Клініко-параклінічна характеристика та корекція нейрогуморальних порушень при функціональних захворюваннях кишечника у дітей раннього віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ "ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-параклінічна характеристика та корекція нейрогуморальних порушень при функціональних захворюваннях кишечника у дітей раннього віку

14.01.10 - Педіатрія

Полковниченко ЛІЛІЯ МИКОЛАЇВНА

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Шадрін Олег Геннадійович, ДУ "Інститут педіатрії, акушерства, гінекології АМН України" (м. Київ), завідувач відділенням проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку

Офіційні опоненти :

доктор медичних наук, професор Крючко Тетяна Олександрівна

ВДНЗУ “Медична стоматологічна академія” МОЗ України (м. Полтава), завідувач кафедрою госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб

доктор медичних наук, професор Марушко Юрій Володимирович

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри педіатрії № 3

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблеми захворювань органів травлення відносяться до числа найбільш актуальних у дитячому віці. Згідно статистичним даним МОЗ України їх розповсюдженість сьогодні складає 148,8‰ і має тенденцію до збільшення. Одне з провідних місць в структурі хвороб шлунково-кишкового тракту (ШКТ) займають функціональні захворювання і, зокрема, функціональні захворювання кишечника (ФЗК) (Ю.В. Бєлоусов, 2005; О.Г. Шадрін, 2009). Відомо, що рекурентні абдомінальні болі носять функціональний характер у 90-95% дітей та лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною (А.И.Хавкин, Н.С. Жихарева, 2002).

Сьогодні ріст функціональних захворювань кишечника відбувається переважно за рахунок збільшення частки хворих на функціональний закреп (С.В. Бельмер, 2005; Н.Ф. Чернега, 2009). Але справжня їх поширеність у дітей через низьку зверненість батьків до лікаря, недостатність знань по даній патології як серед населення, так і практикуючих педіатрів, відсутність єдиних підходів до діагностики, практично не вивчена. За даними Американської Академії педіатрії закрепи з енкопрезом або без нього спостерігаються у 3% дітей дошкільного віку та у 1-2% школярів. У 95% дітей, батьки яких звернулися з приводу закрепів не виявляється органічного захворювання (P.Е. Hyman, P.J. Milla, M.A. Benninga, 2006).

На думку деяких дослідників (D.A. Drossman, 2000; В.Г. Майданник, 2009) ФЗК мають сприятливий прогноз, але їх тривалий перебіг, чисельні обстеження, тривале лікування, можливість виникнення ускладнень (нетримання калу, гемороїдальні кровотечі та ін.), значно знижують якість життя дитини та потребують розробки адекватних лікувально-профілактичних заходів (О.Г. Шадрін, 2005; А.О. Момотов, 2007).

Джерело багатьох соматичних захворювань починається в ранньому віці і передумовою їх розвитку у більшості з них є вегетативна дисфункція (Л.В. Квашніна, 2004). В дитячій гастроентерології, де вегетосудинні дистонічні розлади психогенного походження, лежать в основі переважної кількості випадків абдомінального болю та функціональних порушень моторики шлунково-кишкового тракту, вони особливо актуальні (А.М. Вейн, О.В. Воробьева, 1997; D.A. Drosman, 2000; В.Г. Майданник, М.В. Хайтович, 2001). Лабільність емоційної сфери у дітей та нестійкий гомеостаз, внаслідок морфофункціональних перетворень, які постійно відбуваються і пов'язані з розвитком організму дитини, створюють передумови для виникнення і розвитку функціональних розладів (А.В. Горюнова, 2002; В.Г. Самохвалов, 2002; Ю.В. Марушко, 2009). Реєстрація цих змін в процесі динамічного спостереження за хворими та дітьми з груп ризику дозволяє своєчасно діагностувати захворювання або початок його формування (А.М. Вейн, 1998; Р.М. Баевский, 2004). Проте до теперішнього часу не вивчений вплив вегетативної нервової системи та нейрогуморальної регуляції кишечника на виникнення і перебіг ФЗК у дітей раннього віку. Не знайшла належного освітлення у вітчизняній науковій літературі і проблема психоемоційного стану дітей раннього віку з ФЗК.

Останнім часом, відмічено підвищений інтерес дослідників до ролі нейротрасмітерів в патології ШКТ (J. Tack, P. Vanden Berghe, 2000; Р.А. Моисеенко, 2002; О.П. Ситнікова, 2005). Зокрема, активно вивчається роль біогенних амінів у патогенезі синдрому подразненої кишки. Показано, що навіть мінімальні розлади в серотонінергічній системі можуть порушувати перистальтику, моторику, секрецію та больову чутливість кишок у дітей (Т.О. Крючко, 2008). В той же час механізми дії серотоніну на функціональну активність різних відділів кишечника, його вікові аспекти до кінця не встановлені та потребують подальшого дослідження.

Суперечливість даних літератури та їх інтерпретації обумовлюють необхідність подальшого вивчення взаємовідносин перебігу функціональних розладів кишечника та стану нейроендокринної регуляції його моторно-евакуаторної функції у дітей раннього віку з метою розкриття патогенетичних механізмів розвитку захворювань, що сприятиме підвищенню ефективності їх лікування. Удосконалення методів діагностики ФЗК у дітей у поєднанні з індивідуально підібраною терапією і визначенням ефективності лікування за зміною показників якості життя дитини та її психоемоційного стану є одним з актуальних направлень сучасної дитячої гастроентерології та педіатрії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно плану НДР ДУ “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України” і є фрагментом НДР «Вивчити патогенетичну роль порушень імунітету при функціональних і органічних порушеннях органів травлення у дітей раннього віку та розробити методи їх аліментарної корекції» (№ Державної реєстрації 01.08.U001059).

Мета роботи. Підвищення ефективності лікування дітей раннього віку з функціональними захворюваннями кишечника шляхом розробки диференційованої патогенетичної терапії та впровадження її в практику охорони здоров'я на підставі вивчення особливостей психоемоційного стану та нейрогуморальної регуляції кишечника.

Основні завдання дослідження.

1. Визначити фактори ризику та особливості клінічних проявів ФЗК у дітей раннього віку шляхом аналізу анамнестичних даних та проведення клініко-лабораторних досліджень.

2. Встановити особливості психоемоційного статусу у дітей раннього віку з ФЗК.

3. Вивчити особливості стану вегетативної нервової системи у дітей раннього віку з ФЗК.

4. Дослідити стан нейрогуморальної регуляції кишечника за показниками вмісту в крові серотоніну, адреналіну та норадреналіну в добовій сечі з урахуванням особливостей клінічного перебігу ФЗК у дітей раннього віку.

5. Розробити та вивчити терапевтичну ефективність удосконаленого комплексу лікування, направленого на корекцію дисбалансу психоемоційного стану, нейрогуморальної та вегетативної регуляції функції кишечника у дітей раннього віку.

Об'єкт дослідження ? функціональні захворювання кишечника у дітей раннього віку.

Предмет дослідження ? особливості клініки, психоемоційного та вегетативного статусу, стану нейрогуморальної регуляції кишечника та симпато-адреналової системи у дітей із ФЗК та їх динаміка в ході призначення лікувально-профілактичних заходів.

Методи дослідження ? клінічні, анкетно-опитувальні, психологічне тестування, біохімічні, мікробіологічні, інструментальні, математично-статистична обробка отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів.

На підставі аналізу анамнестичних даних визначені несприятливі медико-біологічні фактори ризику розвитку функціональних захворювань кишечника, що обґрунтовує профілактичні заходи щодо попередження даної патології у дітей раннього віку.

Наведена характеристика провідних синдромів функціональної діареї та закрепу шляхом аналізу клініко-анамнестичних даних, що може використовуватися для діагностики цих хвороб у дітей раннього віку.

Вперше дано оцінку нейрогуморальної регуляції кишечника на основі вивчення показників біогенних амінів, симпато-адреналової системи в залежності від перебігу ФЗК, а також вегетативного статусу у дітей раннього віку.

Встановлено, що психоемоційний стан дітей раннього віку із ФЗК характеризується збільшенням кількості та виразності негативних складових емоцій (гнів, страх) на фоні зменшення позитивних характеристик емоційної поведінки.

З урахуванням отриманих результатів розроблені нові схеми патогенетично обгрунтованого комплексу лікувально-профілактичних заходів при ФЗК у дітей раннього віку з включенням засобів седативної дії, блокаторів серотонінових рецепторів та антистресових препаратів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені заходи, спрямовані на ранню діагностику ФЗК у дітей раннього віку на основі вивчення стану вегетативної та нейрогуморальної регуляції.

Проведення тестування психоемоційного стану дітей раннього віку з ФЗК за показниками кількісних і якісних характеристик в динаміці клінічного спостереження дозволяє попереджати виникнення рецидивів захворювання.

Запропоновано та впроваджено в практику охорони здоров'я удосконалену тактику проведення комплексної терапії ФЗК у дітей раннього віку, що передбачає застосування лікувальних заходів з включенням медикаментозних засобів, які нормалізують стан психо-вегетативної та серотонінергічної систем, що дозволяє підвищити ефективність терапевтичних заходів до 80-98% - залежно від форми захворювання.

Впровадження результатів дослідження. Основні принципи диференційованої терапії дітей раннього віку з ФЗК впроваджені в практику роботи дитячих лікувально-профілактичних закладів м. Луганська та області, ДУ «ІПАГ АМНУ» м. Києва, Полтавської, Львівської, Харківської областей. Матеріали дисертації використовуються в методичних рекомендаціях для викладання практичних занять студентам IV курсу за темою “Функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку” в Луганському державному медичному університеті.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету, завдання та напрямок роботи. Проведено клінічне обстеження дітей, проаналізовано соціально-економічні і медико-біологічні фактори ризику розвитку ФЗК у дітей раннього віку. Визначені особливості клінічного перебігу функціональної діареї та закрепу, та обґрунтована і розроблена, удосконалена терапія ФЗК у дітей за рахунок засобів корекції психо-вегетативного статусу і серотонінергічної системи, та дієтичних заходів. Визначена її ефективність на госпітальному та постгоспітальному етапах реабілітації. Проведений аналіз і статистична обробка отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було викладено на: VI Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Сьогодення та майбутнє медицини» (Вінниця, 2009), X з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Євпаторія, 2009), Міжнародній науковій медичній конференції «Від малюка до дорослого: міждисциплінарні аспекти фундаментальної і практичної медицини» (Харків, 2009), XI Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Запоріжжя, 2009), V Науково-практичній конференції «Проблемні питання лікування дітей» (Київ, 2010), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Новітні технології в педіатричній науці, практиці та освіті» (Одеса, 2010).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 13 робіт, із них 5 статей у журналах та збірниках наукових праць, 8 тез доповідей на з'їздах та конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 152 сторінках тексту, включає огляд літератури, 6 розділів результатів власних досліджень, матеріали і методи, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 239 найменувань, що займає 20 сторінок. Робота ілюстрована 21 рисунком та 23 таблицями.

зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 89 хворих на ФЗК (49 хлопчиків та 40 дівчаток) ? віком 1-3 років та 30 практично здорових дітей. Серед обстежених у 44 хворих було діагностовано функціональну діарею (I група) та у 45 - функціональний закреп (II група). При постановці діагнозу ФЗК у дітей використовували Римські критерії III (2006) та рекомендації Американської асоціації педіатрів. Для верифікації діагнозу дітям проводилось лабораторно-інструментальне обстеження: загальноклінічні дослідження крові, сечі, біохімічні аналізи крові, копрологічні дослідження, УЗД черевної порожнини, ректоромано- або колоноскопія, ірігоргафія, біопсія кишечника ? за показаннями.

За допомогою бактеріологічних методів аналізували кількісний та видовий склад мікрофлори кишечника у дітей. Під час оцінки ступеню дисбіозу кишечника використовували класифікацію дисбактеріозу кишечника за І.Б. Куваєвой, К.С. Ладодо (1991).

Для визначення психоемоційного стану дітей застосовували клінічну бесіду з хворими дітьми та батьками. Обстежені діти отримали консультацію психолога. Емоційно-поведінкові реакції дітей раннього віку оцінювали за допомогою модифікованої шкали для визначення емоційного профілю дітей раннього віку (М.Я. Студенікін, Ю.А. Макаренко, А.І. Баркан, 1978).

Оцінка стану ВНС дітей проводилась шляхом визначення вихідного вегетативного тонусу (ВВТ), вегетативної реактивності (ВР), вегетативного забезпечення (ВЗ). Для попереднього визначення вихідного вегетативного тонусу використовували адаптований для дітей раннього віку опитувальник. Для визначення вегетативної регуляції використовували дані аналізу варіабельності ритму серця, який досліджувався за допомогою ритмографії кардіорегистратором ”КардіоСпектр” (модель 02100, АОЗТ “Сольвейг”, м. Київ). Отримані результати оброблялися на IBM PC, програма “КардіоСпектр”.

Вміст серотоніну в сироватці крові визначали за методикою Л.Я. Прошиної (1981).

Вміст катехоламінів - адреналіну та норадреналіну - визначали в добовій сечі триоксіндоловим методом (флюорометричним).

Для оцінки ефективності терапії симптоми ФЗК оцінювали в динаміці лікування в балах: 0 ? відсутність ознаки; 1 - слабка виразність ознаки; 2 - помірна виразність ознаки; 3 - значна виразність ознаки. Ефективність лікування оцінювали за динамікою больового синдрому, частоти стільця, диспептичних порушень (метеоризм, зниження апетиту), астеноневротичного синдрому (нервозність, підвищена стомлюваність, розлади сну). Відмінним вважали результат при зникненні больового синдрому і нормалізації стільця (1-2 рази на день м'який, оформлений); зникненні диспепсичного і астеноневротичного синдромів. Добрим вважали результат при зникненні больового синдрому; нормалізації частоти і консистенції стільця; збереженні, періодично, здуття живота та підвищеної роздратованості. Задовільним вважали результат при зменшенні болю в животі та його здуття; поліпшенні консистенції калу при частоті стільця 3 та менше разів на день або 3 та більше разів на тиждень, наявності періодичної нервозності.

Для обробки результатів роботи використовували відповідні математично-статистичні критерії. Цифрові дані оброблялись методами варіаційної статистики (Е.В. Гублер, 1978). Вірогідність відмінностей статистичних показників визначалася за t-критерієм Ст'юдента (оцінка відмінностей між абсолютними числами) та методом кутового перетворення Фішера (оцінка відмінностей між відносними величинами). Для оцінки відмінностей між двома вибірками за рівнем розглянутої ознаки використовувався критерій Мана-Уітні.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведене дослідження дозволило встановити, що основними предикторами формування функціональних захворювань кишечника у дітей раннього віку є гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС, перенесені в перинатальному періоді за рахунок обтяженого акушерського анамнезу, скорочення строків природного вигодування на першому та на другому півріччі життя. Обтяжена спадковість захворюваннями ШКТ мала місце у 36% обстежених з ФЗК і тільки у 10% здорових дітей. Діти з ФЗК мали високий інфекційний індекс, у порівняні з дітьми контрольної групи (р<0,05).

Прояви функціональних розладів кишечника у дітей раннього віку мали свою специфічну симптоматику. Так, у хворих із закрепом ми відмітили як 1 тип, так і 2 тип калу за Бристольською шкалою, але переважно спостерігалось чергування першого та другого типу калових мас. Діти з діареєю мали чергування 6 та 7 типів форми калу навіть протягом доби, однак частіше у 77% дітей спостерігався 6 тип калу. Метеоризм був притаманний практично всім пацієнтам з ФЗК. Абдомінальний больовий синдром у дітей раннього віку проявлявся приступами занепокоєння. У 31% хворих переважно з тривалим перебігом захворювання занепокоєння супроводжувалось блювотою та спробами дефекації. У 56% дітей з діарею біль супроводжувався буркотінням в різних відділах живота, шумом плескоту та іншими ознаками гіпермоторики і дискінезії шлунково-кишкового тракту. У більшості дітей з закрепом спостерігалась помірна болючість при пальпації живота в навколоклубковій ділянці та в проекції сигмовидної кишки.

Порушення біоценозу кишечника зустрічалось у 100% хворих із ФЗК різного ступеню. Відмічена залежність ступеня дисбіозу від тривалості перебігу захворювання. Дисбіоз кишечника III ступеня спостерігався у переважної більшості дітей, які страждали на функціональні розлади більше 6 місяців (20%), тоді як для дітей із перебігом захворювання менше 6 місяців характерними були порушення еубіозу кишок І і II ступеня (80%), незалежно від форми захворювання. Слід зауважити, що діти з ІII ступенем дисбіозу кишечника неодноразово лікувалися (інколи навіть без призначення лікаря) пробіотиками та відмічалась низька ефективність лікування.

У всіх дітей з ФЗК спостерігалися зміни психоемоційного стану, які характеризувались зниженням загальних показників емоційного профілю у порівнянні зі здоровими дітьми. Серед пацієнтів з ФЗК частіше зустрічалися помірні прояви негативних емоцій (р<0,05). У дітей з функціональною діареєю сума балів за шкалою визначення емоційного профілю була в 1,2 разів нижче, ніж у здорових дітей та достовірно не відрізнялася від показників дітей із закрепом. У хворих дітей із ФЗК спостерігалися низькі сумарні показники емоційного статусу за рахунок погіршення позитивних складових емоцій у порівнянні зі здоровими дітьми та збільшення виразності негативних характеристик емоцій (прояви гніву, агресії, страху) (рис. 1).

Емоційний стан дітей раннього віку з ФЗК відрізнявся від здорових дітей нестабільністю показників протягом доби, тоді як в групі контролю різких перепадів емоцій не спостерігалось. Емоційна лабільність, яка характерна для дітей раннього віку, у пацієнтів із ФЗК зустрічалась в 1,6 разів частіше, ніж в групі контролю (р<0,05), що мало прояви у вигляді тривалого та частого безпричинного плачу, а також спостерігалась необгрунтована зміна поведінки дитини. З метою вивчення якісної характеристики емоційного статусу визначали ступінь виразності характеристик емоційного профілю (табл. 1).

Адекватна реакція на хронічний стрес у вигляді підвищення рівня адреналіну та зниження рівня норадреналіну в добовій сечі відмічена тільки у кожної четвертої дитини. В той час як неадекватна відповідь симпато-адреналової системи спостерігалась у більшості хворих, переважно із закрепом, у яких в 69% випадків рівень адреналіну в сечі був знижений (рис. 2), що свідчить про зниження компенсаторно-пристосувальних механізмів організму. Підвищений рівень адреналіну, який спостерігається при адекватній відповіді симпато-адреналової системи на стресові фактори, реєструвався переважно серед хворих з діареєю.

Серед дітей з ФЗК частота пацієнтів з нормальним рівнем норадреналіну в добовій сечі була вищою в групі з діареєю - 23%, ніж у групі із закрепом - 4%, що говорить про надмірну активацію у них симпатичної ланки ВНС (р<0,05).

Клінічно це мало прояви вегетативної дисфункції, яка також була більш виражена у дітей з функціональним закрепом.

За даними кардіоритмографії симпатикотонічний вихідний тонус ВНС переважав у дітей з закрепом. Тоді як у пацієнтів з діареєю переважала ваготонія.

Стан вихідної нормотонії у дітей з ФЗК був практично однаковим в обох групах дітей та достовірно не відрізнявся від контрольної групи. Такий розподіл обстежених дітей за вихідним вегетативним тонусом (ВВТ) відповідає фізіологічним особливостям дітей старшого віку, але не збігається з розповсюдженою думкою про домінуючу симпатичну нервову систему у дітей раннього віку.

Під час спектрального аналізу варіабельності ритму серця (ВРС) виявлено високу напруженість низькочастотних коливань серед переважної кількості дітей із закрепом, що характеризує підвищення тонусу симпатичного відділу ВНС. У більшості дітей із діареєю спостерігалися підвищені значення високочастотних коливань, які характеризують парасимпатичні впливи ВНС на серцевий ритм. Відношення LF/HF, як характеристика рівноваги симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС, що знижене у дітей із ФД та підвищене у пацієнтів із ФЗ (0,4±0,02 і 2,56± 0,14 відповідно) за рахунок напруги всіх спектральних компонентів (р <0,05).

Аналіз показників ВРС у дітей раннього віку з ФЗК свідчить про наявність дисфункції вегетативної нервової системи у 81% пацієнтів, яка характеризується неадекватним переважно гіперсимпатикотонічним типом вегетативної реактивності у 56,6% дітей з ФЗ та 49,9% дітей з ФД, а також наявністю у дітей з нормотонічним ВВТ схильності до гіперсимпатикотонії незалежно від форми захворювання, що свідчить про напругу адаптаційно-компенсаторних механізмів та централізацію управління функцій організму.

Під впливом стресу змінюється робота не тільки ВНС, але і стану місцевої регуляції кишечника, одним з найбільш значимим показником з яких є рівень серотоніну. У більшості обстежених пацієнтів із ФЗК визначався підвищений рівень серотоніну у порівнянні зі здоровими дітьми (р <0,05). Найвищій рівень серотоніну було зареєстровано в групі хворих з діареєю (рис.3), що підтверджує його патогенетичну роль в захворюванні, адже до дії серотоніну чутливі верхні відділи кишечника (тонка кишка).

Знижений рівень серотоніну не був виявлений у пацієнтів із ФЗК, ймовірно за рахунок того, що він є регулятором стресових реакцій. Зниження або збільшення рівня медіатора серотонінергічної регуляції моторики кишечника може призвести до реалізації ефектів модуляторів моторики, що в підсумку призводить до посилення проявів кишкової дисфункції. Результати співставлення рівня серотоніну та вихідного вегетативного тонусу свідчать про можливу участь ВНС, а саме парасимпатичної нервової системи, в регуляції викиду нейротрансмітеру: при перевазі парасимпатичного тонусу в 53,6% випадків спостерігається підвищений рівень серотоніну, та лише в 38,1% ? при домінуванні симпатичної ланки. Підвищений вміст серотоніну при вихідній симпатикотонії підтверджує участь серотоніну, як медіатора ЦНС, в стресових реакціях, де першою реагує на стрес саме ця ланка ВНС.

Зміни психовегетативного статусу, стресреалізуючих систем, серотонінергічної регуляції, що були виявлені під час дослідження у дітей з ФЗК, враховувалися під час призначення терапії. До схеми традиційного лікування (група порівняння), яка включала дієтотерапію, пре- та пробіотики, ферментативні препарати, спазмолітики, дітям основної групи ми додали препарат з седативною дією (Гліцисед), основною діючою речовиною якого є амінокислота гліцин. З врахуванням направлення виявлених змін з боку симпато-адреналової системи, дітям із закрепом додатково в схему лікування включили препарат магнію (Магне В₆), який за рахунок вмісту магнію нормалізує рівень норадреналіну. Хворим з діареєю, у яких рівень серотоніну був найвищим, ми призначали неспецифічний антагоніст серотонінових рецепторів (Тріметабол). кишечник дитина вегетативний нервовий

В цілому, позитивні зміни під час лікування в динаміці основних клінічних симптомів функціональних захворювань кишечника відмічені в обох групах дітей, як основної, так і групи порівняння, але більш швидка регресія клінічних синдромів була у хворих основної групи. Темп нормалізації моторних порушень після тижневого лікування був однаковим в обох групах хворих, а при 2-х тижневому - мав тенденцію до підвищення у дітей основної групи, у яких відмінні результати від застосування удосконаленого комплексу лікування визначено у 86,0% хворих, а у дітей, що отримували базисну терапію - лише у 75,6% випадків. Наприкінці курсу лікування у 90% дітей основної групи нормалізувався стілець, що в 1,4 разів вище, ніж в групі порівняння (63%). Також у дітей основної групи спостерігалась більш швидка динаміка регресії абдомінального болю: наприкінці терапії в 77% дітей основної групи він був відсутнім, а у хворих групи порівняння ? лише в 47% випадків.

Під час порівняння проявів диспепсичного синдрому на фоні лікування слід відмітити зменшення його виразності або його зникнення в 68% дітей основної групи, що майже співпадало з групою, яка отримувала традиційну терапію. Однак за бальною оцінкою виразність диспепсичного синдрому достовірно відрізнялась між цими групами: в основній групі виразність в 1 бал реєструвалась у 34%, а в групі порівняння ? у 58%, а також відсутність синдрому була 34% та 7% відповідно.

За даними аналізу показників шкали емоційно-поведінкових реакцій у дітей основної групи на фоні лікування відмічено достовірне підвищення настрою в 1,5 рази, зменшення проявів агресії в 2 рази, підвищення продуктивності ігрової діяльності та соціальних контактів в 1,6 рази, покращення сну. У дітей групи порівняння ці характеристики практично не змінилися. Відповідно до наших спостережень у 7% дітей із ФЗК, у яких не спостерігалось нормалізації психоемоційного стану, через місяць після лікування виявлялися рецидиви захворювання.

Аналіз показників стану симпато-адреналової системи в динаміці лікування показав нормалізацію показників вмісту адреналіну у дітей із ФЗК. Однак, в основній групі на відміну від групи порівняння, кількість дітей з рівнем адреналіну в межах нормального збільшилась в 1,6 рази (р <0,05). У більшості дітей основної групи (46%) після лікування вміст норадреналіну в добовій сечі був в межах нормальних показників, що достовірно відрізнялось від групи порівняння (26%).

Після курсу удосконаленого лікування реєструвалось достовірне зниження частоти клінічних проявів вегетативних порушень у більшості обстежених хворих (89%). Найбільш виразною була динаміка таких симптомів, як тахікардія, слабкість, стомлюваність, тривожність і дратівливість, порушення сну в обох групах дітей. На фоні лікування у хворих основної групи з ФД збільшилась кількість дітей з нормотонією (з 26% до 44%), тоді як в групі порівняння кількість дітей з нормотонією залишалася майже незмінною (26% і 30% відповідно). Після проведеного лікування у дітей основної групи з ФЗ достовірно знизився рівень симпатикотонії (47% і 20% відповідно), збільшився нормотонічний ВВТ (25% і 53% відповідно), тоді як в групі порівняння достовірних відмінностей вихідного вегетативного тонусу не виявлено (26% і 28% відповідно).

У більшості (87%) обстежених пацієнтів з функціональними захворюваннями кишечника на фоні лікування визначалось зниження рівня серотоніну до нормальних меж. Аналіз динаміки рівня серотоніну в крові у дітей з діареєю після лікування показав зниження рівня аміну у дітей основної групи в 1,6 рази, а в групі порівняння лише в 1,2 рази, що свідчить про ефективність антагоністів серотонінових рецепторів під час проведення комплексної терапії захворювання.

Під час вивчення показників психоемоційного стану та стану нейровегетативної регуляції в динаміці лікування оцінена його ефективність як відмінна частіше у хворих основної, ніж групи порівняння (86,0% та 75,6% дітей відповідно). Добрі результати реєструвались практично з однаковою частотою (11,6% та 9,8% хворих відповідно), а задовільні ? з тенденцією до збільшення в групі порівняння (2,3% та 14,6% хворих відповідно) (рис. 4). Удосконалена терапія ФЗК, дозволяє не тільки підвищити ефективність лікування, але і запобігти рецидивам, що сприяє підвищенню якості життя пацієнтів. Так частота рецидивів через 3 місяці спостереження у дітей основної групи складала 6,9%, а в групі порівняння ? 26,8%.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі ? підвищення ефективності лікування функціональних захворювань кишечника у дітей раннього віку на основі вивчення особливостей психоемоційного стану та стану нейрогуморальної регуляції кишечника, розробки та впровадження диференційованих підходів до терапії.

1. Основними предикторами формування функціональних захворювань кишечника у дітей раннього віку є: гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС, перенесені в перинатальному періоді, які зустрічаються в 41,7% випадків у дітей з ФЗК та в 3% у здорових дітей; обтяжений акушерський анамнез (43,3% і 6% відповідно); скорочення строків природного вигодування на першому (66% та 26%) та на другому півріччі життя (35% і 84% відповідно у дітей з ФЗК та здорових дітей) (р<0,05). Обтяжена спадковість захворюваннями ШКТ мала місце у 36% обстежених з ФЗК та 10% здорових дітей (р<0,05). Діти з ФЗК мали високий інфекційний індекс (42%), що у порівняні з дітьми контрольної групи складало 20% (р<0,05).

2. В клінічній картині ФЗК у дітей раннього віку домінуючим є больовий синдром, який реєструвався частіше у дітей із закрепом (78%), ніж у дітей з діареєю (56%); частота і виразність якого залежить від тривалості захворювання та ступеню дисбіотичних змін кишечника. У 31% хворих на ФЗК із тривалим перебігом захворювання абдомінальний синдром проявлявся приступами занепокоєння, яке супроводжувалось блювотою, спробами дефекації.

3. У дітей з функціональними захворюваннями кишечника виявлено зниження сумарних показників психоемоційного профілю у порівнянні зі здоровими дітьми (33,75 та 43,84 відповідно) (р<0,05).

4. Емоційно-поведінкові реакції у дітей раннього віку з функціональним закрепом характеризувались підвищеними та більш вираженими негативними характеристиками (агресія, страх, гнів, негативні емоції), ніж у дітей з функціональною діареєю (р<0,05).

5. Аналіз показників ВРС у дітей раннього віку з ФЗК свідчить про наявність дисфункції вегетативної нервової системи у 81% пацієнтів, яка характеризується неадекватним переважно гіперсимпатикотонічним типом вегетативної реактивності у 56,6% дітей з ФЗ та у 49,9% дітей з ФД, а також наявністю у дітей з нормотонічним ВВТ схильністю до гіперсимпатикотонії незалежно від форми ФЗК, що свідчить про напругу адаптаційно-компенсаторних механізмів та централізацію управління функцій організму. Підвищений вплив парасимпатичної ланки ВНС у хворих з ФЗК клінічно проявлявся збільшенням виділення слизу з калом. Симпатикотонія є прогностично негативним чинником загальноприйнятої терапії.

6. Відмічена активація серотонінергічної системи, що проявляється у хворих дітей на ФЗК збільшенням вмісту серотоніну в сироватці крові (p<0,05), яке є більш вираженим у хворих з діареєю (p<0,05).

7. Адекватна реакція на хронічний стрес у вигляді підвищення рівня адреналіну та зниження рівня норадреналіну в добовій сечі відмічена у 25% хворих на ФЗК. Неадекватна відповідь симпато-адреналової системи спостерігалась у 58,1% обстежених з ФД та у 92,7% пацієнтів з ФЗ, що свідчить про зниження компенсаторно-пристосувальних механізмів організму та характеризувалася неефективністю традиційного лікування.

8. Удосконалена та впроваджена комплексна терапія ФЗК з включенням седативних, антистресових засобів та блокаторів серотонінових рецепторів сприяє більш швидким темпам усунення або зменшення (в 2,4 рази) виразності основних симптомів захворювання у 96% хворих; зменшенню частоти рецидивів захворювання в 3,9 рази (до 86%).

ПрАКТИЧНі РеКОМЕНДАЦІї

1. Визначення у дітей з ФЗК показників потужності низькочастотної складової спектру (LF), яка характеризує симпатичний вплив, та потужності високочастотної складової спектру (HF), яка характеризує парасимпатичний вплив, та їх співвідношення (LF/HF), що характеризує рівновагу симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС під час спектрального аналізу ВРС, дозволяє підвищити ефективність діагностики та лікування ФЗК у дітей раннього віку.

2. Дітям з ФЗК рекомендується проведення тестування та корекції психоемоційного стану за показниками як кількісних так і якісних характеристик. Визначення основних показників психоемоційного стану (агресія, гнів, страх, негативні та позитивні емоції, настрій) в динаміці дозволяє прогнозувати виникнення рецидивів захворювання.

3. Хворі з ФЗК потребують індивідуального підходу до терапії захворювання з включенням засобів корекції психоемоційних порушень і порушень вегетативної та нейроендокринної регуляції моторної функції кишечника. Терапія повинна включати дієтичне харчування згідно віку дитини в межах стола №4 в за Певзнером, модифіковане в залежності від захворювання (закреп або діарея), пре- та пробіотики, ферментні препарати. Незалежно від виду порушення функції кишечника всім дітям раннього віку з ФЗК для корекції психоемоційного стану рекомендується призначати Гліцисед в дозуванні: для дітей 1-3 років ? по ј таблетці (25 мг) 4 рази на добу протягом 4 тижнів, хворим з діареєю ? блокатори серотонінових рецепторів (Тріметабол ? по 2,5 мл внутрішньо двічі на добу протягом 4 тижнів), хворим із функціональним закрепом базисна терапія доповнюється препаратами магнію (Магне В₆ ? 5 мг/кг на добу за магнієм, в середньому по 1 ампулі розчину перорально в 2-3 прийоми протягом 4 тижнів).

Список робіт, які надруковані за темою дисертації

1. Л.М. Полковниченко Роль вегетативної нервової системи в розвитку функціональних захворювань кишечнику у дітей раннього віку (огляд літератури) / Л.М. Полковниченко // Український медичний часопис. - 2009. - №6 (74). - С. 77-80.

2. Л.М. Полковниченко Особливості клінічного перебігу та фактори ризику виникнення функціональних захворювань кишечнику у дітей раннього віку / Полковниченко Л.М // Український медичний альманах. - 2009. - Т.12. - №6. - С. 146-149.

3. О.Г. Шадрін Особливості стану вегетативної нервової системи у дітей раннього віку з функціональними розладами кишечнику / О.Г. Шадрін, Л.М. Полковниченко // Перинатология и педиатрия. - 2010. - №1 (41). - С. 78-81. (Дисертантом проведено кардіоритмографію обстеженим хворим та інтерпретацію отриманих даних, статистичну обробку результатів, підготовку матеріалів до друку).

4. Л.М. Полковниченко Характеристика психоемоційного стану дітей раннього віку з функціональними захворюваннями кишечника / Л.М. Полковниченко, І.Б. Єршова, О.М. Назаренко // Актуальні питання медичної науки та практики (збірник наукових праць Запорізької медичної академії післядипломної освіти) - 2010. - Вип. 77. - Т. 1. - Книга 2. - С. 201-208. (Здобувачем проведено комплексне обстеження і статистичну обробку результатів).

5. И.Б. Ершова Современные подходы к лечению функциональных заболеваний кишечника у детей / И.Б. Ершова, П.Н. Малыш, Л.Н. Полковниченко, А.А. Мочалова // Новости медицины и фармации. - 2009. - №10 (284). - С. 12-13. (Здобувачем проведено комплексне обстеження і лікування хворих, статистичну обробку результатів).

6. І.Б. Єршова Емоційний стан дітей раннього віку з функціональними розладами кишечника / І.Б. Єршова, Л.М. Полковниченко // Матеріали VI Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених “Сьогодення та майбутнє медицини”, Вінниця, 2009. - С. 91-92. (Дисертант проводила обстеження хворих, статистичну обробку результатів).

7. Л.Н. Полковниченко Клинико-лабораторная характеристика функциональных запоров у детей раннего возраста / Л.Н. Полковниченко // Материалы 81-й Международной научно-практической конференции студентов и молодых учених “Теоретические и практические аспекты современной медицины”, Симферополь, 2009 - с.137-138.

8. Л.Н. Полковниченко Новые подходы к коррекции нарушений моторики толстой кишки при функциональных запорах у детей раннего возраста / Л.Н. Полковниченко, И.А. Пилипенко // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції, Харків, 24-25 вересня 2009 - С. 101-102. (Здобувачем проведено комплексне обстеження і лікування хворих, статистичну обробку отриманих результатів).

9. Л.М. Полковниченко Визначення варіабельності ритму серця у дітей раннього віку з функціональними захворюваннями кишечника / Л.М. Полковниченко // Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - Т.12 - №2 (46) - с. 141.

10. Л.М. Полковниченко Порушення стану вегетативної нервової системи у дітей раннього віку з функціональним запором / Л.М. Полковниченко // ПАГ. - 2009. - №5 (435). - С.51.

11. Л.М. Полковниченко Дослідження варіабельності ритму серця у дітей раннього віку / Л.М. Полковниченко // Українські медичні вісті, (січень-грудень 2009). - Т.8. - С. 502.

12. Л.М. Полковниченко Застосування препарату з антісеротоніновою дією у дітей раннього віку з функціональною діареєю / Л.М. Полковниченко // ПАГ. - 2009. - Т. 71. - № 5 (Додаток). - С.79-80.

13. Polkovnichenko L. Functional diarrhea of the children of early age as a psychosomatic problem / Polkovnichenko L. // 2 International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors, Kharkiv, 2009 - P. 124-125.

АНОТАЦІЯ

Полковниченко Л.М. Клініко-параклінічна характеристика та корекція нейрогуморальних порушень при функціональних захворюваннях кишечника у дітей раннього віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. - Педіатрія. - ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України”, Київ, 2010.

Дисертацію присвячено актуальному питанню педіатрії ? підвищенню ефективності лікування функціональних захворювань кишечника (ФЗК) у дітей раннього віку шляхом вивчення особливостей психоемоційного та вегетативного статусу та стану нейрогуморальної регуляції кишечнику. На підставі аналізу анамнестичних даних визначені несприятливі фактори ризику розвитку ФЗК, що обґрунтовує профілактичні заходи по попередженню даної патології у дітей раннього віку. Визначені особливості клінічного перебігу функціонального закрепу та діареї та наведена характеристика їх провідних синдромів. Доведено, що в патогенезі функціональних захворювань кишечнику у дітей раннього віку головну роль відіграє стан хронічного психоемоційного стресу. Встановлено особливості психоемоційного стану дітей раннього віку з ФЗК, які характеризуються збільшенням кількості та виразності негативних складових емоцій (гнів, страх), а також зменшенням позитивних характеристик емоційної поведінки. Дано оцінку нейрогуморальної регуляції кишечника на основі вивчення показників біогенних амінів, симпато-адреналової системи в залежності від перебігу функціональних захворювань кишечника та вегетативного статусу у дітей раннього віку. Встановлено, що у дітей з функціональним закрепом переважали прояви дисфункції вегетативної нервової системи, яка характеризувалася симпатикотонією, у пацієнтів із функціональною діареєю в патогенезі переважали порушення місцевої регуляції кишечника, що характеризувалися гіперсеротонінемією. Визначені особливості нейрогуморальної регуляції кишечнику дали змогу створення диференційованого підходу до терапії з включенням препаратів седативної, антистресової дії, блокаторів серотонінових рецепторів. Розроблені та впроваджені нові схеми патогенетично обґрунтованого комплексу лікувально-профілактичних заходів при ФЗК у дітей раннього віку, які дозволяють підвищити ефективність терапії до 80-98% в залежності від форми захворювання.

Ключові слова: діти, функціональні захворювання кишечнику, діагностика, лікування.

Полковниченко Л.Н. Клинико-параклиническая характеристика и коррекция нейрогуморальных нарушений при функциональных заболеваниях кишечника у детей раннего возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - Педиатрия. - ГУ “Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины”, Киев, 2010.

Диссертация посвящена актуальному вопросу педиатрии ? повышению эффективности лечения функциональных заболеваний кишечника (ФЗК) у детей раннего возраста на основании изучения особенностей психоэмоционального и вегетативного статуса и состояния нейрогуморальной регуляции кишечника.

На основании анализа анамнестических данных определены неблагоприятные факторы риска развития ФЗК, что дает основание для проведения профилактических мероприятий по предупреждению данной патологии у детей раннего возраста. Так, основными предикторами формирования функциональных заболеваний кишечника у детей раннего возраста являются: гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы, перенесенные в перинатальном периоде, отягощенный акушерский анамнез, сокращение сроков естественного вскармливания на протяжении первого и второго полугодия жизни, а также отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

Выявлены особенности клинического течения функционального запора и диареи и приведена характеристика их ведущих синдромов. В клинической картине ФЗК у детей раннего возраста доминирующим был болевой синдром, который регистрировался чаще у пациентов с запором, чем у детей с диареей; частота и выраженность которого зависит от длительности заболевания и степени дисбиотических изменений кишечника.

Доказано, что в патогенезе функциональных заболеваний кишечника у детей ранне го возраста главную роль играет состояние хронического психоэмоционального стресса. У больных ФЗК выявлено снижение суммарных показателей психоемоционального профиля по сравнению со здоровыми детьми. Установлены особенности психоэмоционального состояния детей раннего возраста с ФЗК, характеризующиеся увеличением количества и выраженности негативных составляющих эмоций (гнев, страх), а также уменьшением положительных характеристик эмоционального поведения.

Дана оценка нейрогуморальной регуляции кишечника на основе изучения показателей биогенных аминов, симпато-адреналовой системы в зависимости от течения функциональных заболеваний кишечника и вегетативного статуса у детей раннего возраста. Установлено, что у детей с функциональным запором преобладали проявления дисфункции вегетативной нервной системы, которая характеризовалась симпатикотонией, у пациентов с функциональной диареей в патогенезе преобладали нарушения местной регуляции кишечника, характеризующиеся гиперсеротонинемией. Анализ показателей вариабельности ритма сердца у детей раннего возраста с ФЗК показал наличие дисфункции вегетативной нервной системы, которая характеризовалась неадекватным, преимущественно гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности, а также наличием у детей с нормотоническим исходным вегетативным тонусом склонности к гиперсимпатикотонии независимо от формы ФЗК, что свидетельствует о напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов. Повышенное влияние парасимпатического звена ВНС у обследованных больных клинически проявлялось увеличением выделения слизи с калом.

Отмечена активация серотонинергической системы у детей с функциональными заболеваниями кишечника, которая проявлялась увеличением содержания серотонина в сыворотке крови, с максимальным уровнем серотонина у больных с функциональной диареей.

Адекватная реакция на хронический стресс в виде повышения уровня адреналина и снижения уровня норадреналина в суточной моче отмечалась только у одной четвертой больных ФЗК. Неадекватный ответ симпато-адреналовой системы наблюдался у большинства детей с функциональными заболеваниями кишечника, что свидетельствует о снижении компенсаторно-приспособительных механизмов организма.

Выявленные особенности нейрогуморальной регуляции кишечника использованы для создания дифференцированного подхода к терапии с включением препаратов седативного, антистрессового действия, блокаторов рецепторов серотонина. Разработаны новые схемы патогенетически обоснованного комплекса лечебно-профилактических мероприятий при ФЗК у детей раннего возраста, которые позволяют повысить эффективность терапии до 80-98% в зависимости от формы заболевания.

При изучении в динамике лечения показателей психоэмоционального статуса нейровегетативной регуляции, эффективность терапии оценена как отличная у детей основной группы, хорошие результаты регистрировались практически с одинаковой частотой в обеих группах детей, а удовлетворительные ? с тенденцией к увеличению в группе сравнения.

Усовершенствованная и внедренная комплексная терапия ФЗК способствует более быстрому темпу ликвидации или уменьшения (в 2,4 раз) выраженности основных симптомов заболевания у 96% больных; уменьшению частоты рецидивов заболевания в 3,9 раз.

Ключевые слова: дети, функциональные заболевания кишечника, диагностика, лечение.

Polkovnichenko L.N. Clinical and paraclinical characteristics and correction of neurohumoral disorders in functional diseases of intestine in children of early age. - Typescript. Dissertation for giving the scientific degree of the Candidate of Medical Science by speciality 14.01.10. - Pediatrics. - “The Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology of Academy of Medical Science of Ukraine”, Kiev, 2010.

The dissertation is devoted to matters of increasing the efficacy of treatment in children of early age with functional diseases of intestine (FDI) based on psychoemotional and vegetative status and state of neurohumoral regulation of intestine peculiarities analysis. On the base of anamnestic data analysis unfavorable risk factors of an FDI development are defined. It substantiates prophylactic measures for preventing this pathology in children of early age. The peculiarities of clinical flow of functional constipation and diarrhea are defined, and a characteristic of its main syndromes is given. It is proved, that in pathogenesis of FDI in children of early age the presence of chronic psychoemotional stress state has the main role. The peculiarities of psychoemotional state of children of early age with FDI are determined, which are characterizing with increasing of amount and intensity of negative emotions (anger, fear) as well as decreasing of positive emotions. An assessment of neurohumoral intestine regulation is given based on analysis of biogenic amines, sympathoadrenal system, subject to FDI flow and vegetative status in children of early age. It is defined that the presentations of dysfunction of vegetative nervous system, which are characterizing with sympathicotony, predominated in children with functional constipation. Disorders of local intestine regulation, which are characterizing with hyperserotonynemia, predominated in children with functional diarrhea. These peculiarities of neurohumoral intestine regulation gave the opportunity to create the differential therapy approach with inclusion of sedative, antistress medicine, serotonine receptors blockers. New schemes of pathogenetically grounded complex of treatment-and- prophylactic measures in children of early age with FDI are developed, which improves therapy efficacy up to 80-98% subject to the form of disease.

Keywords: children, functional diseases of intestine, diagnostics, treatment.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АМНУ - Академія медичних наук України

ВВТ - вихідний вегетативний тонус

ВНС - вегетативна нервова система

ВРС - варіабельність ритму серця

ВР - вегетативна реактивність

ФЗК - функціональні захворювання кишечнику

ФЗ - функціональний закреп

ФД - функціональна діарея

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

УЗД - ультразвукове дослідження

ЦНС - центральна нервова система

n - кількість обстежених

Размещено на Allbest.ru

...