Особливості клінічного перебігу та лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у військовослужбовців

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

ДУ "Інститут гастроентерології НАМН України"

УДК 616.342-002.44-022-036-08-057.11 (043.3)

14.01.36 - гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ

Власюк Світлана Борисівна

Дніпропетровськ - 2010

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Власюк С.Б. Особливості клінічного перебігу та лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у військовослужбовців. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія. - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ДУ "Інститут гастроентерології НАМН України", Дніпропетровськ, 2010.

Дисертація присвячена питанням виникнення, розвитку та лікування ВХ ДПК з різними варіантами перебігу у військовослужбовців.

Виявлено достовірно, що середні терміни виникнення ВХ ДПК у ВС в 1,9, ускладнень - в 2,3 рази більш ранні від початку служби у порівнянні з цивільними. Встановлено, що у ВС достовірно в порівнянні з цивільними має місце вірогідно вищий рівень ситуаційної тривожності як у хворих з ускладненим, так і неускладненим перебігом ВХ ДПК, що впливає на частоту виникнення ВХ ДПК та її ускладнень.

Доведено, що розроблена схема лікування з включенням препаратів "Ліпофлавону", "Кверцетину" та "Триовіту" у хворих на ВХ ДПК забезпечує оптимальний коригуючий вплив на показники системи ПОЛ-АОЗ та імунної системи порівняно з їх вмістом до лікування та у здорових осіб.

Встановлено, що розроблена схема терапії більш ефективна у порівнянні з стандартною АГБТ, про що свідчить рівень ерадикації 93,75% та.аналіз віддалених результатів протягом 3 років з оцінкою рівня ерадикації, частоти виникнення СПК, рецидивів та ускладнень ВХ ДПК (р<0,05).

Ключові слова: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, H. pylori, шлунково-кишкова кровотеча, рецидиви, військовослужбовці, віддалені результати.

Власюк С.Б. Особенности клинического течения и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у военнослужащих. - Рукопись.

Актуальність теми. Виразкова хвороба (ВХ) дванадцятипалої кишки (ДПК) залишається актуальною проблемою на рубежі ХХІ століття, про що свідчить розповсюдженість останньої (6-15% серед населення за даними різних авторів) та наявність таких загрожуючих життю ускладнень, як шлунково-кишкова кровотеча (ШКК) і перфорація (Івашкін В.Т.,2003; Харченко Н.В., 2007; Степанов Ю.М., 2008; Megraud F., 2002; Gisbert J. P., 2007). Встановлений зв'язок ВХ ДПК з Helicobacter Pylori (НР) дозволив по-новому підійти до лікування та профілактики захворювання за допомогою схем АГБТ. Але не дивлячись на значний прогрес в медикаментозній терапії ВХ (застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП), стандартизованих схем антигелікобактерної терапії (АГБТ), кількість ускладнень ВХ шлунку і ДПК не зменшується. Особливу увагу як найбільш важке і небезпечне ускладнення ВХ привертає ШКК, яка в структурі ускладнень ВХ займає 85-90% (перфорація 10-15% відповідно). Летальність на тлі ШКК залишається стабільною (до 10%) і не знижується практично з 1945 р. (Шептулін А.А., 2004; Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., 2005; Бабак О.Я., 2006; Степанов Ю.М., 2008; Soll A. H., 2006; Palmer K., 2008). В той же час лікування ускладнень ВХ ДПК, асоційованої з НР, завдає величезних економічних збитків, що значно перевищують витрати на своєчасне проведення АГБТ, фармакоекономічні переваги якої не викликають сумнівів і мають найвищий рівень доказів (Передерій В.Г., 2004; Ткач С.М., 2005; Gisbert J.P., 2000; Marshall B., Megraud F., 2003; Bytzer P., 2005; Vakil N., 2007).

Особливо гостро стоїть проблема ВХ ДПК як основного захворювання системи травлення, що частіше всього приводить до розвитку загрожуючих життю ускладнень під час служби, зокрема, ШКК, у військовослужбовців (ВС) служби безпеки (СБ) України. За порівняльними даними Центру медичної статистики МОЗ України та відділу статистики військово-медичного управління СБ України розповсюдженість ВХ шлунку і ДПК у ВС перевищує таку у цивільного населення в 2-2,5 рази, захворюваність - в 3-4 рази. ВС представляють собою окрему популяцію населення, переважно молодого та середнього віку (20-50 років). У даному віковому діапазоні представлена найбільш необхідна для служби в професійному відношенні частина людей.

Незважаючи на багаточисельні наукові дослідження щодо етіології та патогенезу ВХ ДПК, до сих пір остаточно не з'ясовано чому окремі категорії населення, зокрема ВС, мають підвищений ризик захворюваності на ВХ ДПК у порівнянні з цивільним населенням, а перебіг останньої у них характеризується виникненням більшої кількості ускладнень. До кінця не з'ясовані додаткові фактори, які сприяють виникненню ускладненого перебігу ВХ ДПК, у окремих категорій зокрема, у ВС, недостатньо розроблені принципи патогенетичного лікування останньої з урахуванням різних варіантів перебігу, що є актуальною проблемою для збереження здоровя, продовження активної праце- та боєздатності військовослужбовців.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до планів науково-пошукових робіт кафедри гастроентерології, дієтології та ендоскопії НМАПО ім. П.Л. Шупика "Діагностика та лікування поєднаної патології шлунково-кишкового тракту" (№ держреєстрації 0106U011210). Здобувач є співвиконавцем теми.

Мета і завдання дослідження: Вивчення клінічних особливостей ВХ ДПК у ВС, розробка раціональних підходів до лікування хворих на ВХ ДПК із різними варіантами перебігу та оцінка віддалених результатів лікування.

Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити особливості виникнення та клінічного перебігу ВХ ДПК у ВС із різними варіантами перебігу.

2. Розробити та апробувати патогенетично обґрунтовану терапію хворих на ВХ ДПК.

3. Встановити ступінь змін у системі антирадикального захисту та показниках вільнорадикального окислення ліпідів у хворих на ВХ ДПК до та після розробленого лікування.

4. Вивчити зміни в показниках системи імунітету, а саме її клітинної та гуморальної ланок, у хворих на ВХ ДПК до та після розробленого лікування.

5. Дослідити віддалені результати розробленого лікування у хворих на ВХ ДПК.

Об'єкт дослідження: виразкова хвороба ДПК у ВС.

Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу ВХ ДПК, наявність Н. рylori (НР), показники ендоскопічної картини, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і системи антиоксидантного захисту (АОЗ), імунологічні показники, ефективність та віддалені результати лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні; біохімічні; інструментальні; імуноферментні; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше доведено, що виникнення ВХ ДПК та її ускладнень у ВС пов'язано із характером служби: середні терміни виникнення ВХ ДПК в 1,9 рази, її ускладнень в 2,3 рази раніші від початку служби у порівнянні з цивільними.

Уперше виявлений зв'язок між станом психологічного статусу та різними варіантами клінічного перебігу ВХ ДПК, що виражається в підвищенні рівня ситуаційної тривожності за шкалою Спілберга-Ханіна у ВС, хворих на ВХ ДПК із ускладненим перебігом.

Уперше проведений моніторинг віддалених результатів лікування ВС, хворих на ВХ ДПК із різними варіантами перебігу протягом 3-х років.

Удосконалені і обґрунтовані принципи комбінації засобів антиоксидантної та імуномодулюючої дії, зокрема природного вітчизняного препарату "Кверцетин" (№ UA/0119/01/01), його ліпосомальної форми "Ліпофлавон" (№ UА/3581/01/01) та вітамінного комплексу "Триовіт" (№ UА /2761/01/01) на тлі стандартної АГБТ у хворих на ВХ ДПК, що підвищує ефективність АГБТ і сприяє подовженню тривалості ремісії ВХ ДПК до 3 років.

Уточнений характер порушень показників ПОЛ та АОЗ, імунної системи у ВС, хворих на ВХ ДПК, виявлено покращення показників ПОЛ та АОЗ, клітинної та гуморальної ланок імунної системи після запровадженого лікування.

Одержали подальшого розвитку аналіз взаємодії зовнішніх і внутрішніх факторів ризику ВХ ДПК, вивчення клініко-лабораторних показників та змін ендоскопічної картини СОШ і ДПК у хворих на ВХ ДПК.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені особливості розвитку і клінічного перебігу ВХ ДПК у ВС, взаємозв'язок стану психологічного статусу із різними варіантами перебігу ВХ ДПК, що має значення в експертній оцінці стану здоров'я ВС і може бути критерієм прогнозування перебігу захворювання.

Розроблена схема комплексного поетапного лікування ВС, хворих на ВХ ДПК із різними варіантами перебігу, з використанням препаратів антиоксидантної та імунотропної дії ("Кверцетин", "Ліпофлавон", "Триовіт") на тлі АГБТ, що сприяє підвищенню рівня ерадикації НР до 93,75%, запобігає виникненню ускладнень та рецидивів ВХ ДПК, подовжує час ремісії до 3 років. Проведено порівняння ефективності різних схем АГБТ на тлі та без препаратів антиоксидантної та імунотропної дії, встановлено переваги схем АГБТ на основі підбору антибактеріальних препаратів із урахуванням індивідуальної чутливості штаму НР та схеми резервної - послідовної АГБТ. За результатами різних схем лікування запропоновані рекомендації щодо їх застосування.

За результатами досліджень отримано 3 патенти на корисну модель та 3 патенти на винахід, виданий 1 інформаційний лист (Алгоритм лікування і спостереження хворих на виразкову хворобу ДПК з ускладненим та рецидивуючим перебігом / Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика; уклад.: С.Б. Власюк, В.В. Харченко: інформ. лист № 57 - 2010. - К., 2010. - 2 с.), які впроваджено у роботу центральної поліклініки та госпіталю ВМУ СБ України, гастроентерологічних відділень КМКЛ № 8, № 12 м. Києва, госпіталю МВС України.

Результати роботи використовуються в навчальному процесі кафедри гастроентерології, дієтології та ендоскопії НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Дисертантка особисто проводила відбір та клінічне обстеження хворих, психологічне тестування хворих, розробила і обґрунтувала схеми лікування на ВХ ДПК із різними варіантами перебігу. Внесок автора полягає у проведенні літературно-патентного пошуку, наукового аналізу і теоретичного узагальнення отриманих результатів, їх статистичної обробки. Автором самостійно написано всі розділи дисертації, сформульовані висновки й запропоновані практичні рекомендації. Основні публікації за темою носять оригінальний характер.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на науково-практичній конференції, присвяченій 90-річчю Київської центральної басейнової лікарні МОЗ України та 70-річчю терапевтичної клініки ім. акад. В.М. Іванова на кафедрі госпітальної терапії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Київ, 26-27 листопада 2004 р.), на засіданні міського товариства гастроентерологів (Київ, 2006 р., 2008 р.), Першому Українському гастроентерологічному тижні (Київ, 7-9 листопада 2007 р.), Третьому Українському гастроентерологічному тижні (Київ, 24-25 вересня 2009 р.), науково-практичній конференції "Актуальні питання сімейної медицини" (Київ, 22-23 жовтня 2009 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, у тому числі 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (5 статей одноосібні), 1 тези в збірнику матеріалів науково-практичної конференції. За результатами даної роботи одержано 6 патентів, 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 185 сторінці основного тексту українською мовою, проілюстрована 44 таблицями та 24 рисунками. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел налічує 251 наукові публікації, з них кирилицею - 160, латиницею - 91.

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань у дослідження було включено 97 хворих на Нр-асоційовану ВХ ДПК з ускладненим (ШКК) (n=49) та рецидивуючим (n=48) перебігом віком 20-50 років, середній вік - (37,87±0,75) років. Всі хворі були ВС СБ України, чоловічої статі, у всіх захворювання виникло та розвинулось під час служби. Клінічне спостереження і обстеження проводилось в умовах клініки ВМУ СБ України впродовж 2003-2009 рр.

Для виявлення особливостей клінічного перебігу ВХ ДПК у ВС порівняння проводилось із групою хворих (n=98) на Нр-асоційовану ВХ ДПК серед цивільного населення з ускладненим (n=52) та рецидивуючим (n=46) перебігом, віком 20-50 років, середній вік - (36,59±0,56) років, які проходили обстеження та лікування в Республіканському центрі ШКК та гастроентерологічному відділенні на базі МКЛ № 12 м. Києва. Групу практично здорових осіб склали 18 осіб, середній вік 35,43±0,51 років.

Усім хворим на ВХ ДПК проводилось комплексне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, яке включало: загальний та біохімічний аналіз крові, групу крові та резус-фактор, дослідження показників ПОЛ, АОЗ та імунної системи, обстеження на НР, дослідження психологічного стану за шкалою тривожності Спілберга-Ханіна, відеоезофагогастродуоденоскопію (ВЕГДС).

ВЕГДС хворих здійснювалась езофагогастродуоденоскопом фірми "Олімпус" моделі XQ-40 GIF (Японія). Хворим з ускладненим перебігом ВХ ДПК (ШКК) контрольні ЕГДС виконувались на протязі перших 2 діб в залежності від тяжкості ШКК та стану ендоскопічного гемостазу, та через 3 тижні від початку лікування, активність ШКК оцінювали за ендоскопічними ознаками (за модифікованою класифікацією Forrest-Rosch (Rosch W., 1986).

Наявність HР визначали інвазивними (швидкий уреазний тест, бактеріологічне дослідження біоптатів, імуноферментний) та неінвазивними (¹³С - сечовинний дихальний тест, визначення фекальних антигенів HР) методами.

Дослідження показників ПОЛ та АОЗ - малонового діальдегіду (МДА) визначали за Ю.А. Владимировим, О.А. Арчаковим, дієнових кон'югатів (ДК) за І.А. Волчегорським і співавторами, каталази (КТ) та супероксиддисмутази (СОД) за С. Чеварі та співавторами, відновного та окисленого глутатіону (ВГ та ОГ), глутатіонредуктази (ГТР), глутатіон-s-трансферази (ГТТ) та глутатіонпероксидази (ГТП) за І.Ф. Мещишеним. Комплексне імунологічне обстеження включало вивчення зрілих Т-лімфоцитів (CD3+) та їх субпопуляцій (CD4+, CD8+), а також В-лімфоцитів (CD22+) за загальноприйнятою методикою за допомогою моноклональних антитіл, визначення функціональної активності Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій, імунорегуляторний індекс, а також В-лімфоцитів. Рівні імуноглобулінів M, А, G у сироватці крові визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за G. Манчіні.

Усі пацієнти були контрольно обстежені по закінченні курсу лікування. Спостереження за ними з оцінкою віддалених результатів лікування проводилось амбулаторно протягом 3 років.

Дані клінічних досліджень, що проводились при виконанні дисертаційної роботи, підлягали статистичній обробці. При цьому для обробки кількісних величин використовувалися традиційні методи параметричної статистики, для аналізу якісних ознак, що виражались в основному у відсотках, були застосовані непараметричні методи. Обчислення проводилися електронними таблицями Excel пакету офісних програм Microsoft Office-2000 (США). Кореляційний аналіз отриманих даних проводили методом обчислення простої лінійної кореляції Пірсона.

Результати досліджень та їх обговорення. Було обстежено 97 ВС, хворих на ВХ ДПК, які склали основну групу, та 98 цивільних, хворих на ВХ ДПК, які склали контрольну групу. Виявлено, що найбільша кількість випадків виникнення ВХ ДПК у ВС спостерігалась в терміни служби від 5 до 10 (34,02%) років від початку служби та від 1 до 3 (26,81%) років, тоді як у цивільних - в терміни більше 10 років та від 5 до 10 (відповідно 53,07% і 38,46%) років від початку трудової діяльності (р=0,0001) (рис.1).

Рис. 1. Розвиток виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в залежності від термінів служби у обстежених хворих.

Терміни виникнення захворювання залежно від початку служби в основній групі (в середньому) в 1,9 рази вищі у порівнянні з контрольною, при цьому виявлений високий кореляційний зв'язок (r=+0,7, р<0,05).

Аналіз виникнення ускладнень ВХ ДПК в основній групі показав, що їх розвиток, на відміну від контрольної, спостерігається впродовж всіх термінів служби, починаючи від терміну до 1 року (6,12%), різко збільшуючись в терміни від 5 до 10 років (26,53%), від 1 до 3 років (28,57%) (р=0,003) від початку служби, сягаючи максимуму в терміни від 3 до 5 років (30,61%) (р=0,01). В контрольній групі максимальна кількість ускладнень ВХ ДПК (67,31%) вірогідно розвивається через 10 та більше років від початку трудової діяльності (р=0,0001) (рис.2). Терміни виникнення ускладнень ВХ ДПК в залежності від термінів служби в основній групі (в середньому) в 2,3 рази вищі порівняно з контрольною, при цьому виявлений високий кореляційний зв'язок (r=+0,7, р=0,003).

Рис. 2. Розвиток ускладнень виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в залежності від термінів служби у обстежених хворих.

Кількість рецидивів ВХ ДПК у ВС у порівнянні з цивільними протягом року вірогідно більше, при цьому має місце найбільша частота загострень ВХ ДПК 2 рази на рік (22,68% проти 11,22%) (р=0,03) та більше 2 разів на рік (11,34% проти 5,12%) (р=0,01). Середня частота загострень ВХ ДПК за 5 років у ВС перевищує такову у цивільних в 2,6 рази (р<0,01).

Результатами дослідження було показано, що виникнення та рецидивування пептичної виразки ДПК у ВС має багатофакторне походження. У ВС у порівнянні з цивільними спостерігається вірогідно більша вираженість професійних факторів, а саме: нічних чергувань (57,73% проти 26,53%) (р=0,0001), ненормованого робочого дня (98,97% проти 34,69%) (р=0,0001), підвищеного інформаційного пресингу (100% проти 47,96%) (р=0,0001), підвищених фізичних навантажень протягом робочого дня (42,27% проти 23,47%) (р=0,008), психічних перевантажень протягом робочого дня (98,97% проти 53,06%) (р=0,0001) та порушення режиму сну та відпочинку (77,32% проти 26,53%) (р=0,0001). Вивчення ролі аліментарного фактору виявило, що у ВС у порівнянні з цивільними вірогідно має місце постійно й епізодично нерегулярне харчування (р=0,0001 в обох випадках), тоді як шкідливі звички - паління та вживання алкоголю - вірогідності між групами обстежених не мали (р>0,05).

Аналіз результатів анкетування за тестом Спілбергера-Ханіна свідчить, що у ВС спостерігається вірогідно більше осіб з високим рівнем особистої (відповідно 30,93% проти 16,33%) (р=0,01) та ситуаційної тривожності (відповідно 58,76% проти 27,55%) (р<0,001). Середній рівень ситуаційної тривожності в основній групі складав (45,52±0,61) бали і в порівнянні з контрольною був вірогідно вище в 1,2 рази (р<0,001). Виявлена кореляція між рівнем ситуаційної тривожності та частотою виникнення ВХ ДПК у ВС (r=+0,67). Також у ВС з ускладненим перебігом ВХ ДПК в порівнянні з цивільними був вірогідно вищий рівень ситуаційної тривожності (відповідно 47,22±0,72 проти 38,21±1,17 балів) (р<0,001). Доведена кореляція між частотою ускладнень ВХ ДПК та високим рівнем ситуаційної тривожності у ВС (r=+0,71). Порівняння рівнів ситуаційної та особистої тривожності за шкалою Спілберга-Ханіна у хворих з неускладненим перебігом ВХ ДПК обох груп також виявило вірогідне підвищення рівня ситуаційної тривожності у ВС у порівнянні з цивільними (р=0,001), що свідчить про вплив професійних факторів на ризик захворювання.

Оцінювались астеновегетативний, больовий та диспепсичний синдроми у хворих обох груп. У ВС вірогідна різниця спостерігалась за такими ознаками астеновегетативного симптому як підвищена стомлюваність (р=0,0001), зниження працездатності (р=0,0006), порушення сну (р=0,0002) та загальна слабкість (р=0,05). Вірогідної різниці при оцінці больового та диспепсичного синдромів серед обстежених хворих не спостерігалось.

При об'єктивному обстеженні у хворих основної групи у порівнянні з контрольною відмічався більш виражений біль у пілородуоденальній зоні (69,07% проти 55,1%) та епігастрії (44,33% проти 27,55%) (р=0,04 та р=0,02 відповідно). При оцінці ШКК за ступенем тяжкості виявлено, що у ВС спостерігалось більше кровотеч легкого (44,89% проти 28,85%) ступеню тяжкості (р=0,09), у цивільних - тяжкого (30,78% проти 14,29%) ступеню (р=0,04). виразковий хвороба лікування ліпофлавон

Діагностична ВЕГДС проводилась всім пацієнтам під час госпіталізації, контрольні ВЕГДС виконувались протягом перших 2 діб у залежності від ступеня тяжкості ШКК та нестабільності ендоскопічного гемостазу, та через 3 тижні від початку лікування. В обох групах обстежених переважали виразки ДПК середнього розміру: 74,22% в основній та 65,31% - в контрольній групі (р>0,05). Оцінка кількості виразок ДПК не виявила суттєвої різниці між групами обстежених хворих (р>0,05).

У всіх хворих з ускладненим перебігом оцінювали активність шлунково-кишкової кровотечі за модифікованою класифікацією Forrest-Rosch (Rosch W., 1986). Було виявлено, що кровотечі ступеню F II були переважаючими у хворих обох груп і складали в основній групі 81,63%, контрольній - 82,7%. При цьому у ВС спостерігалась найбільша кількість кровотеч за F IIВ (34,69%), потім F IIА (28,57%) та F IIC (18,37%); кількість кровотеч ступеню F 1 складала 12,25%, ступеню F III - 6,12%. При цьому вірогідної різниці серед обстежених не виявлено (р>0,05).

В залежності від методів лікування ВС були поділені на 2 групи: першу (n=47), де лікування здійснювалось за розробленою нами клініко-патогенетичною схемою на тлі АГБТ, та другу (n=50), де лікування проводилось тільки за схемами АГБТ. Хворі першої групи отримували внутрішньовенно крапельно (№5) препарат "Ліпофлавон" (ліпосомальна форма кверцетину), після чого призначалась АГБТ тривалістю 10 діб з подальшою монотерапією ІПП до 4 тижнів у комплексі з антиоксидантним препаратом "Кверцетин" по 2 г 3 рази/день та вітамінним комплексом "Триовіт" по 1 капсулі 2 рази/день протягом 2х місяців від початку лікування. Через 6 місяців прийом препаратів "Кверцетин" і "Триовіт" повторювався протягом 2 місяців. Пацієнти другої групи отримували тільки АГБТ, таке лікування позначали як базове.

Враховуючи ускладнений та рецидивуючий перебіг ВХ ДПК, хворі обох груп за проведенням АГБТ були поділені на 3 підгрупи: підгрупа А отримувала АГБТ другої лінії згідно рекомендаціям "Консенсус Маастрихт-3" (2005), підгрупа Б - АГБТ на основі підбору антибіотиків із урахуванням індивідуальної чутливості штаму НР, підгрупа В - послідовну АГБТ.

АГБТ другої лінії згідно рекомендаціям "Консенсус Маастрихт-3" (2005) призначалась за схемою: ІПП 2 рази/добу, препарат вісмуту 120 мг 4 рази/добу, тетрациклін 500 мг 4 рази/добу, метронідазол 250 мг 4 рази/добу протягом 10 діб. Її отримували хворі підгрупи 1А (n=16) та 2А (n=16) протягом 10 діб. АГБТ на основі підбору антибіотиків із урахуванням індивідуальної чутливості штаму НР отримували хворі підгрупи 1Б (n=15) та 2Б (n=16). У залежності від чутливості НР до антибактеріальних препаратів на тлі призначення ІПП в стандартній дозі двічі на добу призначались амоксицилін 1000 мг 2 рази/добу або кларитроміцин 500 мг 2 рази/добу або фуразолідон 200 мг 2 рази/добу або левофлоксацин 500 мг на добу. Послідовна АГБТ передбачала застосування в перші 5 днів ІПП у стандартній дозі, амоксициліну (1000 мг) 2 рази/добу з подальшим переходом на ІПП у стандартній дозі, тінідазол (500 мг) та кларитроміцин (500 мг) 2 рази/добу протягом ще 5 днів. Її отримували хворі підгрупи 1В (n=16) та 2В (n=18).

З метою обґрунтування доцільності застосування антиоксидантів для лікування вивчали вміст показників ПОЛ та АОЗ у хворих на ВХ ДПК. Результати проведенних досліджень показали, що в обох групах ВС в період загострення ВХ ДПК концентрація МДА була вірогідно вище відповідно в 2,5 і 2,4 рази за показники МДА в сироватці крові здорових осіб (р<0,01), концентрація ДК - відповідно в 2,6 і 2,7 рази (р<0,01), що свідчить про активацію процесів ПОЛ у хворих на ВХ ДПК з ускладненим і рецидивуючим перебігом.

При вивченні активності показників АОЗ (КТ, СОД, ВГ, співвідношення ВГ/ОГ) до лікування було виявлено, що при загостренні ВХ ДПК відмічається вірогідне зниження даних показників у хворих обох груп: КТ в 1,7 рази у хворих першої та СОД в 1,5 рази у хворих другої групи порівняно із показниками активності КТ та СОД в крові здорових (р0,01 в обох випадках), ВГ - відповідно в 1,53 рази та в 1,46 рази порівняно із показниками ВГ в крові здорових осіб (р<0,01). Визначення концентрації ОГ в крові обстежених хворих показало, що вміст ОГ у хворих першої групи був підвищений в 1,97 рази, у хворих другої групи - в 2,02 рази порівняно із здоровими (р<0,01 в обох випадках). Співвідношення ВГ/ОГ було нижче відповідно в 4,95 рази та в 4,22 рази порівняно зі здоровими (р<0,01).

Також проводили визначення ферментів системи глутатіону, від активності яких залежить перетворення ОГ у ВГ - ГТП, ГТР та ГТТ. Активність ГТП у хворих першої групи була в 1,30 рази, другої групи - в 1,27 рази (р<0,01 в обох випадках) нижча порівняно із активністю ГТП здорових. Активність ГТР у хворих першої групи була в 1,45 рази, другої групи - в 1,54 рази (р<0,01 в обох випадках) нижча порівняно з активністю ГТР здорових. Активність ГТТ була нижча відповідно в 1,55 рази та в 1,57 рази (р<0,01 в обох випадках) порівняно з активністю ГТТ здорових.

При вивченні стану клітинної ланки імунітету у хворих на ВХ ДПК до лікування виявлено, що в обох групах обстежених відмічалось вірогідне зниження кількості циркулюючих Т-лімфоцітів (CD3+) та Т-хелперів/індукторів (СD4+): у хворих першої групи - відповідно в 1,52 та 1,53 рази, другої групи - в 1,5 та 1,63 рази у порівнянні із здоровими (р<0,01 в обох випадках). Рівень клітин СD8+ у хворих обох груп до лікування у порівнянні з нормою був дещо знижений, проте дані були статистично невірогідні (р>0,05). Дисбаланс клітинної ланки імунітету виявлявся зниженням імунорегуляторного індексу CD4/CD8 в 1,31 рази у першій групі та в 1,42 рази в другій групі пацієнтів. Вивчення вмісту РБТЛ з ФГА показало вірогідне зниження відсотку РБТЛ в 1,56 рази у хворих першої та в 1,58 рази - другої групи (р<0,01). Кількість В-лімфоцитів (CD22+) у хворих обох груп залишалась в межах норми. Порівняння показників клітинного імунітету між хворими обох груп показало відсутність вірогідної різниці між ними (р>0,05).

Вивчення показників гуморальної ланки імунітету виявило суттєві зміни вмісту імуноглобулінів в основному класів IgA та IgG. З боку імуноглобуліну класу IgА виявлені зміни як в бік підвищення, так і зниження рівня останнього. У 13 (27,66%) хворих першої та 15 (30,0%) другої групи показники IgА спостерігались у межах норми; у 16 (34,05%) осіб першої та 15 (30,0%) другої групи показники IgА були підвищеними; у 18 пацієнтів (38,29%) першої та 20 (40,0%) другої групи показники IgА визначались нижче норми. Порівняльний аналіз показників IgА показав, що в осіб першої групи з підвищеними показниками IgА середні значення вмісту IgА в 1,86 рази, другої групи - в 1,88 рази перевищували показники у здорових осіб (р<0,01 в обох випадках). У пацієнтів першої групи із зниженими показниками рівня IgА середні показники останнього були в 1,39 рази, другої групи - в 1,37 разів нижчі в порівнянні зі здоровими (р<0,01 в обох випадках).

Визначення вмісту імуноглобулінів класу G до початку лікування у обстежених хворих виявило зниження концентрації IgG в 1,31 рази в першій групі та в 1,34 рази в другій групі порівняно з нормою (р<0,01 в обох випадках). Визначення вмісту імуноглобулінів класу М у сироватці крові обстежених груп до лікування відхилень від норми не виявило (р>0,05).

Враховуючи встановлені особливості перебігу ВХ ДПК та їх взаємозв'язок з порушенням показників ПОЛ та АОЗ, імунної системи нами було запропоновано ввести до традиційної схеми лікування хворих на ВХ ДПК на тлі АГБТ засоби антиоксидантної та імунотропної дії. В якості таких засобів використовували препарати кверцетину (ліпосомальна форма "Ліпофлавон" і пероральна форма "Кверцетин") та вітамінний комплекс "Триовіт".

Вивчення показників ПОЛ після завершення основного курсу лікування в першій групі хворих виявило зниження концентрації у крові МДА в 2,2 рази, ДК - в 2,3 рази, що привело до нормалізації вказаних показників після лікування (р<0,001) і не відрізнялось від рівня МДА та ДК в крові здорових осіб (р>0,05). Визначення рівня МДА та ДК у хворих другої групи після лікування показало, що має місце зниження вмісту: МДА в 1,5 рази, ДК - в 1,6 рази (р<0,01), але вони залишались нижчими порівняно із активністю вказаних показників ПОЛ в крові здорових осіб (р0,01).

Активність показників АОЗ після лікування у хворих першої групи зросла: КТ - в 1,6 рази, СОД - в 1,4 рази (р0,01) порівняно із показниками до лікування; при порівнянні з показниками КТ і СОД здорових осіб різниці не виявлено (р>0,05), що свідчить про повну їх нормалізацію під впливом впровадженого лікування. Визначення активності даних ферментів у хворих другої групи після лікування показало, що не дивлячись на підвищення активності КТ в 1,2 рази, СОД - в 1,1 рази (р0,05), дані показники залишались нижчими порівняно із активністю вказаних ферментів АОЗ в крові здорових осіб (р0,01). Отримані дані свідчать про збереження пригнічення активності ферментів системи АОЗ у хворих на ВХ ДПК, які отримували тільки АГБТ.

Вміст ВГ у хворих першої групи після лікування збільшився у 1,4 рази (р<0,01), вміст ОГ зменшився в 1,7 рази порівняно із показниками до лікування (р<0,01). Співвідношення ВГ/ОГ після лікування збільшилось у хворих даної групи в 3,5 рази (р<0,01), при порівнянні зі здоровими різниці не виявлено (р>0,05), що свідчить про антиоксидантну направленність впровадженого лікування. У хворих другої групи, які отримували тільки АГБТ, після лікування вміст ВГ у крові збільшився у 1,2 рази, вміст ОГ зменшився в 1,3 рази, співвідношення ВГ/ОГ збільшилось в 1,5 рази (р<0,05). Не дивлячись на статистично вірогідні зміни вказаних показників після лікування, повної нормалізації останніх порівняно із показниками здорових осіб не спостерігалось (р<0,001), що свідчило про недостатню антиоксидантну дію традиційного лікування із застосуванням АГБТ.

Щодо активності ферментів глутатіонової системи АОЗ активність ГТП і ГТР у хворих першої групи після лікування збільшилась в 1,3 рази, ГТТ - в 1,4 рази (р<0,01) і практично сягнула активності вказаних ферментів в крові здорових, що свідчить про нормалізацію їх активності у хворих першої групи (р>0,05). Визначення активності даних ферментів в крові хворих другої групи, які отримували тільки АГБТ показало, що не дивлячись на збільшення активності ферментів після лікування (ГТП в 1,1 рази, ГТР і ГТТ - в 1,2 рази), дані показники залишались нижчими порівняно із активністю вказаних ферментів в крові здорових осіб (р<0,05).

При контрольному проведенні імунологічних досліджень після завершення лікування було встановлено, що у хворих першої групи, які отримували розроблений нами лікувальний комплекс, відмічено суттєве покращення показників клітинної ланки імунітету: збільшення кількості циркулюючих Т-лімфоцітів (CD3+) в 1,3 рази, Т- хелперів/індукторів (СD4+) - в 1,5 рази, імунорегуляторного індексу CD4/CD8 - в 1,3 рази порівняно із показниками до лікування (р<0,01). Вивчення рівня В-лімфоцитів (CD22+) у хворих першої групи після лікування показало, що їх кількість залишалась у межах норми, а відсоток РБТЛ з ФГА збільшився в 1,6 рази (р<0,01). Порівняння показників клітинного імунітету у хворих першої групи з відповідними показниками у здорових не виявило статистично вірогідних розбіжностей, що свідчить про повну нормалізацію клітинної ланки імунітету в результаті проведеного лікування (р>0,05). У хворих другої групи після лікування спостерігалась певна тенденція до покращення показників клітинного імунітету, проте кількісні та функціональні показники клітинної ланки імунітету (кількість CD3+ та CD4+клітин, індекс CD4/СD8, показник РБТЛ) залишались вірогідно нижче порівняно зі здоровими та відносно показників першої групи.

Призначення розробленого лікування сприяло нормалізації показників гуморальної ланки імунітету. Так, у хворих першої групи з підвищеним вмістом IgА до лікування концентрація IgА після лікування зменшилась в 1,51 рази, у хворих із зниженим вмістом IgА до лікування концентрація IgА збільшилась в 1,4 рази (р<0,01 в обох випадках). Контрольне дослідження вмісту IgG у хворих першої групи після лікування виявило підвищення концентрації в 1,28 рази (р<0,01), порівняно із вмістом IgG у сироватці крові здорових осіб статистично вірогідної розбіжності не виявлено (р>0,05). Результати проведеного дослідження показали, що розроблений нами лікувальний комплекс, який включає в себе препарати "Ліпофлавон", "Кверцетин" та "Триовіт", має позитивний вплив на показники клітинного та гуморального імунітету, забезпечує більш високий рівень імунологічного захисту у хворих на ВХ ДПК.

Також проводили порівняльну оцінку ефективності застосування різних схем лікування за частотою загоєння виразки та станом ерадикації НР. Загоєння виразкового дефекту на тлі комплексної терапії через 3 тижні від початку лікування спостерігалось у 93,62% пацієнтів першої та 90% другої групи. У 6,38% хворих першої і відповідно 10% хворих другої групи виразкові дефекти ДПК залишились, але вони характеризувались як виразки в стадії рубцювання. Частота рубцювання виразок вірогідно не відрізнялась у обстежених пацієнтів (р>0,05).

Порівняльний аналіз різних схем АГБТ між пацієнтами першої та другої групи виявив, що у хворих першої групи підгрупи А процент ерадикації становив у обстежених хворих після лікування 93,75% проти 87,5%; підгрупи Б - 93,33% проти 87,5%; підгрупи В - 93,75% проти 88,88% (рис.3). Але при цьому вірогідної різниці виявлено не було (р>0,05). В той же час відсутність вірогідності при порівнянні підгруп не є свідченням неефективності розробленої терапії, а лише підкреслює високу ефективність всіх запропонованих схем АГБТ: квадротерапії, АГБТ із урахуванням індивідуальної чутливості штаму НР до антибактеріальних препаратів та послідовної.

Рис.3. Порівняльна ефективність схем антигелікобактерної терапії

Оцінка віддалених результатів лікування проводилась протягом 3 років. Стан хворих оцінювався за наявністю скарг, факторів, сприяючих розвитку синдрому повернення клініки (СПК) та рецидиву ВХ ДПК, виявлених при ендоскопічному обстеженні ерозивно-виразкових уражень СОШ і ДПК, наявністю чи відсутністю НР методами уреазного, дихального ¹³С-сечовинного тестів та stool-test. Спостереження за пролікованими хворими протягом 3 років виявило, що найбільш значими факторами, які сприять виникненню СПК та/або загострення ВХ ДПК, для хворих обох груп є фактори, пов'язані із характером роботи. При цьому фактори, пов'язані із ненормованим робочим днем, спостерігались у 51,06% хворих першої та 58% хворих другої групи, психічними перевантаженнями протягом дня - відповідно у 68,08% та 56% хворих, підвищеним інформаційним пресингом - відповідно у 31,91% та 34% хворих, порушенням режиму сну та відпочинку - у 29,78% та 36% хворих.

Протягом перших трьох років частота виникнення СПК у хворих першої групи складала відповідно 12,76%, 17,02% і 23,4% проти 28%, 36% та 42% у хворих другої групи, при цьому вірогідно - протягом другого та третього років (відповідно р=0,04 і р=0,049).

Проведення ендоскопічного дослідження у віддалений термін протягом трьох років після проведеного лікування виявило відповідно в 3 (6%), 4 (8%) та 4 (8%) випадках у хворих другої групи наявність виразок ДПК, тоді як у хворих першої групи, які отримували розроблену нами терапію на тлі АГБТ, виразок ДПК протягом першого року спостереження не відмічалось, а протягом другого та третього року - у 1 (2,13%) та 2 (4,25%) випадках. Всього за 3 роки спостереження рецидиви ВХ ДПК з наявністю виразок, асоційованих з НР, спостерігались у 3 (6,38%) хворих першої групи і у 11 (22%) - другої (р<0,05).

Контроль ерадикації НР за допомогою уреазного, stool-test та дихального ¹³С-сечовинного тестів протягом 12, 24 та 36 місяців після лікування виявив збільшення з часом випадків наявності НР у хворих обох груп, але в першій групі, яка отримувала розроблену нами терапію, рівень ерадикації був вищий (рис.4). Вважали, що ерадикація успішна, якщо за даними двох методів НР не виявляли. Так, протягом першого року рівень ерадикації у хворих першої групи становив 93,62%, другого - 91,49%, третього - 87,23%, тоді як у хворих другої групи - відповідно 82%, 74%, 66%. Рівень вірогідності мав місце протягом другого та третього років (відповідно р=0,02 і р=0,017). Випадків ускладнень ВХ ДПК протягом трьох років у пролікованих хворих не спостерігалось.

Рис.4. Аналіз віддалених результатів лікування протягом 3 років.

Результати проведеного дослідження показали, що розроблений нами лікувальний комплекс, який включає в себе препарати кверцетину та вітамінний комплекс "Триовіт" на тлі АГБТ, є більш ефективним у порівнянні зі стандартною АГБТ, про що свідчить позитивний вплив на показники ПОЛ та АОЗ, системи імунітету та аналіз віддалених результатів протягом 3 років з оцінкою частоти виникнення СПК, рецидивів, рівня ерадикації та ускладнень ВХ ДПК.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі сучасної гастроентерології, яка полягає у вивченні особливостей ВХ ДПК із різними варіантами перебігу у військовослужбовців та дано наукове обґрунтування використання препаратів антиоксидантної та імунотропної дії (ліпосомальної та пероральної форми кверцетину, вітамінного комплексу "Триовіт") у комплексному лікуванні хворих на ВХ ДПК.

1. У військовослужбовців виразкова хвороба ДПК має певні особливості: терміни виникнення ВХ ДПК в 1,9, ускладнень в 2,3 рази (в середньому) більш ранні від початку служби у порівнянні з цивільними (r=+0,7, р<0,05). Частота загострень ВХ ДПК (в середньому) за 5 років у ВС в 2,6 рази більше у порівнянні з цивільними (р<0,01)

2. У військовослужбовців у порівнянні з цивільними має місце вірогідно вищий рівень ситуаційної тривожності як у хворих з ускладненим, так і неускладненим перебігом ВХ ДПК (Р<0,001). Виявлена кореляція між рівнем ситуаційної тривожності та частотою виникнення ВХ ДПК (r=+0,67). Доведена висока кореляція між частотою ускладнень ВХ ДПК та рівнем ситуаційної тривожності (r=+0,71; p<0,001).

3. Виявлено, що у військовослужбовців у порівнянні з цивільними спостерігається вірогідна більша вираженість професійних факторів, а саме: ненормований робочий день в поєднанні з підвищеним інформаційним пресингом, психічні перевантаження протягом робочого дня, порушення режиму сну та відпочину на тлі виконання службових обов'язків.

4. Доведено, що розроблена схема лікування із включенням препаратів "Ліпофлавону", "Кверцетину" та "Триовіту" у хворих на ВХ ДПК забезпечує оптимальний коригуючий вплив на показники системи ПОЛ-АОЗ (МДА, ДК, КТ, СОД, ВГ, ВГ/ОГ, ГТП, ГТР, ГТТ) порівняно з їх вмістом до лікування (р<0,01) та у здорових осіб (р>0,01).

5. Доведено, що розроблена схема лікування з включенням препаратів "Ліпофлавону", "Кверцетину" та "Триовіту" у хворих на ВХ ДПК із різними варіантами перебігу забезпечує оптимальний коригуючий вплив на показники клітинної та гуморальної ланок імунітету (CD3+, CD4+, CD4/СD8, РБТЛ, імуноглобулінів класу А і G) порівняно з їх вмістом до лікування (р<0,01) та у здорових осіб (р>0,01).

6. Розроблена схема лікування сприяє підвищенню ефективності антигелікобактерної терапії, про що вірогідно свідчить аналіз віддалених результатів протягом 3 років з оцінкою частоти виникнення синдрому повернення клініки, рецидивів, рівня ерадикації та ускладнень ВХ ДПК (р<0,05).

Практичні рекомендації:

1. Кандидати у ВС потребують комплексного медичного обстеження на предмет виявлення ВХ ДПК до прийняття на службу, а ВС при наявності скарг з боку шлунково-кишкового тракту - ретельного спостереження гастроентеролога: у віці 21-30 років - протягом перших трьох років служби, 31-40 років - в терміни з третього по п'ятий роки служби.

2. ВС, хворі на ВХ ДПК, потребують обстеження психоемоційного стану (за опитувачем тривожності Спілберга-Ханіна), а при наявності підвищеного рівня ситуаційної тривожності за шкалою Спілберга-Ханіна - ретельного спостереження психолога незалежно від термінів служби.

3. ВС, хворим на ВХ ДПК з рецидивами та ускладненнями в анамнезі, доцільно призначати квадротерапію або послідовну АГБТ протягом 10 діб.

4. ВС, хворим на ВХ ДПК з рецидивами та ускладненнями в анамнезі, доцільно підсилювати АГБТ включенням препаратів антиоксидантної та імунної дії на різних етапах лікування: на госпітальному етапі - шляхом призначення ліпосомальної форми кверцетину "Ліпофлавон" №5 внутрішньовенно крапельно, та на амбулаторному - шляхом призначення препарату "Кверцетин" у комплексі з вітамінним препаратом "Триовіт" перорально протягом 2 місяців.