Клінічно-експериментальне обґрунтування нових методів лікування пацієнтів із травматичними пошкодженнями кісток лицевого скелета

Результати клінічних досліджень та їх обговорення. Оцінка безпосередніх та віддалених результатів лікування ґрунтувалась на ступеню відновлення анатомічних та функціональних порушень ЩЛД.

Таким чином, в основній групі хворих добрі результати лікування одержано в 116 (96,7 %) випадках. Явища післяопераційного набряку зникали на 5-6 день після операції, що у пацієнтів з нижньощелепними переломами було підставою до проведення раннього функціонального навантаження. Пальпаторно рухомість кісткових фрагментів на цей час не відзначалась у 107 (89,2 %) хворих, причому це було характерним для більшості випадків, у яких фіксація кісткових фрагментів здійснювалась методом подвійного остеосинтезу, тобто з використанням двох міні-пластин. Додаткове міжщелепне шинування проводили в середньому у 46,0 % пацієнтів ( у 22,3 % пацієнтів з переломами фронтального відділу нижньої щелепи, 38,1 % пацієнтів з переломами ментального відділу та тіла, 48,1 % пацієнтів з ангулярними переломами та 75,7 % пацієнтів з переломами гілки та суглобового відростка, причому в усіх випадках назубні дротяні шини утримувались лише в межах 14-16 днів після операції. У 4 (3,3 %) пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді виникли ускладнення у вигляді незначного розходження кісткових фрагментів у ділянці кута нижньої щелепи (3 випадки) та основи суглобового відростка (1 випадок), що було пов'язано, на нашу думку, з відсутністю міжщелепної іммобілізації та порушенням хворими лікарняного режиму, що, однак, не потребувало корекції лікувальної тактики, окрім обмеження активної м'язової діяльності, не вплинуло на результати лікування і не вимагало продовження терміну госпіталізації. У хворих з переломами середньої зони обличчя не було жодних ускладнень у ранньому та віддаленому післяопераційному періоді.

Натомість, у хворих контрольної А групи добрі результати лікування стверджено у 56 (93,3 %) випадках. Явища післяопераційного набряку зникали на 5-6 день після операції, що слугувало підставою до проведення раннього функціонального навантаження у хворих з переломами нижньої щелепи. Пальпаторно рухомості кісткових фрагментів на цей час не відзначали у 55 (91,7 %) хворих, причому вказані зміни також були характерними для більшості випадків, у яких фіксація кісткових фрагментів здійснювалась методом подвійного остеосинтезу. Додаткове міжщелепне шинування проводилось у середньому у 35,4 % пацієнтів з переломами нижньої щелепи, причому у всіх випадках назубні дротяні шини утримувались лише в межах 14-16 днів після операції. У 2 (3,3 %) хворих у післяопераційному періоді виникли ускладнення у вигляді післятравматичного остеомієліту, які вимагали усунення запальних явищ, видалення зубів із щілини перелому, ревізії ділянки операції з видаленням фіксуючих пристроїв та реостеосинтезом, що суттєво подовжило терміни стаціонарного лікування. Ще у 2 (3,3 %) пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді виникло нагноєння кісткової рани, яке вимагало призначення адекватної антибіотикотерапії та дренування патологічного вогнища, що дозволило усунути запальні ускладнення та досягнути задовільних результатів лікування без подовження терміну консолідації кісткових фрагментів. У пацієнтів з переломами кісток середньої зони обличчя не констатовано жодних ускладнень раннього та віддаленого післяопераційного періодів.

У хворих контрольної Б групи добрі результати лікування констатовано у 33 (66,0 %) пацієнтів, причому в домінуючій більшості випадків вони спостерігались у випадках відсутності або мінімального зміщення кісткових фрагментів на момент госпіталізації. Як правило, у хворих цієї групи через 2-3 тижні після міжщелепного шинування пальпаторно в проекції перелому визначалась різної вираженості періостальна реакція у вигляді потовщення кісткової тканини, що було свідченням загоєння перелому за типом вторинного зрощення, тобто в умовах міжфрагментарної рухомості. У 12 (24,0 %) випадках результати лікування вважалися задовільними, оскільки очевидними були ускладнення у вигляді нагноєння кісткової рани (4 випадки) та рентгенологічно констатованої неадекватної репозиції кісткових фрагментів (8 випадків), яка зумовила незначне порушення прикусу та конфігурації обличчя. У 5 (10,0 %) випадках результати лікування розцінювали як незадовільні, що виявлялось порушенням консолідації кісткових фрагментів нижньої щелепи (3 випадки) та виникненням післятравматичного остеомієліту (2 випадки) і вимагало проведення відповідних операційних втручань та значного подовження термінів госпіталізації пацієнтів.

Аналізуючи рентгенограми хворих різних груп у динаміці, ми виявили, що на момент контрольної рентгенографії у найближчі післяопераційні терміни у 117 (97,5 %) пацієнтів основної групи та 59 (98,3 %) пацієнтів контрольної А групи щілина перелому візуалізувалась у вигляді нечітко вираженої лінії або була відсутньою, незначне зміщення кісткових фрагментів нижньої щелепи відбулось у 3 (2,5 %) пацієнтів основної групи. Натомість, у 9 (18,0 %) хворих контрольної Б групи з переломами із зміщенням кісткових фрагментів на контрольних рентгенограмах щілина перелому прослідковувалась у вигляді ділянки просвітлення різної товщини, а у 8 (16,0 %) випадках була відсутня анатомічна репозиція кісткових фрагментів.

При контрольному рентгенографічному огляді через 21-28 днів після операційного втручання у 106 (88,3 %) хворих основної та 54 (90,0 %) хворих контрольної А групи лінії переломів практично не прослідковувались, зливаючись з оточуючою кістковою тканиною, хоча у 4 (6,7 %) хворих контрольної А групи стверджено незначні вогнища резорбції навколо фіксуючих гвинтів. Водночас, в 11 (22,0 %) хворих контрольної Б групи візуалізувались розширення щілини перелому, резорбція країв кісткових фрагментів, нечітка тінь періостальних нашарувань навколо ділянки пошкодження.

Порівнюючи терміни перебування хворих різних груп у стаціонарі ми встановили чітку залежність показника ліжко-дня від способу лікування пацієнтів. Наприклад, якщо у хворих основної групи та контрольної А групи він становив 18±2 діб та 19±2 діб для переломів нижньої щелепи і 26±3 діб та 25±3 діб для переломів верхньої щелепи, то у пацієнтів контрольної Б групи він становив 20±2 діб та 31±3 добу відповідно.

Аналогічними були і результати порівняння термінів міжщелепної іммобілізації. Якщо у пацієнтів основної та контрольної А групи він не перевищував двох тижнів, то у хворих контрольної Б групи цей показник становив 22±2 доби, що вимагало низки заходів, спрямованих на функціональну реабілітацію м'язово-суглобового апарату.

Цікавими з практичної точки зору були результати хронометражу (хв.) операційних втручань (без урахування часу анестезіологічного супроводу) пацієнтів, фіксацію кісткових фрагментів у яких здійснювали з використанням полімерних та металевих фіксуючих пристроїв (табл. 6).

Таблиця 6 - Хронометраж (хв.) операційних втручань у пацієнтів основної і контрольної А групи (М±m)

Вид операційного Вид втручання Фіксуючого пристрою	Зовнішньо-ротовий однобічний	Зовнішньо-ротовий двобічний	Внутрішньо-ротовий однобічний	Внутрішньо-ротовий двобічний
Полімерний	82,1±2,3	145,3±9,5	45,5±5,8	85,0±2,9
Металевий	90,6±3,7	160,1±9,9	55,0±6,4	100.3±4,8

Встановлено, що незалежно від виду операційного доступу та кількості переломів, загальна тривалість операційних втручань була коротшою у випадках застосування полімерних фіксуючих пристроїв, що пов'язано з їх легшою адаптацією до поверхні кісткового ложа, незалежно від топографії перелому, а також можливістю інтраопераційної корекції їх форми з метою адекватного з біомеханічної точки зору позиціонування та уникнення пошкоджень суміжних анатомічних утворів.

Застосування сучасних схем фіксації кісткових фрагментів дозволило змінити погляди на питання видалення зубів із щілини перелому.

Якщо у пацієнтів основної групи з 94 випадків проходження щілини перелому через альвеолу того або іншого зуба нижньої щелепи видалення за відповідними показаннями зазнали 35 (37,2 %) зубів, а в пацієнтів контрольної А групи в 43 аналогічних випадках видалення зазнали 19 зубів (44,2 %), то у пацієнтів контрольної Б групи з-поміж 38 зубів, що знаходились у щілині перелому, було видалено 25 (65,8 %), що у 2 випадках слугувало причиною зміщення кісткових фрагментів. І навпаки, залишення 59 (62,8 %) зубів in situ після відповідного ендодонтичного лікування у хворих основної групи не спричинило виникнення будь-яких ускладнень запального характеру, а у хворих контрольної А групи з залишених у щілині перелому 24 (55,8 %) зубів у 2 (8,3 %) випадках виникли ускладнення у вигляді запального інфільтрату, які не вплинули на перебіг загоєння перелому, але слугували підставою до видалення вказаних зубів. Натомість, у пацієнтів контрольної Б групи з-поміж залишених у щілині перелому 13 (34,2%) зубів у 1/3 випадків у ранні терміни після проведення міжщелепної іммобілізації виникло нагноєння м'яких тканин в ділянці перелому, що слугувало показанням до видалення вказаних зубів.

Не менш важливою у клінічному аспекті була можливість застосування у протоколах 9 операцій полімероостеосинтезу та 8 операцій металоостеосинтезу в ділянках кута та гілки нижньої щелепи трансбуккальної системи "Synthes" (Швейцарія), яка дозволила не лише уникнути зовнішньоротових операційних доступів з їх відомими недоліками у вигляді косметичних дефектів, неврологічних порушень тощо, але й мінімізувати час операційного втручання та забезпечити оптимальне з біомеханічної точки зору розташування фіксуючих пристроїв, що підтверджено результатами клінічно-рентгенологічних методів контролю і дало підстави рекомендувати запропоноване нововведення в практику ЩЛХ та розширити показання до внутрішньоротового остеосинтезу за умов переломів нижньої щелепи вказаних локалізацій.

Для оцінки інтенсивності процесів кісткоутворення в ділянці травматично пошкодженої кісткової тканини при використанні різних методів фіксації кісткових фрагментів проаналізовано результати УЕОМ у 25 пацієнтів з переломами нижньої щелепи кожної з груп.

Якщо на момент госпіталізації у хворих основної та контрольної А груп швидкість проходження ультразвукових хвиль досліджуваною ділянкою була значно повільнішою (2104 м/с і 2118 м/с відповідно) у порівнянні з контролем (3098 м/с), що було пов'язано, головним чином, з наявністю міжфрагментарного діастазу, то у хворих контрольної Б групи показник пошкодженої ділянки (2242 м/с) відрізнявся від показника здорової сторони не настільки суттєво, що було свідченням відсутності або мінімального зміщення кісткових фрагментів. Натомість, вже на 21 добу після операції показники УЕОМ основної (2588 м/с) та контрольної А (2612 м/с) груп випереджали показник контрольної Б групи (2510 м/с), а в подальшому ця динаміка прогресивно зростала, що свідчило про правильну анатомічну репозицію кісткових фрагментів, їх жорстку фіксацію та відсутність міжфрагментарної рухомості. Вже через 3 місяці після остеосинтезу показники УЕОМ пошкодженої сторони у хворих основної (2948 м/с) та контрольної А (2992 м/с) груп наближались до показника здорової сторони, тоді як у хворих контрольної Б групи таку тенденцію відзначено лише через 6 місяців після міжщелепного шинування, що можна пояснити відсутністю ретельної репозиції кісткових фрагментів, наявністю міжфрагментарної рухомості, а відтак - загоєнням щілини перелому за типом вторинного кісткового зрощення. Узагальнюючи результати застосування УСГ-дослідження у 30 хворих з переломами кісток лицевого скелета різної локалізації, яке проводилось паралельно з традиційними рентгенологічними методами, встановлено, що діагностична цінність УСГ є значно вищою при переломах зі зміщенням кісткових фрагментів. Підтверджено можливість ідентифікації кісткових елементів (дрібних уламків, секвестрів), які не завжди візуалізуються рентгенографічно, доцільність проведення УСГ для контролю правильності співставлення кісткових фрагментів, взаємовідношення міні-пластин, зокрема полімерних, та гвинтів з суміжними анатомічними утворами ( нижньощелепним каналом, альвеолою видаленого зуба тощо ). Це дозволило сформулювати і впровадити у ЩЛХ низку рекомендацій стосовно запропонованого методу як такого, що не має протипоказань, є високоінформативним, безпечним, безболісним, атравматичним, не вимагає спеціального приготування хворого, що створює передумови для проведення спостереження в динаміці.

Таким чином, результати виконаної роботи дозволяють запропонувати нові підходи до діагностики і лікування пацієнтів із травматичними пошкодженнями кісток лицевого скелета, сформулювати висновки та низку рекомендацій до впровадження у клінічну практику.



ВИСНОВКИ

У дисертації на основі ретроспективного аналізу щелепно-лицевого травматизму та лікувальних тенденцій, використання нових матеріалів для виготовлення фіксуючих пристроїв, діагностичних методик та сучасних концепцій кісткової фіксації досягнуто вирішення низки аспектів важливої проблеми сучасної ЩЛХ - покращання надання медичної допомоги пацієнтам із травматичними пошкодженнями кісток лицевого скелета.

Результати статистичного аналізу свідчать про те, що кількість хворих з травматичними пошкодженнями кісток лицевого скелета впродовж останніх (2003-2008) років збільшується, отож проблема щелепно-лицевого травматизму актуальна і спонукає до пошуку нових діагностично-лікувальних підходів для її вирішення.

Низький відсоток застосування методу операційного з'єднання кісткових фрагментів у порівняні з рекомендаціями провідних вітчизняних та зарубіжних шкіл спонукає до переосмислення окремих тенденцій надання лікувальної допомоги потерпілим з ушкодженнями кісток лицевого скелета та вимагає розширення показань до остеосинтезу.

З огляду на притаманні фізично-механічні та фізично-хімічні властивості ПЕ може слугувати адекватним матеріалом для виготовлення фіксуючих пристроїв для потреб травматології ЩЛД, а його імпрегнація ГА є ефективним способом підвищення механічних параметрів полімерної композиції, хоча не сприяє покращанню її рентгенологічної візуалізації.

З метою забезпечення оптимальних фізично-механічних властивостей полімерної композиції частка ГА у ній повинна становити ?30,0% маси, причому міцність полімерної композиції залежить від розміру гранул мінерального наповнювача і є вищою за умов використання гранул ГА малого розміру (100-250 мкм), ніж великого (600-800 мкм).

На підставі результатів санітарно-хімічного та токсиколого-гігієнічного досліджень встановлено, що ПЕ може бути використаний як сировина для виготовлення виробів медичного призначення, а поліетиленові фіксуючі пристрої застосовуватись у травматології ЩЛД.

Результати морфологічних досліджень стверджують, що у відповідь на імплантацію ПЕ розвивається дистанційний остеогенез, тобто на межі контакту імплантата з кістковою тканиною утворюється тонкий прошарок сполучної тканини, що є ознакою біотолерантності матеріалу, натомість його імпрегнація ГА сприяє підвищенню біоактивності утвореної композиції. Водночас, в оточуючих імплантат тканинах не виявлено жодних альтеративних змін, які б свідчили про токсичний вплив полімеру.

Опрацювання технології виготовлення типових конфігурацій полімерних міні-пластин з можливістю інтраопераційної корекції їх форми та адаптації до кісткового рельєфу дозволяє проводити фіксацію кісткових фрагментів у будь-яких ділянках лицевого скелета, сприяє скороченню часу операційного втручання та зменшенню його травматичності.

Порівняльний аналіз результатів клінічно-рентгенологічних, ехоостеометричних та ультрасонографічних досліджень свідчить, що використання полімерних міні-пластин при остеосинтезі кісток лицевого скелета є ефективним способом хірургічного лікування за умов дотримання рекомендованих принципів кісткової фіксації.

Функціонально-стабільне з'єднання кісткових фрагментів нижньої щелепи можливе за умов дотримання протоколу "двоточкової фіксації", який реалізується шляхом застосування однієї міні-пластини з дротяною назубною шиною або двох міні-пластин, розміщених в одній (на вестибулярній поверхні щелепи) або двох (на вестибулярній поверхні та по нижньому краю щелепи) площинах.

Застосування опрацьованих схем фіксації кісткових фрагментів нижньої щелепи дозволяє уникнути додаткової міжщелепної іммобілізації у 54,0 % випадків полімеро- та 64,6 % випадків металоостеосинтезу незалежно від кількості переломів, запобігти видаленню зубів із щілини перелому за умов їх адекватного ендодонтичного лікування у 62,8 % та 55,8 % випадків відповідно, проводити остеосинтез щелеп із скомпрометованою якістю та кількістю кісткової тканини.

У випадках переломів кута та гілки нижньої щелепи без значного зміщення кісткових фрагментів доцільним є використання трансбуккальної системи фіксації, що виключає потребу у проведенні зовнішньоротових операційних доступів та сприяє зменшенню часу операційного втручання.

Застосування УСГ у діагностиці травматичних пошкоджень кісток лицевого скелета дозволяє якісно візуалізувати щілину перелому, визначити величину зміщення кісткових фрагментів та наявність дрібних уламків, проводити інтра- та післяопераційний контроль репозиції кісткових фрагментів, а її роль при проведенні остеосинтезу полягає у променевій візуалізації фіксуючих, зокрема полімерних, пристроїв, визначення їх взаємовідношення зі суміжними анатомічними утворами тощо.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Варес Я. Е. Комплект основного оборудования для прессования литьевых термопластов // Руководство по изготовлению стоматологических протезов и аппаратов из термопластов медицинской чистоты / под ред. Э. Я. Вареса, В. А. Нагурного. - Донецк : Норд компьютер, 2002. - С. 71-77.

2. Варес Я. Е. Застосування полімерних міні-пластин для остеосинтезу нижньої щелепи. Перший досвід / Варес Я. Е. // Новини стоматології. -2006. - № 4. - С. 54-57.

3. Варес Я. Е. До проблеми рентгенологічної візуалізації полімерних композицій / Варес Я. Е. // Укр. морфологіч. альманах. - 2007. - Т. 5, № 4. - С. 101-102.

4. Варес Я. Е. До проблеми міжщелепного шинування при проведенні остеосинтезу нижньої щелепи міні-пластинами / Варес Я. Е. // Новини стоматології. - 2007. - № 4. - С. 71-75.

5. Варес Я. Е. Особливості адаптації полімерних міні-пластин при проведенні остеосинтезу нижньої щелепи / Варес Я. Е. // Укр. морфологіч. альманах. - 2008. - Т. 6, № 2. - С. 61-62.

6. Варес Я. Е. Особливості проведення накісткового остеосинтезу за умов значної або повної адентії нижньої щелепи / Варес Я. Е. // Новини стоматології. - 2008. - № 4. - С. 53-55.

7. Варес Я. Е. Переломи тіла та ментального відділу нижньої щелепи : сучасні принципи кісткової фіксації / Варес Я. Е. // Практична медицина - 2009. - Т. 9, № 2. - С. 100-106.

8. Варес Я. Е. Показання до видалення металевих міні-пластин у травматології та реконструктивній хірургії щелепно-лицевої ділянки / Варес Я. Е. // Укр. мед. альманах. - 2009. - Т. 12, № 2. - С. 42-45.

9. Варес Я. Е. Серединні переломи нижньої щелепи. Сучасні погляди на хірургічне лікування / Варес Я. Е. // Укр. морфологіч. альманах. - 2009. - Т. 7, № 2. - С. 19-21.

10. Варес Я. Е. Експериментальне дослідження інтеграційних властивостей поліетилену / Варес Я. Е., Бісярін Ю. В. // Укр. мед. альманах. - 2006. - Т. 9, № 4. - С. 178-179. (Здобувачем самостійно поставлено експеримент, узагальнено результати морфологічного дослідження, підготовано статтю до друку).

11. Варес Я. Е. Експериментальне дослідження інтеграційних властивостей композиції поліетилен-гідроксиапатит / Варес Я. Е., Бісярін Ю. В. // Укр. морфологіч. альманах. - 2006. - Т. 4, № 4. - С. 15-17. (Здобувачем самостійно поставлено експеримент, узагальнено результати морфологічного дослідження, підготовано статтю до друку).

12. Варес Я. Е. Сучасні погляди на лікування переломів суглобового відростка нижньої щелепи / Варес Я. Е., Філіпська Т. А. // Укр. мед. альманах - 2008. - Т. 11, № 4. - С. 31-35. (Здобувачем оперовано тематичних пацієнтів, узагальнено результати клінічного дослідження, підготовано статтю до друку).

13. Варес Я. Е. Застосування міні-пластин для остеосинтезу виличної кістки. Перший досвід / Варес Я. Е., Філіпська Т. А. // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика: вип. 18. - К., 2009. - С. - 636-641. (Здобувачем оперовано тематичних пацієнтів, узагальнено результати клінічного дослідження, підготовано статтю до друку).

14. Варес Я. Е. Структура переломів нижньої щелепи / Варес Я. Е., Готь М. М., Філіпська Т. А. // Практична медицина. - 2008. - № 4. - С. 72-75. (Здобувачем здійснено набір та аналіз архівного матеріалу, його статистичне опрацювання).

15. Готь І. М., Кокоячук Б. В., Варес Я. Е. Особливості анестезіологічного забезпечення реконструктивних втручань у щелепно-лицевій ділянці / Готь І. М. // Укр. морфологіч. альманах. - 2007. - Т. 5, № 2. - С. 27-29. (Здобувачем проаналізовано тематичну фахову літературу, підготовано статтю до друку).

16. Готь І. М. Сучасні аспекти хірургічного лікування ангулярних переломів нижньої щелепи / Готь І. М., Варес Я. Е., Філіпська Т. А. // Укр. мед. альманах. - 2008. - Т. 11, № 6. - С. 58-61. (Здобувачем оперовано тематичних пацієнтів, узагальнено результати клінічного дослідження, підготовано статтю до друку).

17. Застосування ультрасонографії в діагностиці травматичних пошкоджень кісток лицевого скелета / Варес Я. Е., Кучер А. Р., Філіпська Т. А., Філіпський А. В. // Новини стоматології. - 2008. - № 2. - С. 99-102. (Здобувачем проаналізовано тематичну фахову літературу, узагальнено результати дослідження, підготовано статтю до друку).

18. Павленко М. О. Застосування поліетиленових імплантатів в реконструктивній хірургії щелепно-лицевої ділянки / Павленко М. О., Варес Я. Е. // Новини стоматології. - 2005. - № 4. - С. 43-45. (Здобувачем проаналізовано тематичну фахову літературу, підготовано статтю до друку).

19. Варес Я. Е. Особливості проведення остеосинтезу нижньої щелепи за умов скомпрометованої якості та кількості кісткової тканини / Варес Я. Е., Готь І. М., Філіпська Т. А. // Новини стоматології. - 2009. - №4 (61). - С. 18-25. (Здобувачем оперовано тематичних пацієнтів, узагальнено результати клінічних досліджень, підготовано статтю до друку).

20. Варес Я. Е. Дослідження фізико-механічних властивостей поліетилену в системі полімер-кісткова тканина / Варес Я. Е. // Укр. мед. альманах. - 2005. - Т. 8, № 2 (додаток). - С. 183.

21. Варес Я. Е. Дослідження фізико-механічних властивостей композиції поліетилен-гідроксиапатит / Варес Я. Е. // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии : сб. науч. тр. / под ред. В. И. Куцевляка и др. - Х. : ХГМУ, 2005. - Вып. 9. - С. 72-73.

22. Полімероостеосинтез щелеп в умовах локального застосування збагаченого тромбоцитами фібрину / Готь І. М., Варес Я. Е., Горицька К. В., Філіпська Т. А. // Зб. наукових праць Інституту стоматології НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К. : Науковий світ, 2008. - Вип. 3. - С. 87-90. (Здобувачем оперовано тематичних пацієнтів, підготовано статтю до друку).

23. Фізико-механічне обгрунтування можливості імплантації поліетилену при реконструктивних операціях у щелепно-лицевій ділянці / Готь І. М., Варес Я. Е., Ломницький І. Я., Скорохода В. Й. // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологи : сб. науч. тр. / под. ред. В.И. Куцевляка и др. - Х. : ХГМУ, 2004. - Вып. 7. - С. 101-103. (Здобувачем узагальнено результати експериментальних досліджень, підготовано статтю до друку).

24. Варес Я. Е. Методичні рекомендації щодо оптимізації протоколу функціонально-стабільного остеосинтезу нижньої щелепи накістковими міні-пластинами / Варес Я. Е., Філіпська Т. А. // Львів: Галдент, 2009. - 32с. (Здобувачем проаналізовано фахову літературу, зроблено ілюстрації, підготовано видання до друку).

25. Пат. 9979. Україна, МПК А 61 В І7/00. Пристрій для полімероостеосинтезу нижньої щелепи / Варес Я.Е.; заявник і патентовласник ЛНМУ імені Д. Галицького (Україна) - № u 2005 04262; Заявлено 04.05.2005; Опубл. 17.10.2005, Бюл. №10.

26. Пат. 34495. Україна, МПК А 61В 17/00. Пристрій для полімероостеосинтезу щелеп із заданими властивостями / Варес Я.Е.; заявник і патентовласник ЛНМУ імені Д. Галицького (Україна) - №u200803854; Заявлено 27.03.2008; Опубл. 11.08.2008. - Бюл. №15.

27. Варес Я. Е. До проблеми застосування полімерних матеріалів у травматології щелепно-лицевої ділянки / Варес Я. Е. // Сучасні технології щелепно-лицевої хірургії і хірургічної стоматології : тези доп. - Івано-Франківськ, 2005. - С. 6.

28. Варес Я. Е. Методика полімероостеосинтезу нижньої щелепи / Варес Я. Е. // ІХ Міжнарод. конгрес студ. і мол. вчених : тези доп. - Тернопіль, 2005. - С.204.

29. Варес Я. Е. До проблеми підвищення фізико-механічних параметрів поліетиленових композицій / Варес Я. Е. // Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини : тези доп. - Х., 2005. - С. 15-16.

30. Варес Я. Е. Реакція сполучної та кісткової тканин на імплантацію поліетилену (експериментальне дослідження) / Варес Я. Е. // Актуальні проблеми сучасної науки : матеріали 2-ї Всеукр. інтернет-конференції. - К., 2006. - С. 17-19.

31. Варес Я. Е. До проблеми підвищення остеоінтеграційних властивостей полімерних матеріалів / Варес Я. Е. // Сучасність, наука, час. Взаємодія та взаємовплив: матеріали 2-ї Всеукр. наук.-практ. інтернет-конференції. - К., 2006. - С. 6-7.

32. Варес Я. Е. До проблеми підвищення інтеграційних властивостей полімерних імплантатів / Варес Я. Е. // Медична наука : сучасні досягнення та інновації : тези доп. - Х., 2006. - С. 13.

33. Варес Я. Е. Експериментальне дослідження деяких фізико-механічних і фізико-хімічних параметрів поліетилену як передумова його імплантації при реконструктивних операціях у щелепно-лицевій ділянці / Варес Я. Е., Готь І. М. // Тези доп. Х Конґре-су Світової федерації Українських Лікарських Товариств (26-28 серп-ня 2004 р.). - Чернівці ; К. ; Чикаґо, 2004. - С. 538. (Здобувачем узагальнено результати експериментальних досліджень, підготовано тези до друку).

34. Варес Я. Е. Перспективи застосування полімерних матеріалів у травматології щелепно-лицевої ділянки / Варес Я.Е., Готь І.М. // Укр. стоматол. альманах. - 2006. - №3. - С. 42. (Здобувачем проаналізовано тематичну фахову літературу, підготовано тези до друку).

35. Варес Я. Е. До проблеми покращання адаптації полімерних імплантатів / Варес Я. Е., Павленко М. О. // Укр. морфологіч. альманах. - 2006. - Т. 4, № 2. - С. 121. (Здобувачем опрацьовано технологію виготовлення полімерних імплантатів, підготовано тези до друку).

36. Варес Я. Е. Експериментальне вивчення інтеграційних властивостей поліетиленової композиції / Варес Я. Е., Павленко М. О. // ІІІ Східноєвропейська конференція з проблем стоматологічної імплантації : тези доп. - Львів, 2007. - С. 75-76. (Здобувачем поставлено експеримент, узагальнено результати морфологічного дослідження, підготовано статтю до друку).

37. Варес Я. Е. Досвід застосування полімерних міні-пластин при проведенні остеосинтезу нижньої щелепи / Варес Я. Е., Павленко М. О. // Вісник стоматології. - 2008. - № 1. - С. 84. (Здобувачем оперовано тематичних пацієнтів, узагальнено результати клінічного дослідження).

38. Варес Я. Е. Показання до видалення металевих міні-пластин при проведенні остеосинтезу нижньої щелепи / Варес Я. Е., Філіпська Т. А. // XIІ-й конґрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств : тези доп. - Івано-Франківськ, 2008. - C. 404. (Здобувачем узагальнено фахову літературну інформацію за проблемою, підготовано тези до друку).

39. Варес Я. Е. Можливості функціонально-стабільного остеосинтезу при ангулярних переломах нижньої щелепи / Варес Я. Е., Філіпська Т. А. // Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку : тези міжнар. наук.-практ. конф. - Івано-Франківськ, 2009. - С. 155. (Здобувачем оперовано тематичних пацієнтів, узагальнено результати клінічного дослідження, підготовано тези до друку).

40. Готь І. М. Вплив розміру частинок мінерального наповнювача на фізико-механічні властивості полімерної композиції / Готь І. М., Варес Я. Е. // Стоматологічна імплантологія. Остеоінтеграція : матеріали 2-го Українськ. міжнар. конгресу. - К., 2006. - С. 91. (Здобувачем поставлено експеримент, підготовано тези до друку).

41. Лікування переломів нижньої щелепи методом остеосинтезу міні-пластинами / Варес Я. Е., Ломницький І. Я., Потапчук А. М., Філіпська Т. А. // Сучасні технології щелепно-лицевої хірургії і хірургічної стоматології : тези доп. - Івано-Франківськ, 2005. - С. 7. (Здобувачем оперовано тематичних пацієнтів, узагальнено результати дослідження, підготовано тези до друку).

42. Можливості застосування ультрасонографії (УСГ) у діагностиці кісткової патології щелепно-лицевої ділянки / Варес Я. Е., Філіпський А. В., Кучер А. Р., Філіпська Т. А. // Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку : тези міжнар. наук.-практ. конф. - Івано-Франківськ, 2009. - С. 177. (Здобувачем проаналізовано тематичну фахову літературу, узагальнено результати дослідження, підготовано тези до друку).

43. Павленко О. В. Перспективи застосування полімерних композицій в реконструкції альвеолярних відростків щелеп / Павленко О. В., Варес Я. Е. // XI-й конґрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств : тези доп. - Полтава, 2006. - C. 569-570. (Здобувачем проаналізовано тематичну фахову літературу, підготовано тези до друку).

44. Ультрасонографія як один із провідних методів обстеження пацієнтів з переломами виличної кістки та дуги / Варес Я. Е., Кучер А. Р., Філіпська Т. А. [та ін.] // Актуальні питання ультразвукової діапевтики. Сучасні технології в ультразвуковій діагностиці патологій внутрішніх органів, судин та м'яких тканин : матер. Укр. конгресу радіологів та науково-практ. конф. (м. Судак, 2009.) - С. 89. (Здобувачем оперовано тематичних пацієнтів, підготовано статтю до друку).

45. Філіпська Т. А Діагностична вартість сучасних методів променевого обстеження пацієнтів з поєднаними пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки / Філіпська Т.А., Варес Я. Е., Філіпський А. В. // XIІ-й конґрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств : тези доп. - Івано-Франківськ, 2008. - C. 433-434. (Здобувачем проаналізовано фахову літературу, підготовано тези до друку).

46. Варес Я. Е. Cучасні погляди на лікувальну тактику щодо зубів у щілині ангулярних переломів нижньої щелепи / Варес Я. Е., Філіпська Т. А. // Матер. І-го Укр. Зїзду черепно-щелепно-лицевих хірургів (м. Київ, 2009 р.) - С. 137-138. (Здобувачем оперовано тематичних пацієнтів, узагальнено літературні повідомлення та результати власних клінічних спостережень).

47. Алейнік В. А. Діаґностична вартість ультрасоноґрафії в обстеженні скронево-нижньощелепного суглоба / Алейнік В. А., Варес Я. Е., Кучер А. Р. [та ін.] // XI-й конґрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств : тези доп. - Полтава, 2006. - C. 565. (Здобувачем підготовано тези до друку).

48. Vares Ya. E. In Vitro Investigation of Osteointegration Properties of Polyethylene Composition / Vares Ya. E. // Bridges in Life Science: Ann. Sci. Rev. - Zagreb, 2008. - P. 94.

49. Vares Ya. E. Peculiarities of employment of polymeric miniplates for mandibular osteosynthesis / Vares Ya. E., Filipska T. A. // 1 Congress of Biomedicine in Oro-Maxillofacial Area: Abstracts. - Kosice, 2009. - P. 126-128. (Здобувачем оперовано тематичних пацієнтів, узагальнено результати клінічних досліджень, підготовано статтю до друку).

50. Filipsky A. V. Possibilities of ultrasonography application in diagnostics of bone pathology of maxillofacial area // Filipsky A. V., Vares Ya. E., Filipska T. A. // 1 Congress of Biomedicine in Oro-Maxillofacial Area: Abstracts. - Kosice, 2009. - P. 126-128. (Здобувачем проаналізовано фахову тематичну літературу, підготовано тези до друку).



АНОТАЦІЯ

Варес Я. Е. Клінічно-експериментальне обґрунтування нових методів лікування пацієнтів з травматичними пошкодженнями кісток лицевого скелета. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2010.

Дисертація присвячена проблемі покращання надання медичної допомоги пацієнтам із травматичними пошкодженнями кісток лицевого скелета шляхом використання нових матеріалів, методик та концептуальних підходів у їх діагностично-лікувальному процесі.

В експериментальній частині роботи проведений аналіз фізично-механічних параметрів ПЕ та його композиції з ГА “Кергап” з метою оцінки їх відповідності вимогам травматології ЩЛД, досліджено вплив розміру гранул мінерального наповнювача на фізично-механічні показники та рентгенологічну візуалізацію полімерної композиції; здійснено комплексну санітарно-хімічну та токсиколого-гігієнічну експертизи ПЕ як сировини та готових полімерних виробів; вивчено можливості адаптації полімерних міні-пластин в умовах складного анатомічного рельєфу лицевого скелета.

Результати ретроспективного аналізу архівних історій хвороб 1041 пацієнта, що знаходились на лікуванні у відділенні ЩЛХ Львівської ОКЛ впродовж 2003-2007 років з приводу травматичних пошкоджень кісток обличчя поряд з встановленням вікових, ґендерних, топографічних характеристик травматичних пошкоджень ЩЛД засвідчив прогресивне збільшення кількості пацієнтів з переломами кісток обличчя та різку невідповідність частки їх хірургічного лікування рекомендаціям провідних вітчизняних та зарубіжних шкіл, що дало підстави до розширення показань до застосування сучасних схем остеосинтезу.

У процесі клінічного дослідження оперовано 230 хворих із 294 травматичними пошкодженнями кісток лицевого скелета, які склали основну (полімероостеосинтез), контрольну А (металоостеосинтез) та контрольну Б (консервативно-ортопедичне лікування) групи, порівняльну оцінку результатів лікування яких проведено на підставі вислідів клінічного, рентгенологічного, ехоостеометричного і ультрасонографічного досліджень.

Застосування рекомендованих схем остеосинтезу дозволило уникнути додаткової міжщелепної іммобілізації у 54,0 % випадків полімеро- та 64,6 % випадків металоостеосинтезу незалежно від кількості переломів, запобігти видаленню зубів зі щілини перелому у 62,8 % та 55,8 % випадків відповідно.

Впровадження УСГ в діагностичний процес потерпілих із травматичними пошкодженнями кісток лицевого скелета дало можливість якісно візуалізувати щілину перелому, визначити величину зміщення кісткових фрагментів та наявність дрібних уламків, проводити інтра- та післяопераційний контроль репозиції кісткових фрагментів.

Ключові слова: переломи кісток лицевого скелета, остеосинтез, полімерні матеріали, ультрасонографія.



АННОТАЦИЯ

Варес Я. Э. Клинико-экспериментальное обоснование новых методов лечения пациентов с травматическими повреждениями костей лицевого скелета. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МОЗ Украины, Львов, 2010.

Диссертация посвящена проблеме улучшения оказания медицинской помощи пациентам с травматическими повреждениями костей лицевого скелета за счет использования новых материалов, методик и концептуальных подходов к их диагностике и лечению.

В экспериментальной части работы проведен анализ физико-механических параметров ПЭ и его композиции с ГА “Кергап” с целью оценки их соответствия требованиям травматологии ЧЛО, исследовано влияние размера гранул минерального наполнителя на физико-механические показатели и рентгенологическую визуализацию полимерной композиции; осуществлена комплексная санитарно-химическая и токсиколого-гигиеническая экспертизы ПЭ как сырья и готовых полимерных изделий; изучены возможности адаптации полимерных мини-пластин в условиях сложного анатомического рельефа лицевого скелета.

Ретроспективный анализ архивных историй болезни 1041 пациента, которые находились на лечении в отделении ЧЛХ Львовской ОКБ на протяжении 2003-2007 лет по поводу травматических повреждений костей лица кроме установления возрастных, половых, топографических характеристик травматических повреждений ЧЛО засвидетельствовал прогрессивное увеличение количества пациентов с переломами костей лица и резкое несоответствие частоты и характера их хирургического лечения рекомендациям ведущих отечественных и зарубежных школ, что дало основания к расширению показаний к применению современных схем остеосинтеза.

В процессе клинического исследования оперировано 230 больных с 294 травматическими повреждениями костей лицевого скелета, которые составили основную (полимероостеосинтез), контрольную А (металлоостеосинтез) и контрольную Б (консервативно-ортопедическое лечение) группы, сравнительная оценка результатов лечения которых проведена на основании результатов клинического, рентгенологического, эхоостеометрического и ультрасонографического исследований.

Применение рекомендуемых схем остеосинтеза позволило избежать дополнительной межчелюстной иммобилизации в 54,0 % случаев полимеро- и 64,6 % случаев металлоостеосинтеза независимо от количества переломов, предотвратить удаление зубов из щели перелома в 62,8 % и 55,8 % случаев соответственно.

Возможность применения в протоколах операций полимеро- и металлоостеосинтеза в области угла и ветви нижней челюсти трансбуккальной системы "Synthes" (Швейцария) позволила не только избежать внешнеротовых операционных доступов с их известными недостатками в виде косметических дефектов, неврологических нарушений и т. п., но и минимизировать время операционного вмешательства, обеспечить оптимальное с биомеханической точки зрения расположение фиксирующих устройств, что подтверждено клинико-рентгенологически и дало основания рекомендовать предложенное нововведение в практику ЧЛО и расширить показания к проведению внутриротового остеосинтеза при переломах нижней челюсти указанных локализаций.

На основании сравнительного анализа результатов УЭОМ установлено, что правильная анатомическая репозиция костных фрагментов, их жесткая фиксация с отсутствием межфрагментарной подвижности в условиях полимеро- и металлоостеосинтеза способствуют динамическому повышению скорости прохождения ультразвуковых волн поврежденным участком челюсти, которая через 3 мес. соответствует показателям здоровой стороны и свидетельствует о заживлении щели перелома по типу первичного костного сращения, в то время как при консервативно-ортопедическом лечении такая тенденция наметилась лишь через 6 месяцев после межчелюстного шинирования, что можно объяснить отсутствием тщательной репозиции костных фрагментов, наличием межфрагментарной подвижности, а следовательно - заживлением щели перелома по типу вторичного костного сращения.

Внедрение УСГ в диагностический процесс потерпевших с травматическими повреждениями костей лицевого скелета дало возможность качественно визуализировать щель перелома, определить величину смещения костных фрагментов и наличие мелких осколков, проводить интра- и послеоперационный контроль репозиции костных фрагментов.

Ключевые слова: переломы костей лицевого скелета, остеосинтез, полимерные материалы, ультрасонография.



ANNOTATION

Vares Ya. Е. Clinical-experimental substantiation of new methods of treatment of patients with traumatic injuries of bones of facial skeleton. - Manuscript.

Thesis on the receipt of scientific doctor's degree of medicine after speciality 14.01.22 - dentistry. - The Danylo Halycky Lviv National Medical University, Ministry of Health Care, Lviv, 2010.

The dissertation is devoted to the problem of improvement of medical care to the patients with traumatic injuries of bones of facial skeleton due to the use of new materials, methods and conceptual approaches in their diagnostic and treatment processes.

In experimental part of the work the analysis of physical-mechanical parameters of PE and its composition with HA “Cerhap” with the purpose of estimation of their accordance to the requirements of traumatology of maxillofacial area, the investigation of influence of HA granules size on physical-mechanical parameters and roentgenologic visualization of polymeric composition were conducted; the complex sanitary-chemical and toxicological-hygienic examinations of PE as raw material and polymeric products were carried out; the possibilities of adaptation of polymeric miniplates in the conditions of complicated anatomic relief of facial skeleton were studied.

The conducted retrospective analysis of archival case records of 1041 patients, who were treated in the department of maxillofacial surgery of Lviv Regional Clinical Hospital during 2003-2007 years due to traumatic injuries of facial bones revealed age, gender, topographic characteristics of fractures as well as witnessed the progressive increase of amount of patients with facial bones fractures and sharp disparity of per cent of their surgical treatment to recommendations of leading native and foreign schools, giving the ground to expansion of indications for surgical treatment.

In the process of clinical investigation 230 patients with 294 traumatic injuries of facial bones, who were divided onto main (polymeric osteosynthesis), control A (metallic osteosynthesis) and control B (conservative treatment) groups, were operated. The comparative evaluation of results of treatment was conducted on the basis of clinical, roentgenologic, echoosteometric and ultasonographic investigations.

The employment of recommended schemes of osteosynthesis allowed to avoid additional intermaxillary fixation in 54,0 % cases of polymeric and 64,6 % cases of metallic osteosynteses, regardless fractures amount, to prevent teeth extraction from the fracture gap in 62,8 % and 55,8 % cases correspondingly.

Introduction of ultrasonography to the diagnostic process of patients with traumatic injuries of facial bones enabled high-quality visualization of fracture gap, definition of bone fragments displacement and presence of small comminutions, conduction of intra- and postoperative control of bone fragments reduction.

Keywords: fractures of facial bones, osteosynthesis, polymeric materials ultrasonography.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

остеосинтез фіксуючий пристрій композиція

ГА - гідроксиапатит, гидроксиапатит

ОКБ - обласная клиническая больница

ОКЛ - обласна клінічна лікарня

КТ - комп'ютерна томографія

MРТ - магнітно-резонансна томографія

ПЕ - поліетилен

ПЭ - полиэтилен

УЕОМ - ультразвукова ехоостеометрія

УЭОМ - ультразвуковая эхоостеометрия

УСГ - ультрасонографія, ультрасонография

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ЧЛХ - челюстно-лицевая хирургия

ЩЛД - щелепно-лицева ділянка

ЩЛХ - щелепно-лицева хірургія

AO/ASIF - Асоціація Остеосинтезу / Асоціація вивчення внутрішньої фіксації

HA- hydroxyapatite

PE - polyethylenе

Размещено на Allbest.ru

...