Особливості лікування та протезування хворих, які страждають на посттравматичний сіалоаденіт

Размещено на http://allbest.ru

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК: 616.31-089:577.15

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОТЕЗУВАННЯ ХВОРИХ, ЯКІ СТРАЖДАЮТЬ НА ПОСТТРАВМАТИЧНИЙ СІАЛОАДЕНІТ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.22 -- стоматологія

ЗАЛЕВСЬКА Валентина Ананіївна

Одеса - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Чулак Леонід Дмитрович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Рожко Микола Михайлович, Державний вищий навчальний заклад «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України, завідувач кафедри стоматології факультету післядипломної освіти.

- доктор медичних наук, професор Жадько Сергій Ігорович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології.

Захист відбудеться «17» травня 2010 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Державній установі «Інститут стоматології АМН України» за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Державної установи «Інститут стоматології АМН України» (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий «16» квітня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Г.О. Бабеня

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Захворювання слинних залоз, на жаль, до кінця не вивчені й продовжують залишатися предметом вивчення дотепер (Bova R., 2000; Jensen S. B. et al., 2010). Така дослідницька увага до слинних залоз обумовлена тісним функціональним зв'язком цих органів з іншими органами й системами (Бенгель В., 2000; Perez P. et al., 2010).

З одного боку, слинні залози є першими секреторними органами травної системи, в істотному ступені є визначальним запуском усього травного процесу. З іншого боку, слинні залози - це ендокринні органи, що виробляють цілий ряд надзвичайно важливих гормонів, які забезпечують розвиток сполучної тканини (паротин), епідермісу (фактор росту епідермісу), симпатичної нервової системи (фактор росту нервів) і ін. (Francischetti I. M., 2009; Singha S. K., Chatterjee N., 2009).

Слинні залози виробляють різні ферменти, що мають травну, антимікробну й регуляторну функції (Goyne W. В., 2001; H.K. Williams et al, 2000).

Однак, посттравматичні й запальні процеси в слинних залозах вивчені недостатньо. Досить часто в практиці ортопедичної стоматології зустрічаються пацієнти зі скаргами, які по клінічним проявам співпадають з інфекційним сіалоаденітом. Етіологічним фактором у цих випадках визначається травма залози розширеними границями знімних протезів (Афанасьев В.В., 2009). Патогенез розвитку посттравматичного сіалоаденіту дотепер не досить вивчений. Лікування даної патології проводиться за аналогією із сіалоаденітами іншої етіології (Солнцев А.М. и соавт., 1999), що у великій кількості випадків призводить до неефективності лікування.

Вищесказане, власне, й визначило актуальність і ціль даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стоматології Одеського державного медичного університету: “Розробка нової технології виготовлення повних знімних протезів беззубих щелеп і особливості протезування при несприятливих анатомо-фізіологічних умовах протезного ложа” (№ ДР 0100U006456). Автор є безпосереднім виконавцем окремого фрагмента вищезгаданої теми.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування та профілактики посттравматичних сіалоаденітів у хворих шляхом розробки схеми медикаментозної терапії та удосконалення конструкції знімних зубних протезів.

Для досягнення мети дослідження були поставлені такі задачі:

1. Розробити та опрацювати експериментальну модель травматичного сіалоаденіту.

2. Вивчити в експерименті основні патогенетичні особливості розвитку травматичного сіалоаденіту на підставі гістологічних та біохімічних досліджень слинних залоз, ротової рідини та сироватці крові тварин.

3. Розробити й обґрунтувати схему медикаментозної терапії для лікування посттравматичного сіалоаденіту та оцінити в експерименті її ефективність.

4. Вдосконалити методику виготовлення знімних зубних протезів на нижню та верхню щелепи для запобігання виникнення посттравматичного сіалоаденіту.

5. На підставі клініко-лабораторних досліджень оцінити ефективність використання комплексного медикаментозного та ортопедичного лікування у хворих на посттравматичний сіалоаденіт.

Об'єкт дослідження - стан слинних залоз при посттравматичному сіалоаденіті.

Предмет дослідження - розробка, обґрунтування й оцінка ефективності застосування комплексного медикаментозного та ортопедичного лікування у хворих на посттравматичний сіалоаденіт.

Методи дослідження: експериментальні на білих щурах (моделювання патології, гістологічні, біохімічні) - для визначення основних патогенетичних особливостей розвитку посттравматичного сіалоаденіту та оцінки ефективності лікування; клінічні - для оцінки стану слинних залоз та слизової оболонки порожнини рота; біохімічні - для характеристики метаболічних порушень в тканинах слинних залоз та оцінки ефективності проведеної терапії, морфометричні - для оцінки ступеня атрофії альвеолярного відростка щелеп у хворих; функціональні - визначення швидкості салівації, ступеня еміграціїї лейкоцитів у порожнину рота; статистичні.

Наукова новизна роботи. Вперше в експерименті на тваринах визначені патогенетичні особливості розвитку посттравматичного сіалоаденіту, що характеризувалися стійкими морфологічними змінами, які являли собою дистрофічний процес зі значною альтерацією тканин залози на фоні компенсаторного збільшення салівації.

В експерименті на тваринах встановлено пригнічення секреторної функції слинних залоз, про що свідчить зниження питомої активності б-амілази та лужної РНК-ази та підвищення активності БАЕЕ-естерази у сироватці крові щурів.

Встановлено, що в патогенезі посттравматичного сіалоаденіту провідну роль відіграють порушення в системі внутрішньоклітинних протеаз.

Вперше розроблено експериментальні моделі травматичного сіалоаденіту підщелепної та привушної залози, застосування яких дозволить вивчити основні ланки патогенезу захворювання, розробити раціональні методи профілактики і лікування та оцінити їх ефективність (патент України на корисну модель № 28311 від 10.12.2007 р. та № 28696 від 25.12.2007 р.).

Обґрунтовано та розроблено схему патогенетичної медикаментозної терапії хворих на посттравматичний сіалоаденіт, що включає використання інгібіторів протеолітичних ферментів (гордокс), М-холіноблокаторів (атропіну сульфат), десенсибілізуючих (лорантадин), антибактеріальних (цефазолін) препаратів, а також ферментів для місцевого застосування (ДНК-аза і РНК-аза), що дозволяє нормалізувати стан та функцію слинних залоз.

Вдосконалено конструкції знімних пластинкових зубних протезів на верхню й нижню щелепи для ортопедичного лікування хворих на посттравматичний сіалоаденіт, що дозволяє уникнути травми вивідних протоків підщелепних та привушних залоз та запобігти розвитку захворювання (патент України на корисну модель № 27954 від 26.11.2007 р. та № 27955 від 26.11.2007 р.)

Показано, що застосування комплексного медикаментозного та ортопедичного лікування у хворих на посттравматичний сіалоаденіт дозволило підвищити рівень салівації, зменшити швидкість міграції лейкоцитів, нормалізувати концентрацію білка, відновити ферментативну активність слини та зменшити атрофію кісткової тканини альвеолярного відростка.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено, опрацьовано та впроваджено комплексне лікування посттравматичного сіалоаденіту, що полягає у використанні знімних зубних протезів, виготовлених за вдосконаленою методикою, а також проведення медикаментозної терапії, що включає використання інгібіторів протеолітичних ферментів, антибактеріальну та десенсибілізуючу терапію, місцеве використання ферментних препаратів, що дозволяє зменшити терміни лікування захворювання до 7 діб та досягти стійкого лікувального ефекту протягом 1 року.

Вдосконалена методика виготовлення знімних зубних протезів, а також розроблена схема патогенетичної медикаментозної терапії впроваджені в практику обласної стоматологічної поліклініки м. Одеса, стоматологічних поліклінік м. Києва.

Матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі кафедр стоматологічного профілю Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто зроблено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної теми, проведені усі експериментальні й клінічні дослідження, узагальнені та проаналізовані отримані результати, проведена їх статистична обробка. Спільно з науковим керівником визначені мета й завдання дослідження, сформульовані основні положення, висновки роботи.

Клініко-лабораторні дослідження виконані особисто автором на базі кафедри ортопедичної стоматології, стоматологічної поліклініки, Центральної науково-дослідної лабораторії Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Досягнення та перспективи розвитку сучасної стоматології" з нагоди 80-річчя з дня заснування Інституту стоматології АМН України (Одеса, 2008), III (X) з'їзді Асоціації стоматологів України (Полтава, 2008), Одеській обласній стоматологічній конференції (Одеса, 2007, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, серед яких 1 монографія, 3 статті в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 4 патенти на корисну модель.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 131 сторінці принтерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису об'єктів і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів роботи, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 153 джерела (з них 86 - іноземних авторів). Робота ілюстрована 10 таблицями та 77 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та завдань дисертаційної роботи проведено комплекс експериментальних, клінічних та лабораторних досліджень.

В експериментальних дослідженнях використано 60 білих щурів двомісячного віку, яким моделювали травматичний сіалоаденіт підщелепної та привушної залози. Експериментальну модель одержували наступним чином: під наркозом пласким анатомічним пінцетом піддослідній тварині протягом 3-4 хвилин подразнювали (стискали та розтискали поперемінно) вивідну протоку підщелепної або привушної залози 1 раз на добу протягом 1 місяця. В результаті через 30 діб розвивалися стійкі рубцеві запальні зміни вивідних протоків слинних залоз, що максимально точно відповідає етіологічному моменту посттравматичного сіалоаденіту у хворих - хронічне незначне травмування протоки залози зубним протезом.

Всі щури були розподілені на 4 групи: одна контрольна (15 тварин, яким проводили тільки ін'єкції фізрозчину) та 3 дослідні (45 тварин по 15 в кожній, яким моделювали травматичний сіалоаденіт). В 1 групі проводили тільки медикаментозне лікування (димедрол (0,05 % 0,2 мл 2 рази на добу підшкірно), ДНК-аза (0,5 % 0,2 мл 2 р/д п/ш), РНК-аза (0,5 % 0,2 мл 2 р/д п/ш), контрикал (1000 АТрЕ 2 р/д п/ш), пеніцилін (25000 од. 2 р/д п/ш), лізоцим (0,05 % 0,5 мг/мл 2 р/д п/ш); в 2 групі тільки усували травмуючий фактор; тваринам 3 групи усували травмуючий фактор та проводили медикаментозне лікування.

По закінченню експерименту в щурів під нембуталовим наркозом (20 мг/кг) на тлі пілокарпінової стимуляції (3 мг/кг) збирали ротову рідину. Потім проводили евтаназію, забір крові, виділяли привушні слинні залози для подальших гістологічних та біохімічних досліджень.

Для проведення гістологічних досліджень привушні слинні залози видаляли тупим шляхом, важили, фіксували в 10 % розчині формаліну, проводили крізь спирт та ефір та заливали целоїдином. Препарати різали на санному мікротомі та отримували зрізи товщиною 5-8 мкм, які офарблювали за загальноприйнятою методикою.

У ротовій рідині, тканинах слинних залоз та сироватці крові визначали активність б-амілази за методом Сміт, Рое (1957) в модифікації А.П. Левицького (2005), активність ДНК-ази, лужної та кислої РНК-ази за спектрофотометричним мікрометодом А.П. Левицького (1974), активність калікреіноподібних ферментів (БАЕЕ-естераз) за методом Trautschold, Werle в модифікації А.П. Левицького (1974), активність катепсинів рН 3,5 и 5,5 за гемоглобіновим методом Anson в модифікації А.П. Левицького (1974), активність пероксидази за йодометричним методом А.П. Левицького (1974), вміст загального білку (Lowry O.H. et al., 1957).

В клінічних дослідженнях взяли участь 59 хворих з посттравматичним сіалоаденітом, які були розподілені на три групи. До 1 групи увійшли пацієнти, яким проводилося традиційне лікування сіалоаденіту, до 2-ї - пацієнти, яким проводили заміну протезів із виготовленням їх за удосконаленою методикою, до 3-ї - пацієнти, яким проводили заміну протезів та призначали медикаментозне лікування за розробленою схемою. Групу контролю склали здорові протезоносії

У всіх пацієнтів проводили збір анамнезу, оцінку загального стану порожнини рота та виявлення патологічних змін слизової оболонки порожнини рота та слинних залоз. При візуальному огляді звертали увагу на симетричність обличчя, пальпаторно визначали консистенцію та рухливість підщелепних слинних залоз. В порожнині рота визначали колір слизової оболонки, її зволоженність, податливість. Атрофію кісткової тканин оцінювали за класифікаціями Келлера і Шредера.

Після клінічного обстеження проводили збір нестимульованої слини для визначення швидкості салівації (мл/хв.) та подальших біохімічних досліджень.

В ротових змивах підраховували кількість лейкоцитів та клітин епітелію за методом (Сукманский О.И. с соавт., 1980).

Біохімічні дослідження ротової рідини пацієнтів включали визначення вмісту загального білку (Lowry O.H. et al., 1957), активності б-амілази (Сміт, Рое в модифікації А.П. Левицького, 2005), активності кислої (КФ) та лужної (ЛФ) фосфатази (Bessey et al., 1964, в модифікації А.П. Левицького, 1974), активність ДНК-ази, лужної та кислої РНК-ази за спектрофотометричним мікрометодом А.П. Левицького (1974), активність калікреіноподібних ферментів (БАЕЕ-естераз) за методом Trautschold, Werle в модифікації А.П. Левицького (1974), активність катепсинів рН 3,5 и 5,5 за гемоглобіновим методом Anson в модифікації А.П. Левицького (1974), активність пероксидази за йодометричним методом А.П. Левицького (1974).

Ступінь атрофії альвеолярного відростка вимірювали за методикою, розробленою на кафедрі ортопедичної стоматології ОДМУ. Одержували анатомічні відбитки альгінатною масою "Ypeen" та виготовляли моделі із супергіпсу (ІV). Вивчення моделей робили в розробленому апараті для виміру моделей, робочим органом якого був індуктивний вимірювальний пристрій із цифровою індикацією.

Схема медикаментозного лікування хворих на посттравматичний сіалоаденіт. Всім хворим третьої групи після заміни знімного протеза призначали загальну та місцеву терапію. Загальна терапія включала гордокс (в/в по 500 000 КТЕ), лорантадин (per so 1 раз на добу), цефазолин (в/м по 1 г на 2 мл води 2 рази на добу), атропіну сульфат (в/м по 1 мл 2 рази на добу). Курс лікування - 10 днів.

Місцево використовували ДНК-азу (у вигляді 0,2 % розчину на ізотонічному розчині 2 рази на добу) та РНК-азу (у вигляді 0,1% розчину на ізотонічному розчині 1 раз на добу).

Удосконалена методика виготовлення знімних зубних протезів на верхню та нижню щелепи полягала в наступному. У хворих знімали відбиток альгінатним матеріалом («Ypeen Premium»). Якщо при знятті відбитків з верхньої щелепи особливих відмінностей не спостерігалося, крім ретельної вивірки відбитка перехідної зони й максимальних активних і пасивних рухів пацієнта, то при знятті відбитків на нижній щелепі ми домагалися максимального зменшення язикової межі протезного ложа в області фронтальної ділянки.

По зазначеним анатомічним відбиткам відливали моделі з високоміцного гіпсу класу 3. На моделях відзначали межі протезного ложа, виготовляли індивідуальну ложку з використанням фотополімерних стандартних пластин.

При знятті функціонального відбитку з беззубої нижньої щелепи, коли індивідуальною ложкою при стандартній методиці травмуються устя протоків слинних залоз, неможливо отримати функціональний відбиток, який адекватно відображає ситуацію протезного ложа з урахуванням анатомічних особливостей вивідних протоків підщелепних слинних залоз.

Саме у зв'язку із цим одним з основних моментів методики протезування осіб, які страждають на посттравматичний сіалоаденіт, була розробка методики для рухливого атравматичного відображення м'яких тканин, які прилягають до вивідних протоків великих слинних залоз, при виготовленні знімних протезів.

Для цього, у місці проекції на моделі зон виходу протоків підщелепних слинних залоз ми робили твердосплавною фрезою вирізку.

Надалі в лабораторних умовах використовували матеріал для виготовлення м'якої прокладки з метою виготовлення комбінованої індивідуальної ложки на нижню щелепу.

Місця на моделі, що відповідають виходу протоків слинних залоз, домоделювували із м'якої пластмаси та знімали функціональний відбиток з урахуванням необхідності атравматичного відображення м'яких тканин, що прилягають до вивідних протоків великих слинних залоз.

Після виготовлення робочих моделей з високоміцного гіпсу відзначали межі базису майбутнього протеза. За допомогою прикусних валиків визначали співвідношення альвеолярних відростків щелеп, висоту прикусу й протетичну площину для постановки зубів верхнього знімного зубного протеза.

Після загіпсовки до артикулятору моделей виконували постановку зубів. При постановці штучних зубів повного знімного протеза на верхню щелепу кут постановки 17, 16, 26, 27 зубів змінювали на 3-4^о від вертикальної осі, зуби розташовували строго по середині альвеолярного відростку, а їх оклюзійні поверхні опускали на 1-2 мм нижче вустя вивідних протоків привушної слинної залози для того, щоб не травмувати штучними зубами вустя протоку привушної слинної залози та запобігти виникнення посттравматичного сіалоаденіту.

Після корекції протеза в клініці в ділянці під'язичних валиків (corunculum sublіngvale) на 2-3 см медіально в акриловому базисі видаляли фрезою пластмасу і створювали 2-3 ретенційні пункти, потім заповнювали дефект, який утворився, пластинкою базисного воску, готували еластичну пластмасу, покривали шаром 2-3 мм воскову пластинку ззовні з перекриттям акрилового базису на 5-10 мм, через 10 хв. гарячою водою промивали протез, полірували і накладали на протезне ложе.

Статистичні методи. Всі отримані результати оброблялися методами математичної статистики з використанням t-критерію Ст'юдента на персональному комп'ютері IBM PC у пакетах "Statgraphic-2.3" і "Statistica-5".

Результати дослідження та їх обговорення. Морфологічні зміни в залозі при травматичному сіалоаденіті з'являються вже до кінця другого, на початку третього тижня експерименту.

Вони проявляються дрібними осередковими крововиливами в паренхіму залози, набряком тканин, також відзначаються ознаки дистрофії клітин.

Слід зазначити, що клітини протоку залози залишаються практично інтактними, хоча спостерігається деякий набряк протоку, навіть у віддалений термін.

Через 6 тижнів після початку експерименту дистрофічний процес у паренхімі посилюється. Виникає некроз окремих клітин, відзначаються вогнища периваскулярной інфільтрації.

Через 3 тижня після початку експерименту відмічається деяке зменшення маси залози (236 ± 19 мг проти 250 ± 27 мг на початку). До кінця 6-ї неділі відмічається незначне її збільшення (до 244 ± 13 мг), та у подальшому вона залишається більше вихідної (266 ± 17 мг), що можна пояснити наступним чином. В перші тижні експерименту відмічається розвиток запального процесу у залозі під дією хронічної травми. Відмічається альтерація тканини та поява незначної кількості ексудату. У той же час відмічається збільшення швидкості салівації майже в 4 рази (8,1 ± 0,3 мл/год. через 2 тижні та 7,2 ± 0,5 мл/год. через 4 тижні проти 2,0 ± 0,1 мл/год. на початку експерименту). До кінця 6-го тижня зменшується кількість тканинної рідини, стабілізується рівень салівації (до 3,0 ± 0,2 мл/год.). Запалення переходить в хронічну стадію з утворенням вогнищ інфільтрації.

В результаті експериментальних досліджень було визначено, що у слинній залозі збільшується активність протеолітичних ферментів (катепсинів), які викликають розпад білків паренхіми.

Цей процес найбільш виражений через 4 тижні після початку експерименту.

Джерелом катепсинів у слинній залозі можуть бути мігруючі лейкоцити, на користь чого свідчить і досить значне збільшення активності пероксидази.

Хронічна травма слинної залози викликає глибокі порушення ферментативного статусу не тільки привушної залози, але й крові. Так, зміни в сироватці крові зводяться до надмірного збільшення активності протеолітичних ферментів і БАЕЕ-естерази.

Активність специфічних для привушної залози ферментів (б-амілази й лужної РНК-ази) при цій формі сіалоаденіту має тенденцію до зниження. Найбільшою мірою таке зниження виражене в сироватці крові, що може вказувати на пригнічення секреторної функції слинної залози, що відбувається із пригніченням процесів секреції (рис. 1).

Рис. 1. Активність б-амілази в сироватці крові щурів при ескперимен-тальному травматичному сіалоаденіті через 2, 4, 6 тижнів від початку експерименту, мкат/кг.

При проведені експериментальних досліджень з оцінки ефективності запропонованої медикаментозної терапії було встановлено, що у щурів 1-ї (медикаментозна терапія) та 2-ї груп (усунення травмуючого фактору) спостерігається незначна тенденція до нормалізації активності ферментів та концентрації білка. Маса слинних залоз в 1-й групі продовжувала зростати до 10 тижня, в 2-й групі з 6-го тижня мала тенденцію до зменшення, а в 3-й групі, тваринам якої було застосовано запропоноване комплексне лікування, маса слинних залоз дещо зросла через 2 тижні (р > 0,05)ррр, але через 6 та 10 тижнів не відрізнялась від показників контролю.

Комплексне лікування нормалізує ферментовидільну функцію слинних залоз, про що свідчить зниження активності б-амілази, ДНК-ази, РНК-ази, лужної РНК-ази, катепсинів та пероксидази вже через 2 тижня у тварин 3-ї групи (р < 0,05).

Результати проведених експериментальних досліджень стали підставою для апробації запропонованої медикаментозної терапії в клініці у хворих на посттравматичний сіалоаденіт.

Було встановлено, що у хворих на посттравматичний сіалоаденіт у процесі лікування спостерігалася стійка тенденція до відновлення ферментативної активності в слині, зменшення запальних і дегенеративних явищ.

Швидкість слиновиділення у хворих першої групи була значно знижена. Відновлення ферментативної активності, нормалізація концентрації білка й швидкості слиновиділення наступали приблизно на 6-му місяці досліджень (табл. 1).

Таблиця 1

Концентрація білка в рідкій частині нестимульованої слини (г/л)

у хворих різних груп

Групи дослідження	До лікування	Через 3 доби	Через 1 тиждень	Через 1 місяць	Через 6 місяців
Контроль (здорові протезоносії)	1,66Ѓ}0,09
1 група (медикаментозне лікування)	2,22±0,47*	2,20±0,21	1,95±0,22	1,94±0,11	1,86±0,1
2 група (ортопедичне лікування)	2,22±0,47*	1,98±0,24	1,86±0,25	1,80±0,3	1,84±0,32
3 група (комплексне лікування)	2,22±0,47*	1,88±0,11	1,79±0,09	1,72±0,04	1,67±0,05

Примітка. * - знаком відмічена вірогідність р < 0,05, розрахована по відношенню до групи контролю.

Максимальне відновлення активності ферментів і нормалізація концентрації білка, швидкості слиновиділення спостерігалися у хворих третьої групи і свідчили про припинення запального процесу та відновлення тканини слинних залоз. Дані дослідження підтвердили високу ефективність запропонованої методики комплексного медикаментозного та ортопедичного лікування. Швидкість міграції лейкоцитів у ротову порожнину у пацієнтів всіх груп з посттравматичним сіалоаденітом була значно вищою від показника в групі контролю (р<0,05). Кількість лейкоцитів, у порівнянні між різними групами хворих (залежно від проведеного лікування), не відрізнялася вірогідно (р>0,05) (табл. 2).

Максимальне зниження показника міграції лейкоцитів у порожнині рота пацієнтів третьої групи свідчить про стійкий ефект проведеного лікування (р < 0,05).

Інтенсивність злущування епітелію в ротову порожнину при першому дослідженні в пацієнтів усіх груп хворих на посттравматичний сіалоаденіт також була значно вищою відповідного показника групи контролю (р < 0,05).

Таблиця 2

Динаміка змін міграції лейкоцитів у ротову порожнину при лікуванні хворих на посттравматичний сіалоаденіт, клітин (М ± м)

Час спостереження	Групи хворих
	Перша група	Друга група	Третя група
Контроль (здорові протезоносії)	306,9 ± 31,4
До початку лікування	428 ± 21,9 р < 0,05	421,2 ± 34,7 р < 0,05	427,1 ± 21,1 р < 0,05
Через 3 доби	424,6 ± 19,8	421,5 ± 37,5	415,1 ± 23,4
Через 1 тиждень	424,2 ± 20,0	419,7 ± 24,9	414,7 ± 37,4
Через 1 місяць	420,6 ± 29,8	418,4 ± 28,1	404,8 ± 29,9
Через 6 місяців	419,4 ± 17,4	417,7 ± 41,7	371,1 ± 27,4 р > 0,05

Примітка. р - вірогідність, розрахована по відношенню до групи контролю.

Дослідження інтенсивності злущування епітелію в ротову порожнину в групі комплексного лікування не відрізнялася настільки значно, як інтенсивність міграції лейкоцитів, що пояснюється відсутністю тривалого хронічного запалення, так як захворювання, в основному, протікало під-гостро. При вивченні швидкості протікання атрофічних процесів у першій групі хворих у терміни до 1 місяця спостерігалося значне прискорення атрофічних процесів. При застосуванні ж модифікованого ортопедичного лікування швидкість атрофії істотно вповільнювалася в даний термін (табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка змін висоти гребеня альвеолярного відростка у хворих на посттравматичний сіалоаденіт при різних методиках лікування, мм

Групи	Терміни спостережень
	14 діб	30 діб	6 міс.	1 рік
Перша група	- 0,29 ± 0,02	- 1,27 ± 0,15	- 1,97 ± 0,15	- 2,4 ± 0,15
Друга група	- 0,19 ± 0,04	- 0,87 ± 0,09	- 1,07 ± 0,09	- 1,24 ± 0,09
Третя група	- 0,17 ± 0,03	- 0,70 ± 0,09	- 1,02 ± 0,10	- 1,21 ± 0,10

Примітка. * - знаком відмічена вірогідність р 0,05.

При віддаленому спостереженні (через 6 місяців і 1 рік) ця тенденція тільки посилювалася. Так, у першій групі атрофія досягала через 1 рік уже 2.4 мм у порівнянні з початком спостереження (група порівняння - 1,55 мм). Швидкість атрофії в другій і третій групах, при цьому, становила 1,24 і 1,21 мм відповідно. Значне вповільнення атрофії, на наш погляд, викликано більшою функціональністю й адаптованістю запропонованої модифікації знімних протезів.

Таким чином, проведені клініко-лабораторні дослідження виявили високу ефективність розробленої комплексної терапії, що полягає у використанні знімних зубних протезів, виготовлених за вдосконаленою методикою, а також проведенні медикаментозної терапії, що включає використання інгібіторів протеолітичних ферментів, антибактеріальну та десенсибілізуючу терапію, місцеве використання ферментних препаратів, що дозволяє добитися стійкого лікувального ефекту протягом 1 року.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення проведених клінічних досліджень і запропоноване нове рішення актуального наукового завдання стоматології, а саме підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих на посттравматичний сіалоаденіт.

1. Розроблена й апробована експериментальна модель травматичного сіалоаденіту, яка відповідає перебігу захворювання у клініці та дозволяє вивчити патогенетичні механізми розвитку захворювання та оцінити ефективність лікування посттравматичного сіалоаденіту.

2. У результаті експериментальних досліджень були визначені патогенетичні особливості травматичного сіалоаденіту, що характеризувалися стійкими морфологічними змінами, які являли собою дистрофічний процес зі значної альтерацією тканин залози на фоні компенсаторного збільшення салівації у 4 рази.

Зміни ферментативної функції характеризувались підвищенням активності протеолітичних ферментів в тканині залози у 2 рази, зниженням питомої активності б-амілази та лужної РНК-ази у сироватці крові на 25-30%, підвищенням активності БАЕЕ-естерази в сироватці крові в 2,3 рази.

3. У результаті експериментальних досліджень патогенетичних особливостей травматичного сіалоаденіту на тваринах була розроблена комплексна патогенетична терапія захворювання, яка включає медикаментозне й ортопедичне лікування та дозволяє підвищити ефективність лікування захворювання.

Медикаментозне лікування включає використання інгібіторів протеолітичних ферментів, антибактеріальну та десенсибілізуючу терапію, використання ферментних препаратів.

Ортопедичне лікування передбачає виготовлення знімних зубних протезів по розробленій методиці.

4. На підставі клініко-лабораторних досліджень було визначено, що у хворих, яким проводилося удосконалене протезування, швидкість плину атрофічних процесів в альвеолярному відростку зменшувалася в 2 рази, інтенсивність злущування епітелію - на 30 %, зменшувалася динаміка міграції лейкоцитів на 15 %, швидкість слиновиділення - на 20 %, концентрація білка в слині - до 30 %.

5. На підставі клініко-лабораторних досліджень функціональної активності слинних залоз, швидкості міграції лейкоцитів, десквамації епітелію визначено, що застосування комплексного методу лікування дозволяє підвищити ефективність лікування, зменшити терміни лікування до 7 діб, досягти стійкого лікувального ефекту протягом 1 року.

Практичні рекомендації: У результаті проведених досліджень ми рекомендуємо для лікування хворих на посттравматичний сіалоаденіт наступну схему комплексного лікування:

Медикаментозна терапія:

1. Гордокс в/в по 500 000 КТЕ.

2. Цефазолін в/м по 1 млн. од. на 2 мл води для ін'єкцій 2 рази на добу.

3. Атропіну сульфат в/м по 1 мл 2 рази на добу.

4. Лорантадин per so по 1 табл. 1 раз на добу.

5. ДНК-аза місцево у вигляді 0,2% р-ну на ізотонічному р-ні 2 рази на добу.

6. РНК-аза місцево у вигляді 0,1% р-ну на ізотонічному р-ні 1 раз на добу.

Лікування із застосуванням модифікації знімних зубних протезів:

1. На верхній щелепі:

При постановці штучних зубів повного знімного протеза на верхню щелепу кут постановки 17, 16, 26, 27 зубів змінюється на 3- 4⁰ від вертикальної осі.

Зуби повинні бути розташовані строго по середині альвеолярного відростка і їх оклюзійні поверхні опущені на 1-2 мм нижче вустя вивідного протоку привушної слинної залози.

2. На нижній щелепі:

Повний знімний протез на нижню щелепу в ділянці під'язичних валиків містить напівмісячні виїмки, заповнені еластичною пластмасою для клінічного перебазування, що накладається на шар акрилового базису товщиною в 2-3 мм, перекриваючи базис на 5-10 мм.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Чулак Л. Д. Клініка та лікування сіалоаденітів / Л. Д. Чулак, А. П. Левицький, В. А. Залевська, В. Г. Шутурмінський. - Чернівці: Прут, 2006. - 114 с. Участь здобувача полягає у проведенні огляду літератури, проведенні аналізу клініко-лабораторних досліджень, формулюванні висновків.

2. Залевська В. А. Біохімічне дослідження ефективності патогенетичної терапії травматичного сіалоаденіту в пацюків в експерименті / В. А. Залевська // Новини стоматології. - № 4. - 2007. - С. 98-103. Участь здобувача полягає у проведенні експериментальних досліджень, аналізів отриманих результатів, оформлення статті до друку.

3. Залевська В. А. Особливість ортопедичного лікування хворих, які страждають на посттравматичний сіалоаденіт великих слинних залоз // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я. - 2008. - № 1. - С. 32-36. Участь здобувача полягає у проведенні клініко-лабораторних досліджень у хворих на посттравматичний сіалоаденіт, лікуванні хворих, аналізі результатів досліджень, оформленні статті до друку.

4. Залевська В. А. Біохімічне дослідження ефективності патогенетичної терапії травматичного сіалоаденіту у щурів в експерименті / В. А. Залевська // Досягнення біології та медицини. - № 1. - 2008. - С. 11-16. Участь здобувача полягає у проведенні експериментальних досліджень, аналізів отриманих результатів, оформлення статті до друку.

5. Деклараційний патент на корисну модель № 27954, Україна, МПК (2006) А61С 13/00. Спосіб виготовлення повного знімного зубного протеза на нижню щелепу / Л.Д. Чулак, В.А. Залевська, В.Г. Шутурмінський, О.Л. Чулак, Ю.Л. Чулак. - № u 2007 05665; Заявл. 22.05.2007; Опубл. 26.11.2007. - Бюл. № 19. Участь здобувача полягає у розробці способу виготовлення знімного зубного протеза, підготовці матеріалів заявки.

6. Деклараційний патент на корисну модель № 27955, Україна, МПК (2006) А61С 13/00. Спосіб виготовлення повного знімного зубного протеза на верхню щелепу / Л.Д. Чулак, В.А. Залевська, В.Г. Шутурмінський, О.Л. Чулак, Ю.Л. Чулак. - № u 2007 05667; Заявл. 22.05.2007; Опубл. 26.11.2007. - Бюл. № 19. Участь здобувача полягає у розробці способу виготовлення знімного зубного протеза, підготовці матеріалів заявки.

7. Деклараційний патент на корисну модель № 28311, Україна, МПК (2006) А61В 5/03. Спосіб виготовлення моделі травматичного сіалоаденіту підщелепної залози / Л.Д. Чулак, В.А. Залевська, В.Г. Шутурмінський, О.Л. Чулак, Ю.Л. Чулак. - № u 2007 05666; Заявл. 22.05.2007; Опубл. 10.12.2007. - Бюл. № 20. Участь здобувача полягає у розробці експериментальної моделі, підготовці матеріалів заявки.

8. Деклараційний патент на корисну модель № 28696, Україна, МПК (2006) А61В 5/03. Спосіб виготовлення моделі травматичного сіалоаденіту привушної залози / Л.Д. Чулак, В.А. Залевська, В.Г. Шутурмінський, О.Л. Чулак, Ю.Л. Чулак. - № u 2007 05664; Заявл. 22.05.2007; Опубл. 25.12.2007. - Бюл. № 21. Участь здобувача полягає у розробці експериментальної моделі, підготовці матеріалів заявки.

зубний протез сіалоаденіт

АНОТАЦІЯ

Залевська В.А. Особливості лікування та протезування хворих, які страждають на посттравматичний сіалоаденіт (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Державна установа «Інститут стоматології АМН України», Одеса , 2010.

Робота присвячена розробці нових підходів в лікуванні посттравматичного сіалоаденіту шляхом зміни конструкції знімних зубних протезів.

В основу роботи покладено комплекс клінічних, лабораторних та гісто-хімічних досліджень.

Запропоновано вдосконалену конструкцію знімних пластинкових зубних протезів на верхню й нижню щелепи у комплексному лікуванні посттравматичного сіалоаденіту, спрямованих на усунення травм, як вивідних протоків, так і тіла великих слинних залоз. Для вивчення ефективності даної методики проведено клінічне дослідження 59 хворих, які були розподілені на три групи. До першої входили пацієнти, яким проводилося традиційне лікування сіалоаденіту, до другої - пацієнти, яким проводили заміну протезів із виготовленням їх за пропонованою схемою, до третьої - пацієнти, яким в комплексі лікування застосовували як ортопедичні методи лікування за нашими пропозиціями, так і комплекс медикаментозної терапії.

Також, були проведені експериментальні дослідження на лабораторних тваринах (лабораторні щури), в ході яких вперше розроблена експериментальна модель травматичного сіалоаденіту. Стан залоз у тварин оцінювали гістологічно, а також за активністю найважливіших ферментів, що виробляються цим органом - б-амілаза, ДНК-аза, РНК-аза, пероксидаза, фосфатаза, катепсини й БАЕЕ-естераза. Крім того, визначали ферментативну функцію слинних залоз шляхом визначення активності ферментів у слині і в сироватці крові. Встановлено, що в патогенезі посттравматичного сіалоаденіту провідну роль грає порушення в системі внутрішньоклітинних протеаз. У зв'язку з чим розроблено комплекс терапевтичних заходів, спрямованих на відновлення ферментовидільної функції слинних залоз.

Таким чином, розроблено комплексний патогенетичетичний метод усунення посттравматичного сіалоаденіту та обґрунтовано його ефективність.

У хворих, яким проводилося удосконалене протезування, швидкість плину атрофічних процесів в альвеолярному відростку зменшувалася в 2 рази, інтенсивність злущування епітелію - на 30 %, зменшувалася динаміка міграції лейкоцитів на 15 %, швидкість слиновиділення - на 20 %, концентрація білка в слині - до 30 %. На підставі клініко-лабораторних досліджень функціональної активності слинних залоз, швидкості міграції лейкоцитів, десквамації епітелію визначено, що застосування комплексного методу лікування дозволяє підвищити ефективність лікування, зменшити терміни лікування до 7 діб, добитися стійкого лікувального ефекту протягом 1 року.

Ключові слова: посттравматичний сіалоаденіт, експериментальна модель, ферментовидільна функція слинних залоз, вдосконалена конструкція знімних пластинкових зубних протезів.

АННОТАЦИЯ

Залевская В.А. Особенности лечения и протезирования больных, страдающих посттравматическим сиалоаденитом (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - ГУ «Институт стоматологии АМН Украины», Одесса, 2010.

Работа посвящена вопросам разработки новых подходов в лечении посттравматического сиалоаденита путем смены конструкции съемных зубных протезов. В основу исследования положено комплекс клинических, лабораторных и гисто-химических исследований.

Впервые разработаны модели экспериментального травматического сиалоаденита околоушной и подчелюстной слюнных желез. Автором изучен патогенез развития травматического сиалоаденита, вызванного длительным ношением съемных пластиночных протезов при сложных анатомо-функциональных условиях протезного ложа.

Впервые предложена усовершенствованная конструкция съемных пластинчатых зубных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти в комплексном лечении посттравматического сиалоаденита, направленная на предотвращение травм, как выводных проток, так и тела больших слюнных желез. Для изучения эффективности указанной методики произведено клиническое исследование 59 больных, которые были разделены на три группы. В первую были включены пациенты, которым проводилось медикаментозное лечение сиалоаденита, во вторую - пациенты, которым проводили замену протезов, изготовленных по предложенной схеме, в третью - пациенты, которым в комплексе лечения применяли, как ортопедические методы лечения, согласно нашим предложениям, так и комплекс медикаментозной терапии.

Также, проводились экспериментальные исследования на лабораторных животных (лабораторные крысы). Состояние желез у крыс оценивали гистологически, а также по активности ферментов, которые вырабатываются этим органом - б-амилаза, ДНК-аза, РНК-аза, пероксидаза, фосфатаза, катепсины и БАЕЕ-эстераза. Кроме этого, изучали ферментативную функцию слюнных желез путем определения активности ферментов в слюне. Ферменты околоушных желез определяли также и в сыворотке крови. Установлено, что в патогенезе посттравматического сиалоаденита главную роль имеют нарушения в системе внутриклеточных протеаз. В связи с чем разработан комплекс терапевтических мер, направленных на восстановление ферменто-выделительной функции слюнных желез. Таким образом, разработан комплексный патогенетический метод лечения посттравматического сиалоаденита и доказана его эффективность. У больных, которым проводилось усовершенствованное протезирование, скорость течения атрофических процессов в альвеолярном отростке уменьшилась в 2 раза, интенсивность слущивания эпителия - на 30 %, уменьшалась динамика миграции лейкоцитов на 15 %, скорость слюноотделения - на 20 %, концентрация белка в слюне - до 30 %. На основе клинико-лабораторных исследований функциональной активности слюнных желез, скорости миграции лейкоцитов, десквамации эпителия установлено, что использование комплексного метода лечения позволяет повысить эффективность лечения, уменьшить сроки лечения до 7 суток, добиться стойкого лечебного эффекта на протяжении 1 года.

Ключевые слова: посттравматический сиалоаденит, экспериментальная модель, ферментовыделительная функция слюнных желез, усовершенст-вованная конструкция съемных пластинчатых зубных протезов.

ANNOTATION

Zalevska V. A. The feature of medicament and orthopedic treatment of patient, suffering from post-traumatic sialoadenitis (clinic-experimental research). - A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.22 - dentistry. State Institution “Institute of Dentistry of the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Odessa, 2010.

In basis this work is devoted to the development of new approaches in the treatment of post-traumatic sialoadenitis by changing the design of removable dentures.

The research based on a set of clinical, laboratory and histo-chemical studies.

Proposed an improved design of removable plate dentures on the upper and lower jaw in the complex treatment of post-traumatic sialoadenitis aimed at preventing injuries, as excretory ducts, and the body of large salivary glands.

To study the effectiveness of this method, were produced a clinical study of 59 patients who were divided into three groups. The first had been included patients who underwent traditional treatment of sialoadenitis, the second - patients who underwent replacement of prosthetic devices manufactured by the proposed scheme, the third - patients who underwent in complex treatment both orthopedic treatments, according to our proposals, and complex drug therapy.

Also, experimental studies were conducted on laboratory animals (laboratory rats), in which first developed an experimental model of post-traumatic sialoadenitis.

Glands condition of rats was histologically assessed, as well as by analysing the activity of enzymes that are produced by this body - б-amylase, DNA-ase, ribonuclease, peroxidase, phosphatase, cathepsin and BAEE-esterase.

In addition, studied the enzymatic function of salivary glands by determining the activity of enzymes in the saliva. Enzymes are the parotid glands was determined also in the serum. Established that in the pathogenesis of post-traumatic sialoadenitis have a major role in the violation of intracellular proteases. In connection with it developed a set of therapeutic measures aimed at restoring the enzyme secretory function of salivary glands.

Thus, developed a complex pathogenetic treatment of post-traumatic sialoadenitis and proved its effectiveness.

Patients who received advanced prosthetics, resistance decreases the amount of bone tissue decreased by 45%, the intensity of the desquamation of the epithelium - by 30%, decreased the dynamics of leukocyte migration by 10%, the rate of salivation - by 20%, protein concentration in saliva - up to 30%.

On the basis of clinical and laboratory studies of functional activity of the salivary glands, the rate of migration of leukocytes, desquamation epiteliya, found that the use complex method of treatment can improve treatment efficacy, reduce treatment time up to 7 days, to achieve long-term success over 1 year.

Keywords: post-traumatic sialoadenitis, experimental model, the restoration of enzyme secretory function of salivary glands, an improved design of removable plate dentures.

Размещено на Allbest.ru

...