адекватности анестезиологического обеспечения основная группа была разделена на две подгруппы. I подгруппу составили 30 (35,71%) новорожденных. Длительность предоперационной подготовки составила в этой подгруппе больных - 16,5-24 часа. Анестезиологическое пособие - комбинированное общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), использовалось внутривенное введение растворов тиопентал натрия (1-1,5 мг/кг/час) + фентанила(0,01 мг/кг/час) + пипекурония бромида(0,05мг/кг).

Во II подгруппу вошли 54(64,28%) больных. Длительность предоперационной подготовки у них составила 11-18,5 часов. Выбор метода общего обезболивания соответствовал анестезиологическому обеспечению у пациентов I подгруппы, использовалось внутривенное введение растворов кетамина (4мг/кг/час) + фентанила (0,01 мг/кг/час) + пипекурония бромида (0,05мг/кг).

В результате проведенных экспериментальных исследований выявлены закономерности клинического течения анестезии, особенности вегетативной нервной регуляции, возможные токсико-патологические нарушения органов, участвующих в метаболизме анестетиков у новорожденных крыс.

На момент поступления в стационар у новорожденных с врожденной хирургической патологией тяжесть состояния была обусловлена синдромом нарушения кровообращения и дыхательной недостаточностью на фоне перенесенной интранатальной асфиксии.

Использование общего обезболивания с искусственной вентиляции легких у новорожденных по схеме тиопентал натрия+фентанил+ ...