Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ.М. ГОРЬКОГО

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Пошкодження хребта як компонент полісистемної травми

14.01.21 - Травматологія та ортопедія

Резніченко Володимир Іванович

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гур'єв Сергій Омелянович, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, заступник директора з наукової роботи.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бублик Леонід Олександрович, Донецький науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, заступник директора з наукової роботи, керівник клініки вертебрології.

Заслужений діяч науки та техніки України, Лауреат Державної премії України в галузі науки та техніки, доктор медичних наук, професор Радченко Володимир Олександрович, Державна установа "Інститут патології хребта та суглобів ім. М.І. Ситенка" АМН України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу інструментальної та малоінвазивної хірургії хребта.

Захист дисертації відбудеться "17” грудня 2010 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 при Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83048, м. Донецьк, вул. Артема 106.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83003, м. Донецьк, пр-т. Ілліча 16.

Автореферат розісланий "16” листопада 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед. н., доцент Колесніков А.М.

Актуальність теми. Збільшення полiварiантностi полісистемних пошкоджень є характерною рисою травм людини, протягом останніх десятиріч та є наслідком зростання травмонебезпечності довкілля. Вищенаведене становить нові завдання перед лікарями, які займаються лікуванням постраждалих, зокрема це стосується множинних пошкоджень. Внаслідок впливу травмуючих агентів високої енергії та інтенсивності виникають пошкодження, що раніше зустрічалися досить нечасто, та, як правило, не входили до складу полісистемних травм у мирний час (Гайдар Б.В. 2002, Гайко Г.В. та інш., 2009, Герцен Г.І. 2006, Пушков А.А. 1998, Поліщук М. Є. 2001, Otte D. 2003).

До таких травм безумовно відносяться пошкодження хребта, що є компонентом полісистемної травми. Пошкодження хребта безумовно впливають на перебіг травматичного процесу у постраждалих з політравмою, а в свою чергу травматична хвороба значною мірою визначає тяжкість та характер травматичних процесів у хребті та спинному мозку (Ельский В.Н. 2002, Курбанов Н.М. 2004, Pape H. 2002).

В останні десятиріччя проведено багато досліджень щодо вивчення окремих пошкоджень як компонентів полісистемної травми, але залишається майже не розробленим та не висвітленим питання травми хребта як складової частини множинного пошкодження, особливо що стосується впливу такого пошкодження на травматичний процес у постраждалих (Лебедев В.В. 2000, Батрак Ю.М. 2010, Palmieri A. 1997).

Водночас продовжує залишатися дуже високою та має помірну але резистентну тенденцію до зростання летальність внаслідок полісистемних пошкоджень та зростання інвалідизації постраждалих (Гайко Г.В. 2005, Климовицький В.Г. 2006, Рощін Г.Г. 2006; Wouter J. V. 2000). Це повністю відноситься до постраждалих з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми (Поліщук М. Є. 2001; Щедренок В.В. 2010).

При тому, більшість фахівців, які займаються полісистемними пошкодженнями, зазначають, що медична допомога постраждалим взагалі та постраждалим з пошкодження хребта, як компонента полісистемної травми, надається недостатньо, як за обсягом так і за рівнем надання медичної допомоги (Педаченко Є.Г. 2005, Климовицький В.Г. 2006, 2008). Причому причини цього мають насамперед клініко-організаційний характер, зокрема що стосується використання сучасних медичних технологій (Гур'єв С.О. 2006).

Вищенаведене визначає потребу в розробці та формуванні адекватної та ефективної лікувально-діагностичної тактики надання екстреної медичної допомоги постраждалим, як компонента стандартизації та протокольної уніфікації лікувально-діагностичних заходів у постраждалих з полісистемними пошкодженнями.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на базі відділень хірургії хребта і спинного мозку та відділення політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги за планом НДР Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України і є частиною НДР 0107U004769 "Вивчити особливості патогенезу травматичної хвороби у постраждалих з полісистемними та поліорганними пошкодженнями в медико-географічних умовах України та розробити на цій підставі методологію формування стандартів лікування".

Мета дослідження - знизити летальність постраждалих з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми шляхом оптимізації лікувально-діагностичної тактики на підставі розробки та впровадження ефективних протокольних клініко-організаційних рішень.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клініко-епідеміологічну та клініко-нозологічну характеристики пошкоджень хребта, як компонента полісистемної травми.

2. Вивчити та визначити вплив пошкоджень хребта на перебіг травматичного процесу у постраждалих з полісистемною травмою.

пошкодження хребет полісистемна травма

3. Визначити загальні принципи діагностики пошкоджень хребта у постраждалих з полісистемною травмою.

4. Визначити основні принципи надання уніфікованої медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми.

5. Сформувати протокольну схему надання екстреної медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми та оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження - полісистемна травма з наявністю пошкодженням хребта.

Предмет дослідження - клініко-епідеміологічні та клініко-нозологічні характеристики пошкоджень хребта, діагностика та хірургічне лікування постраждалих із пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми

Матеріали та методи дослідження. Виконано аналіз архівного та клінічного матеріалу щодо лікування 186 постраждалих з полісистемною травмою з наявністю пошкодженням хребта та 197 постраждалих з полісистемною травмою без наявності пошкодженням хребта, що перебували на лікуванні у центрі політравми Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф м. Києва та у відділенні політравми та відділенні хірургії хребта та спинного мозку Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва в 2000-2008 роках.

При проведенні дисертаційного дослідження були використані методи дослідження: клінічний, інструментальний, експертної оцінки, статистичний для оцінки ефективності діагностики та лікування. З метою встановлення вірогідності явища, а також різниці груп порівняння був використаний метод дисперсійного аналізу за непараметричною методикою, а саме визначення критерію Фрідмана. З метою вивчення вірогідності впливу тих чи інших факторів на виникнення та перебіг травматичного процесу, а також визначення взаємовпливу різних факторів був проведений кореляційний аналіз за методом визначення поліхоричного показника зв'язку С та показника взаємного сполучення за методикою запропонованою К. Пирсоном.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше було вивчено клініко-нозологічну та клініко-епідеміологічну характеристики пошкоджень хребта, як компонента полісистемної травми. Вперше визначено вплив пошкоджень хребта на перебіг травматичного процесу у постраждалих з полісистемною травмою.

Вперше науково обґрунтовано протокольний рівневий принцип надання екстреної медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена і впроваджена у практику протокольна схема, яка дозволяє значно оптимізувати процес надання екстреної медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми за рахунок підвищення рівня ефективності та адекватності клініко-організаційних рішень стосовно вибору методів лікування, часу та місця застосування сучасних медичних технологій.

Особистий внесок автора. Автор особисто визначив мету та завдання дослідження, вибрав методичні підходи. Особисто здійснив всі клінічні спостереження та обстеження постраждалих сучасними методами інструментальної діагностики. Особисто проводив оперативні втручання. Систематизував та проаналізував отримані результати, провів їх узагальнення, статистичну обробку. Спільно з науковим керівником сформулював основні висновки та рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були викладені у вигляді доповідей на: XIV з'їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги" (Київ, 2006), міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини" (Суми, 2007), науково-практичній конференції "Актуальні питання травматології та ортопедії" (Азовські зустрічі, 2009), вчених радах Українського науково-практичного центра екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України (Київ, 2007, 2008, 2009).

Публікації. Основні матеріали дисертаційного дослідження викладені у 6 наукових працях, серед них 3 журнальні статті, 3 статей у збірниках наукових праць; з них 4 роботи у виданнях, що рекомендовані ВАК України.

Структура і обсяг дисертації: Дисертаційна робота викладена на 175 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних спостережень, підсумку, висновків, списку літератури. Робота ілюстрована 25 таблицями та 24 малюнками. Список використаної літератури містить 178 джерел, з них 108 українських авторів та авторів СНД, 70 - іноземних авторів.

Зміст роботи

З метою якісного аналізу фактичного матеріалу дослідження нами було проведено розподіл масиву вивчення (основної групи) на групи відповідно до результату перебігу травматичної хвороби, а саме: перша група - одужавші (постраждалі, лікування яких закінчилося випискою зі стаціонару) і друга група - померлі (постраждалі, лікування яких закінчилося летальним наслідком). У першу групу ввійшло 141 випадки пошкодження хребта у постраждалих з полісистемною травмою, у другу - 45, загальний масив вивчення склав 186. Групу порівняння (контрольну групу) склали 197 випадків полісистемної травми у постраждалих без пошкодження хребта, 163 випадки у групі одужавших та 34 у групі померлих.

Нами у порядку виконання даного дослідження було проведено вивчення розподілу масиву дослідження за ознаками статі та віку, а також вплив даних ознаки на результат перебігу травматичного процесу.

Хоча чоловіки значно превалюють в загальному масиві постраждалих, однак жінки мають більший ризик виникнення летального результату внаслідок полісистемного пошкодження (ПСП) з наявністю пошкодження хребта. Різні вікові групи мають різний ризик виникнення летального результату перебігу травматичного процесу. За виключенням вікової групи до 20 років, спостерігається наступна тенденція - зростання ризику виникнення летального результату та рівня летальності зі зростанням показнику віку. Також має місце зниження виживаємості в обох статевих групах із зростанням показника віку, але у жінок дана тенденція виражена значно більше. Так у вікових групах до 40 років виживаємість жінок значно вища за чоловіків, у подальшому ситуація зворотна, хоча загальна направленість тренду зберігається.

54,30% постраждалих отримали травми внаслідок падіння (кататравма), 40,32% постраждалих отримали травми внаслідок прямого удару, не зустрічався механізм стиснення. Аналіз випадків падінння встановив, що майже всі пошкодження виникли внаслідок падіння із значної висоти (більше трьох метрів). Тобто, травма хребта, як компонент ПСП, виникає внаслідок впливу травмуючого агента досить високої інтенсивності (високоенергетична травма).

З іншого боку, що різні механізми отримання пошкодження мають різний ризик виникнення летального результату. Так ризик виникнення летального результату в групі постраждалих внаслідок падіння складає 0,46, прямий удар - 0, 19, тобто кататравма призводить значно частіше до виникнення летального результату у постраждалих з травмою хребта, як компонента ПСП, або кататравма більш негативно впливає на перебіг травматичного процесу.

Побутовий травматизм продовжує залишатись основним причинним фактором пошкодження хребта у постраждалих з політравмою. На другому місці стоїть дорожньо-транспортний травматизм (27,42%), на третьому - кримінальна травма (11,42%). Найбільший ризик виникнення летального результату мають постраждалі внаслідок кримінальних дій: показник ризику складає 1,0. На другому місці знаходиться група з ДТП - 0,34 та на третьому побутова травма - 0,27.

При вивчення клініко-анатомічних характеристик пошкоджень хребта виявлено, що найбільш часто пошкоджується поперековий відділ хребта (ПВХ) - 41,93%, з них 37,63% пошкодження ПВХ, та 4,30% пошкодження ПВХ в поєднанні з грудним відділом хребта (ГВХ). На другому місці, але з майже рівнозначним показником знаходиться ГВХ - 41,40% масиву, з них 35,48% це пошкодження виключно ГВХ, 4,30% у поєднанні з пошкодженням ПВХ та 1,62% у поєднанні з пошкодженням шийного відділу хребта (ШВХ). На третьому місці знаходиться пошкодження ШВХ - 22,59% за питомою вагою, з них 20,97% виключно пошкодження ШВХ і 1,62% в поєднанні з пошкодженням ГВХ. Таким чином, коефіцієнти поєднання складають у ШВХ - 0,08, ГВХ - 0,17, ПВХ - 0,11, що вказує на те, що найбільш часто поєднання з пошкодженнями інших відділів хребта мають пошкодження шийного відділу.

Пошкодження ШВХ має показник ризику виникнення летального результату 0,86, який більш ніж у три рази перевищує ризик при інших відділах хребта: ГВХ - 0,25, ПВХ - 0, 19. Пошкодження ШВХ, як компонент ПСП зустрічається в 22,04% (враховуючи поєднання з іншими відділами хребта за домінуючим пошкодженням) та характеризується високою летальністю постраждалих, яка складає 46,34%. Найбільш часто пошкодження ШВХ поєднується з краніальною травмою та з краніо-торако-абдоміно-скелетною травмою в 26,82% випадків, поєднання з краніо-торако-скелетною травмою - 17,07%, з краніо-абдоміно-скелетною травмою - 7,32%. Всього більше чотирьохкомпонентне пошкодження має 56,65%. Краніальний компонент зустрічається у 92,68% постраждалих з пошкодженням ШВХ, скелетний - 63,42%, торакальний - 56,10%, абдомінальний - 30,02%. Пошкодження ШВХ зустрічається з одного боку, як частина багатокомпонентного пошкодження або з пошкодженням анатомічно близьких структур (краніальна травма), з іншого - летальний результат перебігу травматичного процесу визначено лише в постраждалих з багатокомпонентною травмою, частиною яких є пошкодження хребта. Резюмуючи можна зазначити, що пошкодження ШВХ вкрай негативно впливає на перебіг травматичного процесу, особливо у постраждалих з торако-абдомінальною травмою.

Пошкодження ГВХ зустрічається 39,78% та характеризується середнім рівнем летальності 20,27%. Найбільше пошкодження ГВХ поєднується з пошкодженням анатомічно близьких структур, насамперед грудної клітки та її органів (70,27%), з краніальною травмою (58,11%), з абдомінальною травмою (45,95%), скелетною травмою (62,16%). З іншого боку найбільш високий ризик виникнення летального результату мають постраждалі з пошкодженнями ГВХ поєднаного з краніо-торако-абдоміно-скелетною травмою (ризик виникнення летального результату 2,2, летальність 68,75%), поєднаного з краніо-торако-скелетною травмою (ризик виникнення летального результату 1,0, летальність 50%) та поєднаного з торако-абдоміно-скелетною травмою (ризик виникнення летального результату 0,33, летальність 25%). Отже, пошкодження ГВХ найбільш негативно впливає на перебіг травматичного процесу у постраждалих з торако-абдомінальною та краніальною травмою.

Пошкодження ПВХ зустрічається 38,17% та характеризується рівнем летальності 15,49%. Найбільше пошкодження ПВХ поєднується з скелетною травмою (71,83%), з краніальною травмою (50,70%), з торакальною травмою (47,89%), з абдомінальною травмою (36,62%). З іншого боку, найбільш високий ризик виникнення летального результату мають постраждалі з пошкодженнями ПВХ поєднаного з торако-абдоміно-скелетною травмою (ризик виникнення летального результату 2,0, летальність 75%), поєднаного з краніо-торако-абдоміно-скелетною травмою (ризик виникнення летального результату 1,25, летальність 55,56%), поєднаного з абдоміно-скелетною травмою (ризик виникнення летального результату 1,0, летальність 50%), поєднаного з краніо-торако-абдомінальною травмою (ризик виникнення летального результату 0,5, летальність 33,33%), та поєднаного з краніо-торако-скелетною травмою (ризик виникнення летального результату 0,33, летальність 25%). Таким чином, пошкодження ПВХ найбільш негативно впливає на перебіг травматичного процесу у постраждалих з торако-абдомінальною та скелетною травмою.

З метою вивчення характеру впливу пошкодження конкретних клініко-анатомічних відділів хребта, а також конкретних клініко-нозологічних форм пошкоджень на перебіг травматичного процесу в цілому нами була застосована методика порівняння контрольованих рамбдомізованих груп постраждалих з наявністю пошкодження хребта та без наявності зазначеного компоненту, сформованих за ознакою показників стандартизованої оцінки ISS.

Летальність у постраждалих з наявністю вертебрального пошкодження значно вище за летальність без наявності вертебрального пошкодження на 6,93% в абсолютному значенні інтенсивного показника, або на 40,15% показника базового рівня. Також має місце менший показник виживаємості в контрольованих групах до 30 балів у постраждалих з наявністю вертебрального компоненту пошкодження.

У всіх контрольованих групах з рівними показниками стандартизованої оцінки летальність у постраждалих з пошкодженням хребта перевищує таку у постраждалих без пошкодження хребта. Різниця в летальності збільшується за тяжкістю пошкодження в абсолютному значенні інтенсивних показників, але зменшується за показниками співвідношення, до контрольованої групи з вкрай важкими пошкодженнями, де летальність майже однакова. Викладене вище вказує на те, що найбільш негативний вплив на перебіг травматичного процесу та його результат мають пошкодження хребта в постраждалих з легкою травмою, травмою середньої тяжкості та певною мірою меншою у постраждалих з тяжкою травмою. Тобто своєчасна та адекватна корекція вертебрального пошкодження може зменшити негативний вплив на перебіг травматичного процесу та збільшити виживаємість постраждалих.

Зважаючи на досить складну клінічну анатомію та функцію хребта ми вважали за необхідне та доцільне розглянути вплив пошкодження хребта при пошкодженні різних його відділів.

При визначенні впливу пошкодження ШВХ на перебіг травматичного процесу було виявлено, що летальність внаслідок пошкодження з наявністю шийного компоненту на 29,08% в абсолютному значенні інтенсивних показників перевищує таку в групі постраждалих без пошкодження ШВХ, або в 2,68 рази, а також що, летальність по контрольованим групам збільшується за зростанням тяжкості пошкодження. Такий характер розподілу вказує на значний вплив пошкодження ШВХ на перебіг травматичного процесу у постраждалих з ПСП, та, що високий рівень летальності пов'язаний з двома факторами: по-перше - пошкодження самого відділу хребта, по-друге - значною часткою поєднання з краніальним компонентом пошкодження (92,68%).

При визначенні впливу пошкодження ГВХ на перебіг травматичного процесу було виявлено що, летальність внаслідок травми з наявністю пошкодження ГВХ на 3,01% в абсолютному значенні інтенсивних показників перевищує таку в групі постраждалих без пошкодження ГВХ, або в 1,17 рази, що нижче показника загального масиву (6,93%, 1,40 рази); летальність по контрольованим групам збільшується за зростанням тяжкості пошкодження, за винятком групи з показником ISS 1-19 балів, де в групі постраждалих з пошкодженням ГВХ померлих не було. Такий характер розподілу вказує на значний вплив пошкодження ГВХ на перебіг травматичного процесу у постраждалих з ПСП, але в загальному масиві постраждалих з пошкодженням хребта значно менший ніж пошкодження ШВХ. Високий рівень летальності пов'язаний з двома факторами: по-перше - пошкодження самого відділу хребта, по-друге - значною часткою поєднання з торакальним компонентом пошкодження (70,27%) та ускладненнями останнього.

При визначенні впливу пошкодження ПВХ на перебіг травматичного процесу було виявлено, що летальність внаслідок травми з наявністю пошкодження ПВХ на 1,76% в абсолютному значенні інтенсивних показників нижче за таку в групі постраждалих без пошкодження ПВХ, або в 0,90 рази, що значно нижче показника загального масиву (6,93%, 1,40 рази); летальність по контрольованим групам збільшується за зростанням тяжкості пошкодження, за винятком групи з показником ISS 41-75 балів, де в групі постраждалих з пошкодженням ПВХ померлих не було. Такий характер розподілу вказує на значний вплив пошкодження ПВХ на перебіг травматичного процесу у постраждалих з ПСП, але в загальному масиві постраждалих з пошкодженням хребта значно менший ніж пошкодження ШВХ та ГВХ. Високий рівень летальності пов'язаний з двома факторами: по-перше - пошкодження самого відділу хребта, по-друге - значною часткою поєднання з скелетним компонентом пошкодження (71,83%).

Таким чином, найбільший негативний вплив на перебіг травматичного процесу мають пошкодження ШВХ, на другому місці пошкодження ГВХ, на третьому - ПВХ. Виживаємість в усіх групах знижується за зростанням показника тяжкості пошкодження, але з різним ступенем, а летальність контрольованих груп залежить від ознаки відділу пошкодження. Всі пошкодження хребта мають негативний вплив на перебіг травматичного процесу у постраждалих з полісистемною травмою не залежно від відділу пошкодження, але рівень та інтенсивність цього впливу різний. Найбільш інтенсивно негативно впливає пошкодження ШВХ, на другому місці - пошкодження ГВХ, на третьому - ПВХ.

При вивченні впливу клініко-нозологічних форм пошкодження хребта на перебіг травматичного процесу виявлено, що рангові місця в розподілі загального масиву не співпадають (крім переломо-вивихів та вивихів) з рангами летальності, що вказує на різний вплив клініко-нозологічних форм на перебіг травматичного процесу в постраждалих. Найбільший негативний вплив на перебіг травматичного процесу та його результат має така клініко-нозологічна форма, як пошкодження зв'язкового апарату, де рівень летальності сягає 75% клініко-нозологічної групи. Але аналіз випадків пошкодження довів, що це пов'язано з тим, що розрив зв'язок супроводжується різкою дисфіксацією хребтового стовпа та часто його розривом. На другому ранговому місці знаходяться переломи заднього півкільця, де рівень летальності сягає 48,57%, в основному за рахунок пошкодження дужок, при яких у постраждалих з політравмою майже у 60% виникають ускладнені переломи хребта, що можна пояснити високоенергетичним характером пошкодження. На третьому ранговому місці знаходяться множинні пошкодження, де рівень летальності сягає 29,51%, при чому майже 80% ускладнений характер. На четвертому ранговому місці знаходяться переломо-вивихи та вивихи, де рівень летальності сягає 21,05%. На п'ятому ранговому місці знаходяться переломи тіл хребців (летальність 19,27%), але в структурі переломів тіл хребця перелом зуба С₂ призводять до виникнення летального результату в постраждалих з ПСП у 40% випадків, багатоуламкові переломи - в 38,46%, а компресійні переломи - в 17,17% випадків.

Таким чином, найбільш негативно впливають на перебіг травматичного процесу такі нозологічні форми пошкодження як пошкодження зв'язкового апарату, переломи заднього півкільця та множинні пошкодження хребта. З іншого боку за питомою вагою в структурі летальності за клініко-нозологічним принципом на першому місці знаходиться група пошкоджень з переломами тіл хребця (37,66%), в основному за рахунок компресійних переломів (22,08%), що обумовлено значним показником питомої ваги даного клініко-нозологічного виду пошкодження в загальному масиві. На другому місці знаходяться множинні пошкодження (23,38%), на третьому - пошкодження заднього півкільця (22,08%). Також має місце не співпадіння питомої ваги клініко-нозологічних груп пошкодження в структурі летальності з рівнем негативного впливу клініко-нозологічних форм на перебіг травматичного процесу у постраждалих з політравмою, що вказує на реальну наявність небезпечних для життя клініко-нозологічних форм пошкодження.

Оцінка поєднаності клініко-нозологічних форм пошкодження хребта вказує на те, що у виживших на одного постраждалого в середньому приходиться 1,43 пошкодження хребта, в померлих - 1,71, в загальному масиві - 1,49. Таким чином, поєднання клініко-нозологічних форм пошкодження хребта між собою збільшує негативний вплив пошкодження хребта на перебіг травматичного процесу в постраждалих з ПСП.

При визначенні неврологічних ускладнень внаслідок пошкоджень хребта виявлено, що найбільшу питому вагу мають постраждалі без наявних рухових та сенсорних розладів нижче рівня травми, тобто без ознак неврологічних порушень (FrE 48,92%). На другому місці знаходяться пошкодження типу FrA 17, 20%, що свідчить про тяжкі неврологічні ускладнення пов'язані з руйнуванням спинного мозку. На третьому - FrD 14,52%, тобто постраждалі зі значними порушеннями неврологічної функції, що свідчить на користь зацікавленості спинного мозку. Встановлено пряму залежність інтенсивності негативного впливу пошкодження хребта на перебіг травматичного процесу у постраждалих з полісистемними пошкодженнями. Так, в групі FrA рівень летальності складає 34,37%, в групі FrB - 31,25%, FrC - 25,00%, FrD - 22,22%, FrE - 13, 19%. Не співпадіння рангових місць в результативних групах та загальному масиві вказує на наявність досить специфічних груп за ознакою неврологічних ускладнень, котрі особливо негативно впливають на перебіг та результат травматичного процесу в постраждалих з ПСП. Такими групами є FrB, FrC та FrD.

Також встановлено, що залежність результату перебігу травматичного процесу від рівня неврологічних ускладнень внаслідок пошкоджень є прямою. Тобто, чим вище рівень неврологічних ускладнень, тим більш негативно ускладнення впливають на перебіг травматичного процесу в постраждалих з ПСП.

Все викладене вище доводить, що пошкодження хребта, як компонент полісистемної травми, є складним, полівареабельним пошкодженням, яке обумовлює тяжкий перебіг травматичного процесу у постраждалих та викликає суттєве підвищення ризику виникнення летального результату перебігу травматичного процесу. Це визначає завдання та характер процесу надання екстреної медичної допомоги постраждалим, а саме: адекватна за обсягом та часом діагностика пошкоджень; формування ефективної уніфікованої лікувальної тактики із застосуванням протокольних схем; вибір (визначення) медичної технології лікування з дотриманням принципу мінімально необхідного, але адекватного за характером та обсягом лікування.

При проведенні діагностики пошкоджень хребта у постраждалих з полісистемною травмою необхідно враховувати те, що більшість постраждалих з наявністю вертебрального компоненту полісистемної травми знаходяться в стані шоку, що первинно визначає зближенність маніфестування клінічних ознак внаслідок феномену запаморочення інших ознак пошкодження ознаками шоку, а також крайнього ступеню обмеженості можливості продуктивного контакту з постраждалим.

Аналіз нашого досвіду дозволяє рекомендувати використання СКТ та її різновидності для діагностики пошкоджень хребта у постраждалих з ПСП виходячи з наступного: можливість застосування у постраждалих, що перебувають на ШВЛ та одночасного проведення інтенсивної терапії; відсутність необхідності проведення укладок пацієнта для проведення дослідження; висока діагностична цінність методу, котра дозволяє визначити рівень, характер та локалізацію пошкодження як хребців, так і паравертебральних м'яких тканин і спинного мозку. При відсутності можливості проведення СКТ - класичне рентгенологічне дослідження.

З метою формування схеми надання медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента ПСП, нами було визначено принципи протокольного надання уніфікованої медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента ПСП, котрі включають:

1) проведення інтенсивної терапії відповідно протоколам та протокольним схемам;

2) оптимальне та адекватне медичне сортування постраждалих;

3) ефективна та адекватна діагностика;

4) визначення оптимального та адекватного часу для проведення оперативного втручання з метою проведення корекції пошкодження хребта;

5) визначення та вибір найбільш оптимальної медичної технології проведення оперативних втручань.

З метою декомпресії при ураженні ШВХ (компресійні переломи, переломо-вивихи та вивихи з компресією спинного мозку) можна рекомендувати накладання скелетного витягування за тім'яні горби. Хоча цей метод і є старим та класичним, він залишається методом вибору декомпресії спинного мозку в неспеціалізованих стаціонарах, насамперед в сільській місцевості. В умовах спеціалізованого стаціонару повинно бути здійснено в найкоротший термін, як основний протишоковий захід, відкрите оперативне втручання в залежності від клініко-нозологічної форми та характеру пошкодження. При пошкодженні ГВХ з наявністю компресії спинного мозку необхідно провести декомпресивну ламінектомію направлену на усунення компресії спинного мозку та його корінців. При ушкодженні та компресії дуального мішка та кінського хвоста в ПВХ доцільно постраждалого як найшвидше направити в спеціалізоване відділення. Корекцію нижньогрудного та ПВХ можна віднести до відстрочених оперативних втручань.

Зважаючи на викладене вище, вважається за доцільне викласти певні клініко-організаційні принципи реалізації зазначених медичних технологій. Так рівні неспеціалізованих стаціонарів без достатнього обладнання, без лікарів, що підготовлені для операцій на хребті, є доцільним обмежитися мінімальними, але достатньо ефективними технологіями декомпресії спинного мозку з максимально швидкою евакуацією в спеціалізований стаціонар.

Протокольна схема була сформована за методологією R. J. Fletcher на підставі реалізації та адаптації вищевикладених принципів.

В схемі реалізовано два принципи: принцип етапного сортування; принцип визначення лікувально-діагностичної тактики у постраждалих на підставі формування за кваліфікаційними ознаками. Тобто, принципи надання медичної допомоги згідно даної протокольної схеми повинні бути реалізовані в контрольованих рандомізованих групах, що є суттєвою умовою доказової медицини та відповідає сучасним світовим критеріям. Таким чином, дана протокольна схема забезпечує інтегральне медичне сортування постраждалих, котре враховує клінічні, клініко-нозологічні та клініко-анатомічні критерії, що дозволяє чітко визначити диференційовану лікувально-діагностичну тактику.

Реалізація лікувально-діагностичної тактики передбачено у градаційному аспекті в залежності від фактичних можливостей надання спеціалізованої медичної допомоги. Перший рівень - не спеціалізована медична допомога за умов, коли постраждалий доставляється у лікувально-профілактичний заклад у якому відсутня спеціалізована медична допомога, насамперед, це стосується сільської місцевості. Другий рівень - спеціалізована медична допомога, що передбачає наявність спеціалізованого структурного підрозділу з відповідним обладнанням та штатами, як правило це обласні лікувально-профілактичні заклади, багатопрофільні міські лікарні та лікарні швидкої медичної допомоги. Безумовно бажана госпіталізація (доставка) прямо на другий рівень, але враховуючи реальні умови надання медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента ПСП, недостатність спеціалізованих структурних підрозділів, медичного обладнання та фахівців, ми вважали за необхідне та доцільне включити до схеми і перший рівень та передбачити на ньому обмежений обсяг лікувально-діагностичних заходів.

При тому варто зауважити, що дані рівні не можна розглядати як етапи лікування, оскільки перший рівень не є бажаний та обв'язковий, а заходи, що передбачені для першого рівня не обов'язкові для виконання на другому рівні.

Враховуючи те, що медико-технологічні рішення щодо лікування постраждалих з пошкодженням хребта, як компонента ПСП, визначаються значною мірою класифікаційними ознаками за АО, ми вважали за доцільне та необхідне доповнити наведену вище протокольну схему додатковою протокольною схемою, яка забезпечить технологічне рішення щодо корекції вертебрального компоненту пошкодження в залежності від класифікаційного типу пошкодження хребта за АО.

Таким чином, рішення завдання підвищення ефективності та адекватності надання медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента ПСП, полягає в комплексному плані реалізації заходів, котре включає в себе інтегральне медичне сортування на підставі науково визначених клініко-анатомічних та клініко-нозологічних ознаках, диференційовану в клініко-організаційному та медико-технологічному аспектах екстрену медичну допомогу.

Висновки

1. Клініко-епідеміологічна характеристика постраждалих з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми, дозволяє визначити, що зазначені пошкодження притаманні особам працездатного віку, переважно особам чоловічої статі та виникають внаслідок цілеспрямованої дії людини (антропогенної травми).

2. Клініко-нозологічні характеристики пошкоджень хребта, як компонента полісистемної травми характеризуються тим, що найбільш часто пошкоджується поперековий відділ хребта (37,63%), далі грудний відділ хребта (35,48%), шийний відділ хребта (20,97%) та поєднання двох відділів хребта (5,92%). Найбільш часто пошкодження хребта поєднується з скелетною травмою (23,94%), краніо-торако-абдоміно-скелетною травмою (12,67%), краніо-торако-скелетною травмою (11,27%), хоча характер екстравертебрального поєднання суттєво залежить від клініко-анатомічної характеристики вертебральної травми. Найбільш часто за клінічною неврологічною характеристикою Франкеля в структурі пошкоджень хребта, як компонента полісистемної травми, зустрічається пошкодження хребта типу FrE 48,92% та FrA 17, 20%, а найменш часто FrC 6,45%, що свідчить на користь важливості даного компоненту в структурі полісистемного пошкодження.

3. Пошкоджень хребта вкрай негативно впливають на перебіг та результат травматичного процесу у постраждалих з полісистемною травмою. Це обумовлено як характером, тяжкістю пошкодження, а також впливом зазначеного пошкодження на інші компоненти полісистемної травми.

4. Різні клініко-анатомічні та клініко-нозологічні форми пошкодження хребта мають різний за інтенсивністю та результатом вплив на перебіг травматичного процесу в постраждалих. Найбільш сильний негативний вплив мають пошкодження шийного відділу хребта у вигляді пошкодження зв'язкового апарату, а також будь які форми пошкоджень, що можуть бути кваліфіковані за Франкелем як FrA та FrB. Пошкодження хребта мають найбільш негативний вплив на перебіг травматичного процесу у постраждалих з пошкодженнями середнього та тяжкого ступеня тяжкості (ISS 20-40 балів).

5. Діагностика пошкоджень хребта, як компонента полісистемної травми є дуже складною внаслідок не ефективності застосування існуючих клінічних методик та потребує використання сучасних об'єктивних методів дослідження, як невід'ємного компоненту обстеження постраждалих з показником ISS більше 20 балів негайно після поступлення до стаціонару. При тому діагностичним методом вибору є спіральна комп'ютерна томографія.

6. Основними принципами уніфікованого протокольного лікування постраждалих з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми є:

1) проведення інтенсивної терапії відповідно протоколам та протокольним схемам, що розроблені для забезпечення підтримки життєзабезпечуючих функцій організму;

2) оптимальне та адекватне медичне сортування постраждалих з метою визначення напрямку лікувально-діагностичної тактики та прогнозування перебігу травматичної хвороби;

3) ефективна та адекватна діагностика;

4) визначення оптимального та адекватного часу для проведення оперативного втручання з метою проведення корекції пошкодження хребта;

5) визначення та вибір найбільш оптимальної медичної технології проведення оперативних втручань.

7. Розроблена протокольна схема дозволяє значно підвищити ефективність надання екстреної медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми та знизити летальність на 12-18%.

Практичні рекомендації

1. Практична реалізація запропонованих протокольних схем дозволяє знизити летальність постраждалих за рахунок оптимізації прийняття та підвищення реалізації клініко-організаційних рішень у поєднанні з адекватним та раціональним застосуванням медичних технологій.

2. Впровадження в практику відділень, які надають ургентну допомогу, запропонованих рекомендацій забезпечує покращення лікування постраждалих з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми.

3. Протокольні схеми надання медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми є ефективними та адекватними в реально діючій системі охорони здоров'я України.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Гур'єв С.О. Скелетная травма в структуре полисистемных повреждений / С.О. Гур'єв, Н.В. Гуселетова, В.И. Резниченко С.П. Сацик, Ю.А. Гайдаев // Травма - Т.5. - №2. - 2004. - С.264-267.

Особистий внесок автора полягає в проведенні підбору, реферування літературних джерел щодо вивчаємої проблеми та частковий підбір матеріалу та його аналіз.

2. Гур'єв С.О. Вплив пошкоджень хребта на перебіг травматичного процесу у постраждалих із полісистемною травмою / С.О. Гур'єв, В.І. Резніченко // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць Укр. військово-медичної академії. - Вип.17. - Київ-2006. - С. 205-210.

Особистий внесок автора полягає в лікуванні постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті.

3. Гур'єв С.О. Особливості лікувально-діагностичної тактики у постраждалих з пошкодженнями хребта, як компонента політравми / С.О. Гур'єв, В.І. Резніченко // Вісник морської медицини. - 2006. - №3. - С.66-69.

Особистий внесок автора полягає в лікуванні постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті.

4. Гурьев С.Е. Принципы лечения повреждений позвоночника у пострадавших с политравмой / С.Е. Гурьев, В.И. Резниченко // Тези доповідей ХІV з'їзду ортопедов-травматологів України, 21-23 вересня 2006 р., - Одеса. - С.120-121.

Особистий внесок автора полягає в лікуванні постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті.

5. Гур`єв С.О. Поєднана абдоміно-спинальна травма. Проблеми лікувальної тактики / С.О. Гур`єв, І.М. Шиманський, В.І. Резніченко // Матеріали Міжнародної НПК студентів, молодих вчених лікарів та викладачів "Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини", присвяченої Дню науки в Україні 25-26 квітня 2007 р. - Частина 2. - Суми. - С. 204.

Особистий внесок автора полягає в лікуванні постраждалих, отриманні результатів, частковому їх аналізі та участі у написанні статті.

6. Гур`єв С.О. Пошкодження хребта як компонент полісистемної травми / С.О. Гур'єв, І.М. Шиманський, В.І. Резніченко // Травма. - Том 10. - №2. - 2009. - С. 197-200.

Особистий внесок автора полягає в лікуванні постраждалих, отриманні результатів, частковому їх аналізі та участі у написанні статті.

Анотація

Резніченко В.І. Пошкодження хребта, як компонент полісистемної травми. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Донецький науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького Державного медичного університету ім.М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2010.

Проведено аналіз лікування 186 постраждалих з полісистемною травмою з наявністю пошкодженням хребта та 197 постраждалих з полісистемною травмою без наявності пошкодженням хребта, вивчено клініко-нозологічну та клініко-епідеміологічну характеристики пошкоджень хребта, як компонента полісистемної травми, визначено вплив пошкоджень хребта на перебіг травматичного процесу у постраждалих з полісистемною травмою, науково обґрунтовано протокольний рівневий принцип надання екстреної медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми. Використання розроблених протокольних схем дозволяє значно підвищити ефективність надання екстреної медичної допомоги постраждалим з пошкодженням хребта, як компонента полісистемної травми та знизити летальність на 12-18%.

Ключові слова: пошкодження, хребет, травма, полісистемна, діагностика, лікування, протокольна схема.

Аннотация

Резниченко В.И. Повреждение позвоночника, как компонент полисистемной травмы. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Донецкий научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Донецкого Государственного медицинского университета им.М. Горького МОЗ Украины, Донецк, 2010.

Проведен анализ лечения 186 пострадавших с полисистемной травмой с наличием повреждения позвоночника и 197 пострадавших с полисистемной травмой без наличия повреждения позвоночника.

В работе изучена клинико-нозологическая и клинико-эпидемиологическая характеристики повреждений позвоночника, как компонент полисистемной травмы. Повреждения позвоночника возникают у лиц активного трудоспособного возраста, вследствие кататравмы и меньше вследствие прямого удара, при бытовых и дорожно-транспортных травмах. Данный вид травмы в большей мере присущ мужчинам. Вследствие этих травм чаще повреждается шейный отдел позвоночника, потом - грудной отдел позвоночника, далее поясничный отдел позвоночника.

Достоверно доказано, что повреждения позвоночника отрицательно влияют на протекание и результат травматического процесса в первую очередь в пострадавших с полисистемными повреждениями средней и тяжелой степени (ISS 20-40 балов). Это обусловлено, как характером и тяжестью повреждения самого позвоночника, так и влиянием этого повреждения на другие компоненты полисистемной травмы.

Разные клинико-анатомические и клинико-нозологические формы повреждений позвоночника имеют разное по интенсивности и результату влияние на протекание травматического процесса в пострадавших. Наиболее сильное отрицательное влияние имеет повреждение шейного отдела позвоночника в виде повреждения связок и многооскольчатых (взрывных) переломов, а также любые формы повреждений, вызывающие неврологические нарушения по квалификационному типу FrA та FrВ.

Повреждения позвоночника, как компонент полисистемной травмы, является сложным, поливареабельним повреждением, которое обусловливает тяжелое течение травматического процесса в пострадавших и вызывает существенное повышение риска возникновения летального исхода течения травматического процесса. Это определяет задачи и характер процесса оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим, а именно: адекватная по объему и времени диагностика повреждений; формирование эффективной унифицированной лечебной тактики с применением протокольных схем; выбор (определение) медицинской технологии лечение с соблюдением принципа минимально необходимого, но адекватного по характеру и объему лечения.

Из доступных методов диагностики повреждений позвоночника у пострадавших с полисистемными повреждениями методом выбора является спиральная компьютерная томография, а при отсутствии возможности ее проведения классическое много проекционное (как минимум двух проекционное) рентгенологическое исследования.

Предложена схема оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждением позвоночника, как компонент полисистемной травмы, в которой реализовано принцип этапной сортировки и принцип определения лечебно-диагностической тактики у пострадавших на основании формирования по квалификационным признакам. Согласно этой протокольной схемы, принципы оказания медицинской помощи должны быть реализованы в контролируемых рандомизированных группах, что является существенным условием доказательной медицины и отвечает современным мировым критериям оказания медицинской помощи пострадавшим с полисистемными повреждениями.

Данная протокольная схема обеспечивает интегральную медицинскую сортировку пострадавших, учитывает клинические, клинико-анатомические и клинико-нозологические критерии, что позволяет четко определить дифференцированную лечебно-диагностическую тактику для пострадавшего с повреждением позвоночника, как компонента полисистемной травмы.

Учитывая то, что медико-технологические решения по лечению пострадавших с повреждением позвоночника, как компонента полисистемных повреждений, определяются в значительной мере классификационным признакам по АО, предложена дополнительная протокольная схема, которая обеспечивает технологическое решение по коррекции вертебрального компонента повреждения в зависимости от классификационного типа повреждения позвоночника по АО.

Практическая реализация данной протокольной схемы позволяет снизить летальность пострадавших на 12-18% за счет оптимизации принятия и увеличения реализации клинико-организационных решений в сочетании с адекватным и рациональным использованием медицинских технологий.

Ключевые слова: повреждение, позвоночник, травма, полисистемная, диагностика, лечение, протокольная схема.

Summary

V.I. Reznichenko. Spinal injury as a polysystem trauma component. - Manuscript. The thesis for the candidate of medical sciences' degree by specialty 14.01.21 - traumatology and ortopedics. - Donetsk research institute of the traumatology and orthopedics of the Donetsk State Medical University named after M. Gorky MOH of Ukraine, Donetsk, 2010.

Was analyzed of treatment 186 polysystem trauma patients with available spinal injury and 197 polysystem trauma patients without available spinal injury. Were searched cliniconosological and clinicoepidemiological characteristics spinal injuries as a polysystem trauma component. Were searched influence spinal injuries on the course of the traumatic process at the polysystem trauma patients. Were based protocol level principle to emergency treatment of the polysystem trauma patients with available spinal injury. Used this protocol schemes permits increase in emergency treatment efficiency patients with spinal injury as a polysystem trauma component and allowed to reduce mortality be 12-18%.

Keywords: injury, spine, trauma, polysystem, diagnosis, treatment, protocol scheme.

Размещено на Allbest.ru

...