Размещено на http://allbest.ru

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА

І ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

УДК 616-053.31-003.96:618.3:616.993.192.1-07-08

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

особливості неонатальної адаптації новонароджених від матерів з токсоплазмовою інфекцією (діагностика та лікування)

14.01.10 педіатрія

Заєць Вікторія Володимирівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Державній установі „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Знаменська Тетяна Костянтинівна, Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (м. Київ), завідувач відділення неонатології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кривопустов Сергій Петрович, Національний медичний університет ім. О. О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри педіатрії № 2 з курсом медичної генетики та неонатології;

доктор медичних наук, доцент Яблонь Ольга Степанівна, Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України (м. Вінниця), завідувач кафедри педіатрії № 1.

Захист дисертації відбудеться “ 01 ” червня 2010 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 при Державній установі “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 30 ” квітня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л. В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач в динаміці раннього неонатального періоду комплексно обстежено 120 новонароджених, з них 90 дітей, що народились від жінок серопозитивних по токсоплазмозу (основна група). Контрольну групу склали 30 новонароджених від соматично здорових серонегативних жінок. Стан дітей при народженні оцінювали за шкалою Апгар, ступінь дихальних розладів - згідно з протоколом МОЗ України № 484 від 21.08.2008, у всіх новонароджених враховували антропометричні дані, наявність синдромів дизадаптації та їх перебіг.

Поряд із загальноклінічним обстеженням проводили ультразвукове дослідження структур головного мозку за допомогою ультразвукового апарата SA-9900 фірми MEDISON (Корея) мікроконвексним датчиком на частоті 5-7,5 МГц в режимі реального часу. Сканування головного мозку проводили через велике (переднє) тім'ячко у фронтальному, сагітальному та парасагітальному перетинах з вивченням структури паренхіми головного мозку, розмірів бокових шлуночків, третього, четвертого шлуночків, базальних цистерн.

Діагноз токсоплазмової інфекції у новонароджених верифікували на підставі клінічних, серологічних, імунологічних, морфологічних та імуногістохімічних досліджень.

Серологічні дослідження виконували імуноферментним методом на обладнанні фірми “Sanofi Diagnostics Pasteur” (Франція). Використані діагностичні набори “Platelia Toxoplasma gondii Ig G, Ig A” (“Sanofi Diagnostics Pasteur” Франція), “Toxoplasma gondii Ig М Elisa” (“Diagnostic Sistems Laboratories” США). Наявність та рівень антитіл класу IgG до Toxoplasma gondii (Tox.g.) у досліджуваних зразках визначали, порівнюючи оптичну густину проб із стандартною панеллю сироваток в діапазоні шкали від 6 IU/ml до 240 IU/ml. Результат 6 IU/ml та вище розглядали як позитивний. Тести на антитіла до Tox.g. класів IgМ та IgG носили якісний характер (позитивний-негативний).

Полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) здійснювали на ампліфікаторі “PCR- Sistem 2400” фірми “Perkin Elmer” (США) з використанням лабораторних PCR-комплексів фірми “Biokom” (Росія) та тест-системи для ампліфікації ділянки ДНК Tox.g. фірм “Biokom” (Росія) та “Амплі-Сенс-100R” (ЦНИИ Эпидемиологии, Москва, Россия). Чутливість методу ПЛР-діагностики становила 1000 копій / ДНК Tox.g. у 1 мл.

Для дослідження неспецифічної резистентності вивчали стан фагоцитарної системи, активність комплементу та рівень прозапальних цитокінів.

Метод визначення фагоцитарної активності нейтрофілів крові базується на здатності фагоцитуючих нейтрофілів крові поглинати частки латексу in vitro. Метод дозволяє визначити активність фагоцитозу, тобто відсоток фагоцитуючих клітин у крові, що поглинули частки латексу, та інтенсивність фагоцитозу, тобто середню кількість поглинутих часток латексу кожною клітиною. В основі метод є морфологічним, кількість фагоцитуючих клітин та поглинутих часток підраховується у пофарбованому мазку крові після проходження реакції фагоцитозу. Активність фагоцитозу виражається у відсотках (%), інтенсивність фагоцитозу є безрозмірною.

Метод визначення 50-ти відсоткової літичної активності комплементу (СН50) у дослідній сироватці крові у відношенні до еритроцитів вівці заснований на здатності комплементу лізувати еритроцити вівці, попередньо сенсибілізовані антитілами. СН50 є тестом, який дозволяє оцінити стан системи комплементу в цілому, оскільки у процесі лізису задіяні всі її компоненти, від початкових до термінальних і мембрано-атакуючих комплексів. Результати враховуються фотометрією, а саме, вимірюється оптична щільність розчину, в якому пройшла реакція лізису і розвинулося червоне забарвлення за рахунок виходу гемоглобіну з лізованих еритроцитів. Активність комплементу розраховується з показників оптичної щільності згідно до коефіцієнтів Крота і виражається у літичних одиницях (ЛО).

Визначення рівнів інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) та інтерлейкіну-8 (ІЛ-8) у сироватці крові проводили твердофазним імуноферментним методом з використанням тест-систем виробництва ООО “Цитокин” (Росія) у відповідності до інструкції, що додається до набору реагентів.

Для дослідження плаценти було використано імуногістохімічний метод - непрямий стрептавидін-пероксидазний метод виявлення рівня експресії антигенів ІЛ-6. Принцип методу полягає у виявленні рівня експресії ІЛ-6за допомогою первинних антитіл до антигену ІЛ-6 (фірма DAKO, Данія). Інтенсивність імуногістохімічної реакції оцінювали напівкількісним методом в балах, від 0 до 3: 0 балів - немає видимого забарвлення, 1 бал - слабке забарвлення, 2 бали - помірне забарвлення, 3 бали - виразне забарвлення.

Морфологічний аналіз плацент, що досліджувались, проводили на підставі протоколу дослідження плаценти, який включає дані органометричних, макроскопічних та мікроскопічних досліджень.

За результатами ПЛР виявлено 47 новонароджених з верифікованою токсоплазмовою інфекцією - 1 група та 43 новонароджених, у яких токсоплазмова інфекція не підтверджена - 2 група.

Всім новонародженим, у яких відмічались розлади періоду ранньої неонатальної адаптації, призначали посиндромну терапію відповідно до протоколів ведення таких дітей.

Для оцінки ефективності лікування новонароджених з верифікованим діагнозом токсоплазмової інфекції поділили на дві підгрупи: 23 новонароджених (основна група), яким окрім симптоматичної та антипротозойної терапій призначали імуноглобулін людини проти Тoxoplasma gondii, виготовлений Київським ЗАТ „Біофарма”, на підставі патенту про застосування препарату у вагітних і дітей (свідоцтво про реєстрацію № 410/03-300200000); 24 новонароджених (група порівняння) отримували антипротозойні та симптоматичні препарати.

Всі отримані дані оброблені методами математичної статистики, прийнятими в медицині.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз оцінки стану новонароджених на першій хвилині після народження за шкалою Апгар у балах показав, що більшість обстежених дітей від серопозитивних жінок народилося в асфіксії різного ступеня тяжкості, причому асфіксія помірного ступеня відмічалася у 42,2 % обстежених дітей проти 13,3 % новонароджених контрольної групи (р <0,05), а асфіксія тяжкого ступеню мала місце у 6,7 % обстежених дітей, причому у дітей контрольної групи не спостерігалося жодного випадку. При цьому звертає на себе увагу суттєва різниця у розподілі за станом при народженні дітей 1 та 2 групи. Так, у 1 групі оцінку 8-10 балів отримали лише 27,7 % новонароджених (проти 76,7 % дітей 2 групи та 86,7 % дітей контрольної групи, p < 0,05), 4-7 балів - 59,6 % (проти 20,9 % та 13,3 % відповідно p < 0,05), 0-3 бали - 10,6 % новонароджених (проти 2,3 % дітей 2 групи). Тобто, при народженні стан дітей з підтвердженим інфікуванням був суттєво порушеним, тоді як стан новонароджених, у яких інфікування не підтверджено, суттєво не відрізнявся від стану дітей контрольної групи.

23,4 % новонароджених 1 групи народились з масою тіла менше 2500 г. Звертає на себе увагу той факт, що 42,5 % новонароджених 1 групи мають масу менше 3000 г, тоді як серед новонароджених 2 групи таких лише 16,3 %, а в контрольній групі - 6,7 % (р < 0,05). Оскільки у всіх обстежених жінок стались строкові пологи, то у тих 13 дітей (11 дітей 1 групи, 2 - 2 групи), що мали недостатню масу тіла при народжені по відношенню до їх гестаційного віку (нижче 10-го перцентіля - 2500 г), діагностували затримку внутрішньоутробного розвитку плода. В контрольній групі таких дітей не було. Ці дані ще раз підтверджують несприятливий вплив інфікування під час вагітності на розвиток плода.

Перебіг періоду ранньої постнатальної адаптації у новонароджених від матерів від матерів з токсоплазмовою інфекцією відбувався зі значними ускладненнями, що проявляються у вигляді дизадаптаційних синдромів.

Патологічна жовтяниця мала місце у 66,0 % новонароджених 1 групи, у 11,6 % - 2 групи та 6,7 % - контрольної групи (р < 0,05). Затяжний перебіг було відмічено у 23,3 % дітей 1 групи, у 9,3 % - 2 групи, у новонароджених контрольної групи не було жодного випадку.

Серед дизадаптаційних синдромів у новонароджених з токсоплазмовою інфекцією одне з провідних місць займали неврологічні порушення. Так, у дітей 1 групи частота виявлення неврологічних розладів сягала 46,8 % (проти 14,0 % у дітей 2 групи та 10,0 % - контрольної групи, р < 0,05). Клінічні прояви неврологічних порушень відзначались поліморфізмом: зміни м'язевого тонусу, нестійкість фізіологічних рефлексів, порушення рухової активності, синдром нервово-рефлекторної збудливості. Тяжкі порушення з боку центральної нервової системи у вигляді судом спостерігалися у 10,6 % новонароджених 1 групи, у 2,3 % дітей 2 групи, а у дітей контрольної групи судом взагалі не відмічалося.

Висока частота неврологічних порушень спонукала до більш глибокого дослідження головного мозку за допомогою ультразвукової діагностики. Морфологічним субстратом внутрішньоутробної гіпоксії та асфіксії під час пологів, що обумовлювали сонографічні прояви ураження головного мозку у новонароджених 1 групи, в більшості випадків було порушення церебрального кровотоку, повнокров'я головного мозку, його набряк з розвитком крововиливів, ділянок ішемії з наступним гліозом або кістозною дегенерацією.

Дані нейросонографії показали, що в першу добу у 55,3 % та 18,6 % дітей 1 та 2 групи відповідно відмічалися ознаки набряку головного мозку, звуження шлуночків мозку, підвищення ехогенності в перивентрикулярних ділянках, нечіткість візуалізації борозен та звивин головного мозку, а також розширення субарахноїдального простору за рахунок базальних цистерн.

Висока частота асфіксії у обстежених новонароджених обумовила значну кількість перивентрикулярних крововиливів (ПВК). Розповсюдження крововиливів коливались від ізольованих субепендімальних (ПВК І ст.) до геморагій у порожнину шлуночків (ПВК ІІ-ІІІ ст.). Ступінь ПВК, як правило, залежав від ступеню тяжкості перенесеної асфіксії в пологах. ПВК ІІІ ступеня у 2 групі новонароджених діагностовано лише у тих дітей, які народились в асфіксії тяжкого ступеню (4,8 %), тоді як в 1 групі такі крововиливи зустрічались і у дітей з помірною асфіксією в пологах (8,5 %). ПВК ІІ ступеню частіше мали місце у новонароджених 1 групи (12,8 % проти 4,8 % у дітей 2 групи) та не відмічались у новонароджених контрольної групи. Субепендімальні крововиливи (ПВК І ст.) діагностовано у 14,9 % дітей 1 групи проти 9,5 % новонароджених 2 групи та 3,3 % дітей контрольної групи.

Кісти судинних сплетінь визначалися у 27,7 % дітей 1 групи проти 7,1 % дітей 2 групи (р<0,05). Лентикулостріарна васкулопатія була діагностована у 40,0 % новонароджених 1 групи проти 2,4 % новонароджених 2 групи, (р<0,05), що може свідчити про наявність вогнищ запальної інфільтрації внаслідок внутрішньоутробного інфікування.

Неврологічні розлади часто поєднувались з гастроінтестинальним синдромом. Порушення з боку системи травлення визначалися у 34,0 % дітей 1 групи проти 9,3 % та 6,7 % дітей 2 групи та контрольної групи (р < 0,05).

Синдром дихальних розладів ускладнював період ранньої адаптації у 19,1 % новонароджених 1 групи проти 7,0 % - 2 групи та 3,3 % - контрольної групи (р < 0,05).

Порушення терморегуляції відмічалося у 12,8 % новонароджених 1 групи, 2,3 % - 2 групи, у дітей контрольної групи не відмічено жодного випадку. Геморагічний синдром виявили у 10,6 % дітей 1 групи та у 2,3 % дітей 2 групи, у дітей контрольної групи не виявлено будь-яких порушень в системі гемостазу.

Таким чином, отримані дані свідчать про суттєві порушення перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з токсоплазмовою інфекцією, які особливо виражені у дітей з підтвердженим інфікуванням.

При морфологічному досліджені плаценти відмічені запальні зміни хоріальної пластинки та оболонок, парієтальний та базальний децидуїт, васкуліт переважно стовбурових ворсин, артеріїт та флебіт судин пуповини, фунікуліт з інтенсивною лімфоцитарною та плазмоцитарною інфільтрацією. Ці зміни більш виражені у плацентах жінок 1 групи

Макроскопічно встановлено деяке підвищення маси плаценти у жінок 1 групи. При мікроскопічному дослідженні в децидуальному шарі 53,6 % плацент жінок 1 групи виявлено дистрофію окремих децидуальних клітин, оточених фібриноїдом, та невелику кількість дрібновогнищевих лімфогістіоцитарних інфільтратів. У базальному шарі 44,7 % плацент відмічалась запальна інфільтрація. У 21,3 % плацент судини децидуальної оболонки розширені, повнокровні, місцями з тромбами та переваскулярними крововиливами в підлеглі тканини. У 81,4 % плацент жінок 2 групи у децидуальному шарі не відмічено суттєвих змін, лише в 16,3 % - виявлені вогнища крововиливів у тканину децидуальної оболонки та повнокров'я судин.

Зрілість ворсинчастого дерева була неоднаковою. В 25,5 % плацент жінок 1 групи виявлено патологічний варіант незрілості за типом проміжних диференційованих ворсин, в 23,4 % плацент - патологічний варіант незрілості за типом хаотично склерозованих ворсин з характерним розгалуженням дрібних гіповаскуляризованих ворсин, розподілених нерівномірно, в 42,5 % - відносний варіант незрілості за типом дисоційованого розвитку котиледонів. Зрілість ворсинчастого дерева у 65,1 % плацент жінок 2 групи не відрізнялась від групи контролю, у 18,6 % досліджень спостерігався відносний варіант незрілості за типом дисоційованого розвитку котиледонів.

Лише в плацентах жінок 1 групи в ворсинах виявлено наявність дифузного чи вогнищевого вілузита, лімфоїдні інфільтрати, розташовані в стромі ворсин переважно навколо судин, і васкуліта, іноді з тромбозом. У 29,8 % (у 2 групі - 16,3 %) плацент відмічено інтервілузит - запальні зміни в міжворсинчастому просторі, вогнищевого характеру.

Слід відмітити наявність в плацентах 1 групи розповсюджених кальцифікатів, які локалізувалися не тільки в крайовій зоні плаценти, а і в парацентральній. Рівень компенсаторних процесів вищий в плацентах жінок 2 групи.

Дані імуногістохімічного дослідження прозапального цитокіну ІЛ-6, який приймає участь в реалізації імунної відповіді і запальній реакції, показали, що в 55,3 % плацент жінок 1 групи відмічається виразна реакція з рівнем експресії 2-3 бали та розповсюдженістю 2-3 бали в стромі ворсин (рис.), помірна (2 бали) - в ендотелії судин, що свідчить про виражену запальну реакцію та інтенсивність прозапальних процесів в плацентарній тканині. У плацентах жінок 2 групи спостерігається зниження інтенсивності експресії ІЛ.-6 до 1-2 балів, а розповсюдженості до 1 балу, позитивна реакція відмічалась тільки в 10 % клітин, в клітинах строми, переважно стовбурових ворсин. У 14,0 % плацент позитивне забарвлення відмічалось в поодиноких клітинах строми та ендотелія судин ворсин, тобто інтенсивність та розповсюдженість дорівнювала 0-1 балам. У плацентах жінок контрольної групи реакція на ІЛ-6 була відсутня (0 балів).

У новонароджених з лабораторно підтвердженою інфекцією плацента мала виражені макроскопічні та мікроскопічні зміни в комбінації з високим рівнем експресії ІЛ-6, що дозволило розробити діагностично інформативний тест для ранньої діагностики токсоплазмового інфікування новонароджених з використанням непрямого стрептавидін-пероксидазного методу виявлення рівня експресії антигенів інтерлейкіну-6.

У всіх дітей після народження визначали наявність специфічних антитіл до Tox.g. (Ig M, G). У переважної більшості новонароджених 1 групи (68,1 %) визначалися високі рівні специфічних антитоксоплазмових антитіл класу IgG, а середні та низькі рівні - менше ніж у третини новонароджених (23,4 та 8,5 % відповідно). У половини (55,8 %) новонароджених 2 групи визначався середній рівень специфічних антитіл класу IgG, низький рівень визначалися у чверті дітей (27,9 %), а високий - лише у 16,2 % випадків. Для встановлення гостроти та/або стадії патологічного процесу проводили дослідження антитіл до Tox.g. класу IgМ, які виявлені у 8 (8,9 %) новонароджених.

Дослідження стану неспецифічного імунітету у новонароджених від матерів, інфікованих токсоплазмовою інфекцією, показало наступне.

Аналіз стану системи фагоцитозу показав, що у новонароджених від серопозитивних матерів спостерігається підвищення інтенсивності фагоцитозу у порівняні з дітьми контрольної групи. Активність фагоцитозу суттєво знижена у новонароджених 1 групи як відносно дітей контрольної групи, так і відносно показників дітей 2 групи (табл. 1).

У новонароджених 2 групи не визначалось достовірних змін в активності комплементу. У новонароджених 1 групи літична активність комплементу була зниженою. Слід відзначити, що йдеться про недостатність саме загальної активності комплементу, а не про нестачу окремих його компонентів, оскільки метод визначення активності, що використаний в роботі, дозволяє оцінити функцію всієї системи комплементу, у здійсненні якої приймають участь усі компоненти, від початкових до термінальних, та регуляторні білки. Таким чином, у новонароджених 1 групи знайдено нестачу як фагоцитарної, так і комплементарної активності, що засвідчує наявність суттєвих функціональних порушень вродженого протиінфекційного імунітету.

За нашими даними, концентрація ІЛ-6 значно підвищена у новонароджених 1 групи, але не відрізнялася від показника дітей контрольної групи у новонароджених 2 групи. Водночас концентрація ІЛ-8 виявилася підвищеною у новонароджених обох основних групах.

Тобто, за даними дослідження рівнів ІЛ-6 та ІЛ-8, у новонароджених обох груп на 3-5 добу життя спостерігали формування прозапального статусу, проте прозапальний зсув був менш вираженим у дітей 2 групи.

Таким чином, на 3-5 добу життя у дітей від серопозитивних матерів встановлені ознаки порушення механізмів імунологічної адаптації, а саме фагоцитарна дисфункція і формування прозапальної цитокінової спрямованості. Слід підкреслити, що жодна з цих змін самостійно не є ознакою імунної патології, проте у сукупності вони абсолютно чітко визначають наявність дисфункціональних порушень вродженого імунітету у дітей від серопозитивних матерів.

Звертає на себе увагу той факт, що ступінь вираженості імунної дизадаптації пов'язаний з наявністю інфекційного процесу. Так, у новонароджених з не підтвердженою токсоплазмовою інфекцією стан вродженого імунітету на 3-5 добу життя може бути охарактеризований як фагоцитарна дисфункція на тлі підвищення продукції ІЛ-8. У новонароджених з підтвердженою токсоплазмовою інфекцією імунні механізми адаптації порушені більш суттєво, їх можна визначити як фагоцитарна гіпофункція, комплементарна гіпофункція та прозапальна цитокінова спрямованість. Це дозволяє дійти висновку, що під дією токсоплазмової інфекції формуються порушення у механізмах імунної адаптації. При співставленні результатів імуногістохімічних досліджень з даними про наявність специфічних Ig G та Ig M антитіл і результатів ПЛР встановлено, що з 49 випадків специфічних змін у плацентах жінок з токсоплазмовою інфекцією (рівень експресії антигену ІЛ-6 2-3 бали) у 47 випадках вони співпали з даними серологічних та молекулярних досліджень.

Таким чином, на підставі проведених діагностичних досліджень інфікованість токсоплазмовою інфекцією підтверджена у 47 (52,2 %) новонароджених. Цим дітям проводили специфічну терапію. За рештою, 43-ма дітьми, спостерігали протягом року. За цей період ні в кого з них не виникло симптомів токсоплазмової інфекції.

Встановлені нами порушення імунологічної реактивності організму новонароджених з внутрішньоутробним інфікуванням токсоплазмозом стали теоретичним підгрунтям для включення до комплексу лікування таких дітей препарату, дія якого спрямована на корекцію виявлених змін, а саме: нейтралізацію ендотоксину та нормалізацію стану імунної системи організму. Таким препаратом обрано специфічний “Імуноглобулін людини проти Тoxoplasma gondii”.

Для дослідження ефективності лікування 47 новонароджених, у яких верифіковано токсоплазмову інфекцію, розподілено на 2 групи: основну - 23 дитини, які отримували базисну терапію з включенням специфічного антитоксоплазмового імуноглобуліну, та порівняння - 24 дитини, які отримували лише базисну терапію. Препарат призначався по 0,5 мл/кг один раз на 3 дні, курсом по 5 ін'єкцій внутрішньом'язево додатково до базисної терапії. Під впливом рекомендованого лікування відмічена тенденція до більш швидкого зникнення жовтяниці, і в кінці першого місяця життя її частота склала у дітей основної групи 4,2 %, а у дітей групи порівняння - 17,4 %. Можна також відмітити позитивний вплив застосування специфічного імуноглобуліну на перебіг інших дизадаптаційних синдромів. Так, неврологічні порушення спостерігалися у 8,7 % дітей основної групи проти 25,0 % дітей групи порівняння; порушення з боку системи травлення залишалися у 4,3 % дітей основної групи проти 16,7 % дітей групи порівняння; гіпоглікемія визначалася у 4,3 % та 8,3 % дітей відповідно. Інших розладів після проведеного курсу лікування у новонароджених основної групи не спостерігалося, а в групі порівняння різні порушення спостерігалися у поодиноких випадках: дихальні розлади у 12,5 %, порушення в системі гемостазу у 4,2 %, порушення терморегуляції у 4,2 % дітей. Проведення НСГ-обстеження після лікування виявило покращення нейросонографічної картини, особливо в групі дітей, які отримували специфічний антитоксоплазмовий імуноглобулін: зменшення частоти та ступеня тяжкості розширення бокових шлуночків головного мозку, вентрикулодилятації, розширення субарахноідального простору, лентикуло-стріарної васкулопатії. Це свідчить про позитивний вплив запропонованої терапії на перебіг репаративних процесів в головному мозку.

У новонароджених, які отримували лікування з використанням специфічного імуноглобуліну, спостерігається достовірне зменшення тривалості ШВЛ (4,2±0,5 проти 7,3±0,6 діб у дітей групи порівняння, р<0,05), більш швидка стабілізація гемодинаміки (3,4±0,4 проти 5,3±0,5 діб, р<0,05), зниження тривалості гастроінтестинальних розладів (4,6±0,6 проти 7,2±0,7 діб відповідно, р<0,05).

Застосування специфічного імуноглобуліну, який має імуномодулюючі властивості, у новонароджених від матерів з токсоплазмовою інфекцією, призводить до достовірних змін в системі неспецифічної резистентності організму (табл. 2). Про це свідчить тенденція до нормалізації показників фагоцитарної функції. Після лікування показники активності та інтенсивності фагоцитозу новонароджених, які отримували лікування з включенням імуноглобуліну, не відрізнялись від показників дітей групи контролю. У дітей групи порівняння зберігалася фагоцитарна гіпофункція (знижена активність фагоцитозу).

Оцінка впливу лікування на систему комплементу показала, що у новонароджених після лікування з використанням імуноглобуліну, активність комплементу (СН50) підвищилась і не відрізнялась від показників дітей групи контролю, а у новонароджених, які отримували лише базисну терапію, цей показник залишався зниженим.

Концентрація прозапальних цитокінів ІЛ-6 та ІЛ-8 в динаміці лікування достовірно знизилась у новонароджених обох досліджених груп. У дітей основної групи обидва показника не відрізнялись від значень новонароджених контрольної групи, у дітей групи порівняння показник ІЛ-8 залишився достовірно підвищеним. Такі результати не дають змогу остаточно відповісти на запитання чи впливає той чи інший вид лікування, зокрема специфічний імуноглобулін, безпосередньо на продукцію прозапальних цитокінів. Як традиційне лікування, так і лікування з включенням антитоксоплазмового специфічного імуноглобуліну знижує антигенне навантаження. В результаті чого знижується активність протиінфекційного запального процесу і, відповідно, спадає продукція прозапальних цитокінів ІЛ-6 та ІЛ-8.

Отже, застосування специфічного антитоксоплазмового імуноглобуліну дозволяє досягти повної нормалізації фагоцитарної функції і усунути дисфункціональні зміни показників неспецифічної резистентності організму.

Таким чином, застосування в комплексній терапії вітчизняного специфічного імуноглобуліну людини проти Тoxoplasma gondii призводить до нормалізації фізіологічних захисних механізмів організму, нейтралізації збудника та його токсичних продуктів, що сприяє швидшому поліпшенню клінічного стану новонародженого, зменшенню тривалості лікування та зниженню вираженості дизадаптаційних синдромів за рахунок усунення дисфункціональних імунних порушень.

Результати проведених досліджень дозволяють рекомендувати розроблений комплекс ранніх діагностичних критеріїв інфікування токосплазмовою інфекцією та удосконалений лікувально-профілактичний комплекс для новонароджених з токосплазмовою інфекцією, з включенням “Імуноглобуліну людини проти Тoxoplasma gondii”, для впровадження в практику роботи акушерських, неонатологічних та дитячих відділень.

токсоплазмоз новонароджений імуноглобулін

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання сучасної неонатології - обґрунтування та розробка нових діагностичних критеріїв внутрішньоутробного інфікування та удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів для новонароджених, інфікованих токсоплазмовою інфекцією, на підставі вивчення особливостей перебігу неонатального періоду, стану імунологічної реактивності новонароджених.

1. Інфікованість вагітних токсоплазмовою інфекцією негативно впливає на стан новонароджених та призводить до великої кількості дизадаптаційних синдромів: асфіксія при народженні відмічається у 42,2 % обстежених дітей проти 13,3 % новонароджених контрольної групи (р <0,05), асфіксія тяжкого ступеню - у 6,7 % дітей; у 19,1 % - синдром дихальних розладів; у 60,0 % - патологічна жовтяниця, у 46,7 % - неврологічні порушення; у 34,0 % - розлади з боку системи травлення; у 12,8 % - порушення терморегуляції; у 10,6 % - геморагічний синдром; у 17,0 % - гіпоглікемічний синдром.

При цьому відмічено суттєво гірший стан дітей з позитивними результатами ПЛР (в асфіксії тяжкого ступеня народились 10,6 % дітей проти 2,3 % дітей з непідтвердженим інфікуванням), достовірно вища у них також частота дизадаптаційних синдромів: жовтяниці - 66,0 проти 11,6 % відповідно (р < 0,05), неврологічні порушення - 46,8 проти 14,0 % (р < 0,05), синдром дихальних розладів - 19,1 проти 7,0 % (р < 0,05).

2. Токсоплазмова інфекція призводить до значних мікро- та макроскопічних змін плаценти, що проявляються збільшенням маси плаценти, запальними змінами хоріальної пластинки та оболонок, парієтальним та базальним децидуїтом, васкулітом переважно стовбурових ворсин, артеріїтом та флебітом судин пуповини, фунікулітом з інтенсивною лімфоцитарною та плазмоцитарною інфільтрацією, наявністю ішемічних інфарктів, вогнищевих ущільнень, кальцифікатів. Ці зміни більш виражені в плацентах жінок, у дітей яких в подальшому діагностовано внутрішньоутробне інфікування. При імуногістохімічному дослідженні прозапального цитокіну ІЛ-6 в плацентах цих жінок, спостерігається виражена його реакція в стромі ворсин з рівнем експресії 2-3 бали і розповсюдженістю 2-3 бали, та помірна (2 бали) - в ендотелії судин у 55,3 % плацент, що свідчить про виражену запальну реакцію та інтенсивність прозапальних процесів в плацентарній тканині, які відіграють певну роль в реалізації внутрішньоутробного інфікування.

3. Специфічними маркерами внутрішньоутробного інфікування токсоплазмою у новонароджених за даними нейросонографії є наявність ехопозитивних включень та поренцефалічних псевдокіст в перивентрикулярних ділянках. Клінічно це проявляється синдромами підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, пригнічення, вегето-вісцеральних дисфункцій, гіпертензивним та гідроцефальним синдромами.

4. У новонароджених від матерів, інфікованих токосплазменною інфекцією, мають місце імунні порушення у вигляді формування фагоцитарної та комплементарної дисфункції та формування прозапальної цитокінової спрямованості, що проявляється зниженням активності фагоцитозу і підвищенням його інтенсивності, зниженням літичної активності комплементу та підвищенням рівнів прозапальних цитокінів ІЛ-6 та ІЛ-8. Ці порушення більш глибокі у дітей з підтвердженим внутрішньоутробним інфікуванням.

5. Діагностичними критеріями внутрішньоутробного інфікування токсоплазмою у ранньому неонатальному періоді є одночасне виявлення діагностично значимих рівнів специфічних антитіл Ig G та Ig M у крові новонародженого; позитивної ПЛР; експресії ІЛ-6 у 2-3 бали при імуногістохімічному дослідженні плаценти; наявності ехо-включень та субепендимальних псевдокіст у мозковій тканині при НСГ.

6. Застосування удосконаленого комплексу терапії токсоплазмової інфекції у новонароджених із застосуванням імуноглобуліну проти Тoxoplasma gondii забезпечує скорочення термінів лікування, покращення клінічного стану, поступову регресію та ліквідацію синдромів дизадаптації, нормалізацію показників неспецифічної резистентності організму протягом першого місяця життя, що дає підстави для його впровадження в практику роботи акушерських, неонатологічних та дитячих відділень.

Практичні рекомендації: 1. Новонароджених від матерів, інфікованих токсоплазмою, слід включати в групу ризику по розвитку дизадаптаційних синдромів. Вони потребують особливо ретельного спостереження і проведення цілеспрямованих лікувально-профілактичних заходів.

2. При наявності токсоплазмової інфекції у жінок рекомендується морфологічне та імуногістохімічне дослідження плаценти з визначенням інтерлейкіну-6, який є одним із маркерів внутрішньоутробного інфікування. При наявності виражених макроскопічних та мікроскопічних змін та інтенсивності експресії інтерлейкіну-6 2-3 бали та розповсюдженості 2 бали, новонароджені повинні бути віднесені до групи високого ризику по внутрішньоутробному інфікуванню та потребують негайного серологічного та молекулярного обстеження для виявлення вродженої токсоплазмової інфекції.

3. Враховуючи високу частоту дизадаптаційних синдромів, серед яких провідне місце займають неврологічні порушення, таким дітям слід проводити нейросонографічне дослідження морфофункціональних структур мозку в ранньому неонатальному періоді.

4. Діагноз вродженої токсоплазмової інфекції слід вважати верифікованим при виявленні у крові новонародженого специфічних Ig G антитіл у високих титрах (вище 0,100 ІЕ/ml) та Ig М антитіл (вище 0,200 ІЕ/ml), позитивної полімеразної ланцюгової реакції, ехо-включень та поренцефалічних псевдокіст в перивентрикулярних областях при нейросонографії.

5. Для підвищення ефективності лікування токсоплазмової інфекції у новонароджених до лікувальних заходів рекомендовано включати імуноглобулін людини проти Тoxoplasma gondii в дозі по 0,5 мл, один раз в 3 дні, всього 5 ін'єкцій.

6. Контрольну оцінку ефективності специфічної терапії слід проводити через місяць за показниками динаміки клінічних, серологічних та імунологічних обстежень. Всі діти повинні бути оглянуті вузькими спеціалістами (неврологом та окулістом).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. TORCH-инфекции в акушерстве и неонатологии / под ред. Т. К. Знаменской. - К. : Standart Digital Print, 2008. - розд. 2.4. - С. 107-113. (Особистий внесок - підбір літератури, аналіз даних).

2. Стан плацентарного бар'єру при TORCH-інфекції та його зіставлення зі станом новонароджених / Т. К. Знаменська, О. І. Жданович, О. І. Єщенко, В. В. Заєць, О. В. Калиновський, О. М. Біленька // Перинатология и педиатрия. - 2009. - № 2 (38). - С. 30-34. (Особистий внесок - набір матеріалу).

3. Стан системи гемостазу у новонароджених від матерів з TORCH-інфекціями / Т. К. Знаменська, О. І. Жданович, Т. В. Коломійченко, Л. І. Процюк, В. В. Заєць, О. М. Біленька // Перинатология и педиатрия. - 2009. - № 3 (39). - С. 32-35. (Особистий внесок - аналіз отриманих результатів).

4. Стан мозкових структур у новонароджених, що народилися від матерів з токсоплазменною інфекцією / Т. К. Знаменська, О. І. Жданович, О. О. Лошак, В. В. Заєць, О. М. Біленька, О. В. Калиновський, Т. В. Петрицюк // Перинатология и педиатрия. - 2009. - № 4 (40). - С. 34-37. (Особистий внесок - набір матеріалу, статистичний аналіз даних).

5. Заєць В. В. Особливості та залежність від лікування експресії ІЛ-6 в плацентах жінок з токсоплазменною інфекцією / В. В. Заєць // Тези V Конгр. неонатологів України з міжнар. участю “Актуальні питання неонатології”. - К., 2010. - C. 86-90. (Особистий внесок, статистичний аналіз даних).

6. Патент України 40271, МПК (2009) А 61 К 39/00 Спосіб комбінованого лікування токсоплазмозної інфекції у новонароджених / Знаменська Т. К., Заєць В. В., Каліновський О. В. ; заявник та патентовласник ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”. - № u 200813850 ; заявл. 02.12.2008 ; опубл. 25.03.2009, Бюл. № 6. (Особистий внесок - відбір пацієнтів, контроль за лікуванням, розробка корисної моделі).

АНОТАЦІЯ

Заєць В. В. Особливості неонатальної адаптації новонароджених від матерів з токсоплазмовою інфекцією (діагностика та лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія

Дисертація присвячена актуальному питанню сучасної неонатології - ранній діагностиці та лікуванню токсоплазмової інфекції у новонароджених.

Для ранньої постнатальної діагностики внутрішньоутробного інфікування токсоплазмою новонароджених було використано визначення специфічних антитіл Ig G та Ig М, полімеразної ланцюгової реакції та обстеження плаценти за допомогою імуногістохімічного методу.

Діагноз внутрішньоутробного інфікування токсоплазмою у ранньому неонатальному періоді слід вважати верифікованим при виявленні специфічних імуноглобулінів G та M антитіл у крові новонародженого у діагностично значимих титрах, наявності рівня експресії антигену ІЛ-6 у 2-3 бали у плаценті; позитивній полімеразній ланцюговій реакції, наявності ехо-включень та поренцефалічних псевдокіст в перивентрикулярних ділянках при нейросонографії.

Виявлені зміни імунологічного статусу новонароджених спонукали до включення в комплекс лікування дітей з підтвердженим внутрішньоутробним інфікуванням специфічного імуноглобуліну людини проти Тoxoplasma gondii.

Доведена висока ефективність специфічного лікування:

ь поліпшення клінічного стану новонароджених,

ь регресія та ліквідація синдромів дизадаптації,

ь зменшення рівня специфічних Ig G та Ig М антитіл,

ь позитивна динаміка показників неспецифічної резистентності організму,

що дозволило рекомендувати його для впровадження в практику.

Ключові слова: новонароджений, токсоплазмова інфекція, діагностика, лікування, неонатальний період.

АННОТАЦИЯ

Заець В. В. Особенности неонатальной адаптации новорожденных от матерей с токсоплазменной инфекцией (диагностика и лечение). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Государственное учреждение “Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины”, Киев, 2010.

Диссертация посвящена актуальному вопросу современной неонатологии - ранней диагностике и лечению токсоплазменной инфекции у новорожденных.

Для решения поставленных задач в динамике раннего неонатального периода комплексно обследовано 120 новорожденных, из них 90 детей, которые родились от женщин серопозитивных по токсоплазмозу (основная группа). Контрольную группу составили 30 новорожденных от соматически здоровых серонегативных женщин. За результатами ПЦР выявлено 47 новорожденных с верифицированной токсоплазменной инфекцией - 1 группа и 43 новорожденных, у которых токсоплазменная инфекция не подтверждена - 2 группа.

Установлено, что токсоплазменная инфекция приводит к значительным микро- и макроскопическим изменениям плаценты, что проявляется увеличением массы плаценты, воспалительными изменениями хориальной пластинки и оболочек, париетальным и базальным децидуитом, васкулитом преимущественно стволовых ворсин, артериитом и флебитом сосудов пуповины, фуникулитом с интенсивной лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией, наличием ишемических инфарктов, очаговых уплотнений, кальцификатов. Эти изменения более выражены у женщин, у детей которых в дальнейшем диагностировано внутриутробное инфицирование. При иммуногистохимическом исследовании провоспалительного цитокина ИЛ-6 в плацентах этих женщин наблюдается выраженная его реакция в строме ворсин с уровнем экспрессии 2-3 балла и распространенностью 2-3 балла, и умеренная (2 балла) - в эндотелии сосудов в 55,3 % плацент, что свидетельствует о выраженной воспалительной реакции и интенсивности провоспалительных процессов в плацентарной ткани, которые играют определенную роль в реализации внутриутробного инфицирования.

Доказано, что у новорожденных от матерей, инфицированных токосплазменной инфекцией, имеют место иммунные нарушения в виде формирования фагоцитарной и комплементарной дисфункции и формирования провоспалительной цитокиновой направленности, что проявляется снижением активности фагоцитоза и повышением его интенсивности, снижением литической активности комплемента и повышением уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8.

Для ранней постнатальной диагностики внутриутробного инфицирования токсоплазмой новорожденных были использованы определение специфических антител Ig G и Ig М, полимеразной цепной реакции и обследование плаценты с помощью иммуногистохимического метода.

Диагноз внутриутробного инфицирования токсоплазмой в раннем неонатальном периоде следует считать верифицированным при выявлении в крови новорожденного специфических иммуноглобулинов G и M антител в диагностически значимых титрах, наличия уровня экспрессии антигена ИЛ-6 в 2-3 балла в плаценте; положительной полимеразной цепной реакции, наличия эхо-включений и поренцефалических псевдокист в перивентрикулярных участках при нейросонографии.

Выявленные изменения иммунологического статуса новорожденных побудили к включению в комплекс лечения детей с подтвержденным внутриутробным инфицированием специфического иммуноглобулина человека против Тoxoplasma gondii.

Доказана высокая эффективность специфического лечения (улучшение клинического состояния новорожденных, регрессия и ликвидация синдромов дизадаптации, уменьшение уровня специфических Ig G и Ig М антител, позитивная динамика показателей неспецифической резистентности организма в динамике лечения), что позволило рекомендовать его для внедрения в практику.

Ключевые слова: новорожденный, токсоплазменная инфекция, диагностика, лечение, неонатальный период.

SUMMARY

Zaets V. V. Features of neonatal adaptations of newborns from mothers with Toxoplasma infection (diagnostics and treatment). - Manuscript.

Thesis for the degree of a Candidate of Medical Sciences іn specialty 14.01.10 - “Pediatrics”. - State Institution “Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynaecology Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2010.