Порівняльна оцінка клініко-гемодинамічних ефектів лерканідипіна і S- і SR-стереоізомерів амлодипіна у хворих на гіпертонічну хворобу в поєднанні з ішемічною хворобою серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДУ «КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО»

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.11 - кардіологія

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА

КЛІНІКО-ГЕМОДИНАМІЧНИХ ЕФЕКТІВ

ЛЕРКАНІДИПІНУ І S(-) І SR-СТЕРЕОІЗОМЕРІВ АМЛОДИПІНУ

У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ В ПОЄДНАННІ

З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

ЯСЕР С.Х. АЛШАНТТІ

Сімферополь - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Сєркова Валентина Костянтинівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини № 1.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Легконогов Олександр Вікторович, ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Геор-гієвського», професор кафедри внутрішньої медицини № 1;

- доктор медичних наук, професор Швед Микола Іванович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1.

Захист відбудеться "__24___" __вересня___2010 р. о _15_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5 / 7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5 / 7).

Автореферат розісланий "_19_" _серпня_2010 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) розглядається як фактор ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС), мозкового інсульту, раптової серцевої смерті, хронічної серцевої недостатності. За даними Наукового центру інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска, стандартизований за віком показник поширеності АГ серед населення працездатного віку становить 33,7%. Серед померлих від інсульту АГ була у 27,8%, а серед осіб працездатного віку - у 43,4% (Гайдаєв Ю.О. та ін, 2007). За даними Фремінгемского дослідження, хворі з АГ мають у 7 разів більшу частоту виникнення інсульту, у 6 разів - серцевої недостатності, в 4 рази - виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС), у 2 рази - розвитку ушкодження периферичних артерій. Відзначена позитивна кореляція між рівнем АТ і загальною смертністю. Встановлено, що тяжкість перебігу і прогноз АГ значною мірою визначаються ступенем ураження органів-мішеней. Велика увага приділяється механізмам виникнення гіпертрофії міокарда, можливостям та доцільності її регресу (Свіщенко Є.П., 2001; Verdecchia P. et al., 2001; Devereux RB et al., 2004). Показано, що ГЛШ є фактором ризику (ФР), не залежним від рівня артеріального тиску та інших критеріїв несприятливого прогнозу (Schillaci G. et al., 2000; Muiessan ML et al., 2004). Однією з причин, що порушують стабільність функціонального стану системи кровообігу, є зміни артерій, які поступово накопичуються, що сприяє звуженню просвіту судини і приводить до підвищення периферичного опору.

Різна ступінь виразності ремоделювання серця і судин у різних хворих на ГХ визначає індивідуальні особливості перебігу захворювання, що вимагають диференційованого підходу до лікування. Складність терапії збільшується при поєднанні АГ та ІХС. До препаратів першої лінії для лікування АГ, відповідно до сучасних стандартів (Guidelines for the management of arterial hypertension, 2007), відносяться антагоністи кальцію (АК) - амлодипін і лерканідипін (Белоусов Ю.Б., 2001; Моїсєєв С.В., 2003; Сіренко Ю.М. та ін, 2008). За даними багатоцентрових досліджень, АК знижували ризик серцево-судинних ускладнень на 28%, інсультів - на 39% і серцево-судинної смертності - на 28% (He J., 2000; Terpstra W.J., 2004). Перспективними в терапії АГ є дігідропіридинові АК ІІІ покоління: амлодипін і лерканідипін. Встановлено, що за блокування кальцієвих каналів L-типу і, отже, за розвиток терапевтичних ефектів амлодипіну відповідальним є S (-) стереоізомер амлодипіну. Однак дослідження з оцінки терапевтичного ефекту S (-) амлодипіну поодинокі, проводилися у хворих з АГ і не вивчені у пацієнтів з поєднанням АГ та ІХС. Дослідження з оцінки терапевтичного ефекту лерканідипіну у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС практично відсутні, його вплив на клініко-гемодинамічні показники і ремоделювання серця і судин у достатній мірі не вивчався.

Багатоцентрові дослідження з вивчення антигіпертензивного ефекту препаратів дають сумарну позитивну або негативну оцінку лікарського засобу, але не визначають індивідуалізованого підходу до лікування хворих на ГХ з урахуванням характеру перебігу, переважного ураження органів-мішеней, нейрогуморальних порушень, давності АГ і особливостей добового профілю артеріального тиску (Mustone AL, 2006). До теперішнього часу не проводилася порівняльна оцінка терапевтичного ефекту стереоізомерів амлодипіну і лерканідипіну у хворих на артеріальну гіпертензію в поєднанні з ІХС. Відсутні роботи за впливом лерканідипіну і S (-) амлодипіну на гемодинамічні параметри та процеси ремоделювання серця і судин. Потребують подальшого вивчення вплив S (-) амлодипіну і лерканідипіну на якість життя хворих на ГХ у поєднанні з ІХС та оцінка безпеки їх застосування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер-тація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова «Оптимізація лікування серцево-судинних захворювань на підставі вивчення ендотеліальної дисфункції, активності імунного запалення, ремоделювання серця і вегетативного гомеостазу", номер державної реєстрації 0108U001233.

Мета дослідження: оптимізація диференційованого призначення лерканідипіну і стереоізомерів амлодипіну хворим на гіпертонічну хворобу в поєднанні з ішемічною хворобою серця на підставі порівняльної оцінки їх клініко-гемодинамічного й антиішемічного ефектів, впливу на процеси ремоделювання серця і судин та на якість життя.

Завдання дослідження:

1. Вивчити процеси ремоделювання серця і судин у хворих на гіпертонічну хворобу в поєднанні з ІХС і зіставити виявлені зміни з результатами добового моніторування АТ.

2. Оцінити вплив рацемічного амлодипіну на показники ДМАТ, ремоделювання серця і судин і його антиангінальну і антиішемічну активність у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС.

3. Виявити клінічну ефективність і безпеку лівообертаючого стереоізомеру амлодипіна і порівняти вплив S (-) стереоізомеру амлодипіна і рацемічного амлодипіну на показники ДМАТ, ремоделювання серця і судин, і ступінь ішемії міокарда у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС.

4. Виявити клінічну ефективність, безпечність та вплив на гемодинамічні показники, ремоделювання серця і судин дигідропіридинового антагоніста кальцію III покоління лерканідипіну.

5. Порівняти вплив антагоністів кальцію, що вивчалися, на якість життя і профіль безпеки у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС.

6. Розробити показання до диференційованого призначення досліджуваних препаратів у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС.

Об'єкт дослідження - дигідропіридинові антагоністи кальцію III покоління в лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу в поєднанні з ІХС.

Предмет дослідження - порівняльна оцінка клініко-гемодінамічного ефекту, впливу на процеси ремоделювання серця і судин та на якість життя рацемічного амлодипіну, його S (-) стереоізомеру і лерканідипіну у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС.

Методи дослідження: загальноклінічні, добовий моніторинг артеріального тиску та ЕКГ, еходоплеркардіографія, ультразвукове дослідження сонних артерій, оцінка якості життя за опитувальником "SF-36 Health Status Survey".

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено зіставлення антиангінальної та антигіпертензивної дії рацемічного амлодипіну, його лівообертаючого стереоізомеру і лерканідипіну у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС і порівняльна оцінка їх впливу на показники систолічної та діастолічної функції і ремоделювання лівого шлуночка серця й екстракраніальних судин.

Встановлено, що основним механізмом досягнення антигіпертензивного ефекту досліджуваних антагоністів кальцію є зниження загального периферичного судинного опору, без зменшення серцевого викиду, що визначає можливість використання цих препаратів при помірно вираженій серцевій недостатності із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС.

Виявлено асоціативні зв'язки між якістю життя пацієнтів з ГХ в поєднанні з ІХС і змінами добового профілю артеріального тиску. Показано, що найбільшим був зв'язок змін показників якості життя зі ступенем нічного зниження САТ і з величиною ранкового підйому САТ і ДАТ.

Визначено предиктори ефективності лікування та їх прогностична цінність. Запропонована бальна оцінка значущості параметрів, що дозволяє виділити вже на початковому етапі спостереження групи з ймовірними результатами лікування і провести відповідну корекцію антигіпертензивної терапії.

Виявлено позитивний вплив антагоністів кальцію на добовий профіль АТ, показники ремоделювання серця і екстракраніальних судин і якість життя у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС, найбільш виражений у пацієнтів, які отримують лерканідипін або S (-) амлодипін.

Обгрунтована необхідність диференційованого підходу до призначення досліджуваних антагоністів кальцію у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС на підставі їх впливу на показники серцевого та судинного ремоделювання, добовий профіль артеріального тиску і якість життя.

Практичне значення отриманих результатів. Проведене зіставлення антигіпертензивної й антиішемічної ефективності амлодипіну і його S(-) стереоізомеру, їх впливу на показники ремоделювання серця і екстракраніальних судин та оцінка частоти побічних реакцій стало підставою рекомендувати для використання в клінічній практиці S(-) стереоізомеру амлодипіна для лікування хворих на ГХ у поєднанні з ІХС в дозі в два рази меншою, ніж доза рацемічного амлодипіну. З огляду на найбільш виражену антиангінальну й антиішемічну активність лерканідипіну, його можна розцінювати як препарат вибору у пацієнтів на ГХ з вираженою ішемією міокарда. Наявність нейропротекторних властивостей лерканідипіну визначає доцільність його призначення при патологічному ремоделюванні екстракраніальних судин. Встановлено, що за умови вираженої ГЛШ, його систолічної або діастолічної дисфункції при виборі антагоніста кальцію в якості антигіпертензивного й антиангінального препарату пріоритетним слід вважати призначення S(-) амлодипіну або лерканідипіну. Показано, що визначення якості життя сприяє верифікації ступеня тяжкості захворювання та оцінки ефективності лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати проведеного дослідження упроваджені в практику поліклінічного відділення міської клінічної лікарні №2, кардіологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова та клінічної міської лікарні №1 міста Вінниця. Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на кафедрі внутрішньої медицини №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, факультеті післядипломної освіти.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література і патентна інформація за темою дослідження, визначена мета і сформульовані завдання, розроблені план та методологія дослідження. Самостійно проведено клінічне обстеження тематичних хворих та осіб з групи контролю, аналіз шкал опитувальника, який характеризує якість життя пацієнтів, оцінка результатів добового моніторування АТ та ЕКГ, визначені лікувальні програми та проведено спостереження за хворими в процесі лікування протягом 6 місяців. Дисертант брав участь в ехо- та доплерехокардіографічному обстеженні пацієнтів і в ультразвуковому дослідженні сонних артерій. Дисертантом самостійно оцінено результати досліджень, проведено статистичний аналіз отриманих даних, написані розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в клінічну практику та відображення в опублікованих роботах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на: IХ конгресі кардіологів України (2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасні методи діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб" (2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів" (2008), конференціях молодих вчених ВНМУ ім. М. І. Пирогова (2007, 2008).

Дисертація апробована на об'єднаному засіданні кафедр внутрішньої медицини №1, №2, №3, пропедевтики внутрішніх хвороб, поліклінічної терапії та кафедри клінічної фармації та клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова 23 жовтня 2009 р., протокол №9 і 1.04.2010 року в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського, протокол №27.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 14 науковіх робіт, в тому числі 10 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, з них дві без співавторів, 4 тезисів у збірниках і матеріалах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 198 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 глав власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел літератури, який включає в себе 284 джерела, у тому числі 139 кирилицею і 145 латиницею. Дисертація ілюстрована 45 таблицями і 16 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проведено комплексне обстеження 164 хворих на гіпертонічну хворобу II-III ст., у тому числі 121 пацієнта з ГХ в поєднанні з ІХС, котрі перебували на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні і спостерігалися амбулаторно в поліклінічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова в період з листопада 2006 року по лютий 2009 року. Серед обстежених було 98 чоловіків і 66 жінок у віці від 35 до 70 років. Середній вік обстежених - 50,9 ± 3,6 роки. Контрольну групу склали 42 практично здорових осіб, порівнянних за віком і статтю.

Діагноз ГХ встановлювали відповідно до класифікації (Рекомендації Української асоціації кардіологів, 2008) на підставі даних клінічного обстеження, інструментальних і лабораторних досліджень, після виключення симптоматичних артеріальних гіпертензій. Діагноз ІХС грунтувався на клінічних даних (типові напади стенокардії напруги, перенесений раніше інфаркт міокарда - 23 пацієнта), даних ЕКГ спокою, добового моніторування ЕКГ і змін ЕКГ при дозованому фізичному навантаженні (велоергометрічна проба); у 32 хворих діагноз ІХС був підтверджений при коронарографії. У дослідження не включали пацієнтів з вираженою ІХС (IV ФК стабільної стенокардії напруги), з важкою серцевою недостатністю (ФК III-IV), ураженнями клапанного апарату серця, хронічними захворюваннями легень з дихальною недостатністю, з порушенням функції печінки і нирок, подагрою, цукровим діабетом. З дослідження виключали пацієнтів з симптоматичною АГ, перенесеними в останні 6 місяців інфарктом міокарда або гострим порушенням мозкового кровообігу, з фібриляцією або тріпотінням передсердь.

У 105 хворих з ГХ у поєднанні з ішемічною хворобою серця оцінювали ефективність трьох лікувальних програм. Методом випадкової вибірки хворі були рандомізовані у 3 підгрупи: 38 хворих, які отримували амлодипін (Норваск ®, «Pfiser» або емлодін ®, «Egis») в дозі 5-10 мг на добу; 34 хворих, яким призначали S-амлодипін (азомекс ®, «Actavis») в дозі 2,5-5 мг на добу; 33 хворих, що лікувалися лерканідипіном (леркамен ®, «Berlin Chemi») в дозі 10 -20 мг на добу. При неефективності монотерапії пацієнтам цих груп додавали діуретик - гіпотіазид в дозі 12,5 мг.

Всім пацієнтам призначали ацетилсаліцилову кислоту в дозі 75 мг на добу; 80 з 105 пацієнтів (76,2%) одержували статини. 23 хворим, які у минулому перенесли інфаркт міокарду, був призначений в-адреноблокатор бісопролол (конкор) в дозі 5 мг на добу. При нападах стенокардії хворі приймали нітрогліцерин сублінгвально або у вигляді спрею. Обстеження хворих проводили до призначення контрольованої антигіпертензивної терапії, через 2, 4, 8, 12 тижнів і через 6 місяців безперервного лікування. Ефективність терапії оцінювали за наступними критеріями: добрий антигіпертензивний ефект - зниження АТ до цільових величин (менше 140/90 мм рт.ст.), задовільний - зниження САТ на 10% і більше і ДАТ - на 5% і більше, незадовільний - зниження САТ менш ніж на 10% і ДАТ менш ніж на 5% від початкового рівня (Дзяк Г.В. і ін., 2005). Про антиангінальний ефект судили по впливу препаратів, що вивчаються, на частоту нападів стенокардії і добову потребу в нітрогліцерині; антиішемічну ефективність оцінювали за результатами ДМ ЕКГ. Переносимість препаратів вважали доброю за відсутності побічних ефектів, задовільною - при виникненні побічних явищ, що не вимагають відміни препарату, і незадовільною - при виникненні побічних ефектів, що вимагають припинення лікування цим препаратом.

Добове моніторування АТ проводили перед початком лікування і в кінці спостереження (через 6 місяців). Застосовувався реєстратор АВРМ-04 (фірма “Meditech”, Угорщина). Моніторування починали в 10 годин ранку і продовжували 24 години. Вимірювання артеріального тиску проводили 1 раз на 15 хвилин в активний період (6.00-24.00) і 1 раз на 30 хвилин в пасивний період (24.00-6.00).

Для проведення ехокардіографії (Ехо-КГ) і доплерехокардіографії використовували апарат “SIM 7000 CFM Challenge” (Італія). Визначали кінцевий систолічний і кінцевий діастолічний розміри (КСР і КДР) і відповідні об'єми (КСО, КДО) лівого шлуночку (ЛШ), товщину задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ) і міжшлуночкової перегородки (ТМШП) в діастолу (Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005). Розраховували відносну товщину стінки ЛШ (ВТС), фракцію викиду (ФВ), загальний периферичний опір судин (ЗПОС). Масу міокарду (ММ) ЛШ визначали відповідно до рекомендацій ASE (Американського товариства ехокардіографії). Обчислювали максимальну швидкість кровотоку у фазу швидкого наповнення ЛШ - Ve, максимальну швидкість кровотоку у фазу систоли передсердя - Va, і їх співвідношення Ve/Va, тривалість фази ізоволюметричного розслаблення ЛШ - IVRT. Структурно-функціональний стан судин визначали на апараті “Logiq” - 500 MO (фірма GE, США) з використанням лінійного датчика 6,5-13 Мгц за загальноприйнятою методикою (Лелюк В.Г., 1997). Проводили дуплексне сканування і кольорове доплерівське картирування потоку крові по сонних артеріях (СА). Оцінювали прохідність артерій, судинну геометрію, стан комплексу інтима-медіа, наявність змін, їх вираженість і структуру, лінійну швидкість кровотоку в загальній СА (ЗСА), гемодинамічну значущість атеросклерозних уражень. Ознаками ураження судин вважали ТІМ>0,9 мм або наявність атеросклеротичних бляшок.

Лабораторні методи включали загальний аналіз крові і сечі, визначення ліпідного спектру крові, показників, що характеризують функціональний стан печінки (амінотрансферазна активність, рівень білірубіну в крові) і нирок (рівень сечовини і креатиніну в крові, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою Cockroft- Gault).

Для оцінки якості життя (ЯЖ) використовували опитувальник “SF-36 Health Status Survey”. Обробка результатів проводилася відповідно до рекомендацій компанії “Евіденс - Клініко-фармакологічні дослідження”. Результати представлені в балах по 8 шкалам, вища оцінка вказує на кращу ЯЖ (Ware J. E. et al., 1993).

Для створення бази даних і аналізу отриманих результатів застосовували електронні таблиці Exell-2000 і програму Statistica-6. У вибірках з нормальним розподілом даних статистична обробка проводилася методами параметричної статистики. Визначали середні величини, стандартні помилки середньої, проводили кореляційний аналіз до і після лікування. Достовірність відмінностей визначали за допомогою t-критерію Стьюдента. У вибірках, де розподіл показників не був нормальним, результати представлені у вигляді Меd (kvart.1-kvart.3), де Мed - медіана і kvart.1 - kvart.3 - 1 і 3 квартилі відповідно, порівняння результатів проведене непараметриченим медіанним методом. Оцінка нормальності розподілу проведена за методом Шапіро-Вілкокса і Ліллієфорса. Порівняння відносних величин проведене за допомогою критерію ч². Визначення достовірності відмінностей показників з непараметричним розподілом між групами проводили за допомогою тесту Манна-Уїтні. З метою визначення значущості різних клініко-морфологічних ознак і симптомів в оцінці ефективності терапії, був використаний багатофакторний аналіз з використанням множинної покрокової регресії (модуль “Multiple Regression” пакету StatSoft “Statistica” v.6.0). Як незалежні предиктори ефективності терапії розглядали маркери, які виявляли значущий (p<0,05) зв'язок з результатом лікування. Інформативність аналізу оцінювалася за допомогою розрахунку коефіцієнта множинної регресії (коефіцієнта детерміації - RI), адекватність - за допомогою аналізу залишків (Residual Analysis) з розрахунком фактичного і критичного (df) значення критерію Фішера (F-критерію) і рівня значущості (р). Для статистичної характеристики окремих незалежних предикторів використовували в-коефіцієнт, який показував силу впливу чинника на початковий параметр і характер цього впливу.

Результати дослідження і їх обговорення. До початку лікування у всіх обстежених хворих на ГХ були достовірно збільшеними в порівнянні з контрольною групою не тільки середні величини АТ за добу, активний і пасивний періоди, але і показники «навантаження тиском». Відмічена висока варіабельність і високий ранковий підйом АТ, що може бути предиктором виникнення гострих серцево-судинних і мозкових катастроф. Ступінь нічного зниження АТ був достовірно меншим, ніж в контрольній групі. Підвищення пульсового АТ (ПАТ), що відмічено в дослідженні, викликало додаткове пресорне навантаження на міокард і судинну стінку. При поєднанні ГХ з ІХС мав місце більший ступінь підвищення показників, що характеризують ДАТ. Одночасно відмічено збільшення «навантаження систолічним тиском», більший ступінь збільшення ранкового підйому САТ, менший ступінь нічного зниження (СНЗ) як САТ, так і ДАТ.

У пацієнтів з ГХ спостерігалося збільшення середніх величин КСО і КДО, товщини стінок і індексу маси міокарду ЛШ, діаметру лівого передсердя (ЛП), разом з помірним зменшенням фракції викиду (ФВ), зниженням показника Ve/Va, що свідчило не тільки про гіпертрофію міокарду, але й про порушення діастолічної і в меншій мірі систолічної функції серця. Нормальна геометрія ЛШ була виявлена тільки у 26 хворих (15,9%). Переважаючим типом геометричної моделі були концентричне ремоделювання - у 39 (23,8%), концентрична ГЛШ - у 74 (45,1%), ексцентрична ГЛШ - у 25 хворих (15,3%). Діастолічна дисфункція (ДДФ) ЛШ спостерігалася у 118 хворих (71,9%), причому у 96 з них (58,5%) був діагностований гіпертрофічний тип, у 15 (9,2%) - рестриктивний, у 7 (4,3%) - псевдонормальний. У хворих на ГХ з наявністю ІХС в порівнянні з хворими на ГХ без ІХС відмічений більший ступінь збільшення КСО (на 16,1%), діаметру ЛП (на 5,3%), зниження фракції викиду ЛШ (на 8,1%), збільшення в два рази частоти рестриктивного типу ДДФ (10,7% і 4,7% відповідно). Нормальний тип ДДФ зустрічався достовірно частіше у хворих на ГХ без ІХС (32,6%), чим при поєднанні ГХ і ІХС (26,1%). У пацієнтів з ІХС при ДДФ по ригідному типу виявлено значніше зменшення відношення Ve/Va, що свідчить про погіршення діастолічного розслаблення, зниження еластичності міокарду за рахунок приєднання міокардіального фіброзу, обумовленого ІХС.

Виявлений кореляційний зв'язок між СНЗ АТ і вираженістю ГЛШ (r=0,58 для CНЗ САТ і r=0,53 для CНЗ ДАТ (p<0,05), а також кореляції пульсового АТ (ПАТ₂₄) з ІММ ЛШ і товщиною міжшлуночкової перегородки (r=0,65 і r=0,59, p<0,01), що свідчить про роль цього чинника в розвитку гіпертрофії міокарду. При збільшенні ступеня тяжкості стенокардії було виявлене наростання КСР і КСО як лівого, так і правого шлуночку (р=0,027 і р=0,034) і збільшення вираженості ДДФ - зменшення відношення Ve/Va. У хворих із стенокардією ФК III значно частіше спостерігалася систолічна дисфункція, збільшувалася частота аритмії, екстрасистоли. Отже, приєднання ІХС до ГХ збільшує ступінь патологічного ремоделювання як лівого, так і правого шлуночку, переважно за рахунок дилатації серця, сприяє прогресуванню дисфункції систоли і діастоли, і підвищенню аритмічної активності.

При дослідженні сонних артерій у 78,9% хворих відмічено потовщення комплексу інтима-медіа в середньому до 1,21±0,18 мм (р<0,05). У 32,9% хворих виявлені атеросклеротичні бляшки, що локалізуються переважно в області біфуркації загальної СА. Стенозування СА відмічене у 48,7% хворих, в середньому ступінь стенозу складав 48,9±6,2%. Деформації СА у вигляді вигинів (кутових і петлеподібних) і звитостей виявлені у 82,9% хворих. Величина ТІМ асоціювалася з показниками СПАТ і структурно-функціональними показниками міокарду. Найбільш переконливим був негативний взаємозв'язок між величиною ТІМ і СНЗ САТ (r= - 0,43 p<0,05). ТІМ також корелювала з величиною ДАТ (r=0,52, р<0,02) і у меншій мірі САТ (r=0,42; р<0,01); з тривалістю АГ (r=0,55, р<0,02), з величиною КДО ЛШ (r=0,58; р<0,02), з частотою зниження ФВ менше 50% (r=0,62; р<0,01), і в дещо меншому ступені залежала від ІММ ЛШ (r=0,32; р<0,05). Виявлена кореляційна залежність ТІМ від показників діастолічної дисфункції: IVRT (r = 0,44 P<0,05) і відношення Ve/Va (r = - 0,49, P<0,01). Отже, порушення нормального СП АТ, збільшення “навантаження тиском” в нічний час у хворих на ГХ в поєднанні з ІХС сприяють більш вираженому ремоделюванню екстракраніальних артерій і погіршенню мозкового кровотоку. лерканідипін амлодипін серце судина

У 83,5% обстежених хворих спостерігалося зниження ЯЖ в порівнянні із здоровими особами. Найбільш суттєвими виявилися зміни за шкалами MH (оцінка психічного здоров'я); SF (соціальне функціонування); VT (життєва активність); RE (вплив емоційного стану на рольове функціонування); дещо меншими - за шкалами RP (вплив фізичного стану на рольове функціонування) і GH (загальний стан здоров'я). Найбільш суттєвими були зміни показників ЯЖ у пацієнтів, що відносяться до категорії non-dippers і night-peakers. Стан фізичного функціонування у хворих цієї групи виявився зниженим в порівнянні з пацієнтами групи dippers на 6,21%, що сприяло більш вираженому обмеженню соціального функціонування. Встановлений помірний зв'язок між СНЗ САТ і такими показниками якості життя, як вплив фізичного стану на рольове функціонування, загальний стан здоров'я, соціальне функціонування (r відповідно рівний 0,48, 0,45 і 0,43, р <0,01).

Для виділення найбільш значущих критеріїв прогнозу ефективності лікування використовували багатофакторний регресійний аналіз. Статистична матриця включала 90 пацієнтів з ГХ в поєднанні з ІХС і 55 параметрів, одержаних при клініко-інструментальному обстеженні в динаміці. Грунтуючись на значеннях в-коефіцієнтів, ми провели баллування прогностичній значущості відібраних показників і оцінили силу впливу в-коефіцієнта окремого показника на можливий ефект лікування. Встановлено, що найбільш значущими предикторами ефективності лікування були (по силі впливу в згасаючому порядку) ступінь нічного зниження АТ, середньодобова величина ЧСС, добова ішемічна активність, величина ранкового підйому САТ, величина систолічного тиску в легеневій артерії, дилятація лівого передсердя, товщина інтимо-медіального шару і дисперсія інтервалу Q-T. На підставі підрахунку балів і відповідно до результатів тривалого спостереження були встановлені межі ефективності лікування. При початковій кількості балів, рівній 20 і менше, у пацієнтів спостерігалася хороша ефективність лікування; при сумі балів від 21 до 30 - задовільна; при кількості балів вище 30 - ефективність лікування була недостатньою. Вірогідність неправильної відповіді при використанні програми прогнозування в процесі тривалого спостереження не перевищувала 7%.

Оцінка ефективності терапії антагоністами кальцію показала відсутність достовірних відмінностей в частоті антигіпертензивного ефекту, за даними офісного вимірювання АТ. Проте, за даними ДМАТ (табл. 1) відмічено більш виражене зниження нічного САТ і ДАТ, а також зменшення показників денного ДАТ, часу навантаження нічною систолічною гіпертензією і збільшення частоти типу dipper під впливом S(-) амлодипіну в порівнянні з рацемічним амлодипіном. Лерканідипін більшою мірою, чим амлодипін, знижував денний ДАТ, ІЧ ДАТ і ІЧ САТ, збільшував ступінь нічного зниження АТ, зменшував ВСАТд і ВРП САТ. Отже, пацієнтам з недостатнім ступенем нічного зниження АТ більш доцільним є призначення не рацемічного амлодипіну, а S(-) амлодипіні або лерканідипіну. При переважному підвищенні показників ДМАТ, що характеризують діастолічний тиск, найбільш ефективним виявився лерканідипін.

Таблиця 1. Порівняльна оцінка динаміки показників ДМАТ під впливом лікування в різних групах (Д%)

Показники	Амло-дипін	S(-)амло-дипін	Лерка-нідипін	P 1-2	P 1-3	P 2-3	P*
	1 1	2 2	3 3
САТ24, мм рт. ст.	-12,2	-18,0	-14,5	нд	нд	<0,05	нд
ДАТ24, мм рт. ст.	-14,6	-20,2	-19,7	нд	нд	нд	нд
САТд, мм рт. ст.	-19,7	-25,6	-19,3	нд	нд	<0,05	нд
ДАТд, мм рт. ст.	-8,3	-19,2	-21,4	?0,05	<0,05	нд	нд
САТн, мм рт. ст.	-14,9	-16,5	-11,9	нд	нд	нд	нд
ДАТн, мм рт. ст.	-8,4	-8,3	-12,9	нд	нд	нд	нд
СНЗ САТ %	+29,6	+55,6	+32,0	<0,05	нд	<0,05	<0,05
СНЗ ДАТ %	+22,0	+39,2	+38,0	?0,05	<0,05	нд	нд
ВСАТд, мм рт. ст.	-15,8	-17,8	-28,1	нд	<0,05	<0,05	<0,05
ВДАТд, мм рт. ст.	-12,6	-18,1	-16,9	нд	нд	нд	нд
ВСАТн, мм рт. ст.	-11,1	-15,0	-14,0	нд	нд	нд	нд
ВДАТн, мм рт. ст.	-15,8	-17,4	-19,7	нд	<0,05	нд	<0,05
ВРП САТ, мм рт. ст.	-10,2	-13,7	-28,9	нд	<0,05	<0,05	<0,05
ВРП ДАТ, мм рт. ст.	-24,7	-29,2	-30,9	<0,05	<0,05	нд	<0,05

Примітки:

1. Р_1-2, Р_1-3, Р_2-3 - достовірність відмінностей показників в порівнюваних групах;

2. Р* - достовірність міжгрупових відмінностей.

у всіх групах після лікування достовірно в порівнянні з початковими показниками зменшувалися ЗПОС, розміри лівого передсердя, величина тиску в легеневій артерії; поліпшувалися показники діастолічної функції ЛШ (табл. 2). У групі S(-) амлодипіну було відмічене достовірне зменшення ІКДО і більш виражений позитивний вплив на діастолічну функцію міокарду. Не було виявлено суттєвих відмінностей в обох групах амлодипіну в динаміці типів ремоделювання. Лерканідипін дещо більшою мірою, ніж амлодипін і його S(-) стереоізомер, сприяв зменшенню частоти ГЛШ. Зменшення частоти КГЛШ відмічене в групі амлодипіну на 5,9%, S(-) амлодипіну - на 9,7 %, лерканідипіну - на 12,9%. ЕГЛШ - на 2,9, 6,5 і на 6,5%, відповідно.

При використанні всіх трьох лікувальних програм протягом 6-місячного спостереження не спостерігалося прогресування атеросклерозу сонних артерій. Суттєво зменшувалася товщина інтимо-медіального шару і зменшувався ступінь стенозу загальної СА, причому ці зміни були найбільш вираженими під впливом лерканідипіну (табл. 3).

Таблиця 2. Порівняльна оцінка ступеня змін показників ремоделювання і функціонального стану міокарду (Д%)

Показники	Амло- дипін	S(-) амло- дипін	Леркані-дипін	P 1-2	P 1-3	P 2-3	P *
ЗПОС, дин/с/см -5	-18,7	-17,11	-16,79	нд	нд	нд	нд
ІКСО, мл/м 2	-14,2	-16,24	-18,10	нд	нд	нд	нд
ІКДО, мл/м 2	-8,3	-9,83	-9,94	нд	нд	нд	нд
ФВ,%	+5,3	+5,17	+3,35	нд	нд	нд	нд
Розмір ЛП,см	-12,9	-10,76	-9,97	нд	нд	нд	нд
ТМШП, см	-2,4	-3,17	-3,17	нд	нд	нд	нд
ТЗСЛШ, см	-2,5	-3,20	-3,20	нд	нд	нд	нд
ІММ ЛЖ, г/м 2	-9,0	-10,06	-7,16	нд	нд	нд	нд
Ve, м/с	30,2	36,0	32,7	<0,05	нд	нд	нд
Va, м/с	24,3	20,5	16,7	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
Ve/Va, ед	4,9	13,3	13,7	<0,01	<0,01	нд	<0,05
IVRT	-10,9	-13,9	-10,6	нд	нд	нд	нд
САТ ЛА, мм рт.ст.	-19,1	-18,1	-19,8	нд	нд	нд	нд

Примітки:

1. Р_1-2, Р_1-3, Р_2-3 - достовірність відмінностей показників в порівнюваних групах;

2. Р* - достовірність міжгрупових відмінностей.

Таблиця 3. Порівняльна оцінка ступеня змін структурних показників і параметрів кровотоку в загальній сонній артерії у хворих на ГХ в поєднанні з ІХС під впливом лікування (Д%)

Показники	Амло-дипін	S(-)амло-дипін	Лерка-нідипін	P 1-2	P 1-3	P 2-3	P *
Діаметр ЗСА	0,8	1,47	0,80	<0,05	нд	нд	нд
Ступінь стенозу	-21,4	-24,4	- 29,69	нд	<0,05	нд	нд
ТІМ ЗСА	-7,5	-12,9	- 14,75	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
ЛШК	11,7	18,9	21,32	< 0,05	<0,05	нд	<0,05

Примітки:

1. Р_1-2, Р_1-3, Р_2-3 - достовірність відмінностей показників в порівнюваних групах;

2. Р* - достовірність міжгрупових відмінностей.

Позитивний антиангінальный ефект був найбільш виражений в групі лерканідипіну, де кількість нападів стенокардії за тиждень зменшилася на 79,7%, тоді як в групі амлодипіну ступінь зменшення частоти нападів склав 69,7% (p<0,05). За даними ХМ ЕКГ, добова ішемічна активність зменшилася в групі амлодипіну на 56,9%, в групі S(-) амлодипіну - на 72,7% і в групі лерканідипіну - на 80,2%. Антіангинальний і антиішемічний ефект препаратів асоціювався з їх антигіпертензивним ефектом.

Всі АК, що вивчалися робили позитивний вплив на ЯЖ. Найменший ступінь поліпшення показників ЯЖ був відмічений при лікуванні рацемічним амлодипіном, найбільший - при використанні лерканідипіну. Призначення лерканідипіна призводило до достовірного в порівнянні з іншими групами поліпшення психологічного компоненту здоров'я, підвищення оцінки психічного здоров'я, впливу емоційного стану на ролеве функціонування і. як наслідок цього, до суттєвого підвищення соціального функціонування. Застосування S(-) стереоізомеру амлодипіну сприяло більшою мірою поліпшенню таких показників ЯЖ, як: соціальне функціонування, життєва активність, вплив фізичного стану на рольове функціонування, інтенсивність болю.

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішена наукова проблема сучасної кардіології - обгрунтовано диференційоване призначення дигідропіридинових антагоністів кальцію: амлодипіну, його лівообертаючого стереоізомеру і лерканідипіну хворим на гіпертонічну хворобу в поєднанні з ішемічною хворобою серця, засноване на порівняльній оцінці впливу цих препаратів на клінічний перебіг захворювання, якість життя, параметри добового моніторування АТ і ЕКГ, процеси ремоделювання серця і судин і пов'язані з ними порушення центральної, периферичної і церебральної гемодинаміки.

1. Добовий профіль АТ у хворих на ГХ в поєднанні з ІХС характеризується в порівнянні з хворими на ГХ без ІХС більш вираженою варіабельностю АТ у всі тимчасові проміжки, збільшенням середніх добових, денних і нічних величин АТ, зменшенням СНЗ АТ, підвищенням його ранкового підйому, збільшенням навантаження тиском, більшою мірою в нічний час (ІЧ САТн дорівнював 83,4%, ІЧ ДАТн - 70,5%). Приєднання ІХС збільшує ступінь патологічного ремоделювання як лівих, так і правих відділів серця, переважно за рахунок їх дилятації, і сприяє прогресуванню систолічої і діастолічної дисфункції, зі збільшенням частоти рестриктивного типу ДДФ на 10,7% і збільшенням частоти екстрасистолічної аритмії (р=0,002).

2. Вираженість ремоделювання сонних артерій асоціюється із змінами добового профілю АТ, в основному із ступенем його нічного зниження. У хворих з пониженою СНЗ АТ були значно більшими, ніж при нормальній її величині, ступінь стенозу загальної сонної артерії (54,9±5,1 проти 30,03,1%, р<0,05) і товщина шару інтима-медіа (1,26±0,05 проти 1,15±0,03 мм, р<0,05).

3. Артеріальна гіпертензія сприяє погіршенню всіх показників якості життя пацієнтів. Найбільш вираженими є зміни шкал, пов'язаних з впливом емоційного стану на рольове функціонування, з психічним здоров'ям і, як наслідок, з погіршенням соціального функціонування. Встановлений достовірний зв'язок між ступенем зниження нічного САТ і такими показниками якості життя, як вплив фізичного стану на рольове функціонування, загальний стан здоров'я, соціальне функціонування, життєва активність (r відповідно рівний 0,48, 0,45 і 0,43, р <0,01 і 0,25, р <0,05).

4. Амлодіпін і його S-стереоізомер у однаковій мірі знижують офісний АТ і покращують показники його добового профілю. Збільшення ступеня зниження нічного АТ на 29,6% для САТ і на 22,0% для ДАТ (p<0,05) під впливом амлодипіну і на 55,6% і 39,2% відповідно (p<0,01) під впливом його S-енантіомера і зменшення ранкового підйому АТ сприяють запобіганню ураження органів-мішеней і зменшують можливість виникнення ускладнень. S(-) амлодипін не погіршує скоротливість міокарду і сприяє зменшенню порожнин серця, про що свідчить зменшення ІКСО на 16,24% і ІКДО - на 9,83% (p<0,05).

Амлодипін і його S(-) стереоізомер не викликають активації симпатоадреналової системи, надають суттєвий антиангінальнмй і антиішемічний ефект, однаковий в обох групах пацієнтів. Ефективна доза S(-) амлодипіну бесилата в два рази менша за таку при вживанні рацемічного амлодипіну, що сприяє зниженню частоти небажаних ефектів препарату, пов'язаних з його вазодилятуючою дією. Призначення S(-) енантіомера амлодипіну значно рідше (у 3,3 рази) призводить до появи периферичних набряків.

6. Лерканідипін надає виражений антигіпертензивний ефект і сприяє нормалізації добового профілю АТ, достовірно збільшуючи число пацієнтів, що відносяться до типу dipper, і зменшуючи частоту патологічних профілів АТ. Лерканідіпін в більшій мірі, ніж амлодипін і його S(-) енантіомер, зменшує величину ранкового підйому АТ (на 28,9% для САТ і на 30,9% для ДАТ) і значно збільшує ступінь нічного зниження АТ як систолічного (на 32,0%), так і діастолічного (на 38%).

7. Лерканідіпін має позитивний вплив на систолічну і переважно діастолічну функцію лівого шлуночка, що обумовлює можливість його застосування у пацієнтів з помірно вираженою серцевою недостатністю; володіє вираженим антиангінальним ефектом, сприяє зменшенню частоти нападів стенокардії на 79,7%, потреби пацієнтів в нітрогліцерині на 85,9%, зменшує ішемічну активність, за даними ХМ ЕКГ, на 80,2% і справляє більш виражений позитивний вплив на динаміку екстракраніальних судин, що характеризувалося більш значним зменшення товщини інтімомедіального шару (на 14,75%).

8. Антагоністи кальцію мають позитивний вплив на якість життя хворих на ГХ в поєднанні з ІХС. Найбільший ефект був відмічений при застосуванні лерканідипіну, який сприяв підвищенню бальної оцінки практично за всіма шкалами опитувальника, за винятком шкал фізичного функціонування і життєвої активності. Лерканідипін ефективніше, ніж S(-) амлодипін, впливав на такі показники якості життя як: соціальне функціонування, емоційний вплив на рольове функціонування, оцінку психічного здоров'я і психологічний компонент здоров'я (р<0,05).

9. Паралельне визначення якості життя, показників добового моніторування АТ і параметрів ремоделювання серця і судин у хворих на ГХ дозволяє більщ об'єктивно оцінити ступінь тяжкості артеріальної гіпертензії і призначити диференційовану терапію з урахуванням індивідуальних особливостей добового профілю АТ і якості життя пацієнта.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для верифікації ступеня тяжкості захворювання і з метою оцінки ефективності лікування хворих на ГХ в поєднанні з ІХС рекомендується визначення якості життя на підставі опитувальника “SF-36 Health Status Survey”, який дозволяє оцінити задоволеність хворого своїм фізичним і психічним станом, соціальним функціонуванням і відображає самооцінку ступеня вираженості больового синдрому. Ступінь верифікації діагнозу збільшується при зіставленні показників якості життя і добового моніторування АТ.

2. Для прогнозування ефективності лікування і визначення інтенсивності і диференційованого підходу до терапії рекомендується сумарна бальна оцінка початкових показників, що характеризують результати ХМ АТ і ЕКГ і показники серцево-судинного ремоделювання.

3. У пацієнтів з ГХ в поєднанні з ІХС з наявністю систолічної або діастолічної дисфункції лівого шлуночка при виборі антагоніста кальцію у якості антигіпертензивного та антиангінального засобу слід вважати пріоритетним призначення лівообертаючого енантіомера амлодипіну або лерканідипіну.

4. Враховуючи виражені нейропротекторні властивості лерканідипіну, рекомендується його призначення хворим на ГХ в поєднанні з ІХС за наявності патологічного ремоделювання екстракраніальних судин.

5. При появі периферичних набряків у пацієнтів, що застосовують амлодипін, рекомендується замінити рацемічний амлодипін на його S(-) енантіомер або лерканідипін.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вплив амлодипіну на процеси ремоделювання серця і судин у хворих на гіпертонічну хворобу / В.К. Сєркова, Н.В. Кузьминова, Ясер С.Х. Алшантті, Г.О. Мовчан // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2008. - Vol. 10. - Р. 214-217. (Здобувачем проведено підбір тематичних хворих, їх клінічне та інструментальне обстеження).

2. Алшантти Ясер С.Х. Ремоделирование и функциональное состояние миокарда у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца / Ясер С.Х. Алшантти // Biomedical and biological Antropology. - 2009. - № 12. - C. 59-62.

3. Алшантті Ясер С. Х. Структурно-функціональні показники лівого шлуночка та добовий профіль артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу в поєднанні з ішемічною хворобою серця / Ясер С.Х. Алшантті, В.К. Сєркова // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2009. - Т. 13, № 1. - С. 87- 89. (Здобувачем проведено підбір тематичних хворих, їх клінічне та інструментальне обстеження, статистична обробка даних і їх аналіз).

4. Алшантти Ясер С.Х. Влияние S-энантиомера амлодипина на ремоделирование миокарда у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца /Ясер С.Х. Алшантти // Вісник Вінницького національного медичного університета - 2009. - № 13 (2). - С.521-523.

5. Кузьминова Н.В. Влияние ишемической болезни сердца на структурно-функциональное состояние миокарда у больных гипертонической болезнью / Н.В. Кузьминова, В.К. Серкова, Ясер С.Х. Алшантти // Вісник проблем біології та медицини. - 2009. - № 1. - С. 95-100. (Здобувачем проведено підбір тематичних хворих, їх клінічне та інструментальне обстеження).

6. Серкова В.К. Качество жизни и суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью / В.К. Серкова, Н.В. Кузьминова, Ясер С.Х. Алшантти // Лікарська справа (Врачебное дело). - 2009. - № 1-2. - С. 49-55. (Здобувачем проведено підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження).

7. Сєркова В.К. Порівняльна оцінка ефективності і безпеки рацемічного амлодипіна і його S-енантіомера у хворих на гіпертонічну хворобу / В.К. Сєркова, Н.В. Кузьмінова, Ясер С.Х. Алшантті //Лікарська справа (Врачебное дело). - 2009. - № 3-4. - С. 39-44. (Здобувачем проведено підбір тематичних хворих, їх клінічне та інструментальне обстеження, статистична обробка даних і їх аналіз).

8. Сєркова В.К. Вплив лерканідипіна на якість життя і добовий профіль артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу / В.К. Сєркова, Н.В. Кузьминова, Ясер С.Х. Алшантті // Укр. мед. мед. часопис. - 2009. - № 1 (69). - С.62-65. (Здобувачем проведено підбір тематичних хворих, їх клінічне та інструментальне обстеження).

9. Сєркова В.К. Ефективність лерканідипіна в лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу / В.К. Сєркова, Н.В. Кузьмінова, Ясер С.Х. Алшантті // Ліки України. - 2009.- № 1(127). - С.101-103. (Здобувачем проведено підбір тематичних хворих, їх клінічне та інструментальне обстеження, статистична обробка даних).

10. Вплив амлодипіну на добовий профіль артеріального тиску / В.К. Сєркова, Г.А. Мовчан, Ясер С.Х. Альшанті, С.В. Шершун, І.П. Андренко // Зб. наук. робіт лікарів та вчених провідних клінік Вінничини. - Вінниця, 2007. - Вип. 7. - С. 367-372. (Здобувачем проведено підбір тематичних хворих, їх клінічне та інструментальне обстеження, статистична обробка даних).

11. Алшантти Ясер С.Х. Влияние амлодипина на суточный профиль артериального давления / Ясер С.Х. Алшантті // Молодь та перспективи сучасної медичної науки : матеріали IV Міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених. - Вінниця, 2007. - С. 147.

12. Сєркова В.К. Динаміка добового профілю артеріального тиску під впливом лерканідипіна / В.К. Сєркова, Ясер С.Х. Алшантті // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. Вінниця, 13-14 гр. 2007 р. - Вінниця, 2007. - С.50-51. (Здобувачем проведено підбір тематичних хворих, їх клінічне та інструментальне обстеження, статистична обробка даних).

13. Серкова В.К. Амлодипин в лечении больных стабильной стенокардией в сочетании с гипертонической болезнью / В.К. Серкова, Ясер С. Х. Алшантти, И.П. Андренко // Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб : Подільска межрег. наук.-практ. конф., 2-3 гр. 2008 р. : тези доп. - Вінниця, 2008. - С. 87-88. (Здобувачем проведено підбір тематичних хворих, їх клінічне та інструментальне обстеження, статистична обробка даних).

14. Алшантти Ясер С.Х. Лерканидипин в лечении гипертонической болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца / Ясер С.Х. Алшантти // Молодь та медицина майбутнього : V Міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених : тези доп. - Вінниця, 2008. - С. 87.

АНОТАЦІЯ

Ясер С.Х. Алшантті. Порівняльна оцінка клініко-гемодинамічних ефектів лерканідипіна і S- і SR-стереоізомерів амлодипіна у хворих на гіпертонічну хворобу в поєднанні з ішемічною хворобою серця - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України, Сімферополь, 2010.

Дисертація присвячена проблемі лікування хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) в поєднанні з ішемічною хворобою серця (ІХС) антагоністами кальцію. Представлені результати обстеження 164 хворих ГХ II-III ст. Встановлено, що приєднання ГХ до ІХС погіршує добовий профіль (ДП) АТ, сприяє більшій вираженості ремоделювання серця, збільшенню частоти діастолічної і систолічної дисфункції, погіршенню якості життя (ЯЖ). Амлодипін, його (S-) енантіомер і лерканідипін в однаковій мірі знижують офісний АТ, проте нормалізація ДП АТ, поліпшення діастолічної і систолічної функції лівого шлуночка, зменшення товщини інтимо-медіального шару, поліпшення якості життя були більш вираженими під впливом (S-) амлодипина і лерканідипіна.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, добове моніторування АТ і ЕКГ, ремоделювання серця і судин, якість життя, амлодипін, (S-) амлодипін, лерканідипін.

АННОТАЦИЯ

Ясер С.Х. Алшантти. Сравнительная оценка клинико-гемодинами-ческих эффектов лерканидипина и S- и SR-стереоизомеров амлодипина у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» МЗ Украины, Симферополь, 2010.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации лечения больных гипертонической болезнью (ГБ) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) дигидропиридиновыми антагонистами кальция (АК). Представлены результаты обследования 164 больных ГБ II-III ст., в том числе 121 пациента с ГБ в сочетании с ИБС. Методом случайной выборки обследованные больные в зависимости от характера лечения были распределены на 3 группы: получавшие амлодипин (38 человек), S-стереоизомер амлодипина (34 пациента) и лерканидипин (33 больных).

Эффективность терапии оценивали по следующим критериям: хороший антигипертензивный эффект - снижение АД до целевых величин (меньше 140/90 мм рт. ст.), удовлетворительный - снижение САД на 10% и больше и ДАД - на 5 % и больше, неудовлетворительный - снижение САД менее чем на 10% и ДАД - менее чем на 5 % от исходного уровня. Об антиангинальном эффекте судили по влиянию изучаемых препаратов на частоту приступов стенокардии и суточную потребность в нитроглицерине; антиишемическую эффективность оценивали по результатам суточного мониторирования ЭКГ. Переносимость препаратов считали хорошей при отсутствии побочных эффектов, удовлетворительной - при возникновении побочных эффектов, не требующих отмены препаратов, и неудовлетворительной - при возникновении побочных эффектов, которые требуют прекращения лечения этим препаратом.

Суточное мониторирование АД и ЭКГ проводили перед началом лечения и в конце наблюдения (через 6 месяцев). Структурно-функциональные показатели миокарда оценивали методом допплерэхокардиографии, ремоделирование сосудов изучали методом дуплексного сканирования и цветного допплеровского картирования потока крови по сонным артериям

Установлено, что суточный профиль (СП) АД у больных ГБ в сочетании с ИБС характеризуется по сравнению с больными без ИБС более выраженным увеличением средних суточных, дневных и ночных величин АД, уменьшением степени его ночного снижения (СНС), повышением утреннего подъема, увеличением нагрузки давлением. Наличие ИБС увеличивает степень ремоделирования как левых, так и правых отделов сердца, способствует прогрессированию систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, увеличению частоты экстрасистолической аритмии и ухудшению показателей качества жизни (КЖ) пациентов. Установлена связь между изменениями СП АД и показателями КЖ. Амлодипин и его S-энантиомер снижают офисное АД и улучшают показатели СП АД. Увеличение СНС АД и уменьшение утреннего подъема, более выраженное при применении S-амлодипина, уменьшают возможность возникновения кардиоваскулярных осложнений. S-амлодипин не ухудшает сократимость миокарда, способствует уменьшению дилатации полостей сердца и оказывает антиангинальный и антиишемический эффект более выраженный по сравнению с рацемическим амлодипином. Эффективная доза S(-) амлодипина в два раза меньше, чем рацемического амлодипина, что приводит к снижению частоты нежелательных эффектов препарата, связанных с его вазодилатирующим действием. Лерканидипин способствует нормализации СП АД, уменьшая в большей степени, чем амлодипин и его S(_) энантиомер величину утреннего подъема АД и увеличивая СНС АД. Лерканидипин оказывает положительное влияние на систолическую и преимущественно диастолическую функцию ЛЖ, что обусловливает возможность его применения у пациентов с умеренно выраженной сердечной недостаточностью, обладает выраженным антиангинальным эффектом, уменьшает ишемическую активность и оказывает более выраженное положительное влияние на ремоделирование сонных артерий, что проявлялось значительным уменьшением ТИМ. Лерканидипин более эффективно, чем S(-) амлодипин, воздействует на КЖ, особенно на такие показатели, как социальное функционирование, эмоциональное влияние на ролевое функционирование, оценку психического здоровья (р<0,05). Более выраженное влияние лерканидипина на психологический компонент здоровья обусловлено органопротекторными свойствами препарата, связанными с уменьшением Са-опосредованного повреждения нейронов. Для прогнозирования эффективности и дифференцированного подхода к терапии рекомендована суммарная балльная оценка исходных показателей, характеризующих результаты СМ АД и ЭКГ, сердечнососудистого ремоделирования и КЖ. Установлено, что у пациентов с ГБ в сочетании с ИБС с наличием систолической или диастолической дисфункции левого желудочка при выборе АК следует считать приоритетным назначение S(-) амлодипина или лерканидипина. Учитывая выраженные нейропротекторные свойства лерканидипина, его назначение также показано пациентам при наличии выраженного ремоделирования сонных артерий. При появлении периферических отеков у пациентов, применяющих амлодипин, рекомендуется заменить его на S(-) амлодипин или лерканидипин.

...