Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.03.08 - Імунологія та алергологія

ОСОБЛИВОСТІ ІМУНОДЕФІЦИТНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ НА ГЕРПЕС ВІРУСНУ ІНФЕКЦІЮ ПЕРШОГО ТА ДРУГОГО ТИПІВ

ПУКАЛЯК РОМАН МИХАЙЛОВИЧ

Київ - 2010

Питання хронічної рецидивуючої інфекції вірусів простого герпесу першого та другого типів (ВПГ 1/2) є актуальним як в фундаментальній, так практичній медицині [Бондарев Л.С., 2006]. За статистикою ВООЗ клінічні наслідки інфікування ВПГ 1/2 типів займають друге місце серед вірусних уражень людини, поступаючись лише вірусам грипу [Бюлетень ВООЗ, 2001].

Медико-соціальні аспекти загострень герпетичної інфекції визначаються не лише фізичними стражданнями хворого, але й серйозними її ускладненнями: важкі ураження центральної нервової системи, розвиток автоімунних, непліддя, онкологічних захворювань тощо[Брагина Е.Е., 2000; Лисяний М.І., 2008; Looker K.J., Garnett G.P., 2005]. При цьому необхідно враховувати, що перебіг інфекції ВПГ 1/2 типів пов`язаний з пожиттєвою персистенцією цих вірусів з періодичними загостреннями і ремісіями. Частота клінічних маніфестацій та їх інтенсивність прямо залежать від стану імунної системи, зокрема від ступеня її недостатності, рівня і виду пошкоджень патогенетичних ланок імунної відповіді [Баринский И.Ф., 2000; Rinaldo S. C., 1990; Khanna K., Lepisto A., 2004; Braun R., Payne L, 2006].

Функціонування імунної системи є ланцюгом безперервних міжклітинних та молекулярних взаємодій. Відповідно до цього формування адекватної протигерпетичної імунної відповіді можливо лише при повноцінній роботі всіх її компонентів, за умов злагодженого функціонування природженої та набутої ланок імунної системи [Исаков В.А., 2000; Драннік Г.М., 2007; Braun R., Payne L, 2006].

У останні роки з`явилось багато праць про генетичнодетерміновані імунодефіцити, при яких виявляються відмінні від фізіологічних механізми та шляхи синтезу інтерферонів, а також часто атипову реакцію на них. Саме ці цитокіни значною мірою забезпечують противірусний захист. Отже, виявлені дефекти ряду сигнальних систем, які передають сигнал від інтерферонових рецепторів та трансмембранних інтерфероногенних протеїнів на ядерні фактори інтерфероногенезу [Hobbs M.R, Jones B.B, Otterud B.E., 2008]. Так, особи з STAT1- або TYK2- дефіцитами чутливі до багатьох вірусів, включаючи віруси простого герпесу 1/2 типів, при чому особи з UNC-93B-дефіцитом схильні до герпетичних енцефалітів [Kreth J., Steinfeld R., Lorenzo L., 2008]. Відомо і інші імунодефіцити, пов`язані з порушеннями противірусного імунного нагляду. Встановлено, що презентація вірусних антигенів макрофагами в складі білків системи людських лейкоцитарних антигенів (НLА) першого класу (I) забезпечується імунопротеосомою. Вона утворюється при -інтерфероніндукованій заміні трьох конституційних каталітичних субодиниць (1, 5 та 2) у внутрішньому кільці протеосоми цих клітин на три індуцибельні субодиниці - мультифункціональні протеїнази (LMP2, LMP7 та LMP10 відповідно). Порушення цих процесів призводить до дефектів антигензалежної презентації вірусних пептидів [Cascio P., Hilton C., Kisselev A.F., 2001; Goldberg A.L., Cascio P., Saric T., 2002]. Китайськими дослідниками показано, що поліморфізм у генах LMP2 та LMP7 є важливим фактором, який сприяє розвитку вірусного гепатиту В [Dai Y., Ning T., Li K., 2005; Xu C., Qi S., Gao L, 2007]. А японські вчені встановили залежність рівня вірусного навантаження з поліморфізмом гена LMP7 [Sugimoto Y., Kuzushita N., Takehara T, 2002]. Отже, генетичнозалежні порушення противірусного імунного нагляду зустрічаються нерідко і можуть супроводжуватись проявами імунодефіцитів. Однією з основних ознак імунодефіцитів за умов герпесвірусної інфекції є частота рецидивів протягом року та її резистентність до етіотропної терапії [Чопяк В.В., 2005; Драннік Г.М., 2006]. Крім того, практична медицина потребує надання спеціалізованої допомоги хворим з клінічними проявами імунодефіцитних порушень (ІДП), які виникають в результаті впливу певних екзогенних чинників, включаючи вірусні, або експресії алельних поліморфних генів імунного протиінфекційного нагляду. Вони класифікуються за міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду за шифром D 84.8 - інші імунодефіцитні порушення уточненні.

Попри досягнуті успіхи у вивчені імунопатогенезу простого герпесу, імуногенетична основа та механізми розвитку рецидивів і, відповідно, підходи до попередження їх виникнення залишаються ще недостатньо вивченими [Шульженко А.Е., 2002; Хаитов А.А., 2006]. Оцінка стану імунної системи за умов рецидивуючої герпетичної інфекції в період її реактивації, визначення певних молекулярно-генетичних основ, домінуючих механізмів імунопатогенезу за цих умов, потребують поглибленого наукового аналізу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи на тему “Вплив кварцетину на нейтрофільно-моноцитарно-лімфоцитарні механізми за умов гіперімунокомплексного синдрому у хворих з автоімунною патологією”, яка виконувалась на кафедрі клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (№ держреєстрації 0105U007865). У виконанні цієї роботи дисертант брав участь щодо виявлення хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів (ВПГ 1/2) із супутньою гіперімунокомплексемією та проявами імунодефіцитних порушень (ІДП).

Тема дисертаційної роботи затвер джена проблемною комісією МОЗ та АМН України “Клінічна імунологія та алергологія” 21 червня 2004 р. (протокол №5).

Мета і завдання дослідження. Метою даної роботи було дослідження стану імунної системи хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів та вивчення клінічних, молекулярно-генетичних особливостей у них за умов формування імунодефіцитних порушень.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання:

1. Оцінити клінічні та молекулярно-генетичні особливості реплікації вірусів простого герпесу першого та другого типів у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів та у хворих з проявами імунодефіцитних порушень.

2. Вивчити молекулярно-генетичні особливості частоти алельних варіантів гена LMP2 в обстежених груп хворих.

3. Охарактеризувати стан показників природженої імунної відповіді, зокрема, системи фагоцитозу та системи інтерферонів у різних групах хворих на рецидивуючу герпесвірусну інфекцію першого та другого типів.

4. Провести оцінку результатів фенотипування лімфоцитів: їх популяцій та субпопуляцій, а також експресію „ранніх” та „пізніх” активізаційних маркерів на лімфоцитах крові обстежених хворих.

5. Вивчити особливості специфічного антитілогенезу у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 та у хворих з проявами імунодефіцитних порушень.

Об'єкт дослідження - рецидивуюча інфекція вірусів простого герпесу першого та другого типів з проявами імунодефіцитних порушень.

Предмет дослідження - поглинальна та ферментативна активність фагоцитуючих клітин, частота алельного поліморфізму гена LMP2, інтерферонопродукція, популяційний та субпопуляційний склад лімфоцитів, а також експресія „ранніх” і „пізніх” активізаційних маркерів лімфоцитів, специфічна антитілопродукція у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів.

Методи дослідження. З метою вивчення стану імунної системи у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів, її особливостей за умов проявів імунодефіцитних порушень були застосовані наступні методи: молекулярно-генетичні, цитологічні, імунофлюорометричні, імуноферментні, нефелометричні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Поглиблено вивчені патогенетичні імунологічні особливості розвитку рецидивуючої інфекції ВПГ 1/2 типів з клінічними проявами імунодефіцитних порушень. Проведена молекулярно-генетична оцінка персистенції вірусів ВПГ 1/2 типів у різних середовищах хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 та за умов проявів імунодефіцитних порушень. Комплексно оцінені різні ланки природженого та набутого імунного нагляду у хворих із різним характером перебігу (часторецидивуючий, помірнорецидивуючий), клінічними формами (типові, атипові), розвитком клінічних (неврологічних, суглобових) та лабораторних (стійка гіперімунокомплексемія) ускладнень у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 з оцінкою статевих та вікових особливостей у цих групах обстежених. Виявлені різні патогенетичні типи та клінічні форми імунодефіцитних порушень у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2. Уперше детально проаналізовані імунологічні особливості хворих на атипову форму ВПГ 1/2 типів. Уперше вказані імуногенетичні особливості у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів, які характеризувались поліморфізмом гену LMP2-фермента імунопротеосоми, що впливає на механізми процесінгу антигенів вірусів фагоцитуючими клітинами. Уперше встановлено у 30,8% хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 варіант Нis/Нis алельного поліморфізму гену LMP2, що може трактуватись, як група з виявленим імунодефіцитом за фагоцитарним патогенетичним типом, що потребує перегляду протоколів надання спеціалізованої медичної допомоги цим пацієнтам.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених досліджень дозволять визначити клінічні та імунологічні особливості у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів та критерії формування імунодефіцитних порушень із виявленням у частини цих хворих генетичнодетермінованих імунодефіцитів. Діагностувати різні патогенетичні типи імунодефіцитних порушень, їх клінічні форми в хворих на ВПГ 1/2 інфекцію та уніфіковано підійти до формування їх діагнозу.

Отримані результати дають можливість рекомендувати для практичного застосування ранні діагностичні критерії автоімунних ускладнень ВПГ 1/2 інфекції. Для практичних лікарів важливими є перспективні диференційовані підходи щодо рекомендацій призначення етіотропної та патогенетичної імунотропної терапії у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів із проявами імунодефіцитних порушень.

Теоретичні та практичні узагальнення роботи викладені в інформаційному листі “Діагностично-лікувальні критерії часто рецидивуючої герпесвірусної інфекції (1,2 типу)” (№169-2004) та актах впровадження, які використовуються в навчальному процесі кафедри інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, кафедри клінічної імунології та алергології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського, кафедри клінічної імунології та алергології Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачовського, та лікувальному процесі у Львівському обласному клінічному діагностичному центрі, Львівській обласній клінічній лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. На основі проведеного інформаційного пошуку та літературного огляду автором спільно з науковим керівником д.м.н., професором Чопяк В.В. сформульовані мета і завдання дослідження та обрані методики дослідження. Автором самостійно були проконсультовані та відібрані хворі на рецидивуючу герпесвірусну ВПГ 1/2 інфекцію, сформовані групи хворих. Імунологічні обстеження хворих проводились в імунологічних лабораторіях кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (завідувач лабораторії к.м.н. Вальчук І.В.) та Львівського регіонального медичного центру клінічної імунології та алергології (завідувач Марітчак Н.В.), молекулярно-генетичні дослідження проведені в Інституті фізіології ім. О.О.Богомольця НАН України (старший науковий співробітник, д.м.н. Досенко В.Е). Автор самостійно провів статистичну обробку результатів дослідження, проаналізував і узагальнив отримані результати, написав усі розділи дисертації. Висновки та практичні рекомендації сформульовані спільно з науковим керівником.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 125 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 30 таблицями та 21 рисунком. Робота складається зі вступу, 4 розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження, власні результати, аналіз та узагальнення отриманих результатів), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який нараховує 233 найменувань, з них кирилицею 133 і латинецею 100.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Протягом 2003-2009 років у Львівському регіональному медичному центрі клінічної імунології та алергології з діагнозом герпесвірусна інфекція 1/2 типів, було проконсультовано 6194 хворих. Хворі були скеровані на консультацію до лікарів - клінічних імунологів лікарями інших фахів: дермато-венерологами, гінекологами, урологами, терапевтами, офтальмологами, невропатологами та інфекціоністами, а також пацієнти звертались самостійно. На всіх хворих були заповнені реєстраційні імунологічні карти хворого, дані яких внесені в комп'ютерну базу обліку хворих програми „Імуноскрин”.

Для дисертаційної роботи були відібрані 150 (2,4%) хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів, які протягом року мали хоча б один епізод рецидиву, серед них - 92 (61,3%) жінки, 58 (38,7%) чоловіків, у віці до 35 років - 97 (64,7%) хворих, 35 років і більше - 53 (35,3%) хворих. У 126 (84%) хворих був встановлений типовий перебіг інфекції ВПГ 1/2 (наявність міхурців з серозним вмістом), в залежності від локалізації герпетичних висипань розподіл клінічних форм був наступним: генітальний герпес - 57 (38%) хворих; герпес сідниць - 14 (9,33%); герпес носа (herpes nasalis) - 12 (8%); герпес уст (herpes labialis) - 11 (7,33%); герпетичний стоматит - 10 (6,67%); герпес обличчя - 10 (6,67%); герпес кистей - дев`ять (6%); зостероподібний - два (1,33%) хворих; герпес ануса - один (0,67%) хворий. Атиповий перебіг ВПГ 1/2 інфекції був діагностовано у 24 (16%) хворих. Розподіл хворих у залежності від форми атипового перебігу рецидивуючої ВПГ 1/2 інфекції був наступним: еритематозна форма - сім (4,7%) хворих, набрякова - сім (4,6) хворих, свербляча - чотири (2,7%) хворих, некротично-виразкова - три (2%) хворих, герпетичний цистит - три (2%) хворих. У залежності від частоти рецидивів ВПГ 1/2 інфекції протягом року всі хворі були розділені на дві групи, а саме: помірнорецидивуюча (частота рецидивів від 1 до 5 протягом року) була верифікована у 117 (78,0%) хворих, а часторецидивуюча (6 і більше рецидивів протягом року) - у 33 (22,0%) хворих. У 58 (38,7%) хворих незалежно від клінічної форми, виявлено різні ускладнення: поліневрити - у 21 (14%) хворого, артралгії - 17 (11,3%) хворих, увеїт - шість (4%) хворих, міальгії - чотири (2,7%) хворих. Прояви імунопатологічних синдромів встановлено у 41 (27,3%) хворого: синдром лімфаденопатії діагностовано в 16 (10,7%) хворих, синдром тривалої гарячки - 14 (9,3%) хворих, синдром хронічної втоми був встановлений в 11 (7,3%) хворих. Формування стійкої гіперімунокомплексемії з клінічними проявами гіперімунокомплексного синдрому було встановлено - у 46 (30,7%) хворих. Серед усіх 150 обстежених хворих була виділена група, в яку ввійшов 41 хворий (27,3%), які мали клінічні прояви імунодефіцитних порушень. Критеріями відбору хворих у цю групу була наявність поєднання у них п`яти із семи нижче перелічених клінічних ознак імунодефіциту, а саме: часторецидивуючий перебіг ВПГ 1/2 інфекції (6 і більше рецидивів протягом року), ускладнений перебіг ВПГ 1/2 інфекції, атиповий перебіг ВПГ 1/2 інфекції, синдроми хронічної втоми, тривалої гарячки, лімфаденопатії, стійкої гіперімунокомплексемії. Контрольну групу склала 31 практично здорова особа відповідного віку та статі.

Усім хворим проводились клінічні обстеження, загально-лабораторні, інструментальні, молекулярно-генетичні та імунологічні дослідження. Клінічні методи включали: детальний імунологічний, генетичний, алергологічний, епідеміологічний анамнез, широкий анамнез життя, повний клінічний огляд хворого. Всім хворим проводились загально-лабораторні методи обстеження - загальний аналіз крові з лейкограмою, білковий, вуглеводний, жировий, мінеральний обміни, печінкові проби, протеїнограма, ревмопроби, коагулограма та загальний аналіз сечі. Інструментальні методи проводились за клінічними показами: Х-променеві дослідження, магнітно-ядерний резонанс, ендоскопічні, ЕКГ, ультразвукові дослідження тощо. Ці дослідження проводились з метою уточнення функціонального стану органів і систем та виявлення ускладнень основного захворювання і супутньої патології.

Молекулярно-генетичні дослідження, з метою виявлення специфічної ДНК ВПГ 1/2, проводились методом полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) згідно методичних рекомендацій, що додаються до стандартних наборів реактивів „UBI” (США). Матеріалом досліджень слугували зішкряби епітеліальних клітин із місць уражень, слина, венозна кров. Генотипування імунопротеосом LMP2 проводили теж методом ПЛР з наступним аналізом довжини рестрикційних фрагментів та оцінкою поліморфізму гена LMP2 за Vinasco J. Для генотипування ДНК виділяли з цільної крові з використанням наборів «Изоген» (Росія). Візуалізація ДНК проводилася за допомогою трансілюмінатора і програмного забезпечення VіTran ("Биоком", Росія).

Для визначення патогенетичного типу імунодефіцитних порушень, були проведені імунологічні обстеження хворих, які включали оцінку показників природженого та набутого імунітету. Аналіз стану природженого клітинного імунітету проводився за показниками фагоцитарної ланки: захоплююча здатність фагоцитів - фагоцитарний показник (ФП) [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003], їх окисно-відновна активність - спонтанний нітросиній тетразолієвий тест (НСТсп) та стимульований зимозаном (НСТст) [Нагоев Б.С., Шубич М.Ф., 1981]. Опосередковано оцінювали функціональну активність фагоцитів за рівнем циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в крові. Визначення вмісту ЦІК у сироватці крові проводили за допомогою методу преципітації в поліетиленгліколі - 6000 [Осипов С.Г., 1983 в модифікації Логинского В. Е., 1983]. Комплементарну активність сироватки крові визначали за методом 50% гемолізу еритроцитів [Фрімель Г., 1987], яка теж тісно пов`язана з гіперімунокомплексним синдромом. Стан набутого лімфоцитарного імунного нагляду оцінювався на основі результатів кількісного складу популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, їх функціональної здатності щодо експресії „ранніх” та „пізніх” активізаційних маркерів, методом проточної цитометрії з використанням моноклональних антитіл ("Becton Dickinson", США) на проточному цитометрі FACS Calibur ("Becton Dickinson", США). Гуморальна ланка набутого імунного нагляду досліджувалась за рівнем специфічних антитіл класу IgG з різними їх афінними властивостями з використанням набору реактивів „ВекторВПГ-IgG” („Вектор Бест”, Росія). Крім того, гуморальні фактори природженого імунітету оцінювались рівнем сироваткових інтерферонів б та г за допомогою методу імуноферментного аналізу з використанням набору реактивів „Альфа-Інтерферон-ІФА-БЕСТ” та „Гама-Інтерферон-ІФА-БЕСТ” („Вектор Бест”, Росія).

Результати дослідження обробляли із застосуванням персонального комп'ютера за допомогою статистичного пакету прикладних програм Statistica 6.0 for Windows. Для оцінки достовірності відмінностей виборок вдавалися до непараметричного методу за критерієм Wilcoxona. Для оцінки достовірності відмінностей відсоткових показників використовували метод Пірсона [Гланц С., 1999; Ремезов А. П. и соавт., 2005].

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

На основі клінічної діагностики типових форм рецидивуючої інфекції ВПГ 1/2 та підозри на атипові форми ВПГ 1/2 хворим був проведений ДНК-аналіз цих збудників у зішкрябах із місць ушкоджень, у крові, в слині методом полімеразно ланцюгової реакції (ПЛР). Аналіз ДНК ВПГ 1/2 у всіх 150 хворих показав наступні особливості реплікативної активності збудника в період виникнення рецидиву. Так, було встановлено, що у 64,0% хворих виявлялись позитивні проби на специфічну ДНК ВПГ 1/2, причому в 18,0% хворих ДНК була виявлена у двох і більше біосередовищах. Найчастіше реплікація вірусусів була констатована в зішкрябах із місць уражень - 51,3%, слині - 21,3% та крові - 13,3%, незалежно від віку і статі. Варто зазначити, що при атипових формах перебігу інфекції ВПГ 1/2, збудник був виявлений у всіх хворих. У той же час у 34,7% хворих специфічна ДНК ВПГ 1/2 не виявлялась (рис.1), що може бути результатом швидкого розвитку стадії маніфестації інфекційного процесу, активною роботою антигенпрезентуючих клітин у цієї частини хворих, незначним вірусним навантаженням в момент обстеження (від першого до сьомого днів загострення). Особливо активно виявлялись позитивні проби специфічної ДНК ВПГ 1/2 у хворих з часторецидивуючим перебігом ВПГ 1/2 інфекції - 75,9% порівняно з хворими з помірнорецидивуючим перебігом інфекції - 47,6% (х2 = 0,05).

Рис.1 Виявлення ДНК вірусів простого герпесу першого та другого типів в крові, слині та зішкрябах хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів.

Отримані дані свідчать про зниження імунологічного контролю над реплікативною здатністю вірусів у хворих з проявами імунодефіцитних порушень, у яких частота виявлення специфічної ДНК ВПГ 1/2 (х2 = 0,05) діагностувалась вірогідно частіше і становила 90,2%, незалежно від віку і статі. Дані наших досліджень співпадають із результатами досліджень багатьох авторів, які вказують на більш високу частоту виявлення специфічної ДНК ВПГ 1/2 при імунодефіцитах, оскільки рецидиви герпесвірусної ВПГ 1/2 інфекції провокуються імуносупресивними чинниками - інтеркурентними хворобами, інтоксикаціями, використанням кортикостероїдів та цитостатиків, загостренням хронічних запальних процесів або ж генетичнодетермінованими поломками імунної відповіді, яка не здатна тримати контроль над реплікацією вірусних інфекцій [Драннік Г.М., 2008; Чопяк В.В.,2005]. Це підтверджується також дослідженнями Gupta R., 2007, що активація герпес вірусів може свідчити про наявність у частини хворих з позитивною специфічною ДНК первинного імунодефіциту, пов`язаного з первинною ланкою формування імунного противірусного нагляду - антиген презентуючими фагоцитарними клітинами.

Саме тому, нас зацікавили особливості однієї з генетичних характеристик імунної відповіді, особливо на першому етапі її розвитку, яка забезпечує процеси ферментативної обробки специфічних вірусних антигенів мультифункціональними протеїназами. Ці ферменти здатні здійснювати певні механізми процесінгу в фагоцитах і в подальшому впливати на формування специфічної імунної відповіді проти цих збудників. Робота вказаних протеїнів можлива при утворенні імунопротеосоми в фагоцитах за умов г-інтерферонової індукції. Так, г-інтерферон викликає посилення гідролітичної активністі в імунопротеосомі наступних протеїнів: трипсиноподібної мультифункціональної протеїнази - LMP10, хемотрипсинподібної - LMP7, а також послаблення пептидоглютаміл-пептидгідролазної активності LMP2. Ці імуноферментативні переплетення зумовлюють ефективність презентації специфічних вірусних пептидів рецепторам HLA І класу на Т- лімфоцитах. Отже, імунопротеосома, завдяки злагодженій роботі своїх ферментів, зокрема LMP2, забезпечує передачу специфічної інформації про пептидний склад вірусного агенту і активує адаптивний противірусний імунітет.

У зв`язку з цим нами було проаналізовані різні варіанти можливої асоціації між генетичними нуклеотидами генів, які кодують LMP, 2 та особливостями розвитку рецидивуючої інфекції ВПГ 1/2 типів. Частота генотипів Arg/Arg, Arg/His та His/His становила в контрольній групі (практично здорових людей) відповідно - 83,4%, 16,6% та 0 відсотків, у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 домінував генотип Arg/His - 60,8%. Цікавим виявилось те, що гомозиготний генотип His/His виявився у 30.8% хворих на рецидивуючу герпес вірусну ВПГ 1/2 інфекцію з проявами імунодефіцитних порушень (рис.2), який не виявлявся в хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 та здорових осіб.

Рис.2 Частота алельних варіантів гена LMP2 у практично здорових осіб, хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів та хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів із проявами імунодефіцитних порушень.

Вказані результати є основою для більш поглибленого вивчення в цьому напрямку у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 з проявами імунодефіцитних порушень, що звичайно потребує збільшення кількості пацієнтів цієї групи, а також проведення молекулярно-генетичних досліджень інших ферментів, які приймають участь у процесінгу специфічних антигенів вірусів простого герпесу, а також пов`язаних з поліморфізмом генів вірусасоційованих TLR-рецепторів, інтерферону-г (ІНФ-г) та його рецепторів, трансмембранних інтерфероногенних білків, сигнальних каскадних систем цитоплазми, ядерних інтерферонозалежних факторів тощо. Зокрема, вчені встановили залежність між рівнем вірусного навантаження та поліморфізмом гена LMP7. Так, вміст вірусів у носіїв нормальної алелі Lys₁₄₅ був значно меншим, ніж у пацієнтів із Gln у 145 положенні вказаного протеїну. Крім того, ефективність інтерферонотерапії була значно вищою в носіїв більш розповсюдженої алелі Lys₁₄₅ [Xu C., 2007].

Відомо, що порушення в системі інтерферонів теж можуть впливати на активність як фагоцитозу, так і зумовлюватти порушення специфічної лімфоцитарно-опосередкованої імунної відповіді щодо забезпечення противірусного захисту. У хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 встановлено наростання синтезу ІНФ-б та ІНФ-г, а у хворих з частими рецидивами цієї інфекції встановлено зниження синтезу ІНФ-б з підвищенням рівня ІНФ-г. Ці зміни були особливо переконливими у хворих з імунодефіцитними порушеннями у порівнянні з хворими без цих проявів і не залежали від віку та статі (рис.3).

вірус герпес імунологічний хворий

Рис. 3 Особливості рівнів інтерферонів у сироватці крові хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів без проявів імунодефіцитних порушень та з проявами імунодефіцитних порушень.

Такий інтерфероновий дизбаланс характеризувався, з одного боку - включенням захисних інтерферонозалежних механізмів у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 у відповідь на слабість фагоцитарної ланки, а з іншого - можливими дефектами самого синтезу інтерферонів. Особливо значні відхилення в синтезі інтерферонів спостерігаються у хворих за умов клінічних проявів імунодефіцитних порушень. Останнім часом в літературі існує багато даних про первинні імунодефіцити, що стосуються продукції інтерферонів, порушення рецепторної активності до них (UNC93B-дефіцити) або дефекти відповіді сигнальних систем на інтерферони (STAT1 и TYK2 дефіцити) [Hobbs MR., 2008].

Отримані дані щодо молекулярно-генетичних особливостей одного з важливих генів першої ланки імунної відповіді, пов`язаної з ферментативною активністю імунопротеосоми фагоцитів, переплітаються з імунологічними показниками функціонального стану фагоцитарної системи хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів (таб.1). При поглибленому аналізі стану фагоцитарної ланки у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 з проявами імунодефіцитних порушень встановлено: зниження захоплюючої здатності фагоцитів за відносним (Р<0,01) та абсолютним (Р<0,05) показниками, їх окисно-відновного потенціалу - стимульованого НСТ-тесту за відносним (Р<0,01) та абсолютним (Р<0,05) показниками, а також наростання гіперімунокомплексемії (Р<0,05) та гіпокомплектемії (Р<0,05), у порівнянні з хворими які не мають клінічних проявів імунодефіцитних порушень (таб.1). Особливо ці зміни були значущими за умов гіперімунокомплексемії та розвитку клінічних ускладнень.

Таблиця 1. Особливості показників системи фагоцитозу, рівня ЦІК та загальної комплементарної активності сироватки крові в хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів без імунодефіцитних порушень і з проявами імунодефіцитних порушень (M±m)

Отже, за умов імунодефіцитних порушень у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 встановлено наростання дефіциту кілінгового потенціалу оксидантного вибуху фагоцитів, що відповідає результатам імуногенетичних досліджень і корелює з посиленою активністю гіперімунокомплексного синдрому на тлі гіпокомплементемії, зокрема, при ускладненому перебігу герпесвірусної інфекції. Це можна аргументувати тим, що група хворих з імунодефіцитними порушеннями на тлі часто рецидивуючої інфекції ВПГ 1/2 є особливо вразлива щодо імунного противірусного нагляду. При цьому, створюються умови для генералізації інфекції ВПГ 1/2 із формуванням патогенетичного фагоцитарного типу імунодефіциту. Згідно останніх літературних даних, існує генетичнодетермінована схильність осіб до хронічної персистенції вірусів простого герпесу, пов`язаної з дефектом природженого клітинного імунітету і розвитком неврологічних ускладнень [Kreth H., 2008, Binetruy C., 2008].

Оцінка природженої і адаптивної лімфоцитарної відповіді показала певні особливості у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів. Так, було встановлено, що кількість клітин, які повинні б завершувати лімфоцитарно-опосередкований специфічний цитотоксичний захист від вірусних інфекцій, була знижена CD8⁺ - (Р<0,05), в той час як лімфоцити, які забезпечують природній противірусний захист, а саме кількість натуральних кіллерів була збільшеною - CD16/56⁺ (Р<0,05). Ці зміни можна розцінювати, як компенсаторні механізми клітинної лімфоцитарної імунної відповіді, причиною яких, з одного боку, була фагоцитарна недостатність імунного нагляду, а з іншого - результат виснаження набутого адаптивного противірусного цитотоксичного нагляду.

Таблиця 2. Особливості показників лімфограми та активізаційних маркерів лімфоцитів у хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів без імунодефіцитних порушень та з проявами імунодефіцитних порушень (M±m)

Активна експресія б-рецептора IL 2 на лімфоцитах, зокрема, зростання кількості CD25⁺-лімфоцитів (Р<0,05) у жінок з рецидивуючою інфекцією ВПГ 1/2 може свідчити про домінування імунозапальної відповіді у них порівнянно з чоловіками. У той час, маркери пізньої активації лімфоцитів у хворих віком 35 років і більше, виявлялись частіше (Р<0,05), що може свідчити про більш в`ялий і затяжний перебіг ВПГ 1/2 інфекції у людей більш старшого віку. Значні зміни кількісного складу різних видів лімфоцитів встановлено у хворих на часторецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2. У хворих з атиповим перебігом ВПГ 1/2 інфекції та групі хворих з гіперімунокомплексемією виявлено значне зниження цитотоксичних Т-лімфоцитів, NK-клітин, а наростання HLA-DR+-лімфоцитів встановлено у хворих лише з високою частотою рецидивів. У хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 з розвитком ускладнень поряд з вказаними змінами імунологічних показників збільшувалась кількість CD4+-лімфоцитів (Р<0,05), які стимулюють імунну відповідь, і можуть поглибити імуноавтоагресивні процеси. Водночас, у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 з проявами імунодефіцитних порушень спостерігалось більш виражене зниження кількості CD8⁺- лімфоцитів - 0,25±0,02 Г/л (Р<0,05) та CD16/56⁺ -лімфоцитів - 11,58±1,60 Г/л (Р<0,001) з одночасним наростанням числа Т-хелперів до 0,47±0,04 Г/л (Р<0,05) та „ранньо”- і „пізньо”- активованих лімфоцитів, що може свідчити про ризик формування у таких пацієнтів автоімунних ускладнень (таб.2). Ці дані відповідають результатам дослідження авторів, які вказують на тригерний вплив вірусів простого герпесу в розвитку багатьох автоімунних захворювань нервової системи та сполучної тканини [Лісяний М.І., 2008; Braun R., Payne L., Dong L. 2006].

Існуюча думка, що антитілогенез меншою мірою пов`язаний з противірусним наглядом, на теперішній час переглядається [Fernandes N., Jancar S., Crespo S., 2004]. Антитілозалежна активність імунної ситеми у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 має свої прогностичні та імунотерапевтичні особливості. Встановлено, що у хворих з рецидивуючою інфекцією ВПГ 1/2 активно зростає синтез специфічних IgG до ВПГ 1/2, особливо у хворих більш старшого віку та вираженіше у жінок. У той же час, за умов розвитку ускладнень та гіперімунокомплексемії синтез високих рівнів специфічних IgG до ВПГ 1/2 менш значний при одночасному зростанні рівня низькоавідних антитіл. Особливо чітко ці закономірності прослідковуються в групі хворих з імунодефіцитними порушеннями (таб.3).

Таблиця 3. Особливості антитілогенезу в хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів без імунодефіцитних порушень і з проявами імунодефіцитних порушень (M±m)

Таким чином, імунопатогенез рецидивуючої інфекції ВПГ 1/2 типів має різні імунозалежні механізми. Більш, глибинні зміни різних ланок імунної системи щодо противірусного захисту мають хворі 35 і більше років та жінки. У хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 з клінічними проявами імунодефіцитних порушень, домінуючим є фагоцитарний тип імунодефіциту, який у частини хворих має генетичнодетерміновану основу, пов`язану з поліморфізмом гену LMP2, і супроводжується також одночасним зниженням цитотоксичних лімфоцитів, натуральних кілерів, збільшенням синтезу інтерферону-г, кількості Т-хелперів, зростанням „ранніх” та „пізніх” активізаційних маркерів лімфоцитів та гіперпродукцією низькоавідних специфічних IgG до ВПГ 1/2. Це створює умови для розвитку автоімунних ускладнень у цієї групи хворих, зокрема з пошкодженням нервової системи та сполучної тканин.

Поглиблене вивчення механізмів рецидивування вірусів простого герпесу першого та другого типів і патогенезу імунодефіцитних порушень у цих хворих є базисом для майбутнього обгрунтування різних схем етіотропної, імунотропної патогенетичної терапії хворих та проведення протирецидивних імунопрофілактичних заходів як специфічних, так і неспецифічних.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі здійснено теоретичне узагальнення та наведено вирішення наукового завдання щодо вивчення клінічних, молекулярно-генетичних особливостей у хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів за умов формування імунодефіцитних порушень. Імунопатогенез рецидивуючої інфекції ВПГ 1/2 з проявами імунодефіцитних порушень характеризується наявністю у хворих гомозиготного варіанту His/His гену LMP2, який контролює активність імунопротеосоми, що впливає на процесінг вірусних пептидів у фагоцитах і характеризується переважанням недостатності фагоцитарної ланки імунітету. Це в подальшому веде до зниження кількості цитотоксичних лімфоцитів, натуральних кілерів, а також може впливати на розвиток автоімуноагресивних ускладнень з гіперпродукцією інтерферону-г, Т-хелперів, активізацію лімфоцитів на різних етапах імунної відповіді та зумовлювати стійке формування інфекційно-автоімунної клінічної форми імунодефіцитних порушень.

1. Серед хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів було 84,0% з типовою формою цієї інфекції, 16,0% - атиповою формою, з клінічними проявами імунодефіцитних порушень - 27,3%, переважно у віці до 35 років (64,7%) і частіше жінки (61,3%). Специфічна ДНК вірусів простого герпесу першого та другого типів виявлялась у 64 % хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів, у хворих на часторецидивуючу форму цієї інфекції - в 74,9%, а у хворих з клініко-лабораторними проявами імунодефіцитних порушень - 90,2%.

2. Переважаюча частота нуклеотидів алельних варіантів гену LMP2 у хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів - була Arg/Нis, а у 30,8% хворих з проявами імунодефіцитних порушень був встановлений гомозиготний генотип - Нis/Нis, який не виявлявся у здорових та хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів.

3. Оцінка стану фагоцитарної ланки імунної відповіді у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів з імунодефіцитними порушеннями показала зниження оксидантних процесів у нейтрофілах, які поглиблюються з віком, на тлі послабленої захоплюючої їх здатності, а також асоційованих з ними процесів, які характеризуються гіпокомплектемією та гіперімунокомплексемією.

4. У хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів з імунодефіцитними порушеннями було встановлено зниження синтезу інтерферону-б на 14,6% з наростанням синтезу інтерферону-г на 21,0%, у порівнянні з хворими без проявів імунодефіцитних порушень.

5. У хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів з імунодефіцитними порушеннями спостерігалось абсолютне зниження CD8⁺-клітин (Р<0,05), CD16⁺/56⁺- клітин (Р<0,05) з одночасним наростанням CD4⁺-лімфоцитів (Р<0,05) та активізаційних молекул на лімфоцитах CD25 (Р<0,05) та НLА-DR (Р<0,05).

6. У хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів з проявами імунодефіцитних порушень специфічна антитілозалежна здатність супроводжувалась зростанням рівня низькоавідних антитіл.

7. Виявлений алельний поліморфізм гену LMP2 Нis/Нis у хворих на рецидивуючу інфекцію вірусів простого герпесу першого та другого типів з клінічними проявами імунодефіцитних порушень є основою в подальшому для застосування тривалої противірусної імуносупресивної терапії та необхідності розроблення протоколів надання спеціалізованої медичної допомоги для цих пацієнтів.

1. Необхідно більш широко впроваджувати імунологічні дослідження для хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів з метою виявлення різних видів імунодефіцитних порушень, які у певної частини хворих мають генетичну основу.

2. Активно виявляти різні атипові варіанти перебігу інфекції ВПГ 1/2 для надання їм спеціалізованої допомоги.

3. На основі імунологічних обстежень оцінювати ризик розвитку автоімунних ускладнень у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів.

4. Призначення етіотропної та імунотропної патогенетичної терапії у хворих на рецидивуючу інфекцію ВПГ 1/2 типів з проявами імунодефіцитних порушень має здійснювати лікар-клінічний імунолог.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пукаляк Р.М. Діагностика інфекційних імунодефіцитів у Західноукраїнському регіональному медичному центрі клінічної імунології та алергології / В.В. Чопяк, Х.О.Ліщук-Якимович, І.Г.Гайдучок // Х Конгрес світової федерації українських лікарських товариств.- 26-28.08.2004.- м.Чернівці. - С.391. (Здобувачем проведений вибір та обстеження хворих, аналіз результатів лабораторного обстеження, написані тези, зроблені висновки).

2. Пукаляк Р.М. Эффективность применения препарата Иммунофан при лечении больных с вторичным иммунодефицитом герпесвирусного генеза / Чопяк В.В., Потьомкіна Г.О., Ліщук-Якимович Х.О., Білянська Л.М. // Тези доп. VI З'їзд Алергологів та Імунологів СНГ.- Том.7.- №3.- Вересень, 2006. - С.397. (Здобувачем проведений вибір та обстеження хворих, аналіз результатів лабораторного обстеження, написані тези, зроблені висновки).

3. Пукаляк Р.М. Особливості синтезу ІНФ-А та ІНФ-G в хворих на часто рецидивуючу герпетичну інфекцію зумовлену ВПГ 1/2 / Чопяк В.В., Потьомкіна Г.О., Білянська Л.М., Ліщук-Якимович Х.О., Мазурак М.В. // Імунологія та алергологія.- №2.- 2007.- С.39. (Здобувачем проведений вибір та обстеження хворих, аналіз результатів клінічного та лабораторного обстеження, написані тези, зроблені висновки).

4. Пукаляк Р.М. Клінічні випадки атипових та безсимптомних форм простої герпесвірусної інфекції в практиці лікаря-імунолога / Пукаляк Р.М. // Імунологія та алергологія.- 2007.- №1.- С.70-73. (Здобувачем проведений вибір та обстеження хворих, аналіз результатів клінічного та лабораторного обстеження, написана стаття, зроблені висновки).

5. Пукаляк Р.М. Аналіз безсимптомних і атипових форм HSV 1/2 - інфекції в практиці лікаря-імунолога / Пукаляк Р.М. // Мат. наук.-практ. конференції „Імун. аспекти в клін. внутрішньої. мед. та фтизіатрії”, 9-10.10.2007, Тернопіль. - 2007. - С. 55-56. (Здобувачем проведений вибір та обстеження хворих, аналіз результатів клінічного та лабораторного обстеження, написані тези, зроблені висновки).

6. Пукаляк Р.М. Асоціація алельного поліморфізму гена імунопротеосоми LMP2 із важкістю перебігу герпетичної інфекції / Чоп`як В.В., Гончаров С.В., Досенко В.Е. // Acta Medica Leopoliensia. - 2008. - V14, №1. - С.175-178. (Здобувачем проведений вибір хворих, аналіз результатів клінічного та лабораторного обстеження, написана стаття, зроблені висновки).

7. Пукаляк Р.М. Генетичні особливості протеосомної протеїнази LMP2 у хворих на рецидивуючу герпес вірусну HSV 1/2 інфекцію з проявами імунодефіциту та без його проявів / Чоп`як В.В., Гончаров С.В., Досенко В.Е. // Мат. IV з`їзду медичних генетиків України, 9-11.10.2008, Львів. - 2008. - С. 105-106. (Здобувачем проведений вибір хворих, аналіз результатів клінічного та лабораторного обстеження, написані тези, зроблені висновки).

8. Пукаляк Р.М. Особливості системи фагоцитозу та інтерфероногенезу у хворих на рецидивуючу герпес вірусну HSV 1/2 інфекцію з проявами імунодефіциту / Пукаляк Р.М. // Імунологія та алергологія. - 2008. - №3.- С. 58-63. (Здобувачем проведений вибір хворих, аналіз результатів клінічного та лабораторного обстеження, написана стаття, зроблені висновки).

9. Пукаляк Р.М. Імунодефіцитні порушення (D84.8), асоційовані з часторецидивуючою HSV 1/2 інфекцією: основні механізми природженого імунного захисту / Пукаляк Р.М. // Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. - 2009. - №1-2. - С. 59-63. (Здобувачем проведений вибір хворих, аналіз результатів клінічного та лабораторного обстеження, написана стаття, зроблені висновки).

Размещено на Allbest.ru